Aan de orde is de behandeling van:

de brief van de minister en de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over Voortgang invoering beleidsvoornemens thuiszorg (23235, nr. 36).

De beraadslaging wordt geopend.

De heer Marijnissen (SP):

Mijnheer de voorzitter! De voorzitter van de LVT, de heer Tjassing, zei tijdens de derde bijeenkomst "Drieluik gezondheidsbeleid" op 12 maart jl. in Zwolle: Veranderen zonder visie, zonder einddoel voor ogen te hebben, leidt alleen maar tot afbraak van het bestaande voorzieningenniveau. En dat is nu precies waar dit paarse kabinet kampioen in lijkt te zijn. De thuiszorg is daar een buitengewoon goed voorbeeld van. Dat werd vorig jaar pijnlijk duidelijk nadat de marktwerking visieloos was ingevoerd. Voor de minister was dat aanleiding om over te gaan tot, wat zij noemde, gepaste of gereguleerde marktwerking. Ik blijf van mening dat hiermee gepoogd wordt het onverenigbare toch te verenigen. Immers, de nota waar wij nu al twee jaar op wachten, namelijk over de visie van deze twee bewindsvrouwen op de thuiszorg, mogen wij pas in april van dit jaar tegemoetzien.

Ik zal een paar punten langslopen. Allereerst de knip in de thuiszorg. Bedoeld wordt de thuiszorg die in de plaats moet treden van de zorg die de mensen in het ziekenhuis krijgen. Hoewel de bewindsvrouwen de Kamer verzekerd hebben dat alles dik in orde was, blijkt nu dat de regeling van alle kanten rammelt. De verwarring rond de huishoudelijke hulp is door de minister met voortvarendheid opgelost. Mijn complimenten daarvoor. Ik ben er niet te beroerd voor die complimenten te maken. Maar er is veel meer mis.

Ten eerste. Nu dit stuk thuiszorg onder het tweede compartiment is gebracht, gelden de regels van de marktwerking. Zorgverzekeraars willen zo goedkoop mogelijk uit zijn, waardoor – ik citeer de directeur van Thuiszorg Ameland – een koehandel over zorginzet en prijsafspraken is ontstaan. Er is geen objectieve indicatiestelling. Particuliere instellingen werken tegen dumpprijzen. De CAO uitbetalen schijnt bij deze instellingen nog steeds eerder uitzondering dan regel te zijn, evenals acceptatie van versnipperde zorg. Is het waar, zo vraag ik de staatssecretaris, dat het maximumtarief verpleging ƒ 97 is, dat de Zorgunie Nederland, een grote particuliere organisatie, het voor ƒ 45 doet en dat dit slechts de prijs is die bijvoorbeeld het Zilveren Kruis bereid is te betalen?

Ten tweede. Zorginstellingen hebben nu te maken met vele zorgverzekeraars, met ieder hun eigen regelgeving en tariefstelling, in plaats van met één verbindingskantoor. Deze enorme bureaucratie leidt tot hogere kosten, vertraging en mensen die eerder langer dan korter in het ziekenhuis verblijven. Was dit allemaal de bedoeling?

Ten derde. Als meer geld nodig blijkt te zijn voor de ziekenhuisgerelateerde thuiszorg – dat is die knip – vanwege de groei van de substitutie, dat wil zeggen de vervanging van ziekenhuiszorg door thuiszorg, moet het extra geld dan niet uit de ziekenhuiszorg komen? Wat het kabinet nu van plan is, kan in mijn gedachten alleen maar ten koste gaan van de AWBZ-thuiszorg.

Ten vierde. Wat de eigen bijdrage van ƒ 8 betreft heeft de minister tijdens het algemeen overleg van 13 november 1996 gezegd dat zij hier nog eens fundamenteel over moest nadenken. Immers, het argument voor deze bijdrage, namelijk het besparingsmotief – op huishoudelijke kosten, zal ik maar even zeggen – gold hier niet. Wat heeft de minister van gedachten doen veranderen? Ik ben hier erg benieuwd naar.

Mijnheer de voorzitter! De knip was niks en wordt nooit iets naar de mening van de SP-fractie. Thuiszorg hoort goed geregeld te worden en moet dus niet worden overgeleverd aan de marktwerking in het tweede compartiment, maar hoort in de AWBZ. Ik hoorde de heer Clevers vanmorgen nog zeggen: vóór 1 januari van dit jaar was er helemaal niks aan de hand en liep het perfect. Ik roep het kabinet dan ook ertoe op mijn gezegde "beter ten halve gekeerd dan ten hele gedwaald" te volgen.

De nieuwe bijdrageregeling blijkt te haastig te zijn ingevoerd, ondanks waarschuwingen van de LVT. Waarom heeft de staatssecretaris op het overleg van 27 november 's middags verzwegen dat de LVT er nog 's morgens op gewezen had dat invoering fysiek onmogelijk was en dat de LVT dringend verzocht had het nieuwe systeem voor de gezinszorg pas op 24 maart in te voeren? Waarom heeft de staatssecretaris de waarschuwingen van de instellingen, die niet geringe aanloopproblemen voorspelden, in de wind geslagen en de Kamer niet hierover geïnformeerd?

Het trieste is dat veel mensen nu de dupe hiervan zijn. De rekeningen blijven uit en van de tabellen blijkt totaal maar dan ook totaal niets te kloppen. Veel mensen verkeren in onzekerheid en kunnen nog voor onaangename verrassingen komen te staan. De tabellen moesten aangepast worden. Kunnen wij ervan op aan dat de rekeningen van januari eind maart echt in de bus vallen en dat de eigen bijdragen nu wel kloppen met de oude? Worden er maatregelen genomen om te voorkomen dat mensen nu heel veel ineens moeten betalen?

De eigen bijdrage in de wijkverpleging is gelukkig uitgesteld tot 16 juni, maar er is een veel belangrijkere vraag die nog steeds gesteld moet worden: zijn de effecten voor de mensen goed overwogen? Zal de eigen bijdrage er niet toe leiden dat mensen afzien van zorg of besparen op preventie?

De onrust in de thuiszorg is enorm. De heer Clevers spreekt van een bananenrepubliek, de heer Knipscheer van wildwest, de heer Tjassing van een dreiging tot absolute chaos. Je vraagt je af: wat ging er mis? Zoals ik zei, mogen wij binnen enkele maanden de nota van het kabinet over de thuiszorg verwachten. Het is te laat, het is veel te laat, zoals wij nu Marijnissenkunnen zien aan de vrachten brieven die alle fracties in de afgelopen weken hebben mogen ontvangen. Het zijn brieven van cliënten, van thuiszorginstellingen en van zorgverzekeraars. Een chaos, een puinhoop is er door dit kabinet van gemaakt. Ik heb er geen andere woorden voor. Ondanks waarschuwingen van vele kanten heeft dit kabinet, gesteund door de paarse partijen en niet zelden ook een deel van de oppositie, kans gezien zijn beleid door te drukken. Het gevolg is te lage budgetten, ongewenste marktwerking, een overmaat aan bureaucratie en hiermee samenhangend een enorme geldverspilling. Er is alom onduidelijkheid en bovenal krijgen de mensen niet de hulp waarop zij op grond van hun gebrek en problemen recht hebben. Is het langzamerhand niet aan deze Kamer om vast te stellen dat deze bewindslieden op dit dossier nu meer dan eens een brevet van onvermogen hebben afgegeven, en om vandaag de conclusie te trekken dat deze Kamer een onderzoek ernaar dient in te stellen wat zich in de afgelopen maanden heeft voorgedaan en hoe het verder moet met de thuiszorg, en het niet te laten bij het afwachten van de nota van het kabinet?

Mevrouw Nijpels-Hezemans (groep-Nijpels):

Voorzitter! Alweer zijn er problemen in de thuiszorg, of moet ik zeggen: nu alweer? Nauwelijks zijn de regelingen ingegaan en alle bezwaren die wij kortgeleden aanvoerden, worden helaas bewaarheid. Ik zal de neiging onderdrukken om te zeggen: ik heb het toch voorspeld?

Het ministerie van VWS meldt opgetogen dat de minister het conflict tussen de LVT en de zorgverzekeraars heeft opgelost. Ik vrees dat het alleen is uitgesteld. De thuiszorg zit nu even goed, maar de zorgverzekeraars zullen op korte termijn zeker meer geld claimen. Er is binnen de AWBZ-budgetten geen ruimte voor extra overheveling, zeker omdat dit weer ten koste gaat van de niet-ziekenhuisgerelateerde thuiszorg. Als de bewindslieden echt iets willen oplossen, moeten zij ophouden met het verschuiven van geld naar de een ten koste van de ander, waardoor alle partijen op voet van oorlog met elkaar moeten omgaan. Er moet extra geld naar de thuiszorg. Zijn de bewindslieden ertoe bereid de middelen hiervoor te zoeken?

Ik dring ook hierop aan omdat mijn fractie van mening is dat de toegang tot de zorg en zeker de substitutie door de huidige problemen ernstig in gevaar komen. Wij ontvangen zelfs signalen dat er al sprake is van omgekeerde substitutie, van extramuraal naar intramuraal. Dit is in het nadeel van de patiënt, die zo snel mogelijk naar huis wil, en zeker in het nadeel van de minister, die straks de rekening van al die extra, feitelijk onnodige ligdagen gepresenteerd krijgt. Hoe denkt de minister dit te voorkomen? Ik heb met eigen ogen geconstateerd dat de arbeidsproductiviteit al onmenselijk hoog is. Zowel de cliënt als het personeel betaalt de rekening hiervan.

Mijn fractie kan zich niet aan de indruk onttrekken dat in de veelheid van steeds weer veranderende regels en steeds weer herverdeelde en/of overgehevelde fondsen de nieuw erkende thuiszorginstellingen te vaak aan het kortste eind trekken. Van echte marktwerking – in de zin van: gepaste; dat ben ik met de minister eens – met eerlijke concurrentie is in de thuiszorg geen sprake. Ook daarvan wordt de cliënt de dupe.

Voorzitter! Wat zijn de financiële consequenties van het uitstellen van de invoering van de inkomensafhankelijke eigen bijdrage voor het kruiswerk tot 16 juni? De bewindslieden geven hierover in hun brief geen duidelijkheid, maar zij geven wel al aan dat zij deze onbekende kosten gaan compenseren met ook niet nader genoemde middelen, die vrijkomen door de vertraging in de bouwprioriteiten. Om welke bedragen gaat het hier? Zijn de minister en de staatssecretaris ook hier weer niet bezig met de doorschuifmethode?

Bij de inning van de verplichte en de vrijwillige bijdrage aan de thuiszorg, alsmede bij de inning van de vierwekelijkse bijdrage, verloopt niet alles naar wens. Nu het er eindelijk van lijkt te komen dat de eerste rekeningen, met deze keer één telefoonnummer – op zich al belachelijk dat je daar een tijd ruzie over maakt, maar daar kunnen de bewindslieden niets aan doen – verstuurd gaan worden, wil ik de staatssecretaris vragen hoe en in welk tempo het CAK de inmiddels ontstane achterstand gaat inlopen. Krijgen de cliënten de komende maanden iedere twee weken een maandafrekening?

De voorzitter:

Ik verzoek u af te ronden.

Mevrouw Nijpels-Hezemans (groep-Nijpels):

Voorzitter! In dit verband wil ik ook aandringen op het door de thuiszorginstellingen gescheiden in rekening brengen van de verplichte en de vrijwillige bijdrage. Het is gebleken dat hierover veel onduidelijkheid heerst, waarbij de informatie van de kant van de instellingen bepaald te wensen overlaat.

Voorzitter! Al met al zijn wij nog lang niet gerustgesteld door de brief van de bewindslieden van VWS. Wij vragen ons af hoe de minister en de staatssecretaris erin denken te slagen binnen zeer korte tijd de rust te laten weerkeren en vooral iedereen die zorg te bieden die hij of zij nodig heeft en waar hij of zij recht op heeft, zonder een veel te zware belasting voor de zorgverleners.

Mevrouw Vliegenthart (PvdA):

Voorzitter! Vorig jaar rond deze tijd hebben wij ons gebogen over de chaos die in de thuiszorg optrad: marktwerking, ontslagen, tekorten in de zorg. En hoewel een alomvattende visie op de toekomst van de thuiszorg uitbleef – naar wij hopen, kunnen wij daar binnenkort wel over beschikken – zijn een aantal maatregelen genomen die tot rust en duidelijkheid binnen de thuiszorg hadden moeten leiden. Ik noem: extra geld – weliswaar nog niet voldoende, maar wel een begin – rust aan het front van de marktwerking, een integrale regeling van de aanspraak thuiszorg in de AWBZ en daarmee samenhangend één eigenbijdrageregeling en een aparte regeling voor ziekenhuisgerelateerde thuiszorg om de doelmatigheid in de ziekenhuiszorg te bevorderen. De invoering van een aantal van die maatregelen heeft opnieuw tot grote problemen geleid, in een aantal gevallen ook met enorme onzekerheid gepaard gaand voor de cliënten van de thuiszorg. De problemen met de vergoeding van de terminale thuiszorg waren daarbij misschien wel het meest schrijnend.

Afgezien van de ruzie over de telefoonnummers – wie had dat kunnen bedenken – zijn alle andere problemen die zich voordoen wel aan de orde geweest in de debatten hier, in de Kamer. Herhaaldelijk is de vraag gesteld of de zaak zodanig voorbereid was dat er sprake zou zijn van een zorgvuldige en verantwoorde invoering. De meeste fracties – dat moet gezegd worden – hadden daarbij grote twijfels. Nu blijkt dat er zowel ten aanzien van de invoering van de eigen bijdrage, als ten aanzien van de knip en op het punt van de contracteerplicht problemen bestaan.

Ik begin met de eigen bijdrage. Het is vervelend dat wederom de tabel, na de eerdere ervaringen, niet bleek te kloppen. Maar gelukkig is onmiddellijk besloten tot aanpassing. Daarnaast bestaat het probleem van de afronding van de bedragen bij de bepaling van de eigen bijdrage. Als je 2 uur en 5 minuten zorg krijgt, moet je 3 uur betalen. Per vier weken is dat dus 4 uur extra. Dat is aan mensen niet uit te leggen. Wij vinden dan ook dat hier moet gelden dat je niet méér hoeft te betalen dan voor datgene waarvan je werkelijk gebruik hebt gemaakt. Ik vraag de staatssecretaris om de regeling op dat punt aan te passen.

De invoering van een nieuwe regeling voor het kruiswerk is uitgesteld tot 16 juni. Als ik hoor over de problemen, is dat een verstandige beslissing. Wij vinden dat de zaak zo voorbereid moet zijn, dat mensen die gebruikmaken van de zorg, niet geconfronteerd worden met een chaos. Het systeem moet dus zodanig proef gedraaid hebben, dat het zeker is dat dit niet gebeurt. Ik vraag de staatssecretaris of zij die zekerheid heeft.

Dan de problemen met de knip. Bij het debat van vorig jaar is nadrukkelijk de vraag gesteld of het onderscheid tussen gewone thuiszorg en ziekenhuisgerelateerde thuiszorg goed te maken valt, dan wel of er gedoe zou gaan ontstaan over de vraag wie uiteindelijk wat zou moeten betalen. De minister zei dat de zaak helder was. Toch ontstonden er direct problemen. Onderschat is dat verzekeraars er belang bij hebben dat zoveel mogelijk betaald wordt vanuit de AWBZ en dat zij dus alle mogelijkheden voor het afwentelen van de kosten en de risico's zullen opzoeken, terwijl de voordelen van de verkorting van de ligduur voor hen zijn. Het gevolg van die afwenteling is dat er dan minder geld beschikbaar is voor de langdurige zorg. Eerst ontstond onduidelijkheid over de vergoeding van de terminale zorg, toen over de huishoudelijke hulp. De minister heeft met haar brief die ruzie beslecht. De integrale thuiszorg valt, voorzover ziekenhuisgerelateerd, onder het ziekenfonds en de particuliere verzekering.

Maar daarmee is de discussie niet afgelopen. In heel erg veel individuele gevallen, met name als mensen al thuiszorg hadden voordat zij naar het ziekenhuis gingen en zij na terugkeer meer zorg nodig hebben, doen verzekeraars moeilijk. Instellingen hebben soms meer dan een halve dag nodig om de financiering van de zorg in dit soort situaties veilig te stellen. De klant verkeert in onzekerheid of hij wel of niet naar huis mag. Soms worden mensen gewoon naar huis gestuurd zonder dat het geregeld is en dan zoeken ze het maar uit.

Een ander aspect van de samenloop van ziekenhuisgerelateerde thuiszorg en gewone zorg treedt op in het geval dat de verzekeraar voor het ene deel van de zorg een particulier bureau inhuurt en voor het andere deel een reguliere instelling. De klant wordt dan geconfronteerd met twee instellingen aan zijn bed. Dat kan dus niet. Wij hebben al kritiek op het feit dat vanuit één instelling te veel verschillende mensen hulp verlenen. Als mensen te maken krijgen met twee instellingen, zijn er nog meer hulpverleners. Kan dat voorkomen worden en, zo ja, hoe?

Ik wil graag opheldering over het volgende punt. Er was afgesproken geen eigen bijdrage te heffen voor de knipzorg. Uit het persbericht wordt duidelijk dat dit volgend jaar wél gaat gebeuren. Dat is wat anders dan de minister de Kamer heeft toegezegd. Zij heeft in de Kamer gezegd dat als je het al zou doen, dit een ingrijpende wijziging noodzakelijk zou maken van de AMvB inzake de eigen bijdrage Ziekenfondswet. Hierover zou een principiële beslissing moeten worden genomen. Nu wordt zonder verdere principiële argumentatie in een persbericht een besluit meegedeeld, terwijl het punt in de brief aan de Kamer niet aan de orde wordt gesteld. Ik zeg daarbij dat het voor mensen dus niet te begrijpen is dat zij, wanneer hun thuiszorg uit twee potjes wordt betaald, met twee verschillende eigen bijdragen te maken hebben.

De knip gaat met een enorme uitvoeringsbureaucratie gepaard. Iedere particuliere verzekeraar heeft eigen voorwaarden, eigen tarieven en een eigen uitvoeringslogistiek. Er is een nieuwe vorm van werkgelegenheid totstandgekomen: de knipcoördinatoren. Per verzekeraar, per thuiszorginstelling, per ziekenhuis zijn er knipcoördinatoren en dan zijn er ook nog tussenpersonen die de verbinding moeten vormen tussen het ene circuit en het andere. En dat wordt allemaal betaald met geld dat bestemd is voor de zorg. Dat kan toch niet de bedoeling zijn? Ook is sprake van het niet kostendekkend contracteren van de knipzorg door verzekeraars. In de beantwoording staat dat dit op het departement onbekend zou zijn. Dat kan ik haast niet geloven. Iedereen die iets met thuiszorg te maken heeft, weet dat. Ik zou graag horen hoe de bewindslieden hiertegen aankijken. Dit soort afwenteling kan niet de bedoeling zijn.

De bedoeling mag goed geweest zijn, de werkelijkheid pakt anders uit. De negatieve bijeffecten zijn groot. Afgesproken was dat 1997 een overgangsjaar zou zijn. De ontwikkelingen zouden wij nauwgezet volgen. Wij pleiten ervoor geen hogere ideologie te bedrijven. Ik zeg dat met name tegen de VVD. Wij moeten de werkelijkheid onder ogen zien en dus nog eens goed overwegen of wij hier wel mee moeten doorgaan. Ik doe een beroep op het gezonde verstand van deze minister. Zij heeft oog getoond voor de risico's en ook zij kan niet anders dan tot de conclusie komen dat dit haar bedoeling niet geweest is.

Voorzitter! Ik kom op de contracteerplicht. Wij hebben er uitvoerig over gesproken; de landsadvocaat is er zelfs bijgehaald. Ook hier doen zich fundamentele problemen voor, doordat onvoldoende is nagedacht over de consequenties van de wijze van toelating van nieuwe aanbieders.

De heer Marijnissen (SP):

Begrijp ik mevrouw Vliegenthart goed dat zij eigenlijk ook zelf al min of meer de conclusie heeft getrokken dat de knip in de thuiszorg geen succes is?

Mevrouw Vliegenthart (PvdA):

Ik heb een aantal nadelen geschetst van de wijze waarop het nu functioneert. Wat nu optreedt, is iets anders dan wat oorspronkelijk door de minister werd beoogd. Daar moeten wij goed naar kijken. Met ons gezonde verstand moeten wij bezien of het niet anders zou moeten.

De heer Marijnissen (SP):

Is het niet inherent aan het feit dat in dat tweede compartiment nu eenmaal die marktwerking meespeelt?

Mevrouw Vliegenthart (PvdA):

Dat is een belangrijke oorzaak.

De heer Marijnissen (SP):

Maar dat zal niet veranderen en dus blijft er maar één conclusie over. U zegt vandaag dat de PvdA-fractie de knip in de thuiszorg eigenlijk niet ziet zitten.

Mevrouw Vliegenthart (PvdA):

U weet ook dat wij bij de vorige debatten onze aarzelingen hebben uitgesproken over het invoeren van de knip. Daarmee werd namelijk, nadat wij het schot tussen het kruiswerk en de gezinsverzorging hadden weggehaald, een schot in de financiering van de zorg aangebracht. Onze aarzelingen daarover heb ik nadrukkelijk uitgesproken in het debat van vorig jaar. De risico's die ik toen schetste, werden door de minister anders ingeschat. Ik stel vast dat het CDA, de VVD en ook D66 de invoering van de knip steunden. Zij schatten de risico's dus ook anders in dan wij. Nu blijkt achteraf dat het anders uitpakt. Dan moet je je de vraag stellen of je de gevolgen daarvan laat voortbestaan.

De heer Marijnissen (SP):

Die bedenkingen zijn mij bekend, want ik was bij dat debat aanwezig. Mijn slotvraag is of u zich nu ervoor gaat inzetten om dat terug te draaien.

Mevrouw Vliegenthart (PvdA):

Mijn oproep aan de minister om haar gezonde verstand te gebruiken, mag u zo verstaan.

De heer Van Boxtel (D66):

Ik vind dit wel heel snel. Is het voor u niet relevant om eerst te horen of het kabinet de bestaande problemen denkt te kunnen oplossen?

Mevrouw Vliegenthart (PvdA):

Wij zijn in de eerste termijn van het debat bezig. Als de minister met een zeer overtuigend verhaal komt en zegt dat alle problemen tijdelijk en niet inherent zijn aan het systeem en als zij mij daarvan kan overtuigen, luister ik naar die argumenten. Maar op basis van de ervaringen van nu kun je niet zeggen dat het alleen invoeringsproblemen zijn. Het zijn ook problemen die te maken hebben met het systeem als zodanig.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Is mevrouw Vliegenthart met mij van mening dat je op z'n minst met allerlei substantiële wijzigingen zou moeten wachten totdat wij een discussie hebben over de toekomst van de thuiszorg? Vandaag staan alleen een paar brieven op de agenda. Het zou mij veel te ver gaan om daaruit dit soort vergaande conclusies te trekken. Ik weet niet of mevrouw Vliegenthart nog op de marktwerking terugkomt, maar daarover heb ik ook nog een aantal opmerkingen.

Mevrouw Vliegenthart (PvdA):

Als het debat vandaag leidt tot een heroverweging op dit punt, hoop ik dat dit bij de discussie over de beleidsnota definitief kan worden afgerond. Ik ben het met u eens dat dit een dusdanig fundamenteel punt is, dat het daarbij aan de orde moet komen. Maar nu wij het over deze problemen hebben, moeten wij dat vandaag signaleren en agenderen. Ik wacht de reactie van de bewindslieden daarop af. Naarmate wij er vandaag van overtuigd zijn dat het zo niet werkt, komen wij vandaag misschien tot conclusies. Als de minister zegt dat zij dat verder wil meenemen in het debat over de beleidsnota, hoor ik dat wel. Dan kunnen wij afwegen wat wij daarmee moeten doen.

Ik kom dan op de contracteerplicht. Ook hierbij waren er vorig jaar bij de introductie van de marktwerking problemen. Nu is dat weer het geval, maar dan ten aanzien van de nieuw erkende instellingen. De bewindslieden stellen dat zij pas begin april een goed beeld hebben, dat zij ons eind april zullen informeren en dat zij naar een pragmatische oplossing streven. Er is ons ook toegezegd dat wij in april de lang verwachte beleidsnota en de financiële analyse met betrekking tot de gevolgen van de ontwikkeling van de zorgvraag ontvangen. Zowel de oplossing van de problematiek van de knip als de oplossing van het probleem van de contracteerplicht in relatie tot de mate van marktwerking hangt direct samen met de wijze waarop de thuiszorg in de toekomst wordt geregeld in het kader van de AWBZ.

De overheid zegt dat het uitgangspunt is dat de thuiszorg moet worden versterkt, maar de effecten zijn anders. De onzekerheid bij mensen neemt toe. Dat is het gevolg van groeiende wachtlijsten, van onduidelijkheid over het beleid. Al die problemen die wij vandaag bespreken, versterken dat gevoel van onzekerheid. Wat nodig is, zijn een samenhangende visie, een krachtdadige uitvoering en voldoende geld om mensen de zorg te bieden waarop zij recht hebben. Als ik vanochtend de Volkskrant opensla, rijst bij mij de vraag of dat gaat lukken. Kan de minister een reactie geven op de vraag of het beeld dat daarin geschetst wordt, in de buurt van de werkelijkheid komt? Hoe beoordeelt zij het functioneren van haar departement en wat doet zij daaraan?

De heer Schutte (GPV):

Mijnheer de voorzitter! De problemen met de thuiszorg hebben iets weg van een veenbrand met af en toe een oplaaiend vuur, aangewakkerd door persberichten, waarna de brand voor het oog via de zoveelste koerierspost en dito algemeen overleg wordt geblust. Onder de oppervlakte smeult het echter verder. Veenbranden zijn bovendien moeilijk te bestrijden. Dat geldt ook voor de problemen in de thuiszorg. Dat is een slechte zaak, omdat het direct mensen treft die vanwege chronische en sinds kort ook kortdurende ziektes afhankelijk zijn van vormen van zorg. Thuiszorg neemt een prominente plaats in in het concept van zorgvernieuwing. Daarachter gaat een uitstekende gedachte schuil, namelijk verpleging, verzorging en huishoudelijke hulp zo dicht mogelijk bij de mensen thuis. Dat is een streven waar ik mij van harte achter stel. Juist in de thuissituatie wordt ook de medemens de gelegenheid geboden om de zorg voor de naaste waar te maken.

Het is schrijnend dat er op dit terrein telkens weer problemen opduiken. Er zijn wel oorzaken voor aan te wijzen, zoals de complexiteit van het terrein van de volksgezondheid, die het doorvoeren van veranderingen bemoeilijkt. Ook is het bepaald niet eenvoudig om te woekeren met de schaarse middelen. Verder staan er voor de verschillende actoren op dit terrein grote belangen op het spel. Er zijn dus veel voetangels en klemmen. Dit vraagt om bewindslieden die een krachtdadig en helder beleid voeren en dit met overtuigingskracht doorvoeren. Dat is geen eenvoudige opgave, maar dat wisten de bewindslieden al toen zij hun ambt aanvaardden.

Hiermee kom ik op een aangelegen punt, namelijk de wijze waarop door de bewindslieden vorm wordt gegeven aan het thuiszorgbeleid, en de wijze waarop zij dit uitvoeren. Is er nog sprake van een helder samenhangend beleid? Vorig jaar werden wij geconfronteerd met de gevolgen van de al te sterk doorwerkende markt in de thuiszorg. De discussie daarover zullen wij pas in het voorjaar verder voeren. Daarnaast moest per 1 januari jl. een ambitieus pakket aan maatregelen worden doorgevoerd. Ik noem de integratie van de aanspraken op kruiswerk en gezinsverzorging binnen de AWBZ, een systeem van inkomensafhankelijke eigen bijdragen en de knip in de thuiszorg. Ten slotte is er nog het probleem van de financiering. Het gaat daarbij niet zozeer om meer geld, maar om de wijze waarop de middelen uit de intramurale zorg kunnen worden vrijgemaakt voor de thuiszorg. Hierdoor is een zeer complexe en ondoorzichtige situatie ontstaan die tot steeds meer complicaties leidt. Bovendien wordt het steeds moeilijker om uit te leggen wat er nu precies aan de hand is. Daarmee komt de geloofwaardigheid van het beleid ter discussie te staan. Dat geldt voor de cliënten, maar ook voor instellingen en organisaties in de gezondheidszorg. Het heeft een verlammende uitwerking op het doorvoeren van het beleid, terwijl juist een krachtige regie geboden is. De gang van zaken die aanleiding heeft gegeven tot dit debat, is daarvoor symptomatisch.

Als ik kijk naar de brief van 11 maart, dan is het de vraag waar de ziektekostenverzekeraars zich nu eigenlijk druk over hebben gemaakt. Ging het alleen om aanpassing van de regelgeving, zodat de vergoeding voor de enkelvoudige huishoudelijke hulp ook een formele grondslag zou krijgen? Als dat het geval is, waarom stemde de minister daar dan niet eenvoudigweg mee in? Waarom liet zij het zover komen dat de partijen haar vroegen om in te grijpen? Of was er toch veel meer aan de hand en, zo ja, wat dan? Hoe moeten wij de oplossing van de minister in dat licht duiden? In de brief wordt gesteld dat als mocht blijken dat het budget voor de ziekenhuisgerelateerde thuiszorg te laag is, alsnog een aanvullend bedrag van het eerste naar het tweede compartiment wordt overgeheveld. Biedt de formele vastlegging van de vergoeding van huishoudelijke hulp daarvoor de rechtsgrond? Is dat de reden voor de wens van de verzekeraars? Ik ben overigens geen voorstander van een dergelijke overheveling als dat ten koste gaat van de hulp aan chronisch zieken. Het dient zo te zijn dat de financiering hiervoor gevonden wordt in de substitutie van intramurale zorg. Hoe zit dit precies? Duidelijkheid hierover is geboden, anders zie ik alweer nieuwe problemen tussen instellingen en verzekeraars in het verschiet.

Ik ben er niet gerust op dat die problemen desondanks niet zullen ontstaan op andere terreinen. In dit verband kan gewezen worden op de opmerkingen van Zorgverzekeraars Nederland over de uiterst complexe uitvoeringspraktijk rond de knip in de thuiszorg. Dat lijkt mij een schot voor de boeg. Daarnaast zijn er nog andere signalen die erop duiden dat lang niet alles soepel verloopt. Ik denk bijvoorbeeld aan de indicatiestelling die maar niet van de grond komt. Er zijn naar de stellige indruk van de minister immers geen duidelijke afspraken gemaakt. Wat denkt de minister hieraan te doen? Ten slotte noem ik de problemen rond de contracten met nieuwe instellingen. Dit alles vraagt om een helder beleid en een doortastend optreden van de bewindslieden, tot uitdrukking komend in een strakke regie. Beide komen nu onvoldoende uit de verf. Kunnen de bewindslieden garanderen dat dit voortaan wel gebeurt? De zwakken en de zieken mogen niet het kind van de rekening worden.

Mevrouw Mulder-van Dam (CDA):

Voorzitter! Dit debat over de thuiszorg behelst in de visie van de CDA-fractie twee punten: aan de ene kant de algemene problematiek die de gehele thuiszorg teistert, en aan de andere kant de zaken die in de brief van het kabinet aan de orde komen. Met het laatste begin ik.

De CDA-fractie had grote twijfels over de uitvoering van de knip, en heeft zelfs aangedrongen op een experiment. Naar nu blijkt, is dat terecht gebeurd, want dan hadden aanloopproblemen kunnen worden onderkend en mogelijk hadden ze eerder kunnen worden verholpen. Het had dan niet zoveel trammelant gegeven voor veel mensen die daarmee nu zijn geconfronteerd. Uit de brief van 11 maart zou je kunnen opmaken dat nu alle kou tussen Zorgverzekeraars Nederland en de LVT uit de lucht is. De CDA-fractie heeft daar twijfels over. Hoe het kabinet denkt over de ziekenhuisgerelateerde zorg, inclusief huishoudelijke hulp, is bekend bij de zorgverzekeraars en de LVT, zo schrijft de minister. Belangrijker is of zij het ermee eens zijn en of zij ermee kunnen werken. Uit het veld horen wij dat thuiszorgorganisaties te maken hebben met zo'n 50 protocollen van verschillende verzekeraars, die ieder zo hun eigen regels hebben. Bureaucratie is daarvan het gevolg. Wat doen we overigens met onwillige ziektekostenverzekeraars die deze hulp weigeren? De regelgeving is nog niet aangepast. Hoe zit het met die ƒ 8 voor ziekenhuisgerelateerde zorg? De minister heeft eerst gezegd dat dit principieel onjuist is, en nu komt zij daar weer op terug. Waar leidt dát weer toe?

Ten slotte op dit punt nog iets over het bedrag van 90 mln. dat nu voor de knip uit de reserves van de instellingen is gehaald. In het overleg dat daarover in juni met het kabinet is gevoerd, zei de minister dat het om een eenmalige overheveling zou gaan, om het volume van de langdurige thuiszorg in de AWBZ te beschermen. Nu wordt weer gesproken over een vergroting van het overgehevelde bedrag, ten koste van het thuiszorgbudget. Als dat de deal is die de minister met de zorgverzekeraars heeft gesloten, gaat die wat de CDA-fractie betreft niet door. De CDA-fractie vindt dit absoluut onverantwoord; wij overwegen hierover een uitspraak van de Kamer te vragen. Alle problemen met de knip, die ook door mijn collega's naar voren zijn gebracht, doen bij ons de vraag rijzen of de knip op deze manier wel doorgang zal moeten vinden.

Mevrouw Vliegenthart (PvdA):

Wat bedoelt u precies met het laatste? Het terugdraaien van de maatregel?

Mevrouw Mulder-van Dam (CDA):

Nee, ik heb net een aantal problemen opgenoemd, naar aanleiding waarvan ik heb gevraagd of we op deze manier door moeten gaan. Het zal van het antwoord van de minister afhangen of we op deze manier door moeten gaan. Ik spreek eigenlijk precies dezelfde twijfel uit die u hebt uitgesproken.

De heer Van Boxtel (D66):

U zei net, te overwegen een uitspraak van de Kamer te vragen. Welke uitspraak overweegt u?

Mevrouw Mulder-van Dam (CDA):

Ik overweeg de Kamer te vragen een extra te overhevelen budget uit de AWBZ goed te keuren. Wij vinden het namelijk onverantwoord als een en ander ten koste zou gaan van de langdurige zorg voor andere patiënten.

De CDA-fractie had naast de twijfels over de knip ook vraagtekens bij de eigenbijdrageregeling, vanwege de wijziging van netto naar belastbaar inkomen. Wij hebben in het laatste overleg gevraagd of hier geen addertje onder het gras zat. We werden daarin gerustgesteld door de staatssecretaris, dezelfde staatssecretaris die nu moet erkennen dat ook deze regeling niet geheel op haar consequenties is bekeken. Dat is overigens al eerder gebeurd. Het gevolg is: nieuwe rekeningen en uitstel van de eigenbijdrageregeling voor het kruiswerk tot juni. Terecht heeft de staatssecretaris de fungerende regeling teruggenomen, maar wat een verspilling van tijd en geld! Wie moet dat betalen? De staatssecretaris weet daarop het antwoord: dat wordt op het bord van de cliënten van de thuiszorg gelegd, door de structurele verhoging van de toegangsbijdrage vanaf 1998, ondanks de stellige bewering van de staatssecretaris dat die verhoging eenmalig zou zijn. Voor een ander deel wordt dat betaald uit vertraging van bouwprioriteiten. De staatssecretaris zal toch wel begrijpen dat het CDA de plannen voor uitbreiding van plaatsen voor gehandicapten hiervan uitgezonderd wil zien? In deze sector moet juist een inhaalslag worden gemaakt. Kan de staatssecretaris dat bevestigen?

Hoe wordt overigens het probleem opgelost als de cliënten straks in korte tijd worden geconfronteerd met een opeenstapeling van rekeningen? Daarover graag duidelijkheid.

De informatievoorziening over alle wijzigingen in de thuiszorg laat in zijn algemeenheid nogal te wensen over. De Vereniging van Groene Kruisorganisaties spreekt van onduidelijk, kwalitatief onder de maat; Postbus 51 verwijst voor 44 cent per minuut uiteindelijk na negen minuten door naar het contactkantoor. Dat kan toch niet?

Vervolgens kom ik toe aan het algemene deel van dit debat. Steeds weer, vanaf het eerste overleg in mei 1996, worden wij geconfronteerd met ondoordachte plannen, onzorgvuldige cijfers, gebrek aan invoeringstijd, gebrek ook aan tijd en geld voor de zo gewenste reorganisatie van de thuiszorginstellingen, en als belangrijkste punt, onvoldoende financiële middelen om aan de steeds groeiende vraag naar thuiszorg te voldoen. Ik verwijs hiervoor naar een citaat uit de brief van de verzekeraar VGZ aan de thuiszorgcentrale in Limburg, waarin staat: "Sprake is van vermindering van het budget voor 1997. Er moet dus zorg worden afgebouwd." Met name op het platteland en in de landelijke gebieden komt dit hard aan. In de brief van de wethouder van Rotterdam staat: "De schaarste-ingrepen zullen noodgedwongen resulteren in een beperking van de toegang tot de zorg." Die vermindering van het budget wordt nog eens versterkt doordat thuiszorginstellingen dit jaar worden geconfronteerd met de bevroren herallocatie van vorig jaar en ze daardoor dubbel moeten betalen. Om het in mijn eigen woorden te zeggen: wat gaan de mensen die een beroep doen op de thuiszorg nu merken van de extra inzet van de 75 mln. van het kabinet? De druppel op de gloeiende plaat is eigenlijk al verdampt voordat die de gloeiende plaat bereikt heeft.

Er is dus nog steeds geen sprake van toereikende financiële ruimte, zoals in de door de Kamer aanvaarde motie is gevraagd. Dat werd nog eens pijnlijk onderstreept toen ik afgelopen vrijdag in Delft werd geconfronteerd met een schrijnend gebrek aan thuiszorg bij een aantal zelfstandig wonende gehandicapten. De CDA-fractie maakt zich grote zorgen over het thuiszorgdossier. Juist als het gaat om deze vorm van hulp, waarop een groot deel van onze bevolking een beroep moet doen om zelfstandig te kunnen functioneren, moeten maatregelen die genomen worden door de overheid, zorgvuldig en duidelijk zijn. Geen van beide is het geval. Wat er nu gebeurt, leidt tot grote verwarring en voor velen tot de vraag waarom er meer betaald moet worden voor minder hulp. Het moet langzamerhand toch ook tot de staatssecretaris zijn doorgedrongen dat het zo niet langer kan? Net als wij, krijgt ook zij stapels brieven van gedupeerden en verontrusten. De kranten staan er vol van. Er staan in alle bladen artikelen over. Kortom, het is een chaos. En die chaos dateert niet van gisteren. De brief van 11 maart van het kabinet is de zoveelste in de reeks. Die reeks bouwt niet op tot een visie en vertoont geen samenhang. Het is iedere keer weer een nieuwe ad-hocoplossing voor een gesignaleerd probleem. Typerend vind ik dan ook dat de Kamer nog steeds wacht op de al in juni 1995 toegezegde beleidsnota en op het geactualiseerde overzicht over de cumulatie van eigen bijdragen.

Alles overziende, moet je tot de conclusie komen dat dit kabinet er beter in slaagt problemen op te roepen dan op te lossen. Veel te vaak, bij de knip, de eigen bijdrage en de PGB, komt het voor dat overhaaste maatregelen worden doorgevoerd. Die snelheid lijkt misschien daadkrachtig, maar brengt ons uiteindelijk alleen maar verder weg van het doel: meer handen aan het bed. Niet meer, maar minder handen is het resultaat. In de tussentijd wordt er een chaos gecreëerd die leidt tot frustraties bij de instellingen en onzekerheid bij alle mensen die een beroep moeten doen op de thuiszorg. De CDA-fractie vraagt zich dan ook af of het niet tijd wordt voor een onderzoek voor het thuiszorgdossier, vanuit de Kamer zelf, al dan niet in samenwerking met de Rekenkamer. Op basis daarvan kan dan enerzijds de gehele gang van zaken tegen het licht worden gehouden en anderzijds worden bezien hoe de thuiszorg werkelijk versterkt kan worden om ook in de toekomst voldoende zorg aan mensen te kunnen leveren. Ook hierover overwegen wij een uitspraak van de Kamer te vragen. Thuiszorg moet weer worden tot zorg voor mensen en niet, zoals nu, zorg van mensen.

De heer Van der Vlies (SGP):

Mijnheer de voorzitter! De vernieuwing en modernisering van de thuiszorg willen tot nu toe maar moeilijk van de grond komen. Budgetkortingen, invoering van de knip in de thuiszorg, inning van de eigen bijdragen, dit zijn drie begrippen waarachter bergen opdoemden. Het is niet verbazend dat er dus weinig terechtkomt van de gedachte dat 1997 voor het veld een overgangsjaar moet vormen, waarin sprake is van rust aan het front, opdat alle energie gestoken kan worden in vernieuwing en modernisering. Dat is buitengewoon jammer want uiteindelijk komt de schade van alle verwarring toch te liggen op het bord van de cliënten. Ik heb het dan ook onverkwikkelijk gevonden dat de meest betrokken partijen elkaar in korte tijd enkel keren publiekelijk de oren hebben gewassen over de interpretatie van de regels, zonder dat daarbij het belang van de cliënt als uitgangspunt werd genomen. Het werd dan ook hoog tijd dat de bewindslieden van VWS hun verantwoordelijkheid namen en knopen hebben doorgehakt. De hele gang van zaken laat zien dat het eigenlijk niet verantwoord is om in oktober of november van een bepaald jaar politieke beslissingen te nemen en vervolgens te bepalen dat deze op 1 januari daarop volgend moeten worden ingevoerd. Een van de lessen lijkt mij dat wijziging in de regelgeving of de uitvoering daarvan op zijn minst drie maanden van tevoren bekend moeten zijn, maar liever nog drie maanden eerder.

De beloofde integrale visie op de thuiszorg is dringend gewenst. Wij moeten niet blijven steken in een knelpuntenbenadering. Het concept van thuiszorg is ons daarvoor beleidsmatig te dierbaar. Daar moeten wij zuinig op zijn.

Er wordt een verdeling gemeld van die 75 mln. Ik moet vaststellen dat regulier erkende instellingen van de verschillende mogelijkheden gebruik hebben kunnen maken, maar dat nieuwe instellingen feitelijk het nakijken hebben. Hoe kan er dan nog sprake zijn van een beheerste marktwerking in de thuiszorg? De aanpak van de doelmatigheid in de thuiszorg is inderdaad hard nodig. Zowel de bewindslieden als de Kamer hebben brieven ontvangen van nieuwe thuiszorginstellingen, waarin problemen worden beschreven aangaande contracteerplicht en de financiële verdeling over de regio's. De klachten van die nieuwe instellingen leiden op zijn minst tot de suggestie dat verbindingskantoren de gevestigde belangen van bestaande instellingen de hand te zeer boven het hoofd houden, hetgeen riekt naar kartelvorming. Welke inspanningen willen de bewindslieden plegen om goed duidelijk te maken dat contractuele relaties tussen instellingen en verzekeraars slechts middelen zijn om de wensen van cliënten financieel handen en voeten te geven. De keuzevrijheid moet in dit opzicht toch centraal staan.

Het is onbegrijpelijk dat thuiszorginstellingen zo slordig zijn omgegaan met de inning van de toegangsbijdrage en de opslagen voor hun eigen aanvullende diensten. Wat zijn de mogelijkheden om dit soort onverkwikkelijke situaties definitief te voorkomen? De omzetting van het inkomensbegrip van netto naar belastbaar mag geen nadeel betekenen voor de individuele cliënt. Dat is terecht. Nog steeds bereiken ons signalen dat het leed op dit punt nog lang niet is geleden. Hoe zit het trouwens met de samenloop van huishoudelijk hulp op basis van de AAW en wijkverpleegkundige hulp? De Gehandicaptenraad heeft ons gemeld dat men in dat geval tweemaal een eigen bijdrage betaalt. Is dat de bedoeling?

Rondom de uitvoering van de inning zijn er ook problemen geweest. Het is toch te zot voor woorden dat gesteggeld moet worden over de vraag of er één of twee telefoonnummers op een factuur worden vermeld? De invoering van de inkomensafhankelijke eigen bijdrage voor het kruiswerk wordt met drie maanden opgeschort. Dat is de enige uitweg. Er zal een steviger regie worden gevoerd. Ook ik zeg op dit punt: eens maar nooit weer. Met andere woorden, ik wil de garantie van de bewindslieden dat wij elkaar over drie maanden niet opnieuw moeten treffen naar aanleiding van de mededeling dat het anders is gelopen dan men had gewild.

Blijkens de gewisselde stukken was er dus aanleiding voor het interpretatieverschil over de vraag of huishoudelijke hulp kan worden vergoed ten laste van de ziekenhuisgerelateerde thuiszorg. Dat was heel vervelend. Veel erger nog vond ik dat er discussie was over de vergoeding van de terminale zorg; alsof mensen dan nog niet genoeg moeten meemaken en aan hun hoofd hebben. Ik ga ervan uit dat de kwestie met de brief aan de Ziekenfondsraad definitief en afdoende is opgelost.

Voorzitter! Ik sluit af. Er is enkele keren gesproken over stevige regie en ingrijpen door de bewindslieden. Hebben zij voldoende grip op de gang van zaken? Je zou er soms aan twijfelen, als je ziet dat zelfs een persbericht van het departement verwarring sticht. Graag ontvang ik een adequate uitleg en verwacht ik dat een duidelijke inspanningsverplichting wordt aangegaan, zodat de zaak niet nog een keer uit de hand loopt.

De heer Verkerk (AOV):

Voorzitter! Op het moment dat het Algemeen Dagblad zijn kop "Chaos in de thuiszorg" verzon, schreef ik hetzelfde op namens AOV en Unie 55+. Het gaat niet om problemen in de thuiszorg; het gaat echt om een chaos in de thuiszorg. Grote onrust heerst overal, of men nu in Zeeland, Groningen of in Den Haag woont. De Katholieke vrouwenorganisatie houdt vrijdag een manifestatie onder het motto "Thuiszorg, geen vrijwilligerszorg". Men vraagt 16 mln. extra. Met 11.000 handtekeningen zullen de vrouwen uit Brabant, Zeeland en Gelderland het provinciaal bestuur van Noord-Brabant belagen. Zo erg is de nood gestegen dat men het eigen provinciaal bestuur als intermediair gaat gebruiken. In heel wat kleine dorpen worden plaatselijke steunpunten van de thuiszorg gesloten. De zorggebruikers moeten aankloppen bij ver weg gelegen regionale thuiszorgpunten. In grotere dorpen worden de thuiszorgbureaus overbelast en moeten zij steeds vaker "nee" verkopen. Er wordt roofbouw gepleegd op werkers en familie. Gerry van Houtum van de Katholieke vrouwenorganisatie zegt in het Brabants Dagblad dat de plattelandsbewoner de dupe wordt. Of om nogmaals de Brabantse katholieke vrouwen te citeren: iemand permanent verzorgen, daarvoor zijn wij niet opgeleid.

De minister heeft de eigenbijdrageregeling aangepast met terugwerkende kracht tot 1 januari. Wij zijn natuurlijk blij dat ook nu voor de "65-minners" met een laag inkomen een verhoging van de eigen bijdrage achterwege blijft. Maar wat bepaalt 65 jaar: de verzekerde, de patiënt of beiden? Invoering van de inkomensafhankelijke eigen bijdrage voor dit jaar geeft bezwaren, omdat de rekeningen nog later komen dan eerst was voorzien. Patiënten krijgen een grote afrekening over enkele maanden tegelijk. Velen met alleen AOW of een minimuminkomen kunnen een rekening van ƒ 60 al als een financiële ramp beschouwen. De vertraging die bij het Centraal administratiekantoor optreedt bij verzending van de nota's, leidt volgens Thuiszorg Midden-Overijssel ertoe dat de organisaties hun cliënten de raad geven geld opzij te zetten voor de hoge nota die nog komt. Maar die goede raad komt natuurlijk te laat. Hoeveel extra tijd heeft het Centraal administratiekantoor nodig om nieuwe rekeningen te sturen met de aangepaste eigen bijdrage?

De toegangsbijdrage van ƒ 55 kan worden verhoogd tot een bedrag van ƒ 75. De minister heeft al laten blijken dat de suggestie van een totale verplichte contributie ontoelaatbaar is. Wat gaat de minister doen opdat de thuiszorgorganisaties eerlijke voorlichting geven? Heeft de Landelijke vereniging voor thuiszorg al een gedragslijn? Zo ja, wat houdt deze gedragslijn in? Een gesplitste rekening voor een toegangsbijdrage en het aanvullend pakket thuiszorg zal het voor een hulpvrager een stuk duidelijker maken. Eén rekening suggereert namelijk dat het aanvullend pakket verplicht is. Wanneer start de nieuwe publiekscampagne om de gebruikers en de toekomstige gebruikers te vertellen welke kosten aan het krijgen van thuiszorg zijn verbonden? Over chaos gesproken: reclamecampagne op reclamecampagne voor een beleid op een, naar het lijkt, stuurloos ministerie.

In haar brief schrijft de minister dat de enkelvoudige huishoudelijke hulp ten laste van de ziektekostenverzekeraars komt. Wanneer het budget niet toereikend is, zal meer geld beschikbaar worden gesteld. Waar komt dat geld vandaan? Bij de contracteerplicht zijn ook al problemen. Wanneer patiënten gebruik willen maken van commerciële thuiszorgorganisaties, blijkt dat de verzekeraar niet wenst te betalen. Ik heb al veel eerder in het overleg met de staatssecretaris gezegd: wie beperkt de macht van de zorgverzekeraars? Ziedaar!

De cliënten kiezen gedwongen voor de door de verzekeraar gecontracteerde organisaties en dus voor wachtlijsten. In hoeverre is hier nog sprake van keuzevrijheid? Is dit niet in strijd met de vergroting van de door de minister zo geprezen marktwerking? Hoewel AOV en Unie 55+ in principe geen voorstander zijn van commercialisering van de thuiszorg, zijn zij van mening dat als commerciële organisaties toegelaten worden, zij dezelfde kansen en plichten moeten hebben als de gevestigde instellingen voor thuiszorg. Worden de bestaande organisaties nu niet wat bevoordeeld? Wat gaat de minister hieraan doen?

Wat is de reactie van de minister op de open brief van de Vereniging voor verpleegkundig beroepsbeoefenaren in de maatschappelijke gezondheidszorg? Het gaat daarbij om de achteruithollende kwaliteit van de verpleging en de toenemende bureaucratie.

Voorzitter! Samenvattend: het wordt tijd voor een echte visie op zorg voor de mens.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Voorzitter! Vandaag voeren wij een debat over de thuiszorg naar aanleiding van de brief van beide bewindslieden. Ik had liever in april een debat over het totale onderwerp van de thuiszorg gehad, maar de brief op zichzelf geeft aanleiding een aantal opmerkingen te maken. Ik begin met het belang van de thuiszorg aan te geven, niet alleen voor dit moment, maar met name voor de komende jaren. Wij hebben te maken met de toenemende vergrijzing, de ontgroening, waardoor minder mensen kunnen zorgen voor de ouder wordende mens, en de individualisering, waardoor mensen andere wensen hebben ten aanzien van hun oude dag en de zorg die daarbij hoort dan in vroeger jaren. Verder is er een aantal medische en technologische ontwikkelingen die voor de thuiszorg grote veranderingen met zich brengen. Deze onderwerpen wil ik graag in den brede met beide bewindspersonen bespreken.

De grote verandering die een en ander teweeg heeft gebracht, met name vanaf 1 januari jl., betreft de financiering. De eigenbijdragetabel was toch niet wat men ervan verwacht had en de knip viel wat anders uit. Helaas is er het nodige gesteggel geweest, ook via de media, waardoor het beeld is opgeworpen dat er niets van klopt. Het is positief dat in de brief van beide bewindslieden oplossingen worden aangedragen die duidelijkheid bieden.

Mevrouw Oedayraj Singh Varma (GroenLinks):

U verwijst naar de bijdrage van de media aan het gesteggel. De werkelijkheid is dat er een aantal zaken niet klopt, waardoor huilende mensen telefoneren met instellingen en er vele brieven aan ons zijn gestuurd. De schuld ligt dan ook niet bij de media. Er is chaos ontstaan door de onduidelijkheid van het ministerie en de ingewikkelde regelgeving.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Ik heb de media niet de schuld gegeven. Ik heb gezegd dat een gevecht tussen instellingen via de media is gevoerd, waardoor iedereen daarvan kennis heeft kunnen nemen. Dat heeft een versluierd beeld opgeleverd. U heeft mij dus niet goed begrepen.

Mevrouw Oedayraj Singh Varma (GroenLinks):

Het is goed dat deze zaken naar voren komen in de media. Iedereen weet er dan van en men weet ook dat er veranderingen moeten komen.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Over de visie op de thuiszorg moet op basis van een juiste stand van zaken van gedachten worden gewisseld. Ik stel mij dan ook terughoudend op. Ik wil niet van alles op tafel leggen om vervolgens pas in april te kunnen constateren of het allemaal wel klopt.

Mevrouw Mulder-van Dam (CDA):

Voorzitter! Mevrouw Van Blerck wil in april over de visie spreken. Het rapport is er nog niet. Het verschijnt wel erg laat. De problemen in de thuiszorg zijn niet van vandaag of gisteren. Als het de bewindslieden werkelijk ernst was geweest, had het rapport, dat ons in juni 1995 is beloofd, er toch al moeten zijn?

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Ik kom dadelijk uitgebreid terug op de visie op de thuiszorg. Het feit dat ik heb gezegd dat ik in april graag op basis van zo'n visie met de bewindslieden wil spreken, geeft voldoende aan hoe ik daartegenover sta.

De brief van de beide bewindslieden lost de echte problemen en knelpunten op. Ik wil overigens graag weten wat de financiële consequenties zijn van een en ander. Ik wil dan niet een globaal bedrag zien. Ik wil wat specifieker aangegeven zien wat het uitstel en het eventuele gebruik van een andere methode voor financiële consequenties heeft. Dat hoort er immers bij.

In de brief van de LVT van 11 maart staat dat de Landelijke vereniging voor thuiszorg met overwegend positieve gevoelens kennis heeft genomen van de inhoud van de brief van de bewindslieden over de knelpunten. Dan is het op dit punt toch goed? Gisteren echter hoorde ik allerlei landelijke vertegenwoordigers van de thuiszorg iets anders zeggen. Ik weet dan niet meer wat ik ervan moet denken. Ik vraag daarom aan beide bewindslieden hoe ik de brief van 11 maart moet duiden ten opzichte van de kritiek die elders te horen is. De brief is immers positief over de oplossing van de knelpunten die wordt genoemd in de brief van de beide bewindslieden.

Mevrouw Vliegenthart (PvdA):

Is mevrouw Van Blerck van mening dat met de brief van de bewindslieden alle problemen die zich voordoen, bijvoorbeeld bij de knip, opgelost worden? Op een onderdeel wordt helderheid gegeven. Daar was een grote ruzie over uitgebroken. Uit alles blijkt echter dat er bij de vraag of iemand bij de ene of de andere regeling thuishoort, discussies over interpretatieverschillen kunnen uitbreken. Instellingen zijn uren bezig om het geld los te praten bij een verzekeraar. Zij moeten aantonen dat mensen ziekenhuisgerelateerde zorg hebben op bepaald een moment. De verzekeraar is echter van mening dat de mensen al thuiszorg hebben en dat het helemaal niet zeker is dat een grotere zorgbehoefte te maken heeft met een ziekenhuisopname. Dat gesteggel gaat natuurlijk gewoon door.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Ik ben van mening dat de knip in de thuiszorg op zichzelf goed is geweest. Dat zal geen verassing zijn. Wij hebben een uitgebreidere knip voorgestaan. Ik herhaal dat hier. De knip had waarschijnlijk ook duidelijker kunnen zijn. Van de knip is echter door de minister, sprekend namens het kabinet, een stuk teruggetrokken. Op dit moment is het sowieso veel te vroeg om te zeggen dat de knip geen succes is. Er is nog een aantal malen discussie te voeren over de vraag hoe het precies moet gebeuren. Ik verwacht van de minister dat zij daar sturing aan geeft. Als men de handen in de lucht gooit en roept dat men het wel geprobeerd heeft, maar dat het niet lukt, is dat niet voldoende.

Mevrouw Vliegenthart (PvdA):

De vraag is of de oorspronkelijke bedoeling van de regeling gerealiseerd wordt. Die bedoeling wordt niet gerealiseerd. Er vindt een afwenteling plaats van de kosten naar de AWBZ. De verzekeraars proberen immers hun risico af te wentelen. Zij proberen ook voordeel te halen. Dat is te zien aan de contracten die worden gesloten, waarin veel te lage tarieven worden berekend. De meerkosten die de instellingen vervolgens moeten maken, worden afgewenteld op de AWBZ. Dat is niet de bedoeling, maar het gebeurt. Mijn vraag is wat de VVD doet als men deze niet beoogde bijwerkingen van de regeling ziet.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Ik herhaal wat ik net heb gezegd. Op dit punt moet duidelijk sturing gegeven worden. Wij hebben hier een probleem op een heel moeilijk terrein. Dat ben ik onmiddellijk eens met mevrouw Vliegenthart en anderen die dat zeggen. Wij willen de regeling toch gerealiseerd zien, omdat wij de richting een goede vinden. De reactie na twee maanden moet er dan niet een zijn van: jammer dan, wij doen het niet meer. Een dergelijke reactie kan bij allerlei andere onderwerpen bij de volksgezondheid een nogal chaotische toestand oproepen. Als wij zo snel de moed opgeven, kunnen wij met een aantal andere belangrijke ontwikkelingen ook wel ophouden.

Mevrouw Mulder-van Dam (CDA):

Vindt mevrouw Van Blerck niet dat je van tevoren moet kijken welke problemen er te verwachten zijn alvorens zo'n ingrijpende maatregel te nemen?

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Dat was wel beter geweest. Ik heb nu te maken met de uitwerking van een en ander en ik geef daar mijn mening over. Ik vind het bovendien ook aan de minister om in haar eerste termijn aan te geven hoe zij hiertegen aankijkt. Dat hebben de woordvoerders die er anders over denken ook gezegd. Wij moeten dat even afwachten. Ik denk dat wij die reactie even moeten afwachten. Wat ik er namens de VVD van vind, heb ik al duidelijk naar voren gebracht.

Voorzitter! De vraag rijst wat wij op dit terrein nog méér aan knelpunten te verwachten hebben. Het mag niet zo zijn dat wij dit probleem nu oplossen, maar over een of twee maanden weer met iets dergelijks komen te zitten. Ik geef in dit verband enkele voorbeelden waarover ik graag het oordeel van de bewindslieden verneem.

Er wordt per uur gerekend en elk gedeelte van een uur wordt naar boven afgerond. Als dit vier keer per maand wordt gedaan, hetgeen mijns inziens de bedoeling is, kan dit tot gevolg hebben dat mensen viermaal 55 minuten betalen voor iets dat ze niet hebben gehad. De mensen behoeven niet te weinig te betalen, voorzitter, maar ook niet te veel. Ik vraag mij af of hier geen andere modus kan worden gevonden. Zo zou men eenmaal per maand kunnen optellen waardoor een betere regulering kan worden bereikt. Anders dreigt het risico dat als straks de mensen de rekeningen krijgen – zo'n moment hebben wij nog niet gehad – hierover opnieuw een discussie ontstaat. Ik geloof niet dat wij dit systeem moeten volhouden.

De berekening van het aantal uren verliep bij het oude systeem erg soepel. De mensen zouden nu een rekening kunnen krijgen die, vergeleken met de oude berekeningswijze, wat hoger uitvalt. Ik ben niet tegen die ontwikkeling. Iedereen behoort datgene af te rekenen wat hij of zij heeft genoten. Echter, dit zou een probleem kunnen worden en dat signaleer ik.

In de brief wordt voorts gezegd dat een doelmatigheidsonderzoek zal plaatsvinden, mede gericht op het gedeelte dat aan overhead mag worden berekend. Dat lijkt mij een goede zaak. Op deze manier kan duidelijk worden wat aan andere posten, buiten de directe zorg aan het bed, mag worden toegerekend. Misschien wordt hiermee ook meer duidelijkheid verkregen over een aantal fusieprocessen waarbij in het onroerend goed een beduidend gedeelte van de middelen is gaan zitten. Wellicht kan een besluit worden genomen waardoor middelen meer ten behoeve van de zorg worden ingezet waar dat nog mogelijk is. Meer in het algemeen moet ik zeggen dat fusies zeer efficiënt zijn voor de organisatie zelf, maar voor de cliënt wel eens wat minder aangenaam uitpakken, omdat fusies ten koste gaan van de directe zorg voor de mensen. Men beroept zich veelal op regels. In Brabant las ik een krantenartikel over een hooglaagbed voor een cliënt in Den Bosch. Je vraagt je naar aanleiding van zo'n artikel af waarom het nu zo moet. Kan het niet anders? Ik maak de bewindslieden wat dit betreft geen verwijt, maar vind wel dat instellingen zelf ook wel eens mogen nadenken over een betere benadering. Het moet niet allemaal blijven hangen in processen, gesprekken en vergaderingen over zaken die wel van belang zijn voor de organisatie maar niet direct met de zorg ten behoeve van de mensen te maken hebben.

Mevrouw Mulder-van Dam (CDA):

U zegt dat die fusies allemaal zo goed en zo efficiënt zijn.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

U citeert mij al meteen verkeerd. Ik heb gezegd dat het allemaal zo efficiënt lijkt voor de instellingen zelf – en dat zal het op een aantal terreinen ook ongetwijfeld zijn – maar daardoor komt de zorg voor de cliënt nogal eens in het gedrang en daar maak ik bezwaar tegen.

Mevrouw Mulder-van Dam (CDA):

Maar bent u nu wél of niet voor fusies?

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Als het op een normale, verantwoorde manier gebeurt, zal dat ongetwijfeld een aantal voordelen opleveren. Echter, als het te ver doorschiet en zó groot wordt dat er bijna geen contact meer is met de werkvloer, moet je je afvragen of men wel op de juiste manier bezig is. Je ziet dat sommige instellingen weer terugkeren naar kleinschaligheid en dan vraag je je af of dergelijke processen wel nodig zijn.

Mevrouw Mulder-van Dam (CDA):

Wat vindt u dan van de dwang die de staatssecretaris heeft opgelegd aan kruiswerk- en gezinszorginstellingen om er in het overgangsjaar voor te zorgen dat er wordt gefuseerd? Vindt u dat dit nog eens goed zou moeten worden bekeken? Ik verwijs naar het rapport van de NZI, waarin aandacht wordt gegeven aan het fusieproces in gezinszorg en kruiswerk. Gehoopt werd dat hieruit een overschot van 260 mln. zou worden gehaald. Nu blijkt dat dit beperkt is tot 6 mln. Je zou je dus kunnen afvragen of de dwang die de staatssecretaris aan de instellingen heeft opgelegd, eigenlijk wel zo nodig is.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

U merkt uit mijn verhaal toch wel dat ik een zekere terughoudendheid heb? Ik denk dat het op dit moment wel even genoeg is. Ik meen dat in een vorig overleg ook al een keer aan de orde te hebben gesteld.

De heer Van Boxtel (D66):

Ik vind wat mevrouw Mulder zegt, wel heel gemakkelijk. De instellingen van kruiswerk en gezinszorg zelf hebben na jarenlange verwarring over verschillende competenties en het over elkaar heen vallen van hulpverleners bij patiënten, aangegeven bereid te zijn dit traject in te gaan. Laten wij dat even niet vergeten. Vervolgens kun je vragen stellen bij de schaal die uiteindelijk her en der wordt bereikt. Soit, maar je moet nu niet ineens net doen alsof je de fusies niet wilt. Dat beluister ik een beetje uit uw woorden.

Mevrouw Mulder-van Dam (CDA):

Dan kan ik hetzelfde zeggen als mevrouw Van Blerck. U interpreteert mijn woorden niet juist. Ik heb alleen gevraagd of er geen twijfel mogelijk is over fusies. Ik heb gevraagd of de VVD vindt dat de dwang die de staatssecretaris in dit overgangsjaar heeft opgelegd, wel doorgezet zou moeten worden.

De heer Van Boxtel (D66):

Dat is nu net mijn punt. Het gaat helemaal niet om dwang. Die intentie is al jaren geleden uitgesproken, ook vanuit de brancheorganisaties zelf. Die zijn geïntegreerd. Geprobeerd wordt om nu een systeem van eigen bijdragen en inningen gezamenlijk op te laten lopen. De juridische fusies moeten nu leiden tot inhoudelijk dezelfde procedures en werkwijzen. Dat is er nu aan de hand. Het heeft niets te maken met opgelegde dwang, maar het is gewoon het voortzetten van het ingezette beleid.

Mevrouw Mulder-van Dam (CDA):

Juist zoals mevrouw Van Blerck zegt, zou je je moeten afvragen of het niet wat kleinschaliger moet. Is het noodzakelijk dat de kruiswerkorganisaties en gezinsverzorgingsorganisaties met elkaar fuseren, om de volgende keer het integrale pakket te kunnen aanbieden? Als samenwerking goed gaat, moet er geen dwang toegepast worden. Dan is het de vraag of dat nog nodig is.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Na dit debatje vanuit de zaal lijkt het mij goed om nog even aan te geven dat het ons om het doorschieten, het te ver doorvoeren gaat. Volgens mij is helemaal niet aan de orde dat via het aanbieden van het integrale pakket van alles en nog wat wordt gefuseerd. Volgens mij hebben wij daarover in een eerder algemeen overleg al afspraken gemaakt. Ik houd mij er daarom verre van. Men mag op alle mogelijke manieren samenwerken. Fusies zijn absoluut niet dwangmatig opgelegd. Ik heb mijn bedenkingen als het te ver doorschiet, vooral vanuit de instellingen zelf.

Ik hoor graag van de bewindslieden wat wij te verwachten hebben van de visie op de thuiszorg. Het is buitengewoon belangrijk dat die binnen afzienbare tijd besproken wordt, omdat wij mogen verwachten dat de incidenten waarover wij steeds spreken, daarmee van de baan zijn.

Ik zou graag willen dat in die visie rekening werd gehouden met wat minder bureaucratie. Ik weet dat dit gemakkelijk gezegd is, maar als je er niet constant op blijft letten, slibt het dicht met regelgeving waar niemand op zit te wachten. Het kan alleen goed zijn als je een representatief beeld hebt hoe het met de thuiszorg in het land gesteld is. Hoe gaat het in Groningen, Zeeuws-Vlaanderen, Gelderland en in de grote steden? Kan dit inmiddels worden meegenomen?

In verzorgingstehuizen wordt zorg geboden aan mensen. Mensen die in aanleunwoningen wonen mogen niet van die zorg gebruikmaken als zij thuiszorg nodig hebben. De thuiszorginstelling, die daar soms een heel eind vandaan zit, moet ernaartoe komen, met alle reistijd van dien. Ik weet dat er op dit moment niet gewerkt kan worden buiten het normale budget. Men zegt dat het voor de helft van de prijs kan. Net zo goed als er zorg wordt geleverd aan de bewoners van de instelling, kan dat naar mijn idee aan bewoners van aanleunwoningen. Het verhaal is dat dit niet kan, omdat de thuiszorginstellingen anders met de onrendabele uren blijven zitten. Dan zeg ik: reken eens uit wat het in den brede betekent als je dit wat efficiënter doet, zonder dat direct het financiële belang van instellingen bovenaan komt te staan. Ik zou dat graag eens meegenomen zien.

De heer Marijnissen (SP):

Dat mevrouw Van Blerck hier het minst kritische verhaal ten opzichte van het kabinet houdt, neem ik voor lief! Ik hoorde haar zojuist zeggen: ik vind dat wij moeten oppassen met al die bureaucratie en als het even kan, moeten wij die terugdringen. Dan denk ik: dit is weer het goeie ouwe klassieke geluid van de VVD. Vervolgens zei zij in een bijzinnetje, alsof zij het woord "bureaucratie" verduidelijkte: wij moeten niet te veel regels hebben. Volgens mij heeft het aantal regels niks te maken met de mate van bureaucratie. Wat zien wij nu namelijk? Wij zien nu in de knip, in het tweede compartiment, een gigantische bureaucratie. Op allerlei manieren moeten er papiertjes heen en weer geschoven worden. Er moeten offertes worden aangevraagd, er moeten mensen aan elkaar worden gekoppeld, enz. Tot 1 januari van dit jaar ging dat heel soepel en vanzelfsprekend. Kan mevrouw Van Blerck mij uitleggen hoe zij aan de ene kant in zwijm kan liggen voor de knip – zij adoreert de knip, want het kan haar niet ver genoeg gaan – terwijl zij aan de andere kant met droge ogen kan beweren dat zij eigenlijk de bureaucratie wil terugdringen?

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Als het gaat om de visie op de thuiszorg, heb ik het in zijn algemeenheid over bureaucratie. De heer Marijnissen spitst het toe op de knip in de thuiszorg, waar al die regels bijgekomen zijn. Dat is een vervelend gevolg van een en ander. Dat betekent echter niet dat het zo moet blijven. Met een duidelijke sturing vanuit het departement valt daar best wat aan te veranderen. Dan krijg je misschien met een paar regels te maken. Het wordt dan in ieder geval beduidend minder dan wat er nu aan de orde is. De knip was echter niet het enige, want ik had het over het hele brede veld van de thuiszorg. Ik heb ook het voorbeeld gegeven van de zorg die verzorgingstehuizen kunnen leveren aan aanleunwoningen. Dat is ook zo'n bureaucratische regel. Doe dat nu eens in den brede en reken dat eens op een andere manier uit, waardoor wij kunnen zien of wij er goed aan doen om de zaak te veranderen, heb ik gevraagd. In het veld, door de mensen die ermee te maken hebben, wordt het immers niet begrepen.

De heer Marijnissen (SP):

Eigenlijk hoor ik mevrouw Van Blerck zeggen dat zij het wel eens is met mijn kritiek op haar verhaal. Als je eens iets concreet bij de kop neemt, is het voordeel dat je het meteen ergens over hebt. Als zij zomaar zegt dat zij tegen bureaucratie is en dat zij zomin mogelijk regels wil, terwijl ik dan met het voorbeeld van de knip kom, waaruit precies het tegenovergestelde blijkt, confronteer ik haar toch met de werkelijkheid. Eigenlijk zegt zij: inderdaad, binnen de knip hebben wij op het ogenblik te maken met heel veel bureaucratie. Mijn vraag aan haar is kort en duidelijk: hoe wil zij door middel van het stellen van regels voorkomen dat wij op deze bureaucratische weg in de knip verder moeten? Kan zij mij dat eens uitleggen?

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Als ik dat kan uitleggen, denk ik dat wij dit probleem niet hadden gehad. Dan hadden wij het tevoren al gehad. Als je met zo'n ontwikkeling begint waarin grote veranderingen optreden – er zijn ook voorbeelden van te geven op het gebied van de ouderenzorg – kun je niet tevoren alles voorspellen wat er gebeurt en hoe iedereen reageert op die veranderingen. Je kunt dat nu eenmaal niet altijd vóór zijn. Ik heb daar best begrip voor, zeg ik tegen de bewindslieden. Wel vind ik dat je er op het moment dat je het constateert – liever had ik het tevoren zoveel mogelijk afgedekt – meteen bij moet zijn. Je moet het dan niet laten uitdijen of afsterven tot er niets meer over is om dan te zeggen: het is jammer, maar het is niet anders.

De heer Marijnissen (SP):

Eigenlijk zegt mevrouw Van Blerck wat de meeste woordvoerders al verwoord hebben, namelijk dat de hele knip en de hele transformatie een soort "Sprung in's Dunkele" is geweest. Dat zegt zij eigenlijk. Maar goed, dat neem ik verder voor lief. Mijn vraag sloot aan op datgene wat zij eerder zei, en wel dat zij door het stellen van bepaalde regels de bureaucratie in de knip, in het tweede compartiment, wat de ziekenhuisgerelateerde thuiszorg betreft zou kunnen terugdringen. Toen zei ik: vertel mij dan eens welke regels dat zijn. In welke richting zoekt zij het?

De voorzitter:

Dit is een herhaling van zetten. Mevrouw Van Blerck krijgt heel kort de gelegenheid om hierop te reageren.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

De minister heeft in haar brief aangegeven hoe zij een streep heeft getrokken op het punt waar er een conflict was. Zij heeft gezegd: zo doen wij het. Dat is in ieder geval het goede voorbeeld. Ik denk dat er nog wel andere voorbeelden bedacht kunnen worden die op hetzelfde en betere resultaat uitkomen. Het is echter niet aan mij om de heer Marijnissen nu precies te vertellen hoe de minister moet omgaan met de verzekeraars. Door de uitlating van de minister, die is vastgelegd in de brief, is het duidelijk. Nu weet iedereen waar hij zich aan te houden heeft. Het is dan misschien nog niet eens een regel, maar het is gewoon een bestuurlijke uitspraak. Ik denk dat wij het daarvan moeten hebben. Bovendien heb ik een ander voorbeeld gegeven, dat van de aanleunwoningen. Dit betreft ook een regel waarvan ik mij afvraag wat wij ermee moeten doen.

Het artikel in de Volkskrant van vanmorgen roept vragen op. De minister is verantwoordelijk voor de organisatie van haar departement. Ik vraag haar of het artikel waar is en wat zij er dan aan doet. Als het niet waar is, zal zij ongetwijfeld zeggen dat zij er niets aan doet. Ik hoor graag de visie van de minister hierop.

Over de marktwerking, waarop wij later bij de nota uitgebreid terugkomen, wil ik nog zeggen wat ik vorig jaar tijdens de behandeling van het FOZ heb gezegd. Er is op dit moment nauwelijks marktwerking in de gezondheidszorg en de thuiszorg. Een paar procent van de gevallen heeft te maken met marktwerking, die ook nog zeer sterk gereguleerd is. Instellingen mogen zich op die markt bewegen als zij overal aan voldoen, het gestelde pakket aanbieden en geïntegreerde pakketten aanbieden. Het gaat mij dan echt veel te ver om de schuld van alle onduidelijkheden en chaotische toestanden aan marktwerking toe te schuiven. Dit is een overdreven voorstelling van zaken.

Mevrouw Mulder-van Dam (CDA):

Waaruit blijkt dat ik namens mijn fractie de marktwerking de schuld van de chaos heb gegeven? Bent u het er met mij niet over eens dat de chaos in eerste instantie ergens anders wordt gecreëerd?

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Ja, dat zeg ik net.

Mevrouw Mulder-van Dam (CDA):

Dat zegt u niet. U zegt dat de marktwerking nu de schuld krijgt. Het is de manier waarop beide bewindslieden hun plannen naar buiten brengen, waardoor chaos wordt gecreëerd.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Ik heb nogal wat woordvoerders problemen horen noemen en bijna steeds, misschien door u dan net niet, wordt er gezegd dat de marktwerking er schuldig aan is. Het lijkt mij goed dat ik de zaak dan vanuit de liberale invalshoek benadruk. Ik zeg nogmaals dat de marktwerking naar mijn mening zeer beperkt en sterk gereguleerd is. In deze beperkte vorm heeft zij wel de veren opgeschud, waardoor de zorg wat cliëntgerichter is geworden.

Mevrouw Vliegenthart (PvdA):

Als de marktwerking niet de of een oorzaak van de problemen is, wat is de oorzaak volgens u dan wel?

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Misschien is het goed om eens te zeggen dat ik de reactie op sommige maatregelen af en toe wat overtrokken vind. Het lijkt wel een strijd tussen instellingen, waardoor het belang van de cliënten op afstand geraakt. Wij staan hier toch om ervoor te zorgen dat de cliënten zo goed mogelijke zorg krijgen? Als wij dit jaar 75 mln. extra voor de zorg uittrekken, moet deze ook aan zorg besteed worden. De ruzies tussen alle instellingen vind ik dan niet echt relevant. Het is jammer dat deze zoveel aandacht krijgen, maar ik vind dat wij ons moeten richten op de mensen die zorg nodig hebben.

Mevrouw Vliegenthart (PvdA):

Ik ben het er helemaal met u over eens dat de cliënten het slachtoffer dreigen te worden van de huidige problemen, maar u geeft geen antwoord op de vraag wat volgens u de oorzaak van deze problemen zijn. U zegt nu dat de instellingen ruzie maken en dat is ongetwijfeld waar, maar er is ook een aanleiding om ruzie te maken, want een heleboel dingen zijn niet duidelijk. Wat is nu volgens u de oorzaak van de problemen?

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Over de correctie van de regeling heb ik net al gesproken; dat betreft allemaal onduidelijkheden. Hierbij komt dat men belangen in gevaar ziet komen. De reguliere instellingen hadden gevestigde belangen. Hierin komt enige verschuiving, wat commotie geeft. Omdat er ook wat onduidelijke regelgeving is, worden de problemen gemakkelijk afgeschoven op de marktwerking of op de bewindspersonen. Dit gaat mij wat ver. Ik hoop dat met die 75 mln. extra ook de nieuwe instellingen aan bod komen. Het kan niet de bedoeling zijn dat dit bedrag alleen wordt gebruikt voor vastgelegde afspraken, waardoor er verder niemand aan bod mag komen.

De heer Stellingwerf (RPF):

Voorzitter! Ik ben het wat betreft dit laatste voor een groot deel met mevrouw Van Blerck eens, maar zij zegt daar eigenlijk weinig over de contracteerplicht en de problemen die zich daaromtrent hebben voorgedaan. Zij zegt dat het even lekker is opgeschud en voorts zou per 1 januari van dit jaar de situatie een beetje bevroren worden. Maar in de praktijk blijkt dat die contracteerplicht op dit moment niets inhoudt. Wat is haar visie daarop?

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Ik wilde graag weten wat de staatssecretaris en de minister daarvan zeggen. Ik vind dat dit nu typisch een onderwerp is dat thuishoort bij die totale visie op de thuiszorg. Ik ben het inhoudelijk met u eens en ik heb daar in eerdere overleggen ook al iets van gezegd. Nu blijkt inderdaad dat de markt is dichtgetimmerd.

De heer Stellingwerf (RPF):

Maar bent u niet bang dat als wij wachten op die discussie – dat kan misschien wel eens wat later worden dan april – wij ondertussen heel veel van die organisaties niet meer hebben, omdat zij financieel ten onder zijn gegaan?

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Ik wacht liever even het antwoord van de bewindslieden af in dezen.

Mevrouw Oedayraj Singh Varma (GroenLinks):

Voorzitter! Het moet mij van het hart, in de weinige tijd die mij in dit debat gegeven is, dat de thuiszorg één grote chaos is. Dat is niet alleen te danken aan de maatregelen van dit kabinet, gesteund door de meerderheid van deze Kamer, die eind vorig jaar zijn genomen. De problemen zijn evenwel nog veel ernstiger geworden. Eind vorig jaar stonden er nog 6000 mensen die geïndiceerd zijn voor hulp, op de wachtlijst. Eén telefoonronde langs een aantal thuiszorginstellingen heeft mij geleerd dat het aantal wachtenden sinds begin dit jaar is toegenomen en in sommige gevallen zelfs is verdrievoudigd. Het probleem wordt gelegd bij de mantelzorgers, die maar moeten zien hoe zij zich moeten redden en de mensen moeten helpen. Mensen die wel hulp hebben, krijgen het meest minimale. Helpsters en verzorgsters rennen voor een schijntje van de ene cliënt naar de andere patiënt. Er is weliswaar in 1997 75 mln. extra beschikbaar gekomen voor de thuiszorg, maar hiermee kunnen wij alleen de ergste knelpunten aanpakken.

De maatregelen die per 1 januari zijn ingevoerd – knip in de thuiszorg, eigenbijdrageregeling – hebben geleid tot een competentiestrijd, tot een administratieve warboel, tot hoge administratieve en informatiekosten, tot bureaucratie, tot grote onduidelijkheid voor de cliënt en in sommige gevallen tot afhaken van de cliënt, al dan niet door vermeende verhoging van de eigen bijdrage. Het heeft geleid tot huilende mensen aan de telefoon bij de instellingen, maar ook bij ons. Ik kan u niet zeggen hoe erg ik dat vind. Ik houd vrijdags spreekuur en ik had gemiddeld 80 cliënten op zo'n vrijdag. Ik kan dat gewoon natellen en spreek dus uit eigen waarneming en niet op grond van de krant. Op mijn spreekuur vrijdags heb ik nu gemiddeld 150 mensen. Als je dan kijkt naar die verhoging van 80 naar 150, gaat het bij al deze mensen die met hun klachten bij mij komen, over de thuiszorg, over de wachtlijsten en over het geen zorg ontvangen. Ik kan u niet zeggen hoe erg en hoe diep ik mij daarvoor schaam. Want wat moet ik aan de mensen zeggen die bij mij aan tafel zitten of die mij bellen? Dat ik het in de Kamer zal bespreken? Nu, ik geef soms de moed wel eens op en zou dan mijn tas willen pakken en weg willen gaan. Ik vraag mij af, als de bewindslieden op dat spreekuur zouden zitten, hoe zij zich zouden voelen. Ik schaam mij er diep voor.

Bij de invoering heeft GroenLinks zich tegen de knip in de thuiszorg verzet. De gehele thuiszorg zou via de AWBZ gefinancierd moeten worden. Twee verzekeringsregimes leiden immers tot onderlinge afschuiving en tot extra administratieve rompslomp. Dat zeiden wij toen en dat is nu ook gebleken. Er is een strijd ontbrand tussen zorgverzekeraars, LVT en verbindingskantoren, over wie wat betaalt. Na veel vijven en zessen heeft de minister de knoop doorgehakt en bepaald dat de ziekenhuisgerelateerde thuiszorg, inclusief huishoudelijke hulp, in het tweede compartiment thuishoort. De ziekenhuisgerelateerde zorg moet geleverd worden door de thuiszorginstellingen, hetgeen betekent dat de gewone AWBZ-cliënten nog langer op de wachtlijst komen. Welk perspectief geeft de minister aan deze cliënten?

De eigenbijdrageregeling is niet te vatten voor de cliënt. Hij moet zowel een vaste toegangsbijdrage betalen, als een inkomensafhankelijke bijdrage. Wij zien geen enkele grond voor het heffen van een toegangsbijdrage. Ook mensen op een wachtlijst betalen een toegangsbijdrage. In sommige gevallen staan mensen jaren op een wachtlijst en gaan zij dus jarenlang die ƒ 55 betalen. GroenLinks vindt dit onacceptabel en wij zullen zo nodig in tweede termijn een motie hierover indienen.

De vaste toegangsbijdrage voor 1997 is wettelijk vastgesteld op ƒ 55. Sommige instellingen hebben die bijdrage eigenhandig verhoogd met een paar tientjes, waarmee aanvullende diensten verkregen kunnen worden, diensten waaraan mensen in veel gevallen helemaal geen behoefte hebben. Voor veel cliënten die één acceptgiro met het verhoogde bedrag binnenkregen, is de situatie onduidelijk. De antwoorden op onze schriftelijke vragen zijn niet op alle punten bevredigend. Wij vragen de minister nogmaals, de instellingen te verplichten één acceptgiro te versturen voor het verplichte bedrag en een andere voor het niet-verplichte, aanvullende bedrag. Als wij hierop geen bevredigende reactie krijgen, zullen wij hierover in tweede termijn een motie indienen.

Vanuit de particuliere thuiszorg is het verzoek gekomen om de CAO niet algemeen verbindend te verklaren. Veel particuliere organisaties ontdoken in het verleden de CAO en waren dus oneerlijke concurrenten van de reguliere thuiszorg. Herhaaldelijk is aan het kabinet gevraagd wanneer de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid de CAO voor 1997 nu eens algemeen verbindend zou verklaren. Ik herhaal deze vraag. Wat heeft het overleg met de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid opgeleverd? Zo nodig zal ik hierover in tweede termijn een motie indienen.

Minister Borst en staatssecretaris Terpstra hebben de sector, die toch al kampte met grote problemen, verder in de problemen gebracht. Dat valt hen aan te rekenen. De knip en het ingewikkelde systeem van twee soorten eigen bijdragen komen uit de koker van VWS. Bij de uitvoering van de maatregelen ging vervolgens van alles mis. De minister heeft het laten gebeuren. Een gebrek aan sturing vanuit het departement heeft daaraan een bijdrage geleverd.

Er is sprake van één grote chaos. Ik wil niet wachten tot april, ik wil helemaal niet meer wachten. Ik vind dat de chaos, het geklungel moet verdwijnen. Een onderzoek is dringend noodzakelijk. Ik steun dus het voorstel van mevrouw Mulder. Wij moeten geen dag langer wachten.

De heer Van Boxtel (D66):

Voorzitter! De continuing story of Peyton Place, dat was een televisieprogramma waar ik eind jaren zestig mee opgroeide. Vandaag de dag zouden wij kunnen denken aan Goede tijden, slechte tijden. Het thuiszorgdossier begint gelijkenis te vertonen met deze series. Er is veel drama, er zijn veel ondoorzichtige relaties, af en toe is er wat humor, maar vaker rolt er een traan, en nooit weten wij wat er volgende week gebeurt. De series hadden en hebben veel kijkers. De thuiszorg heeft veel gebruikers. En over die groep zou ik het graag willen hebben.

De door het kabinet met instemming van de Tweede Kamer doorgevoerde veranderingen, gaan nogal van au. Dat blijkt wel uit alle correspondentie die wij hebben gehad. Verzekeraars en thuiszorginstellingen twisten over begrippen, over wie wat moet betalen. Thuiszorginstellingen twisten onderling over kartelvorming, over al dan niet vergelijkbare omstandigheden waaronder ze moeten werken. Het departement stoeit met de thuiszorginstellingen, met de Ziekenfondsraad en met het Centraal administratiekantoor over de uitvoering van alle veranderingen en over de uitwerking van eigen bijdragen.

Eerlijk gezegd ben ik niet primair geïnteresseerd in dat onderlinge gekissebis, waarbij soms valide en soms invalide argumenten een rol spelen. Het moet mij van het hart dat ik ook wat pijn in de buik krijg van de krokodillentranen die af en toe gehuild worden door diegenen die eind vorig jaar met de bewindslieden van harte beloofden alle inspanningen erop te zullen richten om de zaken tot een goed einde te brengen. Men committeerde zich aan de in gang gezette veranderingen. Ik noem de Landelijke vereniging voor thuiszorg en de verzekeraars.

Mevrouw Mulder-van Dam (CDA):

De heer Van Boxtel heeft ongetwijfeld dezelfde brieven als wij gekregen. Hij zal kennisgenomen hebben van de alles-of-nietsstrategie die regelmatig wordt toegepast. Wij behoeven maar te denken aan het persoonsgebonden budget. Als je als grote organisatie onder zo'n druk komt te staan, kun je je gedwongen voelen om tegen wil en dank mee te werken. De heer Van Boxtel zou de strategie aan de orde moeten stellen.

De heer Van Boxtel (D66):

Die stel ik ook aan de orde. De bewindslieden hebben ons plannen voorgelegd. Zij hebben meegedeeld dat zij ultieme gesprekken hebben gevoerd met de betrokken organisaties. Zij hebben het vertrouwen gekregen, dat zij vervolgens naar ons hebben gebracht. Je mag er dan van uitgaan dat dit vertrouwen ook reëel tot stand is gekomen. Anders hadden die belangenorganisaties toen al hun verantwoordelijkheid moeten nemen en moeten zeggen: "no go". Daarom leg ik de vinger nu op die zere plek. Maar eerlijk is eerlijk: het thuiszorgdossier was een jaar of zes geleden een vernieuwend concept, maar helaas is het langzamerhand een uitermate gebureaucratiseerde onderneming geworden. Waar vroeger het kruiswerk en hulpverleners echt zorg verleenden, moeten zij nu met de status in de hand van minuut tot minuut bijhouden wat zij doen. Dat is inderdaad een totaal andere organisatie dan eenieder zorginhoudelijk voor ogen staat.

De heer Marijnissen (SP):

De heer Van Boxtel leek net even echt boos te worden. Dat vond ik interessant, dat spitste mijn oren, vooral toen hij zo verwijtend sprak richting de LVT. In mijn eerste termijn heb ik gerefereerd aan de informatie die ik kreeg, namelijk dat de staatssecretaris de morgen vóór ons algemeen overleg is gewaarschuwd over de invoeringstermijn bij de eigen bijdrage. En dan gaat het verhaal van de heer Van Boxtel absoluut niet op. Er is wel degelijk gezegd dat de invoeringstermijn zes maanden moest bedragen en dat niet van de thuiszorg mocht worden verwacht dat het in december vastgestelde bedrag per 1 januari goed kon worden ingevoerd.

De heer Van Boxtel (D66):

Als u in eerste termijn met informatie komt die ik niet ken, dan wacht ik graag eerst het oordeel van de bewindslieden daarover af.

De heer Marijnissen (SP):

Het kan toch niet zo zijn dat de heer Van Boxtel nu voor het eerst hoort dat de LVT bezwaar heeft gemaakt tegen de late vaststelling van de eigen bijdrage en de korte invoeringstermijn die daarop volgde? Het is toch niet voor het eerst dat hij dat nota bene van mij hoort?

De heer Van Boxtel (D66):

Dat klopt. Wij hebben eind november een debat gevoerd, vlak voordat al deze zaken werden gewisseld. Wij hebben toen zelfs nog een spoedoverleg gehad, ook door de actie van TCM, de klanten in de thuiszorg, die riep dat de eigenbijdragetabel niet klopte. Daarover hebben wij niet voor niets een algemeen overleg gehouden. Op basis van de toen verstrekte informatie hebben wij met z'n allen gezegd: wij gaan door. Niemand in dit huis heeft toen gezegd: stop.

De heer Marijnissen (SP):

Dat wens ik te nuanceren, maar dat is niet zo relevant. Relevant is dat u sprak in termen van "krokodillentranen" en haast beschuldigend richting de LVT. Ik wees erop dat u, wat die invoering van de eigen bijdrage betreft, de plank misslaat.

De heer Van Boxtel (D66):

Ik wacht graag de reactie van de bewindslieden daarop af. Als u dat graag wilt horen, zal ik er ook nog een verklaring voor geven. Mijn inschatting is dat de bewindslieden zich hebben verstaan met allerlei bestuurders uit die hoek. Daarna zijn die bestuurders zich gaan verstaan met allerlei operationele deskundigen, zoals de automatiseringsmensen. Daarbij bleek dat het allemaal gecompliceerder lag dan datgene waarmee men akkoord dacht te kunnen gaan. Daar zit de bottleneck. Na ommekomst van de reactie van de bewindslieden kunnen wij bezien hoe wij daarmee wensen om te gaan. Ik ga de echte uitvoeringsproblemen die er nu zijn, niet bagatelliseren. Daar kom ik zo op terug.

Mijn eerste vraag aan de bewindslieden is: hebben de thuiszorggebruikers hier nu last van en, zo ja, kunnen wij dat dan voorkomen? In het verlengde hiervan vraag ik wat wij kunnen doen om uit deze problemen te geraken. Voor D66 telt slechts één ding, namelijk dat mensen die thuiszorg, kruiswerk of gezinszorg, nodig hebben, niet verstoken moeten blijven van die hulp en in staat moeten zijn die ook te kunnen betalen, ongeacht het antwoord op de vraag of de thuiszorg nu in de AWBZ of in het verzekeringsgedeelte zit.

Voor D66 is het vrij helder. Ik heb het in het laatste algemeen overleg al een keer gezegd. Naar onze opvatting zou er in de AWBZ geen marktwerking moeten plaatsvinden, want deze volksverzekering is vooral bedoeld voor langdurige verpleging en verzorging. Het heeft een goed effect gehad dat wij in het verleden nieuwe instellingen hebben toegelaten, want daardoor zijn de reguliere instellingen wakker geschud en voor de klant flexibeler geworden. Wij hebben echter ook gezien dat nieuwe toetreders óf geen kans kregen, óf gewoon onderdeel bleken te zijn van een reguliere instelling die zijn eigen concurrentie organiseerde. Ik ga ervan uit dat de staatssecretaris daar uitgebreid op terugkomt in de toegezegde nota, die visie, over de marktwerking in de thuiszorg. Aan de hand daarvan wil ik verder praten over de vraag hoe wij daarmee omgaan. Ik hoop, en dan sluit ik mij bij alle vorige sprekers aan, dat wij die nota hier snel krijgen.

Wij hebben twee vraagstukken liggen. Het eerste betreft de problemen in de AWBZ. Dat is dus de portefeuille van mevrouw Terpstra. Die problemen behelzen de eigenbijdragetabel, de inning van de eigen bijdragen in het kruiswerk, de relatie met het Centraal administratiekantoor en alles wat daarbij hoort. Het tweede vraagstuk betreft de knip in de thuiszorg. Dat is de portefeuille van mevrouw Borst. Die problemen gaan over de definities, de vraag wie wat moet betalen, de ongewenste afwentelingsmogelijkheden van het tweede compartiment naar de AWBZ en de contracten of, zoals zij ook wel eens worden genoemd, de wurgcontracten. Beide vraagstukken worden gekenmerkt door een politiek consent van een groot deel van deze Kamer. Beide vraagstukken kampen op dit moment met uitvoeringsproblemen. Wat kunnen de bewindslieden nu doen om die invoeringsproblemen bij ieder dossier te keren? Wij zijn hen achternagelopen in de gewenste richting, maar de vraag is of wij gezamenlijk in dezelfde richting moeten doorlopen. Haastige spoed is zelden goed. Hoe leggen wij het ingeslagen pad nu echter af, zonder in iedere kuil te stappen om vervolgens met verzwikte enkels door te blijven hollen?

D66 heeft de indruk dat Murphy's law een beetje toeslaat in dit dossier. Alles wat mis kan gaan bij de invoering, lijkt ook mis te gaan. En dat is niet leuk. Er is sprake van foutjes in de AMvB, automatiseringsproblemen, het niet kunnen uitsturen van rekeningen en alles wat daarbij komt. De bewindslieden hebben ons er vorig najaar van overtuigd dat alles in orde zal komen. Met die wetenschap en met geloof in hun overtuiging zijn wij met hun inhoudelijke benadering meegegaan. Zowel minister Borst als staatssecretaris Terpstra verdient een pluim. De minister verdient een pluim, omdat zij onmiddellijk de thuiszorginstellingen en de zorgverzekeraars bij zich heeft geroepen, toen de problemen over de betaalbaarheid van de enkelvoudige gezinszorg in het tweede compartiment ontstonden, en omdat zij die problemen ook heeft opgelost. De staatssecretaris verdient een pluim, omdat zij heeft onderkend dat de eigenbijdragetabel, zoals die er eerst lag, fouten had en onrechtvaardige elementen bevatte voor alleenstaande mensen, en omdat die tabel nu is aangepast. Ik hoor echter wel graag van de staatssecretaris – anderen hebben die vraag ook gesteld – hoe een en ander zal uitpakken, wanneer de mensen in juni een eerste rekening krijgen en daarna vervolgens in heel rad tempo een heleboel rekeningen krijgen, omdat de boel dan hopelijk wat meer op orde is. Zijn de mensen er voldoende van doordrongen dat zij nu eigenlijk geld opzij moeten zetten om straks ineens in hoog tempo al die rekeningen te kunnen voldoen?

De heer Marijnissen (SP):

Voorzitter! Het ligt er vaak aan welke woorden iemand kiest. De heer Van Boxtel spreekt hulde uit, omdat de staatssecretaris, toen bleek dat de tabel niet klopte, die tabel heeft veranderd. Dat is echter maar één kant van het verhaal. Hoe komt het nu dat die eerste tabel niet klopte? Die was toch in overleg met Sociale Zaken en dergelijke tot stand gebracht? Is de heer Van Boxtel er niet in geïnteresseerd hoe het kon gebeuren dat die eerste tabel helemaal fout was en vervolgens dus hersteld moest worden? Natuurlijk herstelt iemand iets, maar waarom moeten er hier altijd eerst van die gigantische fouten gemaakt worden?

De heer Van Boxtel (D66):

Daar doe ik niets aan af.

De heer Marijnissen (SP):

Maar u zegt er niets over!

De heer Van Boxtel (D66):

Het is altijd prachtig om achterom te kijken, maar het gaat mij erom waar wij op dit moment staan. Die tabel is aangepast. De staatssecretaris heeft ons in het overleg in november verzekerd dat niemand erop zou achteruitgaan op grond van die tabel. Welnu, daar bleken fouten in zitten en de tabel is aangepast. Je kunt het accent nu leggen op het feit dat het niet zo had mogen gebeuren, maar ik leg het accent op het feit dat die tabel gewoon gerepareerd is. De heer Marijnissen weet dat ik kritisch genoeg ben om hard uit te pakken als het volgens mij niet goed gaat. De teneur van mijn verhaal tot nu toe moet de heer Marijnissen toch geruststellen. Ik ben namelijk niet erg vrolijk over dit dossier.

Voorzitter! Het blijft dus de vraag of alle problemen nu definitief zijn opgelost. D66 heeft er ook geen zin in om elkaar hier vandaag te informeren en beterschap te beloven om over drie of vier weken weer een debat te moeten voeren over nog weer niet opgeloste uitvoeringsproblemen. Kunnen de bewindslieden ons op dat punt geruststellen? Ik heb ook geen zin in een paniekreactie. Wij zullen dus zeker niet in eerste termijn roepen dat de knip moet worden teruggedraaid. Je moet je namelijk realiseren wat dit voor schadeclaims kan oproepen van gecontracteerde instellingen, om maar eens een punt te noemen. Ook willen wij de in gang gezette veranderingen in de AWBZ niet meteen stilzetten. Wat wij wel willen, is een zorgvuldige invoering die niet ten koste gaat van de mensen die deze zorg willen hebben. Kunnen de bewindslieden hier voorstellen voor op tafel leggen? Is het niet verstandiger om, als het over de knip gaat, bijvoorbeeld in de visie die wij gaan krijgen, de hele kortdurende thuiszorg naar het tweede compartiment over te hevelen in plaats van nu een beperkte ziekenhuisgerelateerde thuiszorg? Waarom doe ik die suggestie? Omdat wij ons zorgen maken – iedereen zou dat moeten doen – over het feit dat we op langere termijn zullen aanlopen tegen een onbetaalbare AWBZ, vanwege de dubbele vergrijzing. In de toekomst zullen geweldige premies betaald moeten worden om die AWBZ betaalbaar te houden. Twee jaar geleden, bij de behandeling van het JOZ van dit kabinet, heb ik al eens aan de staatssecretaris gevraagd of zij ideeën heeft over het betaalbaar houden van de AWBZ. Ik hoop dat het antwoord op die vraag in ieder geval voorkomt in het plan. Ik zeg nu niet dat wij daarvoor zullen kiezen, maar die overweging moet in ieder geval ingebracht worden, omdat we een grotere verantwoordelijkheid hebben dan alleen de vraag over de knip.

Mevrouw Vliegenthart (PvdA):

U bent het toch met mij eens dat, uit welke pot dit wordt betaald – AWBZ, ziekenfonds of particuliere verzekering – het er uiteindelijk om gaat de stijging van de zorgvraag als gevolg van het toenemend aantal ouderen te financieren? Het is dus niet relevant uit welk potje dat komt; het is relevant dat we met elkaar organiseren dat die zorg gegarandeerd is. Dat betekent toch dat je dat voor je rekening moet nemen, linksom of rechtsom?

De heer Van Boxtel (D66):

Mensen betalen premies voor de AWBZ en het ziekenfonds, maar daar zit een heel ander systeem van door werknemers en werkgevers gedeelde kosten in; in de toekomst doen we dat misschien op grond van een inkomensgrens. De AWBZ is een volksverzekering die bovenal – met de nadruk op "bovenal" – is bedoeld om langdurige zorg, die mensen nooit zelf kunnen betalen en helemaal niet makkelijk kunnen verzekeren, in de toekomst veilig te stellen. Vervolgens zitten we met de vraag hoe we bepaalde hulpvormen het beste kunnen organiseren. Ik wil in ieder geval een open discussie, ook op weg naar de volgende kabinetsperiode, over de vraag hoe de verhouding tussen het AWBZ- en het ziekenfondsgedeelte het best wordt georganiseerd.

Mevrouw Vliegenthart (PvdA):

Maar u weet ook dat, hoe groter de solidariteit in een verzekering, hoe lager de gemiddelde premie. Naarmate de lasten worden verschoven naar de burger, bijvoorbeeld door bepaalde dingen niet meer te verzekeren, worden de lasten voor diezelfde burger niet verminderd, maar alleen maar verschoven door verandering van het stempeltje. Ik geef u in ieder geval mee dat de discussie die we moeten voeren over de toekomstige betaalbaarheid van de zorg en de financiering daarvan, niet moet uitmonden in het leggen van de lasten bij de individuele burger. Uiteindelijk gaat het om het overeind houden van de solidariteit in dat systeem.

De heer Van Boxtel (D66):

Ik ben dat volstrekt met u eens. U zou een karikatuur maken van mijn voorstel om ook de kortdurende thuiszorg eventueel in een verzekeringsgedeelte onder te brengen en de langdurige verpleging en verzorging veilig te stellen in de AWBZ, door daaronder de suggestie te leggen dat dit linksom of rechtsom, zoals dat in de politiek zo mooi heet, altijd een lastenverzwaring met zich meebrengt. Nee, het kan heel goed zijn dat, waar we proberen in het verzekeringsgedeelte met marktwerking en alle feilen die eraan zitten de laagste prijs te realiseren, de AWBZ een volksverzekering is waarin we zorg onderbrengen die we met een premie die we allemaal betalen, veiligstellen voor elkaar. Daar ligt een heel zware wissel op de solidariteit, omdat je voor die zaken nooit terechtkunt op een verzekeringsmarkt. Daar krijg je immers niet het beste product voor de laagste prijs.

Mevrouw Vliegenthart (PvdA):

Het laatste lijkt mij in ieder geval twijfelachtig. Het is maar zeer de vraag of dat onderscheid tussen kort- en langdurend echt kan worden gemaakt, omdat hulp bij ouderen vaak met een klein beetje begint, maar geleidelijk aan steeds groter wordt. De definitieproblemen die we nu met de knip hebben, krijgen we daar dus net zo hard.

De heer Van Boxtel (D66):

Daarom heb ik niet gezegd dat het nu al moet gebeuren. Maar als we gaan praten over een visie op de hele inrichting van de thuiszorg, met al of geen marktwerking, moet die vraag wél gesteld worden.

De heer Marijnissen (SP):

U richt uw betoog onder andere op de betaalbaarheid van de AWBZ, omdat u hiermee al een voorschotje neemt – dat neem ik tenminste aan – op de discussie die we over de thuiszorg zullen gaan voeren. Ik begrijp uit uw woorden dat u dan voor zult stellen de ziekenhuisgerelateerde thuiszorg die nu in het tweede compartiment is ondergebracht, op te rekken tot alle kortdurende thuiszorg. Of zie ik dat verkeerd?

De heer Van Boxtel (D66):

Ik zie, net als u, als probleem op dit moment dat de overgehevelde thuiszorg die nu in het verlengde van het ziekenhuis gegeven moet worden, leidt tot allerlei discussies tussen thuiszorginstellingen en verzekeraars over de vraag wat er wel en niet onder valt. Het overgrote deel van deze Kamer is meegegaan met het pad dat zorginhoudelijk is ingeslagen. Feit is dat wij daarmee nu tegen uitvoeringsproblemen aanlopen. Het is van belang dat wij nu die uitvoeringsproblemen bespreken. Als het kabinet met een visie komt op de wijze waarop de thuiszorg georganiseerd moet worden en de omstandigheden waaronder wel of niet marktwerking kan plaatsvinden, zal het dit punt ook in ogenschouw moeten nemen. Aan het adres van mevrouw Vliegenthart heb ik al gezegd dat ik op dit moment nog geen definitieve keuze maak. In de fractie zullen wij er eerst uitgebreid over moeten spreken. Het zou in ieder geval een helderder onderscheid zijn vergeleken met de huidige situatie.

De heer Marijnissen (SP):

De schaduwzijde van uw verhaal dat de marktwerking in de AWBZ duidelijk negatieve kanten heeft, houdt wel in dat u de kortdurende zorg geheel en al overlevert aan de marktwerking in het tweede compartiment. Dat moet u zich wel heel goed realiseren, nog los van wat mevrouw Vliegenthart heeft ingebracht, namelijk dat u dat onderscheid nog niet zo een, twee, drie kunt maken.

De heer Van Boxtel (D66):

U heeft goed geluisterd.

De heer Marijnissen (SP):

U komt dan wel akelig dicht in de buurt van de VVD op dit punt.

De heer Van Boxtel (D66):

Neen hoor. Ik stel het allemaal in vragende zin. Nogmaals, mijn opmerkingen op dit punt komen voort uit mijn overgrote zorg dat de AWBZ op termijn een echt onbetaalbare volksverzekering dreigt te worden. Daar moeten wij gewoon rekening mee houden. Die premies moeten opgebracht worden door alle Nederlanders. Wij weten allemaal dat langdurige zorg en verpleging geconsumeerd worden door overwegend de ouderen in de samenleving. Er komen steeds minder mensen die de premies op gaan brengen. Dat is gewoon een reëel vraagstuk waarvoor wij hier met z'n allen een verantwoordelijkheid hebben te nemen.

Mevrouw Vliegenthart (PvdA):

Welke conclusie trekt u dus uit die redenering?

De heer Van Boxtel (D66):

De conclusie die ik nu trek, is dat ik aan het kabinet vraag om in zijn visie op dit punt zijn licht te doen schijnen. Dat kunt u wellicht gemakkelijk vinden, ik vind het reëel om de vraag te stellen. Na ommekomst van dat beeld wil ik binnen mijn fractie goed bespreken of wij dat pad op moeten gaan dan wel of wij het op een andere manier zouden moeten organiseren. Op het moment waarop wij het niet helder voorgelegd krijgen, kan ik er ook geen reële discussie over voeren. Ook mevrouw Vliegenthart zal zich herinneren dat deze discussie al in vorige kabinetten aan de orde was en dat er nooit heldere, eenduidige verhalen over gekomen zijn. Het is altijd een beetje blijven hangen. Welnu, laten wij op weg naar de volgende kabinetsperiode proberen die zaak goed op tafel te krijgen, zodat wij echt kunnen kiezen.

Voorzitter! Blijft de vraag of alle problemen zijn opgelost. Het is niet onze bedoeling vandaag hier leuke gesprekken te voeren om vervolgens de volgende week weer bij elkaar te zitten. Hoe denken de bewindsvrouwen een cumulatie van eigen bijdragen van de zorgbehoeften te voorkomen in de toekomst? Nu wij de inkomensafhankelijke eigen bijdrage hebben ingevoerd in de AWBZ, zouden wij dus ook in het tweede compartiment die richting kunnen opgaan. Dan zouden wij er een ook een maximum aan kunnen stellen van bijvoorbeeld 1% van het belastbaar inkomen. Ik hoor daarop graag een reactie. Die discussie moeten wij gaan voeren. In de AWBZ wordt het systeem gevolgd dat wij altijd graag gewild hebben. Ten aanzien van het ziekenfondsgedeelte gebeurt dat nog niet. Toch vind ik dat wij hier echt over moeten gaan praten. Mensen die zorg nodig hebben, moeten nu een eigen bijdrage betalen voor zowel het volksverzekeringsdeel als het ziekenfondsdeel. Het kan voor sommige mensen echt te hoog gaan oplopen.

Mevrouw Mulder-van Dam (CDA):

Als u daarmee zo begaan bent, waarom heeft u de moties van het CDA daarover dan niet gesteund?

De heer Van Boxtel (D66):

Dat is echt weer zo'n opendeurvraag. Wij hebben geprobeerd om in de coalitie een stap verder te komen hierin. Dat is het enige antwoord. En wij zijn erin geslaagd om het eigen risico weg te halen.

Mevrouw Mulder-van Dam (CDA):

Dus is het geen opendeurvraag, maar is het gewoon een afspraak binnen de coalitie.

De heer Van Boxtel (D66):

Ja. Dat is toch ook geen geheim? Daar bent u ook keurig over geïnformeerd.

Voorzitter! De knip kan met zich brengen dat patiënten twee verschillende thuiszorgorganisaties aan hun bed krijgen. Dat lijkt mij niet gewenst. Hebben de bewindslieden een suggestie om dat probleem op te lossen? In hoeverre zijn particuliere verzekeraars te binden aan de knipafspraken? De minister heeft nu afspraken gemaakt met Zorgverzekeraars Nederland en de LVT om te kijken in hoeverre die knipafspraken onderling goed gemaakt kunnen worden. Naar mijn beste weten kan Zorgverzekeraars Nederland echter geen afspraken maken namens de particuliere verzekeraars, aangezien die voor een deel hun handen vrij hebben. Ik sluit mij aan bij de vraag van mevrouw Van Blerck over de ƒ 8 per dag. De thuiszorggebruikers voor het kruiswerk worden nu per week afgerekend, waarbij de uren naar boven worden afgerond. Het is daarom misschien toch beter om dat eenmaal per maand te gaan doen en daarmee een veel reëler beeld te creëren van wat men moet betalen.

Hoe oordelen de bewindslieden over de suggestie om de terminale zorg, die nu ook overgeheveld is naar het tweede compartiment, het verzekeringsgedeelte, te continueren als een AWBZ-aanspraak? Ik vind dat je echt een onderscheid kunt maken tussen ziekenhuisgerelateerde thuiszorg, kortdurend, en finale zorg. Zou dat niet een voorziening moeten zijn die onder de volksverzekering blijft vallen? Ik hoor hier graag de reactie van de bewindslieden op.

De heer Stellingwerf (RPF):

Mijnheer de voorzitter! Afgelopen najaar tot bijna de laatste dag voor het kerstreces hebben wij vele malen over de thuiszorg gediscussieerd. Tijdens die discussies bleek al dat er nog veel onduidelijk was. Het ging met name om de vraag of het niet al te optimistisch was om de AMvB op 1 januari verantwoord in te kunnen laten gaan. Toen is reeds vanuit het veld, maar ook vanuit de Kamer, de zorg uitgesproken dat het niet haalbaar zou zijn. De complexe materie en de omvang van de operatie stonden daar bij wijze van spreken garant voor. Zeker, wij zijn akkoord gegaan, maar dat maakt de huidige problemen eigenlijk alleen maar des te ernstiger.

Op 13 november stelde de minister nog dat er sprake was van een vrij helder beeld van de structuur en de organisatie, dit ten gevolge van alle maatregelen en beslissingen. Dat lijkt mij op dit moment een understatement. In de brief van 11 maart heeft de regering het ook nog over het feit dat in goed overleg met de Kamer tot wijziging is besloten. Natuurlijk, er is goed overleg geweest, maar ik denk dat de brief op zijn minst ook de zorg had moeten vermelden die de Kamer een- en andermaal heeft geuit. Zou dit allemaal wel goed gaan of goed kunnen gaan? De brief geeft een opsomming van de huidige problemen die zich voordoen. Daaruit blijkt dat wij te veel op basis van ad-hocmaatregelen beleid maken. Geen beleid maken dus. Het gemis van het werken op basis van geaccordeerd beleid doet zich steeds meer voelen. Ik noem de eigenbijdrageregeling, de ziekenhuisgerelateerde thuiszorg, het te kleine budget enzovoort. Ik sluit mij op die punten aan bij alle voorgaande sprekers.

Ik wil mij in deze paar minuten vooral richten op de problemen met de contracten met de nieuwe instellingen. Hetgeen impliciet inhoudt dat er ook problemen zijn met de contracten van de oude instellingen en dus met de zorg aan hulpbehoevenden. Daar gaat het toch allemaal om. Vorige najaar is ook nadrukkelijk gesproken over gereguleerde marktwerking. In ieder geval zal voor die organisaties die in 1996 de erkenningen hadden, ook in 1997 de contracteerplicht gelden. De status quo zou worden gehandhaafd. Maar alles wat er gehandhaafd wordt, niet de status quo en ook niet de contracteerplicht. Hoe dan ook, over de positie van de nieuwe thuiszorgorganisaties en de verhouding tussen de reguliere instellingen en die nieuwe aanbieders zou een fundamentele discussie moeten worden gevoerd. Zodra de beleidsnota inzake thuiszorg er is, zo stelt de regering. Het begint er echter wel op te lijken dat die discussie wat betreft dit onderdeel als mosterd na de maaltijd gaat komen, als het zo doorgaat als het de eerste drie maanden van dit jaar is gegaan. Dan zou het zo kunnen zijn dat een aantal, of misschien wel de meeste van die nieuwe aanbieders, ter ziele zijn voordat de discussie start. Als er bij de contracteerplicht nu al sprake is van dit soort wantoestanden, wat moet het dan zonder contracteerplicht wel niet worden? Een jaar rust aan het front, zo was de bedoeling. Het is echter nog nooit zo hectisch geweest. Wat is er mis? Ik noem aan paar punten.

De contracteerplicht wordt genegeerd door verbindingskantoren. Verder is het volstrekt onduidelijk wat de contracteerplicht nu eigenlijk inhoudt. In de brief van de bewindslieden staat dat dat de verplichting van het verbindingskantoor is om met die instellingen productieafspraken te maken, waarmee zij ook het voorgaande jaar productieafspraken hebben gemaakt. Met een dergelijke formulering kun je alle kanten op. Wat als je bijvoorbeeld één regiokantoor laat contracteren namens zeven andere? Nieuwe aanbieders zouden zeker moeten zijn van de middelen, zo stelt de regering. Het gaat er echter niet om dat men zeker moet zijn middelen, maar van een hoeveelheid middelen. Evenveel als volgend jaar of slechts 1% of 2%, dat maakt nogal wat uit. De AMvB blijkt een papieren tijger te zijn. Het staat er allemaal netjes, maar in de praktijk blijkt men zo'n 80% in budget terug te kunnen gaan.

Het is onduidelijk wat onder het eerste en het tweede compartiment valt. Dit betekent verwarring en onnatuurlijke scheiding voor zowel cliënten als organisaties, zowel nieuw als regulier. Men heeft dus nog steeds te maken met twee instellingen en wellicht met nog meer hulpverleners.

Een volgend punt is de vraag hoe aan een verantwoorde marktwerking wordt vormgegeven in een systeem waarbij sprake lijkt te zijn van kartelvorming. Die kartelvorming bedoel ik natuurlijk niet in formele zin, maar in informele zin. En dat is eigenlijk veel erger, omdat het ongrijpbaar en onbewijsbaar is. Daarmee zijn wij terug bij af, namelijk bij nieuwe monopolies. Dat gaat allemaal ten koste van de keuzevrijheid van de cliënt.

Kortom, hoe willen de bewindslieden aan deze schizofrene situatie een einde maken? De regering heeft bij het COTG aandacht voor de situatie gevraagd. Zo nodig kunnen de nieuwe thuiszorginstellingen daar een verzoek indienen, heeft de staatssecretaris ons geschreven. Maar uit de laatste informatie van het COTG blijkt dat dat beroep weinig op zal leveren. Het budget is immers al weggegeven? De enige weg lijkt de toekenning van een extra budget. Het COTG controleert alle tariefbeschikkingen, stelt de regering. Maar dat is helemaal niet waar. Het verzoek aan het COTG lijkt eigenlijk op het vooruitschuiven van het probleem. Ik zou de regering willen vragen wat zij concreet gaat doen om aan deze rechteloze situatie een eind te maken, opdat er in ieder geval dit jaar nog op een normale manier gewerkt kan worden. Voor 1998 houd ik overigens ook mijn hart vast. Ik denk dat die contracteerplicht ook voor volgend jaar zou moeten gelden, maar dan op een goede manier.

De beraadslaging wordt geschorst.

De vergadering wordt van 12.10 uur tot 13.00 uur geschorst.

De voorzitter:

De ingekomen stukken staan op een lijst die op de tafel van de griffier ter inzage ligt. Op die lijst heb ik voorstellen gedaan over de wijze van behandeling. Als aan het einde van de vergadering daartegen geen bezwaren zijn ingekomen, neem ik aan dat de Kamer zich met de voorstellen heeft verenigd.