Handeling

Datum publicatieOrganisatieVergaderjaarVergadernummerDatum vergadering
Tweede Kamer der Staten-Generaal1998-1999nr. 30, pagina 2152-2171

Aan de orde is de voortzetting van de behandeling van:

het wetsvoorstel Vaststelling van de begroting van de uitgaven en de ontvangsten van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 1999 (26200 XVI).

(Zie vergadering van 25 november 1998.)

De algemene beraadslaging wordt hervat.

De voorzitter:

Door mij zijn schriftelijke antwoorden ontvangen van de bewindslieden van Volksgezondheid, Welzijn en Sport op vragen gesteld in eerste termijn. Deze antwoorden zullen worden opgenomen in een bijvoegsel bij de Handelingen van deze vergadering.

(Het bijvoegsel is opgenomen aan het eind van deze editie.)1

Minister Borst-Eilers:

Mevrouw de voorzitter! Afgelopen maandag hebben wij een interessante gedachtewisseling gehad over het Jaaroverzicht zorg. Omdat er geen tijd meer was voor de tweede termijn van onze kant, heeft de Kamer de reactie van ons op de moties schriftelijk ontvangen. Gisteren hebben de fracties ook behartigenswaardige dingen gezegd. Toen ging het over de begroting, waar het vanavond ook over gaat. Ik dank de geachte afgevaardigden hartelijk voor hun inbreng. Ik maak van de gelegenheid gebruik om de heer Eurlings en mevrouw Meijer te complimenteren met hun maidenspeech. Er zijn gisteren ruim 175 vragen gesteld. Over een aantal onderwerpen hebben de staatssecretaris en ik de vragen schriftelijk beantwoord. Op andere thema's gaan wij mondeling in. Daarvoor hebben gekozen voor thema's waarbij, zoals de heer Van der Vlies het gisteren had willen verwoorden, maar niet heeft gedaan, 'wij meer kunnen afdalen naar de principiële diepte'. Dat vond ik een heel mooie zin.

Voorzitter! Dit is de eerste VWS-begroting van een nieuw kabinet. Er is een nieuwe staatssecretaris en het ministerie zit in een prachtig nieuw gebouw. Veel veranderingen dus. Ik wil graag van deze gelegenheid gebruik maken om de vorige staatssecretaris van VWS, Erica Terpstra, nog eens heel hartelijk te danken voor de uitstekende en sportieve samenwerking. Veel verandering, maar ook continuïteit. Die continuïteit is mijns inziens ook nodig om de noodzakelijke veranderingsprocessen in de zorg zorgvuldig te kunnen realiseren. De zorg is een van de meest gecompliceerde onderdelen van ons maatschappelijk leven; ook een van de meest ingrijpende. Zij is nummer één in het aandachtsgebied van veel inwoners. Gezondheid houdt iedereen bezig en iedereen hoopt en verwacht dat, als het zover komt, hij of zijn optimale zorg zal kunnen krijgen.

Het is een sector die ook aandacht trekt door het aantal mensen dat er werkt: 800.000 mannen en vrouwen vinden over het algemeen en bevredigende, uitdagende, maar soms ook moeilijke baan in de zorg. Het is bovendien een sector die veel kost: circa 8% van het nationaal inkomen. Dat daalt overigens relatief gesproken en is aanzienlijk minder dan wat het Nederlandse volk uitgeeft aan wonen of aan benzine. Op die daling van de zorgquote – uitgaven zorg gedeeld door BNP – hebben mevrouw Dankers en mevrouw Hermann maandag kritiek geuit. Ik ben het niet eens met die kritiek. Ik ben voorstander van een groei van het zorgbudget op eigen merites. Dan hoef je als het BNP minder hard groeit dan verwacht – dat is volgend jaar waarschijnlijk al het geval – niet plotseling weer op de gezondheidszorg te bezuinigen.

Het is kenmerkend voor de zorgsector dat er voortdurend veranderingen gaande zijn. Ik denk dat er ook nog veel veranderingen moeten plaatsvinden de komende jaren. Die veranderingen kunnen mijns inziens alleen worden gerealiseerd via een langetermijnaanpak. Alleen dan kunnen wij goede resultaten bereiken. Daarbij hecht ik aan continuïteit, aan een langetermijnstrategie en daarom ben ik verheugd hier weer als minister te staan ter verdediging van mijn vijfde begroting.

Niet ver hier vandaan in het Mauritshuis is men ook al enkele maanden bezig met de gezondheidszorg. Het gaat om de tentoonstelling rondom het schilderij van Rembrandt, de Anatomische les van dr. Nicolaas Tulp. Tulp was een bekend en geliefd arts. Hij en zijn collega's in de 17de eeuw hadden het bepaald niet gemakkelijk. Zij hadden wat kennis van de anatomie en daarom konden zij ook wat eenvoudige chirurgische ingrepen verrichten – zij werden ook wel chirurgijns genoemd – maar eigenlijk hadden zij van oorzaken van ziekten geen benul. Hun behandelingen en geneesmiddelen hadden dan ook een in onze ogen wonderlijk karakter: aderlaten, koppen zetten, braak- en laxeermiddelen toedienen en drankjes voorschrijven met terpentijn en hazenurine. Geneeskunde, zoals wij die nu kennen, was in die tijd nog een utopie. Maar Nicolaas Tulp had wel een ander, krachtig wapen tot zijn beschikking. Dat was zijn geneeskunst. Hij wist dat lichaam en geest één zijn en elkaar beïnvloeden. Hij wist dat veel ziekten vanzelf genezen en hoe een arts dat proces kan bevorderen door de juiste woorden en toon te kiezen. Hij was goed in het voorspellen van het ziekteverloop en kon daardoor veel onzekerheid wegnemen. Hij begreep wat ernstig ziek zijn voor iemand betekent. Vanuit die empathie kon hij troost bieden en het lijden verlichten. Kortom, hij verrichtte patiëntgerichte zorg.

Voorzitter! Ik ben hiermee aangekomen bij de kern van mijn betoog. De gezondheidszorg anno 1998 is totaal anders dan in de jaren van Tulp. Wij hebben decennia achter de rug waarin de ontwikkelingen een spectaculaire omvang hebben gekregen, met als resultaat dat onze curatieve mogelijkheden enorm zijn verbeterd. De resultaten zijn ook spectaculair. Er is sprake van ingrepen die tot voor kort voor onmogelijk werden gehouden en het leven aanzienlijk kunnen verlengen en verbeteren. Er is sprake van farmaceutische ontwikkelingen die snel en effectief leiden tot verbetering, waar vroeger operaties nodig waren of lang lijden c.q. snel overlijden de enige alternatieven waren. De geneeskunde betreedt daarbij ook nieuwe terreinen. Zij kan de effecten verminderen van bepaalde levensstijlen. Zij kan niet alleen genezen, maar ook de kwaliteit van leven verbeteren. Dat is natuurlijk fantastisch, een prestatie waar we trots op kunnen zijn. Tegelijkertijd heeft deze ontwikkeling een keerzijde, die ik wilde illustreren door mijn verwijzing naar Nicolaas Tulp.

Die keerzijde is dat onze medische benadering soms overwegend 'technology driven' wordt. Het lijkt wel eens of de kwaliteit van onze gezondheidszorg helemaal bepaald wordt door de mate waarin we nieuwe vindingen en nieuwe middelen kunnen introduceren of door het aanbod van steeds mooiere ziekenhuizen van de toekomst. Bij dit alles dreigt één persoon wat uit het oog verloren te worden, namelijk de door Tulp centraal gestelde mens. Deze mens is het grootste deel van zijn leven gezond. Hij of zij kan zelf ook veel doen om gezond te blijven en te worden – ik vind dat we hem daar ook best op aan mogen spreken – maar soms treft hem het ongeluk dat hij een min of meer ernstige kwaal krijgt en zorg behoeft.

Als ik het zorgbeleid van dit kabinet moet karakteriseren, wijs ik op de centrale plaats die wij aan de mens willen toekennen. Wij noemen hem patiënt wanneer hij ziek is. Anders heet hij of zij cliënt of consument. Laten wij eens kijken naar de positie van die mens. Zoals gezegd hoeft hij niet meer te lijden onder een aderlating, maar weet hij zich, voor het geval hij iets krijgt, verzekerd van de beste zorg die er beschikbaar is. Rondom hem tekenen zich naar de 21ste eeuw toe belangrijke ontwikkelingen af. Demografische ontwikkelingen laten zien, zoals u allen weet, dat we een periode van vergrijzing tegemoet gaan. Vanwege het feit dat de zorgconsumptie zich juist concentreert bij ouderen in onze samenleving, zal dat leiden tot extra vraag naar zorg. Het gaat daarbij om zorg in curatieve zin, maar vooral zorg die bestaat uit het verzorgen van mensen. Maar er zijn ook technologische ontwikkelingen waarbij het in combinatie met demografische ontwikkelingen van belang is vast te stellen dat bij uitstek onze sector het verschijnsel kent dat het aanbod de vraag stimuleert.

Er zijn ook andere relevante ontwikkelingen rondom die mens. Financieel-economische die enerzijds een flinke beheersing impliceren van de collectieve uitgaven en anderzijds leiden tot vergroting van het gemiddelde vrij besteedbaar inkomen. Sociaal-culturele ontwikkelingen die leiden tot een veel grotere emancipatie van de consument, zelfs als die zo nu en dan patiënt is geworden. Vroeger was de regel: 'patients must be patient', maar dat is snel aan het afnemen. Dat heeft ook zijn goede kanten.

Ten slotte zijn er de internationale ontwikkelingen, die het onmogelijk maken om de gezondheidszorg in ons land nog te zien als een strikt Nederlandse aangelegenheid.

Kortom, tal van ontwikkelingen die mijns inziens een paar gemeenschappelijke kenmerken hebben. In de eerste plaats worden zij breed onderschreven, ook politiek. Er is als het ware sprake van een gelijkluidende analyse, ook in de Tweede Kamer. In de tweede plaats creëren deze ontwikkelingen grote dilemma's. Met de dilemma's ontstaat de divergentie, ook politiek.

De klassieke taak van de politiek is voor zulke dilemma's een oplossing te zoeken en te bieden. Juist bij een onderwerp als zorg, dat volgens het recente Sociaal en cultureel rapport nog steeds op de eerste plaats staat in de aandacht van het publiek, manifesteren zich deze dilemma's. Die dilemma's betreffen bijvoorbeeld de vraag of het schaarse als collectief aangemerkte geld ingezet moet worden voor het nog ouder worden van ons allemaal, wat technisch nog een heel eind verder kan gaan, of voor het verbeteren van leefomstandigheden van mensen die een sociaal-economische gezondheidsachterstand hebben of voor mensen die gewoon zorg nodig hebben. Een ander dilemma is of de aandacht moet uitgaan naar het verstrekken van geneesmiddelen voor mensen die lijden aan kwalen die zij zelf hadden kunnen voorkomen of aan mensen die echt door het lot getroffen zijn.

Het zou te gemakkelijk zijn om te zeggen dat het allemaal maar mogelijk moet zijn. De taak van de politiek is juist om keuzen te maken. Wij hebben de gezondheid aangemerkt als een collectief te beschermen goed, dus dat vereist een actieve politieke bemoeienis. Dit wordt breed erkend, en zowel mevrouw Dankers, mevrouw Hermann, mevrouw Kant en de heer Van der Vlies hebben hier gisteren in het bijzonder op gewezen.

Die bemoeienis kan overigens niet bestaan uit het bij elk voorval vaststellen dat daarvoor een oplossing moet worden geboden, hoe zielig het geval in kwestie vaak ook zal zijn. De oplossing bestaat ook niet uit een pleidooi om alles dan maar aan de markt over te laten met hooguit een vangnet voor de zogenaamde crepeergevallen die dan vaak letterlijk crepeergevallen worden.

Ik lees en hoor nogal eens het verwijt dat ik voorstander zou zijn van kleine stapjes voorwaarts, een beleid van de kleine stapjes. Mevrouw de voorzitter! Zelden heb ik een groter compliment gehoord. Want grote stappen passen het beleid mijns inziens niet. De voorstanders van die grote stappen vergeten het karakter van de dilemma's die ik net noemde. Grote stappen ter linkerzijde ogen vaak spectaculair en suggereren dat door een steeds verdergaande staatsbemoeienis de nog aanwezige fouten in de zorg snel allemaal kunnen worden weggenomen, onder gelijktijdige vergroting van het beslag op de collectieve middelen, dat wel. Grote stappen ter rechterzijde hoor ik ook wel eens klinken. Die komen erop neer dat de markt het beter kan regelen, waarbij men gelukkig niet meer de fout maakt om de Verenigde Staten als het lichtend voorbeeld op het gebied van de zorg aan te voeren. Want de prijs van een pleister, mevrouw Dankers, is daar misschien wel lager als gevolg van die vrije markt, maar diezelfde vrije markt heeft aanbod en vraag zodanig opgezweept dat het aandeel van de zorguitgaven in het huishoudbudget de 20% nadert. Onderwijl zijn 40 miljoen Amerikanen onverzekerd...

Ik geloof dus niet in al die oplossingen met grote stappen die het in een keer moeten oplossen. Ik geloof in geleidelijke stappen binnen de verworvenheden van ons systeem, zoals ik nader wil uiteenzetten. Ik geloof in grote doeleinden, te bereiken met kleine stappen!

Wat betekenen al deze bespiegelingen nu voor ons zorgbeleid in de 21ste eeuw. Daar wilde ik even een blik op werpen. De trends die ik noemde, zijn duidelijk. Voor de overheid zie ik een belangrijke rol weggelegd om ervoor te zorgen dat de politieke en maatschappelijke discussie over die trends en dilemma's kan plaatsvinden en ook gaat plaatsvinden. Naast een nadere verkenning van die trends en hun gevolgen doel ik ook op een discussie over de waarden en normen die onze opvattingen over gezondheid en zorg bepalen.

Waarden en normen. Ik noem er een paar. De mens staat zelf centraal, ook als hij patiënt is; de mens die zelf als eerste verantwoordelijk is voor zijn gezondheid en zijn zorg, maar die daartoe dan ook inzicht moet hebben in de factoren die deze beïnvloeden. Een duurzame voorziening die langjarig garandeert dat iedereen toegang heeft tot de zorg en verzekerd is tegen te hoge uitgaven met incentives voor patiënten, zorgverleners en verzekeraars. Deze incentives moeten de efficiency en de effectiviteit bevorderen. Ik denk aan een zorgsysteem dat onderling samenhangt, waarin geen schotten bestaan en dat zorg als een sluitende keten kan aanbieden. Ik denk aan een zorgsector waarin het voor vele goed opgeleide professionals goed werken is, waar de arbeidsvoorwaarden bron van inspiratie zijn en niet bron van ergernis, een sector waarbinnen met behulp van de meest geavanceerde informatietechnologie de informatie op strategisch, tactisch en operationeel niveau tijdig en adequaat beschikbaar is, ook voor ons in de politiek, een zorgsector die opgewassen is tegen de ethische dilemma's die afkomen op zowel de overheid als de burger, met name waar technologische innovaties het traditionele denkkader voor problemen stellen.

Over dat perspectief moeten wij het in toenemende mate gaan hebben, en over de vraag hoe wij dat perspectief binnen bereik krijgen en houden. Dat is, zo meen ik, de werkelijke uitdaging voor de beleidsmakers. In al onze discussies over het beleid anno 1998 en 1999 zullen wij ook tijd moeten inbouwen voor zo'n discussie over de volgende eeuw.

Als wij praten over de toekomst, is het vanzelfsprekend van groot belang ook stil te staan bij de toekomst van het verzekeringsstelsel. Verschillende leden van uw Kamer hebben hier terecht aandacht voor gevraagd en tevens vragen gesteld over de invloed van Europese ontwikkelingen op dat stelsel. Het is niet mijn bedoeling om op dit moment al een uitvoerig debat te beginnen over de toekomst van het Nederlandse ziektekostenstelsel. Ik wijs in dat verband graag op het regeerakkoord, waar staat dat het kabinet zal bezien of het in het licht van de vergrijzing en andere ontwikkelingen wenselijk is om voor de langere termijn verdergaande aanpassingen van het verzekeringsstelsel voor te bereiden, daarbij rekening houdend met systemen en ontwikkelingen in andere landen van de Europese Unie. Dat zal ook gebeuren, maar niet precies vandaag. Er staan immers eerst nog andere stelselonderwerpen op mijn agenda, zoals het onderbrengen van de zelfstandigen in de ziekenfondsverzekering en de verantwoordelijkheid van de particuliere verzekeraars voor de ziektekosten van ouderen in het kader van de WTZ. U hebt daarover een aantal schriftelijke antwoorden ontvangen en de staatssecretaris gaat straks nog nader in op de AWBZ.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Ik begrijp dat de minister haar bespiegelende algemene deel hiermee afsluit. Ik wil daar nog iets over vragen, zeker over het laatste onderdeel. De minister zegt dat zij eigenlijk nog niets kan zeggen over de gevolgen van Europa, omdat wij nog niet weten waar wij in Nederland naartoe gaan. Dat wil ik op dit moment niet bestrijden, maar wel zal moeten worden bekeken waar wij met het huidige systeem – dat hebben wij voorlopig nog – knelpunten tegenkomen in het Europese kader. Is de minister bereid om daar haar gedachten over te laten gaan?

Minister Borst-Eilers:

Ik wil, na gezegd te hebben dat ik voor wat betreft de WTZ en de ziekenfondsverzekering wil verwijzen naar de voorstellen die u daarover volgend jaar zullen bereiken, nog dieper ingaan op het onderwerp 'Europa en het stelsel'.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

U wilt de oplossing al aandragen? Dan is het goed.

Minister Borst-Eilers:

Nu, dé oplossing aandragen... U kent mijn bescheidenheid; dat gaat nu weer te ver. Ik wil er iets over zeggen.

Mevrouw Kant (SP):

Na de mooie bespiegelingen van de minister heb ook ik nog een vraag. Zij sprak over perspectief en over geleidelijke stappen. Zij heeft echter ooit eens uitgesproken dat het perspectief, wat haar betreft, een sociale volksverzekering tegen ziektekosten is. Ik begrijp dat het in haar positie moeilijk is om daar nu een uitspraak over te doen, maar ik hoor toch graag of de uitspraak die zij indertijd gedaan heeft, nog staat. Is dat wat zij eigenlijk vindt?

Minister Borst-Eilers:

Ik heb die uitspraak gedaan in het kader van een redenering waarbij ik stelde dat, nu wij aan de aanbodzijde de schotten helemaal weg willen halen, er een moment zal komen waarop de schotten aan verzekeringskant wellicht ook beter weggehaald kunnen worden, zodat het één compartiment wordt. Ik heb niet gezegd wanneer dit zou moeten gebeuren. Verder ben ik in het kader van het regeerakkoord niet van plan om in deze kabinetsperiode iets anders te doen dan een verkenning plegen over de houdbaarheid van ons stelsel in het licht van alle ontwikkelingen die ik zojuist noemde. Wij willen materiaal klaarleggen voor onze opvolgers, die zich wellicht genoodzaakt zullen zien om wat verdergaande aanpassingen door te voeren.

Mevrouw Kant (SP):

Als wij die analyse dan gaan maken en gaan verkennen hoe ons systeem houdbaar kan blijven en – ik neem dat althans aan – ook gebaseerd kan blijven op solidariteit, waarom moet dat dan wachten tot de volgende kabinetsperiode? Dan kunnen wij daar toch ook gelijk over beslissen?

Minister Borst-Eilers:

Dat zou wellicht kunnen, als er een andere coalitie was, maar deze coalitie heeft nu eenmaal gekozen voor een aantal aanpassingen die zij wenselijk en noodzakelijk vindt in deze kabinetsperiode en om vervolgens een studie te verrichten. Dat is natuurlijk niet voor niets en het klinkt wellicht wat weinig daadkrachtig, maar in de nog vrij recente geschiedenis hebben wij al gezien wat meestal het resultaat is als er in een kabinetsperiode een plan wordt gemaakt voor een nieuw stelsel en dat vervolgens ook nog wordt ingevoerd. Ook hier heeft het kabinet dus gekozen voor een proces van geleidelijkheid! Verder weet mevrouw Kant natuurlijk net zo goed als wij allemaal dat het van de politieke samenstelling van een coalitie afhangt welke kant men dan vooral uit zal willen, stel dat men al naar een soort eencompartimentstelsel toe wil gaan.

Mevrouw Kant (SP):

Gelukkig hebben wij in de Kamer niet alleen te maken met coalitiebelangen, maar vooral met belangen van onze samenleving. Ik moet dus concluderen – laat de minister maar zeggen of mijn conclusie juist is – dat coalitiebelangen het gaan winnen van een serieuze discussie over de vraag of solidariteit in ons zorgstelsel moet blijven. Dat vind ik een treurige constatering. Er vindt geen discussie plaats omdat coalitiebelangen daardoor in het geding komen!

Minister Borst-Eilers:

Neen, zo is het niet. In het regeerakkoord kunt u lezen dat onze uitgangspunten zijn: solidariteit, gelijke toegang, betaalbaarheid. Deze uitgangspunten zullen u en het kabinet toch delen. Maar hoe je vanuit die uitgangspunten het stelsel uiteindelijk vorm wilt geven, daarover kun je van mening verschillen. Wij vinden in ieder geval dat wij thans geen asolidair stelsel hebben, zeker niet als wij kijken naar hetgeen de particulier verzekerden via hun omslagen bijdragen aan bijvoorbeeld de ziekenfondsverzekerden en aan de ouderen die in de WTZ verzekerd zijn. Er is dus solidariteit en dat zit overigens ook in ons Nederlandse karakter. Ik ben er dus helemaal niet bang voor dat dit verdwijnt. Wij hebben ervoor gekozen om eerst enkele dringende knelpunten op te lossen en om niet kop over bol op nieuwe stelsels af te stevenen, maar er eerst een grondige voorstudie naar te verrichten.

Mevrouw Kant (SP):

Maar uit die voorstudie komt geen conclusie en ik moet dus concluderen dat de VVD een veto heeft op dit punt, dat omdat u met de VVD in zee bent gegaan en afspraken heeft gemaakt er eerst een analyse wordt gedaan, dat de conclusie daarvan misschien is dat er een sociaal ziektekostenverzekeringsstelsel moet komen als wij in Nederland solidariteit willen behouden, en dat, omdat u een coalitie bent aangegaan met de VVD, die conclusie niet kan worden omgezet in beleid, terwijl daar mogelijk in de volksvertegenwoordiging toch een meerderheid voor te vinden zou zijn!

De voorzitter:

Mevrouw Kant, overdrijf het nu niet, want conclusies zijn ook heel goed voor de tweede termijn!

Minister Borst-Eilers:

Mevrouw de voorzitter! Mevrouw Kant trekt conclusies voor de studie, maar misschien heeft zij al een eigen studie verricht. Wij hebben in ieder geval afgesproken om eerst een verkenning te plegen. Nogmaals, de Europese ontwikkeling heeft ook een eigen impact op het toekomstige stelsel dat wij uiteindelijk kunnen realiseren. Wij doen dus eerst de studie en trekken dan de conclusies!

De heer Van der Vlies (SGP):

Voorzitter! Ik vind het wel eerlijk van de minister dat zij gewoon aangeeft dat deelnemers aan de coalitie individueel wel forser en innovatiever zouden willen handelen, maar dat de coalitie in totaal vergt om dat voorzichtig aan te pakken: eerst een verkenning, dan eens zien tot welke conclusies die leidt en daarna een traject van wetgeving en implementatie. Maar dat verhaal hebben wij hier natuurlijk al enkele keren gehoord en dat zal ook deze minister niet onbekend zijn. Mijn vraag is dus of je door de werkelijkheid die zij schetst en die ik in politieke zin best kan aanvoelen, ooit wel eens je idealen kunt inhalen, laat staan verwezenlijken. Is het niet zo dat je dan altijd achter de ontwikkelingen en wensen zult blijven aan hollen?

Minister Borst-Eilers:

Ik denk het niet. Het lijkt er net op alsof er idealen zijn die deze kabinetsperiode op geen enkele manier tot gelding kunnen komen, maar dat is absoluut niet het geval. Het kabinet is gestoeld op een regeerakkoord waarin uitgangspunten staan – gelijke toegang, solidariteit, geen tweedeling in de zorg – en alledrie de coalitiepartijen onderschrijven dat van harte. Dat zijn dan ook de eisen die wij de komende vier jaar aan ons systeem stellen. Wij vinden dat er nu nog wat onrechtvaardigheden in zitten, met name denk ik dan aan die kleine zelfstandige in het ziekenfonds, en wij willen dat dan ook graag repareren in het licht van onze idealen. Wij hebben voldoende gezamenlijke idealen om daar deze vier jaar aan te werken.

De heer Van der Vlies (SGP):

Als je het doel dichterbij wilt halen door kleine stapjes, moet je de weg weten. Die weg is aangegeven, maar dan kan het gebeuren dat je voor een zee komt te staan en dan helpen kleine stapjes niet meer. Om die oceaan te kunnen oversteken, zijn andere voertuigen en hulpmiddelen nodig. Ik denk dat het daar naartoe gaat.

Minister Borst-Eilers:

Schepen bouwen kunnen wij al eeuwenlang uitstekend in Nederland, dus dat komt best voor elkaar.

Mevrouw Dankers (CDA):

Ik ben het met de minister eens dat wij eerst de nadere gegevens moeten afwachten. Zij heeft in de schriftelijke antwoorden aangekondigd dat zij in dit kader in het voorjaar met een notitie komt. Kan de Kamer voor die tijd aanvullende gegevens krijgen bij de nota solidariteit in de ziektekostenstelsels? Ik zou graag over wat meer nominale gegevens beschikken van de kosten per polishouder binnen het ziekenfonds om een vergelijking te kunnen maken tussen de kostenverdeling en de effectiviteit.

Minister Borst-Eilers:

Wij willen in het proces van de aanpassing van de Ziekenfondswet en het risicodragend maken van de WTZ-verzekeraars begin volgend jaar een notitie uitbrengen die wellicht kan dienen als basis voor discussie. Wij zullen niet meteen met het volledige wetsvoorstel komen. In die notitie zullen allerlei gegevens, getallen, berekeningen en alternatieven een plaats krijgen.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Ik wil nog een opmerking maken over het stelsel zoals dat zojuist naar voren kwam in de interrupties van mevrouw Kant en de heer Van der Vlies. Als ik de minister beluister, krijg ik de indruk dat zij datgene wat in het regeerakkoord staat, accepteert omdat het er zo staat, maar niet omdat het haar eigen keuze of wens is. In hoeverre kan zij in haar nieuwe termijn als minister hierachter staan? De vraag is immers wat de vooruitzichten zijn voor de komende jaren als zij dit stelsel niet kan verdedigen of er niets in ziet.

Minister Borst-Eilers:

Dat zou inderdaad een treurige zaak zijn, maar het is gelukkig anders. Ik vind dat wij met het driecompartimentenstelsel nog jaren vooruit kunnen, in ieder geval vier jaar en misschien nog wel langer. Wij vonden het als partijen die deze coalitie hebben gevormd in het licht van alle ontwikkelingen toch van belang om te bezien of – als je doordenkt – het op deze manier op den duur nog steeds houdbaar is, of dat er verdergaande aanpassingen nodig zijn. In deze kabinetsperiode geef ik er ook persoonlijk absoluut de voorkeur aan met de drie compartimenten verder te gaan.

Mevrouw Van Vliet (D66):

Mijn fractie heeft enkele opmerkingen gemaakt over de WTZ. De minister zegt nu dat zij nog met een notitie komt. Ik zou toch graag willen weten of daarin ook het idee kan worden meegenomen om tot een premiebandbreedtemodel te komen. Ik had mijn verhaal gestoeld op de vraag hoe hoog het inkomen moet zijn om in het ziekenfonds te vallen. Die vraag zal uiteraard in de notitie aan de orde komen, maar ook op die tweede vraag zou ik graag een antwoord krijgen in de notitie.

Minister Borst-Eilers:

Dit punt zal zeker moeten worden meegenomen, omdat het sterk risicodragend maken van verzekeraars voor de WTZ sneller is opgeschreven dan gedaan. In de notitie komt een aantal modaliteiten aan de orde en de premiebandbreedte is er één van. Overigens geef ik de Kamer in overweging de discussie over de aanpassing van de WTZ en de Ziekenfondswet verder te voeren zodra zij over de notitie beschikt met de uitwerkte modaliteiten en de richting die het kabinet wil inslaan.

De meer technische vragen zijn beantwoord. Bij een van die antwoorden is mevrouw Dankers wat onrecht gedaan. Zij heeft als haar mening naar voren gebracht dat de omslagbijdrage WTZ en het MOOZ het hardst stijgen voor 0- tot 20-jarigen en gevraagd wat daarvan de reden is. De indruk die zij heeft gekregen, berust helaas op een drukfout in het persbericht van VWS, waarvoor mijn excuus.

Mevrouw de voorzitter! Ik kom even terug op Europa. Niet voor niets spreekt het zojuist door mij aangehaalde onderdeel van het regeerakkoord ook over het belang van ontwikkelingen en systemen in andere EU-landen. Wij konden immers zien aankomen dat de komende jaren op Europees niveau vraagstukken voor het zorgstelsel aan de orde zullen komen die een dergelijke bezinning noodzakelijk maken. Maar wat de laatste weken in de publiciteit en het openbare debat, ook hier in de Kamer, gebeurt rond de veronderstelde effecten van de arresten-Decker en -Kohl, haalt de zaak opeens heel sterk naar voren en verhoogt de actualiteit ervan. Ik vraag mij toch af of daar niet wat overtrokken elementen in zitten.

Het kabinetsstandpunt over de arresten-Decker en -Kohl is de Kamer bekend. Ik heb de Kamer daarover in september geïnformeerd. De hoofdlijn van ons standpunt is dat het Nederlandse verzekeringsstelsel strookt met de Europees-rechtelijke beginselen van vrij verkeer van goederen en diensten. Deze beginselen waren het onderwerp van geschil in de zaken Decker en Kohl. Ik voel mij goed thuis bij de woorden die mevrouw Van Vliet hierover heeft gesproken.

Dit neemt niet weg dat in de Nederlandse wet- en regelgeving aanpassingen nodig zijn. Belangrijke aanpassingen liggen op het terrein van het overeenkomstenstelsel. Bij het sluiten van overeenkomsten mogen buitenlandse dienstverleners niet langer worden uitgesloten. Als wij eenmaal de stap zetten naar contracteren over de grens, is het vervolgens logisch om ook iets te doen aan het verplichte karakter van de contractering met zorginstellingen in eigen land, maar ook met het bekostigingsstelsel voor de instellingen. Het zal in de toekomst natuurlijk niet zo kunnen zijn dat de vaste budgetten voor alle Nederlandse zorginstellingen hoe dan ook door de hier werkzame zorgverzekeraars moeten worden gefinancierd, terwijl de zorg die in het buitenland is gecontracteerd eveneens op de rekening drukt. Want dan kan het voorkomen dat wij dubbel betalen en daar houden wij in Nederland helemaal niet van.

Als wij de bekostiging van de zorginstellingen meer kunnen afstemmen op de productie die wordt afgenomen, hoeft het bezwaar zich niet voor te doen. Het wordt dan in beginsel mogelijk dat binnen Europa de grenzen op het terrein van de zorgverlening enigszins vervagen, zonder dat dit direct consequenties hoeft te hebben voor de houdbaarheid van ons stelsel. Het kan uiteraard wel betekenen dat de Nederlandse zorgaanbieders, maar ook de Nederlandse zorgverzekeraars in sommige gevallen de adem van de Europese collega's en concurrenten zullen gaan voelen. Ik ben het kortom geheel eens met al diegenen die, kijkend naar de volgende eeuw, de Europese dimensie van de discussie over het stelsel van groot belang achten. Een nadere gedachtewisseling hierover is mijns inziens alleszins gerechtvaardigd. Ik zeg graag toe dat ik medio volgend jaar een notitie terzake aan de Kamer zal doen toekomen. Het is mijn indruk dat de internationaal-rechtelijke kringen tegen die tijd wat meer inzicht in de materie zullen hebben.

Na dit uitstapje naar de toekomst en over de grens keer ik terug naar het hedendaagse beleid. Wat zijn de hoofdlijnen? Naast het centraal stellen van de mens, de patiënt, zijn er eigenlijk twee hoofdelementen in mijn beleid: ten eerste het bevorde ren van de gezondheid en ten tweede het verbeteren van de prijs-prestatieverhouding van de zorg, vooral in het eerste en tweede compartiment. Met 'prestatie' doel ik dan zowel op kwantiteit als kwaliteit.

Allereerst iets over het bevorderen van de gezondheid. Ook ik maak mij met enkele sprekers van gisteren wel wat zorgen over de gezondheid van de mens, de mens in vele omstandigheden; zorgen over de mens die onder invloed staat van maatschappelijke spanningen en agressie, de mens die zijn gezondheid verwaarloost door, al dan niet in reactie op de stress, te roken en te veel te drinken, de mens in zijn leefomgeving, die door milieubederf kan worden aangetast. Zo zijn er veel factoren op te sommen die aanleiding geven tot bezorgdheid, een bezorgdheid die soms de opgetogenheid over de snelle voortgang van onze geneeskunde wat wegdrukt.

Het bevorderen van gezondheid is mijns inziens een punt dat in al dat geweld van de nieuwe en de farmaceutische technologie een beetje is weggezakt. Ik vind dat wij van mensen eigenlijk best mogen verwachten dat zij gezond proberen te leven en op die wijze voorkomen dat zij vroegtijdig zorg nodig hebben. De overheid mag dat ook best stimuleren. Daar ligt een belangrijke schakel naar het sociale beleid, het jeugdbeleid en niet te vergeten de sport. Dat hoort allemaal bij mijn departement.

De openbare gezondheidszorg is zelfs zover in onze belangstelling weggezakt, dat wij er alleen nog maar een Engels woord, public health, voor gebruiken, om aan te geven waar wij het over hebben. Bij public health, openbare gezondheidszorg, gaat het om een areaal aan mogelijkheden en opties. Het gaat om het bevorderen van een gezonde levensstijl, zoals niet te veel drinken, niet roken, gezond eten en lichaamsbeweging. Het lijkt triviaal, maar wij weten allemaal uit eigen ervaring hoe vaak wij hiertegen zondigen. Het begint vaak al op jonge leeftijd en dan is het heel moeilijk uit te bannen; meestal helemaal niet meer.

Ik vind het van belang om hier in de komende jaren meer beleidsaandacht aan te geven. Dat kan natuurlijk niet alleen door VWS gebeuren, door de staatssecretaris en mij. Wij moeten samenwerken met onze collega's, bijvoorbeeld die van Onderwijs, maar ook met de lagere overheden en met de particuliere organisaties. Maar dat het moet, staat als een paal boven water. Het heeft ook een hoog rendement, vaak hoger dan de zoveelste nieuwe behandelingstechniek.

Een bijzonder aandachtspunt bij de openbare gezondheidszorg is dat wij met dit beleid door moeten proberen te dringen in die groepen die moeilijk te bereiken zijn of die in leefomstandigheden verkeren waarin de gezondheid extra bedreigd wordt. Dat zien wij vooral in een aantal achterstandswijken, telkens diezelfde wijken waar alle ellende van ons land zich concentreert; volgens het Sociaal en cultureel planbureau zo'n 100 stuks. Het is natuurlijk niet zo dramatisch als in het begin van deze eeuw, toen alle epidemieën een weelderige start hadden in wijken als de Dapperbuurt en de Schilderswijk, maar objectief gemeten is in dat soort wijken ook nu de levens- en gezondheidssituatie van de gemiddelde bevolking slechter. Wij zullen onze aandacht erop moeten richten om die te verbeteren. Niet door als overheid achter elke burger te gaan staan, maar wel door een actief voorlichtend beleid te voeren én voorzieningen aan te brengen waar ze nodig zijn. Een aantal vragen over de sociaal-economische gezondheidsverschillen heb ik schriftelijk beantwoord.

Mevrouw Kant (SP):

Op de valreep gebruikt de minister de term sociaal-economische gezondheidsverschillen. In haar schriftelijke antwoord schrijft zij dat de invloed van de overheid op sociaal-economische factoren die gezondheidsverschillen veroorzaken, beperkt is. Wij allen weten wat die oorzaken zijn. Dat zijn de omstandigheden waarin die mensen in die achterstandswijken wonen. Dat is hun armoede, dat zijn hun arbeidsomstandigheden – als ze al arbeid hebben! – en hun woonomstandigheden. Als ik dan lees dat de invloed van de overheid hierop beperkt is, dan zet ik daar toch vraagtekens bij. Volgens mij kan de overheid hier bij uitstek iets aan doen. Ziet de minister dit ook als haar taak?

Minister Borst-Eilers:

Ik denk dat er sprake moet zijn van een interactie tussen de overheid en de mensen zelf. Ik ben niet van de school die zegt: ik, overheid, zal u verheffen. Neen, het is een samenspel. Verschillende leden van het kabinet, waaronder ook de staatssecretaris en ikzelf, hebben een verantwoordelijkheid op dit punt. Ik denk dan onder andere aan het ter plekke realiseren van gezondheidscentra – in de Schilderswijk heb ik er verleden jaar zelf een geopend – die wat meer in huis hebben om mensen in de wijk laagdrempelig te helpen bij het op peil houden van hun gezondheid. Daarnaast hecht ik ook groot belang aan het grotestedenbeleid en het beleid dat erop gericht is om mensen die lang buiten de arbeidsmarkt hebben gestaan, weer te activeren en erbij te betrekken. In het kader van zo'n actief reïntegratiebeleid zou kleinschalige werkgelegenheid naar die wijken toegebracht kunnen worden. Eigenlijk zou u minister Van Boxtel eens moeten uitnodigen om over dit onderwerp te spreken. Gezamenlijk – ik noem collega Van Boxtel, collega De Vries, maar ook de collega's van OCW – hebben wij een taak op dit gebied. Die moeten wij uitvoeren in samenspel met de lagere overheden en de mensen in de wijk. Zo zie ik nu in Rotterdam dat wijken, die er vroeger bedroevend bij lagen, zodanig zijn opgeknapt dat mensen weer lol in het leven hebben en het allemaal ook beter gaat. In die wijken zie je altijd dat ook de burgers zelf een actieve rol hebben gespeeld in de ontwikkelingen. Dat vind ik de mooiste manier om dingen te doen.

Mevrouw Kant (SP):

In reactie op een RIVM-rapport heeft de minister ooit eens gezegd dat daarin werk besloten lag voor het halve kabinet. Dat ben ik met haar eens en de minister zou in mijn visie dan ook het halve kabinet op dit vlak aan het werk moeten zetten. Ziet u een investering in het oplossen van de armoede niet als beste bijdrage aan het bevorderen van de gezondheid van mensen?

Minister Borst-Eilers:

Armoede heeft natuurlijk alles te maken met de problemen waarmee mensen zich geconfronteerd zien. Zoals u weet, is bij het verdelen van de geldmiddelen prioriteit gegeven aan de 750 mln. voor specifiek inkomensondersteuningsbeleid. Armoede kan vaak nog het allerbest worden bestreden door het scheppen van werkgelegenheid en door mensen de kans te geven om – vaak geleidelijk aan beginnend – weer werk te krijgen. Werk is namelijk zoveel meer dan zelf je brood verdienen. Het betekent ook een sociale reactivering en een versterking van het zelfgevoel. Dat zijn allemaal dingen die sterke invloed hebben op de gezondheid. Ik denk dus aan werkgelegenheidsbeleid, maar ook aan specifieke inkomensondersteuning voor de mensen die wel van goede wil zijn, maar die in de vorm van geld gewoon een steuntje in de rug nodig hebben.

Mevrouw Kant (SP):

Onder Paars I hebben wij moeten constateren dat ondanks het beleid van dat kabinet de sociaal-economische gezondheidsverschillen zijn toegenomen, en dat zo tegen de 21ste eeuw. Verwacht u zelf dat die verschillen na Paars II verkleind zullen zijn? Ik denk van niet.

Minister Borst-Eilers:

Ik vind het onze opdracht om die verschillen kleiner te maken, maar ze worden groter. Ik heb het er laatst nog met mijn Engelse collega's over gehad; in Engeland is die kloof ook groter geworden. Als je dit nader analyseert, blijkt het voor een groot deel te komen doordat de 'bovenklasse' sneller gezonder wordt dan de 'onderklasse'. Dan wordt het gat natuurlijk groter, maar dat hoeft niet te betekenen dat de mensen aan de onderkant nog verder in de ellende zijn gezakt. Maar u weet dat als epidemioloog allemaal nog veel beter dan ik.

De heer Rijpstra (VVD):

Voorzitter! Ik kan dit betoog van de minister in grote lijnen onderschrijven, zeker als het gaat om de samenwerking tussen verschillende departementen, ook in het grotestedenbeleid, om het gezondheidsperspectief van de mensen in achterstandswijken te verbeteren. Daar zijn wij het van harte mee eens. Maar hoe gaat de minister om met de steden die niet tot de 25 grote steden behoren? Die hebben wijken waar zich eenzelfde problematiek voordoet; gaat zij daar evenveel aandacht aan besteden?

Minister Borst-Eilers:

Zolang u dit allemaal binnen de orde verklaart, voorzitter, zal ik er graag op ingaan. Ik heb in de vorige periode prof. Lemstra de opdracht gegeven met een commissie eens iets op papier te zetten, een soort stimulans voor het versterken van de openbare gezondheidszorg in het hele land, dus niet alleen in de grote steden. Een van de conclusies van deze commissie was dat er in iedere gemeente een nota voor gemeentelijk gezondheidsbeleid tot stand zou moeten komen. Er zijn daarna werkgroepen gevormd die nu bezig zijn met de verschillende onderdelen van de openbare gezondheidszorg; wellicht zal de staatssecretaris ook nog niets zeggen over de onderdelen die op haar terrein liggen. Het maken van zo'n model voor een gemeentelijk gezondheidsbeleid, zo'n document waarmee wethouders geholpen kunnen worden om zoiets van de grond te krijgen, behoort tot de opdracht van die werkgroepen, want het moet natuurlijk overal gebeuren.

De heer Van der Vlies (SGP):

Voorzitter! Ik vind dit een interessante en inspirerende beschouwing van de minister op dit punt. Ik denk ook dat zij er gelijk in heeft dit zo'n accent te geven. Het is natuurlijk nog wel de vraag hoever de arm van de rijksoverheid of de lokale overheid ten opzichte van de persoonlijke verantwoordelijkheid reikt. Dit houdt mij bezig en ik heb er nog geen kristallisatiepunt voor gevonden. Voorlichting is een instrument waaraan je dan natuurlijk meteen denkt, maar de mensen raken daar ook op uitgekeken; ze heeft ook niet de impact waarop je hoopt.

Minister Borst-Eilers:

Mijn betoog tot nu toe beschouw ik zelf ook voor een deel als agendasetting en ik hoop dus dat ik tijd kan vinden en dat de Kamer tijd kan vrijmaken om over al die onderwerpen door te praten. Een van de gevoelige onderwerpen is de verantwoordelijkheid van de burger. Ik vind dat je de mensen mag aanspreken op hun verantwoordelijkheid voor hun eigen gezondheid, maar voor je het weet, slaat dit door naar situaties die wij wel vooral al in het Verenigd Koninkrijk kunnen zien, waar artsen patiënten niet meer behandelen bij een ziekte die naar de mening van de artsen de eigen schuld van de patiënten is. Men gaat dan op die manier de schaarste verdelen. Nu zit er achter iedere ongezonde levensstijl vaak een persoonlijk drama, waarvan je ook niet te gauw moet zeggen dat de betrokkene het anders had moeten doen. Er is dus een spanningsveld en ik kan dat kristallisatiepunt nu niet voor u tevoorschijn toveren, maar ik wil er graag met u verder naar zoeken, want dat is de moeite waard.

De heer Van der Vlies (SGP):

En u zult daar op enig moment een voorzet voor geven?

Minister Borst-Eilers:

Op enig moment, ja. Zo snel mogelijk, als de hitte van de dag het toelaat, maar u weet hoe het gaat.

Dan de tweede kant van het beleid, de zorg. Als iemand in een situatie komt waarin hij zorg nodig heeft, moet die zorg er zijn. Wij komen dan bij de principes waar kabinet en Kamer het over eens zijn: gelijke toegankelijkheid en geen ongelijke behandeling, geen tweedeling.

Toch doemen ook hier weer dilemma's op als blijkt dat niet alles tegelijk kan. Het beleid rond die dilemma's wordt, om het nog ingewikkelder te maken, ook weer door veel partijen beïnvloed. Allereerst door de patiënt zelf. De individuele patiënt is altijd snel klaar met het dilemma. Je bent ziek en je wilt gewoon de beste behandeling. Je hebt dan het gevoel dat jouw geval prioriteit heeft. Het patiëntencollectief in Nederland speelt al een wat genuanceerder rol in die dilemma's. Gelukkig is die patiëntenbeweging ook volop in beweging. Ik zie de versterking van de patiënt als partij toch met grote vreugde ontstaan. Eigenlijk vind ik dat wij zouden moeten proberen om bij die bekende millenniumwisseling een situatie te hebben dat patiënten toch gelijkwaardige partners zijn geworden. Maar dan zal er toch nog wel het een en ander moeten gebeuren. Er zijn ook andere partijen, elk met hun eigen legitimatie: zorgverleners, financiers en de industrie. En wij hebben als overheid onze eigen overwegingen.

Kortom, dit omgaan met de dilemma's is een ingewikkelde zaak, waarbij heel veel partijen betrokken zijn, en leent zich ook niet voor heel eenvoudige oplossingen. Het zou ook ondenkbaar zijn dat de overheid de hele regie naar zich toetrekt en dat wij hier gaan bepalen wie wanneer voor wat aan bod komt. Het is ook niet denkbaar dat de schaarste verdeeld wordt op basis van de markt, want dan vallen alleen maar de sterksten in de prijzen. Zulke dilemma's moeten de partijen samen oplossen. Ik denk dat ook daarvoor onze nieuwe bestuurlijke aanpak, waarover wij maandag spraken, een heel goede basis biedt.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Dat standpunt over die gelijke toegankelijkheid en voor iedereen hetzelfde deel ik met de minister, maar het is de vraag of dit alles in het huidige en toekomstige systeem, zoals dat straks door Europa wordt opgedrongen, nog wel zo kan. Wij hebben in de afgelopen periode een discussie gehad over de zogenaamde derde geldstroom, die ziekenhuizen zouden mogen houden als zij een patiënt behandelen buiten het systeem om. Door de minister is het verboden om die derde geldstroom erin te houden. Wij krijgen straks echter wel te maken met het vrije verkeer van goederen en diensten over de grens. Dan komen er patiënten van buiten Nederland, die hier een behandeling ondergaan. Zij betalen dat, gaan voor anderen en die geldstroom komt niet ten goede aan de zorg. Dat is wel hetzelfde principe als door de minister is afgewezen in eerdere discussies. Daar kun je toch niet zo makkelijk overheen stappen.

Minister Borst-Eilers:

Toen ik die opmerking over Europa maakte, heb ik ook gezegd dat wij niet alleen maar moeten kijken naar het verzekeringsstelsel en de overeenkomsten, maar ook naar het bekostigingssysteem van onze instellingen. In de notitie die ik heb toegezegd, zal ik dit punt ook zeker meenemen. Er zit daar inderdaad een adder, die wij tot een ongevaarlijke ratelslang moeten zien te maken.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Dan ben ik heel benieuwd of u die derde geldstroom voor buitenlanders anders gaat benoemen dan voor Nederlanders. Ik denk dat u zichzelf behoorlijk in de nesten kunt werken, om in het dierenrijk te blijven.

Minister Borst-Eilers:

Ik vind de materie te gecompliceerd om daar nu een eenduidig antwoord op te kunnen geven, maar de punten die mevrouw Van Blerck naar voren brengt, zijn in dit kader heel relevant. Daar moet echt over doorgedacht worden, want anders ontstaat vanzelf de situatie dat er dingen gebeuren die wij misschien niet willen. U weet dat er experimenten in de grensregio's lopen, met een verkeer over en weer. Wij proberen daar die gelijkheid van beide kanten te bewaren. Dat is dan nog een kleine grensregio, waarover ik met de minister van Rheinland-Westfalen bijvoorbeeld concrete afspraken maak. Als dit gebeurt voor heel Europa, moeten de regels echter kloppen. Ik kom hier graag op terug.

Mevrouw Kant (SP):

Voorzitter! Ik heb vanmiddag de antwoorden van de minister ontvangen op mijn vragen over de stichting Cagin en zij sprak zojuist over de gelijke toegankelijkheid. Ik begrijp uit de antwoorden dat zij net als ik er niet helemaal gerust op is of de initiatieven daar wel hetzelfde inhouden als die van de expertisecentra, die een jaar geleden in deze Kamer zijn besproken. Wat ik niet uit de antwoorden kan opmerken is hoe het nu zit met geldstromen bij de stichting Cagin. En dat is toch van belang als wij spreken over gelijke toegang en de vraag of al dan niet voorrangszorg in het leven moet worden geroepen. Zou de minister het acceptabel vinden als daar sprake was van geld van werkgevers aan deze stichting om inderdaad een diagnose te stellen bij bepaalde werknemers? Volgens mij is dat hier namelijk aan de orde.

Minister Borst-Eilers:

Als dat beperkt zou blijven tot werknemers, zou ik dat geen goede zaak vinden. Ik heb een afspraak gemaakt met de voorzitter van de stichting Cagin om daarover in alle rust met hem door te praten. Ik heb hem onlangs ontmoet en hij vertelde mij dat het niet alleen openstaat voor werknemers maar ook voor ex-werknemers, uitkeringsgerechtigden en werklozen. Omdat het gaat om beroepsgebonden aandoeningen, houdt het daar dan natuurlijk wel op. Maar goed, als je een expertisecentrum hebt voor een bepaalde ziekte, kunnen daar ook alleen maar mensen met die ziekte terecht. Daarbinnen mag natuurlijk geen onderscheid gemaakt worden tussen werknemers en niet-werknemers. Ik wil echter nog even goed met hem doorpraten over die geruststelling in een kort mondeling contact.

Mevrouw Kant (SP):

Het mag dan wel voor iedereen toegankelijk zijn, maar is het feit dat het alleen toegankelijk is als er geld op tafel komt en dus als werkgevers betalen, voor u een reden om dat af te wijzen?

Minister Borst-Eilers:

Ik heb maar één standaard. Iedereen die op grond van zijn gezondheid behoefte heeft om in een expertisecentrum gediagnosticeerd of behandeld te worden, moet daar terechtkunnen. Dat is het criterium.

Mevrouw Kant (SP):

Ongeacht de dikte van de portemonnee?

Minister Borst-Eilers:

Ongeacht de dikte van de portemonnee van die patiënt.

Mevrouw de voorzitter! De heren Rouvoet en Van der Vlies en mevrouw Kant hebben vragen gesteld over drugs. Deze vragen heb ik schriftelijk beantwoord evenals de suggesties van de heer Oudkerk over het alcoholbeleid.

Daarnaast hebben mevrouw Van Blerck en de heren Oudkerk en Rouvoet vragen gesteld over de wijziging van de Tabakswet en over de relatie met het aflopen van de huidige reclamecode in mei aanstaande. Het leek mij goed om enkele misverstanden op te helderen door de stand van zaken en de beoogde planning van een en ander nog even op een rij te zetten.

De Raad van State heeft onlangs advies uitgebracht over de ontwerpvoorstel van wet tot wijziging van de Tabakswet. Dat voorstel noem ik even Tabakswet 1. Dat wetsvoorstel strekt tot invoering van de wettelijke maatregelen die bekend zijn uit de Tabaksnota, die wij indertijd in de Kamer behandeld hebben. Daarbij gaat het om de leeftijdsgrens, rook- en verkoopverboden en bestuurlijke boetes bij overtredingen. Op het ogenblik werken wij aan het nadere rapport en naar verwachting zal nog tijdens het kerstreces dit wetsvoorstel bij de Kamer kunnen worden ingediend.

Dan is er de EU-richtlijn inzake de tabaksreclamebeperking. Formeel moet deze uiterlijk 30 juli 2001 door de lidstaten zijn omgezet in nationale wetgeving. Daarbij zijn tijdelijk nog enkele specifieke uitzonderingstermijnen mogelijk, maar daar ga ik nu niet verder op in. In het regeerakkoord is duidelijk vastgelegd dat Nederland in het kader van de intensivering van het tabaksontmoedigingsbeleid deze richtlijn snel zal invoeren. Wij hebben vastgelegd dat we geen gebruik zullen maken van de mogelijkheid om het te traineren tot 30 juli 2001. Dat snelle invoeren betekent dan na afloop van de huidige reclamecode voor tabaksproducten op 18 mei 1999. Ik streef ernaar om het daartoe strekkende wetsvoorstel – ik noem dat even Tabakswet 2 – in het begin van 1999 in de ministerraad te agenderen en voor spoedadvies naar de Raad van State te sturen. Nu is er met de tabaksindustrie eind augustus op ambtelijk niveau over allerlei zaken overleg gevoerd, samen met het ministerie van Economische Zaken, en daar is afgesproken dat in de memorie van toelichting bij de Tabakswet 2 aandacht zou worden besteed aan de evaluatie van de reclamecode voor tabaksproducten. De tabaksindustrie heeft de afgelopen zomer een voortgangsrapportage uitgebracht en laat op het ogenblik door het Nederlands economisch instituut onderzoek doen naar de bedrijfseffecten van een verbod op tabaksreclame. Ik hoop hiermee duidelijk te hebben gemaakt dat het kabinet spoed betracht bij het aanscherpen van de Tabakswet. Tegen mevrouw Van Blerck zeg ik nog dat wij bij de behandeling van de Tabaksnota al ruimte gecreëerd hebben om, ook al zou er geen Europese richtlijn tot stand komen, na afloop van de reclamecode over te gaan op een wettelijk reclameverbod. De tabaksindustrie is van dat alles zorgvuldig op de hoogte gehouden door de minister van Economische Zaken en mijzelf. Men staat natuurlijk niet te juichen, maar naar mijn mening is van onbehoorlijk bestuur in dit proces geen sprake.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

De minister zegt dat de tabaksindustrie op de hoogte gesteld is van het feit dat daarop in de memorie van toelichting zou worden ingegaan. De tabaksindustrie ontkent dat pertinent. Ik vind het moeilijk hier te interveniëren, zeker omdat de minister het met grote stelligheid beweert. Ik zal proberen daarover enige zekerheid te krijgen. Het is namelijk van belang als het gaat om het nakomen van afspraken. Afspraken die niet gemaakt zijn, behoeven immers niet te worden nagekomen.

Minister Borst-Eilers:

Van mijn kant zal ik dat ook doen. Mijn ambtenaren en de ambtenaren van Economische Zaken hebben collega Jorritsma en mij meegedeeld dat toen inderdaad is afgesproken dat in de memorie van toelichting die evaluatie aan de orde zou komen. Laten wij het allebei maar nagaan. Van zo'n bijeenkomst wordt altijd een verslag gemaakt. Dat wordt ook geaccordeerd. Het moet maar even nader bekeken worden.

In ieder geval was er vroeger sprake van een situatie waarin de tabaksindustrie mocht veronderstellen dat, als de reclamecode was afgelopen en de evaluatie positief, men zo door zou kunnen gaan. Dat dit niet het geval is, is de tabaksindustrie wel volstrekt helder geworden.

De heer Rouvoet (RPF):

Ik vind de uiteenzetting over Tabakswet 1 en Tabakswet 2 heel helder. Die heeft voor mij verhelderend gewerkt. Ik wil echter buiten twijfel stellen dat er geen inhoudelijke relatie is tussen de eerste wetgeving die voortvloeit uit de Tabaksnota en de Europese richtlijn die over reclame gaat. Heb ik het goed begrepen dat daar geen enkele relatie ligt? Ik heb die zelf in mijn eerste termijn wel gelegd en gevraagd of de code niet verlengd moet worden, als wij het niet redden.

Mevrouw Borst-Eilers:

Aangezien de herziening van de Tabakswet al een tijdje liep, hebben wij besloten de implementatie van de reclamecode in een apart wetsvoorstel te gieten. Ik denk dat de Raad van State dat snel kan behandelen. Ik ben ook van plan een spoedadvies te vragen. Het gaat immers om de implementatie van een Europese richtlijn. Dat geeft over het algemeen minder aanleiding tot kritiek dan wanneer je een Tabakswet gaat aanscherpen. Dat laatste is een veel langduriger proces.

Mevrouw Van Blerck had nog een vraag over het ter beschikking stellen van het wetsvoorstel aan het Astmafonds en Stivoro. Ik denk dat dit op een misverstand berust. Ik begrijp misschien wel hoe dat misverstand is ontstaan. Het Astmafonds en Stivoro beschikken niet over het wetsvoorstel waarover de Raad van State advies heeft uitgebracht. Dat wordt zoals altijd natuurlijk pas openbaar na indiening bij de Tweede Kamer. Het misverstand berust waarschijnlijk op een onjuistheid in een referentie in een annex bij het rapport van het Astmafonds 'Gezondheidseffectrapportage tabaksontmoedigingsbeleid', dat ik u in oktober heb toegestuurd. Uit die referentie zou je namelijk kunnen opmaken dat het Astmafonds die wet kent. Die referentie gaat over de centrale doelstelling van het tabaksontmoedigingsbeleid. Daar is ook niets geheims aan, want dat stond allemaal al in de Tabaksnota waarmee de Tweede Kamer heeft ingestemd. Hoewel niemand buiten de kring van de rijksoverheid en de Raad van State het wetsvoorstel als zodanig kent, stonden alle hoofdlijnen in de Tabaksnota. Er is ook een hoordag geweest op VWS. Daar was de hele tabaksbranche vertegenwoordigd. Dus eigenlijk kent half Nederland al de globale inhoud van dat wetsvoorstel.

Mevrouw de voorzitter! Het onderwerp bestuurlijke boetes bij overtreding van het rookverbod in openbare gebouwen, waarover eergisteren opeens wat deining ontstond, was ook al bekend uit de Tabaksnota. Daarin staat dat namelijk al. Toen het rookverbod voor openbare gebouwen krachtens de Tabakswet per 1 januari 1990 werd ingevoerd, zijn daarop bewust geen sancties gezet. Er is toen een appèl gedaan op de redelijkheid van rokers en op beheerders van openbare ruimten om dat rookverbod te volgen respectievelijk te handhaven. In de praktijk is gebleken dat dat toch onvoldoende werkt. De noodzaak om maatregelen te nemen is dus klemmender geworden. Ik heb eergisteren tienduizenden handtekeningen aangeboden gekregen van patiënten met een luchtwegaandoening, die ernstige hinder ondervinden in gemeentehuizen en postkantoren. Daarom zal in het komende ontwerpvoorstel van wet het nieuwe instrument van de bestuurlijke boetes, waarvan in de Tabaksnota al sprake was, worden geïntroduceerd, zoals aangekondigd in die nota. Uiteraard zal daarover met deze Kamer van gedachten worden gewisseld.

Mevrouw Van Vliet (D66):

Voorzitter! Ik deel de mening van de minister volledig dat in het handhaven van het verbod op roken in bestuurlijke ruimten de klad is gekomen. Kennelijk is het eerste belang daarvan wat weggezakt bij mensen. Maar hoe denkt de minister die boetes te handhaven? Hoe gaan wij dat controleren? Zou het niet veel beter zijn om, zoals de minister nu al weer heeft gedaan, het punt gewoon weer op de agenda te zetten, het debat daarover aan te zwengelen en aan te geven dat mensen elkaar daarop moeten aanspreken? Wij zien toch meer in het laatste en het bieden van alternatieven, dan in het opleggen van boetes, die ontzettend moeilijk te controleren zijn. Handhavingsbeleid is dan toch wel heel erg belangrijk.

Minister Borst-Eilers:

Ik had gedacht dat de Kamer een gat in de lucht zou springen bij extra inkomsten voor de gezondheidszorg, maar dat blijkt toch anders te liggen. Ik krijg heel veel brieven van mensen die voor het aanvragen van een nieuw paspoort in het gemeentehuis in de walm stonden, waarop de ambtenaren zeiden dat zij daar ook niets aan konden doen. Eerst schrijven wij een brief aan de beheerder, en als die netjes antwoordt en zegt er iets aan te gaan doen, laten wij dat maar even zo. Maar er kan ook een inspecteur naartoe gaan om een stevig gesprek te voeren. Ik ga natuurlijk niet meteen op grond van zo'n brief een acceptgiro sturen. In het voorstel zal de Kamer zien dat bij herhaald weigeren om mee te werken, wordt voorgesteld bestuurlijke boetes op te leggen. Maar die zullen niet allemaal meteen het maximumbedrag inhouden. Maar mensen schijnen hun gedrag het makkelijkst te veranderen op grond van financiële incentives, dus misschien is het mogelijk dat middel in te zetten. Maar in het debat over het wetsvoorstel zal dit punt ongetwijfeld nog uitgebreid aan de orde komen.

Mevrouw Van Vliet (D66):

Dat voorstel wachten wij af. Maar u verwacht dus wel dat degenen die in die rookwalmen staan en terecht boos zijn – laat duidelijk zijn dat ik dat met u deel – een klacht moeten gaan indienen. Ik wil weten of mensen dat nu al doen.

Minister Borst-Eilers:

Ik heb het aantal brieven dat wij daarover binnenkrijgen niet in het hoofd. Maar het zijn er heel veel. Maar inderdaad klaagt natuurlijk niet iedereen. Maar op een gegeven moment moet je toch je postzegels of je paspoort hebben.

Voorzitter! Ik kom toe aan het patiëntenbeleid.

De heer Rouvoet (RPF):

Ik begrijp dat u afstapt van het verslavingsbeleid.

Minister Borst-Eilers:

Dat was mijn bedoeling, ja.

De heer Rouvoet (RPF):

Ik heb kennisgenomen van de schriftelijke antwoorden op vragen over het XTC-beleid, waarover wij eind januari nog een brief krijgen. Ik heb daarover nog één vraag, die u misschien wel in uw brief kunt meenemen. Dat betreft mogelijk overleg met de VNG rondom de organisatie van houseparty's. Terecht zegt u dat dat een bevoegdheid van de gemeente is. Maar ik kan mij voorstellen dat u vanuit de gezondheidsoptiek zegt, best wel eens om de tafel te willen gaan zitten om te zien of op dit punt iets te regelen valt. Misschien kunt u dat meenemen in die standpuntbepaling.

Minister Borst-Eilers:

Die suggestie neem ik graag mee. Wij hebben zoals u weet al eerder met de gemeenten gesproken over het houseparty's. Zelfs de mooie nota 'Stadhuis en house' moet herzien worden in het licht van de nieuwe feiten.

De heer Eurlings (CDA):

Voorzitter! Ook ik constateer dat de minister de verslavingszorg had behandeld. Zij heeft mijn vragen in eerste termijn gedeeltelijk schriftelijk beantwoord, waarbij ik met nadruk 'gedeeltelijk' zeg, omdat de hoofdvraag niet is beantwoord. Ik heb gesteld dat ik het van belang vind dat in de verslavingszorg wordt geprobeerd met name jongeren van de drugs af te krijgen en een nieuw leven op te laten bouwen. Ik heb daarbij een concreet voorbeeld uit de praktijk in Duitsland genoemd, waarbij ik heb geprobeerd aan te dragen dat wij veel effectiever kunnen gaan werken. Er zou in ieder geval een paletje aan de verslavingszorg kunnen worden toegevoegd, dat heel effectief is ten opzichte van de jeugd om ze definitief van dat spul af te krijgen. Ik heb u toen ook met klem gevraagd of u bereid bent om op dit vlak experimenten te gaan ondernemen. Ik heb dat met name gevraagd omdat ik merk dat daar aan de basis heel veel behoefte aan is. Zelfs gemeentelijke overheden proberen al stappen in die richting te ondernemen, maar zij wachten op een commitment van uw kant om dat soort zaken concreet te gaan steunen en te kijken wat in die richting mogelijk is.

Minister Borst-Eilers:

Het antwoord op dat punt is niet rechtstreeks aan de heer Eurlings gegeven, maar is terechtgekomen in het antwoord op een vraag van een van de andere Kamerleden. Ik weet zeker dat ik mijn handtekening heb gezet onder een antwoord waarin wordt gezegd dat ik de suggestie van de heer Eurlings op het punt van die Duitse experimenten mee wil nemen en de Kamer daarvan nader op de hoogte zal stellen. Ik zie mijn staatssecretaris al behulpzaam bladeren, maar zij kan het niet zo vlug vinden.

De voorzitter:

Het staat op bladzijde 5, mijnheer Eurlings.

De heer Eurlings (CDA):

Ik heb die pagina 5 heel goed gelezen. Ik ben ook heel gelukkig met het feit dat de minister zegt dat zij het zeer interessant vindt. Ik probeer echter te zeggen dat enige spoed gewenst is. Ik heb het dan niet over het omgooien van de boeg van het verslavingsbeleid, maar het is van belang dat dit soort experimenten, die vanaf de basis moeten worden opgezet, er komt. Er is namelijk een grote behoefte aan. Jongeren komen steeds jonger met het fenomeen drugs in aanraking, maar bij de bestaande verslavingsinstellingen kunnen zij niet goed geholpen worden. Daarom vraag ik u die experimenten warm te omarmen en die zelf te initiëren, of de experimenten die van de basis komen, krachtig te ondersteunen. Anders laten wij gemeenten die met het probleem zitten in de kou staan.

Minister Borst-Eilers:

Na dit warme pleidooi kan het niet anders of ik doe wat ik van plan was, maar dan misschien in een wat hogere versnelling. U bedoelt toch dat er verschillende gemeenten zijn die aan de basis hetzelfde willen doen wat in Duitsland zo succesvol is? Of begrijpen wij elkaar nu verkeerd?

De heer Eurlings (CDA):

Het is ontzettend belangrijk dat wij in Nederland dit soort experimenten gaan opstarten. Ik wil u verzoeken om die te ondersteunen en het drugsbeleid gedeeltelijk in die richting te sturen. Wilt u kijken wat in Nederland mogelijk is als het gaat om het efficiënt laten afkicken van jongeren? Ik had gehoopt dat u daar een wat krachtiger pleidooi voor zou houden. Kunt u aangeven wanneer wij actie op dat vlak mogen verwachten?

Minister Borst-Eilers:

Wij gaan ons eerst oriënteren. De heer Eurlings is daar geweest. Die heeft het gezien en die is overtuigd. Voordat ik allerlei experimenten ga starten, waar ik overigens ook de juiste middelen voor moet vinden, wil ik mij er samen met mijn medewerkers van overtuigen dat de aanpak daar overplaatsbaar is naar Nederland. Er zijn namelijk wat culturele verschillen. Het heeft dus mijn volle aandacht, maar ik zeg niet toe dat ik in allerlei gemeenten zo'n experiment ga starten. Ik wil mij eerst nader oriënteren.

De heer Eurlings (CDA):

In heel Europa komt deze manier van verslavingszorg meer en meer onder de aandacht. Men is er zelfs in Zweden mee begonnen. Het gebeurt nu in Spanje, Italië, Duitsland en Frankrijk. Ik denk dan ook dat het wel degelijk overdraagbaar is. Is het u bekend dat ook een hoge ambtenaar van uw ministerie daar zeer recent is geweest? Er is intussen dus al informatie in die richting verzameld. Daarom vraag ik u om daar grote kracht achter te zetten.

Minister Borst-Eilers:

Dan moet die hoge ambtenaar mij dat maar eens snel komen vertellen.

Voorzitter! Ik ben blij met de steun van mevrouw Van Vliet op het punt van het patiëntenbeleid. Zij sprak over de noodzaak van het versterken van de patiënten-consumentenorganisaties op regionaal niveau. De eerste verantwoordelijkheid daarvoor ligt bij de provincies. Daar zijn de zorg en de geldmiddelen voor de RPCP's gedecentraliseerd in 1994. Binnenkort wordt het onderzoek van het Verwey-Jonkerinstituut naar de positie en het functioneren van de RPCP's en de gevolgen van de decentralisatie gepubliceerd. Dat lijkt me een goed moment om mij, samen met de patiëntenorganisaties, de provinciebesturen en andere betrokkenen, te buigen over de vraag hoe we de regionale infrastructuur verder kunnen versterken. Ik heb onlangs aan het Patiëntenfonds gevraagd om bij de stimulering van landelijke organisaties ook specifiek aandacht te geven aan die problematiek in de regio. Ik zal de suggesties voor het bevorderen van onderlinge samenwerking, die mevrouw Van Vliet deed, zeker aan het Patiëntenfonds overbrengen. Ik denk zelf dat de bundeling van de stafmatige ondersteuning van de RPCP's heel effectief kan zijn en bovendien een efficiënte manier is om met het geld om te gaan. Overigens merk ik steeds weer dat het Patiëntenfonds heel expliciet stuurt op samenwerking tussen de verschillende patiënten-consumentenorganisaties.

Mevrouw de voorzitter! Ik wil vervolgens vragen beantwoorden over het beleid inzake de psychische en psychosociale problemen. Diverse sprekers hebben gewezen op de grote rol die dit soort problemen spelen als oorzaak van langdurig ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Dat zijn indrukwekkende cijfers. De heer Rouvoet heeft het in zijn bijdrage nog wat breder gesteld. Hij heeft zich afgevraagd wat wij weten van de oorzaken van de groeiende vraag naar psychosociale hulp en in hoeverre onze moderne levenswijze daar debet aan is. Dit is een heel belangrijk thema, maar wel een waar theorievorming en speculatie het helaas nog steeds ruimschoots winnen van bewijsvoering. Sommigen zeggen dat de vraag er altijd al was, maar dat men er nu makkelijker voor uit durft te komen dat men dit soort hulp nodig heeft. Anderen denken dat de mens altijd behoefte heeft gehad aan geestelijke steun en bijstand, maar dat die rol vroeger werd vervuld in kerkelijk verband door de pastores. Weer anderen menen dat onze hedendaagse levenswijze te hoge eisen stelt aan onze psychische draagkracht. Ik wil dat debat niet wegschuiven, maar ik denk dat dit niet het moment is om het ten einde te voeren.

Hoe het ook zij, praktisch alle woordvoerders hebben uitgesproken dat het algemeen maatschappelijk werk versterkt zou moeten worden, omdat dit een laagdrempelige voorziening is voor sociale en psychosociale problemen. Dit laatste zou het volgens velen trouwens nog meer moeten worden. Ik ben evenals zij bestookt met adhesieverklaringen voor het AMW. Ik heb 165 brieven ontvangen. De situatie is mij dan ook bekend. Toch wil ik de Kamer erop wijzen dat de problemen, zoals toenemende werkdruk en wachtlijsten, primair door de gemeenten moeten worden opgepakt. Ik vind ook dat gemeenten prioriteiten moeten stellen, hun verantwoordelijkheid moeten nemen en ervoor zorgen dat er een kwalitatief en kwantitatief goed AMW-aanbod is. Het accres van het Gemeentefonds biedt daar naar mijn mening voldoende ruimte voor, al schrijft men dat het al op is aan allerlei zaken.

De meerdere malen genoemde mogelijke financiering via de AWBZ verhoudt zich natuurlijk niet met het principe van decentralisatie. Het is noch de wens van het kabinet noch van de gemeenten om weer te gaan recentraliseren. Ook een doeluitkering voor zo'n 600 gemeenten ligt niet voor de hand. Bovendien ligt de AWBZ in een vast financieel kader. Invoegen van het AMW in dat kader betekent niet dat extra geld beschikbaar komt. Ik heb in de afgelopen jaren meerdere onderzoeken gefinancierd naar de problematiek en het maatschappelijk belang van het AMW. Nog meer onderzoek is niet nodig, omdat de gegevens voorhanden zijn.

Mevrouw Hermann (GroenLinks):

Voorzitter! Ik kan de denklijn van de minister heel goed volgen. Zij vindt financiering van het AMW regelrecht uit de AWBZ geen goede lijn, omdat er dan opnieuw gecentraliseerd wordt. Maar als de Riagg's lokaal, nadat zij de indicatiestelling hebben gedaan, vragen of het AMW uitvoering wil geven aan een gedeelte van hun taken, met name de psychosociale hulpverlening, zou dat geen mogelijkheid bieden?

Minister Borst-Eilers:

Op zich biedt dat een mogelijkheid. De Riagg zou zorg kunnen 'inkopen' bij het algemeen maatschappelijk werk. Ik wilde de plaats van het AMW in die hele keten van eerste- en tweedelijns-GGZ uitvoerig aan de orde stellen in de sectorale beleidsvisie GGZ. Ik heb de Kamer die visie toegezegd voor het einde van het jaar. Zij is inmiddels intern klaar en zal zeer binnenkort naar de Kamer gestuurd worden. Wij hebben dan misschien een goed document om al dit soort ideeën te bespreken. Alles komt daarin aan de orde.

De heer Middel (PvdA):

Voorzitter! Als de notitie over de GGZ bijna klaar is, dan neem ik aan dat hetgeen over het AMW wordt geformuleerd, ook bijna klaar is. Er zijn gisteren een paar indringende vragen gesteld over het AMW. Had de minister zo'n vooruitziende blik dat zij ook al op die vragen is ingegaan in de notitie?

Minister Borst-Eilers:

De heer Middel heeft vragen gesteld die in zoverre niet verrassend waren, dat in de sectorale beleidsvisie veel van dat soort zaken aan de orde komen. Dat komt natuurlijk omdat wij daarover al vaker van gedachten hebben gewisseld.

Ik wilde nog een opmerking maken die misschien een gaatje opvult voor de heer Middel. Het betreft de versterking van het AMW op gemeentelijk niveau, maar ook van de hele keten van hulpverlening, opvang en begeleiding. Minister Van Boxtel en ik overleggen binnenkort daarover met de gemeenten in het kader van het grotesteden- en integratiebeleid alsmede de versterking van de sociale infrastructuur. Dat overleg moet uitmonden in een nieuwe bestuurlijke aanpak: bestuursakkoorden nieuwe stijl. Wij wilden proberen deze thematiek daarin te verwerken, afhankelijk van de vraag hoe ons gesprek met de gemeenten verloopt.

De heer Middel (PvdA):

Op zich is dat goed nieuws. Ik ben met de minister tegen elke vorm van versnippering. Toch vraag ik mij af of hetgeen de fractie van de Partij van de Arbeid aandroeg voor de versterking van het AMW, waarbij zij werd gesteund door andere fracties, voldoende tot zijn recht komt in enerzijds de GGZ-notitie en anderzijds de problematiek rond het grotestedenbeleid. Wij hebben namelijk geconstateerd dat het AMW op het snijvlak ligt van vele werelden: care en cure, AWBZ, Gemeentefonds, zorg en activerend welzijn. Op zich rechtvaardigt dat misschien al een aparte benadering van het AMW, want ik wil geen versnippering.

Minister Borst-Eilers:

Het AMW komt in de notitie zeer uitgebreid aan de orde, omdat wij in de hele versterking van de psychosociale hulpverlening een belangrijke rol zien. Misschien kan de heer Middel zijn nieuwsgierigheid nog even opzouten totdat hij eind van dit jaar die visie op zijn deurmat vindt.

Mevrouw Dankers (CDA):

Denkt de minister straks voor de beleidsnota met een visie op de GGZ nog budget ter beschikking te hebben als dat nodig mocht blijken te zijn?

Minister Borst-Eilers:

Mevrouw Dankers kent de discussie die wij maandag daarover gevoerd hebben. Mevrouw Hermann heeft gisteren opnieuw gepleit voor intensivering van het geld voor de GGZ. Het betreft de intensiveringsmiddelen die in het regeerakkoord zijn vastgelegd. Er is een afweging gemaakt bij de formatie waar het geld vooral heen moet. Er is voorts sprake van de 30 mln. per jaar voor de bestrijding van de wachtlijsten. Met ingang van het jaar 2000 is er 20 mln. voor de psychogeriatrie geoormerkt. Dat is het dan, tenzij er om wat voor reden dan ook in de komende jaren verschuivingen kunnen dan wel moeten optreden naar ieders gemeenschappelijke mening.

Mevrouw Kant (SP):

Wij wachten met spanning op de notitie die eraan komt. Zijn er voor het geconstateerde probleem, namelijk van de lange wachtlijsten en grote werkdruk bij het AMW, ook oplossingen te vinden in die notitie? Daar gaat het wel om op dit moment.

Minister Borst-Eilers:

Onze visie is dat de extra middelen die in het Gemeentefonds komen, met name het extra accres van 300 mln. bovenop de standaardformule, heel wat mogelijkheden bieden. Wij hebben het hier zelf voortdurend over afwegingen, prioriteiten en binnen het budget proberen, de ergste knelpunten het eerste op te lossen. In het gesprek dat collega Van Boxtel en ik hebben met de gemeenten, zullen wij heel kritisch vragen waarom het absoluut niet mogelijk is, binnen die gemeentelijke gelden, de prioriteit daarheen te verleggen. Het zijn toch de eigen burgers die men in de problemen ziet komen, en dan zou niet gezegd moeten worden dat Den Haag maar meer geld moet sturen.

Mevrouw Kant (SP):

Maar is er dan wel een oplossing in het verschiet als u er niet uitkomt met de VNG? Dit probleem moet opgelost worden. Gaat u net zo lang om de tafel zitten tot het probleem is opgelost?

Minister Borst-Eilers:

Ik weet niet of ik dan tot sint-juttemis om de tafel zou moeten zitten. Alle nieuwe bestuurlijke akkoorden die wij aan het sluiten zijn, hebben steeds tot thema – en soms verbazend snel ook tot resultaat – om dingen samen te gaan doen op een geïntegreerde manier, waardoor met eenzelfde hoeveelheid geld zeer veel meer resultaat kan worden bereikt. Nagegaan kan daarbij ook worden hoe het precies staat met de indicatiestelling voor het algemeen maatschappelijk werk. In de sectoren van de staatssecretaris hebben inmiddels grote veranderingen plaatsgevonden, waar zij overigens beter zelf over kan spreken dan ik, maar ook daar kan het voorkomen dat iemand ergens terechtkomt die daar eigenlijk niet terecht zou moeten komen, maar er vervolgens toch zeer lang 'in de bewassing' is. Bij een betere onderlinge samenwerking is het beter mogelijk om mensen daar naartoe te sturen waar voor hun hulpvraag het antwoord ligt. Op dat punt is nog heel veel te bereiken, maar dan moet men wel samen om de tafel gaan zitten. Enige druk van de overheid kan daarbij helpen. Ik zal de Kamer op de hoogte houden van de afloop.

Mevrouw Meijer (VVD):

Ik kan niet zeggen dat ik ongelukkig ben met de beantwoording van de minister tot nu toe en ik ben ook zeer benieuwd naar de notitie die binnenkort zal verschijnen, maar ik heb ook gevraagd of onderzocht kan worden waarom de hulpvraag zo sterk toeneemt. Uit de 165 brieven die de minister heeft ontvangen en wij eveneens – de sector heeft het bijzonder druk gehad met het versturen van die enorme stapels, naar ik aanneem – blijkt dat de hulpvraag steeds meer toeneemt. Is de minister bereid te onderzoeken wat de oorzaken hiervan zijn en ons daar verslag van te doen?

Minister Borst-Eilers:

De onderzoeken die door anderen zijn geïnitieerd en door mij gefinancierd, geven wel een bepaald beeld van groepen in onze samenleving die groter worden: een toenemende stress, een toeneming van het aantal dak- en thuislozen enz. U kent het waarschijnlijk net zo goed als ik. Voorzover het algemeen maatschappelijk werk het antwoord daarop is, moeten er voldoende middelen bij dat werk gevonden worden om die mensen te helpen. Ik heb echter ook de indruk dat er nog wat méér kan worden gedaan in het sturen van de juiste cliënt naar de juiste plek. Daar zal ik ook grondig met de andere partijen over spreken. In de AWBZ zijn met dat soort indicatiesystemen efficiencyslagen gemaakt.

De heer Rouvoet (RPF):

Mijn vraag sluit enigszins aan bij die van mevrouw Meijer. Ook ik ben benieuwd naar de notitie en het zou mooi zijn als die op korte termijn zou verschijnen. Ik zal de minister niet vragen wat er allemaal in die notitie komt te staan, maar zij begon met mijn vraag over achtergronden en oorzaken en zei daarover dat het vanavond niet het moment is om dat ten finale met elkaar uit te debatteren. Ik ben dat met haar eens. Ik hoop dan wel van harte dat de notitie voldoende aanknopingspunten biedt om deze discussie die ook de minister belangrijk vindt, te kunnen voeren met elkaar. Dat lijkt mij de moeite waard.

Minister Borst-Eilers:

Zeker.

Mevrouw Hermann (GroenLinks):

Ook ik ben uiteraard zeer benieuwd naar de komende notitie over het algemeen maatschappelijk werk. Ik krijg bijna ten aanzien van het geneesmiddelendebat een 'déjà vu'-gevoel, want het algemeen maatschappelijk werk is ook niet iets dat alleen maar inzet en inspanning kost. Tijdige en adequate hulpverlening door het algemeen maatschappelijk werk kan heel veel narigheid later, van veel uitgebreidere omvang, besparen. Daar gaat u ook op in in die notitie?

Minister Borst-Eilers:

U spreekt nu over een 'notitie over het algemeen maatschappelijk werk'. Ik heb het wellicht niet goed gezegd, maar het gaat om een beleidsvisie op de hele GGZ-sector met alles wat aanpalend is. Daaronder valt ook de maatschappelijke opvang waar ik nu nog iets over wil zeggen. Mensen gaan vaak tijdig naar laagdrempelige voorzieningen, juist omdat ze laagdrempelig zijn. In dat kader kunnen bijvoorbeeld de Rutgershuizen worden genoemd. Wij hebben wel eens overwogen om die laagdrempelige voorziening voor jonge meisjes af te schaffen, maar toch besloten om dat niet te doen omdat die voorziening meer oplevert dan het kost. Zo zijn er meer voorbeelden te noemen. In die gedachtegang kan ik dus helemaal met mevrouw Hermann meegaan.

Mevrouw de voorzitter! In de visie GGZ zal ook aandacht worden besteed aan de relatie GGZ-MO (maatschappelijke opvang) waarover met name de heer Middel sprak. Door het meer naar buiten treden van de GGZ komen functies van vangnet en reïntegratie steeds duidelijker in het vizier. Ik denk dan aan bemoeizorg, begeleid wonen en reïntegratieprojecten. Dat maakt de afstemming met de MO steeds belangrijker. Samenwerking tussen GGZ en MO zal de komende tijd dan ook verder worden versterkt. Onder meer worden op dit moment in het Landelijk overlegorgaan taskforce MO-GGZ de raakvlakken en de samenwerkingsmogelijkheden tussen die twee sectoren nader uitgewerkt. De relatie tussen de GGZ en de gemeentelijke voorzieningen en taken, waarvan maatschappelijke opvang een onderdeel is, is ook een van de thema's in de nota die ik de Kamer de volgende week zal toesturen.

De heer Middel (PvdA):

Voorzitter! Dit raakt aan de problematiek waar met name de grote steden mee kampen. Die blijven met mensen zitten die niet meer of nog niet in de psychiatrie belanden en dan op het bordje van de gemeenten terechtkomen die het niet meer aankunnen. Wordt dit probleem van de vier grote steden ook meegenomen?

Minister Borst-Eilers:

Dat komt zeker aan de orde, maar ook in de contacten met de grote steden.

De heer Middel (PvdA):

Zit er ook enig perspectief voor die grote steden in?

Minister Borst-Eilers:

U weet dat ook daarvoor de financiële middelen beperkt zijn. Met het bedrag dat aan het eind van de periode op 95 mln. eindigt, kan natuurlijk ook niet zo erg veel worden gedaan en dan strijden alle prioriteiten om voorrang. Nogmaals, de bespreking moet nog plaatsvinden en ik kom er dus op terug als die geweest is. Overigens zijn deze gedachten heel goed als voeding voor dat gesprek.

Mevrouw de voorzitter! De heren Oudkerk en Rouvoet en mevrouw Van Vliet en mevrouw Hermann hebben gevraagd naar het beleid inzake preventie en begeleiding van psychische problemen die met de werksituatie te maken hebben. Het kabinet werkt op dit ogenblik aan voorstellen voor de uitvoeringsstructuur werk en inkomen. Een belangrijk aandachtspunt hierbij is ook de mate waarin werkgevers in staat zijn om preventie- en reïntegratieactiviteiten beter te ontwikkelen dan tot nu toe. Daarbij zal onmiddellijk worden gedacht op de diensten van de Arbo-artsen. Om de deskundigheid van die artsen verder te ontwikkelen zou het goed zijn om aan te haken bij de voorgenomen oprichting van de kenniscentra ten behoeve van arbeidsgerelateerde aandoeningen. Ook verbetering van afstemming en samenwerking die op regionaal niveau wordt nagestreefd in het kader van de verdere aandoeningsgerichte zorgverlening, zou daaraan een bijdrage kunnen leveren.

Er is gevraagd of er sprake is van een gezamenlijke actie op dit punt van Sociale Zaken en VWS, met name een gezamenlijk plan, waarbij ook sociale partners zijn betrokken. Ik kan melden dat Sociale Zaken en VWS een gezamenlijke interne startnotitie hebben klaar gemaakt die gericht is op verbetering van het traject van preventie, zorg en begeleiding bij uitval uit arbeid om psychische redenen. Binnenkort zullen mijn collega van SZW en ik met alle partijen over deze thematiek overleg voeren en u daarover nader informeren.

Mevrouw de voorzitter! Ik kom op de thema's op het terrein vn de medische ethiek, waarover mevrouw Van Blerck, mevrouw Van Vliet en de heren Rouvoet en Van der Vlies uitvoerig hebben gesproken. Gezien de snelle ontwikkelingen op dit terrein is daar ook wel alle reden toe. Mevrouw Van Vliet en de heer Van der Vlies spraken over het euthanasiebeleid. Mevrouw Van Vliet constateerde dat in het initiatiefwetsvoorstel-Van Boxtel c.s., dat door het kabinet is overgenomen, een psychiatrische patiënt in aanmerking kan komen voor levensbeëindiging op verzoek, terwijl anderzijds het kabinet in antwoord op Kamervragen heeft gezegd dat psychiatrische patiënten worden opgenomen in een regeling levensbeëindiging niet op verzoek. Ik kan dit als volgt ophelderen. Er is in de huidige situatie sprake van twee soorten toetsingscommissies, geregeld in twee algemene maatregelen van bestuur, waarvan de tweede de Kamer nog moet bereiken. Alle traditionele gevallen van levensbeëindiging op verzoek – als ik dat zo even mag noemen – dus patiënten met bijvoorbeeld kanker of aids die om levensbeëindiging vragen als het lijden ondraaglijk wordt, worden getoetst door decentrale toetsingscommissies. Alle andere gevallen van actieve levensbeëindiging dienen ter toetsing te worden voorgelegd aan die ene centrale commissie. Dan kan het gaan om een zwaar beschadigde pasgeborene, om iemand die wegens ernstige dementie de eigen wil niet meer helder kan maken of om iemand met een psychiatrisch ziektebeeld. Bij al deze categorieën is de problematiek extra gevoelig en wordt toetsing door de centrale commissie op dit moment wenselijk geacht.

Nu is deze hele categorie helaas ooit gebundeld onder de titel 'niet op verzoek'. Ik denk dat dit een heel verwarrende term is, omdat bij psychiatrische patiënten uitdrukkelijk wel sprake is van een verzoek en dat verzoek ook in een wilsbekwame situatie kan zijn of worden gedaan. Desondanks blijft het actief beëindigen van het leven van iemand met een psychiatrische ziekte die om die reden om euthanasie vraagt, natuurlijk een extra gevoelig thema. Minister Korthals en ik hebben de term 'niet op verzoek' inmiddels vervangen door de titel 'levensbeëindiging bij bijzondere categorieën patiënten'. Onder die titel zal de algemene maatregel van bestuur – die nu voor advies voorligt voor de Raad van State – de Kamer bereiken. Ook het overgenomen wetsvoorstel ligt voor advies voor aan de Raad van State. Er is dus een verschil tussen de huidige situatie met de twee algemene maatregelen van bestuur – nog een erfenis van het vorige kabinet – en de nieuwe situatie, want dit kabinet wil inderdaad komen tot een wetswijziging waarvan de Kamer de inhoud uiteraard kent.

Mevrouw Van Vliet (D66):

Voorzitter! Ik luister met interesse, maar het is mij niet duidelijk wat de term 'bijzondere categorieën' betekent. Het verhaal van 'niet op verzoek' is er dan uit, maar betekent dit dat het wel op verzoek kan zijn?

Minister Borst-Eilers:

De meerderheid van de bevolking in Nederland heeft geaccepteerd dat wordt voldaan aan het verzoek om bespoediging van het levenseinde van iemand die lijdt aan een ernstige lichamelijke ziekte die binnen afzienbare tijd tot de dood zal leiden. Maar als het gaat om iemand met een psychiatrische ziekte die daardoor ondraaglijk lijdt en om die reden om beëindiging van het leven vraagt, ligt dat bij de bevolking maar ook hier in de Kamer gevoeliger. Dat vind men een moeilijker zaak, met name vanwege het feit dat bij de lichamelijke ziekte de dood vaak al 'in de ogen staat', terwijl men aan een depressie kan overlijden maar er ook van kan herstellen. Dit ligt moeilijker. Heel moeilijk is het natuurlijk bij mensen die hun eigen wil niet kunnen uiten, zoals een pasgeborene of iemand die zwaar dement is. Vandaar dat deze gevallen moeten worden getoetst door een goed geëquipeerde centrale commissie voor ze met een commissieadvies ter beoordeling aan de officier worden voorgelegd.

Mevrouw Van Vliet (D66):

Hoe verhoudt dit voornemen zich tot het arrest-Chabot, waarin duidelijk is aangegeven dat het leven van psychiatrische patiënten op eigen verzoek kan worden beëindigd? Het geval Chabot was toch zo'n zaak?

Minister Borst-Eilers:

Als de centrale commissie een situatie moet beoordelen waarin een arts het leven van een psychiatrische patiënt heeft beëindigd, zal naast het eigen oordeel van de commissie ongetwijfeld ook het arrest-Chabot een belangrijke rol spelen.

De heer Van der Vlies (SGP):

Voorzitter! Wij komen hierover uiteraard nog zeer uitvoerig te spreken; ik zal daar nu niet op vooruitlopen. De minister doet wel een belangrijke mededeling, namelijk dat de onderscheiding wel of niet op verzoek ter wille van bijzondere categorieën is verlaten en veralgemeniseerd. Ik vraag mij dan af of het wel of niet vrijwillige, bestendige en gemeende verzoek niet een belangrijk onderscheidend criterium blijft. Dit speelde in de euthanasiediscussie zo'n geweldige rol in verband met het thema zelfbeschikking, dat voor bepaalde fracties, zoals die van mevrouw Van Vliet, heel essentieel was. Als die zelfbeschikking niet tot gestalte kan komen, moeten wij er met onze handen van afblijven. De SGP-fractie vindt dat dit überhaupt moet, maar dat is een andere discussie en die voeren wij nu niet.

Minister Borst-Eilers:

Het doel van die tweede AMvB is actieve levensbeëindiging te laten toetsen door een centrale commissie. Het is heel goed mogelijk dat die commissie achteraf van oordeel is dat de arts juist gehandeld heeft. Het gaat dan wel degelijk ook om mensen, zoals pasgeborenen, die geen eigen verzoek hebben kunnen doen.

De heer Van der Vlies (SGP):

Het is op zichzelf helder tot welke categorie pasgeborenen horen. Bij een psychiatrische patiënt is het veel diffuser. Ik gebruik dit woord, zonder er een waardeoordeel aan toe te kennen. De commissie toetst achteraf; het feit is geschied. Ik denk dat hier toch een principieel punt ligt.

Minister Borst-Eilers:

Ja, het feit is inderdaad geschied.

Die AMvB ligt nog niet bij de Kamer. Deze maatregel kan nog een hele discussie oproepen. 'Psychiatrische patiënt' is als verzamelnaam niet echt geschikt, omdat er mensen zijn met een psychiatrische aandoening die volledig wilsbekwaam om levensbeëindiging vragen. Deze mensen doen zo'n verzoek weloverwogen en consistent, terwijl andere mensen door hun psychiatrische ziektebeeld in verwarring kunnen zijn. Het was de opvatting van het vorige kabinet dat in afwachting van de behandeling van het nieuwe wetsvoorstel deze categorie een zwaardere toetsing zou moeten ondergaan. Wij zien geen reden om daarop terug te komen. Het is wel een toetsing achteraf, maar het is niet het oordeel van een decentrale commissie, maar het oordeel van een commissie met een zwaardere samenstelling.

De heer Van der Vlies (SGP):

Ik verkies die zwaardere toetsing boven de regionale toetsing. Daarover mag geen misverstand bestaan. Een comateuze patiënt of een pasgeborene vind ik binnen dit geheel een heel andere categorie dan de verzamelplaats 'psychiatrische patiënt'. Het staat voor mij namelijk niet vast dat hetgeen daar als wil geuit wordt, een onomkeerbare wilsuiting is. Er kan in bepaalde gevallen genezing zijn en dat was mijns inziens ook de essentie van de zaak-Chabot.

Minister Borst-Eilers:

Wat de heer Van der Vlies zegt over die categorieën, is eigenlijk allemaal waar. Het zou achteraf misschien ook beter zijn geweest om de categorie van psychiatrische patiënten nog weer apart te behandelen. Het vorige kabinet heeft nu eenmaal gehandeld als het gehandeld heeft. In het licht van een nieuw wetsvoorstel vonden wij het niet wijs om dat allemaal over te doen. Het was natuurlijk heel dwaas dat een groep patiënten onder de kop 'levensbeëindiging zonder verzoek' terechtkwam die nu juist wel uitdrukkelijk wel een verzoek deed.

De heer Rouvoet (RPF):

Ik begrijp waarmee u bent geconfronteerd in het geval van de psychiatrische patiënten. De betiteling 'niet op verzoek' zou daar oneigenlijk kunnen zijn. Los van de vraag hoe je ertegenaan kijkt en wat je oordeel erover is, kunnen wij constateren dat het begrip euthanasie in de afgelopen tijd redelijk is uitgekristalliseerd. Euthanasie is levensbeëindiging op verzoek. Vreest de minister niet met mij dat wij die verkregen helderheid verliezen, door daarnaast een categorie te introduceren als levensbeëindiging voor bijzondere categorieën? De indruk kan dan ontstaan dat er euthanasie mogelijk is op verzoek of niet op verzoek en dat er daarnaast ook nog bijzondere categorieën zijn. De helderheid die wij hebben gewonnen in het definitiedebat, dreigen wij zo te verspelen.

Minister Borst-Eilers:

Ik denk daar anders over. Wij moeten ervoor oppassen dat wij het begrip euthanasie niet verkeerd gebruiken. Euthanasie is levensbeëindiging op verzoek. De tweede categorie heet nu levensbeëindiging bij bijzondere categorieën patiënten, waarbij in het midden wordt gelaten of het wel of niet op verzoek wordt gedaan. Zo is het nu eenmaal.

De heer Van der Vlies uitte zorg over de opvattingen van het kabinet inzake levensbeëindiging bij pasgeborenen en levensbeëindiging op verzoek bij minderjarigen. Daar komen wij nog uitvoerig over te spreken bij de behandeling van de tweede AMvB en bij de behandeling van het nieuwe wetsvoorstel. Zoals de heer Van der Vlies al zei, gaat het hier om gevoelige onderwerpen. De opvattingen lopen in onze samenleving uiteen, maar tot dusverre hebben wij daarover in dit huis steeds met respect voor elkaars opvatting kunnen discussiëren. Ik hoop dat dit ook in de komende vier jaar zo blijft.

Mevrouw Van Vliet vroeg naar de landelijke implementatie van het Steun- en consultatieproject bij euthanasie in Amsterdam (SCEA). Uit evaluatie bleek dat dit project succesvol is. Consultatie van ervaren artsen vooraf, door artsen die met een euthanasieverzoek worden geconfronteerd, bleek een belangrijke kwalitatieve verbetering in de besluitvormingsprocedure te kunnen opleveren. Ik vind dan ook dat dit project zo snel mogelijk landelijk moet worden geïmplementeerd. Er ligt nu een projectvoorstel van de KNMG voor zo'n landelijke implementatie en op de begroting heb ik hiervoor geld gereserveerd. Wij bezien nu hoe dit financieel en organisatorisch het best kan worden gerealiseerd.

De heer Van der Vlies vroeg in dit verband terecht ook aandacht voor verdere verbetering van de palliatieve zorg. In Amsterdam is gebleken dat de SCEA-consulenten op dit gebied af en toe waardevolle adviezen konden geven aan de consultvragende arts. Ook konden zij soms doorverwijzen naar een deskundige in de tweede lijn. Kennis van de mogelijkheden van palliatieve zorg is dan ook een functievereiste voor deze consulenten. Daar zullen ze ook op worden beoordeeld.

Voorzitter! Van het levenseinde stap ik nu over naar het begin. Ik kom dan te spreken over opmerkingen en vragen over werken met embryonale stamcellen. De heer Rouvoet stelde de plannen om onderzoek met dergelijke cellen te verrichten aan de orde. Hij vroeg wat ik vind van de sfeer waarin de onderzoekers spreken over overheidsregulering en -bemoeienis. Daarbij citeerde hij uitspraken uit een artikel in NRC Handelsblad. In datzelfde artikel komen ook andere onderzoekers aan het woord, die duidelijk maken dat zij zich terughoudend hebben gedragen in het onderzoek met embryo's, omdat er in Nederland op dit gebied nog geen specifieke regelgeving is. Zonder regels wilden zij niet aan proeven beginnen die in Nederland grote weerstand zouden kunnen oproepen. Aldus een van de onderzoekers die aan het woord kwamen in dat artikel. Leg je deze citaten naast elkaar, dan blijkt dat de onderzoekers doordrongen zijn van het besef dat wetenschappelijk onderzoek met embryo's – ook als die zijn overgebleven naar een IVF-procedure – ethisch-maatschappelijk heel controversieel is in Nederland. Zij wachten tot regelgeving duidelijk maakt waar in Nederland de grenzen liggen. Dat is goed. Ik waardeer die voorzichtigheid en die houding. Dat dan toch een onderzoeker zegt dat men ethische commissies lastig vindt, is voor mij absoluut geen reden om ze af te schaffen. Juist als men dit type onderzoek zou willen doen, is het heel goed en zelfs noodzakelijk dat de plannen van tevoren worden getoetst aan maatschappelijke opvattingen en dat medische, ethische en juridische aspecten zorgvuldig worden afgewogen.

De heer Rouvoet (RPF):

Ik wil nog even ingaan op dat onderzoek naar stamcellen, voorzitter. Ik had dit punt hieraan gekoppeld, omdat ik weet dat het onder de huidige regelgeving niet is toegestaan, terwijl er niettemin een experiment is aangevraagd. In die context heb ik de citaten genoemd, ook uit het Utrechtse, waaruit blijkt dat men de medisch-ethische commissies alleen maar lastig vindt en dat men eigenlijk geen regelgeving wil, omdat men daarmee de Nobelprijs misloopt. Van dat soort uitlatingen krijg ik de kriebels, maar ik neem aan dat de minister langs de reguliere weg nog op de schriftelijke vragen zal antwoorden.

Minister Borst-Eilers:

Zeker, maar ik kan wel zeggen dat ook ik daar de kriebels van krijg.

Voorzitter! Dan heeft de heer Rouvoet ook nog gevraagd of ik nu echt geen uitspraak wil doen over de toelaatbaarheid van de kloneringstechniek in de eerste veertien dagen van de embryonale ontwikkeling. Toen het Protocol on the prohibition of the cloning of human beings ter ondertekening werd opengesteld, zijn de minister van Justitie en ik tot de conclusie gekomen dat het zou kunnen worden ondertekend met een interpretatieve verklaring. Daarmee wordt het beperkt tot datgene waarover regering en parlement in Nederland het toen eens waren, namelijk het verbieden van handelingen waarmee de geboorte wordt beoogd van een menselijk individu dat gelijk is aan een ander menselijk individu. Een dergelijk verbod zal dan ook zonder meer in het wetsvoorstel inzake handelingen met geslachtscellen en embryo's worden opgenomen. Wij hebben de formulering van de verklaring bewust zo gekozen dat onderzoek in een vroeg stadium van de embryonale ontwikkeling, dus bijvoorbeeld de eerste veertien dagen, niet op voorhand wettelijk zou worden uitgesloten. Dat hebben wij gedaan vanwege mogelijke nieuwe medische toepassingen en omdat zich voor de toelaatbaarheid van zulk onderzoek en zulke toepassingen nationaal en internationaal toch een zeker draagvlak lijkt te ontwikkelen. Het openhouden van die mogelijkheid is dan ook in lijn met wat ik in mijn brief van 28 januari jl. heb gesteld.

De heer Rouvoet (RPF):

Voorzitter! Nu wreekt zich het risico van het uitdelen van een op schrift gestelde tekst en het uitspreken van een aangepaste tekst, want de vraag waarop de minister nu inging, heb ik niet uitgesproken, maar ik heb er uiteraard wel met belangstelling naar geluisterd. Ik heb gisteren wel een andere vraag gesteld. Ik heb het debat naar aanleiding van de interpellatie van mijn collega Stellingwerf natuurlijk goed gevolgd en ik heb gesignaleerd dat er verschillen van opvatting over die eerste veertien dagen waren. Ik zou het anders willen, maar daar gaat het mij nu even niet om. Het heeft mij wel verbaasd dat toen die interpretatieve verklaring er was, bleek dat het kabinet niet alleen over die eerste veertien dagen een ander standpunt had ingenomen, maar dat het ook nog vanaf de geboorte rekende. Nu de stand van de huidige techniek het niet mogelijk maakt om te kloneren na de eerste zeven dagen, zodat veertien dagen al ruim is, vraag ik me af wat de minister bewogen heeft om die hele periode van negen maanden erbij te betrekken door te tellen vanaf de geboorte. Dit heeft mij verbaasd, want men heeft niet eens iets aan die achtenhalve maand.

Minister Borst-Eilers:

Daar zou ik schriftelijk nog wel eens uitgebreid op willen ingaan, maar hier heeft in ieder geval helemaal niet de wens van het kabinet achter gezeten om het mogelijk te maken verder te gaan met onderzoek buiten de periode van die eerste veertien dagen. Er is wel over gesproken of er nog een verklaring bedacht zou kunnen worden om het er ook zo in te brengen, maar je verkeert in een groot internationaal gezelschap waarbij men elkaars verklaringen kritisch bekijkt, zodat niet alles kan worden opgeschreven, omdat dat meer verwarring zou brengen dan helderheid verschaffen. Het ging er toch voornamelijk om op deze wijze het onderzoek in de eerste veertien dagen veilig te stellen. Maar ik begrijp uw redenering heel goed en ik zeg u bij dezen heel graag dat het kabinetsstandpunt nog steeds is dat, zo een dergelijke onderzoek al toelaatbaar wordt geacht – u weet dat er ook een zorgvuldige toetsing moet plaatsvinden – dat nooit verder kan gaan dan de eerste veertien dagen na de conceptie.

De heer Rouvoet (RPF):

Dat spoort ook met de stand van wetenschap en techniek, dus dat maakt het natuurlijk ook iets eenvoudiger. Maar goed, ik zou een brief op dit punt zeer op prijs stellen, alleen al omdat door de formulering van de interpretatieve verklaring ook de indruk wordt gewekt dat er pas sprake zou zijn van een menselijk wezen vanaf de geboorte, terwijl er dan ook al wel gesproken is van een zich ontwikkelend menselijk leven, hoe betwistbaar dat ook moge zijn.

Minister Borst-Eilers:

U weet dat ook in Nederland, voorzover mensen zekere zaken willen toestaan, in tegenstelling tot uw eigen opvattingen, toch altijd sprake is van het begrip van toenemende beschermwaardigheid. Er is dus geen sprake van dat men bij een zwangerschap van vijf of zes maanden – ik noem maar iets in het wilde weg – zegt dat dit net zo is als de eerste veertien dagen. Over de achtergrond van het kiezen van deze formulering zeg ik u dan nog een brief toe.

De heer Van der Vlies bracht de ontwikkeling ter sprake waarbij men beoogt om door middel van kloneringstechnieken reserveorganen van menselijke herkomst te maken. Dit is een van de thans nog theoretische toepassingen van de mogelijkheid om zulke embryonale stamcellen in kweek te brengen. Het is wel een interessante ontwikkeling, omdat uit onderzoek met dierlijke embryonale cellen gebleken is dat je stamcellen kunt aanzetten om zich te ontwikkelen in allerlei verschillende richtingen. In principe komen daarmee dan transplantatietoepassingen in zicht. Er zullen nog jaren overheen gaan voor het zover is. De Gezondheidsraad heeft een jaar geleden een signalement aan mij uitgebracht over deze ontwikkeling, dat die op handen was. Toen ik de Kamer verleden jaar dit rapport van de Gezondheidsraad over onderzoek met embryonale stamcellen toezond, heb ik aangegeven dat wij het onderwerp zouden meenemen bij een wetsvoorstel inzake handelingen met geslachtscellen en embryo's. Daarin zullen de minister van Justitie en ik aangeven welke grenzen ons bij dit type onderzoek voor ogen staan.

Als laatste onderwerp in dit rijtje kom ik bij de xenotransplantatie. Mevrouw Van Blerck en de heren Van der Vlies en Rouvoet hebben daarover opmerkingen gemaakt. Xenotransplantatie, het dier als orgaandonor voor de mens, staat nog volstrekt in de kinderschoenen. Er zitten diverse aspecten aan, waaronder risico's, waar mevrouw Van Blerck terecht op wees. Het is eigenlijk nog lang niet zeker of die ooit overwonnen zullen worden. Om daar achter te komen is natuurlijk wel wetenschappelijk onderzoek nodig. Daar nu een moratorium op zetten betekent dat die weg voorgoed zal worden afgesloten. Ik kreeg niet de indruk dat mevrouw Van Blerck daar op uit is, maar mevrouw Van Blerck meende dat ik verder wilde gaan dan de Gezondheidsraad. Dat is niet het geval. De Kamer krijgt de brief van het kabinet over xenotransplantatie, die ik inmiddels getekend heb. Daarin zal zij lezen dat het kabinet het standpunt van de Gezondheidsraad nauwkeurig volgt.

Ik denk echter dat een verwarring is ontstaan door het planningsbesluit orgaantransplantatie. Daarin staat vermeld dat bepaalde centra die de ingewikkeldste transplantaties mogen doen in Nederland, in de toekomst ook voor xenotransplantatie in aanmerking zouden komen, als het ooit zover komt. Misschien zie ik het verkeerd, maar ik kan mij voorstellen dat mevrouw Van Blerck toen dacht 'wat zullen wij nu krijgen'.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Ik ga uiteraard op de procedure van de xenotransplantatie in, want inhoudelijk vind ik dat niet aan de orde op dit moment. Mijn vraag is eigenlijk of de minister van plan is een moratorium in te stellen, uiteraard van beperkte tijd, met het oog op een aantal aspecten die met dit vraagstuk verbonden zijn, zoals risicometing en afstoting, en met het oog op de ethische discussie, als het gaat om de plek van de mens hierin en het dierenwelzijn. De minister zegt dat het kabinet van plan is de Gezondheidsraad te volgen. Wij zullen dat binnenkort dan wel lezen. Maar materieel gezien stelt de Gezondheidsraad ook een moratorium voor.

Minister Borst-Eilers:

Ik denk dat u daar gelijk in heeft. Het woord 'moratorium' valt misschien niet in het advies. Ik weet dat niet. Je kunt natuurlijk in het laboratorium met dierlijke cellen van alles doen, al weet ik niet precies wat. Maar dan komt er een moment waarop zo'n dierlijk orgaan genetisch gemodificeerd beschikbaar is om een keer in een mens in te planten. De Gezondheidsraad zegt dus dat alvorens dit in Nederland wordt toegestaan, iets moet worden gedaan aan wet- en regelgeving, dat een maatschappelijk debat zou moeten worden gevoerd en dat in elk geval altijd de veiligheidsrisico's een aspect moeten zijn. In feite zegt de Gezondheidsraad dat het niet mogelijk is totdat aan al die voorwaarden is voldaan. Mevrouw Van Blerck heeft mijns inziens gelijk met haar stelling, dat dit materieel een moratorium is. Dat standpunt nemen wij ook over.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Waarom heeft de minister dan geen gebruik gemaakt van artikel 3 van de Wet bijzondere medische verrichtingen in plaats van het planningsbesluit?

Minister Borst-Eilers:

De ambtenaren moeten efficiënter werken omdat 0,5% bezuinigd moet worden. Bij het opstellen van het planningsbesluit hebben ze gemeend die xenotransplantatie er vast in te zetten om niet opnieuw een planningsbesluit te hoeven maken als het ooit zover mocht komen. Het kan zijn dat het toch een brug te ver is. Als de Kamer het planningsbesluit krijgt, moeten we maar even zien of het gehandhaafd moet worden, want het zou wel eens aanleiding kunnen geven tot een misverstand.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

U brengt mij op de gedachte, dat er nog veel meer wetgeving is die in aanmerking komt om versneld te worden, meer dan deze. Misschien moeten we toch even op de brief wachten.

Minister Borst-Eilers:

Ik wilde het niet uitlokken!

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Dat was niet eens meer nodig. Ik vind het in dit verband een klein beetje slordig, als ik heel eerlijk mag zijn. Ik wacht af wat er in de brief staat, zodat we dat kunnen bezien.

Minister Borst-Eilers:

Als u het planningsbesluit 'formeel' leest, ziet u dat er niet in staat dat er xenotransplantie gaat of kan gebeuren. Mocht dat ooit het geval zijn, dan zouden ook die centra daarvoor in aanmerking komen.

De heer Rouvoet (RPF):

Het is inderdaad de verwoording die tot misverstanden heeft geleid, maar ik heb ook wat zorgen over het besluit van het kabinet zelf. De minister zegt dat zij de Gezondheidsraad volgt maar tegelijkertijd wordt in het persbericht wel een directe relatie gelegd met het huidige tekort aan organen. Uit de wijze waarop het besluit naar buiten is gebracht, lees ik dat er geen andere optie is om te voorzien in het tekort aan organen. Als wordt gezegd dat het wordt overwogen in relatie tot xenotransplantie, wordt daarmee natuurlijk een wereld aan misverstanden opgeroepen. Bovendien staat er in de toelichting op het planningsbesluit dat er mogelijk in de toekomst ook sprake zal zijn van toepassing van xenotransplantie. Er wordt daarmee vrij gemakkelijk gesproken over de verwachte toepassingen. De minister zegt dat de risico's onderzocht moeten worden en dat wij nog lang niet toe zijn aan klinische toepassing, maar heb ik het nu mis als ik zeg dat een deel van de risico's – en misschien wel de moeilijkste, namelijk die van de retrovirussen – pas kunnen blijken bij klinische toepassing?

Minister Borst-Eilers:

Ja, dat is waar. De eerste patiënt loopt wat dat betreft een enorm risico. Als men het ooit ergens veilig genoeg vindt en xenotransplantatie gaat toepassen, mag men de eerste patiënt wel sterkte wensen. Of al die verhalen inderdaad waar zijn, blijkt dat natuurlijk pas op dat moment.

De heer Rouvoet (RPF):

Maar als je dat in overweging neemt met een aantal andere aspecten – of dat bezwaren zijn, weet ik nog niet eens – ook in verband met dierenwelzijn – ik heb de dier-ethische aspecten genoemd – is het dan niet zinnig om een wat breder moratorium af te kondigen en eerst met de betrokken maatschappelijke organisaties een discussie te voeren over de vraag over wenselijkheid, risico's en voor- en nadelen om daarna het besluit te nemen tot verder onderzoek? Dat is de achtergrond van mijn verzoek om een moratorium.

Minister Borst-Eilers:

In feite is wat de Gezondheidsraad adviseert materieel een moratorium. Mevrouw Van Blerck formuleerde dat heel zuiver. Na ontvangst van de brief is het voor mij wat gemakkelijker om erover te spreken, omdat we dan dezelfde tekst kennen.

De heer Van der Vlies (SGP):

Mevrouw de voorzitter! Ik wil nog één kanttekening plaatsen bij het persbericht. Ook ik ken alleen het persbericht en nog niet de brief. Daarin staat ook dat onderzoek nodig is omdat nog niemand weet welke toepassingen we krijgen en dan zou het wel eens ethisch aanvaardbaar kunnen worden. Dat vond ik zo'n rare volgorde vanuit mijn politieke en godsdienstige overtuiging.

Minister Borst-Eilers:

De redenering die de Gezondheidsraad volgt, is dat er sprake is van een afweging, bijvoorbeeld het steeds instrumenteler behandelen van het menselijk lichaam. Aan de andere kant van de weegschaal wordt de nood van de patiënten gelegd, die door een orgaan gered kunnen worden. Om die reden komen ze tot die conclusie en daarom nemen ze dat in hun eindafweging zo mee. Ook ik heb beluisterd dat de heren Rouvoet en Van der Vlies, beiden eigenlijk meer ten principale, in ieder geval grote moeite hebben met deze ontwikkeling. Wat mij in dit verband trof, was de vraag van de heer Rouvoet, of een dier gereduceerd mag worden tot leverancier van reserveonderdelen voor de mens. Naar mijn mening kun je daar een andere vraag naast leggen, namelijk mag een dier gereduceerd worden tot leverancier van voedsel voor de mens? Als wij dan weten dat vlees eten niet nodig is voor onze gezondheid en dat een varkensnier levensreddend kan zijn voor iemand, vind ik het relevant zo'n tegenvraag daarnaast te leggen.

De heer Rouvoet (RPF):

Ik heb het bewust open geformuleerd in de zin van het benoemen van een aantal aspecten die daarmee verbonden zijn. Ik heb mij ook gerealiseerd dat, als je geen bezwaar hebt tegen kunstledematen of tegen een houten been, om het maar eens ouderwets te zeggen, hier een vergelijkbare redenering denkbaar zou zijn. Het is op voorhand helemaal niet zeker dat het bezwaren zijn. Ik heb bewust gezegd dat het bepaalde aspecten zijn die ik meegewogen wil hebben. Ik heb dit niet als een eigen oordeel gezien, maar als een vraag die ik bij die maatschappelijke discussie betrokken zou willen hebben. Ik kan mij voorstellen dat een dierenbeschermingsorganisatie daarover bepaalde opvattingen heeft en die zou ik ook willen horen. Als wij op wat langere duur tot een moratorium komen, is het ook nodig dat er initiatieven genomen worden om een debat op gang te krijgen en alle belangen te wegen.

Minister Borst-Eilers:

Ook dat staat in het kabinetsstandpunt. Voordat er vooronderzoek plaatsvindt, laat staan klinische proeven genomen worden, moet het maatschappelijke debat ook in Nederland de ruimte krijgen. Daarvoor hebben wij trouwens nog alle tijd.

Ten slotte zou ik nog een paar opmerkingen willen maken over het onderwerp dat ons deze week al eerder heeft beziggehouden: de geneesmiddelen. Bij het JOZ hebben wij daarover uitgebreid gesproken.

Mevrouw Kant (SP):

De minister sprak over de nood onder patiënten die wachten op een orgaan. Een van de doelstellingen van de Wet op de orgaandonatie was juist het verhogen van het orgaanaanbod. Op dit moment blijkt dat slechts 19% geregistreerd is als donor. Vindt de minister dat niet erg teleurstellend?

Minister Borst-Eilers:

Natuurlijk zou het fijn zijn als het meer geweest was. Het betekent wel dat wij nu van een veel hoger percentage overledenen weten of zij bereid zouden zijn donor te zijn. Er zijn natuurlijk heel wat codicildragers, maar er zijn veel meer codicilverstoppers. Slechts bij ongeveer 3% van de mensen die overleden zijn, wordt een codicil aangetroffen of na enig zoeken gevonden. Qua zekerheid is het dus een flinke stap voorwaarts.

Er is ook gevraagd of de campagne niet té goed was en mensen terughoudend heeft gemaakt. Ik heb daar schriftelijk iets van gezegd. Er komt natuurlijk ieder jaar een campagne voor de mensen die 18 jaar worden. Daarover hebben wij advies ingewonnen. Die campagne moet misschien iets minder ingewikkeld zijn en toegespitst worden op die leeftijdsgroep. Eigenlijk is het belangrijk om te zien hoeveel mensen van een nieuw cohort 18-jarigen positief reageren. Pas dan kun je echt zeggen of het geslaagd is of niet. Op zichzelf vind ik het project geslaagd, al hadden wij wel op een wat hoger percentage gehoopt, maar hooguit 25 à 30.

Mevrouw Kant (SP):

Ik dacht dat de verwachting was 25% à 50%. Natuurlijk kan niet helemaal voorspeld worden hoe zoiets uitpakt. De minister zegt zelf al dat het teleurstellend is. Ik kan mij voorstellen dat...

De voorzitter:

Mevrouw Kant, dit gaat niet de goede kant op. Hebt u dit in eerste termijn ook gevraagd?

Mevrouw Kant (SP):

Zeker, ik heb daarop geen antwoord gekregen.

De voorzitter:

Zeg dan alleen dat u nog antwoord wilt en herhaal niet het hele betoog.

Mevrouw Kant (SP):

Alle Nederlanders zijn gevraagd. Dat is een zeer grote onderzoeksgroep. En dat heeft tot dit resultaat geleid. Eerlijk gezegd vind ik het tijd voor bezinning. Is het resultaat geen reden om eerder tot een evaluatie te komen?

Minister Borst-Eilers:

Ik denk dat die evaluatie niet al te snel moet kijken. Wij moeten ook bekijken hoe de nieuwe groep 18-jarigen erover denkt. Er wordt nu ook veel voorlichting gegeven op scholen. Pas dan kun je het naar mijn mening echt evalueren. Overigens zijn er veel mensen die niet gezegd hebben geen donor te willen zijn, maar het overlaten aan of een met name genoemd iemand of aan de nabestaanden. Dat weet je in ieder geval dat zo iemand geen bezwaar heeft. Ook dat is belangrijk.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Ik heb dit onderwerp in eerste termijn ook aan de orde gesteld, waarbij ik met nadruk heb gevraagd of er geen betere oplossing is voor al die mensen – het zijn er volgens mij heel veel – die het formulier ontvangen hebben, daarover nog eens even wilden nadenken en het onderop de stapel hebben gelegd. Verder heb ik gevraagd of die heel grote groep niet wat gerichter kan worden benaderd. Ik heb het dan even niet over de 18-jarigen, maar over de andere groep.

Minister Borst-Eilers:

Ik wil die suggestie meenemen; op dit ogenblik kan ik daar nog geen duidelijk 'ja' of 'nee' op zeggen. Maar ik heb goed naar u geluisterd. Ik vind het een interessante gedachte.

Mevrouw de voorzitter! Ten slotte nog iets over de geneesmiddelen, waarover wij al eerder zo uitgebreid spraken, zij het dat nog niet alle vragen beantwoord zijn. Wij kennen allemaal het probleem: de snelle kostenontwikkeling baart ons zorgen. De afgelopen twee kabinetsperioden is de strijd daartegen aangebonden. Met het GVS en de Wet geneesmiddelprijzen is een natuurlijke kostenontwikkeling van 10% teruggebracht tot 6% per jaar, wat een besparing van 2,2 mld. is. Het was ook een belangrijk onderwerp bij de formatie. Wij hebben uiteindelijk gekozen voor het plan-Koopmans als basis voor het kabinetsbeleid en daarnaast zijn voor de korte termijn nog een aantal aanvullende maatregelen in het regeerakkoord opgenomen. Ik ben blij met de helderheid die gisteren in deze Kamer ontstond, die erop neerkomt dat ik met mijn plan van aanpak, dus met de uitwerking van het regeerakkoord, aan de slag kan.

Maar gezien het belang van het onderwerp wil ik toch nog even kort ingaan op de aanvullende voorstellen die deze week naar voren zijn gebracht, met name door de heer Oudkerk. Op suggesties van andere fracties heb ik inmiddels al gereageerd via de brief, waarin wij ook op verschillende moties reageerden. Ik noem de aanvullende punten van de PvdA-fractie, met een korte reactie daarop.

1. Sneller risico dragen in de WTZ. Dit is inderdaad essentieel voor het aanjagen van de doelmatigheid. Voorstellen om ook voor de WTZ-populatie die risicodragendheid te vergroten, zullen de Kamer begin volgend jaar bereiken.

2. Ook het voorschrijfgedrag is zeer cruciaal. Er zijn inderdaad harde prestatieverplichtingen afgesproken met de huisartsen, gekoppeld aan de invoering van een elektronisch voorschrijfsysteem.

3. De Tweede Kamer wordt per 1 maart a.s. geïnformeerd over de omvang van de kortingen en bonussen en over mijn maatregelen terzake.

4. Beïnvloeding door de industrie. Beïnvloeding van de voorschrijvers door ongewenste en ongepaste incentives moet worden uitgebannen. Bekeken moet worden in hoeverre dat kan. Het wordt immers voor een deel bestreken door Europese regelgeving. Waar mogelijk zal ik deze aanscherpen. In de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek liggen ook regels voor onderzoek vast. Ten aanzien van sponsoring en nascholing wordt een inventariserend onderzoek ingesteld. Ik verwijs hierbij naar mijn antwoord aan mevrouw Kant.

5. De MDW-aanpak. In het kabinet is afgesproken dat het MDW-traject het plan van aanpak van geneesmiddelen niet mag doorkruisen, maar dat het dat wel parallel zal ondersteunen. Koopmans en MDW worden dus in één traject in elkaar gepast.

Mevrouw Kant (SP):

U gaat op dit punt heel snel. U heeft inderdaad schriftelijk gereageerd op de vijf punten die ik hierover naar voren had gebracht. Een aantal punten is toch blijven liggen. Vanaf maandag is bij mij iets blijven hangen, wat te maken heeft met uw uitspraak dat u over nieuwe medicijnen die farmaceuten op de markt brengen en die niet veel toevoegen, wilt gaan overleggen met de farmaceutische industrie. Dat is prima, hoewel het voor mij wat harder mag. Vervolgens zei u echter...

De voorzitter:

Dit is echt allemaal voor de tweede termijn! Ik ga het nu wat strakker houden!

Mevrouw Kant (SP):

De minister zei over dat overleg dat het de industrie daarin misschien makkelijker kan worden gemaakt medicijnen op de Nederlandse bevolking te testen. Die zin galmt bij mij na. Wat bedoelde de minister daarmee?

Minister Borst-Eilers:

De industrie moet de echt vernieuwende geneesmiddelen op de markt brengen. Ik doel op middelen die een meerwaarde voor patiënten hebben. Nederland zou een mooi terrein zijn voor klinisch onderzoek – het zou ook nog ten bate komen van onze patiënten – juist in de Nederlandse setting, waar dat allemaal zo mooi is georganiseerd met toetsingscommissies. Wij kunnen clinical trials doen, als een soort routine, maar uitsluitend voor de middelen waarin wij geïnteresseerd zijn. Naar de middelen waarin wij niet geïnteresseerd zijn, moeten zij niet alleen geen onderzoek doen, maar die moeten zij helemaal uit Nederland weglaten. Ik zeg het nu heel simpel en de farmaceutische industrie zal er wellicht wat glimlachend op reageren, maar dat zou eventueel een deal kunnen zijn. Mijn collega-ministers in Europa maken allemaal deals met de farmaceutische industrie die zij in hun eigen land hebben. Frankrijk heeft drie grote farmaceutische firma's. Daar kun je zaken mee doen. Je kunt dan zeggen: als jullie je zo gedragen, doen wij iets met jullie belastingen of iets dergelijks. De Italiaanse industrie betaalt nu 60% van de overschrijdingen van het Italiaanse geneesmiddelenbudget. Wij hebben echter niet een hoeveelheid farmaceutische innovatieve industrie in huis, waarmee wij kunnen dealen en wheelen. Wij zijn afhankelijk van een ander soort aanpak.

Mevrouw Kant (SP):

Zou u er geen voorstander van zijn om de regie van die geneesmiddelenonderzoeken wat meer in overheidshanden te nemen, zodat wij daar wat meer inspraak in krijgen?

Minister Borst-Eilers:

Het onderzoek in Nederland is niet in overheidshanden. Het is ook een illusie om te denken dat de farmaceutische industrie, als men merkt dat wij een spaak in het wiel willen steken als het gaat om een bepaald soort onderzoek, zij niet ergens anders heen gaan. De 'me too'-preparaten gaan zij dan wel elders op de markt zetten. Ik denk niet dat dat iets is. Ik meen hier ook schriftelijk al wat over te hebben gezegd.

6. De drogisterij. Het opheffen van het verbod op loondienst van een apotheker wordt een dezer dagen in de ministerraad besproken. Dat kan snel zijn beslag krijgen. Hierdoor kunnen derden, waaronder drogisterijen, apothekers in loondienst nemen en apotheken gaan exploiteren. Hiermee wordt het dus overbodig om drogisten zelf toe te staan UR-geneesmiddelen af te leveren. Uit het oogpunt van deskundigheid vind ik dat onwenselijk. Ik vind het gezien deze mogelijke route ook overbodig.

Mevrouw Van Vliet (D66):

Ik moet eerlijk bekennen, dat ik...

De voorzitter:

Liever niet. Als het nodig is voor de voorbereiding van uw tweede termijn mag u een vraag stellen.

Mevrouw Van Vliet (D66):

Ik zie het verband niet tussen hetgeen de minister zegt en wat ook geschreven is en het feit dat het verbod op de loondienst van apothekers wordt opgeheven. Er moet dan dus een apotheker in de drogisterij komen. De motie spreekt echter over de verkenning om de drogist het zelf te laten doen. Waarom legt de minister dat verband?

Minister Borst-Eilers:

Omdat ik dacht dat het u en mij begonnen was om prijsconcurrentie en omdat ik dacht dat u de drogist in het spel wilde brengen vanwege de lagere prijzen. Dat gebeurt ook wanneer een drogisterijketen geneesmiddelen gaat afleveren. In mijn visie moet een drogisterijketen – één drogist die één apotheker in dienst neemt, is natuurlijk een beetje dure geschiedenis – dan een apotheker in dienst nemen. Die apotheker hoeft daar niet constant aanwezig te zijn, dat is hij ook niet in zijn eigen apotheek, maar dan kan de drogisterij het prijsbeleid voeren wat u van een drogist verwacht en geschiedt aflevering van UR-geneesmiddelen toch onder toezicht en verantwoordelijkheid van een apotheker. Zo zie ik de ideale situatie.

7. Het schrappen van een tarief voor een derde en volgend herhalingsrecept van de huisarts. Dat is een heel goed idee, maar het is niet zomaar uitvoerbaar. Je kunt nu niet aan de rekening zien of het om een herhalingsrecept gaat. Ik vind dit een belangrijk punt dat uitgewerkt kan worden in die FTTO-setting. Ik zal erop toezien dat men daar aandacht aan schenkt.

8. Bespoediging van de maatregel van de commissie-Koopmans. In de geneesmiddelenbrief is naar mijn stellige mening een realistisch tijdpad aangegeven. Het kan echt niet sneller. De Kamer zal tweemaal per jaar geïnformeerd worden over de voortgang, niet alleen van de aanpak, maar ook van de uitgavenontwikkeling.

9. De farmacon-economische benadering. Die is inderdaad belangrijk. De richtlijn van de Ziekenfondsraad daarvoor is bijna klaar. Ik zal die richtlijn ook gaan toepassen bij de samenstelling van het pakket. Deze gaat ook in op de eventuele besparingen elders, bijvoorbeeld in de ziekenhuiszorg, door het gebruik van geneesmiddelen. De meest betrokken partijen krijgen van de Ziekenfondsraad nu nog de gelegenheid om commentaar te geven. Daarna wordt de richtlijn afgerond.

10. Ten slotte de gepaste zorgpolis. Ik wil met de toepassing daarvan bij de geneesmiddelen een start maken, namelijk bij de hardlopers. Ik wil daarbij beginnen met twee groepen hardlopers, de maagzuurremmers en de cholesterolverlagers. De Ziekenfondsraad zal mij hierover spoedig adviseren.

De voorzitter:

Ik stel na ampel overleg voor, de vergadering nu te sluiten. Volgende week antwoordt eerst de staatssecretaris en daarna volgt de tweede termijn. Om heel veel redenen lijkt mij dat beter.

De algemene beraadslaging wordt geschorst.

Sluiting 22.07 uur