Vragen van het lid Tonkens aan de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over de vraag wie verantwoordelijk is voor de kwaliteit van de zorg.

Mevrouw Tonkens (GroenLinks):

Voorzitter. Stel dat je volwassen zoon psychiatrisch patiënt is. Hij is dermate in de war en bij vlagen agressief dat hij niet langer op zichzelf kan wonen. Hij komt in een psychiatrische instelling. Misschien heeft hij het daar enorm naar zijn zin en bloeit hij helemaal op, maar misschien ook niet. Misschien verkommert hij en krijgt hij nauwelijks aandacht, wordt hij nog verwarder en agressiever, wordt hij vaak en lang opgesloten en maar nauwelijks geholpen. Misschien heeft hij slechts een keten van lege zondagen in het verschiet, zoals een onderzoeksrapport het recent benoemde.

Waar moet je dan terecht om je beklag te doen? Bij de inrichting zelf zeggen ze dan al gauw: we zouden uw zoon graag meer tijd en aandacht geven, maar wij hebben het geld en het personeel daarvoor niet. Dat regelt de zorgverzekeraar met de overheid. In de Volkskrant van afgelopen zaterdag stelt de zorgverzekeraar: wij zijn in principe niet verantwoordelijk voor de kwaliteit van de geleverde zorg. Dat is namelijk een zaak van de inspectie, van de overheid dus. Het kabinet stelt bijvoorbeeld in de begroting van VWS van dit jaar dat verzekeraars de inkopers en regisseurs zijn en dat de overheid toeziet op de kwaliteit van het zorgaanbod. De overheid ziet toe op de kwaliteit. Maar wie is er nu eigenlijk verantwoordelijk voor de kwaliteit? Met zulk onduidelijk overheidsproza kun je mensen natuurlijk niet kwalijk nemen dat zij dan maar naar de rechter stappen.

Dat deden recent de ouders van een psychiatrische patiënt. De rechter oordeelde dat de zorgverzekeraar verantwoordelijk is. Hij moet wel degelijk kijken of er goede zorg wordt geleverd en die ook leveren. Als de kwaliteit onder de maat is, dan behoeft de verzekerde een lagere eigen bijdrage te betalen en in dit geval zelfs maar de helft. De rechter sprak dit oordeel overigens uit op 24 juli, maar het werd pas zaterdag in de krant gemeld, want de zorgverzekeraars hadden dit liever niet. Het kan ze veel geld gaan kosten.

Nu ligt de bal bij mevrouw Ross-van Dorp als verantwoordelijk staatssecretaris voor de zorg in psychiatrische instellingen, gehandicapteninstellingen en verpleeghuizen. Wie is er nu eigenlijk verantwoordelijk? Zijn dat de verzekeraars, zoals de rechter oordeelde? Dan hebben wij nog wel een probleem. De verzekeraars zeggen immers dat zij niet kunnen toezien op de kwaliteit, omdat zij geen sanctiemiddelen voorhanden hebben. Of is de overheid verantwoordelijk, en daarmee dus de inspectie? Maar ook dan is er een probleem, want hoofdinspecteur Kingma heeft in juni jongstleden gezegd dat de inspectie daarvoor niet verantwoordelijk is. De Kamer heeft daarover toen een spoeddebat met de minister gevoerd, maar dat heeft slechts geresulteerd in het doorschuiven van de problematiek naar het volgende kabinet. Daar zijn wij dus nu aanbeland. Het is dus "zakdoekje leggen"; iedereen legt de verantwoordelijkheid bij een ander. Daarom wil ik graag van de staatssecretaris weten waar dit zakdoekje volgens haar moet liggen.

Staatssecretaris Ross-van Dorp:

Voorzitter. Mevrouw Tonkens vraagt eigenlijk of er wel sprake is van een deugdelijk systeem en of wel helder kan worden gemaakt wie verantwoordelijk is voor de kwaliteit in de gezondheidszorg. Ik zal proberen een en ander in wat procedurele zin te schetsen, zodat in ieder geval de verantwoordelijkheidstoedeling helder is. Vervolgens zal ik ingaan op het specifieke probleem dat aanleiding is geweest voor mevrouw Tonkens om deze vraag te stellen.

Wie is verantwoordelijk voor de kwaliteit in de gezondheidszorg? De zorginstellingen zelf en de daarin werkende beroepsbeoefenaren zijn verantwoordelijk voor de kwaliteit van de zorg die daar geleverd wordt. Mevrouw Tonkens heeft gesproken over een psychiatrische instelling. De instelling zelf en de mensen die daar werkzaam zijn, zijn dus verantwoordelijk voor de kwaliteit van de zorg die zij leveren. Dit feit is gebaseerd op de Kwaliteitswet. Daarin gaat men uit van de laatste stand van de wetenschap met betrekking tot de kwaliteit van zorg in die beroepsgroep. Het gaat dan om standaarden waarvan men zelf ook vindt dat men zich daaraan zou moeten houden. In de Kwaliteitswet is ook het toezicht door de inspectie vastgelegd. De inspectie kan uiteindelijk ingrijpen door middel van een aanwijzing. Mocht de kwaliteit in de instelling of de kwaliteit van de zorg die door een individuele beroepsbeoefenaar wordt verleend, absoluut niet deugen, kan de inspectie altijd een aanwijzing geven. Hiermee is de verantwoordelijkheid van de overheid voor het systeem duidelijk aangegeven. Mevrouw Tonkens heeft ook gesproken over de zorginkoper, de zorgverzekeraar. Die draagt ook verantwoordelijkheid, maar die verantwoordelijkheid beperkt zich tot het inkopen van goede en veilige zorg die op de patiënt gericht is.

Mevrouw Tonkens (GroenLinks):

Mag ik hieruit opmaken dat u het niet eens bent met inspecteur Kingma, die in juni van dit jaar heeft gezegd dat de inspectie niet verantwoordelijk is voor de verblijfs- omstandigheden van mensen in instellingen? U zegt dat de inspectie wel verantwoordelijk is.

Staatssecretaris Ross-van Dorp:

De verblijfsomstandigheden en de kwaliteit van de zorg in de instelling zijn de verantwoordelijkheid van de instelling zelf. De inspectie ziet daarop toe. Zij is natuurlijk niet zelf verantwoordelijk voor het leveren van goede zorg – daarin geef ik de heer Kingma dus gelijk – maar zij ziet er degelijk op toe. De inspectie heeft dus een verantwoordelijkheid voor het toezicht.

Mevrouw Tonkens (GroenLinks):

De heer Kingma heeft gezegd dat het toezien op die kwaliteit geen kerntaak van de inspectie is. Dat bent u dus niet met hem eens?

Staatssecretaris Ross-van Dorp:

De Kamer zal begin december een nota van de inspectie ontvangen over de kerntaken van de inspectie en de wijze waarop zij zelf nadenkt over het toezicht op de kwaliteit van de zorg in de toekomst. Wij komen elkaar ongetwijfeld weer tegen. Dan kan op basis daarvan verder worden gediscussieerd.

Ik wil nu ingaan op het door mevrouw Tonkens genoemde specifieke geval. In de verzekeringswetgeving ligt vast dat de zorginkoper gehouden is om goede, veilige en kwalitatief verantwoorde zorg in te kopen. De zorginkoper is dus wel degelijk ook gehouden aan bepaalde eisen. Het College voor zorgverzekeringen bekommert zich om het waarmaken van die rol. Dat college heeft overigens toegezegd dat er naar aanleiding van het specifieke geval waaraan mevrouw Tonkens heeft gerefereerd nog een circulaire naar de zorgkantoren zal gaan. Dan gaat het dus even over verantwoordelijkheden. Langs die lijnen hoort dus in principe kwalitatief goede zorg geleverd te worden. Ik geef mevrouw Tonkens echter toe dat het in de praktijk helaas niet altijd zo werkt. Er valt nog heel wat te verbeteren in de kwaliteit van de zorg. Een van mijn eerste prioriteiten als staatssecretaris was het voorbereiden van een nota over de manier waarop omgegaan moet worden met de kwaliteit van zorg en wie daar verantwoordelijk voor is. Deze nota zal de Kamer nog voor de begrotingsbehandeling bereiken. Wij zullen hier dus nog zeker verder over spreken.

Dat brengt mij op de specifieke gang van zaken waarover in de krant bericht is. Ik weet niet of de Kamer geïnteresseerd is in een antwoord op de vraag hoe het precies zat.

De voorzitter:

Dat moet u wel in een minuutje doen.

Staatssecretaris Ross-van Dorp:

Over de vraag wie verantwoordelijk is voor zorg kun je wel drie uur refereren, maar dat zal ik hier niet doen.

De uitspraak van de Centrale raad van beroep houdt in dat in de AWBZ is bepaald dat verzekerden aanspraak hebben op zorg in natura. Ten aanzien van die zorg kan worden bepaald dat de verzekerde bijdraagt in de kosten van de zorg. De eigen bijdrage is dus in de wet verankerd. De centrale raad stelt dat ook. Dat is dwingend rechtelijk voorgeschreven. De centrale raad stelt vervolgens vast dat de zorgverzekeraar zich er niet van heeft vergewist of de geleverde zorg gekwalificeerd kan worden als AWBZ-zorg, waarvoor een eigen bijdrage geleverd moet worden. Door te stellen dat de hoogte van de bijdrage niet afhankelijk is van de kwaliteit van de zorg gaat het zorgkantoor naar het oordeel van de centrale raad voorbij aan de vraag of er wel sprake is van zorg die aangeduid kan worden als AWBZ-zorg. Dat is een heel belangrijke uitspraak die refereert aan wat ik zo-even heb gezegd. Deze zorg moet van goed niveau zijn, doelmatig en patiëntgericht. De zorgverzekeraars moeten ervoor zorgdragen dat de verzekerde zijn aanspraak tot gelding kan brengen. Dit onderstreept wat ik erg belangrijk vind en wat wij in het kabinet ook tot uitdrukking willen brengen, namelijk dat zorgverzekeraars hun taak horen waar te maken. Het is dus niet zo onduidelijk als men misschien denkt. De verantwoordelijkheden zijn wel degelijk helder weergegeven, maar er kan nog veel verbeterd worden in de uitwerking. Daarover krijgt de Kamer binnen drie weken nog een uitgebreide brief.

Mevrouw Tonkens (GroenLinks):

Kan ik dan concluderen dat u het niet eens bent met de uitlating van de zorgverzekeraars in de Volkskrant dat zij niet verantwoordelijk zijn voor de kwaliteit? Met andere woorden, u vindt dat de zorgverzekeraars hun verantwoordelijkheid moeten nemen, ook voor de kwaliteit van de zorg in AWBZ-instellingen.

Staatssecretaris Ross-van Dorp:

Nee, dat hoort u mij niet zeggen. De instelling waar de zorg wordt geleverd of de individuele beroepsbeoefenaar is verantwoordelijk voor de kwaliteit van de zorg. De zorgverzekeraar is gehouden om kwalitatief goede zorg in te kopen. Daar gaat de uitspraak van de centrale raad ook over. De centrale raad stelt dat de zorgverzekeraar niet heeft gekeken of hij kwalitatief goede zorg inkocht. Een andere vraag is wie verantwoordelijk is voor de kwaliteit van de zorg. Dat is degene die de kwaliteit van de zorg verzorgt, de zorg zelf.

De voorzitter:

Ik weet niet wat er in de lucht hangt, maar het is zowel in de zaal als in de wandelgangen buitengewoon rumoerig. Ik verzoek u vriendelijk om wat rustiger te zijn, al was het alleen maar voor uw collega's en voor de vele kijkers thuis.

Mevrouw Kalsbeek (PvdA):

U zei zojuist dat het allemaal niet zo onduidelijk is. Dat moge zo zijn, maar het is allemaal wel theorie. Wij praten over structuren, over de manier waarop het geregeld is en wie waarvoor verantwoordelijk is. Het gaat er gewoon om dat er te weinig mensen beschikbaar zijn in de psychiatrische ziekenhuizen om voor anderen te zorgen. Hoe denkt u daarmee om te gaan? Zolang dit zo blijft, zullen wij dit soort uitspraken van de rechter krijgen. Ik vraag u om in de brief die u net hebt toegezegd aan te geven hoe u denkt om te gaan met de personeelstekorten in de zorg en daar expliciet de vraag bij te betrekken hoe u verder gaat met de implementatie van de voorstellen die de commissie-Van Rijn indertijd heeft gedaan. Eerlijk gezegd is dat tamelijk onduidelijk, als je de stukken erop naleest.

Staatssecretaris Ross-van Dorp:

Uit de uitspraak die de centrale raad in deze specifieke situatie heeft gedaan, kan ik niet concluderen dat het gebrek aan kwalitatief goede zorg direct af te leiden is uit een personeelsgebrek, laat staan dat ik daar een generieke opmerking over wil maken als het gaat om de zorg in de instellingen.

Mevrouw Kalsbeek (PvdA):

Het staat met zoveel woorden in het krantenbericht. Dat kan onjuist zijn, maar het staat er wel. Het spoort overigens met mijn beleving van wat er in de zorg aan de hand is.

Staatssecretaris Ross-van Dorp:

Ik kan mij voorstellen dat het spoort met de beleving van mensen. Ik acht het ook niet uitgesloten dat dit aan de hand is. Ik vind niet dat wij deze kwestie hier breed moeten bespreken als gevolg van de uitspraak van de centrale raad. Wel geef ik toe dat in het kader van kwaliteitsbeleid in brede zin de aanwezigheid van voldoende en gekwalificeerd personeel en beroepsbeoefenaren uiteraard heel belangrijk is, omdat het anders buitengewoon moeilijk is om mensen voldoende kwaliteit aan zorg te bieden. Ik beloof dat wij daarop zullen terugkomen in het debat dat zal worden gehouden aan de hand van de nota die ik voor de begrotingsbehandeling hoop te presenteren.

Mevrouw Kalsbeek (PvdA):

Dit punt is inderdaad te belangrijk om bij mondelinge vragen te kunnen afdoen. Ik hoop zeer dat u dan ook wilt afstappen van het theoretische niveau en wilt kijken naar de praktijk van de zorg.

Staatssecretaris Ross-van Dorp:

Zeker. Wie verantwoordelijk is voor de kwaliteit van de zorg is in eerste instantie een structuur- en systeemvraag. Ik hoop die vraag voor dat debat te hebben beantwoord. Ik denk dat het zeer belangrijk is om in dat debat in te gaan op de vraagstukken die er liggen, want ik geef toe dat er wel degelijke calamiteiten zijn. Er zijn evenwel ook structurele vraagstukken. Mijn ambitie is om die daadwerkelijk op te lossen.

Mevrouw Vietsch (CDA):

Graag dank ik de staatssecretaris voor haar toelichting, voorzitter. Alleen, ik zit nog met de vraag wat de betekenis is van die uitspraak in de toekomst in het kader van de modernisering van de AWBZ. Heeft die dan nog invloed op de rol van de overheid, de zorgaanbieder, de zorginkoper en de zorgverlener als je bedenkt dat de zorgverzekeraar nu standaardzorg moet inkopen en niet kan kiezen bij wie hij de zorg inkoopt?

Staatssecretaris Ross-van Dorp:

Volgens mij is het Strategisch akkoord buitengewoon helder over het feit dat er kwalitatief goede zorg moet worden verleend en dat er transparantie moet zijn van kwaliteit. Er zijn heldere uitspraken vanuit mijn departement gedaan over onze zienswijze op de rol van de zorgverzekeraar in dezen. Gesteld is dat deze nadrukkelijk zal moeten kunnen worden aangesproken op de zorgvuldigheid waarmee zorg wordt ingekocht. Belangrijk is het benchmarken, het openbaar maken van de prestaties op dat gebied. Er zijn heel wat zaken te bedenken en te bediscussiëren op dat punt. Ik zal die vanuit mijn perspectief voorleggen, maar het lijkt mij toe dat ik op dit moment niet gehouden ben om hier deze zeer indringende discussie over langetermijnperspectieven te voeren, omdat dit naar ik vrees veel tijd zou vragen.

De heer Van der Vlies (SGP):

Uiteraard moet er kwaliteit worden geleverd. Daarvoor moeten wij allen staan, maar de uitspraak staat wel in een bepaalde traditie binnen de AWBZ en het recht op zorg vanwege de AWBZ. U herinnert zich wel dat er door een gerechtelijke uitspraak een doorbraak is ontstaan ten aanzien van dat recht op zorg. Nu zijn wij een stap verder. Deze uitspraak moeten wij interpreteren als: er is niet alleen een recht op zorg, maar zelfs een recht op zorg die aan een zekere maat van kwaliteit voldoet. Dat kan verstrekkende gevolgen hebben. Voor zover het uw aandeel in het kwaliteitssysteem betreft, zult u die in kaart brengen in de brief die over drie weken komt. Mijn verzoek aan u is om u daarbij ook te vergewissen van de criteria op basis waarvan dat maatwerk in de zorg totstandkomt. Natuurlijk is verwijtbaarheid aan de instelling een mogelijkheid, maar ook onverwijtbaarheid kan aan de orde zijn, bijvoorbeeld als uitvloeisel van externe omstandigheden zoals personeelsschaarste. Wij moeten ons dat realiseren. Vandaar mijn verzoek om dat ook in kaart te brengen.

Staatssecretaris Ross-van Dorp:

Ik ben het geheel met de heer Van der Vlies eens dat het van belang is om in geval van het ontbreken van kwaliteit helder te krijgen waardoor dat komt. Je moet heldere ambities hebben om die kwaliteit op maat te krijgen. Ik bestrijd overigens, maar ik denk niet dat de heer Van der Vlies dat heeft bedoeld te zeggen, dat het in het systeem en in de kwaliteitswet ontbreekt aan helderheid omtrent het feit dat men de ambitie moet hebben om kwalitatief buitengewoon goede zorg te leveren. De beroepsstandaarden zitten er gewoon in.

De heer Van der Vlies (SGP):

Dat bevestig ik graag. Ik heb het inderdaad niet zo bedoeld.

Staatssecretaris Ross-van Dorp:

Bij het bepalen van heldere doelstellingen gaat het om vragen als: krijgt de patiënt waar voor zijn geld? Krijgt hij zorg? Op welke wijze het ook wordt gefinancierd, uit premies of anderszins, men moet goede zorg geleverd krijgen. Voor ons is ook belangrijk na te gaan of wij de doelstellingen die wij met overheidsbeleid bepalen ook daadwerkelijk realiseren en, zo niet, waaraan dat dan ligt. Inderdaad kunnen externe factoren het instellingen heel lastig maken om tot adequate kwaliteit te komen.

Mevrouw Van Geen (D66):

Ik ben blij met uw antwoord aan de heer Van der Vlies. Het is gedeeltelijk ook een antwoord op de vraag die ik had willen stellen over het feit dat je als burger een contract hebt met de overheid en een AWBZ-premie betaalt waar je bepaalde rechten voor hebt, maar dat je als je ontevreden bent over de kwaliteit niet kunt weglopen en kunt ophouden met het betalen van je AWBZ-premie. Normaal kun je een leverancier aansprakelijk stellen voor gebrekkige kwaliteit. Ik neem aan dat het juridisch uiteindelijk ook mogelijk moet zijn om de overheid aansprakelijk te stellen voor gebrekkige kwaliteit.

Ik vind dat het toezicht van de overheid op de kwaliteit ook nog op een andere manier tekort schiet. Ik doel dan op verblijfsinstellingen als verpleeghuizen, instellingen voor gehandicapten, enz. Nog steeds zijn er in dergelijke instellingen verblijfseenheden met meer dan vier bedden op een kamer. Er is niemand in Nederland die dit een acceptabel kwaliteitsniveau vindt. Toch zijn er nog steeds dit soort instellingen en er zijn er die zelfs geen verbouwingsplannen hebben. Hoe is het mogelijk dat zij niet door de inspectie op hun vestje worden gespuwd? Hoe is het mogelijk dat de directeuren van dergelijke instellingen nog niet zijn ontslagen?

Staatssecretaris Ross-van Dorp:

Ik denk dat deze vragen kunnen worden samengevat in een vraag, namelijk hoe kan worden verklaard dat er zo'n verschil is tussen wat de patiënt wil en wat hij of zij geleverd krijgt. Ik begrijp die vraag, maar het zou te veel tijd vergen om die nu adequaat te beantwoorden. Misschien moeten wij deze vraag bewaren tot de discussie over de kwaliteit of desnoods tot de behandeling van de begroting.

Verder wijs ik erop dat instellingen wel degelijk proberen zoveel mogelijk prioriteit te geven aan de renovatie en aan een andere wijze van wonen en verzorgen van patiënten en bewoners. Wij hebben met instellingen heel veel contacten over deze zogenaamde beddenproblematiek.

Er is nog gesproken over de aansprakelijkheid van de overheid. Ik ben van mening dat een patiënt snel waar voor zijn geld moet krijgen. Het is beter de discussie over verantwoordelijkheid voor en de kwaliteit van de zorg zo dicht mogelijk bij de patiënt en de leverancier van de zorg te leggen en niet op een hoog niveau ver weg. Met dit laatste is een patiënt niet het snelste geholpen. Indien het zo is dat er indringende structurele vragen zijn die tot de conclusie leiden dat er een totaal ander beleid moet worden gevoerd, dan zal dit op een later moment aan de orde komen. Ik ben daarvan echter niet overtuigd. Ik denk dat er aan de basis veel winst valt te behalen als mensen samenwerken. Dan is er ook veel kwaliteitswinst te behalen.