Aan de orde is de behandeling van:

het wetsvoorstel Vaststelling van de begrotingsstaat van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 2004 (29200 VIII).

De algemene beraadslaging wordt geopend.

Mevrouw Smits (PvdA):

Voorzitter. Nederlanders verwachten veel van zorg, en terecht. Als we mooiere huizen willen, grotere auto's en hogere inkomens, willen we die toegenomen welvaart terugzien als we ziek worden. Het is nog niet zo lang geleden dat we daarom besloten dat de wachtlijsten korter moesten, en de kwaliteit omhoog. Toen vonden alle partijen dat. Maar nu hebben we een regering die dat te duur vindt, en een heel andere agenda voert. Er ligt een snoeihard beleid op tafel. Het ziekenfondspakket wordt voor ruim 1 mld euro uitgedund, en de eigen bijdrage gaat fors omhoog. Er wordt gezegd dat we nu eenmaal moeten bezuinigen. Maar het is dan raar om te zien dat het kabinet amper echt bezuinigt. Tegenover het miljard aan lastenverzwaring voor mensen die ziek zijn, staat een miljard dat in de vorm van lagere premies en subsidies teruggaat. Wat met de ene hand wordt genomen, wordt met de andere hand teruggegeven aan mensen die dat niet allemaal nodig hebben. Fysiotherapie wordt uit het ziekenfonds geschrapt. Mensen die fysiotherapie nodig hebben, zelfs chronisch zieken en gehandicapten, moeten dit uit eigen zak betalen. De becijferingen van de opbrengsten lijken niet te kloppen. De minister haalt er meer geld uit dan hij aangeeft. Ik hoor graag van de minister zijn reactie op alternatieve berekeningen van het KNGF.

Psychotherapie wordt gemaximeerd, ongeacht de klachten. Denkt de minister dat mensen minder psychische klachten hebben, of vindt hij de kwaliteit van behandelen niet goed? Is psychotherapie in geen enkel geval meer werkzaam, zoals bij borderlinepatiënten na 30 sessies, en is de Gezondheidsraad dat met hem eens? IVF, een in Europa geaccepteerde behandeling, hoeft van de minister niet meer beschikbaar te zijn voor mensen die minder verdienen. Anticonceptie voor vrouwen ouder dan 21 jaar wordt als de plannen doorgaan niet meer vergoed. In internationaal verband heeft Nederland altijd het beleid ondersteund dat emancipatie en gezondheid van vrouwen zijn gediend met vrije toegang tot anticonceptie. Waarom hoeft dat in Nederland zelf niet meer? Ik neem niet aan dat de minister verwacht dat vrouwen minder zullen vrijen of meer kinderen willen. Of wil de minister misschien dat vrouwen hun mannen laten steriliseren? Dat is namelijk nog wel gratis!

Is bij het beoordelen van wat wel of niet voor vergoeding in aanmerking komt nog iets anders dan geld van belang? Mogen logica en rechtvaardigheid nog een rol spelen? Wij zien dat in ieder geval niet terug bij het zittend ziekenvervoer. Eerst zou dat er helemaal uitgaan. Nu mogen rolstoelers, nierdialysepatiënten, kankerpatiënten en blinden er nog wel op rekenen. Als je niet tot die groep behoort, en aantoonbaar is dat het nodig is, dan nog komt die vergoeding er niet, want deze minister wil de collectieve lasten drukken. Dat hoeft toch niet zo rigide?

Het College van zorgverzekeraars heeft vorig jaar geadviseerd, kinderen met dyslexie te helpen. Het kabinet trekt daar geen geld voor uit. Hoe leggen de bewindslieden dat uit aan ouders met kinderen die met dat probleem worstelen? Het kabinet maakt volgens ons noodzakelijke zorg onbereikbaar voor grote groepen patiënten, die al kwetsbaar en afhankelijk zijn. Aanvullend verzekeren lijkt voor velen niet mogelijk. Of wil de minister op zijn minst acceptatieplicht voor aanvullende verzekerden realiseren? Het CDA heeft altijd met ons gezegd dat wat medisch noodzakelijk is, blijvend moet worden vergoed. Kan de minister ons vertellen, hoe hij ervoor zorgt dat iedereen toegang houdt tot noodzakelijke zorg?

De PvdA-fractie heeft hoe dan ook alternatieven beschikbaar voor de ingrepen van de bewindslieden. De minister kan verzekeraars en zorgaanbieders, artsen en apothekers laten werken aan protocollen en indicaties die een zinnig en zuinig gebruik van zorg bevorderen, maar die tegelijk iedereen die het nodig heeft, bedient. Wij hebben eerder gepleit voor een stevige aanpak van de geneesmiddelenmarkt. Wij zijn blij dat de minister onlangs besloot, zorgverzekeraars de mogelijkheid te geven om de goedkoopste geneesmiddelen te laten afleveren. Die maatregel zal leiden tot besparingen die wij graag weer inzetten voor het bereikbaar houden van zorg voor iedereen. Kan de minister overigens aangeven, wat hij denkt te besparen op de uitgaven voor geneesmiddelen?

Het hoeft allemaal niet zoals het kabinet het wil. Als dit toch doorgaat, lijkt het ons dat wij op zijn minst de gevolgen in kaart moeten laten brengen door onafhankelijke onderzoekers. De bereikbaarheid van de zorg komt volgens ons in gevaar door de verhoging van de eigen bijdrage voor de AWBZ-hulp. Mensen hebben geen idee wat hen boven het hoofd hangt. Een uur thuiszorg gaat € 12 per uur kosten. Waarom doet het kabinet het zo? Is dat ontmoedigingsbeleid? Vindt het kabinet dat misbruik werd gemaakt van de thuiszorg? Verstandelijk gehandicapten moeten voor het eerst betalen voor ondersteuning als ze niet in een instelling wonen. Wat is eigenlijk het nut van een eigen bijdrage voor mensen die vanwege hun handicap zo afhankelijk zijn dat ze hun leven lang een uitkering krijgen om die grotendeels af te staan door eigen bijdragen en die dan weer gecompenseerd krijgen via de belastingen? De ouderorganisaties van gehandicapten hebben dat voorgerekend via de kasboekjes van Marlies en Ivar, twee voorbeelden uit de praktijk, volwassenen met een ernstige handicap. Ze kunnen allebei, Marlies en Ivar, nu al niet rondkomen van hun uitkering en moeten voor alles wat een normaal mens redelijk en aardig vindt financieel worden ondersteund door ouders, familie of vrienden. Waarom pakt dit kabinet deze mensen nog eens € 55 per maand af? Er komt een inkomensafhankelijke maximumbijdrage voor de AWBZ van € 528 per vier weken. Dat is meer dan de eigen bijdrage die nu is verschuldigd voor volledige verzorging in een verpleeghuis of een instelling. Het wordt straks dus voordeliger om je te laten opnemen in zo'n instelling. Het kabinet snapt ook wel dat dit ongewenst is. Wat doet het dus? Het verhoogt ook de eigen bijdrage voor instellingen.

Het kabinet ziet in dat de inkomensgevolgen heel negatief zijn, maar geen nood: iedereen mag gebruik maken van de fiscaleaftrekregeling. Er komt ook nog een subsidieregeling voor mensen die daarvoor tot nu toe niet in aanmerking kwamen. Wij weten nu al dat veel mensen met een handicap of een chronische ziekte hoge ziektekosten hebben, maar door de ingewikkelde regels niet in aanmerking komen voor de aftrek, terwijl anderen met lagere kosten daar wel voor in aanmerking komen. Bij de behandeling van het Belastingplan is er nog een wijziging ingediend die goed bedoeld was, maar heel slecht blijkt uit te pakken. De CG-raad heeft mij gisteren gewaarschuwd dat chronisch zieken en gehandicapten daardoor nog meer achteruitgaan dan de bedoeling was. Hoe is dat mogelijk? Er komt ook nog een extra subsidieregeling voor mensen die geen of weinig belasting betalen en tot nu toe niets konden aftrekken. Dat is beter dan niets, maar de effecten ervan zijn tot op heden volslagen onduidelijk. Welk deel van de ziektekosten krijgen mensen met de laagste inkomen nu eigenlijk vergoed via de nieuwe subsidieregeling? Is dat eenderde of is het meer? Zijn mensen met hoge ziektekosten nooit meer kwijt aan ziektekosten dan 10% van hun inkomen? Wordt het meerdere gecompenseerd? Kan de minister aangeven of hij een ondergrens hanteert, bijvoorbeeld dat in ieder geval niemand vanwege zijn ziektekosten onder het minimum zal zakken? Of zegt de minister dat je altijd nog naar de bijstand kunt?

Deze coalitie van VVD, CDA en D66 slaat een weg in die grote groepen mensen in Nederland hun financiële zelfstandigheid ontneemt. Vanaf 2004 gaat het gebeuren dat mensen die een normale baan hebben en daarmee een fatsoenlijk, maar laag loon verdienen niet genoeg geld hebben om hun zorgkosten te betalen. Van het lage loon kun je wel je premie betalen, maar niet de optelsom van eigen bijdragen en medische kosten die niemand meer vergoedt. Dat betekent dat mensen die normaal hun brood verdienen naar het bedelloket moeten als ze ziek worden. Het kabinet doet dat alleen om de collectieve lasten te drukken. Het geeft daarmee collectieve zekerheid prijs. En dan te bedenken dat het allemaal anders kan. Er is echt een alternatief. Verlaag die procentuele premie niet! Dwing tot doelmatig handelen en scherp indiceren. Dan hebben wij geen ingewikkelde compensatieregelingen nodig. Nederlanders zijn bereid voor zorg te betalen. Ze zijn ook bereid om dat voor elkaar te doen. Waarom breekt het kabinet een solidair stelsel af dat wordt gedragen door een meerderheid van de Nederlandse bevolking? Dit kabinet werk stilletjes aan een nieuw stelsel met een onvervalst liberale snit.

Wat de VVD wil, weten wij: een nieuwe verzekering met een voor iedereen gelijke premie en een smal pakket. Het kan de VVD nooit zoveel schelen wat de totale zorgkosten zijn als die maar niet publiek gefinancierd worden. Wat het CDA wil, weten wij niet zo goed. Het CDA lijkt alle ingrepen te slikken als er maar compensatie komt voor chronisch zieken. Wat gebeurt er als blijkt dat de compensatieregeling niet deugt? Laat het CDA het zover komen, of gaat het CDA zich met ons sterk maken voor een goede, meer sociale koers?

De PvdA is partner van een minister die de bureaucratie in de zorg wil terugdringen, die doelmatig en zuinig verwijzen bevordert en die het bekostigingssysteem zo hervormt dat zorgaanbieders worden beloond als ze doelmatig en innovatief werken. Wij zijn daarom erg ingenomen met het voorstel van de minister, dat ons op de valreep bereikte, om via het plan Sneller beter bijvoorbeeld de logistiek in ziekenhuizen te verbeteren, te beginnen met acht ziekenhuizen, uit te breiden naar 20. Dat is een stap die leidt tot echte bezuinigingen op zorgkosten. Op die manier ben je niet alleen uit op het verlagen van publieke lasten. Kan de minister aangeven wat hij daarmee denkt te besparen? Eerder is een winst geschat van 15% tot 30% van de kosten. Waarom doet de minister dit ook niet in andere sectoren van de zorg?

Wij vernemen graag van minister en staatssecretaris hoe zij de transparantie in de sector bevorderen en onnodige bureaucratie tegengaan met concrete plannen. Ik vraag al een aantal jaren waarom het sofi-nummer niet kan worden ingevoerd in de zorg. Ik lees dat er wordt gekomen met een apart zorgnummer, maar ik ben ervan overtuigd dat dit heel veel geld kost. Waarom gebruiken wij het sofi-nummer niet? Wanneer kan op internet worden aangegeven welke zorg elke instelling levert, hoe goed een ziekenhuis scoort en hoe lang de wachtlijsten zijn? Pure doelmatigheidswinst is ook te behalen door het opnemen van kortdurende thuiszorg aansluitend op een curatieve behandeling in een zorgverzekering. Wanneer wil de regering zo'n stap zetten?

Deze regering geeft een verwarrend beeld af. Enerzijds wordt het belang benadrukt van het terugdringen van de bureaucratie. Zij wil inzetten op transparantie en op doelmatigheid ter verbetering van de kwaliteit van de zorg. Maar anderzijds, zo hebben wij in eerdere debatten gemerkt, leunt de regering achterover. Zij neemt weinig concrete maatregelen en denkt dat na de introductie van marktwerking iedereen beter zal werken. Onbegrijpelijk is voor ons ook de hang van het kabinet en recent ook van het CDA naar de privaatrechtelijke verzekeringen. Marktwerking is toch geen doel op zich? Zijn wij nog steeds niet genezen van het liberale optimisme dat marktwerking vanzelf leidt tot betere, goedkopere zorg, zoals eerder werd beloofd dat als gevolg van marktwerking de treinkaartjes goedkoper zouden worden en de treinen meer op tijd zouden rijden?

De PvdA signaleert dat de wachttijden en wachtlijsten in de AWBZ weer toenemen. De regering zegt dat er geld is om aan de extra vraag te voldoen, maar het is onduidelijk wat zij doet als er onvoldoende zorg bijkomt of als het geld niet goed wordt besteed. Wij vragen de regering daarom om voor 1 maart volgend jaar een overzicht te geven van de wenselijke wachttijden voor verzorging en ondersteuning van gehandicapten jonger dan 65 jaar, psychiatrische patiënten en ouderen die zijn aangewezen op zorg.

Mevrouw Timmer (PvdA):

Voorzitter. Mijn collega José Smits heeft al het nodige gezegd over deze begroting van VWS voor 2004; een begroting die oorzaak is van veel maatschappelijke onrust. De PvdA-fractie is van mening dat het anders en beter had gekund. Wij hebben dat in onze tegenbegroting laten zien. Daarin werd extra geld ingezet voor zorg.

De afgelopen jaren is er veel goeds gedaan in de zorg. Dat neemt niet weg dat de druk op de zorg toeneemt door de toenemende vraag, maar ook door de toenemende zorgzwaarte. Wij willen een kwalitatief hoogwaardige zorg, die laagdrempelig en bereikbaar is voor iedereen, met voldoende handen aan het bed. Wij willen dat er doelmatig en efficiënt wordt gewerkt, waardoor de kosten niet de pan uitrijzen. Dit krijg je volgens ons niet voor elkaar door rigoureus te snijden, maar door te leren van wat goed gaat en door te verbeteren wat er niet goed gaat.

Bijna iedere maatregel van dit kabinet is op zichzelf al een aanslag. Alles bij elkaar opgeteld, is het te veel. Het kan anders en volgens de PvdA beter. De PvdA wil zorg voor de werkers in de zorg, niet alleen nu, maar ook in de toekomst. Ons uitgangspunt is solidariteit en bescherming van mensen die het gemiddeld genomen niet zo getroffen hebben als wij hier allemaal in deze zaal. De PvdA is bereid om – zij ziet daar ook de noodzaak van in – kritisch te kijken naar de zorg en om, waar nodig, verbetering en vernieuwing aan te brengen. Onze keuzes zijn echter anders dan die van dit kabinet. Verschraling van zorg is wel degelijk aan de orde in de verpleeg- en verzorgingshuizen. Dan doel ik niet alleen op lichamelijke verzorging, maar ook op het welzijn van de bewoners. Wat doen wij aan de toenemende eenzaamheid van ouderen in en buiten de instellingen, aan het tegengaan van depressiviteit en aan gebrek aan aandacht?

Men denkt wellicht dat de overheid daar niets aan kan doen, maar volgens de PvdA kan dat wel. Zij kan gewoon voorwaarden en eisen stellen waarin alle aspecten van zorg, welzijn en welbevinden een plek krijgen. Een goed aanbod van welzijn vermindert het beroep op zorg of stelt dat uit. Naar dit effect is nog nauwelijks wetenschappelijk onderzoek gedaan. Het Sociaal en cultureel planbureau heeft in zijn rapportage Ouderen 2001 betoogd dat meer duidelijkheid over functies, gebruik en effecten van het welzijnswerk voor ouderen een voorwaarde is om dienstverlening en welzijn een centrale rol in het beleid te geven. De PvdA vraagt daarom om onderzoek te laten doen naar het preventieve effect van welzijnsvoorzieningen op het beroep op de gezondheidszorg en om de Kamer vervolgens te informeren over de opzet, voortgang en uitkomst van dit onderzoek.

Wat zijn de minimumkwaliteitseisen in een verpleeg- of verzorgingshuis? Wat vindt dit kabinet eigenlijk basiszorg? Eén pyjamadag, één keer week douchen, minder bij de maaltijd? Wordt het niet eens tijd dat mensen in deze instellingen duidelijk te horen krijgen waar zij recht op hebben? Deze vragen stel ik in gelijke mate voor chronisch zieken en gehandicapten. Wij vragen ook aandacht voor mensen met een complexe zorgvraag. Komen zij in deze nieuwe voorstellen nog wel voldoende aan bod? Welke zorg zouden deze bewindslieden voor hun eigen familie wensen? Emotie? Ja, ook. Ik citeer een mevrouw uit een verzorgingshuis: "Het komt nog zover dat wij ons ervoor moeten schamen dat wij oud geworden zijn."

Onze inzet is helder. Een management dat niet of onvoldoende functioneert en te veel bureaucratie moeten worden aangepakt. We moeten waarborgen dat eenieder de zorg krijgt die hij nodig heeft, lichamelijk, psychisch en emotioneel, zoals dat hoort in een beschaafd en welvarend land. Vraagsturing is niet oneindig, dat snapt iedereen, maar op deze manier, met deze voorstellen gaat veel van de vraagsturing verloren. Instellingen kunnen door gebrek aan menskracht de mensen niet meer geven wat zij nodig hebben, laat staan tegemoetkomen aan hun wensen. Nu al kunnen zieke personeelsleden niet vervangen worden, want dat kost te veel.

Niets is voor iemand die in de zorg werkt, erger dan de zorg afraffelen onder druk. Menig leidinggevende vreest een griep- of zwangerengolf op zijn of haar afdeling. Deze maatregelen hebben een averechts effect. Het kan beter, bijvoorbeeld door ervoor te zorgen dat goede ontwikkelingen, uitkomsten van verbeteringen in relatie tot kosten en kwaliteit, worden ingevoerd. Waarom kunnen wij niet ieder jaar een aantal best practices landelijk invoeren en instellingen daarop afrekenen?

Het woord "instellingen" brengt mij weer bij de werkers in de zorg. Vele jaren was ik een van hen. De beroepen verpleegkundige en verzorgende zijn naast medici benoemd als kernberoepen in de zorg. Logisch. De handen aan het bed komen het meest in contact met de patiënt en familie. Zij zijn dus bepalend in de zorg en bepalend voor de beeldvorming over de zorg. Het is dus merkwaardig dat deze deskundigheid niet meer wordt benut. Zij behoren daarom verplicht betrokken te worden bij veranderingen en bij onderzoeken in de zorg, die bijvoorbeeld door Zon-MW worden gedaan. Hierop hoor ik graag een reactie.

Medewerkers zijn het kapitaal van de organisatie. Daarom kiest de Partij van de Arbeid niet voor bezuinigen op de instroom en wil zij een vroegtijdige uitstroom tegengaan. Ik ken mensen die nu willen stoppen met ambulant werken omdat ze tegenwoordig in plaats van een fatsoenlijke vergoeding te ontvangen, geld mee moeten brengen om hun autokosten te betalen.

Het kabinet gaat ervan uit dat geen geld nodig is voor individuele loonkostenontwikkeling en het opvangen van de verhoogde pensioenpremies, maar dit gaat ten koste van personeel in de zorg en ten koste van de kwaliteit van die zorg. De bezuinigingen op de sectorfondsen zorg en welzijn, die dit kabinet voorstelt, zullen ervoor zorgen dat de tweede fase arboconvenanten in gevaar komen. Als de convenanten niet kunnen worden verlengd, zullen de kosten voor de WAO en de ziektekosten voor bijvoorbeeld ziekenhuizen, tot en met 2005 toenemen met ongeveer 65 mln euro.

Voor de instroom van nieuwe medewerkers is het belangrijk dat er goede en voldoende opleidingen en stageplaatsen zijn. De minister zou de instellingen moeten verplichten om een vast percentage stageplaatsen op een vast aantal formatieplaatsen te hebben. Daarnaast wil de Partij van de Arbeid dat er een opleidingsfonds komt. Wij horen graag daarop een reactie. De minister moet samen met OCW kritisch kijken naar de huidige structuur – korte en lange snuffelstages – en het opleidingsniveau. Uit onderzoek blijkt dat 76% van verzorgenden en helpenden in de zorg niet of onvoldoende is opgeleid. Dat onderzoek is van oktober 2003 en het heet Opgeleid voor kwaliteit. Wanneer gaat de minister met zijn collega van OCW regelen dat er een betere structuur en een beter opleidingsniveau komen?

Hoe gaat het met de in- en doorstroombanen in de zorg? We maken een snelle rekensom. Er ligt nog 23,5 mln euro op de plank voor reguleren in 2003. Blijft dit gereserveerde geld beschikbaar voor 2004? Hoe zal de minister stimuleren dat het streefaantal van 2003 alsnog wordt gehaald? Hoe denkt hij dat voor 2004 in orde te gaan maken? Waarom is het subsidiebedrag verlaagd van € 17.000 in 2003 naar € 12.000 in 2004?

Een efficiencykorting van 0,8% heeft een rechtstreeks effect op personeel. Tijdens onze werkbezoeken bleek dat er nu al minder geld is voor scholing, werkoverleg en inzet van personeel bij ziekte. Juist dit soort dingen gaat ten koste van de kwaliteit van de zorg. Als de veronderstelling juist is dat sommige besturen en directies het wel goed doen en andere niet, zou dan een specifieke in plaats van een generieke maatregel niet veel beter op zijn plaats zijn? Waarom scheert de minister alles over een kam in plaats van organisaties de gelegenheid te bieden van elkaar te leren?

De fractie van de Partij van de Arbeid vindt geld voor zorgvernieuwing zeer belangrijk. Bij de algemeen financiële beschouwingen hebben wij een amendement ingediend dat ertoe strekt de 170 mln euro voor zorgvernieuwing, verpleeghuizen en thuiszorg te handhaven en 100 mln euro niet-productiegerelateerde middelen voor de thuiszorg te behouden. Het lijkt ons een goed idee, de gelden onder te brengen in één zorgvernieuwingspot waardoor er op het minister van VWS slechts één directieaanspreekpunt is. Wij begrijpen de uitspraak van de staatssecretaris niet dat de uitgave van de zorgvernieuwingsgelden weinig transparant is. Naar onze mening hebben heel veel organisaties overzichten en verantwoordingen gestuurd die wel degelijk aanknopingspunten bieden.

Kunnen wij op korte termijn een plan van aanpak tegemoet zien waarin nu eindelijk eens staat wat er in dit land gedaan wordt voor de enorme groep mantelzorgers? Met de toenemende druk is het voorspelbaar dat ook de druk op de grote groep mantelzorgers toe zal nemen, zo die in sommige gevallen nu al niet veel te groot is.

Investeren in de jeugd is investeren in de gezondheid van morgen. Dit onderwerp is tijdens het sportdebat uitgebreid besproken. Goed jeugd- en preventiebeleid vragen om een duurzame integrale aanpak. Wij willen daarom op korte termijn een overleg over jeugd- en jongerenbeleid. Een voorbeeld van jeugdpreventie is naar onze mening voorlichting over alcohol, roken en drugs. Dat zou al op de basisschool moeten beginnen.

Er is een aantal moties ingediend bij verschillende begrotingen over de opvang van dak- en thuislozen en verslaafden. Minister Dekker van VROM heeft positief gereageerd op onze motie. Het kabinet spreekt naar ik aanneem met een mond. Is dan ook de veronderstelling juist dat dit leidt tot een gezamenlijk plan van aanpak? Wanneer krijgt de Kamer dit plan? Iedereen onder dak in 2007, is de leuze van het plan van de Partij van de Arbeid. Durft het kabinet die uitdaging aan?

Samenwerking tussen departementen, provincies, gemeenten en andere instanties is noodzakelijk voor een oplossing. Als regelgeving een belemmering vormt, moet die worden aangepakt en opgeruimd. Ik hoor graag van deze bewindslieden hoe zij dat gaan doen.

In tweede termijn komen wij terug op het voorgestelde subsidiebeleid. Het zit ons dwars dat de CG-raad drastisch moet inkrimpen, terwijl er juist nu zoveel op mensen afkomt.

Uit het pas gepresenteerde onderzoek van het Trimbosinstituut blijkt dat betere verslavingszorg meer dan nodig is. Laten wij daar nu een aanzet voor geven. Het gereserveerde geld voor medische behandeling met heroïne lijkt niet eens genoeg om de huidige 300 plaatsen te behouden, laat staan de 1000 plaatsen waarvoor wij pleiten. Wij hebben op dat punt een amendement ingediend. Kleinere gemeenten die niet behoren tot de zes die ontheffing hebben gekregen om deze behandeling aan te bieden, krijgen geen ontheffing om dat in hun gemeente ook te doen, zelfs niet als zij de financiering zelf willen betalen. Of is er slechts sprake van regelzucht van een hogere overheid?

De heer Buijs (CDA):

Voorzitter. Ik ben in het zesde jaar van mijn Kamerlidmaatschap en ik kan u vertellen dat ik nog nooit zoveel demonstraties op het Binnenhof heb gezien, nog nooit zoveel petities heb ontvangen en dat ik regelmatig via de post en de e-mail erop wordt geattendeerd dat dit toch geen goed beleid is. Ik kan mij die onrust, die angst of die woede goed voorstellen. Het zijn bittere en pijnlijke maatregelen. Als ik de minister hoor uitleggen waarom zij noodzakelijk zijn, zijn het goede argumenten. De minister wijst erop dat er een enorme vergrijzing op ons afkomt, dat de laatste twee jaar de kosten van de zorg met 15% zijn toegenomen waardoor de betaalbaarheid van de zorg in gevaar komt en dat wij dus iets moeten doen. Wij moeten iets doen aan de centrale aansturing en de bureaucratie. Kortom, wij moeten maatregelen nemen om mensen meer vrijheid te geven. Er moet meer lucht in het systeem zelf komen. Ik vind dat de minister dat goed heeft uitgelegd en ik deel zijn analyse.

Toch ontbreekt er iets in het beleid.

Mevrouw Smits (PvdA):

Ik ben het ermee eens dat de zorgkosten gestegen zijn, maar dat is toch eigenlijk het gevolg van de keuzes die wij hier eerder hebben gemaakt en die ook u hebt gesteund? Wij wilden namelijk de wachtlijsten wegwerken.

De heer Buijs (CDA):

Onder andere, maar er zijn ook ingrepen achterwege gebleven in een centraal, bureaucratisch aangestuurd en vastgeroest model, onder andere tijdens twee kabinetten waarin de PvdA zat. Daardoor wordt op dit moment een gigantische hoeveelheid geld besteed aan niet aan het bed gebonden activiteiten. Ik ben blij dat u dat nu erkent.

Mevrouw Smits (PvdA):

U erkent dus dat het allemaal het gevolg was van gewenst beleid: wij wilden de wachtlijsten wegwerken en de kwaliteit van de zorg verhogen. Dat kost geld. U zegt dat ook de doelmatigheid verbeterd had moeten verbeteren, maar waarom steunt u dan de maatregel van het kabinet om het pakket te verkleinen?

De heer Buijs (CDA):

Ik zou zeggen: wacht maar even totdat ik mijn verhaal af heb. U loopt vooruit op een opgebouwd verhaal waarin ik overigens een aantal kritiekpunten met u deel. Ik was gebleven bij het uitleggen van het "waarom". Ik vind dat de minister op dat punt gewoon een stevig verhaal heeft: zo kan het niet langer doorgaan. De minister heeft, ook bij het Hoofdlijnenakkoord, van onze fractie dan ook volledige steun gekregen om een systeem te creëren dat in 2006 meer lucht zal geven, meer ondernemerschap mogelijk maakt enz. Kortom: de verklaringen zijn duidelijk; wij staan daarachter. Daarover mag geen enkel misverstand bestaan.

Als de minister uitlegt hoe en waarom dit moet, vergeet hij echter één ding, namelijk de andere kant van de medaille. Naar mijn mening heeft de minister onvoldoende de boodschap naar buiten gebracht dat wat dit kabinet in deze kabinetsperiode wil investeren in extra zorg, oploopt tot een bedrag van meer dan 7 mld euro. Dat is veel meer dan in de afgelopen periode tijdens Paars, zelfs als je Paars I en Paars II bij elkaar optelt. Dat betekent dat dit kabinet een gigantische toename realiseert om de vergrijzing op te pakken en ervoor te zorgen dat er meer zorg geleverd kan worden. Er staat dus ook iets tegenover, namelijk meer dan 7 mld euro extra aan zorg. Dat betekent alleen al voor 2004 dat een bedrag van 2,8 mld euro wordt gereserveerd, waarvan 250 mln euro extra voor de wachtlijsten. Dat is één punt dat te weinig door de bewindslieden naar buiten wordt gecommuniceerd. Laten wij ook zeggen dat er extra geld voor de zorg bij komt, want de indruk bestaat dat de zorg volledig wordt uitgekleed. Dat bestrijd ik. Wij komen straks bij de pakketdiscussie, mevrouw Smits.

Een ander punt waaraan naar mijn mening te weinig aandacht wordt besteed, is voor ons heel belangrijk. Ik citeer uit het Hoofdlijnenakkoord: "Uiteraard, de toegankelijkheid, de betaalbaarheid en de kwaliteit van de zorg zal worden gegarandeerd." Op die drie woorden "toegankelijkheid", "betaalbaarheid" en "kwaliteit" willen wij deze bewindslieden afrekenen. Ik denk dat het goed is als de bewindslieden dit beter naar buiten brengen en communiceren, want de indruk mag niet ontstaan dat deze minister van VWS er uitsluitend is gekomen om te bezuinigen in de zorg. Daar gaan wij in ieder geval niet van uit. Deze minister is duidelijk aangesteld om de grondwettelijke taak van het bevorderen van de volksgezondheid uit te voeren. Daarop zal ook de CDA-fractie deze minister afrekenen. Tot zover deze algemene ontboezeming.

Nu ga ik over naar het Hoofdlijnenakkoord, de bezuinigingen en de pakketmaatregelen. Het CDA acht zich gebonden aan die 2,3 mld euro bezuinigingen. Daarover mag geen misverstand bestaan. Tegelijkertijd zegt mijn fractie: 2,3 mld euro is ook 2,3 mld euro. Het moet niet zo zijn dat dit bedrag door allerlei ramingen nog groter wordt, want daar komt de minister ons tegen.

Mevrouw Kant (SP):

Mijn vraag gaat niet over het geld. Over al die maatregelen komen wij straks te spreken. Ik heb een citaat van u uit de Volkskrant van 15 september. Daarin zei u dat u een visie mist met een houdbaarheidsdatum die een halve kabinetsperiode overschrijdt. Dat vind ik nogal wat. Ik ben dat met u eens, maar waarom vindt u dat?

De heer Buijs (CDA):

Als ik u nu toezeg dat dat in mijn verhaal overduidelijk naar voren komt en dat ik deze bewindslieden op een aantal zaken wil afrekenen, kom ik vanzelf bij datgene waarop u nu doelt. Ik heb in dat zelfde artikel gezegd dat het niet zo kan zijn dat dit kabinet de rekening uitsluitend bij patiënten en cliënten of bij aanbieders van zorg neerlegt; het kabinet moet ook zelf iets doen. Daarop wil ik straks terugkomen. Ik hoop dat ik u dan kan bedienen.

Ik keer terug naar de bezuinigingen van het Hoofdlijnenakkoord. 2,3 mld euro is 2,3 mld euro en als er ramingen zijn die dit bedrag van 2,3 mld euro te boven gaan, dan zal het CDA deze regering daarop aanspreken.

In het verlengde van de toezegging van de minister-president en van het pleidooi van onze eigen fractievoorzitter, de heer Verhagen, willen wij vragen om de solidariteit met minima, chronisch zieken en gehandicapten maximaal te garanderen. De koopkracht voor deze zwakkeren in de samenleving dient naar onze mening zo min mogelijk te worden aangetast, dus de sterkste schouders moeten de zwaarste lasten dragen. Ik heb begrepen dat daar in het belastingdebat al uitgebreid aandacht aan besteed is. De uitwerking van die maatregelen wachten wij af, maar ik heb nog wel een vraag aan de minister. Er is in de begroting een raming van 89 mln euro opgenomen voor tegemoetkomingen buitengewone uitgaven en uit de beantwoording van de schriftelijke vragen blijkt dat het hier gaat om een open einde. Dat betekent dus dat die 89 mln euro geen gefixeerd bedrag is. Wij zijn daar tevreden mee, maar wij willen wel dat die regeling per 1 januari a.s. daadwerkelijk ingaat. Wordt de subsidieregeling van het ministerie van VWS inderdaad binnenkort zodanig vormgegeven dat die regeling echt per 1 januari a.s. in werking kan treden?

Mevrouw Smits (PvdA):

De heer Buijs heeft wellicht de discussie over het belastingplan gevolgd, waarin het onder andere ging over de regeling voor buitengewone uitgaven. In die discussie bleek al dat grote groepen chronisch zieken en gehandicapten geen gebruik kunnen maken van die regeling. Verder heb ik begrepen dat de nieuwe subsidieregeling daarop geënt zal zijn. Dat betekent dus dat de compensatie die de heer Buijs wil en die ook wij willen, onvolmaakt zal zijn. Welke conclusies trekt hij daaruit?

De heer Buijs (CDA):

U zegt nu "zal zijn" en ik heb ook het commentaar van de CG-raad gelezen, maar ik heb dat nog niet begrepen. Ik wacht de wijzigingsvoorstellen van de heer Wijn af, die binnenkort binnen zullen komen, en ik zal ook de uitvoeringsmaatregel van de minister van VWS bestuderen. Ons uitgangspunt zal duidelijk zijn en daarover zullen wij weinig van mening verschillen

Mevrouw Smits (PvdA):

Dus als bij de uitwerking blijkt dat chronisch zieken en gehandicapten die aftrek niet kunnen verzilveren, zegt u dat wij dit niet zo moeten doen?

De heer Buijs (CDA):

Ik ga er nu nog niet op vooruit lopen, maar in principe hebt u gelijk. Ik heb al gezegd wat het uitgangspunt is, niet alleen van onze minister-president of alleen van onze fractievoorzitter, want het is de hele CDA-fractie die daarop zal toezien.

Mevrouw Kant (SP):

Het is wel raar dat wij nu over alle verslechteringen moeten spreken, zoals pakketverkleining en verhoging eigen bijdrage, terwijl de compensatie nog onduidelijk is. Wij moeten nu beslissen over al die verslechteringen.

De heer Buijs (CDA):

Ik ga ervan uit dat die duidelijkheid er voor 1 januari komt. Dat heb ik nu ook gevraagd aan de minister.

Mevrouw Kant (SP):

Maar welke duidelijkheid bedoelt het CDA dan? Wat moet er precies geregeld worden? Als het via de belasting wordt geregeld, kunnen chronisch zieken en gehandicapten maximaal éénderde terugkrijgen van al die extra kosten die zij moeten maken. Is dat dan wat u bedoelt? Of bedoelt u echt een compensatie, zoals uw fractievoorzitter dat letterlijk heeft gezegd? Dat betekent immers terugbetalen van de kosten.

De heer Buijs (CDA):

Ik heb op dit moment de regeling nog niet duidelijk voor ogen, maar ik heb wel aangegeven waar wij de regeling aan zullen toetsen. Ik heb het belastingdebat niet meegemaakt, maar wel gehoord dat er nog veel vragen zijn gebleven. Ik vraag de minister nu om ons te garanderen dat per 1 januari a.s. de uitvoeringsmaatregel voor de compensatie van die groepen die wij bedoelen, geregeld is. Méér ga ik er op dit moment niet over zeggen.

Mevrouw Kant (SP):

Maar wat moet dan volgens het CDA de uitkomst zijn? Vindt het CDA dat men een deel van de kosten terug moet kunnen krijgen, of vindt het CDA dat mensen met lagere inkomens alle kosten terug moeten krijgen? Dat is wat ik onder"compensatie" versta.

De heer Buijs (CDA):

Ik heb er geen behoefte aan om daar nu nog verder op in te gaan, zonder dat ik het antwoord van de minister heb gehoord.

Mevrouw Kant (SP):

Ik wil graag uw mening.

De heer Buijs (CDA):

Nu, dit is mijn mening.

Mevrouw Kant (SP):

Moeten chronisch zieken die op het minimum zitten, alle extra kosten terugkrijgen die zij voor hun kiezen krijgen, of moet dat volgens het CDA niet?

De heer Buijs (CDA):

Ik zei al dat wij dit zullen toetsen op de solidariteit in ons stelsel. Dat betekent dat de sterkste schouders de zwaarste lasten moeten dragen en dat wij natuurlijk de compensatie zullen zoeken voor chronisch zieken. Ik begrijp de opwinding wel, maar ik ga nu niet vooruit lopen op een compensatieregeling waarvan ik de inhoud nog niet ken. Pas als ik die inhoud ken, kan ik toetsen of de compensatie tegemoet komt aan onze wensen.

De heer Rouvoet (ChristenUnie):

Het is toch wel relevant dat wij weten wat de CDA-fractie wenst, als de heer Buijs spreekt over "de compensatie die wij wensen". Misschien mag ik even teruggrijpen naar het debat over het belastingplan. Toen stond op het spreekgestoelte mevrouw Van Vroonhoven en die zei letterlijk: dit is zo fundamenteel en zo ingewikkeld dat wij daar als Kamer onze handen niet aan moeten branden. Dat vond ik een heel merkwaardige stellingname, want de Kamer is medewetgever. Wat wil de CDA-fractie? Waaraan moet de regeling, die wij nog niet kennen, voldoen om acceptabel te zijn? Dit lijkt mij een heel normale vraag, nu wij eindelijk het debat hebben waarin die helderheid zal worden gegeven.

De heer Buijs (CDA):

Ik ben er niet bang voor om mijn handen te branden, want onze principes staan sowieso als een huis. Mevrouw Van Vroonhoven bedoelde volgens mij dat de regeling zo ongrijpbaar en ingewikkeld was dat er veel problemen aan zaten. Staatssecretaris Wijn heeft nu een voorstel gedaan tot wijziging van een aantal zaken. Mijn fractie zal dat afwachten en dan toetsen.

De heer Rouvoet (ChristenUnie):

Voor de geschiedenis wil ik hierop nog even reageren. Ik vond het namelijk een heel gênant debat. Mevrouw Van Vroonhoven zei dat het zo ingewikkeld maar ook zo fundamenteel voor de kwetsbare groepen was, dat wij als Kamer daaraan onze handen niet zouden moeten branden. Er lagen twee amendementen uit de Kamer die zij niet wilde beoordelen; daarnaast wilde zij op dit punt niet aandringen bij de staatssecretaris. Vervolgens is door de Kamer afgedwongen dat de staatssecretaris een regeling zou maken, waarna mevrouw Van Vroonhoven de eerste was om te zeggen: dit is een triomf voor de Kamer! Dat was lichtelijk gênant. De vraag blijft: welk resultaat wil de CDA-fractie als uitkomst van het debat dat wij hier nu al week in en week uit voeren? Steeds vaker blijkt: regeren is vooruitschuiven. Dit punt is echter nú aan de orde; nú moet het worden geregeld. De vraag naar de inzet van de CDA-fractie is op dit moment toch echt op zijn plaats.

De heer Buijs (CDA):

Ik kan in herhalingen vervallen. Van (de uitkomsten van) het belastingdebat heb ik kennisgenomen. Op dit moment wacht ik de definitieve plannen af, waarop wij deze regering zullen toetsen. Onze uitgangspunten zijn bekend. Het is niet zinvol om nu nog heel lang te gaan praten over een debat dat al is gehouden; ik heb nog heel veel andere interessante dingen te melden. Nogmaals, die solidariteit is voor ons heel belangrijk.

Mevrouw Smits (PvdA):

Ik probeer het nog maar een keer. Betekent dit dat de CDA-fractie wil dat mensen met de laagste inkomens hun extra kosten gecompenseerd krijgen?

De heer Buijs (CDA):

In principe moet het zo worden geregeld. Mevrouw Smits wil mij echter ontlokken "tot hoever" en "tot hoeveel". Dat weet ik niet op dit moment. Wij gaan uit van het principe dat de minima, de zwakke groepen in onze samenleving, niet of nauwelijks de gevolgen zullen ondervinden van de genomen maatregelen. Voor individuele gevallen kan dat verschillend uitpakken, en in dat licht zijn wij heel benieuwd naar de invulling van de regeling. Die vraag heb ik aan de minister gesteld.

Mevrouw Tonkens (GroenLinks):

Eigenlijk kunnen wij dus concluderen dat de CDA-fractie helemaal geen eisen stelt aan die compensatieregeling. Een dubbeltje compensatie is blijkbaar genoeg om te kunnen roepen: solidariteit! Wij kunnen toch vaststellen dat de CDA-fractie geen eisen stelt?

De heer Buijs (CDA):

Deze conclusies werp ik ver van mij. Mijn fractie vindt het van belang dat door de omschrijving van de compensatieregeling de groepen worden bereikt waarvoor deze nodig is. Dat is het ingewikkelde van dit onderwerp. Hoe stel je indicaties? Hoe probeer je zoveel mogelijk mensen onder die groep te brengen? Er kan hier nu nog heel lang over de techniek en de uitvoering van een compensatieregeling worden gepraat. Mijn fractie kan en zal haar definitieve oordeel pas vormen als de uitvoeringsmaatregel bekend is. Op basis daarvan kunnen wij beoordelen of de solidariteit die wij voor ogen hebben, tot uitdrukking komt in het nieuwe stelsel. Mijn fractie zal daarop zeer nauwgezet toezien.

Voorzitter. Ik kom bij de 2,3 mld euro aan ombuigingen; mevrouw Smits heeft hierover ook gesproken. Ongeveer 1 mld euro komt ten laste van de eigen verantwoordelijkheid van de zorgsector. 1,3 mld euro komt ten laste van de eigen verantwoordelijkheid van de burgers, wat tot uitdrukking komt in het pakket en de eigen bijdragen. Een belangrijk deel van de genoemde 1 mld euro wordt binnengehaald bij de kortingen en de bonussen. Samen met de loonmatiging wordt daarmee al 80% van de ombuigingstaakstelling ingevuld. Desondanks is de CDA-fractie van mening dat de regering toch wat te gemakkelijk deze ombuiging in haar geheel bij de zorgsector legt. Wat doet de regering zelf? In het Hoofdlijnenakkoord staat: "De administratievelastendruk, de bureaucratie en de overhead in alle onderdelen van de zorg moeten fors omlaag." Men wil dit bereiken door dertig VWS-wetten versneld door te lichten, zodat de administratieve lasten worden verminderd. Eind 2003 – dat is nu aan de orde – zou hierover duidelijkheid moeten bestaan. Die hebben wij nog niet. Op vrijdag wordt in de ziekenhuizen tot op heden niet of nauwelijks productie geleverd. Op de overige dagen zijn de kantoortijden zo ongeveer heilig. Hoe is het in dit licht mogelijk dat in de thuiszorg, in verzorgingshuizen en in verpleeghuizen nog steeds minutieus wordt bijgehouden hoeveel minuten zorg aan een patiënt wordt besteed? Laten wij alstublieft nog eens denken aan "weg met de bureaucratie" en "weg met de regelgeving", want daar merken wij op dit moment nog te weinig van. In de Scandinavische landen blijkt de zorg op dit moment in staat te zijn om 85% van de totale kosten direct te besteden aan handen aan het bed. Volgens onze inschatting is dat in Nederland nog ver te zoeken. Hier komt waarschijnlijk nog minder dan 50% terecht bij de handen aan het bed, terwijl de rest is toe te schrijven aan een hoop zorg aan het bureau. Wij vinden dan ook dat deze regering haast moet maken. Zij moet niet alleen de verantwoordelijkheid neerleggen bij patiënten, cliënten en bij de aanbieders van de zorg zelf. De overheid moet zelf haast maken met de ontbureaucratisering en met het terugdringen van de overmatige wet- en regelgeving. Als wij in algemene zin de heel eenvoudige formule hanteren dat volume maal prijs gelijk is aan de kosten, dan moet het toch mogelijk zijn om in deze kabinetsperiode de prijs die te maken heeft met bureaucratie, wet- en regelgeving met 5% te verminderen.

Mevrouw Smits (PvdA):

Wij zijn het helemaal eens met de heer Buijs.

De heer Buijs (CDA):

Dat is heel fijn.

Mevrouw Smits (PvdA):

Voorzitter. Wij hebben ook al gezegd dat de doelmatigheid te vergroten valt. Ik schat de opbrengst daarvan op 5%. Als het alleen om ziekenhuizen gaat, ligt er een berekening die uitkomt op 15% tot 30%. Er zijn echt besparingen mogelijk op de zorguitgaven, maar ik heb de heer Buijs ook horen zeggen dat het onredelijk is om het alleen bij de zorggebruikers te halen. Als wij er nou eens in slagen om afspraken daarover te maken met het kabinet voor volgend jaar, is de heer Buijs dan bereid om een deel van de eigen betalingen en de pakketverkleining terug te draaien?

De heer Buijs (CDA):

U raadt precies wat ik wil, met uitzondering van uw laatste punt dan. Ik kom zo dadelijk te spreken op de opdracht die ik het kabinet wil geven en op de vraag waarop wij de regering zullen en willen afrekenen. Dat ligt in het verlengde van wat u daarover denkt.

Mevrouw Smits (PvdA):

Dat ruilt u dus in, want dan hoeven wij de patiënten niet zo te pakken.

De heer Buijs (CDA):

Ik kom zo over het pakket te spreken. Ik heb het nu over de maatregelen die ik in deze kabinetsperiode voor mij zie. Daarin wil ik de minister op 5% afrekenen.

Mevrouw Smits (PvdA):

Mogen wij dat dan rechtstreeks aftrekken van wat wij bij de patiënten neerleggen?

De heer Buijs (CDA):

Nu bent u te haastig. Op dit moment is nog steeds de 15% valide waaraan u ook hebt meegewerkt in de afgelopen jaren. In de afgelopen jaren zijn de kosten de pan uitgerezen. De betaalbaarheid van het stelsel is op dit moment in gevaar en daarom wil de fractie van het CDA als opmaat tot het nieuwe stelsel nu alvast een inspanningsverplichting van dit kabinet. Dat wil ik straks graag formuleren.

Mevrouw Smits (PvdA):

Er ligt een prachtig plan van de minister, "Sneller beter", dat tot een besparing leidt. De daarin gedane voorstellen kunnen al in 2004 worden gerealiseerd, want de minister wijst acht ziekenhuizen aan, er kan snel worden uitgebreid en de besparing kan er dus ook al in 2004 zijn. Dat mogen wij dus met elkaar verrekenen, bent u dat met ons eens?

De heer Buijs (CDA):

Deze aansporing is bedoeld om haast te maken. Er is beloofd dat nog dit jaar 30 wetten zullen worden afgebouwd. Dat wil ik dan ook voor het einde van het jaar zien.

Mevrouw Smits (PvdA):

Daarin zijn wij het helemaal eens en daarin steunen wij elkaar. Maar u krijgt daar een opbrengst uit, u hebt zelf een voorstel gedaan voor substitutie-effecten...

De voorzitter:

Mevrouw Smits, wilt u even luisteren naar de heer Buijs?

De heer Buijs (CDA):

Ik begrijp u volledig, maar mag ik u erop attenderen dat er weer een tegenvaller is van 400 mln euro? Ik word er doodziek van. Dan kunt u wel zeggen: laten wij alvast de besparingen inboeken die wij te verwachten hebben. Feit is dat ik ook te maken heb met de realiteit, met een erfenis uit het verleden. Ik heb te maken met een van bureaucratie verstikt, vastgeroest zorgstelsel en daar wil ik verandering in zien.

Mevrouw Smits (PvdA):

Er zijn concrete plannen die in 2004 opbrengst kunnen leveren. Bent u bereid, daarop in te zetten om minder bij de patiënten zelf neer te leggen?

De heer Buijs (CDA):

Mevrouw Smits, ik wijs u juist op de nieuwste tegenvaller. Wees daar realistisch in. U weet zelf ook dat een mammoettanker slechts langzaam afgebroken kan worden. Ik vraag de minister om aan het stuurwiel te gaan staan en te zorgen dat die ombuiging nu daadwerkelijk in gang wordt gezet, nadat wij haar tien jaar lang achterwege hebben gelaten.

De voorzitter:

Nee, mevrouw Smits, wij gaan nu naar mevrouw Kant.

Mevrouw Kant (SP):

Ik heb de heer Buijs over de e-mail dit mooie boekje opgestuurd.

De heer Buijs (CDA):

Ja, ik ken het. Mijn compliment daarvoor.

Mevrouw Kant (SP):

Het is een plan van de SP-fractie om 1 mld te bezuinigen op de bureaucratie in de zorg. Ik ben benieuwd wat de heer Buijs daarvan vindt.

De heer Buijs (CDA):

Ik vind dat daar heel interessante denkbeelden in staan. Ik mis één ding, u bent namelijk niet bereid om het stelsel te veranderen. U zult het met mij eens zijn dat dit het grote manco is. Met een aantal van uw voorstellen wilt u de bureaucratie heel duidelijk aanpakken, maar u houdt het vastgeroeste stelsel van aanbodsturing en van regeling vanuit Den Haag. Toch is een aantal dingen zeer valide. U blijft echter steken in de oude aanpak en het is bewezen dat die niet werkt.

Mevrouw Kant (SP):

In een ander boekje staat hoe wij over het stelsel denken. Dat boekje wil ik u ook wel geven. Het gaat nu echter om de vraag hoe bij de huidige zorgsystemen de bureaucratie weggehaald kan worden en hoe een en ander kan worden veranderd. U noemde het voorbeeld van de wijkverpleegkundige die zoveel moet registreren. U moet dan begrijpen dat dit voortkomt uit de eigen bijdrage. Immers, het moet bekend zijn bij welke patiënt een wijkverpleegkundige geweest is en hoe lang. Dat is nodig om de eigen bijdrage te kunnen vaststellen. U moet de eigen bijdrage dan ook willen afschaffen. Anders komen wij toch niet van die bureaucratie af?

De heer Buijs (CDA):

U heeft mijn oproep aan de minister gehoord. Uw mening over wat u aan bureaucratie signaleert, deel ik. Ik ga overigens wel een stap verder. Ik wil namelijk dat er een mentaliteitsverandering in de zorg komt. Ik heb de Scandinavische landen als voorbeeld genoemd. In België zijn de productie en de werktijden heel anders geregeld, tegen zelfs iets lagere kosten. Mede dank zij een andere mentaliteit zijn in België rigide werktijden, flexibiliteit en ondernemerschap wel mogelijk.

Mevrouw Kant (SP):

Dat was mijn vraag niet. Degenen die in de zorg werken, concluderen dat de eigen bijdrage bij hen tot heel veel registraties leidt. Zij moeten tijd aan papier besteden in plaats van aan patiënten. Als u van de bureaucratie af wilt, moet u ook de conclusie durven te trekken dat wij af moeten van die eigen bijdrage. Die conclusie durft u echter niet te trekken.

De heer Buijs (CDA):

Het hele systeem moet op de schop, dus niet alleen de eigen bijdrage.

Mevrouw Kant (SP):

Ja, maar ook de eigen bijdrage.

De heer Buijs (CDA):

Dit wordt meegenomen in het nieuwe zorgverzekeringsstelsel, inclusief de zorgtoeslagen. Dan hebt u ook uw zin.

Mevrouw Tonkens (GroenLinks):

Het is interessant dat u het voorbeeld van Scandinavië noemt. Daar is geen marktwerking, maar aanbodsturing. Bent u het met mij eens, dat marktwerking tot meer bureaucratie leidt? Je moet dus uitkijken met het invoeren van marktwerking bij die vastgeroeste stelsels van u. Er ontstaat dan namelijk nog meer bureaucratische ellende. Een voorbeeld dat u wel zult kennen, komt uit de huisartsenzorg. Als zij met meer verzekeraars een contract moeten afsluiten, brengt dat voor hen een heel directe bureaucratische belasting met zich, die er voordien niet was. Erkent u dus dat marktwerking tot meer in plaats van minder bureaucratie leidt?

De heer Buijs (CDA):

De situatie dat in de Scandinavische landen een en ander aan de lagere overheden is toebedeeld, kan in Nederland nog beter werken, als eenzelfde ontbureaucratisering wordt ingevoerd met een gereguleerde competitie, marktwerking.

Mevrouw Tonkens (GroenLinks):

In de Kamer hebben wij al vaker voorgesteld om de indicatiestelling zo niet af te schaffen dan toch zeer te versoberen. De commissie-De Beer heeft daarvoor een voorstel gedaan. Tot nu toe hebt u dat voorstel niet gesteund, maar misschien gaat u daar nu anders over denken?

De heer Buijs (CDA):

Misschien. U zult dat straks van mijn collega Vietsch vernemen. Zij behandelt dat deel van de begroting.

Mevrouw Tonkens (GroenLinks):

Wat stelt u zelf voor om de bureaucratie te verminderen?

De voorzitter:

De heer Buijs vervolgt zijn betoog.

De heer Buijs (CDA):

Ik heb er voorstellen over gedaan. Ik noem ook een heel praktisch voorbeeld, dat misschien aanspreekt. Ongeveer dertig jaar geleden was ik zelf werkzaam in de zorg. Toen runden één part time geneesheer-directeur en één boekhoudkundige kracht het hele ziekenhuis in de buurt. Nu is het een opgetakeld apparaat waar je niet goed van wordt. Nu worden instellingen gedwongen om 31 verschillende verantwoordingsdocumenten te overleggen, waarin is aangegeven wat zij met hun tijd hebben gedaan. Ik wil de minister en de staatssecretaris deze 31 documenten overhandigen. Dit is toch te zot voor woorden. Als wij in ons land op deze manier de verantwoordelijkheidsstructuur vorm moeten geven, zijn wij hartstikke fout bezig.

Minister, wat wilt u doen aan die 31 verschillende verantwoordingsdocumenten? Wilt u terugkomen op wat daadwerkelijk uw beleid is om dit aan te pakken, hetzij in uw eigen termijn, hetzij in een beleidsnotitie? Wij willen dat de taakstelling van de minister zodanig wordt dat wij hem in 2006 kunnen afrekenen op een verlaging met 5% van de prijscomponent als gevolg van opheffing van bureaucratie en overmatige wet- en regelgeving. Zo moeilijk moet dat niet zijn, maar pik in: het is 2 mld euro. De fractie van het CDA wil volledig meewerken als de minister haast maakt met de afbraak van de bureaucratiseringsgedachte.

Mevrouw Tonkens (GroenLinks):

Hoeveel van de 31 verantwoordingsdocumenten zijn in het leven geroepen door de invoering van DBC's in ziekenhuizen ter verwezenlijking van de marktwerking?

De heer Buijs (CDA):

Op dit moment nauwelijks één. Ik geloof dat er eentje bij komt, maar dat is een document van een verzorgingsinstelling die ermee te maken heeft en die op mijn verzoek dit alles heeft afgedrukt. Ik heb het aan de minister overhandigd. Het antwoord is duidelijk geen, maar er komt er wel een bij. Het is in ieder geval een goede zaak om een productprijs te realiseren. Wij zullen in het debat over de DBC's kijken hoe wij daarmee omgaan.

De CDA-fractie is van mening dat de regering met verzekeraars moet overeenkomen dat er in een overgangsperiode eenmalig geen risicoselectie mag plaatsvinden bij mensen die een aanvullende verzekering moeten afsluiten doordat bepaalde zaken uit het basispakket verdwijnen. Gelukkig hebben verzekeraars voor een aantal zaken al toegezegd die niet te houden. Wij weten dat zo'n 80% à 90% van de bevolking al een aanvullende verzekering heeft voor de meeste zaken. Toch willen wij voor de duidelijkheid een garantie van de minister.

Het onderdeel fysiotherapie verdwijnt uit het basispakket. Hiervoor moet een aanvullende verzekering worden afgesloten. De verzekeraars hebben gezegd alle behandelingen te willen verzekeren, behalve voor jongeren onder de 18 jaar en voor chronisch zieken vanaf tien behandelingen. Dit moet een bedrag van 375 mln euro opbrengen en van 425 mln euro vanaf 2005. Deze maatregelen brengen in wezen 136 mln euro meer op dan nodig is. Wij vinden dan ook dat de fysiotherapie voor chronisch zieken vanaf de eerste behandeling in het pakket moet blijven. Dit is afgesproken in het Hoofdlijnenakkoord. Daarin staat niet dat de eerste negen behandelingen voor eigen rekening van chronisch zieken komen, maar dat zij worden ontzien. Ook is al in de nota over de eerstelijnszorg opgenomen dat een eerste consult vrij toegankelijk moet zijn tegen een apart tarief.

Naar onze mening blijft zelfs de mogelijkheid over om een tariefsreparatie toe te passen. Als voor fysiotherapie toch een aanvullende verzekering moet worden afgesloten, heeft mijn fractie er geen enkel bezwaar tegen als het WTG-regime daar niet meer op wordt toegepast.

Wij krijgen van de minister graag de toezegging dat hij dit aldus zal uitwerken. Verder vestig ik de aandacht op het feit dat negen behandelingen voor chronisch zieken € 180 à € 190 kosten. Ingevolge de solidariteitsgedachte moet dit zelfde bedrag, opgeteld bij andere maatregelen, op een andere manier worden gecompenseerd. Dit biedt stof tot nadenken.

De vergoeding voor psychotherapie wordt beperkt tot 30 behandelingen. Met name voor de categorie van mensen die psychoanalytische behandeling nodig hebben, is dit niet voldoende. Hiermee is een bedrag van 6 mln euro gemoeid. Als wij de berekeningen moeten geloven, bedraagt de ingeboekte besparing 115 mln in plaats van 79 mln euro. Als het bedrag van 6 mln euro voor psychoanalytische behandelingen wordt vergoed, houdt de minister nog 30 mln euro over om zijn bezuinigingstaakstelling te halen. Bij de verscherpte indicatiestelling kan een psychoanalytisch instituut een rol spelen. Mijn fractie wil dat deze uit de bezuinigingssfeer worden gehaald, gezien de ruimte in de besparingen. Laten wij wel wezen: psychoanalyse in een instituut is nog steeds mogelijk en wordt nog steeds vergoed. Denk ook aan het substitutieverschijnsel.

Mevrouw Kant (SP):

Ik pak beide pakketmaatregelen maar even in één. Ik begrijp dat u een aantal groepen, chronisch zieken die fysiotherapie nodig hebben en mensen die langdurig psychoanalyse nodig hebben, wilt uitzonderen. Maar nog heel veel mensen vallen wel degelijk buiten de boot. Als zij dat voortaan zelf moeten betalen, ontstaat er een tweedeling in de Nederlandse samenleving: wie kan zich fysiotherapie en psychoanalyse veroorloven en wie niet? Neemt het CDA dat voor zijn rekening?

De heer Buijs (CDA):

Nee, want u heeft mijn volgende zin nog niet gehoord. Die gaat daarover. Van de 36 mln euro in de berekeningsverschillen tussen de GGZ-sector en de minister heb ik 6 mln gehaald voor de psychoanalytische behandelingen, omdat dat van te voren al vaststaat. Mijn volgende vraag aan de minister is: als er een heel grote categorie buiten de boot valt, bent u dan bereid te onderzoeken of die 30 mln euro kan worden ingezet via een verscherpte indicatiestelling, zodanig dat ook andere intensieve behandelingen mogelijk blijven? Ik begon juist met de urgentie voor een groep waarvan van te voren al vaststaat dat zij buiten de boot zal vallen.

Mevrouw Kant (SP):

Maar dat is een beperkte groep. U weet vanuit uw vak dat niet altijd bekend is hoe lang een behandeling duurt. Met geneesmiddelen kun je op een gegeven moment stoppen, ook al is de kwaal nog niet genezen. Voor psychoanalyse geldt exact hetzelfde. Het gaat dus om een beperkte groep. Ik heb tegelijkertijd gevraagd naar de fysiotherapie. Ik kan mij voorstellen dat je die dingen uit het pakket haalt en een klein beetje repareert, zoals u doet voor een beperkte groep. Maar u accepteert dat een deel van de Nederlandse bevolking, de patiënten, dat niet meer kan betalen en dat er een tweedeling in onze zorg ontstaat.

De heer Buijs (CDA):

Nu gooit u alles op een hoop. Ik heb nog een heel lijstje met IVF en allerlei andere zaken. Als ik het goed begrijp, zegt u dat bij de fysiotherapie iedereen buiten de boot valt. Dat is helemaal niet het geval. Wij zorgen er juist voor dat de chronisch zieken in het pakket blijven; dat geldt ook voor de behandeling tot 18 jaar. Tegelijkertijd vragen wij om de overgang naar de aanvullende verzekering zodanig te garanderen dat de fysiotherapie verzekerd kan blijven.

Mevrouw Kant (SP):

Maar mensen met lage inkomens en zeker mensen met een uitkering zijn lang niet allemaal aanvullend verzekerd, want dat kunnen zij niet betalen.

De heer Buijs (CDA):

Daarvoor hebben wij de algemene compensatieregeling, zoals u ook weet.

Mevrouw Kant (SP):

Dan gaan wij weer terug naar datgene wat wij niet kennen.

De heer Buijs (CDA):

Ik kan er ook niks aan doen. In ieder geval hebben wij er ook aan gedacht en zijn wij niet alleen bot aan het bezuinigen.

Mevrouw Kant (SP):

Als mensen gebruik moeten maken van fysiotherapie, komen zij voor de afweging te staan: kan ik dat betalen? Voor mensen met lage inkomens zal de beslissing helaas vaak moeten zijn: ik kan dat niet betalen. Het CDA accepteert dat mensen in de toekomst om financiële redenen soms niet meer naar de fysiotherapeut kunnen.

De heer Buijs (CDA):

Dit is demagogie. Het CDA wil dit juist compenseren voor die groepen die dat het hardste nodig hebben en dat zal gebeuren. U kunt er allerlei verhalen omheen hangen. Ik heb gezegd wat ik te zeggen heb en dit is ons voorstel. Wij willen die reparatie voor chronisch zieken, juist in de fysiotherapie, omdat die mensen niet kunnen kiezen. Zij hebben het gewoon nodig. Dat betekent dat het voor ons in het pakket moet blijven. Ik hoop dat u ons daarbij steunt.

Mevrouw Schippers (VVD):

In de najaarsbrief is aangegeven dat wij een negatief exploitatiesaldo van 0,7 mld euro hebben. Wij hebben net een tegenvaller gekregen in de AWBZ van 400 mln euro. U bent nu bezig – misschien doet u dat straks ook met de andere maatregelen – de meevallers, doordat er fouten zijn gemaakt in de berekening in de Ziekenfondswet, uit te geven aan een wensenlijstje van het CDA in de Ziekenfondswet. Kan ik daaruit concluderen dat die tegenvaller van 400 mln euro in de AWBZ dan ook door u in de AWBZ wordt gedekt?

De heer Buijs (CDA):

Nee.

Mevrouw Schippers (VVD):

Daar schrik ik heel erg van. Dan moet u mij toch eens uitleggen wat uw dekking is.

De heer Buijs (CDA):

In de Ziekenfondswet blijft overigens 100 mln euro over. Dat wordt nu toegevoegd aan de algemene kas. Dat staat overigens ook in de najaarsbrief, maar dat vergeet u gemakshalve. Ik onderken dat er een grove tegenvaller is in de AWBZ. U wilt de mee- of tegenvallers overhevelen van de premiesector naar de AWBZ ofwel de volksverzekeringssector. Dat is niet de systematiek die wij in het verleden gekozen hebben. Mijn fractie is daar ook geen voorstander van. Dat bekent dat u twee systemen, een volksverzekering en een premieverzekering, door elkaar gaat halen. Ik zal nog wat anders zeggen: ik ga geen extra geld op de een of andere manier wegzetten. Fysiotherapeuten hebben jarenlang beloftes van de overheid gekregen voor een tariefreparatie. Mijn primaire belang is dat van de chronisch zieken. Dit geld is goed besteed. Het zou nog wel eens een voordeel kunnen zijn dat mensen wat minder snel in de AWBZ-sector komen. Tel uit je winst. Er ontstaat een substitutiemogelijkheid. Los daarvan, CBS en CVZ hebben berekend dat er voor die 136 mln euro ruimte is. Ik wil het op die manier repareren. Dat is een heel keurige manier. Ik wil graag meedenken over toekomstige maatregelen om door ontbureaucratisering, door de taakopdracht aan de bewindslieden, door de afbouw van wat dan ook de tekorten in de AWBZ goed te maken.

Mevrouw Schippers (VVD):

Dat is heel mooi, maar het kabinet heeft een dekking aangebracht. De ene premie stijgt om de andere te laten zakken. De heer Buijs kan die dekking niet accepteren; dat vind ik prima, maar daarmee slaat hij een gat in de dekking. Ik neem aan dat hij er een alternatief voor heeft. Wij hebben één budgettair kader zorg, waarin twee onderdelen zitten. De heer Buijs haalt een stuk dekking weg, maar ik vind dat hij de dekking in de AWBZ moet zoeken.

De heer Buijs (CDA):

In principe zullen wij het daar ook moeten zoeken. Ik vind het buitengewoon ernstig dat uit de najaarsbrief blijkt dat het grootste gedeelte van die 400 mln euro die wij in de AWBZ tekortkomen, een optelsom is van alle voorgaande jaren. Laten wij wel wezen. Het is geen acuut, maar een chronisch probleem. Voort ben ik van mening dat de voorjaarsnota uitgebreid mogelijkheden biedt om dit gat te repareren. Het moet wat mij betreft juist in de AWBZ.

De heer Rouvoet (ChristenUnie):

Ik vind dit een rare, onbevredigende manier van debatteren. De heer Buijs spreekt warme woorden over chronisch zieken en gehandicapten. Wij hebben net met elkaar gepraat over de vraag wat de CDA-fractie nu precies voorstelt. Daar kon of wilde de heer Buijs niet op reageren. Nu spreekt hij opnieuw warme woorden over chronisch zieken en gehandicapten – deze mensen gaan ons aan het hart, daar willen wij voor opkomen – maar ik durf al bijna niet meer te vragen wat dat betekent. Over de inkomenspositie in relatie tot de extra kosten en de pakketverkleining heb ik tijdens de algemene beschouwingen een algemene motie voorgesteld om deze groepen niet door de bodem te laten zakken. Daar heeft de heer Buijs tegen gestemd. Nu spreekt hij warme woorden, maar hij wil niet zeggen waar deze mensen op kunnen rekenen. Mevrouw Ina Aasted Madsen heeft van de week op de Hofplaats gezegd: u kunt op het CDA rekenen. Mijnheer Buijs, vult u dat nou eens in! Waar kunnen de chronisch zieken en gehandicapten bij u op rekenen als het gaat om de compensatie voor de stijgende zorgkosten en premies?

De heer Buijs (CDA):

Uit de woorden van de heer Rouvoet maak ik op dat hij even afwezig is geweest. Ik heb daarnet uitgebreid uitgelegd dat de eerste negen fysiotherapiebehandelingen voor chronisch zieken in het pakket moeten blijven. Dat is een maatregel die ik heb uitgewerkt en waarvoor ik een dekking heb aangegeven. Mevrouw Schippers is het daarmee niet eens en dat is natuurlijk haar goed recht. In het Hoofdlijnenakkoord hebben wij afspraken gemaakt over 2,3 mld euro. Als wij dan aan het eind van het jaar constateren dat het 2,7 mld euro moet zijn, dan vinden wij dat geen manier van rekenen. Het gaat nu om de voorliggende maatregelen. Natuurlijk willen wij meedenken over die 400 mln euro. De heer Rouvoet kan niet zeggen dat de mooie woorden van het CDA retoriek zijn.

De heer Rouvoet (ChristenUnie):

Dat doe ik wel. Mevrouw Kant vroeg door voor degenen die de aanvullende verzekering niet kunnen betalen. Daar is de heer Buijs niet op ingegaan. Hij zegt dat daarvoor die tegemoetkomingsregeling zal gelden. Als wij dan vragen wat hij daarvan verwacht, dan zegt hij: dat weet ik niet, ik wacht af waar de minister mee komt. Dat is precies datgene wat al die mensen die hier buiten hebben gestaan, bezighoudt. Die mensen zeggen: wij kunnen het niet meer lappen, het stapelt op, ons inkomen staat ons niet toe om het allemaal te betalen. De heer Buijs zegt: u kunt op het CDA rekenen, maar wij vertellen u niet wat dat inhoudt. Dat kan toch niet?

De heer Buijs (CDA):

Mijnheer Rouvoet, ik heb één vraag voor u. Denkt u dat het in het pakket laten van de eerste negen fysiotherapiebehandelingen voor chronisch zieken en gehandicapten, negen maal € 21,50, invloed heeft op de compensatieregeling, ja of nee?

De heer Rouvoet (ChristenUnie):

Ik stel u de vraag wat de tegemoetkomingsregeling inhoudt. Ik begrijp dat u het vervelend vindt om dit verhaal te moeten houden. Als u kritische vragen krijgt, verwijst u naar een tegemoetkomingsregeling die wij nog niet kennen. Dat is op zichzelf al bijna een schande, want daar praten wij in dit huis al maanden over. U verwijst ernaar, maar u wilt niet zeggen wat u ervan verwacht. Politiek gezien vind ik het niet fatsoenlijk om dat te regelen via een tegemoetkomingsregeling, zonder nu aan te geven wat uw fractie daarvan verwacht. Wij willen een volledige compensatie. Wilt u dat ook?

De heer Buijs (CDA):

Ja. Hoe die regeling eruit zal zien, weet ik niet. Wij hebben dit niet voor het eerst verkondigd: wij hebben al gezegd dat de koopkracht voor die categorieën tussen 0% en -0,25% zal bedragen, afhankelijk van de individuele situatie. Maar ik ken de uitwerkingsmaatregelen niet, wij zullen die moeten bestuderen, daarbij rekening houdend met de uitwerking ervan in de fysiotherapie. Maar als ik uit uw woorden begrijp dat u onze maatregelen niet steunt, betreur ik dat ten zeerste.

De heer Rouvoet (ChristenUnie):

Ik dacht dat de heer Buijs dit soort retorische opmerkingen niet nodig had.

De heer Buijs (CDA):

U begon!

Mevrouw Tonkens (GroenLinks):

Wij noteren nu allemaal even dat de heer Buijs zegt, voor volledige compensatie te zijn. Wat wil hij nu precies voorstellen bij die langdurige fysiotherapie? Zondert hij de psychoanalyse uit? Of maakt hij het mogelijk dat mensen die langdurige psychotherapie nodig hebben, worden uitgezonderd?

De heer Buijs (CDA):

Bij psychoanalytische behandeling staat van tevoren vast dat je meer dan 30 behandelingen nodig hebt. Dat kost ongeveer 6 mln euro. Er is sprake van een indicatiestelling door het Psychoanalytisch Instituut, waardoor het is begrensd. Ik vraag de minister om te kijken of er binnen de 30 mln euro die volgens ons over is, ruimte is om dat bedrag met een verscherpte indicatiestelling in te vullen, zodanig dat de ingecalculeerde 79 mln euro wordt gehaald.

Wil de minister nog eens duidelijk maken, waarom hij op het gebied van IVF juist de keuze heeft gemaakt die hij heeft gemaakt? Waarom worden niet eerst de uitkomsten afgewacht van het onderzoek van het College van zorgverzekeraars, uitkomsten die binnenkort binnen zullen komen? Volgens wetenschappers zou het beter zijn, te kiezen voor een maatregel die bepaalt dat er slechts één embryo mag worden teruggeplaatst. De kans op meerlingenzwangerschappen zou daardoor afnemen, en het is ook nog een betere kostenafweging. Graag de mening van de minister hierover.

Over de medicijnknaak hebben we een heel debat gevoerd. De minister heeft gelukkig toegezegd dat hij opnieuw het CPB opdracht zal geven om een berekening te maken van de opbrengst van een eigen risico van € 250. Wij wachten dat onderzoek af. Zoals bekend, zijn onze berekeningen wat anders dan die van de minister. Wij willen daar op dat moment op ingaan.

De groeiruimte van 2,8 mld euro voor 2004 wordt volgens bladzijde 287 van de begroting over een aantal sectoren verdeeld. Eerlijk gezegd wordt die ruimte nogal ruim vastgelegd. Voor mijn fractie is niet duidelijk, welke prioriteiten de bewindslieden aanbrengen bij de toekenning van de 2,8 mld euro. Met de regering zijn wij van mening dat die toedeling en die prioritering in ieder geval rekening moeten houden met de vraag, of iets al of niet levensbedreigend is. Het kabinet heeft in het Hoofdlijnenakkoord aangegeven dat levensbedreigende ziekten en acute zorg de hoogste prioriteit moeten hebben. Wij zijn het daar helemaal mee eens. Wij zijn ook blij dat inmiddels 50 mln euro extra beschikbaar is gesteld: voor de ambulancezorg 18 mln euro en voor de kleine ziekenhuizen 32 mln euro, hoofdzakelijk toe te delen aan spoedeisende zorg. Maar met name voor de levensbedreigende zorg, door middel van ambulances, is die 18 mln euro te weinig. Het RIVM heeft berekend dat, als je een 95% bereikbaarheid binnen 15 minuten wilt halen, je 41 mln euro nodig hebt. Aangezien het hier gaat om levensbedreigende ziekten is mijn fractie van mening dat de oplossing binnen die post van de curatieve zorg, binnen die 678 mln euro, moet worden gevonden. Ik zou graag zien dat de minister in het verlengde van het Hoofdlijnenakkoord en met het oog op die levensbedreigende ziekten instemt met de extra ruimte die nodig is voor ambulances.

Mijn fractie is blij dat het conflict over de honorering van specialisten in academische ziekenhuizen is opgelost en dat het overleg tot een principeakkoord tussen de medisch specialisten en de academische ziekenhuizen heeft geleid. Er is wel sprake van een voorwaarde. Ik doel daarbij op de volumegroei, vertegenwoordigd in de Academische component. Dat is voor de academische ziekenhuizen de voorwaarde om aan de DBC-regeling mee te doen. Mijn fractie is benieuwd hoe het staat met de gesprekken tussen de academische ziekenhuizen en de zorgverzekeraars. Zit daar schot in? Zijn wij van de problemen in de academische ziekenhuizen af?

Wij spreken binnenkort over de huisartsenzorg aan de hand van de nota Eerstelijnszorg. Mijn fractie wil nu al aangeven dat daarin heel interessante, toekomstgerichte beleidsdoelstellingen zijn opgenomen, maar er is sprake van grote problemen bij de acute zorg. De bereikbaarheid van de huisartsenposten en de in rekening gebrachte tarieven geven aanleiding tot veel klachten. Twee weken geleden heb ik er schriftelijke vragen over gesteld. Inmiddels is de Inspectie een onderzoek begonnen. Uit de Eerstelijjnsnota blijkt overigens dat het tot medio 2004 duurt, voordat de oplossingen, zoals die in de nota worden beschreven, tot stand komen. Dat duurt lang. Voordat wij de bespreking van de Eerstelijnsnota op de agenda zetten, willen wij eerst een plan van de minister over hoe we kunnen ingrijpen in die acute zorg voor de huisartsenposten, want dat is momenteel een uiterst urgent probleem.

Volgens de commissie-Tabaksblatt moet het nieuwe bekostigingsmodel per 1 januari 2005 operationeel zijn, maar dat is vier jaar nadat de commissie haar advies heeft uitgebracht. Wij willen dit graag met minimaal een jaar bekorten, zodanig dat de prikkel er sneller inkomt. In voorgaande jaren hebben wij heel veel aandacht besteed aan preventie. Ik doe dat nu niet. Dat betekent geen lagere waardering, maar het rapport van de Algemene Rekenkamer laat zien dat er nogal wat kritiek is op het huidige preventiebeleid van de regering. Bij de bespreking van de preventienota komen wij erop terug.

Dan nog iets over ICT. Wij hebben het inspectierapport "De staat van de gezondheidszorg 2003" net ontvangen. Met name ICT zou een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan de verbetering van de informatieoverdracht bij chronisch zieken. Er worden grote tekortkomingen gesignaleerd. Wij hebben dan wel NICTIZ, een prachtig instituut, maar wij willen ook dat deze minister zich meer actief gaat bemoeien met de totstandkoming van een goede communicatie- en informatieoverdracht. Dat staat niet als zodanig weergegeven in de begroting. Eigenlijk willen wij dat de bewindsman streefdoelen formuleert, zodanig dat wij hem daar via de VBTB op kunnen afrekenen. Als ICT versneld ingang vindt, kan ook dit vele miljoenen opleveren.

Ik kom tot een afronding. Mijn fractie is van mening dat er voor deze kabinetsperiode in het Hoofdlijnenakkoord en in het regeerakkoord voldoende geld voorradig is, maar het zal aan de daadkracht van deze bewindslieden liggen of zij erin zullen slagen de bureaucratie, de overmatige wet- en regelgeving terug te dringen en in de gezondheidszorg een andere mentaliteit te bewerkstelligen, zodanig dat er met veel plezier in de zorg kan worden gewerkt. Het laatste is heel belangrijk, want daarmee wordt ook de ondernemersgeest gestimuleerd. Voorts is dan een betere gezondheid in dit land voorhanden. De CDA-fractie zegt toe de bewindslieden daarbij te ondersteunen.

Mevrouw Kant (SP):

De heer Buijs vergeet de pil. Dat kan rare consequenties hebben.

De heer Buijs (CDA):

Als ik die vergeet, dan is het niet zo erg. Bij een vrouw werkt dat anders.

De heer Buijs (CDA):

Wij hebben op dit moment geen commentaar ten aanzien van zaken die ik niet heb genoemd. De pil zit dus tot en met 21 jaar in het pakket.

Mevrouw Kant (SP):

Daar was ik al bang voor. Ik heb u op televisie horen zeggen dat u er wel problemen mee hebt dat de pil uit het pakket wordt gehaald.

De heer Buijs (CDA):

Nee, dat heeft u mij niet horen zeggen.

Mevrouw Kant (SP):

Wel onder de 21 jaar, met als consequentie ongewenste zwangerschappen en meer abortussen. Die consequenties zijn er ook boven de 21 jaar.

De heer Buijs (CDA):

Wij hebben ervoor gekozen om de knip bij 21 jaar aan te brengen. Daarna is het een eigen verantwoordelijkheid.

Mevrouw Kant (SP):

Het debat is op het punt van de pakketverkleining en de compensatieregeling onbevredigend.

De heer Buijs (CDA):

Dat spijt mij.

Mevrouw Kant (SP):

U kunt nog niet beoordelen of de verslechteringen als gevolg van de pakketmaatregelen, waarvoor men nu zelf moet betalen, met name voor de chronisch zieken voldoende worden gecompenseerd. Is het CDA bereid om niet in te stemmen met de maatregelen voordat daarover duidelijkheid is? Dat zou consequent zijn.

De heer Buijs (CDA):

Dat is een goede vraag. Het gaat hierbij om het woord "voordat". De verzekeraars hebben al gezegd dat mijn voorstellen niet kunnen, omdat de pakketten half november niet meer kunnen worden aangepast. Ik vind dat de Kamer er tijdens de begrotingsbehandeling recht op heeft om met de minister te overleggen over de vraag of de pakketkeuzes de instemming van de Kamer hebben. Wij komen steeds dichter bij de datum van 1 januari, het moment waarop het pakket daadwerkelijk bepaald moet worden. De aanpassingen zullen volgend jaar in het pakket aangebracht moeten worden. Ik denk dat dit technisch gezien niet kan worden voorkomen.

Mevrouw Kant (SP):

Ik denk, ik denk, ik denk. De chronisch zieken kunnen niet wachten. U wilt hen vanaf 1 januari met al die verslechteringen en pakketmaatregelen confronteren zonder dat u de garantie hebt dat zij gecompenseerd worden. Dat vind ik nogal wat.

De heer Buijs (CDA):

Dit is weer de oude discussie. Het spijt mij, zo zeg ik ook tegen de heer Rouvoet, dat ik niet duidelijk ben geweest over de uitvoeringsmaatregelen gericht op solidariteit. Inhoudelijk ken ik het totaalpakket van wat wij vandaag bespreken nog niet. Ook de uitwerkingsmaatregelen ken ik nog niet. Daarnaast ken ik ook de uitwerking van de nota van wijziging van de heer Wijn nog niet, maar u vraagt mij nu al om allerlei besluiten te nemen. Ik wil best toezeggen dat de chronisch zieken en de minder draagkrachtigen ontzien dienen te worden en dat de maatregelen voor hen niet tot koopkrachtverlies mogen leiden. Ik vind dat al een belangrijke toezegging, waar ik misschien nog wel last mee krijg.

De heer Rouvoet (ChristenUnie):

Dat de maatregelen niet tot koopkrachtverlies mogen leiden, is in dankbaarheid genoteerd. Wij hadden deze toezegging van het CDA overigens ook graag bij het belastingplan willen horen. Ik heb genoteerd dat de CDA-fractie van mening is dat de maatregelen voor chronisch zieken en gehandicapten niet tot koopkrachtverlies mogen leiden. Dat is belangrijk, waarvoor dank.

U hebt enkele keren met instemming verwezen naar het Hoofdlijnenakkoord. In dat akkoord is ook een immateriële paragraaf opgenomen. Het verraste mij dat u daarover niet bij deze begroting sprak. Wij hebben enkele malen gesproken over de invulling van de afspraken. Bij de regeringsverklaring en bij de algemene politieke beschouwingen hebben wij gesproken over de palliatieve zorg en over hulp, begeleiding en voorlichting bij ongewenste zwangerschap. Dit werd iedere keer doorgeschoven. Ik heb daarover nu een amendement ingediend. Mijn vraag is simpel: wilt u dit amendement over de invulling van de immateriële paragraaf steunen? Is het CDA bereid om eindelijk invulling te geven aan die eerdere toezegging?

De heer Buijs (CDA):

Ik heb uw amendement nog niet gezien. U weet dat palliatieve zorg altijd veel aandacht heeft van het CDA. Wij vinden het een kwestie van beschaving om daar veel aandacht aan te besteden. Ik zal het met aandacht lezen.

De heer Rouvoet (ChristenUnie):

Ik kom daar straks op terug. Er worden door de kortingen nu initiatieven getroffen, terwijl het onderwerpen betreft uit het Hoofdlijnenakkoord. Wij willen dat bij amendement ongedaan maken. Daarnaast wordt in het amendement een extra impuls gegeven precies op de terreinen die in het Hoofdlijnenakkoord worden genoemd. Ik reken op uw steun.

De voorzitter:

De heer Buijs heeft tijdens zijn betoog een document uitgereikt. Het lijkt mij juist om dit stuk aan de Handelingen toe te voegen.

Ik neem aan dat tegen het opnemen van een noot in de Handelingen geen bezwaren bestaan.

(De noot is opgenomen aan het eind van deze editie.)1

De vergadering wordt van 19.25 uur tot 20.55 uur geschorst.

Mevrouw Vietsch (CDA):

Voorzitter. De basisdiscussie gaat over de vraag wat zorg is. Helaas vinden wij het antwoord niet in de begroting en daarom hebben wij het keer op keer over ad hoc maatregelen of beperken wij ons tot financiële maatregelen, wat voor de care nog erger is.

De CDA-fractie heeft meermaals gevraagd om een visie op de AWBZ. Die is volgens ons nodig omdat Nederland samen met Ierland de minst vergrijsde landen in de EU zijn en we ons moeten voorbereiden op de toekomst. In de toekomst zullen bijvoorbeeld de ouderdomsziekten sterk toenemen. Zo voorspelde de Gezondheidsraad bijvoorbeeld een groei van het aantal dementen in Nederland van nu 1 op 93 naar 1 op 71 in 2020 en 1 op 44 in 2050. Ook zal het aantal beschikbare mantelzorgers en personeelsleden relatief afnemen.

Volgens de CDA-visie moet de AWBZ langdurige zorg garanderen aan alle mensen in Nederland die het nodig hebben. Daar mag en kan niet aan getornd worden. De zorgverzekeraar regelt de zorg in natura, of geeft geld als cliënten daarvoor kiezen. Aan deze keuzevrijheid hecht het CDA. De gebruikelijke zorg die mensen elkaar geven moet niet vervangen worden door betaalde zorg of geld. Ik zeg met opzet "gebruikelijke zorg" en niet "mantelzorg" omdat mantelzorg vaak verder gaat dan de zorg die mensen elkaar op natuurlijke wijze geven. Mantelzorgers zijn goud waard.

Onder de AWBZ-zorg vallen in onze ogen geen welzijnsvoorzieningen. Deze voorzieningen moeten door de gemeenten geleverd worden. De bejaardensoos is een welzijnsvoorziening en mag niet verworden tot een dagopvang. De zorg moet ontschot worden. Daarbij staat het belang van patiënt en cliënt voorop. Vandaar dat het CDA de kort durende op herstel gerichte zorg uit de AWBZ wil overhevelen naar de reguliere verzekering ofwel het tweede compartiment. Dan zijn er voor de patiënt geen financiële schotten meer die voor en na een operatie thuiszorg moeten krijgen en krijgt de zorgverzekeraar financieel belang bij het verdwijnen van wachtlijsten.

Andere vormen van op herstel gerichte zorg zijn volgens de CDA-fractie bijvoorbeeld de tijdelijke zorg aan CVA-patiënten en de psychiatrische zorg voor patiënten die tijdelijk een probleem hebben. Bij de discussie over de vraag wat AWBZ is en wat de normaal te verzekeren zorg is, moet de patiënt/cliënt vooropstaan, en niet de bureaucratische tijdsregeltjes. Dat betekent dat niet alles wat onder de AWBZ-functie valt en die per toeval behandeling heet, onder de curatieve verzekering moet vallen. Graag zien wij van de staatssecretaris een uitwerking vanuit het gezichtspunt van de patiënt, van de cliënt.

Volgens het CDA is het heel simpel te bepalen welke verpleeghuispatiënten op herstel gerichte zorg krijgen en welke cliënten long stay zijn. Kan de overheveling van de revalidatie in het verpleeghuis niet versneld worden ingevoerd? Kan de overgang van zorgkantoor naar reguliere zorgverzekeraars in gang worden gezet, zodat de integratie per 1 januari 2006 kan plaatsvinden?

Afstemming tussen gemeentelijke voorzieningen en de AWBZ is een goede zaak. Of enkelvoudige huishoudelijke hulp een zorg is of welzijn, is soms onduidelijk. Vandaar dat met ons gesproken kan worden over het onderbrengen van de enkelvoudige functie voor huishoudelijke verzorging uit de AWBZ bij de gemeente via de Wet maatschappelijke zorg. Kan de staatssecretaris aangeven wat dat betekent voor het indiceren van deze functie en voor de RIO's? Door de werkwijze van de RIO's wordt het soms als overbodige bureaucratie ervaren.

Het algemeen maatschappelijk werk gaat ook op in de Wet maatschappelijke zorg. Kan de stimuleringsregeling daarom per 1 januari 2005 naar de gemeente overgeheveld worden in plaats van per 1 januari 2004? Hoever strekt de overige AWBZ-zorg? Het afgelopen jaar heeft het CDA deze vraag geïllustreerd met voorbeelden. Hebben ouderen die overwinteren in het buitenland recht op een PGB voor huishoudelijke hulp? Heeft een meisje bij haar grootouders in Marokko recht op een volledige PGB als een lokale arts verklaart dat zij verstandelijk gehandicapt is? Wanneer kunnen wij van de staatssecretaris een integrale visie verwachten op de AWBZ?

In onze discussie over structuren dreigen wij het belangrijkste te vergeten. De zorg is voor mensen en moet menselijk zijn. Soms is een knuffel belangrijker dan efficiency. Zorg is geen lopendebandwerk. Mensen zijn geen producten die je op vaste tijden naar de wc kunt laten gaan en die je stapelt in grote meerbedskamers. Het is toch te gek dat niet-incontinente mensen een luier dragen in 10% van de verzorgings- en verpleeghuizen omdat zij niet naar de wc mogen wanneer het hun uitkomt? Waarom is slechts 5% van de instellingen gecertificeerd of heeft een accreditatie? Het is toch te gek dat bijna 21.000 verpleeghuispatiënten op een drie- of meerbedskamer liggen en hun slaapkamer dus moeten delen met onbekenden? Er zijn zelfs 2400 cliënten die nog met vijf of zes mensen hun slaapkamer delen! Waar is de garantie dat niet, net als dit jaar, weer een aantal vijf- of zesbedskamers in hergebruik genomen worden? Hoe bestaat het dat er zelfs nog mensen in gehandicapteninstellingen zijn die met twaalf anderen een slaapkamer delen? Het CDA streeft naar een- en tweebedskamers in AWBZ-zorginstellingen. Het CDA wil de staatssecretaris erop kunnen afrekenen dat binnen een jaar geen slaapkamers meer gebruikt worden door vijf of meer cliënten.

Mevrouw Kant (SP):

Uw betoog is mij uit het hart gegrepen. Hoe bestaat het, zegt u. Ik zeg het u na: hoe bestaat het dat, als dit allemaal nog moet gebeuren en er zulke mensonwaardige situaties in de ouderen- en gehandicaptenzorg zijn, het CDA ermee instemt dat het kabinet daarop bezuinigt? Hoe bestaat het?

Mevrouw Vietsch (CDA):

Ik kom zo toe aan de oplossing. Ik ben blij dat u dezelfde problemen ziet en zegt: wat moeten wij eraan doen? Als u mij even de tijd geeft, kom ik daarop terug.

Mevrouw Kant (SP):

Mijn vraag was: hoe bestaat het dat hierop wordt bezuinigd?

Mevrouw Vietsch (CDA):

Ik geef u straks het antwoord.

Wij vinden het te gek dat medewerkers in zorgcomplexen op vijf minuten nauwkeurig tijd moeten schrijven. Wie wil er zo als een robot werken en zo geholpen worden? Geen tijd voor een praatje, want daar is geen code voor. Wel zijn er datatypisten en zorgkantoren om alle gegevens te verwerken. Met de komende financiering per zorgzwaarte dreigt een dergelijke administratieve rompslomp voor de hele AWBZ. Laat het tijdschrijven door medewerkers in verband met de eigen bijdrage vervallen. Het zorgplan, de overeenkomst tussen aanbieder en cliënt, moet voor ons de centrale basis vormen voor de soort en kwaliteitszorg die iemand krijgt. Het zorgplan kan dienen als grondslag voor de berekening van de eigen bijdrage. De CDA-fractie wil dat deze staatssecretaris deze wijziging invoert.

De budgetten van verpleeghuizen zijn krap. Ik ben dat volkomen met mevrouw Kant eens, zeker gezien de huidige taken. Mijn fractie wil meer handen aan het bed in plaats van in het management. Indien het normaal is dat in een verpleeghuis circa 10% van het personeel in administratie en directie vastzit, is er volgens ons wat mis met de taken die wij aan de verpleeghuizen opleggen.

Uit de zorgvernieuwingsgelden werd voor zware zorg extra geld beschikbaar gesteld. Natuurlijk moet er een financiële oplossing gevonden worden voor bijvoorbeeld een afdeling voor jonge, zeer zwaar gehandicapten in een verpleeghuis. Dat geldt ook voor de afdeling Chorea Huntingtonpatiënten, een reuma- of een coma-afdeling. Tot de financiering van de zorgzwaarte geregeld is, moet dat in onze ogen apart gefinancierd blijven. Ook andere zaken die vanuit de zorgvernieuwing gefinancierd werden en die noodzakelijk zijn, zoals de startkosten bij uitbreiding of ondersteuningsprojecten van mantelzorgers moeten gefinancierd blijven. Dat geldt ook voor de echte zorgvernieuwingsprojecten. Ik hoor of zie graag de oplossing van de staatssecretaris op dit punt.

Mevrouw Timmer (PvdA):

Ik ben erg blij dat mevrouw Vietsch veel aandacht vraagt voor de zorgvernieuwing. In mijn bijdrage heb ik daaraan ook aandacht besteed en een motie aangekondigd. Kan ik er gezien uw uitspraken van uitgaan dat de CDA-fractie die motie zal ondersteunen?

Ik hoor u alleen maar zeggen wat er niet moet gebeuren. Wat moet er volgens u wel gebeuren?

Mevrouw Vietsch (CDA):

Ik heb getracht om de CDA-visie op hoe het wel met de AWBZ moet, uiteen te zetten. Wat dat betreft, kun je juist zeggen dat wij gedefinieerd hebben wat volgens ons moet gebeuren, namelijk dat zorg voor iedereen in Nederland gegarandeerd moet blijven en kwalitatief goed moet zijn. Ik heb uw motie nog niet gezien, maar ik kijk ook naar de oplossing die ik zelf zoek. Ik zal straks vragen of de staatssecretaris daarin kan meegaan. Ik hoop dat zij daar "ja" op zegt; dan hoef ik geen andere moties te zien.

Mevrouw Timmer (PvdA):

U zegt dat u geprobeerd hebt om de visie van de CDA-fractie uiteen te zetten. Die visie is mij in ieder geval nog niet helder geworden. U geeft veel dingen aan die volgens u niet zouden moeten, maar u geeft te weinig aan wat volgens u wel zou moeten.

Mevrouw Vietsch (CDA):

Ik ben begonnen met een AWBZ-visie. Als u zo'n brede visie niet kunt waarderen, vind ik dat jammer.

Mevrouw Lambrechts (D66):

Ik kan het wel heel erg waarderen. Ik ben het ook erg met u eens dat die zorgvernieuwingstrajecten door moeten gaan. Daarvoor heb ik een heel eenvoudige oplossing. Wij hebben allemaal kunnen zien dat er nu een enorm bedrag is voor volume-uitbreiding. Dat is geld voor gewone zorg voor mensen van wie er met zekerheid nooit zoveel zullen komen dat dat volumebedrag helemaal moet worden ingezet. Kunnen wij een deel daarvan, 100 mln euro of zo, niet gewoon overhevelen naar de zorgvernieuwing? Wat vindt u daarvan?

Mevrouw Vietsch (CDA):

Dat vind ik op zich een slecht plan, want die volume-uitbreiding is nodig om mensen van de wachtlijsten af te halen. Die uitbreiding moet dus worden gerealiseerd. Een van mijn angsten is dat die uitbreiding niet gerealiseerd gaat worden, want dan blijven die mensen op wachtlijsten staan. Een van de dingen die dit kabinet in mijn ogen wil en die in ieder geval onze partij wil, is dat mensen van wachtlijsten af komen. Ik zoek het dus in een andere methode; daar zal ik straks op terugkomen.

Mevrouw Lambrechts (D66):

Dat zou waar zijn als dat hele bedrag al eerder gebruikt is. Dat is niet zo. Zelfs vorig jaar en het jaar daarvoor, waarin zo hard gewerkt is aan het terugdringen van de wachtlijsten, is nog geen fractie van dat bedrag, ongeveer 300 mln euro, ingezet voor het wegwerken van de wachtlijsten. Wij houden daar dus absoluut geld aan over. Wilt u er dan over denken?

Mevrouw Vietsch (CDA):

Dat is gelijk mijn volgende vraag aan de staatssecretaris. In de vorige begroting werd gezegd dat men wilde dat de wachtlijsten met 20% zouden afnemen. De vraag is of zij inderdaad met 20% zijn afgenomen en of wij dus geld voor niets hebben uitgetrokken. Het is natuurlijk schandalig dat wij in dit land mensen op wachtlijsten laten staan, terwijl er wel geld op de plank ligt.

Mevrouw Lambrechts (D66):

Geeft u nou even antwoord op mijn vraag. Als de conclusie is dat dit bedrag wel heel erg groot is voor gewone zorg voor gewone mensen – dus voor de productiezorg – bent u het dan met mij eens dat je een deel daarvan apart zou moeten kunnen zetten voor de vernieuwingstrajecten waarvan het CDA en D66 zeggen dat zij in ieder geval moeten doorgaan?

Mevrouw Vietsch (CDA):

Uw argument is: anders zouden er mensen tussen wal en schip vallen. Ik zeg: er mogen geen mensen tussen wal en schip vallen; dat geldt zowel voor mensen die nu al zorg krijgen als voor mensen die op wachtlijsten staan en zorg nodig hebben. Ik ga ervan uit dat deze bedragen gebaseerd zijn op meer dan koffiedik kijken. Ik ga ervan uit dat zij gebaseerd zijn op reële ramingen van behoeftes, maar daar krijgen wij misschien ook antwoord op. Als die ramingen kloppen, doe ik mensen tekort als ik geld van die extra productiemiddelen af haal.

Mevrouw Tonkens (GroenLinks):

Volgens mij is dat laatste een misverstand. De volumemiddelen zijn in ziekenhuizen heel goed te gebruiken om extra productie te draaien: met een uur meer werken kun je meer patiënten verzorgen en kun je dus meer productie draaien. Het probleem is dat dit in verpleeghuizen niet zo werkt; volgens mij weet u dat wel. In verpleeghuizen wordt men betaald per cliënt. Een hoge productie is daardoor al heel lastig, want dan zou je moeten gaan bouwen; dat duurt een jaar of zeven. Dat is precies de verklaring van het feit dat die volumemiddelen niet gebruikt worden. Dat is ook de reden waarom wij zeggen dat een deel van die volumemiddelen – 90 mln euro of 100 mln euro; over dat bedrag kunnen wij praten – naar voren moet worden gehaald om de zorgvernieuwing te betalen. Waarom bent u daar nou niet voor? Volgens mij kent u de sector goed genoeg om te weten dat dit een reëel probleem is.

Mevrouw Vietsch (CDA):

Ik ken de sector inderdaad goed genoeg. Ik weet ook dat, als mensen op een wachtlijst voor een verpleeghuis staan, het echt gaat om mensen die die zorg nodig hebben, want anders gaat niemand in Nederland in een verpleeghuis. Dat betekent ook dat overbruggingszorg nodig is. Wij praten dus over de post verpleging en verzorging die enerzijds verpleeghuis en verzorgingshuis omvat, maar anderzijds ook persoonsgebonden budget en thuiszorg. Als mensen op een wachtlijst voor een verpleeghuis staan, is men dus het geld kwijt aan de thuiszorg, om die mensen goed op te vangen. Het gaat mij te ver om tegen mensen die thuis zitten, te zeggen: jammer, u hebt pech, u krijgt geen zorg. Voor hen moet er fatsoenlijke thuiszorg komen, juist voor de groep die op een wachtlijst voor een verpleeghuis staat. Ook ik vind het bijzonder jammer dat er te weinig capaciteit is en ook ik vraag aan de staatssecretaris en de minister om ervoor te zorgen dat er voldoende capaciteit komt, maar als die capaciteit er niet komt, moet er dus in ieder geval overbruggingszorg geleverd worden. Mevrouw Tonkens kent de zorg net zo goed als ik en zij weet dus dat die overbruggingszorg even duur kan zijn als de gewone zorg, en soms nog wel duurder is. Dat accepteer ik ook als er geen alternatieven zijn, want dan ligt de schuld bij ons en is de hogere rekening die dat eventueel geeft, ook door ons te betalen.

Mevrouw Tonkens (GroenLinks):

U verplaatst nu het probleem, want u spreekt nu over overbruggingszorg en thuiszorg, terwijl wij het erover hadden dat de verpleeghuizen niet zoveel hebben aan de volumemiddelen, omdat verpleeghuizen niet snel kunnen uitbreiden en ook niet per uur meer productie kunnen draaien. Daarom is het voorstel, kennelijk van meerdere partijen, om de volumemiddelen voor een deel te gebruiken voor het handhaven van de zorgvernieuwing.

De voorzitter:

Uw vraag is duidelijk. U stelt nu twee keer hetzelfde.

Mevrouw Tonkens (GroenLinks):

Maar mevrouw Vietsch reageert er niet op.

De voorzitter:

Het heeft geen zin om twee keer dezelfde vraag te stellen.

Mevrouw Vietsch (CDA):

Ik houd niet zo van productie, maar bij verpleeghuizen vormen verpleegdagen de productieparameter waarop betaald wordt. Als er betaald wordt voor een verpleegdag, betekent het dat mensen opgenomen zijn en zorg in het verpleeghuis krijgen. Als er echter onvoldoende capaciteit in het verpleeghuis is, hebben die mensen toch nog zorg nodig, zij het dan niet in een verpleeghuis, maar elders. Voor die zorg elders is ook geld nodig. Ik weiger om mensen die thuis zitten, geen zorg te laten geven omdat ze toevallig in een regio wonen waar te weinig verpleeghuiscapaciteit is. Iedere Nederlander heeft gewoon de zorg nodig waar hij recht op heeft en waar hij altijd premies voor betaald heeft.

Mevrouw Timmer (PvdA):

Ik vind het een indrukwekkend betoog en ben het met u eens dat iedereen de zorg moet hebben die hij nodig heeft en waar hij recht op heeft, maar u geeft geen antwoord op de gestelde vraag. Bent u bereid om middelen apart te zetten voor de zorgvernieuwing? Dat is een heel eenvoudige vraag. Het hoeft niet heel ingewikkeld met overbruggingsgeld; daar vragen wij helemaal niet om.

Mevrouw Vietsch (CDA):

De vraag was of er voldoende middelen zijn voor extra productie. Dan zeg ik: nee, wij hebben wachtlijsten en die moeten wij wegwerken.

Wij hebben geconstateerd dat instellingen soms de mentaliteit van een productieproces hebben, maar dat is niet de manier waarop wij instellingen zien. In onze ogen moet men weg van vaste tijden voor toiletrondes, van koffiedrinken van al het personeel tegelijk en van tijdschrijven tot op de minuut nauwkeurig. De mentaliteit zoals die vaak in kleinschalige instellingen heerst, waarbij de wensen van de cliënten voorop staan, moet in onze ogen overal worden ingevoerd. Mensen willen thuis wonen en thuis is ook de plek waar je je thuis voelt, waar je je veilig voelt en waar je goed bejegend wordt. Wij verdiepen ons te weinig in de behoeften van de mensen. Kleine leefeenheden in de wijk hebben meerwaarde, maar sommige mensen hebben behoefte aan de veiligheid van een groot complex. Het rapport van de Rekenkamer over zorg, wonen en welzijn geeft aan dat mensen zich soms ook gedwongen voelen om zo lang mogelijk thuis te blijven wonen. De extramuraliseringsgedachte vergeet dat soms 90% van de ouderen in verzorgingshuizen al niet meer in staat is om hun eigen leven te registeren. 76% van de ouderen in Nederland zit liever in een tehuis dan afhankelijk te moeten zijn van zijn kinderen. Men moet kunnen kiezen tussen blijven wonen in het eigen huis, het geïntegreerd wonen in een wijk, het wonen in een tehuis of het wonen in een instelling op een groot terrein. Verzorgingshuizen mogen niet verder afgebouwd worden en psychiatrische instellingen en instellingen voor verstandelijk gehandicapten op een apart terrein moeten in onze ogen kunnen blijven bestaan. Keuzevrijheid moet voorop staan, echter wel binnen reële financiële grenzen.

Het CDA wil dat de aanspraken op zorg, of het nu thuiszorg, intramurale zorg of persoonsgebonden budget is, niet verschillen. Niet het zorgaanbod bepaalt wat goed is, maar de zorgvrager bepaalt zijn eigen woonplek. Om deze keuzevrijheid te bepalen hebben wij als middel het zorgomslagpunt extra- en intramuraal nodig. Slechts indien de kostenverschillen hoog zijn, kunnen vanuit het oogpunt van doelmatigheid nadere eisen worden gesteld. De CDA-fractie vraagt de staatssecretaris, de Kamer binnen drie maanden de door haar voorgangster toege zegde gegevens omtrent het omslagpunt te sturen.

Keuzevrijheid betekent ook de keuze voor een PGB waarmee je zelf de zorg kunt regelen. Het PGB mag echter niet in de plaats komen van het vrijwilligerswerk; de mantelzorg verdient een eigen plaats. Een PGB is ook niet de oplossing om inspraak af te dwingen; op termijn werkt dat niet. Instellingen en anderen die zich met zorg bemoeien, moeten meer rekening houden met cliënten. De CDA-fractie zou graag de financiering van cliëntenraden buiten de directies van instellingen om geregeld willen zien. Wanneer gaat staatssecretaris over tot de uitvoering van de verleden jaar aangenomen motie op dit punt?

Wij zijn blij dat de minister en de staatssecretaris hebben aangegeven dat zij de inspectie zullen laten toezien op kwaliteit. Kan de staatssecretaris aangeven wat zij doet als men de aanwijzing van de inspectie naast zich neerlegt? In dit verband help ik de staatssecretaris herinneren aan de toezeggingen van haar voorgangster uit februari 2001 over de wettelijke verankering van raden van toezicht – conform de aanbevelingen van de commissie-Meurs – de instelling van een zorgkamer bij de rechtbank en de definiëring van de minimale kwaliteitseisen in instellingen voor verstandelijk gehandicapten en verpleeghuizen. Hoe staat het daarmee?

De regering stelt voor de gezondheidszorg extra middelen ter beschikking: 196 mln euro voor gehandicapten, 3,5% groei; 557 mln euro voor de verpleging en verzorging, 5,1% groei; 27,3 mln euro voor de GGZ, 0,8% groei. Kan de staatssecretaris de garantie geven dat deze middelen daadwerkelijk worden uitgegeven om de wachtlijsten weg te werken? In dit verband wijs ik nadrukkelijk op de "meevaller" – mijn fractie vindt het eigenlijk een tegenvaller – van 105 mln euro in het afgelopen jaar ten gevolge van het niet realiseren van de beoogde productie, oftewel capaciteit, bij verpleeg- en verzorgingshuizen. Tevens wil de CDA-fractie duidelijkheid over de private en publieke geldstromen die in de GGZ door elkaar lopen. Kan de staatssecretaris verder aangeven hoe de subsidie voor de stafrechtelijke opvang van verslaafden is geregeld?

Mevrouw Timmer (PvdA):

Ik ben blij dat mevrouw Vietsch even ademhaalt, want dan ik nog iets vragen over een eerder punt. Heb ik haar goed begrepen dat zij net als wij wil dat er minimumkwaliteitseisen worden gesteld?

Mevrouw Vietsch (CDA):

Ja, ik ben heel blij dat de partijgenote van mevrouw Timmer, de vorige staatssecretaris, die toezegging heeft gedaan. Ik zou graag zien dat deze staatssecretaris dat uitwerkt.

Mevrouw Van Miltenburg (VVD):

Heeft mevrouw Vietsch zelf ideeën wat die kwaliteit van de zorg zou moeten zijn? Wat zou in dat verband moeten worden beschreven?

Mevrouw Vietsch (CDA):

Enerzijds zou ik graag vanuit het Haagse alle minimumeisen voor de verpleeg- en verzorgingshuizen en andere instellingen willen aangeven. Anderzijds weet ik dat je daarvoor draagvlak nodig hebt. Wij moeten mensen vragen wat nodig is en in dat licht moeten wij dus niet vanuit Den Haag bepalen wat de kwaliteit moet zijn, zeker niet ten aanzien van de dagelijkse zorg. Mij past in dat verband enige bescheidenheid; er moet met mensen worden gesproken om draagvlak te vinden. Daarnaast moet er natuurlijk ook toezicht worden gehouden. In dat kader noemde ik net de commissie-Meurs, de raad van toezicht en de instelling van een zorgkamer bij de rechtbank.

Mevrouw Van Miltenburg (VVD):

Ik heb toch het idee dat er een bepaalde spanning zit tussen de antwoorden van mevrouw Vietsch. Aan de ene kant vindt zij dat er minimumkwaliteitseisen moeten worden vastgesteld. Aan de andere kant moeten mensen in de zorg, de cliënt en de zorgverlener, samen vaststellen wat die kwaliteit van de zorg moet zijn. Bij dat laatste past geen aanwijzing vanuit Den Haag.

Mevrouw Vietsch (CDA):

Ik zei ook dat het niet past om een aanwijzing vanuit Den Haag te geven: ik ga niet bepalen wat de minimumkwaliteit is. Dit moet natuurlijk wel worden gebaseerd op gegevens. Iedereen wil uiteraard het liefst zijn eigen privéhuisje met zwembad, maar er moet wel reëel worden gekeken.

Mevrouw Lambrechts (D66):

Ik ben het erg met mevrouw Vietsch eens dat er kwaliteitscriteria moeten komen. Het jaarverslag van de inspectie staat elke keer bol van directe en indirecte opmerkingen over het ontbreken van normen voor goede zorg. Is mevrouw Vietsch het met mij eens dat het past om in een publiek stelsel – ik hoop dat wij dat houden – dat soort kwaliteitseisen wettelijk te verankeren?

Mevrouw Vietsch (CDA):

Ja. De staatssecretaris heeft ons toegezegd dat er een kwaliteitsplan zou komen. Mijn volgende vraag is dan ook waar dat plan blijft. Het is ons toegezegd door deze staatssecretaris. Ik ga er dus van uit dat het er aankomt.

Mevrouw Lambrechts (D66):

Bent u ook van mening dat het uiteindelijk in een wettelijk kader zal moeten worden vastgelegd? In de Kwaliteitswet zorginstellingen zag ik slechts "doelmatige en efficiënte zorg" staan. Dat is natuurlijk zo onhanteerbaar als het maar kan.

Mevrouw Vietsch (CDA):

Naar aanleiding van de Kwaliteitswet is er een discussie geweest hier in de Kamer, waarin die vraag ook naar voren kwam. Daar kwam een toezegging uit voort, waarvan ik nu ook de stand van zaken wil weten. Wanneer mogen wij die discussie aangaan? Ik denk dat wij het hier kamerbreed over eens zijn dat wij die discussie moeten aangaan.

Mevrouw Lambrechts (D66):

Hebt u enig idee wanneer het er moet zijn? Vindt u niet dat wij na zo veel jaren toch eens een datum moeten stellen per wanneer de wettelijke verankering van normen voor goede zorg er moet zijn?

Mevrouw Vietsch (CDA):

Ik heb al verleden jaar gezegd dat je de zorgzwaarte pas kunt beoordelen op het moment dat je weet waarvan je moet uitgaan. Je moet dus een minimum definiëren, want anders kun je de zorgzwaarte helemaal niet definiëren. Daar zal consensus over moeten bestaan. Voordat je kijkt wie hoeveel geld krijgt, moet je weten waarvoor het is. Ik wil vanuit de cliënt redeneren en vanuit wat de cliënt nodig heeft. Wat wij als normen reëel vinden, zijn de kleine lettertjes van de polis van de AWBZ. Het is een verzekering en daarom moeten wij het zeggen.

Mevrouw Timmer (PvdA):

Ik ben blij dat u aangeeft dat u het wettelijke kader ook wilt en dat u daar in een van uw laatste zinnen aan toevoegt dat u wilt uitgaan van de vraag wat de patiënt nodig heeft, want dat miste ik in uw betoog. U sprak over iedereen die zich mag bemoeien met wat er in het wettelijke kader voor de kwaliteitseisen moet komen te staan. Ik hoop dat u het met mij eens bent dat wij niet hier in de Kamer hoeven te discussiëren over de vraag of een pyjamadag acceptabel is en hoe vaak iemand gedoucht mag worden. Dat vond ik namelijk stuitend.

Mevrouw Vietsch (CDA):

Als u weet dat ik bijvoorbeeld van de zomer Kamervragen heb gesteld over de kwaliteit van de zorg, dan weet u ook dat mij die kwaliteit zeer ter harte gaat. Het rapport van de LOC heb ik in de Kamer aangekaart en ik was niet tevreden met het antwoord van de staatssecretaris, die naar de raad van toezicht verwees. Kwaliteit is iets waar wij voor staan. Het is ook een grondwettelijk recht, zoals collega Buijs al zei.

Mevrouw Van Miltenburg (VVD):

Ik geloof mijn oren niet. Uw collega Buijs heeft zonet een uitgebreid betoog gehouden over het terugdringen van de administratieve lastendruk. Er moest zelfs een taakstelling komen voor het terugdringen van 5% van de regels in het komende jaar. Nu staat u hier te pleiten voor nieuwe wettelijke richtlijnen. Heb ik dat goed gehoord? Ik gaf u zonet het voordeel van de twijfel, maar u laat eigenlijk geen ruimte voor twijfel, of wel?

Mevrouw Vietsch (CDA):

Nee, ik ga ervan uit dat je een minimum moet vastleggen. Als je een verzekering afsluit, moet je zeggen waarvoor die verzekering is. Als wij hier in de Kamer discussiëren over de vraag waar er gerookt mag worden en hoe groot de afzuiging daar moet worden, dan denk ik dat er nog heel wat regeltjes te schrappen zijn door deze Kamer.

De CDA-fractie heeft met verbazing kennis genomen van de brief van oktober jl., waarin de staatssecretaris aangeeft dat zij niet weet wat er is gefinancierd uit de bestedingsafspraken van de thuiszorg. Zij schreef eveneens dat er nooit inzicht is gegeven in wat er voor die gelden is geproduceerd. Evenmin is bekend welke activiteiten uit zorgvernieuwing bij verpleeghuizen werden bekostigd. Wij zitten daarmee. Het gaat om een uitgavenpost van respectievelijk 170 mln en 82 mln euro en het is vreemd om te horen dat niet bekend is waar wij dat al jarenlang aan hebben uitgegeven. Wij willen weten hoe dat kan. Misschien is dit ook iets voor de commissie zorguitgaven. In de GGZ en bij de verstandelijk gehandicapten zijn er vergelijkbare potten met een bedrag van 468 mln euro. Wij vragen ons af of daarbij hetzelfde speelt of dat wel duidelijk is wat daarmee wordt gefinancierd. De staatssecretaris heeft reeds in het notaoverleg aangegeven dat er uit deze potten gelden vrij gaan vallen, omdat projecten als extra productie gefinancierd zullen worden, mede dankzij het eindelijk loslaten van het plafond bij de GGZ. De CDA-fractie stelt voor dat de schotten opgeheven worden en dat er één AWBZ-pot komt voor zorgvernieuwingsgelden voor zorg op maat, zodat alle noodzakelijke projecten, zoals de extra zorg voor de verpleeghuizen, gefinancierd kunnen worden. Neemt de staatssecretaris dit voorstel over en zijn er volgens haar voldoende vrijvallende middelen aanwezig om alle noodzakelijke projecten in de verpleeghuissector te dekken? Voor eventueel kleine projecten in de thuiszorg vragen wij hetzelfde.

De thuiszorg wordt gekort vanwege de dalende kosten voor vervanging van zieke medewerkers in verband met het dalende ziekteverzuim. De werkdrukmiddelen die een vergelijkbaar doel hebben en die elders in de AWBZ in het instellingsbudget zijn opgenomen, worden echter eveneens geschrapt. Kan de staatssecretaris aangeven of dit een dubbel schrappen betreft en er dus te veel bij de thuiszorg geschrapt wordt? Zo ja, over welk bedrag hebben wij het dan en hoe kunnen wij dat herstellen?

De CDA-fractie heeft zich verbaasd over de tarieven van de thuiszorg. Door de wijziging van de indicaties per 1 april jl. is er één indicatieklasse gekomen voor huishoudelijke verzorging, alfahulp en huishoudelijke hulp, met een vergoeding van € 27 per uur. Een hulp kost inclusief werkgeverslasten ongeveer € 16 per uur. Dit betekent een overhead van € 11 per uur. Aangezien meer dan de helft van de uren thuiszorg huishoudelijke hulp betreft, lijkt ons een extra toeslag van 10,8% op zich niet nodig. Dit geldt zeker gezien het feit dat sommige reguliere thuiszorgorganisaties geen opleiding aan hun mensen garanderen en evenmin de medewerkers tijd voor werkoverleg gunnen. Dat vinden wij eigenlijk heel erg schandalig. Wij vragen dan ook aan de staatssecretaris om erop toe te zien dat de cliënten niet het slachtoffer worden van de bezuinigingen en dat de werkoverleggen gewoon onderdeel worden van het reguliere werk.

Dat er vanwege administratieve problemen nog steeds pas na drie jaar de rekeningen verstuurd worden voor de eigen bijdrage voor de thuiszorg, vindt het CDA verbijsterend. Dit is ook weer een indicatie over de thuiszorg. Wij vragen de staatssecretaris om ervoor te zorgen dat dit soort rekeningen na twee jaar vervallen.

Mevrouw Timmer (PvdA):

Ik hoor u net zeggen dat u het schandalig vindt dat onder andere werkoverleggen geschrapt worden. Bent u er zich van bewust dat een van de redenen daarvan de opgelegde efficiencykorting is? Bent u het dus oneens met die korting? U hebt het over het inhuren van personeel en over werkoverleg. Het is gebleken dat dit de dingen zijn waarop instellingen het eerst gaan bezuinigen. U kenschetst dit als schandalig.

Mevrouw Vietsch (CDA):

Ja, zeker. Ik wil namelijk dat er op de overhead bezuinigd wordt. Aan het begin van het jaar heb ik ook niet voor niets schriftelijke vragen gesteld over de hoogte van salarissen van directie en van management. Als ik zie wat daaraan wordt uitgegeven, vind ik het inderdaad schandalig dat mensen die bruto € 9 tot € 13 verdienen, in hun vrije tijd werkoverleg moeten voeren.

Mevrouw Timmer (PvdA):

Vanzelfsprekend ben ik blij dat u het hele jaar door zulke goede vragen stelt. Als het management in orde is en de efficiencykorting dus niet in het management zit, zal de korting zelfs het schrappen van werkoverleg tot gevolg hebben, evenals het schrappen van extra middelen voor opleiding en bijscholing. Vanzelfsprekend zal bij sommige instellingen die korting niet in het management zitten, maar dit zal lang niet bij alle instellingen het geval zijn.

Mevrouw Vietsch (CDA):

Als men die onderdelen schrapt, getuigt dat van slecht management. U zegt terecht dat dit niet overal noodzakelijk is. Daaruit blijkt dat sommige organisaties het dus beter doen dan andere. Dit geldt ook in het bedrijfsleven. In de gevallen dat men niet goed functioneert, wordt er ook gezegd: jammer, maar dan heb je pech gehad en moet je overgenomen worden of verlies je capaciteit, waardoor de mensen weglopen. Dat is dan terecht. Er is niet voor niets een cao voor de thuiszorg.

Mevrouw Timmer (PvdA):

Dat mag van u ten koste van de kwaliteit gaan? Daar komt het wel op neer. Uiteindelijk gaat dit toch ten koste van de kwaliteit van de zorg. Dit geldt voor het werkoverleg en de bij- en omscholing.

Mevrouw Vietsch (CDA):

Ik vraag de staatssecretaris juist om erop toe te zien dat dit niet ten koste gaat van het personeel en de cliënten. De cliënten betalen per uur. Er ligt meer geld op de plank voor productie, zoals u dat noemt. Er is dus geen enkele bezuiniging op het aantal uren. Wij kunnen vervolgens praten over de vraag waarop instellingen dan wel bezuinigen. Het is mogelijk dat er wordt bezuinigd zonder dat men niet aan werkoverleg komt. Instellingen kunnen het ook opnieuw bestuderen, zodat de juiste besluiten worden genomen. Daarnaast heb ik aan de staatssecretaris gevraagd hoe het met de gelden voor de werkdruk zit. Ik vind het niet juist als zij ten onrechte worden geschrapt. Ik vind dat de zaak opnieuw moet worden bekeken, maar daarnaast speelt het grote verschil tussen de brutoprijs die men in rekening brengt en de nettoprijs die men aan het personeel betaalt. U brengt mij dus op een idee. Ik vraag ook aan de staatssecretaris om de tarieven opnieuw te bestuderen, zodat dit soort rare verschillen niet ontstaan. Bij alle andere sectoren praten wij over herziening van de tarieven vanwege de zorgwaarde. Ik vraag aan de staatssecretaris om herziening van tarieven bij de thuiszorg vanwege de andere dingen die niet kloppen.

Mevrouw Van Miltenburg (VVD):

U hebt de staatssecretaris opgeroepen om nog niet geïnde eigen bijdragen kwijt te schelden. Ik kan mij herinneren dat mevrouw Kant hier ook vaak om heeft gevraagd. Ik vind het een heel sympathiek voorstel, maar het is in mijn ogen symptoombestrijding. Dat die rekeningen er nog niet zijn, komt doordat de administratieve afhandeling zo lang op zich laat wachten. Welke voorstellen doet u om daar iets aan te doen? Alleen symptoombestrijding lijkt mij in dezen niet handig, want dan kunnen wij elk jaar wel een motie indienen met de vraag om achterstallige betalingen kwijt te schelden.

Mevrouw Vietsch (CDA):

Ten eerste vind ik het merkwaardig dat organisaties rekeningen laten liggen. Dan druk ik mij nog zachtjes uit. Zoals u in het begin van mijn betoog hebt gehoord, stellen wij voor om het tijdschrijven af te schaffen. Tijdschrijven is nu de basis van eigen berekening. Er zitten dus tientallen datatypistes in Nederland uurtjes te factureren en bij te houden, terwijl ik aan een loodgieter bij mij thuis ook niet vraag gedurende hoeveel minuten hij koffie heeft gedronken. Ik maak met een loodgieter een contract waarin staat welk werk hij met wat voor een kwaliteit zal verrichten en wat ik daarvoor betaal. Wij moeten op die praktische manier met elkaar omgaan. Ik ben dus voor het afschaffen van die tijdschrijverij.

Mevrouw Kant (SP):

Mijn vraag is niet beantwoord. Ik heb na uw betoog gevraagd hoe het bestond dat de fractie van het CDA instemde met bezuinigingen op de ouderenzorg.

Mevrouw Vietsch (CDA):

Wij bezuinigen niet op de ouderenzorg. Er komt extra geld voor. Er wordt wat ons betreft niet gesleuteld aan het aantal uren thuiszorg. De tarievenkwestie heeft alleen betrekking op de zorgvernieuwingsprojecten. Er komt geld beschikbaar bij de GGZ en de zorg voor verstandelijk gehandicapten. Als je dat geld in een pot stopt, kan het worden besteed aan thuiszorg en verpleeghuiszorg. Zodoende verhelpen wij het probleem. Productiegelden worden dus indirect gebruikt, zij het voor concreet aantoonbare dingen. Dat geef ik toe. Zodoende ontstaat wel een heldere structuur en daar is mijn fractie voor.

Mevrouw Kant (SP):

U kunt het heel mooi draaien. U hebt zelf gezegd dat die gelden worden "bijgeplust" doordat er meer zorgbehoevende ouderen komen. U hebt gezegd dat u daar niet aan wilt komen. Dat ben ik voor een belangrijk deel met u eens. Nu bent u wel voor het schrappen van de zorgvernieuwingsgelden, de bezuiniging voor een bedrag van 100 mln euro op de thuiszorg en de verhoging van de eigen bijdrage, hetgeen ook een vorm van bezuinigen is. Ineens bestaat de efficiencykorting niet meer. Er wordt dus bezuinigd op de ouderenzorg en de fractie van het CDA stemt hiermee in.

Mevrouw Vietsch (CDA):

Nee. Mij is alleen maar bekend dat een bedrag van 100 mln euro terugkomt in de vorm van productie, omdat zorgvernieuwingsgelden worden omgezet in productie. Daardoor ontstaat een heldere structuur en worden mensen aantoonbaar beloond. Reguliere zorgprojecten hoeven niet te verdwijnen; het is reguliere productie en die moeten wij als zodanig waarderen en erkennen. Hetzelfde geldt voor de psychiatrie. Er was altijd een plafond waardoor mensen allerlei kunstgrepen met potjes moesten uithalen om geen extra productie te leveren. Dit plafond wordt losgelaten door de regering. Er wordt gewoon betaald voor extra productie. Dat betekent dat allerlei potjes en duistere zaken vrijvallen. Dat vrijvallende geld wil ik gebruiken; dat kan op deze manier. Alleen praten wij dan over verschillende sectoren. Dat is belangrijk. Ik heb er in het notaoverleg naar gevraagd of er daarbij rekening mee is gehouden dat er geld vrijkomt. Als dat niet zo is, hoor ik dat graag.

Mevrouw Kant (SP):

Voorzitter. Wij hebben vele acties gezien in de zorg, zoals de heer Buijs al heeft gezegd: de ouderen die een telefoonactie hebben gehouden, de gehandicapten en chronisch zieken vorige week bij de Tweede Kamer, de fysiotherapeuten vanochtend, de psychotherapeuten, de verloskundigen, de thuiszorg, de stichting Freya en allerlei organisaties die worden gekort op hun subsidies en de daklozen, die hier al wat langer geleden hebben gedemonstreerd. De rode draad in het verhaal is dat men boos is over de bezuinigingen in de zorg. Ik begrijp dat heel goed.

Ik heb een cadeautje bij mij voor de bewindspersonen. Het is een kussensloop met de tekst: geen sloop van de zorg. Dat algemene gevoel dat de zorg wordt gesloopt, hebben al die mensen gevoeld die hebben geprotesteerd. Ik slaap nog wel redelijk goed 's nachts. Ik weet niet of dat ook voor de bewindspersonen geldt.

Staatssecretaris Ross-van Dorp:

Wij krijgen toch niet samen maar één sloop?

Mevrouw Kant (SP):

Ik ga er niet over of u samen het kussen deelt.

De voorzitter:

De minister houdt ook nog recht op een sloop.

Mevrouw Kant (SP):

Boosheid leidt vaak tot creativiteit. Ik heb allerlei mooie kreten gezien bij de afgelopen demonstraties. Vanmiddag was er een mevrouw in een rolstoel over de thuiszorg: niet korten, maar storten. Hij is heel helder. Bij de fysiotherapeuten zag ik een bord met: fysiotherapineut. Ik moest even denken, maar ik vond het wel leuk gevonden. Ook de stichting Freya was zeer creatief. Ik heb een heel mooie plaat met een foto van het Binnenhof en een kinderwagen met een verbodsteken erdoor, natuurlijk emotioneel voor de betrokkenen: wij willen de discussie wel vruchtbaar houden. Dat gaat dus over IVF uit het pakket. Het is een heel mooie en creatieve manier om hun boosheid over de maatregelen te uiten.

Ook mijn fractie vindt dat de solidariteit uit de zorg wordt gesloopt. Daar gaan heel veel van die acties over. De solidariteit wordt gesloopt en wel op twee manieren. In het systeem van de zorg zelf worden maatregelen genomen die de solidariteit eruit halen, terwijl de bezuinigingen groepen treffen waarmee de overheid solidair zou moeten zijn en waarvoor zij solidariteit zou moeten organiseren.

Ik ga eerst in op de veranderingen in het systeem. Alle dingen die uit het pakket gaan zijn een aantasting van de solidariteit. Ik som ze toch maar even op. Ik noem de psychotherapie tot maar 30 behandelingen, alsof een probleem na 30 behandelingen opgelost moet zijn. Vele groepen zullen hierdoor buiten de boot vallen. Als je het niet kunt betalen, is die vorm van behandeling voor jouw probleem, een persoonlijkheidsstoornis, niet meer voor handen. Dat leidt tot een tweedeling. Ook hier is er helaas een dosis-effectrelatie. Sommige mensen zijn na 20 behandelingen geholpen, terwijl anderen veel meer behandelingen nodig hebben. Maar dit kabinet zegt gewoon: na 30 behandelingen moet u maar genezen zijn, alsof je na een antibioticakuur van 30 dagen ook genezen moet zijn. Zo simpel zit de zorg helaas niet in elkaar.

Ook de IVF-behandeling gaat uit het pakket. Dus als je onvruchtbaar bent en er een medische behandeling voor handen is, is het afhankelijk van je portemonnee of die voor jou beschikbaar is. Ik vind dat nogal wat. Wij zijn een welvarend land en wij hebben die medische technologie, maar wij vinden het normaal dat het straks voor sommige mensen niet meer bereikbaar is. Ik begrijp die maatregel helemaal niet: waarom alle medicatie en de eerste IVF-behandeling? Daarmee maak je het mensen die weinig geld hebben echt onmogelijk om überhaupt een poging te doen om via deze medische behandeling kinderen te krijgen.

Dan kom ik bij de fysio- en oefentherapie. Vanochtend was er een grote demonstratie. De fysiotherapie wordt gewoon letterlijk om zeep geholpen. Het gaat uit het pakket, maar dat is niet het enige. Er komt geen tariefaanpassing, die al jaren nodig is en de koepel, die veel doet aan kwaliteitsbewaking, krijgt een subsidiestop. Je helpt daarmee iets belangrijks om zeep. Fysiotherapie helpt veel mensen die daarmee weer een draaglijk leven krijgen of helpt mensen zelfs van klachten af.

De tandzorg gaat uit het pakket voor volwassenen vanaf 18 jaar. Het CVZ schrijft letterlijk: "Schrappen pakt met name nadelig uit voor mensen met lagere inkomens". Onderzoek toont aan dat nu al 500.000 mensen de aanvullende verzekering niet kunnen betalen. Dat betekent dat er in de tandzorg straks nog meer een tweedeling te zien is: je kunt het betalen of niet.

Over de zelfzorggeneesmiddelen hebben wij al uitgebreid gediscussieerd tijdens de financiële beschouwingen. Ook daarvoor geldt: pijnbestrijding als je chronisch ziek bent? Zelf betalen. Als je het niet kunt betalen, dan moet je maar kiezen tussen armoede of pijn.

De pil gaat uit het pakket vanaf 21 jaar. Ook daarvoor geldt dat het natuurlijk niet om heel grote bedragen gaat, maar dat het weer opstapelt. Voor sommige vrouwen zal het wel degelijk een keuze zijn of zij het wel of niet moeten doen. Ook boven de 21 jaar zijn er natuurlijk ongewenste maatschappelijke effecten.

Als ik het over de pil heb, krijg ik in discussies vaak te horen: condooms zitten toch ook niet in het pakket? Ja, waarom eigenlijk niet? Ik heb een alternatief uit België. Het gaat niet zozeer om de voorbehoedkant van het condoom, als wel om de bescherming tegen seksueel overdraagbare ziektes. Het condoomgebruik neemt af met het risico dat de ziektes toenemen. Dat zien wij ook gebeuren. Ik stel voor dat wij aan jongeren tot een bepaalde leeftijd "liefdescheques" gaan uitdelen. Daarmee kunnen zij gratis of met korting condooms halen bij de drogist of waar ze dan ook te krijgen zijn. Op die manier kunnen wij het condoomgebruik van jongeren stimuleren. Iemand in mijn fractie zei: noem het nou gewoon vrijkaartjes, maar dat vond ik iets te plat.

Ik had het over het pakket. Ook het zittend ziekenvervoer gaat voor een belangrijk deel uit het pakket. Een aantal groepen krijgt een uitzondering, maar heel veel groepen gaan gewoon buiten de boot vallen. Ik vind het teleurstellend dat ik het CDA er vandaag niet over gehoord heb. Men zou er vandaag op terugkomen, want ook daar is men niet tevreden met de voorliggende maatregel. Dat had ik althans begrepen, maar blijkbaar is het CDA ook op dit punt door de bocht.

Het is pure willekeur. Er is niet nagedacht over de gevolgen van de maatregelen. Van de bewindspersonen wil ik per maatregel een duidelijke argumentatie en onderbouwing. Ik heb aangegeven dat ik het er niet mee eens ben. Ik heb een amendement ingediend om deze zaken niet uit het pakket te halen.

Steeds wordt gezegd dat de mensen zich kunnen bijverzekeren. Nee, er vindt gewoon risicoselectie plaats. Mensen die zich willen bijverzekeren worden geweigerd. Wie volgt: de chronisch zieken, mensen die onvruchtbaar zijn, mensen met ziektes in de familie? U kunt het wel invullen. Sowieso zijn er steeds meer berichten van mensen die onverzekerd zijn omdat zij de hoge nominale premies niet kunnen betalen. Op Kamervragen heeft de minister gezegd daarop niet te willen ingaan en er geen onderzoek naar te willen doen. Ik vind het nogal teleurstellend dat je niet eens wilt weten wat de gevolgen van je beleid zijn. Ik wil weten hoeveel mensen in ons land onverzekerd zijn en of de reden daarvoor gelegen is in het niet kunnen betalen van de nominale premies.

Een andere manier om de solidariteit in het systeem aan te tasten wordt gevormd door de eigen bijdragen. Ze zijn er al, maar ze worden ook nog eens flink verhoogd. Ik vind het volstrekt onacceptabel dat mensen die al AWBZ-premie betalen, op het moment dat zij op thuiszorg aangewezen zijn, zo'n hoge eigen bijdrage voor de kiezen krijgen. Wij hebben daarvoor een amendement ingediend.

In 2005 krijgen wij het eigen risico van rond de € 250 per persoon en € 500 per gezin. Ook dat is een aantasting van de solidariteit. Iedereen die chronisch ziek of ouder is, zal natuurlijk aan dat bedrag komen en zal het bedrag dus per definitie moeten betalen. In het nieuwe zorgstelsel – wederom een aantasting van de solidariteit – zullen er alleen nominale premies zijn, of je in de bijstand zit of miljonair bent. Dat is niet erg solidair, dat is geen heffing naar draagkracht. Het CDA zegt: ja, maar dat gaan wij compenseren. Nou, het CDA moet bij mij niet aankomen met het woord compenseren. Daar heb ik niet zo heel veel vertrouwen meer in.

Ik zei al dat er een tweede manier is waarop de solidariteit wordt aangetast, namelijk de mensen die het treft. De mensen die wij zouden moeten steunen, waarvoor we op zouden moeten komen, worden getroffen door deze maatregelen, zoals chronisch zieken en gehandicapten. Ik noem het voorbeeld van een cystic fibrosis patiënt. De fysiotherapie gaat uit het pakket: volgens schatting € 250 per jaar. Straks komt er een eigen risico: € 250 per jaar. Zelfzorgmiddelen uit het pakket: € 250 per jaar. Zittend ziekenvervoer – deze patiënt behoort immers niet tot de groepen die worden uitgezonderd – € 1000 per jaar, eigen bijdrage thuiszorg € 1000 per jaar. Dit is echt niet verzonnen, dit overkomt zo'n patiënt werkelijk, als de maatregelen van het kabinet doorgaan. Als ik die bedragen optel, kom ik uit op rond de € 3000 per jaar, en dan komt er een compensatie. Voordat ik hier mocht spreken, heb ik een brief gezien, waarin enige uitleg wordt gegeven over de inhoud van de compensatie. Het is helaas niet meer dan ik verwacht had: die bijzondere kosten die nu via de belasting mogen worden afgetrokken, worden straks, als je de belasting niet hoeft te betalen, uitgekeerd. Dit is de zogenaamde verzilvering. Dat houdt dus in dat je maximaal een derde van die kosten terug kunt krijgen, ook als je echt op het minimum zit. Dat is toch geen compensatie? Die cystic fibrosis patiënt, die van dit kabinet volgend jaar € 3000 om de oren krijgt, krijgt daar maximaal € 1000 voor terug. CDA, dat is toch geen compensatie? U kunt toch niet menen dat zo'n patiënt, die een minimuminkomen heeft, volgend jaar gewoon € 2000 moet dokken? Natuurlijk kan zo iemand dat gewoon niet betalen. Dit heeft niets meer met solidariteit te maken.

Ik wil het ook even hebben over de dak- en thuislozen. Op heel veel andere terreinen leiden de maatregelen ertoe dat de armoede zich verdiept en mensen eerder dak- en thuisloos zullen worden. Ik ben er benauwd voor dat dat aantal onder dit kabinet zal groeien. Een paar dagen geleden ontvingen wij een brief van het kabinet, waarin staat wat het denkt te gaan doen. Ik heb een paar jaar geleden al het actieplan "Onder dak" geschreven, waarin een tienpuntenplan zit voor het oplossen van de dakloosheid in Nederland. Wij zijn toen uitgenodigd op het ministerie, we kwamen in gesprek, we hadden goede ideeën, maar het geld was er niet. Dat is een beetje hetzelfde als de brief van het kabinet. Ik ben eigenlijk best wel tevreden over een aantal dingen die erin staan, maar de financiële middelen om dat te gaan realiseren, zijn er niet. De verantwoordelijkheid wordt in de brief ook nergens neergelegd. Er staat: gemeenten moeten zorgen voor toereikende voorziening, 24-uurszorg en permanente doorstroom. Van harte mee eens, maar nergens wordt de plicht neergelegd om dat ook te gaan doen, want de gemeenten hebben die zorgplicht niet. Wat zouden de bewindslieden ervan vinden, de gemeenten wel die zorgplicht te geven, inclusief de middelen? Waarom geen leegstaande asielzoekerscentra gebruiken om daklozen de winter door te helpen? Het wordt weer koud, heel veel mensen slapen op straat, het moet toch mogelijk zijn om voorzieningen te treffen.

Het afgelopen weekeinde kwam ook het Trimbosinstituut met het bericht dat er meer overlast was door daklozen, en dat er een groot gebrek was aan bedden. Het probleem is dat niemand eindverantwoordelijk is om het voor deze mensen op te nemen, om hen een bed en een dak boven het hoofd te geven. Ik vind dat een schande voor deze maatschappij, die wij zouden moeten oplossen.

Van de ene schande naar de andere schande: de ouderen. Ik heb het over de groepen die onze solidariteit nodig hebben, over de ouderen die dit land hebben opgebouwd, over grote groepen die nu in verzorgingshuizen wonen of thuiszorg nodig hebben. Deze groepen worden door dit kabinet in de steek gelaten. Zelfs daarop wordt gewoon bezuinigd, in plaats van dat wat nu zo keihard nodig is, namelijk investeren, zodat de werkdruk omlaag gaat en mensen meer tijd hebben om ouderen te verzorgen, zodat ouderen eindelijk eens een eigen kamer krijgen in een verpleeghuis. Gisteren hebben we het debat gevoerd over twee op één cel in de gevangenis, maar de ouderen in ons land leven al jaren met vijf of zes man op één kamer. Het is toch een gotspe! Daar wordt helemaal niets aan gedaan. Mijn fractie is daarom begonnen met een actie "Respect voor ouderen", en reken erop dat wij daarmee doorgaan, tot er eindelijk echt iets verandert in de ouderenzorg.

Voor de gehandicaptenzorg kan ik hetzelfde verhaal houden. Natuurlijk is er de kamerbreed gesteunde motie-Dankers, een goed CDA-Kamerlid, dat daarvoor haar best heeft gedaan. Maar de motie wordt niet uitgevoerd, er komt geen privacy voor gehandicapten, de werkdruk in de gehandicaptenzorg wordt niet verminderd, dit wordt absoluut niet opgepakt. Zelfs daarop durft men te bezuinigen!

De voorzitter:

U hebt nog vier minuten voor de tweede termijn.

Mevrouw Tonkens (GroenLinks):

Uw betoog is mij buitengewoon sympathiek, op heel veel punten, misschien wel op alle. Ik vraag mij echter wel af hoe de SP denkt over de kostenbeheersing in de zorg. Ik neem aan dat ook u daar zorgen over heeft, al heeft u daarvoor misschien andere redenen dan het kabinet, meer vanwege de solidariteit.

Mevrouw Kant (SP):

Vorige week heb ik een boekje gepresenteerd, getiteld "Meer zorg, minder bureaucratie". Er is 1mld euro te halen als je echt durft te schrappen in de bureaucratie in de zorg. Ik heb dat overigens niet bedacht. Mijn fractie heeft een meldpunt geopend. Mensen die werken in de zorg hebben ons gemeld waar de bureaucratie in de zorg te vinden is. Wij hebben vervolgens met die mensen gesproken. We hebben daarna een tienpuntenplan opgesteld. Wij hebben aan de hand daarvan berekend dat er ongeveer 1 mld euro kan worden bezuinigd. Dat geld gaat weer terug naar de zorg. Het leidt tot een verlaging van de werkdruk. Mensen die werken in de zorg krijgen meer plezier in hun werk, want ze kunnen hun tijd besteden aan patiënten in plaats van aan papier en regels. Ik vraag de minister om zijn antwoord te reageren op de plannen die wij in het boekje hebben gepresenteerd.

Een ander voorstel heeft betrekking op de Prijzenwet voor geneesmiddelen. De pil wordt veel te duur betaald. Er worden allerlei ingewikkelde manieren bedacht om geld af te romen, maar het is veel gemakkelijker de Prijzenwet aan te scherpen, ook voor generieke geneesmiddelen. Je kunt ongeveer een 0,5 mld euro binnenhalen als je op de geneesmiddelenprijs bezuinigt. Dat geld kan ook weer in de zorg worden besteed. Ook het draagvlak van de verzekering kan worden verbreed. De AWBZ-premie stopt bij de tweede schijf. Waarom wordt die niet doorgetrokken? Mensen met iets hogere inkomens kunnen ook over de tweede schijf AWBZ-premie betalen. Samengevat, de SP heeft heel veel alternatieven om geld voor de zorg bij elkaar te halen.

Ik kan na mijn betoog over de solidariteit niet anders dan concluderen dat de minister van Volksgezondheid vooral zijn hoofd, maar niet zijn hart laat spreken. Hoewel, zijn hoofd? Hij laat alleen dat deel van zijn hersenen werken dat kan rekenen. Als hij echt nadenkt en zijn verstand gebruikt, zou hij weten dat veel van de bezuinigingen die hij voorstelt uiteindelijk leiden tot duurdere zorg. Dat begrijp ik niet van deze minister. Ik begrijp dat hij andere ideeën over solidariteit heeft, maar ik vind het onbegrijpelijk dat hij de zorg duurder maakt. Heeft de minister geen last van zijn nek zo langzamerhand? Ik heb het idee dat zijn nek een beetje vastzit, dat hij alleen maar naar het papiertje met cijfertjes kan kijken en dat hij niet vooruit en achteruit kan kijken. Als de minister achteruit zou kunnen kijken, zou hij weten dat die eigen bijdragen alleen maar leiden tot bureaucratie. Dat was een van de redenen voor het afschaffen van de eigen bijdrage in het ziekenfonds die Paars had ingevoerd. Als de minister vooruit zou kunnen kijken, zou hij weten dat heel veel van de maatregelen die hij neemt tot duurdere zorg leiden. Het beperken van de psychotherapie leidt tot meer opnames. De pil uit het pakket leidt tot meer ongewenste zwangerschappen en abortussen. De fysiotherapie uit het pakket leidt tot meer ziekteverzuim, ergere klachten en wellicht operaties. De maatregelen leiden dus tot schade aan de gezondheid. De zorg wordt uiteindelijk duurder.

De weg die wordt gekozen, de weg van de marktwerking, is niet de weg die mijn fractie voorstaat. Die weg leidt tot meer bureaucratie en duurdere zorg. Daarnaast leidt die tot tweedeling en aantasting van de kwaliteit van de zorg. Ik vind dat onbegrijpelijk. Een van de ergste gevolgen van de marktwerking in de zorg is de aantasting van de institutionele moraal van de mensen die in de zorg werken. Alsof deze mensen, die dag in, dag uit hun best doen om andere mensen te verzorgen, prikkels nodig hebben. Zij willen niet worden geprikkeld. Zij willen gewoon de tijd hebben hun werk goed te kunnen doen en andere mensen te helpen en te verzorgen.

De heer Buijs (CDA):

Ik was blij met het boekje van de SP, maar vanavond hoor ik een grote tirade van mevrouw Kant, een grote klachtenstroom, maar geen enkele oplossing. Hoe gaat u de kostentoename van 15% over de afgelopen jaren te lijf om de zorg betaalbaar te houden? Hoe gaat u de bureaucratie verder te lijf, behalve dat u zegt dat gereguleerde marktwerking u niet past? Hoe staat u tegenover de leegstand van ziekenhuizen op vrijdag? Hoe wilt u de kantoortijden in ziekenhuizen gefixeerd houden? Op welke andere wijze wilt u overmatige bureaucratie uitbannen? Ik hoor alleen maar goedkope praat over wat er niet goed is. Het zou u sieren als u als vervolg op uw boekje ook met een fatsoenlijk plan komt over de wijze waarop de problemen in verband met de vergrijzing en de toenemende kosten aangepakt kunnen worden. U valt mij tegen.

Mevrouw Kant (SP):

Ik ben degene die na al die verkiezingsprogramma's met een hoop gezwam over bureaucratie, actie heeft ondernomen. Ik noem de 1 mld euro, en dat valt u tegen? Ik heb een geheel ander idee over de invulling van een zorgstelsel, zoals premieheffing naar draagkracht en mensen met een hoger inkomen over de hogere belastingschijf de AWBZ-premie laten betalen. Dan wordt meer geld opgebracht voor de zorg. U hebt het over leegstand van ziekenhuizen op vrijdagmiddag. Het is efficiënt om de plafonds van de budgetten op te heffen, want dan kunnen de ziekenhuizen werken en operaties doen op het moment waarop dat uitkomt. In mijn boekje wordt voorgesteld om de RIO's af te schaffen. Dat leidt tot minder langdurige ziekenhuisopnames, omdat een uitbehandelde kankerpatiënt niet op de indicatie van het RIO hoeft te wachten. Hij kan dan gewoon naar huis. Door het afschaffen van machtigingen hoeft men niet onnodig lang te wachten op een machtiging bijvoorbeeld voor sondevoeding. Deze patiënten houden dan geen ziekenhuisbed bezet, want zij kunnen thuis verder worden behandeld. De volgende kankerpatiënt kan daardoor op tijd worden geholpen. Zegt u mij niet dat ik geen antwoord heb.

Mevrouw Schippers (VVD):

Ik heb uw boekje ook gelezen. Het zou mij verbazen als de instelling van een regionale monopolist geld oplevert. Solidariteit gaat u aan het hart, maar u hebt ook te maken met een economie die in de krimp zit c.q. zo'n beetje tot stilstand is gekomen en u hebt ook te maken met forse premiestijgingen. U wilt het pakket niet opschonen en u wilt geen eigen bijdrage. Uiteindelijk is er dan maar één oplossing, namelijk het weer invoeren van de uitgavenplafonds. Daardoor ontstaan er wachtlijsten, maar daarop staan echt niet de rijke mensen, want zij kopen hun zorg wel in. Op die lijsten staan de middenklassen en alles daaronder. U redt het dan niet met die 1 mld euro. Ik denk overigens dat uw voorstellen zeker geen 1 mld euro zullen opleveren.

Mevrouw Kant (SP):

Ik denk dat zij nog meer opleveren, vooral veel werkplezier voor werkenden in de zorg. Ik heb bij al mijn voorstellen en de amendementen daarvoor de dekking aangegeven, en nog wel binnen uw systeem van begroten en niet het mijne. Bij uitvoering van ons verkiezingsprogramma wordt minder uitgegeven aan asfalt en defensie, want dan schaffen wij geen JSF aan. Wij kiezen voor een ander belastingstelsel, zodat rijke mensen meer bijdragen aan solidariteit in de samenleving. Maar daar heb ik het niet eens over. Mijn voorstellen worden gedekt binnen het systeem zoals het in de coalitie is afgesproken.

Wij maken andere keuzes. Ik durf te kiezen voor het terugdraaien van de pakketverkleining door de ziekenfondspremies niet te verlagen. Wij willen de eigen bijdrage voor de thuiszorg niet verhogen, want als de AWBZ-premie met een minimaal percentage wordt verhoogd, is dat niet nodig. Het terugdraaien van de bezuiniging op de ouderenzorg bekostig ik inderdaad via het terugdringen van de bureaucratie. Dat is daar gemakkelijk uit te dekken.

Mevrouw Schippers (VVD):

Wij hebben een vergrijzingspercentage, een "grijze druk" in 2000 van 21%, oplopend naar 41% in 2040. U wilt de problemen in de gezondheidszorg oplossen door verhoging van de premies. Dan zie ik het wel zitten met de economie, want dan wordt arbeid in Nederland helemaal niet meer te betalen.

Mevrouw Kant (SP):

Welke problemen in de zorg lost u dan op? Het is een groot misverstand dat door alle maatregelen die worden genomen de kosten voor de zorg worden teruggedraaid. Bent u helemaal besnuffeld, dat is helemaal niet waar. De collectieve rekening wordt gelegd bij de mensen die ziek worden, de chronisch zieken. Een fysiotherapeut moet men voortaan zelf betalen.

De voorzitter:

Gelet op de tijd, beëindig ik dit debatje.

Mevrouw Schippers (VVD):

Voorzitter. De inzet van de VVD richt zich voor het komende jaar op meer macht voor de consument en een betere kwaliteit. Daarvoor is een grote operatie noodzakelijk, een verandering van aanbodgestuurde naar vraaggestuurde zorg. Daarbij is de toekomstige haalbaarheid van dit onderdeel van de verzorgingsstaat essentieel. De VVD-fractie beschouwt de kabinetsplannen als een stap in de goede richting. Dat verdient een compliment, maar er is meer nodig.

Veel knelpunten in de zorg zijn het gevolg van het gebrek aan marktwerking. De eerste en belangrijkste keuze is daarom de introductie van marktprikkels in de gezondheidszorg. Ook voor gereguleerde marktwerking zijn regels nodig en moet de overheid randvoorwaarden stellen. Meer macht aan de consument en een betere kwaliteit heeft de VVD-fractie vertaald in drie topprioriteiten voor 2004.

De eerste en voor dit moment het belangrijkste is de vergroting van de transparantie. Zonder transparantie kan een markt niet werken en kan de consument geen keuze maken. Als de gezondheidszorg iets niet is, dan is het transparant. Inzichten in de verschillen in aanbod, kwaliteit en service tussen zorgverzekeraars is er niet. Dat weet iedereen die wel eens heeft geprobeerd de zorgverzekeraars te vergelijken. Bij keuzevrijheid hoort informatie. Wij willen daarom dat deze informatie nog komend jaar toegankelijk en adequaat beschikbaar is. Volgens een vast format moet iedere zorgverzekeraar opgeven wat hij biedt en tegen welke premie. Is de minister bereid om dit af te dwingen?

Wat ook niet transparant is, is het zorgaanbod. Wat zich binnen ziekenhuizen en andere instellingen afspeelt, is een complete black box. Mensen weten van tevoren niet hoe het met de kwaliteit is gesteld, en als zij ervaren dat die ondermaats is, kunnen zij niet eenvoudig overstappen naar een ander ziekenhuis, instelling of huisarts. Vijf acties zijn dringend noodzakelijk.

De eerste actie is de aanbodvergroting. De eerste stappen om het schaarstebeleid dat paste bij de aanbodsturing radicaal om te gooien naar een vergroting van het aanbod dat hoort bij vraagsturing, zijn prima: meer artsen opleiden, op basis van kwaliteit nieuwe aanbieders op de markt toelaten en de huidige aanbieders meer aanbod laten creëren. Welke toetredingsdrempels is de minister voornemens op korte termijn te slechten?

Het voorkomen van regionale of zelfs bovenregionale monopolies is de tweede actie. Er is dan helemaal geen keuze meer voor de cliënten. Zij zijn overgeleverd aan wat er door de monopolist wordt geleverd. De VVD wacht met smart op de marktmeester in de zorg, de zorgautoriteit. Concentraties in het zorgaanbod gaan razendsnel. Vanaf welke datum worden fusievoornemens getoetst op de wenselijkheid ervan? Is het te verwachten dat fusies en samenwerkingsverbanden nog snel tot stand komen voordat de zorgautoriteit daadwerkelijk gaat toetsen?

De derde actie is een verantwoordingsplicht voor besturen van ziekenhuizen en andere instellen. Deze bestaat momenteel niet. Een in te stellen onafhankelijke zorgkamer moet een einde maken aan het zich steeds herhalende afschuiven van verantwoordelijkheid tussen overheid, aanbieders en zorgverzekeraars, zoals wij dat de afgelopen weken weer hebben kunnen zien. Cliëntenraden, patiënten/consumentenorganisaties of zorgverzekeraars moeten in geval van het mismanagement het bestuur toch ter verantwoording kunnen roepen?

Inzicht in de prestaties van ziekenhuizen, andere instellingen en beroepsbeoefenaren is de vierde actie. De minister doet ter zake een aantal voorstellen dat de VVD uit het hart is gegrepen: financiering op basis van kostprijzen, DBC's en periodiek benchmarken. Dit moet niet vrijblijvend zijn. De VVD-fractie vindt dat betaling moet worden gekoppeld aan de verplichting om informatie te verstrekken. Dat is directe verantwoording. Geen informatie, geen geld. Deze informatie moet wel inzichtelijk en vergelijkbaar zijn. Daarom moet de overheid vooraf een minimale dataset vaststellen. Kan de minister hierop een reactie geven?

Om de kwaliteit van zorg en service een rol te kunnen laten spelen bij de keuzes voor zorgaanbieders door de consument, moet deze informatie openbaar worden gemaakt. Wij vinden dit een voorwaarde voor het loslaten van de contracteerplicht tussen instellingen en de zorgverzekeraars. De consument kan zonder informatie geen keuzes maken. Cliënten moeten bovendien niet alleen bij de provider van de zorgverzekeraars zorg kunnen krijgen, maar waar zij dat willen, en zonder dat daarmee de gehele vergoeding door de verzekeraar vervalt. Een keuze voor het restitutiesysteem moet mogelijk zijn. Kan de minister hierop ingaan?

Prestatiebeloning is de vijfde actie. Wij werken in de zorg met maximale tarieven die in de praktijk functioneren als vaste tarieven. Intramuraal geldt zelfs nog een contracteerplicht. De ruimte om goed gedrag, kwaliteit en innovatie te belonen en slecht gedrag en ondoelmatigheid te straffen, is er niet.

Mevrouw Smits (PvdA):

Ik ben net als mevrouw Schippers erg voor transparantie en verantwoording. Zij koppelt dit heel nadrukkelijk aan marktwerking. Ik heb helemaal niets tegen goed ondernemerschap in de zorg of tegen belonen naar prestatie, maar ik ben er wel bang voor dat het toestaan van een ongelimiteerde marktwerking een prijsverhogend effect heeft. Vindt mevrouw Schippers dat dan moet worden ingegrepen?

Mevrouw Schippers (VVD):

De VVD-fractie is geen voorstander van volledige marktwerking. Wij hebben dat nooit aangegeven. Wij willen gereguleerde marktwerking in de zorg. Nu is er helemaal geen marktwerking in de zorg. Er moet dus gereguleerde marktwerking komen. Iedereen in Nederland moet zich verzekeren voor een algemene verzekering, zorgverzekeraars hebben een acceptatieplicht, risicoselectie is niet toegestaan. Wij wensen publieke waarborgen voor zo'n stelsel.

Als je uiteindelijk prijsconcurrentie krijgt en er is genoeg aanbod, dan stijgen de prijzen niet. Als er te weinig aanbod is, schieten de prijzen door het dak heen. Je moet er dus altijd voor zorgen dat er genoeg aanbod is.

Mevrouw Smits (PvdA):

In het verlengde hiervan heb ik twee vragen. Bij marktwerking of privatisering hoort ook zo iets als een aanvullende verzekering. Ik heb u horen zeggen dat daarvoor geen risicoselectie mag gelden. Moet er bij die aanvullende verzekering een acceptatieplicht opgelegd kunnen worden? Als blijkt dat aanvullende particuliere verzekeringen duurder zijn, moet daartoe dan toch worden overgegaan? In de praktijk zijn zij namelijk 10 procentpunt duurder, ook in een restitutiesysteem. Je hebt meer administratiekosten, meer bureaucratie.

Mevrouw Schippers (VVD):

De aanvullende verzekering is een vrije markt. Er is geen acceptatieplicht. Iedereen die graag wil dat de zorgverzekeraar een aanvullende verzekering voor fysiotherapie opneemt, kan daartoe een verzoek doen. Je kunt het niet opleggen, want dat is vrije markt. De spraakverwarring komt misschien voort uit het begrip algemene verzekering. Bij de algemene verzekering is er een acceptatieplicht en mag geen risicoselectie worden toegepast. Voor de aanvullende verzekering geldt dat niet.

Mevrouw Smits (PvdA):

U wilt gereguleerde marktwerking toestaan, omdat die doelmatig en goedkoop is. Ik constateer echter dat met het hele pakket aan maatregelen dat het kabinet neemt en dat u steunt, er meer aanvullend verzekerd moet worden. Die aanvullende verzekeringen zijn duurder. Daarvoor wordt ook risicoselectie toegepast. Mensen worden daarvoor geweigerd. Uw marktwerking leidt er dus toe dat mensen worden geweigerd en hogere kosten hebben.

Mevrouw Schippers (VVD):

Het is mogelijk dat er mensen worden geweigerd. De politiek gaat daar niet over als mensen worden geweigerd voor een aanvullende verzekering. U zegt dat een aanvullende verzekering duurder is. De aanvullende verzekering in Nederland is echter heel beperkt. Het gaat echt om een heel klein pakket. Het gaat om 4% van het ziekenfondspakket dat eruit gaat! De hele wereld staat op zijn kop, maar het gaat om 4%.

Mevrouw Smits (PvdA):

U wilt dat aandeel fors vergroten. Dat is de vorm van marktwerking die u voorstaat. U wilt het voor een deel privatiseren. Risicoselectie wilt u niet tegengaan. Wat is dan het voordeel van de marktwerking voor de patiënten die deze zorg nodig hebben?

Mevrouw Schippers (VVD):

Die patiënten kunnen hun eigen pakket samenstellen en kiezen.

Mevrouw Smits (PvdA):

Nee, u dwingt hen daartoe, want u haalt heel veel verrichtingen en verstrekkingen uit het pakket. U dwingt mensen, die onder te brengen bij een private verzekering. U zegt dat daar sprake is van marktwerking, u wilt dat niet reguleren, u wilt geen acceptatieplicht, maar de kosten zijn wel hoger. Wat is het voordeel van die vorm van privatiseren?

Mevrouw Schippers (VVD):

Ik dwing mensen helemaal nergens toe. Als mensen werknemer zijn onder de ziekenfondsgrens, dan dwingen wij hen om via het ziekenfonds verzekerd te zijn. Zij hebben geen bestedingsrecht voor die premie. Dat klopt. Dat is dwang. Voor een aanvullende verzekering kun je kiezen. Je kunt zaken niet herverzekeren, je kunt alles herverzekeren of juist niets. Dat mag je zelf beslissen.

Mevrouw Smits (PvdA):

Wij hebben nu een ziekenfondsverzekering. U gooit daar grote delen uit, omdat mensen die zelf kunnen betalen of aanvullend kunnen verzekeren. Dat is een vorm van privatiseren. Wat wij nu collectief doen, wilt u privatiseren. U staat deze vorm van marktwerking voor. Ik houd u voor dat die de kosten verhoogt. Particulier verzekeren is duurder dan de ziekenfondsverzekering. Bovendien wordt er risicoselectie toegepast. Wat is nu het voordeel van die vorm van privatiseren?

Mevrouw Schippers (VVD):

Het voordeel is dat de burger zelf kan kiezen of hij zich aanvullend verzekert en waarvoor. Dat is het grote voordeel.

Mevrouw Smits (PvdA):

Het gaat wel om medische zorg die wij nu collectief verzekeren en die mensen verzekerd willen hebben. U jaagt hen op hogere kosten en sommigen kunnen zich niet aanvullend verzekeren.

Mevrouw Schippers (VVD):

Alle medisch noodzakelijke zorg die onbetaalbaar is voor een individueel persoon moet je nooit uit het pakket gooien.

Mevrouw Smits (PvdA):

Dus fysiotherapie is niet noodzakelijk, net als de pil of zittend ziekenvervoer.

Mevrouw Schippers (VVD):

Het is niet én, én, én. Natuurlijk kan fysiotherapie medisch noodzakelijke zorg zijn. Die is ook voor eigen rekening te dragen. Dat is het punt. Daarvoor kun je kiezen.

Mevrouw Smits (PvdA):

U maakt het duurder voor mensen, want u gooit die zorg uit de collectieve verzekering. Er is risicoselectie. Mensen moeten die kosten helemaal uit eigen zak betalen, terwijl u zelf toegeeft dat het voor heel veel mensen medisch noodzakelijk is. U maakt de zorg duurder.

Mevrouw Tonkens (GroenLinks):

De VVD-fractie heeft duidelijk twee idealen, namelijk kostenbeheersing en marktwerking. Ik kan mij niet aan de indruk onttrekken dat beide met elkaar op gespannen voet staan. U zegt dat marktwerking alleen kan werken als er genoeg aanbod is. Wij hebben recent een brief ontvangen van de minister, waarin hij stelt dat het aanbod buitengewoon schaars zal zijn. Het is echt een dringend probleem dat in de komende decennia veel te weinig mensen in de zorg werken. In die context kunnen er toch alleen maar hogere kosten komen en kan ook die prestatiebeloning van u toch alleen maar leiden tot hogere kosten? Kunt u daarom erkennen dat die twee idealen minstens niet goed samengaan?

Mevrouw Schippers (VVD):

Kostenbeheersing is heel belangrijk en moet zeker worden nagestreefd, maar het gaat ons om beheersing van de collectieve lasten. Dat is het kernpunt. Natuurlijk moet alles efficiënt werken, maar als een bedrijf niet efficiënt werkt, kan het mij bijzonder weinig schelen. Omdat de gezondheidszorg uit de collectieve lasten wordt betaald, wil je in ieder geval een efficiënt werkende gezondheidszorg hebben. Het kenmerk van marktwerking is dat zij in ieder geval een goede allokatie en veel efficiëntie tot gevolg heeft. Met de demografische ontwikkelingen – enerzijds vergrijzing en anderzijds ontgroening – is er natuurlijk wel het punt van het afnemende aantal in de zorg werkende mensen, maar wij moeten in de gezondheidszorg veel meer doen aan innovatie. Daar kom ik straks op terug, maar wij doen veel te weinig aan innovatie, taakdifferentiatie en het beter aanpakken van dingen. Dat is overigens ook een gevolg van een overheidsgereguleerd systeem en van het ontbreken van marktprikkels.

De voorzitter:

Ik vind dat er te veel inleidingen worden gebruikt voordat een vraag wordt gesteld. Ik vraag iedereen om bij een interruptie zo snel mogelijk een vraag te stellen, want anders zitten wij hier om half twee vannacht nog.

Mevrouw Tonkens (GroenLinks):

Mevrouw Schippers zegt dus eigenlijk dat er inderdaad een probleem met marktwerking is, omdat er de komende decennia niet genoeg aanbod is.

Mevrouw Schippers (VVD):

Nee, dat zeg ik niet. Er is minder personeel en er zijn meer ouderen die een beroep doen op zorg, maar dat hoeft geen probleem te zijn. Je moet de dingen echter wel beter en efficiënter aanpakken en je moet veel meer innoveren. Procesinnovatie staat in de gezondheidszorg echt in de kinderschoenen als je dat vergelijkt met andere sectoren.

De heer Buijs (CDA):

Vindt u dat bijvoorbeeld de zorg voor chronisch zieken door middel van fysiotherapie medisch noodzakelijke zorg is?

Mevrouw Schippers (VVD):

Fysiotherapie kan medisch noodzakelijke zorg zijn.

De heer Buijs (CDA):

Dank u wel. U was aan het zoeken naar de noodzakelijke zorg. Bent u van mening dat noodzakelijke zorg in het tweede compartiment hoort?

Mevrouw Schippers (VVD):

Nee, niet per definitie.

De heer Buijs (CDA):

Waarom maakt u dit verschil ten opzichte van mijn eerste vraag? Dat snap ik niet.

Mevrouw Schippers (VVD):

Het gaat om een aantal criteria in het tweede of het derde compartiment. Eén criterium is of iets voor eigen verantwoordelijkheid te dragen is. Ik kom hier straks op terug, maar ik wil het wel dubbel doen. Uiteindelijk komen wij met de gezondheidszorg door de vergrijzende bevolking en de enorm toenemende kosten in zo'n situatie terecht dat wij hartstikke klem zullen lopen als wij niet ingrijpen in dit pakket en het veel meer beperken tot basiszorg. Dan is er maar één oplossing, namelijk de terugkeer van het uitgavenplafond en dus van de wachtlijsten. In de begroting viel mij op dat de belastinggefinancierde systemen in Europa allemaal de langste wachtlijsten hebben.

De heer Buijs (CDA):

Ik ben in ieder geval blij met uw eerste opmerking, namelijk dat voor chronisch zieken fysiotherapie noodzakelijke zorg kan zijn. Dat vind ik belangrijk. Met uw betoog over gereguleerde marktwerking en de zorgautoriteit ben ik het eens, maar vindt u niet dat de overheid zodanige publieke randvoorwaarden moet stellen dat geen risicoselectie kan plaatsvinden? Vindt u niet dat de overheid de betaalbaarheid, de kwaliteit en de bereikbaarheid van de zorg als doelen moet hebben? Zou u dat niet in uw verhaal willen inpassen?

Mevrouw Schippers (VVD):

Dat vind ik zeker. Ik heb zojuist ook aangegeven dat deze waarborgen van essentieel belang zijn in de algemene verzekering. De algemene verzekering moet aan heel belangrijke voorwaarden voldoen, zoals geen risicoselectie en een acceptatieplicht. Het is ontzettend belangrijk dat wij die verzekering solidair opzetten. Mijn antwoorden gingen over de aanvullende verzekering.

Mevrouw Smits (PvdA):

Ik heb u zojuist horen zeggen dat de kosten van de vergrijzing hoog oplopen en dat het zo niet langer kan. Dan begrijp ik echter niet waarom u denkt dat het naar de individuele burger verleggen van nu collectief verzekerde zaken de oplossing is. Wij bezuinigen niet; wij verleggen. Dat maakt de kosten van de vergrijzing niet minder.

Mevrouw Schippers (VVD):

Dat ligt eraan. Iemand kan ook besluiten om het niet te herverzekeren.

Mevrouw Smits (PvdA):

Noodzakelijke zorg is altijd nodig. Of je het nu herverzekert of uit eigen zak betaalt, je moet het hoe dan ook betalen. U bezuinigt dus niet, want de zorgkosten blijven. Wat u doet is het allemaal verleggen naar de individuele burger.

Mevrouw Schippers (VVD):

In Nederland betalen wij voedsel ook allemaal kostendekkend. Voedsel zit niet in een verzekering, maar is wel uiterst noodzakelijk. Het is een manier van denken. In Nederland is arbeid veel te duur geworden en één van de oorzaken daarvan is de stijging van ziektekostenpremies, jaar na jaar. De afgelopen twee jaar was de stijging 10% per jaar. Dat maakt arbeid bijzonder duur en onze concurrentiepositie dus enorm zwak.

Mevrouw Smits (PvdA):

Eten moeten wij allemaal, elke dag. Daar hebben wij bijvoorbeeld een minimumloon voor. Wij zijn echter niet allemaal ziek. De lasten van ziek zijn die sommigen van ons treffen, hebben wij tot nu toe solidair verdeeld. Daar dragen wij allemaal aan bij, omdat het ons allemaal kan overkomen. Wat u nu doet is zeggen: nee, dat doen wij niet meer, wij verleggen het naar de individuele burger die ziek is, die moet de volle last daarvan dragen. U doet echter niets aan de kosten.

Mevrouw Schippers (VVD):

Wat uit het pakket wordt gehaald, moet natuurlijk wel door mensen zelf te dragen zijn. Het moet dus niet over enorm hoge lasten gaan. Zo gaan wij niet een openhartoperatie uit het ziekenfondspakket gooien. Het is dus steeds een afweging: is iets voor eigen rekening te nemen, of niet?

Mevrouw Smits (PvdA):

Het is zeer aanvechtbaar wat u doet. U maakte een vergelijking met het dagelijks eten. Eten moeten wij allemaal en daar hebben wij ook een salaris voor, maar wij zijn niet allemaal ziek en de lasten daarvan moeten wij eerlijk met elkaar verdelen.

De voorzitter:

Het is heel duidelijk wat u zegt. Ik verzoek mevrouw Schippers nu haar betoog te vervolgen.

Mevrouw Schippers (VVD):

De minister moet instrumenten inzetten om werkelijk te kunnen sturen. De huisarts moet bijvoorbeeld financieel kunnen worden beloond voor zuinig en zinnig voorschrijfgedrag, verwijzingsgedrag en indicering. Hij moet kunnen worden beloond voor extra taken en initiatieven die hij ontwikkelt, en omgekeerd moeten slechte prestaties kunnen worden bestraft. Ik krijg graag een reactie van de minister op dit voorstel.

Duidelijk is dat de VVD-fractie bijzonder veel waarde hecht aan goed geïnformeerde consumenten, opdat die weloverwogen kunnen kiezen. Het is ons daarom een doorn in het oog dat zwangere vrouwen niet automatisch informatie krijgen van hun arts of verloskundige over bestaande prenatale testen en de voor- en nadelen ervan, zodat zij op basis van deze kennis zelf kunnen beslissen of zij daarvan al dan niet gebruik maken. Gezien het kabinetsstandpunt overweeg ik om in tweede termijn hierover een motie in te dienen.

Op nummer 2 van het "to do"-lijstje van dit kabinet voor 2004 staat voor de VVD-fractie de vernieuwing in de gezondheidszorg. Het kabinet trekt in deze sombere economische tijden relatief veel geld uit voor verbetering van innovatie in Nederland, voor versterking van de kenniseconomie. Dit zal echter alleen verbeteren als het klimaat voor innovaties in Nederland verandert. Wat doet de minister om het innovatief vermogen van de gezondheidszorg te vergroten? Kenmerkend voor het ziekenfondspakket is dat nieuwe betere behandelingen en medicijnen traag in het pakket komen, en dat er nooit iets uit mag. Zo ook kenmerkend is dat innovatie in de zorg vaak niet loont. Toepassing kost extra geld en de opbrengsten slaan neer in een ander potje, zodat de balans voor de toepasser altijd slecht uitpakt. Gezondheidszorg is een bijzonder dynamische sector als het gaat om innovatieve initiatieven. Vaak lopen die echter stuk op een gebrek aan toepassing ervan. Opvallend is overigens dat procesinnovatie sterk bij andere sectoren achterblijft. Procesinnovatie zou ook pas echt van de grond komen als marktprikkels daartoe aanzetten.

Als wij ons realiseren dat de vergrijzing in Nederland naar zorg nog lang niet op haar hoogtepunt is, en dus ook niet de vraag naar zorg, als wij daarbij zien dat de kosten in de gezondheidszorg tien keer zo snel stijgen als de grondslag waaruit ze worden betaald, en als wij zien dat de solidariteitsheffingen WTZ- en MOOZ-premie voor de particulier verzekerden fors stijgen en al meer dan 30% van de particuliere premie uitmaken, is het voor de VVD-fractie helder dat het alle hens aan dek is, juist met het oog op solidariteit en toegang tot goede zorg voor iedereen. Keer op keer zal daarom ook het pakket onder de loep moeten worden genomen. Het bestaande moet worden afgewogen tegen het nieuwe, zonder dat de wijzer altijd uitslaat naar het bestaande. Veroudering van het pakket is net zo goed versobering als opschoning van het pakket. In dit kader begrijpt de VVD-fractie niet de opmerking van de minister dat wij het nu wel zo'n beetje gehad hebben met de opschoning van het pakket.

De VVD-fractie steunt het kabinet in zijn pakketmaatregelen en is van mening dat de keuzes integer en evenwichtig zijn gemaakt. Het zoveel mogelijk ontzien van mensen met chronische aandoeningen die langdurig zijn aangewezen op zorgverlening, is ook de keuze van de VVD-fractie.

Mevrouw Smits (PvdA):

Ik hoor de VVD-fractie nu zeggen dat er nog wel méér uit het pakket kan. Begrijp ik dat goed? Is het allemaal nog veel te breed?

Mevrouw Schippers (VVD):

De VVD-fractie zegt dat er altijd ontzettend veel gedoe en zorgen ontstaan als er dingen uit het pakket gaan. Er zijn echter nooit zorgen of gedoe door de veroudering van het pakket. Mevrouw Smits wil niets uit het pakket halen en geen eigen bijdrage vragen. Ook dat is weinig solidair. Ten eerste zal het pakket verouderen omdat er altijd te weinig geld is om nieuwe dingen in het pakket op te nemen. Ten tweede worden er daardoor wachtlijsten gecreëerd, waar de rijke mensen in Nederland niet op komen te staan.

De voorzitter:

Ik stel voor dat mevrouw Schippers haar betoog afrondt. Vervolgens kan iedereen nog een vraag stellen, waarna wij overgaan naar de volgende spreker. Er zijn net een kwartierlang alleen interrupties geweest! Dat doen wij nu even niet.

Mevrouw Smits (PvdA):

Dit zijn weer nieuwe punten!

De voorzitter:

U moet nu toch even wachten, want anders wordt dit debat een aaneenschakeling van interrupties, die voor niemand meer is te volgen. Op die manier komen wij niet uit met de tijd.

Mevrouw Schippers (VVD):

Zittend ziekenvervoer is voor een aantal mensen dé toegang tot de zorg. Momenteel wordt hiervoor echter veel te gemakkelijk geïndiceerd door artsen. De VVD-fractie vindt dit zorgelijk en onbegrijpelijk. Een strenge indicatiestelling in de zorg betekent uiteindelijk het behoud van deze collectieve regeling. Onvoldoende besef hiervan leidt onvermijdelijk tot harde maatregelen ten koste van degenen die het nodig hebben. Het alternatief van het kabinet om zittend ziekenvervoer toch in het ziekenfondspakket te houden, kan dus op steun van de VVD-fractie rekenen. Er is echter wel een veiligheidsklep noodzakelijk gebleken. Daarom steunen wij het voorstel om standaard een vervolgindicatie in te laten stellen door de zorgverzekeraar, en stellen wij voor om de artsen op onder meer indicatiestellingen te benchmarken en af te rekenen. Het kabinet koppelt de regeling vervolgens aan vier ziekten. De VVD-fractie ondersteunt deze keuze maar bepleit daarnaast een vangnet voor mensen die evident afhankelijk zijn van zittend ziekenvervoer maar niet onder deze indicaties vallen. Graag hoor ik of de minister bereid is, zo'n vangnet te creëren. Ook willen wij dat deze regeling goed wordt gemonitord en dat er een jaar na inwerkingtreding een evaluatie aan de Kamer wordt aangeboden.

Mevrouw Lambrechts (D66):

Ik interrumpeer niet zoveel, maar het gaat nu heel snel. Hoor ik goed dat mevrouw Schippers zegt dat artsen moeten worden gebenchmarkt en vervolgens daarop afgerekend? Waarop wil zij hen dan afrekenen? Op het veel of weinig toekennen van de vervoersregeling?

Mevrouw Schippers (VVD):

Hierbij verwees ik eigenlijk terug naar iets wat ik eerder heb gezegd: wij moeten huisartsen benchmarken. Huisartsen kunnen worden vergeleken met collega's met een vergelijkbare populatie in hun bestand. Wie indiceert er ruim en wie niet? Hoe zit het met verwijzingen naar de tweede lijn? Zijn er artsen die extra taken op zich nemen waarvoor wij hen kunnen belonen, en waardoor mensen minder snel naar het ziekenhuis hoeven? Artsen die nu een extra taak op zich nemen, worden daarvoor niet beloond. Zij krijgen evenveel als een arts die dat niet doet.

Mevrouw Lambrechts (D66):

Ik vind dit een cruciaal punt, daarvoor vraag ik wat ruimte van de voorzitter. Wie moet die arts beoordelen? Waarop wordt hij beoordeeld? Nogmaals, op het veel of weinig indiceren voor zittend ziekenvervoer? Op het veel of weinig voorschrijven van medicijnen? Op het wel of niet verwijzen naar het ziekenhuis? Als hij dit te weinig doet en het gaat fout, wordt hij daarop afgerekend. Als hij het teveel doet, blijkt uit de benchmark dat hij niet efficiënt werkt. Wie moet dat beoordelen: de zorgverzekeraar, de minister, de inspectie?

Mevrouw Schippers (VVD):

Dat is natuurlijk een taak voor de zorgverzekeraar. CZ heeft daarmee al eens een proef gedaan in het kader van het geneesmiddelenbeleid. Artsen schreven namelijk onvoldoende zinnig en zuinig geneesmiddelen voor. In dat verband is er gebenchmarkt. Dat betekent niet dat een arts die heel veel dure specialités voorschrijft, automatisch wordt gekort, maar je kunt hem daarop wel aanspreken en vragen: waarom doe je dat? Als er geen goede uitleg volgt, kun je tegen hem zeggen dat hij naar beneden moet en dat hij anders wordt gekort.

Mevrouw Lambrechts (D66):

Mevrouw Schippers wil artsen dus belonen voor goed gedrag. Ik wil dan eerst antwoord van haar – dat hoeft niet per se nu – op de vraag: wat is in dit geval de norm voor goed gedrag?

Mevrouw Schippers (VVD):

In ieder geval was er bij zittend ziekenvervoer geen sprake van goed gedrag. Een solidaire regeling die collectief wordt opgebracht, gaat ten onder als er geen indicatie is en het zittendziekenvervoerbriefje gewoon wordt weggegeven.

Mevrouw Vietsch (CDA):

Uit de proef blijkt juist dat de arts geen verschil maakt. Het verschil aan efficiency wordt vooral veroorzaakt doordat zorgverzekeraars de indicatiestelling niet serieus nemen, de kleine lettertjes niet toepassen en het misbruik niet bestrijden. Waarom wilt u deze groepen wel zittend ziekenvervoer geven en andere groepen niet? En hoe verhoudt zich dat tot de criteria die u eerder hebt genoemd?

Mevrouw Schippers (VVD):

De indicatie wordt in eerste instantie gedaan door de arts en in tweede instantie door de zorgverzekeraar. Dat is wat het kabinet voorstelt en daar staan wij achter.

U stelde verder een vraag over de vier categorieën. Ik heb mij verdiept in het zittend ziekenvervoer en ik heb veel mensen gebeld met de vraag wat hun ervaringen ermee zijn. Zij bevestigen dat het gros van de mensen die te linken zijn aan een bepaalde aandoening, inderdaad behoren tot de groepen voor wie het kabinet deze regeling in het ziekenfonds wil behouden. De rest zijn individuen die nauwelijks te linken zijn aan een aandoening, omdat je hen toch aan een indicatie moet koppelen. Gezien het verleden kunnen wij dus instemmen met het voorstel van het kabinet. Wij zeggen wel dat er ook individuen kunnen zijn die aan een bepaalde aandoening lijden zonder deel uit te maken van een van de vier groepen van het kabinet. Wil de minister voor hen een vangnet instellen?

Mevrouw Vietsch (CDA):

Waarom wilt u een vangnet instellen? Waarom breidt u niet gewoon de criteria uit? Hoe ziet u de financiering daarvan voor u? Wij hadden graag gezien dat duidelijk was welke patiëntengroepen het zijn. Volgens mijn informatie blijkt uit het zorgplanonderzoek toch ook dat er nog wat andere groepen zijn die aanspraken doen. Deze zou ik er graag bij betrekken. Ik weet dat ik dan een overschrijding krijg, vandaar dat wij graag willen weten hoeveel er bezuinigd kan worden door de WVG en de AWBZ als voorliggende voorziening te zien en of het plaatje op die manier sluitend is. Wat vindt u van dat voorstel?

Mevrouw Schippers (VVD):

U eerste vraag verwondert mij buitengewoon. Ik kom met twee voorstellen en straks ook met een solide dekking. Ik heb de CDA-fractie vanavond alleen maar voorstellen horen doen met flutdekkingen. Er zit ergens wel iets in de curatieve zorg, wij zien het wel bij de voorjaarsnota, wij compenseren volledige koopkracht bij de chronisch zieken. Ik hoor u alleen maar Sinterklaas spelen, terwijl u geen enkele degelijke dekking geeft. Nu vraagt u mij halverwege mijn verhaal of ik een goede dekking heb. Ik kan u aangeven dat ik een goede dekking heb en daar kom ik ook zo op terug. Wat de criteria betreft, is uw informatie anders dan de mijne. Ik leg dit eerst aan de minister voor en wacht zijn reactie af.

Mevrouw Smits (PvdA):

Ik heb met instemming gehoord dat de VVD-fractie erkent dat er volgens de regels van het kabinet slachtoffers vallen bij het zittend ziekenvervoer, laat ik het zo maar zeggen. Er zijn patiënten die voor behandelingen in gespecialiseerde centra door het hele land moeten reizen. Voor een zuurstofrijke behandeling bijvoorbeeld kun je naar Hoogeveen en daar heb je vervoer voor nodig. Nu wil mevrouw Schippers een hardheidsclausule. Wil zij die omdat zij erkent dat het voor een aantal patiënten medisch echt nodig is en dat zij het onmogelijk zelf kunnen betalen? Zo ja, waarom gaan wij dan niet over tot het systeem dat wij hadden met een scherpe indicatiestelling?

Mevrouw Schippers (VVD):

Het systeem dat wij hadden is zo ontzettend uit de hand gelopen...

Mevrouw Smits (PvdA):

Toen hadden wij nog geen scherpe protocollering.

Mevrouw Schippers (VVD):

Als je de verzekeraarsindicatie verscherpt zonder verder iets te doen aan de basisindicatie, dan scheelt dat ongeveer 15%. Als je met verzekeraars praat, dan zeggen zij dat er een heleboel twijfelgevallen in zitten die zij er als verzekeraar echt niet uit halen. Zij kunnen dat door de telefoon in die tweede indicatie ook niet zien en zijn dus nog steeds heel erg afhankelijk van de eerste indicatie. Vandaar dat ik veeleer vind dat huisartsen daarop gebenchmarkt moeten worden. Je mag best kijken welke huisarts ontzettend veel zittend ziekenvervoer voorschrijft, terwijl hij nauwelijks nierdialyses of patiënten uit een van de vier categorieën in zijn bestand heeft. Ten eerste moet je dus goed benchmarken, ten tweede moet er een dubbele indicatie zijn en ten derde moet je zorgen dat er een vangnet is. Dat stellen wij aan de minister voor.

Mevrouw Smits (PvdA):

Ik ben het helemaal met u eens dat er scherp geïndiceerd moet worden. Dat is tot nu toe te weinig gebeurd. Je mag huisartsen benchmarken; u vindt mij daarin helemaal aan uw zijde. U vindt echter dat er dan toch nog een hardheidsclausule nodig is, maar waarom kunt u niet volstaan met de eerste twee indicaties? Als de beperking tot die paar groepen eruit wordt gehaald, hebt u namelijk precies wat u hebben wilt: een regeling voor iedereen die die nodig heeft.

Mevrouw Schippers (VVD):

Dit is dezelfde vraag.

De voorzitter:

Ik vraag u om uw betoog af te ronden.

Mevrouw Schippers (VVD):

Ik denk toch dat er iets niet goed is gegaan met het klokken.

Voorzitter. Wij zijn het eens met de voorstellen van het kabinet over de fysiotherapie. Wij vinden het dan ook belangrijk dat die ongewijzigd worden doorgevoerd. De VVD-fractie doet wel twee aanvullende voorstellen. Ten eerste zijn wij van mening dat mensen direct toegang moeten krijgen tot fysiotherapie en ten tweede constateren wij dat er geen schaarste is aan fysiotherapeuten. Fysiotherapie moet dan ook in aanmerking komen voor vrije prijsbepaling. Vrije tarieven zorgen ervoor dat fysiotherapeuten hun aanbod kunnen variëren. Dit betekent nieuwe kansen voor innovatie en een nieuwe impuls voor het ondernemerschap. Wij vragen de minister dan ook om een brede pilot in te stellen waarin fysiotherapeuten productprijzen kunnen definiëren op basis waarvan snel kan worden overgegaan naar vrije tarieven.

In tegenstelling tot het CDA dekt de VVD haar voorstellen wel. Dit zei ik zojuist ook al. Sterilisatie kan wat ons betreft dan ook uit het pakket gehaald worden. Hiermee kunnen de kosten van de fysiotherapie gedekt worden na de pilot, als er productprijzen zijn afgesproken. Dit geldt ook voor het vangnet voor het zittend ziekenvervoer.

Ook vragen wij de aandacht van de minister voor het gedoe rondom de betaling van de SCEN-arts. Wij begrijpen niet waarom de minister niet zowel het ondersteunend apparaat als de consulten in de premiesfeer onderbrengt. Structurele zaken horen wat de VVD betreft niet uit subsidies te worden betaald. De staatssecretaris zei terecht dat subsidies naar aard tijdelijk en bijzonder zijn. Het voorstel van een clearing house constructie voor de tariefdeclaratie is kostenverhogend en nodeloos ingewikkeld. De SCEN-arts moet zijn rekening dus gewoon indienen bij de verzekeraar van de patiënt, net zoals een "second opinion arts" dat doet. Graag vernemen wij de reactie van de minister op dit voorstel.

De derde topprioriteit voor 2004 is voor de VVD terugdringing van de administratieve lasten en de bureaucratie. Wij willen in Den Haag niet alleen eindcriteria vastleggen, maar ook de wijze waarop die precies bereikt moeten worden. Door gebrek aan countervailing powers grijpt de overheid naar gedetailleerde regels om controle te houden. Intussen worden de mensen die het werk doen, gek van de regels en de formulieren. Hiervan zijn voorbeelden te over. Wat te denken van de identificatieplicht in ziekenhuizen die de minister wil invoeren, die wel voor ziekenfondspatiënten maar niet voor particulier verzekerden geldt? In de praktijk zal dit tot veel gedoe leiden. Kan de minister niet wachten op de zorgpas? Wat te denken van de eigenbijdragerekening, die ik onlangs van een attente burger gemaild kreeg, voor zegge en schrijve 15 eurocent? Je zou op zijn minst denken dat deze exercitie kostendekkend zou moeten zijn. Ik noem nog nieuwbouw, uitbreiding en tijd schrijven. Ik kan nog uren doorgaan. Dagelijks krijgen wij de meest wonderlijke zaken toegestuurd. Met deze bureaucratie verdwijnt de lol in het werk, alsook de creativiteit en het gevoel dat er maatwerk geleverd kan worden.

Introductie van marktprikkels, evenwicht in macht en innovatie van processen zullen maken dat veel van deze regels overbodig worden. Dat is de eerste prioriteit. Bovendien staat er in de begroting dat de minister bezig is met de implementatie van de aanbevelingen van de commissie-De Beer en dat hij daarvoor geld uittrekt. Deze voorstellen zijn voor ons pas een eerste stap. Wij willen dan ook graag van de minister een concreet actieplan met een tijdstabel. Daarin willen wij graag dat er specifiek aandacht is voor de ZBO's en de administratieve lasten.

Tot slot nog iets over de Europese context van onze gezondheidszorg. In Europa is men momenteel druk bezig met het groenboek publieke dienstverlening. Dit groenboek heeft alles te maken met de ruimte om besluiten te nemen over ons Nederlandse stelsel van gezondheidszorg. Wat is de inzet van dit kabinet in verband met dit groenboek voor de gezondheidszorg? De VVD-fractie gaat het om de realisatie van de doelstellingen die wij met onze Nederlandse gezondheidszorg hebben. Ik noem kwalitatief hoogstaande zorg, verzekerd in een private verzekering met publieke randvoorwaarden om de solidariteit te garanderen en tegelijkertijd een dynamische en doeltreffende sector te krijgen die zich servicegericht opstelt ten opzichte van de cliënt. Is dit ook de inzet van het kabinet?

Mevrouw Van Miltenburg (VVD):

Voorzitter. De AWBZ staat onder grote druk vanwege de vergrijzing. Ik wil vooropstellen dat vergrijzing een verworvenheid van onze samenleving is. Deze verworvenheid brengt nieuwe verplichtingen mee, zoals die om te zorgen voor geschikte huisvesting, toegepaste gezondheidszorg en welzijn voor een grote groep oudere en vaak hulpbehoevende mensen. Terwijl in de AWBZ historisch grote ingrepen plaatsvinden, heeft de relatief veel kleinere ingreep in het subsidiebeleid van het ministerie van VWS veel meer commotie teweeggebracht. Tijdens het algemeen overleg van gisteren hebben wij gezegd dat wij het subsidiebeleid van de minister voor een belangrijk deel steunen. Wij zijn tevreden met de door hem gedane toezeggingen. Wij verkeren alleen nog in onzekerheid over de hardheid daarvan voor subsidies voor NUSO, Scouting en de Schorerstichting. Het meest bezorgd is de VVD-fractie over de korting op het Joods Maatschappelijk Werk. Wij gaan ervan uit dat ook zij op hun totale subsidiebudget met niet meer dan 10% worden gekort. Ik herhaal mijn dringende verzoek aan de minister om het patiëntenfonds een aanwijzing te geven om de CG-raad met niet meer dan 10% te korten. Ik hoop dat het niet tot moties over deze onderwerpen hoeft te komen. Waar het in het subsidiebeleid gaat om tonnen en miljoenen, spreken wij in het kader van de AWBZ over miljarden. Binnen de AWBZ wordt niet alleen bezuinigd.

Mevrouw Timmer (PvdA):

Het is een beetje te laat. Ik was kennelijk niet snel genoeg. U vraagt aandacht voor Joods Maatschappelijk Werk. Hoe zit het dan met andere oorlogsslachtoffers? Ik denk bijvoorbeeld aan mensen die in Indië zijn geweest.

Mevrouw Van Miltenburg (VVD):

Alle voorzieningen voor oorlogsslachtoffers worden met 10% gekort. Alleen voor het Joods Maatschappelijk Werk was een veel hogere korting voorzien. Dat vinden wij vreemd. Wij vinden dat ook die instelling met maar 10% moeten worden gekort en niet met 100%, zoals was voorzien.

Gezien de toenemende zorgvraag is in de begroting 600 mln euro extra uitgetrokken voor productiegroei, dus voor het aantal mensen dat moet worden geholpen. Dat is nodig om wachtlijsten in sommige sectoren te voorkomen en in andere sectoren terug te dringen. Om de AWBZ betaalbaar te houden, wordt op andere terreinen dan dat van de directe zorg gekort. Aan de besteding van de extra 600 mln euro zijn geen extra voorwaarden gesteld. Het geld komt, mits meer mensen worden geholpen. In het beleid zit geen enkele prikkel om de kosten van de groei binnen de perken te houden. Hiermee geeft de minister een tegenstrijdig signaal aan de sector. De stijgende kosten in de AWBZ komen grotendeels voort uit het groeiende beroep op de thuiszorg, met name op de enkelvoudige huishoudelijke hulp. Dit lijkt een direct gevolg van de vergrijzing. Waar werkdruk- en preventieregelingen in andere sectoren blijven bestaan, wordt door de afschaffing van de bestedingsafspraken in de thuiszorg de sector gestraft waarin het meest wordt gezorgd voor het wegwerken van wachtlijsten en voor vernieuwing in de zorg. Het lijkt wel of wordt gesuggereerd dat in de thuiszorg minder hard wordt gewerkt dan elders in de zorg. Die mening is de VVD-fractie absoluut niet toegedaan. In combinatie met de druk om volumegroei te realiseren, komt de sector in een onmogelijke positie terecht. Noodgedwongen zal de sector bezuinigen op verliesgevende activiteiten zoals de uitleen van hulpmiddelen, gespecialiseerde verpleging en verzorging. De kans wordt reëel dat mensen in afgelegen gebieden of in onveilige wijken verstoken blijven van thuiszorg. Hoe verhoudt zich deze ontwikkeling met het door u onderschreven uitgangs punt van vraagsturing in de zorg? Helaas zijn de bezuinigingen in de zorg noodzakelijk waarmee de minister en de staatssecretaris ons nu confronteren. Zij kunnen alleen niet verhinderen dat de kosten in de zorg en vooral in de AWBZ de komende jaren zullen oplopen. Het gevaar bestaat dat bij ongewijzigd beleid noodzakelijke AWBZ-voorzieningen in gevaar komen. Dit treft dan met name de zwakke inkomensgroepen. De fractie van de VVD wil dupering van deze groepen juist voorkomen. Nog belangrijker dan de beslissing over de terreinen waarop kan worden bezuinigd, zijn de principiële keuzes over de toekomst van de zorg. De steeds terugkerende vraag die daarbij de hoofdrol speelt, is welke zorg onder de verantwoordelijkheid van de overheid valt en voor rekening daarvan komt en welke zorg onder de verantwoordelijkheid van de mensen valt, als samenleving en als individu. De staatssecretaris heeft in haar brief over de toekomstige Wet op de maatschappelijke zorg een aanzet tot de discussie hierover gegeven. Haar redenering kan ik niet helemaal volgen. Logischer lijkt het om eerst de vraag te beantwoorden welke zorg voor rekening komt van het individu en welke voor rekening van de overheid. Vervolgens kijk je welke overheidslaag het meest geschikt is voor de uitvoering. De staatssecretaris gaat anders te werk. Zij bepaalt eerst welke zorg zij geen taak meer vindt voor de rijksoverheid, die zij dan de verantwoordelijkheid wil maken van de gemeenten. Maar de gemeente is ook de overheid. Gemeentegeld komt uit de schatkist. Bovendien komt het erop neer dat de ene overheidslaag, de staat, voorzieningen lijkt af te breken om ze vervolgens door een andere overheidslaag, de gemeente, weer te laten opbouwen. Dat lijkt verspilling en het leidt ook tot kwaliteitsverlies. Kan de staatssecretaris een uitgebreide toelichting op dit punt geven?

Zij wil bijvoorbeeld de huishoudelijke verzorging naar de gemeente toe schuiven. Wat is het voordeel daarvan? Ziet de staatssecretaris dit soms als een oplossing voor de toenemende vergrijzing? Al die mensen die nu nog huishoudelijke verzorging nodig hebben, leveren over een paar jaar waarschijnlijk een hausse op in de vraag naar verpleegzorg. Wil de staatssecretaris die dan ook naar de gemeente overhevelen? Er moeten gewoon een paar principiële keuzen worden gemaakt. Moet de enkelvoudige huishoudelijke verzorging überhaupt een overheidstaak blijven of niet?

Ik heb in een eerder overleg met de staatssecretaris al gezegd dat de RIO's het boegbeeld zijn geworden van de bureaucratie in de zorg. Ik heb onderzocht wat wij er op zeer korte termijn aan kunnen doen en stuitte op de mogelijkheid van mandatering. Iedere RIO is bevoegd zijn mandaat over te dragen aan derden. Mijn voorstel, zo nodig bij motie, is dat de staatssecretaris de RIO's actief gaat aansporen gebruik te maken van deze mogelijkheid.

Mevrouw Lambrechts (D66):

Ik wil even terug naar het stukje voor de RIO's. Ik hoor u buitengewoon veel twijfel uitspreken over de uitgangspunten van de modernisering van de AWBZ. Ik deel die twijfel wel; ik had die eerder niet zo van de VVD begrepen. Mag ik daaruit opmaken dat u de rol die nu in die wet wordt toebedeeld, weliswaar nog in hoofdlijnen, ook niet zo ziet zitten? Ik noemde dat eerder heel oneerbiedig het "bedelkantoor", waaraan geen rechten kunnen worden ontleend, maar waar alleen kan worden gevraagd om bijstand en hulp. Ik begrijp dat u er ook ernstige twijfel over heeft.

Mevrouw Van Miltenburg (VVD):

Doelt u op het zorgloket?

Mevrouw Lambrechts (D66):

Dat is absoluut een mooiere naam.

Mevrouw Van Miltenburg (VVD):

Ik heb heel veel twijfels over de voorstellen, nu ze er zonder enige onderbouwing liggen. Ik ben heel nieuwsgierig. Daarom heb ik de staatssecretaris gevraagd om een nadere toelichting hoe zij dat voor zich ziet. Zoals het nu is opgeschreven, vraag ik mij ook af hoe je dat moet uitwerken. Ik heb ongelooflijk veel twijfels.

Mevrouw Lambrechts (D66):

De staatssecretaris heeft gezegd dat zij in maart komt met een uitgebreide brief, maar ik neem aan dat de zorg van de VVD daarover zo groot is dat u bij deze begroting een nadere toelichting wilt en duidelijk wilt maken dat die brief in maart er anders moet uitzien op dit punt dan de hoofdlijnen in de brief nu van de modernisering van de AWBZ.

Mevrouw Van Miltenburg (VVD):

Ik noem dit inderdaad bij deze begroting, omdat ik wil dat de staatssecretaris straks in die brief heel veel aandacht besteedt aan onze zorg of de gemeenten überhaupt in staat zijn om datgene te leveren wat zij hun toedicht. Nog veel belangrijker is de vraag of wij dat wel bij de gemeenten moeten neerleggen. Misschien moet een deel daarvan bij particulier initiatief worden neergelegd. Ik wil aandacht voor die vragen.

Mevrouw Lambrechts (D66):

Ik wil u toch met uw eigen vraag confronteren of je zeker weet dat dit een voordeel heeft. Dan moet toch duidelijk worden gemaakt dat het een groot voordeel heeft.

Mevrouw Van Miltenburg (VVD):

De Kamer controleert het werk van de regering. Die heeft een hele toren vol met beleidsambtenaren van wie altijd wordt gezegd dat zij alleen maar bezig zijn met het maken van cijfertjes. Ik zou het leuk vinden en daag hen daartoe uit dat zij de komende maanden druk aan het werk gaan met het ontwikkelen van een visie en het opschrijven van de voor- en nadelen van mogelijke voorstellen. Vervolgens kunnen wij daarop reageren.

Mevrouw Vietsch (CDA):

Ik hoor dat de huishoudelijke hulp nu ook door de VVD wordt gezien als deel van de zorg. Ik verwijs naar het verkiezingsprogramma van de VVD, waarin staat dat de huishoudelijke hulp uit de zorg moet. Ik verwijs ook naar de discussies bij zowel de begroting als het regeerakkoord. Ik constateer een beleidswijziging. Hoor ik dat goed?

Mevrouw Van Miltenburg (VVD):

U hoort dat de huishoudelijke zorg op dit moment in het pakket van de AWBZ zit en dus onder de zorg valt. Ik heb zojuist aangegeven dat ik verwacht dat er een principiële keuze wordt gemaakt of die situatie zo moet blijven. Onze inzet is niet anders dan in het verleden. Wij willen dat het uit het pakket gaat.

Ik sprak over de mandatering van de RIO's. Ik zou graag zien dat de RIO's hun thuiszorginstellingen gaan mandateren om zelf te indiceren voor simpele zorgvragen, dus eigenlijk alleen voor enkelvoudige huishoudelijke hulp. Dat levert in onze ogen een vermindering van de bureaucratie op, alsmede het verdwijnen van de wachtlijsten bij de RIO's, want deze worden voor een belangrijk deel veroorzaakt door de aanvragen voor enkelvoudige huishoudelijke hulp. Bovendien geven wij de zorgverleners in de thuiszorg op deze manier een instrument in handen om het volume in de vraag enigszins te beperken. Natuurlijk moeten de RIO's op afstand blijven controleren. Dat gebeurt ook bij een mandatering. Ze zijn daarmee ook een beroepsinstantie. Verder moeten de RIO's de positie van de cliënt waarborgen.

Mevrouw Timmer (PvdA):

Ik begrijp dat u afwilt van de vraagsturing? Er moet niet langer afgegaan op de behoefte van de patiënt?

Mevrouw Van Miltenburg (VVD):

Nee, ik wil niet af van de vraagsturing. Ik vind dat de RIO's een essentieel onderdeel zijn en dus moeten blijven bestaan. Van heel veel thuiszorginstellingen hoor ik dat ze vaak intakegesprekken doen. Vroeger waren dat de indicaties die ze zelf deden. Vastgesteld wordt dat de indicatie vanuit het RIO veel hoger uitkomt dan wat ze zelf zouden bepalen. Blijkbaar hebben de thuiszorginstellingen er beter zicht op. Ik zou het aardig vinden om de instellingen de mogelijkheid te geven om het volume enigszins te beperken.

Mevrouw Timmer (PvdA):

Het argument van volumebeperking vind ik niet sterk. Wij moeten uitgaan van vraagsturing.

Mevrouw Van Miltenburg (VVD):

Maar wij moeten een prikkel inbouwen. Wij zitten nu tegelijkertijd in twee systemen. Wij hadden het systeem dat u zo voorstaat en dat gebaseerd was op grote solidariteit. Daarmee deden wij ook aan kostenbeheersing; het heette een plafond. Daardoor ontstonden ontzettend grote wachtlijsten. Daarna gingen wij over op vraaggestuurde zorg zonder plafond. Wij hebben heel veel gedaan om de wachtlijsten te verkorten en worden nu geconfronteerd met gigantische kosten. Wij kunnen het niet allebei hebben. Wij moeten proberen om ergens prikkels in te bouwen dat iets minder geïndiceerd wordt zonder dat de burger daarbij tekort wordt gedaan. Daarom is dat RIO zo belangrijk. Wij moeten het ergens proberen. Ik hoor heel veel mensen pleiten om het weer bij de zorgverleners neer te leggen.

Mevrouw Tonkens (GroenLinks):

Komt dit voorstel enigszins in de richting van het voorstel van de commissie-De Beer, die 80% van de handelingen van het RIO wil protocolleren? Waarom wilt u de thuiszorg laten indiceren en niet de huisarts of de wijkverpleegkundige?

Mevrouw Van Miltenburg (VVD):

Volgens mij is de wijkverpleegkundige onderdeel van de thuiszorg. De huisarts mag het voor mijn part ook doen; dat vind ik prima. Inderdaad, het voorstel komt feitelijk neer op dat van de commissie-De Beer.

Als wij praten over beperkingen van de AWBZ, dan snap ik eigenlijk niet waarom er niet voor gekozen is om zo snel mogelijk de op genezing gerichte GGZ over te hevelen naar het tweede compartiment. Wij hebben begrepen dat zelfs GGZ Nederland dit graag wil. Waarom is de minister op dit punt zo terughoudend? De regering heeft ervoor gekozen om het aantal behandelingen psychotherapie te beperken tot 30. Ik heb inmiddels begrepen dat een aantal zorgverzekeraars bereid is, aanvullende verzekeringen in het leven te roepen. Dat geeft op zichzelf al aan dat de GGZ bereid is, de verantwoordelijkheid op zich te nemen.

Er zitten best voordelen aan de beperking van het aantal behandelingen psychotherapie. De meeste cliënten hebben het meest baat bij een op resultaat gerichte behandeling. Voor een groep die nu nog langdurig psychotherapie nodig heeft, geldt wellicht dat deze mensen eigenlijk thuishoren bij het maatschappelijk werk. Wij maken ons zorgen over de mensen die langdurig geestelijk ziek zijn. De VVD-fractie wil voor hen graag een uitzondering maken op de beperking van de behandelingsduur. Het blijkt namelijk dat veel mensen voldoende hebben aan veel minder dan 30 zittingen. Er zijn ook mensen die juist meer nodig hebben. Ik kan mij daarnaast voorstellen dat er financiële ruimte kan worden gecreëerd, door de eigen bijdragen iets te verhogen. Zo creëer je een mogelijkheid om een bepaalde groep wat langer psychotherapie te geven. Ik vraag de minister dan ook, of hij een oplossing wil zoeken om dit te doen.

In Nederland leiden ontzettend veel kinderen aan dyslexie: 7000 kinderen in groep 3. Dat heeft zowel een medische als een onderwijskundige achtergrond. Het onderwijs doet steeds meer om te voorkomen dat kinderen met leesproblemen verworden tot kinderen met leerproblemen en kinderen met een achterstand. De VVD vindt dat dyslexie ook een taak is van VWS. De minister erkent dit ook, maar hij zegt dat hij er geen geld voor over heeft. Gezien de begroting die voor ons ligt, zie ik wel dat hij daar een probleem heeft. Daarom heeft mijn fractie bij de onderwijsbegroting een amendement ingediend, om 5 mln euro voor dyslexie vrij te maken. De Kamer heeft dit amendement inmiddels aangenomen, en ik roep de bewindslieden op, in samenwerking met het ministerie van OCW te komen tot een goede aanpak van de problemen van de kinderen. Ik zal een motie indienen, waarin ik de bewindslieden oproep, op korte termijn te komen met een daadkrachtig plan van aanpak, liefst met de minister van OCW.

Mevrouw Smits (PvdA):

Als ik het goed heb, ligt dat plan van aanpak er al, en hebben we eigenlijk alleen nog maar het fiat nodig van de minister van VWS om dat ook nog te financieren.

Mevrouw Van Miltenburg (VVD):

Maar dat plan van aanpak ging ervan uit dat de vergoeding voor dyslexie uit het pakket zou komen, en wij doen vandaag niets anders dan praten over beperking daarvan. De weg die een paar jaar geleden is ingeslagen, is niet de goede weg, en zeker niet de enige. Dus vragen wij, of er nog een andere mogelijkheid is om tot een oplossing te komen.

Mevrouw Smits (PvdA):

Welke oplossing je ook bedenkt, het kost waarschijnlijk geld, dat ergens vandaan moet komen. U zegt dat er ook een taak ligt voor VWS.

Mevrouw Van Miltenburg (VVD):

Maar de minister heeft in zijn brieven over dyslexie aangegeven dat hij weliswaar de 22 mln euro die in het originele plan van aanpak zat, niet voor ogen heeft, maar hij heeft ook aangegeven dat hij wel wat wil doen. Ik ga er vanuit dat hij er niet alleen over na wil denken, maar daarvoor ook geld wil uittrekken.

Mevrouw Smits (PvdA):

Dat is heel duidelijk. Wij vinden elkaar op dat punt, want er is hoe dan ook wel geld voor nodig.

Mevrouw Van Miltenburg (VVD):

Samen met het geld dat er bij OCW aanwezig is, maakt dat tot een aardig potje.

De AWBZ was oorspronkelijk bedoeld voor gehandicapten, mensen met zware geneeskundige en onverzekerbare risico's, diegenen die door hun handicap onvoorzienbaar in het leven op een achterstand kwamen te staan. Over deze groep praten wij in de discussie over de AWBZ nauwelijks meer, maar als een door ouderen gedomineerde AWBZ wordt versoberd, betalen de gehandicapten de prijs voor de vergrijzing, en dat willen wij niet. Wij moeten deze oorspronkelijke AWBZ-groep binnen de AWBZ gaan beschermen. Wij moeten de discussie over kostenbeperkingen in de AWBZ daarom ook hier terugbrengen naar een discussie over de vraag, welke kosten we op lange termijn nog uit de AWBZ willen betalen, en welke niet. Ouderdomskwalen, momenteel de grootste onkostenpost in de AWBZ, zijn helemaal niet onvoorzienbaar. Iedereen weet en hoopt dat hij oud wordt en dat hij vroeg of laat met zijn kwalen wordt geconfronteerd. Het is dan ook een legitieme vraag, in welke mate de kosten van ouderdom eigenlijk voor rekening van de Staat moeten komen. Wij kunnen deze vraag niet uit de weg gaan. Het antwoord is echter niet eenvoudig te geven, ook niet door mij. Want waar begin je de kosten van ouderdomskwalen dan wel te vergoeden? Hulp en hulpmiddelen vergemakkelijken tenslotte het leven van ouderen, zodat zij langer thuis kunnen blijven, en dus nog niet naar een verzorgings- of verpleeghuis hoeven. Er zal altijd een publiek minimum van verzorging en verpleging behouden moeten blijven. Aan de andere kant kan het individu hier niet van zijn verplichtingen worden ontslagen. Ouderdom is gewoon niet onvoorzienbaar. Iedereen hoopt zelf oud te worden, en er zijn mogelijkheden die wij hierbij moeten overwegen. Daarbij denk ik aan spaarsystemen voor ouderdom en het steeds verder opruimen en vergroten van de rol van PGB's, en wellicht zelfs aan differentiatie van de AWBZ-tarieven, wat bijna vloeken in de kerk is. Dan kunnen voor gehandicapten andere tarieven gelden dan voor ouderen. De VVD-fractie zou graag een standpunt van de regering op dit punt krijgen.

De discussie over de vraag, welke zorg de overheid doet en welke niet, ofwel waar eindigt de verzorgingsstaat, en waar begint de participatiestaat, is essentieel voor de toekomst van de AWBZ. Als wij deze discussie niet serieus en grondig voeren, voordat er onontkoombare beslissingen zijn genomen, ben ik bang dat wij voorzieningen en deskundigheid kwijtraken die nooit meer op hetzelfde niveau terugkeren. Dat betekent dat wij het goede van het stelsel van gezondheidszorg kwijtraken. Ik neem aan dat wij hierover zullen blijven spreken, opdat er maatschappelijk verantwoorde beslissingen worden genomen. Ik ga daar de komende jaren mijn bijdrage aan leveren.

Mevrouw Smits (PvdA):

Het laatste kan ik heel gemakkelijk beamen. U zei zojuist dat ouderdom voorzienbaar is. Daar kun je zelf rekening mee houden. De uitdrukking "een appeltje voor de dorst" hebben wij nog steeds. Je reserveert voor als je iets nodig hebt.

Mevrouw Van Miltenburg (VVD):

Een spaarsysteem. Dat zei ik al.

Mevrouw Smits (PvdA):

Dat past er allemaal in, maar bent u dan ook voor bijvoorbeeld een vermogenstoets in de AWBZ? Als wij dat doen, dan hoeven we de eigen bijdrage niet zoveel te verhogen.

Mevrouw Van Miltenburg (VVD):

Het gaat mij erom dat wij veel bewuster worden van het feit dat we oud worden. Je kunt er niet meer van uitgaan dat, als je op een gegeven moment 65 jaar bent, iemand anders je taak wel overneemt. We vinden het heel normaal om, als we een baby krijgen, een verzekering af te sluiten, zodat het kind later kan studeren. Wij weten van te voren echter niet of het kind wel gaat studeren. Die regeling willen we wel treffen. Waarom denken we als individu dan niet na over de vraag wat we doen als we oud zijn?

Mevrouw Smits (PvdA):

Daar moet je inderdaad over nadenken. Bent u in dat kader voor een vermogenstoets in de AWBZ? Dan hoeft de eigen bijdrage niet zo torenhoog te worden.

Mevrouw Van Miltenburg (VVD):

Ik ga die discussie niet uit de weg, want dat is een mogelijkheid die wij moeten bezien.

Mevrouw Lambrechts (D66):

Ik begrijp niet helemaal wat u voor de ouderen voorstelt. Ik zou het wel kunnen begrijpen als in de begroting een post voor ouderen was opgenomen. Dat is echter niet het geval. Er zijn wel posten opgenomen voor verpleging, verzorging, chronisch zieken en gehandicapten en mensen die het thuis niet meer alleen redden en daarom een PGB krijgen. Ik begrijp uw boodschap niet helemaal.

Mevrouw Van Miltenburg (VVD):

Vanaf prinsjesdag horen wij de boodschap – de begroting is ervan doorspekt – dat er heel grote problemen komen vanwege de vergrijzing. Die worden niet veroorzaakt, doordat er zoveel jonge mensen zijn, maar doordat er zoveel ouderen zijn. De kwestie staat niet als zodanig op de begroting, maar wij weten dat de hoeveelheid huishoudelijke hulp die momenteel wordt gevraagd, grotendeels wordt veroorzaakt door het feit dat we steeds oudere mensen in Nederland krijgen. Het gaat niet altijd om een post op de begroting. Deze kwestie drukt sowieso op de begroting, uiteraard ook op het gedeelte dat niet over de AWBZ gaat, maar over de cure. Oude mensen krijgen ook vaker kwaaltjes. Ze gaan vaker naar de dokter. Ze worden vaker opgenomen in het ziekenhuis. Dat drukt op de gehele begroting.

Mevrouw Lambrechts (D66):

Dat begrijp ik, maar ik begrijp niet wat u voorstelt. Stelt u voor dat ouderen meer gaan betalen voor hun cure? Of moeten we allemaal een hogere premie betalen in de zin van een appeltje voor de dorst?

Mevrouw Van Miltenburg (VVD):

Ik vind dat we moeten ophouden alleen maar over de vergrijzing te spreken. We moeten concreet benoemen wat het probleem in de vergrijzing is. Kijk je naar de AWBZ, dan is het probleem heel duidelijk. De AWBZ is ooit ingesteld voor mensen die meervoudig gehandicapt waren en heel dure verzorging nodig hadden. Je kon je onmogelijk op de kosten daarvan voorbereiden. Daar is de AWBZ voor opgericht. Op een gegeven moment is de ABWZ echter als een kerstboom opgetuigd. De ouderen zijn er ook in terechtgekomen. Dat leek toen een goed idee, maar de boom is steeds voller geworden. Zo langzamerhand is die topzwaar geworden en gaat die overhangen naar de kant van de ouderen. Ik ben bang dat de mensen waarvoor wij de ABWZ ooit hebben bedacht, uiteindelijk de prijs voor de vergrijzing betalen. Het gehele pakket wordt namelijk versoberd, voor gehandicapten en voor ouderen. Voordat het zover is, wil ik daar een principiële discussie over. Moet dat zo doorgaan, of moeten wij het op een andere manier aanpakken?

Mevrouw Lambrechts (D66):

Voor de thuiszorg is het geregeld. Welke aspecten die er nu in zitten, moeten volgens u eigenlijk niet meer via de AWBZ worden gefinancierd?

Mevrouw Van Miltenburg (VVD):

Verpleeghuiszorg is langdurige verzorging. Die heb je nodig, maar je kunt discussiëren over een verzorgingshuis. Ik maak echter nog geen definitieve keuze. Ik vraag om een standpunt van de regering hierover. We moeten het wel durven benoemen. Dat punt wil ik vandaag maken.

Mevrouw Vietsch (CDA):

In de tegenbegroting van de PvdA staat dat mensen hun huisje moeten opeten, zoals vroeger in het verzorgingshuis. Wij zijn blij dat dit niet meer nodig is, maar ik ben benieuwd naar de mening van de VVD op dit punt. De AWBZ-indicatie is niet geregeld zoals in Frankrijk, waar je na zoveel jaar recht hebt op bijvoorbeeld een huishoudelijke hulp. Bij ons is dit aan de orde bij ziekte. Realiseert u zich dat bijvoorbeeld dementie ook erfelijke aspecten heeft, waardoor men zich daarvoor niet kan verzekeren als daarover meer bekend is? Ik hoop overigens dat wij er meer over te weten zullen komen.

Mevrouw Van Miltenburg (VVD):

Mijn antwoord op uw vraag over het opeten van het eigen huis is hetzelfde als dat over de vermogenstoets: wij gaan de vraag niet uit de weg, maar wij weten het antwoord nu niet. Als wij dat wisten, zou het gemakkelijk zijn, want dan zou ik een reeks amendementen indienen. Wij moeten de politieke discussie aangaan. Vasthouden aan het oude systeem is gemakkelijk, maar niet houdbaar.

Mevrouw Vietsch (CDA):

Wij hebben na discussie het oude systeem van het opeten van het huis als men in een verzorgingshuis is opgenomen, niet voor niets verlaten. Als u naar vroeger terug wilt, weten wij waar wij aan toe zijn met de VVD.

Mevrouw Van Miltenburg (VVD):

Wij willen een houdbare AWBZ. De notitie hierover komt van een staatssecretaris van het CDA. Je moet alle aspecten die met de AWBZ te maken hebben, durven te benoemen. Hoe naar ook, het grote probleem is dat er zoveel oudere mensen een beroep doen op de AWBZ.

Mevrouw Tonkens (GroenLinks):

Ik wil wel meedenken over uw spaarsysteem, maar ik begrijp niet zo goed wat ermee wordt opgelost. Of men betaalt individueel tevoren of men betaalt gezamenlijk tevoren via de AWBZ-premie. Dat lijkt mij lood om oud ijzer.

Mevrouw Van Miltenburg (VVD):

Maar het probleem is dat momenteel niet tevoren wordt betaald. Mensen die nu gebruikmaken van de AWBZ hebben in het verleden betaald voor hun voorgangers die er gebruik van maakten. Wij moeten met een steeds kleinere groep de kosten opbrengen voor een steeds grotere groep die hiervan gebruikmaakt. Dat is geen sparen, maar vooruitbetalen. De grote groep die er gebruik van maakt, kan er een minder groot beroep op doen. Dat ziet u toch zelf ook?

De heer Nawijn (LPF):

Mijnheer de voorzitter. Er zijn twee dingen duidelijk: iedereen in deze samenleving wil, als hij ziek wordt, een deskundige en vriendelijke dokter en een snelle diagnose. In de tweede plaats kunnen wij vaststellen dat iedereen in zijn leven te maken krijgt met de gezondheidszorg, vroeg of laat. Iedereen is of wordt gebruiker van de gezondheidszorg. Iedereen vindt de gezondheidszorg belangrijk. Veel mensen hebben daarom ook veel over voor de gezondheidszorg, want zij is immers van levensbelang. Een goede gezondheidszorg is dan ook van het grootste belang. De burger in dit land maakt zich thans erg ongerust over de gezondheidszorg. De wachtlijsten c.q. wachttijden zijn te lang. Veel mensen dreigen geen huisarts of geen tandarts meer te hebben in de toekomst. In bepaalde gebieden rijdt de ambulance niet op tijd. Ik wijs op de noodkreet die wij vandaag uit Noord-Brabant kregen, met alle risico's van dien.

De berichten over de situatie in een aantal verpleeg- en verzorgingstehuizen zorgen voor veel commotie. Het verontrustende feit dat veel instellingen en organisaties al dan niet terecht klagen over te weinig geld en over bezuinigingen doet vele burgers zich afvragen: als mij iets overkomt, krijg ik dan nog wel de zorg die ik nodig heb? Hoe staat het met mijn verzekering? Krijg ik nog wel wat vergoed als ik geneesmiddelen nodig heb? Het huidige systeem van de gezondheidszorg kenmerkt zich door ingewikkeldheid en ondoorzichtigheid. Wij zien door de bomen haast het bos niet meer. Ik vraag mij soms wel eens af of deze bewindslieden ook nog wel zicht hebben op het reilen en zeilen van het huidige systeem, want het is heel moeilijk te doorgronden. Je vraagt je ook af of de zorg zelf en het systeem niet ziek zijn. Dan bedoel ik niet de mensen in de gezondheidszorg, want de mensen die in de gezondheidszorg werken doen hun best, vooral de mensen aan het bed. Zij worden echter geconfronteerd met bureaucratie – vergelijk het declaratiecircuit – en overtollig management en krijgen veel regels van bovenaf opgelegd. Het gevolg is dat veel mensen lang moeten wachten op de vaststelling van de diagnose en de eerste behandeling. Bij vaatziekten en kanker vergt deze periode regelmatig een aantal maanden. Ondertussen zitten de betrokken patiënten in spanning. Dit terwijl bijvoorbeeld bij vaatziekten de zogenaamde "sleuteltijd" slechts twee uur is. In twee weken kan men met drie bezoeken aan het ziekenhuis al geholpen zijn. Bij borstkanker kan binnen een halve dag de eerste behandeling plaatsvinden als men wil.

De afgelopen jaren is gebleken dat veel meer geld pompen in een inefficiënt systeem helaas niet leidt tot betere resultaten. Veel meer is te verwachten van een betere wijze van werken. Wat er naar de mening van mijn fractie ontbreekt is een goede klant-leverancierrelatie. Door de bureaucratie moet men steeds meer wachten. Bij elke handeling moet men weer naar een ander loket dat zijn eigen voorschriften en regeltjes kent. De vraag is zelfs gerechtvaardigd of het huidige systeem wel capaciteitsproblemen heeft. Opvallend is dat de wachtlijsten en de wachttijden steeds eenzelfde periode aangeven. Een betere organisatie van de huidige capaciteit kon wel eens veel efficiënter zijn, en daar moeten wij ook naartoe.

Ik geef een voorbeeld. Het Academisch ziekenhuis in Utrecht had tien jaar geleden 3000 personeelsleden. Nu heeft het er 8000, bij een verminderd aantal bedden. Tien jaar geleden waren er geen wachtlijsten, nu wel. 30% van de operatiekamers in het ziekenhuis staat leeg.

De groei van personeel is vooral gekomen door groei van het management. Ook heb ik het gevoel dat in de gezondheidszorg te veel nadruk wordt gelegd op geld en productie en te weinig wordt gestuurd op kwaliteit. Weten wij bijvoorbeeld hoeveel patiënten na een opname beter worden of hoeveel patiënten goed worden begeleid als ze ziek zijn? Is de patiënt of zijn familie tevreden over de behandelingen? Dat zijn vragen naar kwaliteit en resultaat. Ik denk dat het nodig is dat wij daar veel meer werk van maken.

Deze minister heeft zeer veel werk te verzetten. Er ligt een uitdaging voor hem. Hij is net begonnen. Ik ben blij dat hij inziet dat het systeem duidelijke verantwoordelijkheidslijnen nodig heeft. Dat heeft hij voor het eerst aangegeven in de notitie over de ambulancezorg. Duidelijke lijnen en zorg voor een duidelijke sturing zijn nodig. Ik wil de minister aanmoedigen om daarmee door te gaan. We werken aan een goede organisatie van het systeem. Overheid, verzekeraars, zorgaanbieders en inspectie moeten duidelijk hun plaats en verantwoordelijkheid weten. Een veel helderder afbakening en transparantie van ieders verantwoordelijkheid laten het systeem beter werken. Een transparant systeem kan ook de bureaucratie verminderen.

Ik denk dat de minister zich niet meer kan verschuilen achter zijn beperkte verantwoordelijkheid. De gezondheidszorg en de prestaties van deze zorg gaan immers de patiënten aan en de patiënt is vroeg of laat iedere burger. De minister is niet verantwoordelijk voor de medische behandeling, maar hij is wel verantwoordelijk voor het systeem dat een goede gezondheidszorg voor iedereen moet garanderen. Hij moet zorgen voor de randvoorwaarden en duidelijk aangeven wie de regie heeft.

Ik ontvang dagelijks een stortvloed van brieven. Kent hij de brief die ik onlangs op mijn bureau kreeg van 17 november 2003 van de kring van regionale zorgverzekeraars? Ik weet niet of iedereen die brief heeft gehad, maar daarin wordt een zorgwekkend signaal gegeven over de ziektekostenverzekering. Met pleit ervoor dat de overheid de zorgverzekeraars structureel aanspreekt op hun zorgplicht en de kwaliteit van de geleverde zorg. Dat lijkt mij goed. Heeft de zorgverzekeraar wel de nodige instrumenten om goed toezicht te houden op het leveren van kwaliteit door de zorgaanbieder? Ook wordt gepleit voor een vermindering van de administratieve lastendruk. Is het overigens waar dat wij bij de nieuwe DBC-systematiek te maken krijgen met 23.000 diagnosebehandelcombinaties? Het staat in die brief. Ik weet het niet, maar het lijkt mij heel erg veel en zeer bureaucratisch. Bij de sturing mag de kwaliteit niet uit het oog verloren worden. Steeds moeten de zorgverzekeraars en zorgaanbieders zich afvragen of de patiënten tevreden zijn en welke resultaten de behandeling heeft gehad. Bij goede en snelle resultaten zal de patiënt tevreden zijn. Is de minister met mij van mening dat sturing op kwaliteit belangrijk is en dat controle op de kwaliteit op dit moment nog veel te wensen overlaat?

Belangrijk is dat oog wordt gehouden op het primaire proces. Leidinggevenden moeten vooral hiervoor aandacht hebben. Op instellingsniveau moeten zij aangeven wat de ambitie van de instelling is en moeten zij de voorwaarden scheppen om deze ambities waar te maken. Naar de mening van de LPF-fractie kan een inzichtelijk systeem van gezondheidszorg niet lang meer op zich laten wachten. De minister moet zo spoedig mogelijk veranderingen aanbrengen, want anders gaat het met de gezondheidszorg in ons land helemaal de verkeerde kant op. De tijd dringt.

Voor de LPF-fractie zijn de kleinschaligheid en de menselijke maat de uitgangspunten. De bureaucratisering moet stevig worden aangepakt. Ik heb waardering voor het rapport van de Socialistische Partij waarin wordt aangegeven op welke wijze de bureaucratie in de gezondheidszorg kan worden aangepakt. Mijn fractie kan met heel veel voorstellen instemmen, met sommige niet, maar het is in ieder geval een goede aanzet. Waar ik mij ook zo aan erger is dat ik bij een aantal ziekenhuisbezoeken heb waargenomen dat intensive-careafdelingen voor de helft leeg staan of bedden niet worden gebruikt, omdat er geen personeel zou zijn of omdat er geldtekort is, terwijl je weet dat in sommige ziekenhuizen verpleegkundigen werk doen dat door iemand kan worden gedaan die geen verpleegkundige is. Ik noem bijvoorbeeld het St. Anthoniusziekenhuis in Nieuwegein waar acht liaisonverpleegkundigen en transferverpleegkundigen zijn, maar die zitten de hele dag achter hun bureau, terwijl zij aan het bed zouden moeten staan.

Over de eerstelijnszorg zal ik niet teveel zeggen, want wij komen nog terug op de huisartsenproblematiek. De huisarts moet de spil zijn in de relatie tussen de patiënt en de gezondheidszorg. De laagdrempeligheid voor het inroepen van de hulp van de huisarts is van groot belang. De huisarts is de poortwachter.

Ik zal ook niet langdurig ingaan op de positie van de kleine ziekenhuizen. Een ding wil ik er nog over kwijt. Hoe een klein ziekenhuis om zeep kan worden geholpen, hebben wij gezien in Emmeloord. Naar de mening van mijn fractie is dat een triest dieptepunt. De burgers van de Noordoostpolder en Urk staan in de kou. Als dit de voorbode is voor andere kleine ziekenhuizen, dan belooft het niet veel goeds. Mijn fractie zal deze minister houden aan zijn toezegging over het ziekenhuis in Emmeloord. Vorige week heeft hij mij die toezegging ook nog eens gedaan tijdens het vragenuur. Deze Kamer heeft twee moties aangenomen, te weten de motie-Hoekema en de motie-Buijs. Ik hoop dat de Kamer erop staat dat beide moties worden uitgevoerd. Wij zullen deze minister daarop aanspreken.

Ik vraag mij af of bij de grote ziekenhuizen niet veel meer kan worden gedaan aan specialisatie, bundeling en concentratie van superspecialismen. Bepaalde behandelingen kunnen in een aantal ziekenhuizen worden gedaan en niet zo versnipperd over het land. Waarom hebben wij bijvoorbeeld in Nederland nog geen specifieke cardiocentra? Directe dotterbehandeling in deze centra direct na de diagnose moet mogelijk zijn en kan nog goedkoper zijn ook. Hetzelfde geldt voor de behandeling van oncologische aandoeningen. Ik zou zo nog wel even kunnen doorgaan.

Voor mijn fractie is het belangrijk dat het zorgstelsel concurrentiebevorderend moet werken. Alleen dan gaat naar de mening van mijn fractie de kwaliteit omhoog. Privatisering in de zorg dient onzes inziens een duidelijke kans te krijgen, maar vooral een eerlijke kans. Nu bepaalt de minister welke voorzieningen wel of niet in het ziekenfondspakket worden opgenomen. De laatste tijd worden op voorstel van de minister behandelingen c.q. geneesmiddelen uit het ziekenfondspakket gehaald. De Tweede Kamer moet beoordelen of dit verantwoord is. Voor een Kamerlid is zo'n keuze eigenlijk arbitrair en heeft weinig of niets met politiek te maken. Dit systeem leidt alleen maar tot frustratie bij burger en politiek. De LPF-fractie zal dan ook geen steun verlenen aan het uit het ziekenfondspakket halen van de eerste IVF-behandeling en de pil voor vrouwen boven de 21 jaar. Wij moeten zo snel mogelijk toe naar een basispakket. Voor het overige moet de burger een vrije keuze hebben waarvoor hij verzekerd wil zijn. Een eigen bijdrage en een eigen risico kan de burger dan zelf bepalen. Het zou overigens goed zijn als de minister nog eens ging kijken naar wat er in België en Duitsland met ziekenhuizen gebeurt. Benchmarking met deze landen met betrekking tot de Nederlandse ziekenhuizen zou goed zijn.

Laat volstrekt duidelijk zijn dat de LPF van mening is dat de zorg voor AOW'ers, gehandicapten en chronisch zieken er zowel kwalitatief als financieel niet op achteruit mag gaan. Integendeel; mensen die geen invloed hebben op hun gezondheidssituatie en zorgconsumptie, mogen niet de dupe worden van een systeem waarin mensen meer zelf verantwoordelijk worden gemaakt voor hun zorgconsumptie. De LPF heeft daarom ernstige bezwaren tegen de eigen bijdragen voor deze groepen mensen: AOW'ers, gehandicapten en chronisch zieken zonder neveninkomsten hebben al zo weinig te besteden in deze sinds de komst van de euro steeds duurder wordende samenleving. Ook mag ten aanzien van hen niet gekort worden op hun medische behandeling, bijvoorbeeld met betrekking tot fysiotherapie.

Mijn laatste punt is de democratisering in de gezondheidszorg. Tegelijk met een ander sturings- en regiesysteem dient ook het toezicht op de besturing van de gezondheids-instellingen onder de loep te worden genomen. Het kan niet zo zijn dat raden van bestuur, directies en raden van toezicht zelf uitmaken wat goed is voor de gezondheidszorg. Het gaat immers om gemeenschapsgeld. Bovendien is gebleken dat er een grote overtolligheid is aan management- en topfuncties in de gezondheidszorg. In salaris en aantal zijn deze groepen er de laatste jaren fors op vooruitgegaan. Dit gaat ten koste van de lagerbetaalden in de gezondheidszorg. Op zich is daar niets op tegen indien sprake zou zijn van een kwalitatief en budgettair goed functionerend gezondheidszorgsysteem. Dat is evenwel niet het geval. De minister zal zich in het kader van zijn regie instrumenten moeten toe-eigenen om in te kunnen grijpen in de salariëring en de besluitvorming in de zorginstellingen, vooral als de kwaliteit van het management te wensen overlaat. Mijn concrete vraag aan de minister is: wat denkt hij te doen om zijn regiefunctie beter gestalte te geven bij besluitvormingsprocessen die tegen zijn beleid ingaan? De tijd voor regentenbestuurders in de gezondheidszorg moet voorbij zijn.

Mevrouw Lambrechts (D66):

Voorzitter. Uit de VWS-begroting spreekt zorg over de explosieve toename van de kosten in de gezondheidszorg. Naast die zorg over de toename van de kosten is er natuurlijk ook onze zorg over het instandhouden van de kwaliteit, de toegankelijkheid en de beschikbaarheid van het aanbod. Al die doelstellingen hebben gelukkig ook een aantal gemeenschappelijke belangen: een doelmatige inzet van middelen, sturing op basis van de vraag en herdefiniëren. De vraag naar zorg is in beginsel immers oneindig en niet elke vraag zal beantwoord kunnen blijven worden. Het is ook onvermijdelijk dat mensen meer gaan bijdragen aan de eigen zorg, waardoor het kostenbesef zal toenemen en de vraag enigszins zal worden afgeremd.

Er zijn sectoren waar het remmen van de vraag geen enkele rol speelt en waar "vraagremmen" gewoon niet aan de orde is. Dat is het geval in de verpleeghuiszorg. De zorg voor zwaar gehandicapte of demente bejaarden is intensief. Daar helpt geen moedertje lief aan. Niet iedereen is het erover eens of het niveau op dit moment voldoende is, maar vriend en vijand zijn het er wel over eens dat het zeker niet minder mag worden.

Mevrouw Timmer (PvdA):

Volgens mij heb ik u op televisie horen zeggen dat de aantasting van de kwaliteit van zorg, blijkend uit de vreselijke discussie over pyjamadagen en het aantal douchebeurten per week, voor D66 onaanvaardbaar is. Ik neem aan dat u nog steeds achter die uitspraak staat.

Mevrouw Lambrechts (D66):

Zeker, daar staat D66 nog steeds achter. Vandaar mijn volgende vragen. Kan de staatssecretaris D66 garanderen dat uitsluitend wordt bezuinigd op organisatie, beheer en bestuur en dat niet wordt bezuinigd op het niveau van de zorg? Welke instrumenten zet de staatssecretaris in om dit te waarborgen? Bestaan er vanaf nu geen pyjamadagen of soortgelijke fenomenen meer in de Egmondshof in Oud-Beijerland of elders?

Het hoogtepunt van het debat over de modernisering van de AWBZ was zonder enige twijfel de toezegging van de staatssecretaris dat verpleeghuizen die in problemen verkeren, ergens terechtkunnen voor hulp. Inmiddels hebben wij zicht op hoe dat eruit ziet en hoe de artikel 12-status er procedureel uit ziet. Hoe vertaalt zich dat nu naar betere zorg voor ouderen?

Vorig jaar zijn niet alle vernieuwingsgelden in deze sector uitgegeven. Het extra geld is deels gaan zitten in het wegwerken van wachtlijsten. Ook dat was nodig, dus ik begrijp heel goed dat de staatssecretaris een deel van die zorgvernieuwingsmiddelen volgend jaar maar aan productie besteedt, 100 mln van die 170 mln euro. De andere 70 mln euro moet natuurlijk wel voor vernieuwingsprojecten beschikbaar blijven. Het is ook nodig om te werken aan een flexibelere inrichting van de zorg die ligt op dat raakvlak van thuiszorg en verpleegzorg. Het gaat daarbij om meer kleinschalige opvang, nieuwe woon-zorgarrangementen en het beter ondersteunen van mantelzorgers; dat type vernieuwingen moet doorgaan!

In de begroting staat een normbedrag voor volume-uitbreiding, een lelijk woord voor "gewone zorg voor meer mensen". Daar komt volgend jaar 700 mln euro extra bij. Tegelijkertijd wordt een bezuiniging op de vernieuwingen van 70 mln euro ingeboekt. Laten wij een deel van dat volumegeld gewoon ter beschikking stellen voor zorgverbetering en zorgvernieuwing. Hierbij reken ik op de CDA-fractie; ik heb goed naar de inbreng van deze fractie geluisterd. Wat zich wreekt in de beoordeling of de middelen wel voldoende zijn om kwaliteitsnormen in de zorg te halen, is dat er geen goede kwaliteitsnormen zijn. Dat moet heel snel anders en beter worden geregeld.

Per 2004 gaat de deur echt open voor private aanbieders van zorg. In 2006 komt er een volksverzekering voor allen. D66 kiest voor een publiek stelsel. Doen de minister en de staatssecretaris hetzelfde? Dit betekent overigens niet dat private partijen of instellingen geen zorg zouden kunnen verlenen, integendeel. Het betekent wel dat de overheid de kaders stelt waarbinnen die zorg kan worden aangeboden. Het betekent ook dat de publieke en private partijen duidelijk zullen moeten maken dat zij voldoen aan de kwaliteitscriteria voor organisatie en zorg die de overheid stelt. De overheid kan en mag die taak niet overlaten aan anderen, ook niet aan zorgverzekeraars. De kaders en de criteria zijn een publieke zaak, en dat kan niet wachten tot 2006.

Mijn inbreng over het huisartsentekort sla ik even over; daarop komen wij op een later moment nog terug. Wat de SCEN-artsen betreft, ondersteun volledig ik het verhaal en de vragen van mevrouw Schippers.

De D66-fractie vindt het verstandig dat de minister heeft besloten de invoering van de DBC's verder te faseren. Van de zomer leek dat er nog niet in te zitten; destijds heb ik daarover uitvoerig schriftelijke vragen gesteld. Desondanks stel ik nu weer de vraag of het niet wenselijk is, de invoering per 1 januari 2005 in te laten gaan en dus niet halverwege 2004. Van alle betrokken partijen, de verzekeraars voorop, heb ik begrepen dat invoering halverwege het jaar tot grote financiële uitvoeringsproblemen zal leiden bij zorgverzekeraars en ziekenhuizen. Meer bureaucratie dus in plaats van minder. Dat kan toch niet de bedoeling van deze minister zijn?

Afgelopen week konden wij in de media vernemen dat staatssecretaris Ross-van Dorp de tripletest slechts wil aanbieden aan vrouwen van 36 jaar en ouder. Dit in tegenstelling tot het advies van de Gezondheidsraad. Ook de D66-fractie is van mening dat deze tekst aan iedere zwangere moet worden aangeboden, en niet alleen aan vrouwen boven de 36 of aan vrouwen die toevallig weten dat deze test bestaat. Overigens ben ik benieuwd of minister Hoogervorst het standpunt en vooral ook de argumentatie van de staatssecretaris op dit punt deelt.

De heroïne-experimenten zijn voor de D66-fractie een aangelegen punt. Wij hebben altijd geloofd in deze experimenten, die belangrijk zijn zowel voor het welzijn en welbevinden van de verslaafden als voor het verlagen van de criminaliteit. Het rapport-Paas geeft ons gelijk. Dit beveelt aan om het experiment uit te breiden van 350 verslaafden in zes gemeenten naar ongeveer 1000 verslaafden in vijftien gemeenten. De D66-fractie wil dit rapport volgen; wij hebben op dit punt een amendement voorbereid.

Ten aanzien van de psychotherapie zijn er twee probleem. Ten eerste de rigide beperking van het aantal behandelingen tot 30, wat weinig ruimte laat voor differentiatie. Ten tweede is er een probleem voor een kleine groep waarbij geen enkele andere therapie heeft geholpen. Deze groep heeft meer dan 30 behandelingen nodig. De minister zou hiervoor extra geld vrij moeten maken. Ook op dit punt hebben wij een amendement voorbereid.

Het tekort aan orgaandonoren neemt maar niet af. Het wordt nu echt tijd om over te gaan op een ander en beter systeem. Dit kan eenvoudig vorm krijgen door op identificatiebewijzen die er nu al zijn – daarbij gaat het bijvoorbeeld om rijbewijzen en paspoorten – of er nog bijkomen, twee hokjes aan te brengen. Vervolgens kan men door het zetten van een kruisje simpel aangeven wel of geen donor te willen zijn. Als het zo kan worden geregeld, moet het lukken om het tekort snel op te lossen, zonder dat levende donoren onder druk worden gezet om organen af te staan.

Mevrouw Kant (SP):

Ik kon er helaas zelf niets over zeggen. Als het goed is, gaan wij er na het kerstreces over spreken. Wat bedoelt u precies met "een ander systeem"? Bedoelt u een registratiesysteem, waarbij iedereen aangeeft wel of geen donor te willen zijn? Dat wijkt niet zo heel veel af van het systeem dat wij nu hebben. Of bedoelt u een geen-bezwaarsysteem, waarbij mensen donor zijn, tenzij zij aangeven dat niet te willen?

Mevrouw Lambrechts (D66):

Ons huidige systeem is nee, mits je ja hebt gezegd. Je zou toekunnen naar ja, tenzij. Zo ver zijn wij overigens wel. Ik heb inmiddels ook kennis genomen van het systeem dat in een groot aantal Amerikaanse staten met veel succes wordt gehanteerd, namelijk dat je op je rijbewijs, je paspoort of een ander identificatiebewijs eenvoudigweg twee hokjes hebt staan, waarin je kunt aangeven of je wel of niet donor wenst te zijn. Dat werkt buitengewoon goed, omdat mensen zich daar wel moeten uitspreken. Hier is het grote probleem dat te veel mensen zich uit gemakzucht of uit terughoudendheid niet uitspreken. Je niet uitspreken, betekent in het huidige systeem dat je niet beschikbaar bent, ook al zou je het misschien wel willen.

Mevrouw Kant (SP):

Hoe lang vindt u dat wij nog kunnen wachten met de aanpassing van het systeem? De evaluatie zou versneld komen, dat is niet gebeurd. Daar ben ik erg teleurgesteld over, want er ligt een Kameruitspraak dat er zo ongeveer direct zou moeten worden gesproken over een wijziging van het systeem. Bent u bereid om begin volgend jaar een dergelijke beslissing te nemen?

Mevrouw Lambrechts (D66):

Het moet niet te lang duren, want er wordt nu een wetswijziging voorbereid om levende donoren te activeren organen ter beschikking te stellen. Ik zou liever meteen ook hierover willen spreken. Ik denk dat wij dan het probleem heel wat beter oplossen dan via de levende donoren, waar natuurlijk ook weer allerlei bezwaren aan zitten en gezondheidsrisico's.

Voorzitter. Deze staatssecretaris is verantwoordelijk voor de regie in de jeugdzorg. Het moet haar een doorn in het oog zijn dat kinderen onterecht in jeugdgevangenissen zitten. Zo werd een 12-jarig meisje uit Haarlem naar de jeugdgevangenis De Doggershoek in Den Helder overgebracht. Daar zit zij in een kleine cel – ik heb haar moeder gesproken – met een klein ontluchtingsrooster. Zij mag af en toe buiten luchten en krijgt geen onderwijs. Dit is een kind van 12 en zij is echt niet de enige die dit overkomt. Dit meisje zit daar omdat er elders in de jeugdhulpverlening waarvoor deze staatssecretaris verantwoordelijk is, geen plaats is voor dit meisje. Tot nu toe wordt het debat steeds gevoerd met minister Donner, omdat dit kind dan eenmaal al zit in het justitiële traject. Maar nogmaals, zij zit daar omdat binnen dat andere deel van de hulpverlening geen plek wordt geboden. Ik doe een dringend beroep op de staatssecretaris om naar een oplossing te zoeken.

Ik besluit met een opmerking over de ICT. Het is te bizar voor woorden dat een sector die zo veel te winnen heeft bij elektronische communicatie niet in staat is om tot een gezamenlijke standaard voor een elektronisch overdraagbaar medisch dossier te komen. Na twintig jaar is zo'n standaard nog steeds in de kinderschoenen. Men komt niet verder dan enkele leuke experimenten die iedere keer met veel tamtam in de kranten worden aangekondigd, om daarna nooit meer iets van te horen. Dat kan veel beter. Als je kijkt hoe de medische troepen het in de VS geregeld hebben, hoe dat model is geworden voor de civiele gezondheidszorg in landen als Canada en Engeland, dan moet dat ook bij ons kunnen. Ik zou zeggen allemaal rond de tafel en allemaal laten committeren aan een standaard. Niemand de deur uit voordat men zich daar ook over heeft uitgesproken.

Mevrouw Tonkens (GroenLinks):

Voorzitter. Deze minister is helaas nog niet toegetreden tot VWS. Hij is nog minister van Financiën. Hij ziet in de zorg vooral een geldverslindend monster. Hij ziet in patiënten uitsluitend hebberige shoppers die voor hun plezier naar de dokter gaan, als het maar gratis is. In zorgverleners ziet hij lakse geldwolven die alleen voor geld uit hun luie stoel komen. Daardoor ontgaat hem de kern van de zorg: bloed, zweet en tranen. Is het de minister bekend dat de zorg over mensen gaat, vraag ik mij wel eens af. Is hem bekend dat geld daarin slechts een middel is? Weet hij dat sommige mensen ziek worden van angst over de kosten die zij straks niet meer kunnen betalen? Ziet hij niet dat alle zorgverleners zich rot rennen en toch geen goede zorg kunnen verlenen, omdat er te veel bureaucratie en te weinig tijd is? Ziet hij niet dat marktwerking in de zorg leidt tot meer bureaucratie, hogere kosten en lagere kwaliteit?

Deze minister is als een automobilist die tijdens het rijden alleen op zijn benzinemeter kijkt. Hij heeft geen idee waar hij naartoe gaat en evenmin of hij ongelukken veroorzaakt. Als de tank maar niet leeg raakt!

Mevrouw Van Miltenburg (VVD):

Hoor ik u nu zeggen dat er in Nederland nergens goede zorg verleend wordt en dat de zorgverleners alleen maar rondrennen? Is dat uw mening over de gezondheidszorg?

Mevrouw Tonkens (GroenLinks):

Heb ik het woord "nergens" gebruikt?

Mevrouw Van Miltenburg (VVD):

Dat lag wel besloten in uw woorden dat alle mensen in de gezondheidszorg zich rot rennen en geen goede zorg kunnen verlenen. Dat meende ik u te horen zeggen.

Mevrouw Tonkens (GroenLinks):

Dat is een misverstand. Ik heb dat ook niet gezegd. Ik doelde op het beeld dat de minister voortdurend van de zorg schetst en op de wijze waarop hij daarop reageert. In dat beeld mis ik evenwel de erkenning dat het daarin draait om mensen en om bloed, zweet en tranen en dat er heel veel zorgverleners zijn die zich rot rennen en die niet zo geïnteresseerd zijn in prestatie-impulsen, meer prikkels en meer geld, maar in tijd om voor mensen te zorgen.

Voorzitter. Ik gun de minister een inwerkperiode, maar inmiddels is de vraag gepast wanneer hij eindelijk minister van VWS wordt. Wanneer gaat hij zich bekommeren om de kwaliteit van de zorg, om zeggenschap, om werkdruk en om bureaucratie-ergernis? Ik laat de minister nu een sloop overhandigen door een van mijn collega-woordvoerders.

Als minister van financiën op VWS is minister Hoogervorst trouwens eerder spilziek dan zuinig. Op korte termijn bezuinigt hij wel, maar op de lange termijn leiden zijn bezuinigingen slechts tot hogere kosten. Bezuinigingen op preventie en welzijn in de eerste lijn leiden op de langere termijn namelijk tot hogere kosten. Veel van zijn bezuinigingen zijn eigenlijk alleen maar kostenverplaatsingen. De minister betaalt voor minder, maar wij betalen met ons allen veel meer. Zo betalen wij meer aan eigen bijdragen, eigen risico en aanvullende verzekeringen. Wil de minister toegeven dat mensen van een aanvullende verzekering kunnen worden uitgesloten en dat sommige mensen per jaar duizenden euro's meer kwijt zijn aan kosten die zij eerder niet hoefden te maken en die zij nu voor een groot deel niet kunnen maken? Ik noem tandarts, ziekenvervoer, IVF en medicijnen.

Wie op termijn wil bezuinigen, moet nú investeren in onder andere preventie, welzijn, bestrijding van huiselijk geweld, arbeidsmarktbeleid en samenwerking in ziekenhuizen. In het voorjaar zal GroenLinks een plan presenteren voor kostenbeheersing op de lange termijn voor deze gebieden.

De zorg heeft echter nog klemmender problemen dan kostenbeheersing. Ik zei het al: kwaliteit, bureaucratie, personeelstekorten, toegankelijkheid en zeggenschap voor cliënten. Ik wil op al deze punten kort ingaan. Allereerst iets over de kwaliteit. In de ouderenzorg is de optelsom van bezuinigingen schrikbarend. Ouderen krijgen daardoor 10 minuten minder zorg per dag. Erkent de regering dat er nog steeds een kwartier méér nodig is? Het zorgvernieuwingsgeld is in de ouderenzorg hard nodig voor bijvoorbeeld activiteitenbegeleiding of ondersteuning van mantelzorgers. De minister geeft daarvoor in de plaats boter bij de vis. Weet hij echt niet dat de verpleeghuizen daar eigenlijk niets aan hebben? Daarom vraag ik de minister of hij wil afzien van de bezuinigingen op zorgvernieuwing. Ook vraag ik hem of hij de efficiencykorting wil terugdraaien in ruil voor volumemiddelen. Waarom bezuinigt de minister niet op bureaucratie en dus op RIO's en zorgkantoren?

Kwaliteit is ook een knelpunt in de vermaatschappelijking van de zorg. Dit is een zaak voor de staatssecretaris. Daarom vraag ik haar ook of vermaatschappelijking niet vereist dat er meer zorg en vooral meer welzijn komt.

Mevrouw Timmer (PvdA):

U informeert naar het standpunt van de minister over de bureaucratie. Hebt u daar zelf ook ideeën over? Daar ben ik wel benieuwd naar.

Mevrouw Tonkens (GroenLinks):

Jazeker. Zo zijn wij van mening dat de RIO's, zo die niet al helemaal weg kunnen daar in ieder geval 80% van kan verdwijnen. Dat is standaard en dat kan geprotocolleerd worden. Huisartsen en wijkverpleegkundigen kunnen dat indiceren. RIO's kunnen beperkt worden tot de heel complexe zorg. Bovendien kan er op de zorgkantoren fiks bezuinigd worden. Via ICT kan daar namelijk heel veel geautomatiseerd worden. Op die manier kan ongeveer de helft van het budget van de zorgkantoren weg. Bureaucratiebestrijding op die twee punten scheelt in totaal naar schatting ongeveer 200 mln euro.

Is de staatssecretaris bereid om een kwaliteitsimpuls te geven aan het algemeen maatschappelijk werk en aan het opbouwwerk die een belangrijke rol moeten spelen in de vermaatschappelijking? De kwaliteit van de vrouwenopvang schiet ernstig te kort. Zoals u inmiddels misschien weet, is vandaag de VN-dag tegen het geweld. De GroenLinksfractie heeft aandacht gevraagd voor vrouwen en trouwens ook mannen die ondanks de extra investeringen van dit kabinet toch nog geen of te weinig hulp krijgen. Wij hebben vandaag een plan gepresenteerd voor slachtoffers van vrouwenhandel, van loverboys, van genitale verminking en vrouwen die niet in de opvang worden toegelaten of wel een opvangplek krijgen, maar andere hulp nodig hebben. In dat plan doen wij voorstellen voor Blijf-van-haar-lijfhuizen voor daderopvang, voor een landelijke campagne, voor een landelijke 24-uurs telefoondienst, voor de aanpak van loverboys en nog veel meer. Dit plan bied ik aan de bewindslieden aan. Ik krijg hierop graag een reactie.

Mevrouw Van Miltenburg (VVD):

Ik hoorde het voorstel van mevrouw Tonkens om Blijf-van-haar-lijfhuizen op te richten. Volgens mij hebben wij die al, maar noemen wij die de gevangenis. Dit voorstel moet dus worden gedaan tijdens de behandeling van de begroting van het ministerie van Justitie en niet tijdens de behandeling van deze begroting.

Mevrouw Tonkens (GroenLinks):

Ik vind dit wel een heel grappige interventie. Het idee achter een Blijf-van-haar-lijfhuis is dat mannen daar niet zozeer worden gestraft als wel geholpen om op te houden met mishandeling. Heel veel mannen willen in ieder geval op sommige momenten iets anders dan mishandelen. Zij mishandelen niet omdat het hun hobby is. Zij doen het vaak omdat zij als kind zijn mishandeld of getuigen zijn geweest van geweld. Gebleken is dat in zeer veel andere Westerse landen hulpverlening aan mannen goed werkt als wordt gedreigd met straf als zij daar niet aan meewerken. Van die mannen stopt 50% tot 80% met mishandelen. Dat is precies wat de meeste vrouwen willen: zij willen hun man niet kwijt, maar zij willen dat hij stopt met slaan.

Wanneer wordt de aangenomen motie-Dankers eens uitgevoerd met betrekking tot de dagbesteding voor meervoudig gehandicapten? Het persoonsgebonden budget is voor veel mensen een zegen, maar ons bereiken ook geluiden over verwaarlozing en conflicten die de kwaliteit van de zorg bedreigen. Is de staatssecretaris bereid om hiernaar onderzoek te laten verrichten?

Er bereiken ons veel klachten van verstandelijk gehandicapten die niet mogen blijven wonen op instellingsterreinen, terwijl zij dat wel willen. Veel instellingen verrichten overeenkomstig de wens van de staatssecretaris een woonwensenonderzoek. Maar wat blijkt? Zij maken hun gegevens niet openbaar en verbinden er geen consequenties aan. Wat gaat de staatssecretaris doen om de keuzevrijheid van gehandicapten te garanderen? Ook de keuzevrijheid om buiten de instelling te wonen, is in de knel geraakt. Zo kunnen ouders met een persoonsgebonden budget van wie kinderen in een woongroep wonen, daarvoor door de modernisering van de AWBZ geen geld meer krijgen. Wat gaat de staatssecretaris hieraan doen? En wanneer krijgen cliëntenraden conform de motie-Arib een eigen budget?

Minister De Geus is verantwoordelijk voor het emancipatiebeleid, maar hij vindt dat ministeries het zelf maar moeten voeren. Om deze reden heb ik schriftelijk aan hem gevraagd wat hij ging doen. Het antwoord daarop was: niets. Hij verwees namelijk naar een reportage van twee jaar geleden, maar die is allang niet meer actueel. Vandaar dat ik de minister nogmaals vraag wat hij gaat doen. Wij doen de suggestie om een emancipatie-effectrapportage op de bezuinigingen te laten opstellen. Wij hebben dit niet zelf bedacht; het was een aanbeveling uit de rapportage over de vorderingen in het kader van het VN-vrouwenverdrag. Ik heb hier graag een reactie op. Verder doen wij de suggestie om over te gaan tot preventie van huiselijk geweld. Daarmee kan 150 mln euro per jaar worden bespaard. Dit staat ook in ons plan. Wat zijn de plannen van de staatssecretaris ten aanzien van het gezinsbeleid?

De minister constateert dat wij aan de vooravond van een geweldig personeelsprobleem staan. Zijn oplossingen zijn arbeidsbesparende innovaties en onderzoek. Op onderzoek bezuinigt hij echter fors. Arbeidsbesparende innovaties zijn misschien mogelijk in ziekenhuizen, maar kun je in de AWBZ-zorg nog sneller wassen en aankleden? Dat gaat toch niet? Wat stelt hij zich precies voor bij arbeidsbesparende innovaties? Wil hij reageren op drie suggesties van onze kant?

Wij vragen hem om er snel voor te zorgen dat de zorg voor vrouwen aantrekkelijk is om te blijven werken en ook om meer uren te werken. Dat kan bijvoorbeeld door te zorgen voor passende en toegankelijke kinderopvang. Het verloop is nu schrikbarend hoog; onder jongeren is dat ongeveer 35% in de AWBZ-sectoren.

Ook vragen wij hem om snel werk te maken van meer loopbaanperspectief, salaris en ontplooiingsmogelijkheden. Die vraag is er al jaren vanuit de verpleging en verzorging. Het is vrij schokkend dat de minister het nu pas serieus overweegt, nu blijkt dat mannen het ook belangrijk vinden. Dat is erg, maar beter laat dan nooit. Wat gaat hij daaraan doen?

Is hij bereid te onderzoeken waarom allochtone jongens nauwelijks in de zorg gaan werken en onder welke voorwaarden zij dat wel zullen doen?

Ook in de eerstelijnszorg zijn grote problemen te voorzien met het personeel. Ik weet dat wij er nog over komen te spreken, maar ik vind toch dat wij nu alvast drie knelpunten aan de orde moeten stellen.

Mevrouw Van Miltenburg (VVD):

Ik heb u nu al een paar keer in verschillende overleggen een oproep horen doen om meer allochtone jongens in de zorg te krijgen. Moet er volgens u een soort verplichting komen? Moet er een wet komen waarin allochtone jongens, misschien ook nog afhankelijk van de vraag welke generatie allochtoon zij zijn, worden verplicht in de zorg te gaan, terwijl andere mensen mogen kiezen waar zij gaan werken?

Mevrouw Tonkens (GroenLinks):

Ik heb niet gezegd dat er een verplichting moet komen. Als je een paar decennia vooruitkijkt, kun je constateren dat wij een enorm personeelsprobleem kijken. Gelukkig heeft de minister dat net ook naar aanleiding van het OESO-rapport geconstateerd. Tegen die tijd zullen mannen van allochtone afkomst een heel belangrijk deel van de beroepsbevolking vormen. Als zij massaal niet in de zorg gaan werken – dat doen zij nu niet – hebben wij sowieso een enorm probleem. Om die reden vind ik dat wij daarnaar moeten kijken. Anders hebben wij sowieso niet genoeg personeel. In het kader van emancipatie is het ook belangrijk dat mannen in vrouwenberoepen gaan werken en vrouwen in mannenberoepen.

Drie knelpunten in de eerstelijnszorg zijn nu urgent. Ten eerste noem ik de vroedvrouwen in achterstandswijken. Er is al heel lang geleden een toezegging gedaan voor een toeslag van 0,9 mln euro, maar die is nog steeds niet nagekomen. Ten tweede noem ik de huisartsendienstenstructuren. Die overschrijden hun budget, wat zij nu zelf moeten betalen. Maar dat budget was eigenlijk een schatting en dat kunnen zij nu niet betalen. Ten derde is het mij een raadsel waarom het kabinet 25 mln euro op de huisartsenzorg bezuinigt, aangezien het enorm belangrijk is dat wij de eerste lijn versterken. Waarom is er niet een ambitieuzer plan voor de praktijkondersteuning, terwijl die toch succesvol is gebleken?

Van het verpleegkundig, verzorgend en agogisch personeel blijkt 20% ongediplomeerd te zijn. Ook daarover krijgen wij klachten. Dat levert de gediplomeerden namelijk een hogere werkdruk op. Is de regering bereid onderzoek te laten verrichten naar de oorzaken en de problemen van ongediplomeerd personeel in de zorg?

De agenda voor ethiek en gezondheid is interessant, maar naar onze mening weinig ambitieus. Waarom komt er geen onderzoek naar en maatschappelijk debat over, zoals gesuggereerd in het rapport van de RVZ, wat op welke gronden als terechte zorgvraag geldt? Waarom komt er geen maatschappelijke discussie over de maakbare mens?

Wat zijn de gevolgen van de nieuwe regeling voor de aftrek van buitengewone uitgaven van chronisch zieken en gehandicapten voor de tegemoetkomingsregeling? Dat is nog steeds niet duidelijk.

Uit de begroting blijkt dat de boter bij de vis de ziekenhuizen en de thuiszorg bevoordeelt en misschien wel sowieso de extramurale zorg. Het benadeelt echter de intramurale AWBZ-zorg. Erkent de regering dat dit een probleem is? Wat gaat zij doen om een oplossing te vinden voor die ongelijkheid, die steeds groter wordt via de boter bij de vis?

Ik vraag aandacht voor het probleem van de zwerfjongeren. Recentelijk is gebleken dat daar veel te weinig opvang voor is en dat de opvang bovendien niet goed gecoördineerd wordt. Van het kabinet hoor ik graag wat het daaraan gaat doen.

Het probleem met de SCEN-artsen, dat wij eerder hebben gesignaleerd, is nog niet opgelost. Ook Korrelatie heeft nog steeds een faillissement boven het hoofd hangen.

Mevrouw Kant (SP):

Wij hebben een brief van het kabinet over de daklozenproblematiek gehad. Daarin wordt de bal heel nadrukkelijk bij de gemeenten gelegd, zonder dat daar een zorgplicht ligt. Hoe moeten wij dat aanpakken? Moet er bij de gemeenten een zorgplicht komen te liggen?

Mevrouw Tonkens (GroenLinks):

Als het bij de gemeente komt te liggen, moet het wel echt om een zorgplicht gaan. Ook uit het Rekenkamerrapport blijkt dat gemeenten zich er niet verantwoordelijk voor voelen. Ze weten vaak niet eens of er opvang voor zwerfjongeren is. Ze weten vaak niet dat zwerfjongeren niet goed terechtkunnen bij de jeugdzorg. Het lijkt ons het beste om een aparte opvang voor zwerfjongeren te creëren. Het gaat om een aparte problematiek. Bij de opvang voor oudere daklozen horen ze niet thuis.

Mevrouw Kant (SP):

Ik heb gehoord dat GroenLinks begin volgend jaar zal komen met een kostenbeheersingsplan voor de zorg. Daar zullen wij dan maar op wachten, maar ik ben wel geïnteresseerd in welke richting wordt gedacht. Mevrouw Tonkens is het net als ik niet eens met de pakketverkleining en de verhoging van de eigen bijdrage. Wat zijn de alternatieven van GroenLinks?

Mevrouw Tonkens (GroenLinks):

Wij denken dat veel meer geïnvesteerd moet worden in preventie, welzijn en in de eerste lijn, omdat dat relatief goedkoop is en omdat je daarmee heel veel dure verpleeghuiszorg en ziekenhuiszorg kunt voorkomen. Het kabinet geeft nu juist minder geld uit aan preventie. Dit jaar wordt 900 mln euro uitgegeven, maar volgend jaar nog maar 600 mln. Een beperking van de kosten kunnen wij zoeken in het tegengaan van fraude. Er is nooit goed naar dit onderwerp gekeken, hetgeen eigenlijk tamelijk idioot is. Het kabinet heeft steeds geweigerd om daarnaar te kijken, althans als het gaat om fraude van aanbieders.

Het plan van de SP inzake de bureaucratie, dat een enorm bedrag beloopt, kan ik bijna helemaal steunen.

Er zitten ook kleinere dingen in, zoals de samenwerking in ziekenhui zen, waarop 20% bespaard kan worden. Ik noem ook de kleinschalige opvang van demente ouderen. Een betere organisatie daarvan kan een besparing van 12% opleveren. Eerder heb ik al voorstellen gedaan om de ambulancezorg beter te splitsen in spoedvervoer en niet spoedeisend ziekenvervoer. Dat kan 80% besparing opleveren. Het zijn zo wat voorbeelden waarmee heel veel is te besparen.

De heer Rouvoet (ChristenUnie):

Voorzitter. Sinds de koude douche van prinsjesdag hebben wij met deze oud-minister van Financiën al een flink aantal stevige debatten over de bezuinigingen gevoerd. Ik heb hem al meermalen verweten dat hij nog te veel de minister van de centen en nog te weinig de minister van de patiënten is. Hij doet mij in zijn beleid denken aan een figuur uit de Griekse mythologie, Procrustes, een reus die voor zijn gasten twee bedden bezat: een heel lang en een heel kort bed. Een gast met een flinke lichaamsbouw gaf hij het korte bed en een kleine gast het grote bed. Het was een soort georganiseerde verkeerdebedproblematiek. Hij had de vervelende gewoonte om de gasten aan het bed aan te passen: ofwel hij hakte de ongelukkige de benen af, ofwel hij rekte ze uit totdat ze op maat waren. Minister Hoogervorst heeft ook twee bedden gekregen: de financiële kaders van minister Zalm. En hij is nu al een paar maanden bezig om alle regelingen, subsidies en voorzieningen van zijn ministerie in die twee bedden te leggen. Wat uit het bed van de bezuinigingstaakstelling steekt, gaat er subiet af. En in het andere bed worden begrippen als eigen verantwoordelijkheid, zorgpremies en eigen bijdragen eindeloos opgerekt. Nieuw vergeleken met Procrustes is dat de minister zijn hak-, schaaf- en snoeiwerk pleegt aan te duiden met eufemismen als "moderniseringsslag", "stroomlijning" en zelfs "stimulering van de creativiteit en inventiviteit van de burger". Daar was Procrustes nog niet opgekomen!

Met zeer velen in dit land maak ik mij ernstig zorgen om de zorg. Na een periode waarin alle aandacht uitging naar de kwantitatieve problemen, de wachtlijsten, is het nu de kwaliteit van de zorgverlening die onder grote druk dreigt te komen staan. Het aantal petitieaanbiedingen en protestdemonstraties is niet meer bij te houden, de situatie in veel instellingen, zoals verpleeghuizen, is belabberd, en de directies én werkers in de zorg klagen dat ze door de bezuinigingen, de bureaucratie en de opeenstapeling van beleidsmaatregelen domweg niet meer in staat zijn adequate zorg te verlenen. Als er dan wat in de efficiency moet gebeuren, laat het dan in ieder geval niet gebeuren door te bezuinigen op het aantal grammen vlees, of het aantal douchebeurten per bewoner. Klopt het trouwens dat in een enkele regio de Belastingdienst doende is om zorginstellingen te confronteren met een naheffing voor btw op zaken als coördinatie van zorg? Dat moet er na alle maatregelen en de efficiencykorting nog eens bij komen!

De AVVV spreekt over een zorgkloof tussen vraag en aanbod. Voor de langere termijn dreigt een structureel personeelstekort. Hoelang denkt de minister te kunnen volhouden dat we het redden met arbeidsproductiviteitsverhoging? Moeten we niet toe naar een substantiële verschuiving uit andere sectoren naar de zorg, zoals ook uit het OSA-rapport bleek? Gisteren deed de Nederlandse Patiëntenvereniging een creatief voorstel. Wat vindt de minister van de gedachte om met het bedrijfsleven afspraken te maken om uren vrij te maken, zodat er in huishoudens meer gewerkt kan worden in de zorgsector?

Ik wil trouwens wel kwijt dat ik me in toenemende mate erger aan het spreken over de zorg als een productiebedrijf: zorgproductie, arbeidsproductiviteit, outputfinanciering, het opknippen van de zorgverlening in DBC's en AWBZ-functies, marktwerking en concurrentie. Mag het in de zorg alstublieft nog gaan over de mens die zorg behoeft en anderen die die zorg willen verlenen?

En dan de zorggebruikers, de patiënten en cliënten, die de ene premieverhoging na de andere pakketverkleining om de oren krijgen. Zeker chronisch zieken, ouderen en gehandicapten zullen meer gaan betalen voor minder zorg. Ik denk hier ook aan de eigen betalingen bij de AWBZ, de thuiszorg, het schrappen van de zelfzorgmedicijnen uit het pakket, als "sociaal alternatief voor de medicijnknaak"?! Alleen het kabinet en de coalitiefracties geloven nog dat met dit beleid de sterkste schouders de zwaarste lasten dragen. Wat mij vooral irriteert, is dat van iedere maatregel afzonderlijk wordt gezegd dat de inkomensgevolgen acceptabel zijn. Het is juist de opeenstapeling van maatregelen waardoor mensen in de problemen komen! Zie de rekensommen van voorzitter Troost van de CG-raad vorige week in de kranten. Het kabinet verschuilt zich achter de tegemoetkomingsregeling, maar die is nog steeds in de maak. Hoe kunnen we groen licht geven voor de begroting als de Kamer niet weet of de regeling adequaat is?

En dan komt daar ook nog eens de gigantische kortingsoperatie in de subsidies bij. Procrustes in z'n element! Die kortingen raken niet alleen aan de golfbond en de sjoelorganisatie, die treffen ook tal van organisaties die zich vaak al vele jaren bewezen hebben in hun verlening van zorg, hulp en welzijn, van preventie en ondersteuning van mantelzorgers en vrijwilligers.

We hebben er gisteren uitvoerig in een algemeen overleg over gesproken en toen bleek dat instellingen die niet op het lijstje van Buijs en Hoogervorst staan – ik denk aan het sectorale maatschappelijk werk van Stichting De Driehoek – het wel kunnen vergeten. En over de landelijke jeugdorganisaties zegt de staatssecretaris doodleuk dat er weliswaar bestuurlijk overleg gaande was over een nieuwe vormgeving van de subsidies, maar dat dat werd ingehaald door de bezuinigingstaakstelling. Hoezo bestuurlijk zorgvuldig handelen? Hoezo betrouwbare overheid? Ik zeg het nog maar eens: ik vind het geen manier van werken en blijf van mening dat deze operatie een schoolvoorbeeld van kortzichtig kortetermijndenken is. Penny wise, pound foolish. Weet wel dat wat eenmaal kapot is gemaakt aan het sociaal weefsel van het vrijwilligerswerk, niet zo gemakkelijk weer hersteld kan worden. Daar wil mijn fractie geen verantwoordelijkheid voor dragen, hoezeer zij open stond en open staat voor een zinnig debat over subsidies.

In het Hoofdlijnenakkoord is afgesproken dat er meer aandacht komt voor hulp en voorlichting rond (ongewenste) zwangerschap en voor palliatieve zorg en de opleiding daarvoor. Ik heb er nu inmiddels een keer of drie op aangedrongen dat de daad bij het woord wordt gevoegd en er behalve extra aandacht ook extra middelen worden vrijgemaakt voor die "immateriële paragraaf". Dit is niet mijn regeerakkoord, maar dat van de coalitie. Ik help er maar aan herinneren. Steeds werd ik door het kabinet en de coalitiefracties doorverwezen naar een volgend debat: van de formatie en de regeringsverklaring naar prinsjesdag, van de algemeen politieke beschouwingen naar dit begrotingsdebat. Nu zijn wij daar en wat er gebeurt er: Organisaties die precies doen wat in het Hoofdlijnenakkoord staat, worden getroffen door de bezuinigingen van VWS. Niet meer, maar minder ruimte en aandacht voor de zaken die daarin worden genoemd. Dat kan natuurlijk niet. Daarom heb ik, samen met de heer Van der Staaij, een amendement ingediend om in elk geval de kortingen op de VBOK-subsidie en de subsidie voor het Landelijk steunpunt vrijwilligers terminale zorg ongedaan te maken en voorts een extra impuls te geven aan de broodnodige hulp en begeleiding aan het begin en het einde van het leven. Zo voeg ik mijn daad bij uw woord. Graag een reactie van de bewindslieden.

Financiële afwegingen lijken ook doorslaggevend te zijn in de discussie over het pakket. Welke zorginhoudelijke visie ligt er ten grondslag aan de beslissing om verstrekkingen te schrappen? Is meegewogen of zaken via de aanvullende verzekering wel herverzekerbaar zijn? Denk aan het zittend ziekenvervoer. Wat is de verbinding met de rapporten van Dekker, Dunning, Simons en Borst? Ik weet het niet. Hoe ziet het traject er nu eigenlijk precies uit, op weg naar een nieuw ziektekostenstelsel in 2006? Naar aanleiding van een recent CVZ-rapport een schot voor de boeg. Ook als er straks een basisverzekering komt, waar wij voor zijn, zal er wat de ChristenUnie betreft linksom of rechtsom ruimte moeten blijven voor erkenning van gewetensbezwaren tegen het meebetalen aan bepaalde verstrekkingen en dus voor een vorm van een "schone polis". Is de minister dat met mij eens?

Al vele malen heb ik in deze Kamer gesproken over het belang van een wereldwijd verbod op kloneren. Nu heb ik uit de media begrepen dat onlangs in VN-verband met nota bene een verschil van één stem is besloten tot twee jaar uitstel van zo'n wereldwijd verbod. Ik ben nu wel erg nieuwsgierig naar de opstelling van Nederland in die discussie. Ik mag hopen dat Nederland tegen uitstel heeft gestemd, maar krijg daar in dit debat graag uitsluitsel over.

Bij de begroting VWS in 1999 is via een amendement van mijn hand geregeld dat tot en met 2004 een extra budget voor het stimuleren van onderzoek naar alternatieven voor dierproeven beschikbaar kwam. Daarna zou een evaluatie plaatsvinden. In de begroting voor 2004 is geen geld uitgetrokken voor dat onderzoek. Over een evaluatie lees ik niets. Zeker nu sprake is van een lichte stijging van het aantal dierproeven is het belangrijk dat dit onderzoek blijft plaatsvinden. Ik heb met enkele collega's een amendement ingediend om hiervoor in ieder geval voor 2004 een bedrag vrij te maken. Wil de minister toezeggen de evaluatie komend jaar te doen plaatsvinden, ook met het oog op een structurele oplossing?

Ik sluit af met een blik op de klok. Het is vijf voor twaalf geweest voor de zorg.

De heer Van der Staaij (SGP):

Voorzitter. Een huishoudelijke mededeling vooraf. In dit debat vervang ik onze woordvoerder, de heer Van der Vlies. Het spijt hem zeer dat hij vandaag niet aanwezig kan zijn, maar hij is door een hardnekkig griepvirus helaas genoodzaakt de werking van het stelsel van de Nederlandse gezondheidszorg aan een praktijktest te onderwerpen.

Het zijn roerige tijden voor de zorgsector. De financiële kaders beperken de mogelijkheden voor extra investeringen. De bezuinigingen zijn fors. De plannen van het kabinet hebben logischerwijs sterke protesten opgeroepen. Te vaak bereiken ons berichten van patiënten en zorginstellingen die geconfronteerd worden met stapeleffecten: afschaffing van de vergoeding voor de fysio- en oefentherapie, kortingen op allerlei budgetten en vermindering van het zittend ziekenvervoer. Ook wij hebben vragen bij de effecten van deze maatregelen op de lange termijn. Wij hebben uiteraard oog voor de noodzaak van pijnlijke ingrepen, maar ook de concrete gevolgen van de bezuinigingen moeten scherp voor ogen worden gehouden. Instellingen moeten een bepaald basisniveau aan zorg kunnen bieden. In hoeverre heeft dit minimumniveau bij de verschillende maatregelen meegespeeld? Welke normen hanteert het kabinet om ervan overtuigd te zijn dat de bodem nog niet bereikt is? De berichten uit Oud-Beijerland onlangs prominent in de media staan niet op zichzelf. Telkens blijkt het beeld te zijn: grote problemen om zorg te bieden van een voldoende niveau. Kunnen wij nog met de begroting blijven spreken over de borging van een kwalitatief hoogstaand en goed toegankelijk voorzieningsniveau? De stapeleffecten voor de instellingen zijn groot. Er dreigt een verschraling van de zorg ten koste van de noodzakelijke aandacht voor persoonlijke zorg. Ook de burgers ondervinden de gevolgen van de samenloop van allerlei bezuinigingen. Ik wijs op hetgeen onder andere door de Chronisch zieken en gehandicaptenraad is aangereikt. Kan de regering inzichtelijk maken in hoeverre die cumulatieve effecten gedekt worden door de vergoedingsregelingen voor buitengewone lasten die nu voorliggen? Graag ook meer zicht op de concrete invulling daarvan.

Onlangs is in de Kamer al gesproken over de Wet maatschappelijke zorg. Een dergelijke verschuiving van de zorg naar het plaatselijke niveau is een risicofactor. De beslissing over de invulling ervan mag niet blind voor de gevolgen genomen worden. Met name de afstemming tussen landelijke en plaatselijke voorzieningen lijkt moeilijk realiseerbaar. Is de regering bereid om te starten met een pilotproject in enkele gemeenten, zodat de wet er niet komt voordat de risico's, kansen en consequenties proefondervindelijk zijn getest? Zorgbehoevende burgers mogen niet in een zorggat vallen!

Innovatie in de zorgsector is een onderwerp onomstreden van groot belang, maar de vraag is hoe zij, als het aparte budget voor zorgvernieuwing wordt geschrapt, realiseerbaar is binnen functiegerichte budgetten. Ik sluit mij aan bij vragen van collega's op dit punt. Experimenteerbudgetten kunnen ook in de visie van de SGP-fractie juist een positieve impuls bieden voor de echte vernieuwingen in de zorg.

In het Hoofdlijnenakkoord zijn een aantal belangrijke immateriële kwesties aan de orde gekomen, die mede het terrein van VWS raken. Ik vraag in navolging van collega Rouvoet wat er concreet terechtkomt van zaken die daarin zijn vastgelegd, zoals de handhaving van de zorgvuldigheidsnormen bij zwangerschapsafbreking en de bijzondere aandacht voor alternatieven. De korting op de subsidiëring van de VBOK is lijnrecht in tegenspraak met die prioriteitsstelling. Hoe rijmt de regering die korting met die doelstelling?

Dezelfde vraag inzake de uitwerking en de vormgeving in de praktijk kan ook gesteld worden ten aanzien van de extra aandacht voor palliatieve zorg en de opleiding ervoor. De Associatie van hospices confronteerde ons met de grote verschillen in vergoeding van de hospicezorg. Begeleiding en specialistische behandeling worden niet overal vergoed. Is de regering bereid te komen met een specifieke functie voor de hospicezorg? Zeker in de laatste levensfase mag er geen tekort aan zorg zijn. In dit verband ook vragen over de korting op het budget voor het Landelijk steunpunt voor vrijwilligers in de terminale thuiszorg. Collega Rouvoet heeft het amendement dat hierover is ingediend al toegelicht.

Over de rechtspositie van verpleegkundigen ten aanzien van euthanasie zijn in de praktijk nog steeds vragen en problemen aan de orde, met name over de bevoegdheden om te weigeren ten aanzien van voorbereidende behandelingen. Naar onze mening zou hierop een wettelijk weigeringsrecht van toepassing moeten zijn naar analogie van de Wet afbreking zwangerschap. Graag de visie van het kabinet op dit punt.

Ik kom op de ziektekostenverzekering en het ziekenfondspakket. Terecht heeft de regering de keuze gemaakt, de vergoeding voor de pil uit het ziekenfondspakket te halen. De pil hoort niet in een ziektekostenpakket, ook niet voor jongeren onder de 21 jaar. Een dergelijke scheiding lijkt ons praktisch gezien fraudegevoelig. Wat de medische noodzaak betreft, gaf de staatssecretaris onlangs terecht aan dat zwangerschap geen ziekte is. Als je dat doortrekt, ligt het toch ook in deze lijn om ook abortussen en abortusklinieken niet langer te financieren? Hoeveel geld gaat hierin om? Dat geld kan beter besteed worden in de zorg.

Met nadruk vraagt de SGP-fractie aan deze bewindslieden om in plannen voor de toekomstige basisverzekering alle ruimte te bieden voor een polis voor mensen met ethische bezwaren tegen bepaalde verstrekkingen. Wij houden hen aan de toezegging van de voor-vorige minister op dit punt.

Sinds enkele jaren betalen particulier verzekerden de WTZ- en de MOOZ-heffing. Elk jaar gaan deze premies sterk omhoog. Vooral grote gezinnen ondervinden dit als een groot knelpunt. Bij een groot gezin kan de premie oplopen tot ongeveer € 6000 aan premies per jaar. Erkent de regering deze problematiek? Is zij bereid om te komen met een maximering van de te betalen heffingen tot bijvoorbeeld vier kinderen?

Dan kom ik op de gehandicaptenzorg. Niet alleen de zorg zelf moet van voldoende kwaliteit zijn, maar ook de gebouwen. Enkele maanden geleden kwam het CBZ met een alarmerend rapport over de gebouwen in de gehandicaptenzorg. Andere zorgsectoren hebben vergelijkbare problemen. De primaire verantwoordelijkheid ligt inderdaad bij de individuele instellingen. Die zijn echter vaak te afwachtend. De regering mag hier niet lijdelijk toekijken. Zij moet ook deze kwaliteit van de zorg garanderen. Is de regering bereid concrete initiatieven te nemen om een impuls te geven aan het overleg tussen de verschillende actoren? Een knelpunteninventarisatie is wel het minste wat verwacht mag worden.

Een ander aandachtspunt in de gehandicaptenzorg is de te ver doorgeschoten extramuralisering. Vraagsturing in deze zorg vraagt om een daadwerkelijke keuzemogelijkheid tussen wonen in de wijk of in een instelling. Willen de bewindslieden toezeggen hieraan meer aandacht te schenken?

De voorzitter:

Ik wijs erop dat u nog anderhalve minuut spreektijd heeft.

De heer Van der Staaij (SGP):

Dan probeer ik in een halve minuut af te ronden, zodat ik nog een minuut voor de tweede termijn overhoud.

Ik wil nog graag een opmerking maken over het alcoholbeleid. Alcoholverslaving is een groot maatschappelijk probleem. Onlangs is het rapport van de Stichting alcoholpreventie verschenen. Daarin staat een aantal concrete suggesties die naar onze mening nopen tot een actualisering van de Alcoholnota, met daarin aandacht voor concrete suggesties, onder andere op het terrein van stunt- en dumpprijzen.

Dan maak ik nog een laatste opmerking over het subsidiebeleid. Het overleg van afgelopen maandag had nog open einden. De brief over dit onderwerp wachten wij af. Voor zover er instellingen overblijven die volledig gekort worden op hun subsidies, horen wij graag de toezegging van het kabinet dat voortvarend wordt bezien of die organisaties met voorrang voor projectsubsidies in aanmerking kunnen komen.

Mevrouw Kant (SP):

Soms is het heerlijk als andere fracties vragen stellen over zaken waar je nog niet aan toegekomen bent. De vraag over de Alcoholnota vind ik heel goed. Ik steun de heer Van der Staaij daarin.

Ik heb een amendement ingediend om de subsidiestop op STAP, de Stichting alcoholpreventie, terug te draaien. Kan ik rekenen op de steun van de heer Van der Staaij voor dit amendement?

De heer Van der Staaij (SP):

Mevrouw Kant kan in ieder geval op grote sympathie rekenen. Wij hebben natuurlijk ook te maken met het totaal dat hier aan de orde is. Daar hebben wij het gisteren ook over gehad. Ik vind zeker dat de STAP belangrijk werk doet. Ik denk hierbij aan de alcoholpreventie, die nodig is. Daar is inderdaad nog een wereld te winnen. Juist in het laatste rapport van de STAP komt helder naar voren dat de zelfregulering op het terrein van het voorkomen van alcoholverslaving nog onvoldoende heeft gewerkt. Ik heb dus sympathie voor dat amendement.

De algemene beraadslaging wordt geschorst.

De voorzitter:

De repliek zal morgen rond 14.00 uur plaatsvinden. Ik wens beide bewindslieden veel sterkte met de voorbereiding van de antwoorden.

Sluiting 00.08 uur