Aan de orde is de behandeling van:

het wetsvoorstel Wijziging van de begroting van de uitgaven en ontvangsten van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport voor het jaar 1999 (wijziging samenhangende met de Najaarsnota) (26923);

de najaarsbrief Zorg 1999 (26936).

De (algemene) beraadslaging wordt geopend.

De heer Oudkerk (PvdA):

Voorzitter! Vanochtend is bij de Najaarsnota al veel gezegd over begrotingskaders. De zorg is sluitend gemaakt. Tegenvallers zijn gedekt door incidentele meevallers. Het lijkt mooi, maar dat is het niet. De totale uitgaven binnen het budgettair kader zorg blijven weliswaar op een overschot staan, maar de meevallers die onder andere bij de bouw en elders zijn opgetreden, hadden kunnen en moeten worden ingezet om versneld een einde te maken aan wachtlijsten en hoge werkdruk en dus niet per definitie om de 400 mln. op de genees- en hulpmiddelen te korten. Ik blijf daarbij, ook als ik het antwoord van de minister lees.

De minister zegt dat het inzetten van middelen voor andere doelen in de praktijk nu eenmaal erg moeilijk te realiseren is. Ten eerste omdat het incidenteel geld is en zij structureel geld nodig heeft. Ten tweede omdat de tijd voor de rest van het jaar te kort is. Ik vind beide argumenten niet juist en ik heb daar drie tegenargumenten voor.

Het incidenteel inzetten van geld in de cure voor de wachtlijsten bleek succesvol. De GGZ stelt in "Gezondheidszorg in tel" dat men met minimaal 18 mln. en maximaal 155 mln. de wachttijden respectievelijk tot vier maanden en tot nul terugwerkt. De staatssecretaris heeft daarnaast zelf gezegd dat het gebruiken van incidenteel geld voor oplossing van wachtlijsten in de care nuttig is voor het bevorderen van de registratie. Incidenteel geld is in de zorg dus wel degelijk nuttig en nodig. De minister maakt mij bovendien niet wijs dat geld aan het eind van het jaar met creatief boekhouden de zorg uiteindelijk toch niet ten goede zal komen.

Waar gaat het onze fractie om? Willen wij meer bezuinigen op genees- en hulpmiddelen? Wis en waarachtig niet, zo heeft de heer Crone vandaag al duidelijk gemaakt. "Balance budget day" komt dichtbij. De heer Zalm heeft in de Eerste Kamer een fles wijn verwed om een begrotingsoverschot voor 1 januari. Mocht dat er zijn, dan is de inzet van de PvdA al maanden duidelijk: gerichte extra investeringen in zorg, milieu en onderwijs.

Dat staat los van het feit dat naar onze mening sommige overschrijdingen in 1999 niet nodig waren geweest. Ik loop ze even langs. Aan de tegenvaller bij de geneesmiddelen van 230 mln. omdat mensen meer geneesmiddelen nodig hebben, kan de minister niets doen.

Het besparingsverlies geneesmiddelen ad 102 mln. is voor een deel ook buiten de schuld van de minister om gerealiseerd. Het cholesterolprotocol is er nu eenmaal nog niet. De minister heeft wel invloed gehad op het volgende. Bij de vorige zorgnota hebben wij een motie ingediend over de korting en de bonussen. Als het niet zou lukken om deze bedragen terug te sluizen, zou de receptregelvergoeding moeten worden verlaagd. De minister heeft ervoor gekozen om dat niet te doen. Dat is haar goed recht, maar het betekent dat wij willens en wetens een besparingsverlies hebben opgelopen. De minister had hier iets aan moeten doen. De problemen van dit jaar schreeuwen om een incidentele impuls.

Wij zullen in februari over het geneesmiddelendossier spreken. Er zijn inmiddels genoeg rapporten, van Wijers, van De Vries, een MDW-rapport, en het is onwenselijk dat ze alle een eigen leven gaan leiden zonder dat wij er hier over praten. Ik heb begrepen dat hedenochtend in de commissie een brief is gestuurd met het verzoek om vóór 1 februari de Kamer een standpunt te doen toekomen.

De heer Buijs (CDA):

Voorzitter! Het laatste is correct.

Ik wil nog even terugkomen op die motie van 1 maart. Ik herinner mij die nog zeer goed. Ik herinner mij ook de nogal felle en krachtige bewoordingen waarmee die motie werd gepresenteerd, namelijk 1 maart is 1 maart en blijft 1 maart. De heer Oudkerk komt hier nu weer op terug. Ik hoor echter nog steeds niet welke consequenties hij daaraan verbindt. Hij heeft echter zelf ook aangegeven wat er zou zijn gebeurd, als de motie wel was uitgevoerd. Nu hoor ik hem weer dezelfde kritiek op de minister leveren. Wat verbindt hij daar nu voor conclusies aan?

De heer Oudkerk (PvdA):

Onze conclusie was – ik was daar persoonlijk niet bij kort na 1 maart – en blijft dat het, wat ons betreft, eens maar nooit weer is. Dat is ook de reden waarom wij in februari structureel over het geneesmiddelendossier willen praten. Wij willen namelijk voorkomen dat, mocht er volgend jaar weer 400 mln., 500 mln. of 600 mln. aan meevallers zijn, wij dan het een of andere gat moeten dekken, bijvoorbeeld bij de genees- of de hulpmiddelen. Neen, wij willen dan kunnen zeggen: wij hebben incidenteel geld over en willen dat geven aan bepaalde care of cure. Dat is onze opzet.

De heer Buijs (CDA):

Voorzitter! Het lijkt een beetje op een rituele dans. Er worden wel krachtige woorden gesproken, maar het wordt weer over de jaarwisseling heen getild. Laat de heer Oudkerk nu eens wat duidelijker zijn! Zijn dit loze woorden of zegt hij dat, als dit niet voor een bepaalde datum bereikt wordt, hier ook consequenties aan worden verbonden?

De heer Oudkerk (PvdA):

Wij kunnen hier met z'n allen constateren dat de datum van 1 maart niet gehaald is. Het was een keuze van de minister. Zij heeft die ook beargumenteerd. Zij had geen zin in ruzie met de apothekers en wilde het op een andere wijze oplossen. Dat heeft een paar maanden en misschien zelfs wel een halfjaar extra gekost. Nu zien wij dat de opgebouwde kortingen en bonussen pas per 1 januari 2000 worden teruggesluisd, al is het niet voor de volle 425 mln. Dat is een mooi resultaat. Een en ander betekent echter wel – en dat constateer ik hier – dat wij het afgelopen jaar met een gat van 72 mln. min 20 mln., dus 55 mln., zaten. Ik meen dat wij dat dit jaar wellicht hadden kunnen gebruiken voor X of Y. Ik laat in het midden wat, maar het had in ieder geval voor de zorg zelve gebruikt kunnen worden. Ik betreur het dus nog steeds dat die datum van 1 maart niet is gehaald. Ik ga echter niet op mijn woorden bij de zorgnota terugkomen. Wij hadden het anders gedaan, maar ik kan hiermee leven. Ik geef echter wel aan dat ik hier volgend jaar niet op dezelfde wijze met de minister wil debatteren over deze of een andere systematiek.

De heer Buijs (CDA):

Het laatste klinkt weer zo dreigend. Ik mag uit uw woorden opmaken dat u de argumentatie van de minister, achteraf gezien, eigenlijk toch wel goed vond. Nu zegt u: ja, maar als volgend jaar... Het begint toch een beetje ritueel te worden.

De heer Oudkerk (PvdA):

Ik zou haast zeggen dat rituele dansen u ook niet vreemd zijn. Ik houd mij daar echter even verre van. Het is namelijk niet ritueel. Ik heb ook helemaal niet gezegd dat ik het achteraf goed vindt dat de minister het op deze manier heeft opgelost. Mijn voorkeur was een andere geweest. Ik heb dat ook nooit onder stoelen of banken gestoken. Wij zitten nu met het nettoresultaat. Voor dit jaar heb ik dat maar te nemen, want het is er nu eenmaal. Ik kan de klok ook niet terugdraaien. Komend jaar hebben wij voor het genees- en hulpmiddelendossier echter hopelijk een dusdanig beleid dat wij aan het eind van 2000 kunnen zeggen: voor dat beleid hebben wij voldoende geld; er zijn weinig of zelfs geen overschrijdingen. Als er dan ook nog sprake is van onderuitputting, bijvoorbeeld omdat er dat jaar niet gebouwd wordt, dan kunnen wij dat geld wel degelijk gericht inzetten voor de zorg. En daarover verschillen u en ik volgens mij niet van mening.

Mevrouw Van Vliet (D66):

Voorzitter! De heer Oudkerk zegt dat wij in ieder geval een deel hadden kunnen voorkomen en dat dit gekund had, als er op een andere wijze met het verhaal rond de apothekers was omgegaan. Daar wil ik niet met hem over strijden. Echter, zelfs als dit was gebeurd zoals hij en ik dat diep in ons hart graag hadden gezien, dan nog hadden wij overschrijdingen gehad. Die overschrijdingen moeten volgens de afspraken in het regeerakkoord binnen de eigen begroting gedekt worden. Hoe wil de heer Oudkerk dat nu voorkomen? Ik wil het ook liever aan de zorg geven, maar wij hebben afspraken. De heer Oudkerk wil daar nu onderuit, maar daar is de Voorjaarsnota voor.

De heer Oudkerk (PvdA):

Ik geloof niet dat u mijn verhaal goed gevolgd hebt. Ik wil nergens onderuit. Ik constateer alleen maar dat wij dit jaar plusminus 400 mln. overschrijdingen hebben en dat daarvoor een dekking gevonden is in de meeval lers. Wel, dat is mooi. Dat schijnt een afspraak te zijn en daar houden wij ons dus allemaal aan. Ik hoop evenwel dat u met mij vindt dat de situatie van het ene gat dekken met het andere niet wenselijk is en dat die niet structureel moet worden. Ik vind dan ook dat je bij de najaarsbrief, de Najaarsnota of op welk moment dan ook moet kunnen zeggen wat je inzet is, in dit geval die van de PvdA-fractie.

Mevrouw Van Vliet (D66):

Voorzitter! De heer Oudkerk begrijpt niet wat ik bedoel. Ook wij zien liever dat die incidentele meevallers naar de zorg gaan. Daar zijn ze hard nodig. Er ligt echter een afspraak hoe wij budgettair omgaan met het dekken van mee- en tegenvallers. Het is niet het ene gat met het andere dekken. Er ligt gewoon een budgettaire afspraak. Vanmiddag werd tijdens de behandeling van de Najaarsnota opgemerkt dat wij daarnaar moeten kijken in het kader van de Voorjaarsnota. Ik ben het daarmee eens, maar er kan nu niet worden gezegd dat het niet op deze wijze had moeten gebeuren voor 1999.

De heer Oudkerk (PvdA):

Voorzitter! Het is gebeurd zoals het is gebeurd. Techniek of geen techniek, wij staan hier als volksvertegenwoordigers. Op pagina 13 over economisch nieuws staat dat de apothekers dit jaar weer flinke winsten hebben gemaakt. Op pagina zes of zeven staat echter waar de tekorten zijn. De burger snapt niet dat het niet mogelijk is om dat geld toch te halen, zodat er, weliswaar met incidentele impulsen, voor kan worden gezorgd dat de bulk aan wachttijden en wachtlijsten minder wordt of tot nul wordt gereduceerd. Daar ging mijn betoog zojuist over. Dan kun je veel over techniek praten, maar laten wij ons maar niet te veel bemoeien met de details van de techniek, zeker niet als wij weten dat het in grote lijnen anders kan. Dat is hier vanmiddag ook gewisseld, bijna woordelijk.

Dan de hulpmiddelen. Ook wat dit betreft wijs ik op een motie, die van 1 juni jongstleden. Wij hadden toen gevraagd om een plan van aanpak. Dat is al gewisseld bij de behandeling van de zorgnota. Er is toen een contourennota gekomen. Mevrouw Van Blerck en ik hebben vervolgens een motie ingediend die door de Kamer is aangenomen. Wat ons betreft moet er na 15 januari a.s. gepraat kunnen worden over hoe wij de hulpmiddelen in Nederland gaan bekostigen. De raming stond eerst op 3%, vervolgens op 4%, maar de werkelijke uitgaven blijken ineens 9,5% te zijn. Ik ben daarvan geschrokken. Hebben wij met zijn allen zitten slapen, of zijn er dingen aan de hand die wij nog niet weten? Het lijkt mij dus zeer belangrijk om daar in januari over te praten.

De heer Buijs (CDA):

Voorzitter! Hoe hard is 15 januari?

De heer Oudkerk (PvdA):

De datum van 15 januari is de datum van 15 januari, maar dan zijn wij nog op reces.

De voorzitter:

Ik wijs erop dat 15 januari op een zaterdag valt. De maandag daarop, 17 januari, bent u terug.

De heer Oudkerk (PvdA):

Ik neem aan dat wij de brief dan kunnen lezen. Vervolgens kunnen wij een procedureafspraak maken over hoe wij er die maand over gaan praten. Ik kan mij niet voorstellen dat dit niet gebeurt.

De heer Buijs (CDA):

Ik neem aan dat 15 januari net zo hard is als 1 maart.

De heer Oudkerk (PvdA):

Neen, de motie over 15 januari gaat over iets heel anders. De heer Buijs weet dat heel goed.

De minister verwacht bij het genees- en hulpmiddelendossier veel van de verzekeraars, ook op het punt van de budgettering van extra opbrengsten van verzekeraars. Ik twijfel daaraan. Die twijfel wordt steeds groter. Verzekeraars zijn op deze dossiers steeds risicodragender gemaakt. Tot nu toe slagen de verzekeraars er blijkbaar niet in de kosten beter te beheersen dan de overheid. Dan wordt gezegd dat er nauwelijks bevoegdheden zijn en dat men dus bevoegdheden en verantwoordelijkheden wil. Ik had vanmiddag nog een verzekeraar aan de lijn. Mijn antwoord was toen dat men die bevoegdheden en verantwoordelijkheden allang heeft. Ik heb ook gezegd dat men het voorschrijfgedrag kan beïnvloeden, omdat er contracteervrijheid is. De distributie kan worden beïnvloed, omdat men dat allang op een andere manier mag doen. Ik wijs wat dat betreft op de zorgverzekeraar Azivo. Wat betreft de inkoop is het mogelijk een apotheker in loondienst te nemen, maar de inkoop kan ook op een andere manier worden geregeld. Blijkbaar vinden verzekeraars dat niet lonend genoeg. De vraag is dan waarom. Mijn fractie vraagt zich af welke beleidsmatige consequenties er moeten worden getrokken nu het beleid in de curesector erop is gericht een steeds grotere verantwoordelijkheid bij verzekeraars neer te leggen. De vraag is niet zozeer of zij die aan kunnen, maar of zij die willen.

De heer Buijs (CDA):

Voorzitter! Het leek er door mijn interruptie misschien op dat ik het niet eens zou zijn met de heer Oudkerk. Dat is niet het geval. Ik zit anderhalf jaar in de Kamer. In die tijd ben ik geconfronteerd met heel veel uitspraken van de heer Oudkerk. In het AD van een week geleden stond weer zeer krachtige taal. Terugkijkend op die anderhalf jaar moet ik zeggen dat de consequenties die in die uitspraken verscholen zaten nauwelijks enige indruk op mij hebben gemaakt, integendeel. Af en toe dacht ik wel eens: Is het nu een coalitie- of een oppositiepartner? Maar gezien de uitkomst dacht ik dan al gauw dat het toch wel een coalitiepartner was.

De heer Oudkerk (PvdA):

Ik vind 425 mln. aan kortingen en bonussen terug naar de zorg door de jarenlange inzet van de PvdA-fractie niet zo'n gek resultaat.

De heer Buijs (CDA):

U laat toch een heleboel liggen vanwege de 1 maart- motie!

De heer Oudkerk (PvdA):

Als het CDA eerder zijn steun had uitgesproken, hadden wij dat geld veel eerder kunnen terugsluizen!

De heer Buijs (CDA):

U weet wat er gebeurd is, maar laten wij nu maar niet inhoudelijk ingaan op het geneesmiddelendossier want dat is al moeilijk genoeg. Voor ons is nog niet duidelijk hoe de vuiltjes van de vorige periode zijn weggewerkt. Graag hoor ik hierop een toelichting van de minister. Er zijn diverse factoren die een bijdrage leveren aan de zeer forse overschrijdingen. Kan de minister in vervolg op het RIVM-rapport en het IOO-rapport eens aangeven wat de factor "extramuralisatie" betekent voor de overschrijdingen op het geneesmiddelendossier? In de Najaarsnota staan in tabel 1 keurig gerangschikt de plussen en de minnen waarbij de hulp- en geneesmiddelen eruit springen. Mijn fractie mist echter een antwoord op de vraag hoe het gaat met de meerjarenafspraken en de daaraan verbonden financiële middelen. Ik doel met name op de wachtlijst- en werkdrukmiddelen. Ik geef een voorbeeld: bij de wachtlijstmiddelen gaat het om een bedrag van 90 mln. en tegelijkertijd worden productieafspraken orthopeden-oogartsen genoemd. Er zouden 18,5 plaatsen bijkomen, maar informatie uit het veld leert mij dat er slechts 3 plaatsen bij zijn gekomen. Waarom is geen melding gemaakt van deze onderuitputting?

De minister is wat betreft de hulpmiddelensector gelukkig op haar schreden teruggekeerd naar aanleiding van het evaluatierapport van de Centrale raad voor de zorg, maar dat betekent wel dat er 6 mln. moet worden ingeboekt. Moet dat bedrag worden toegevoegd aan het lijstje?

Voorzitter! Ik vind deze Najaarsnota weinig inzichtelijk; er wordt geen financieel overzicht verstrekt over de afgelopen periode. Waarschijnlijk zal dat overzicht worden geboden in de Voorjaarsnota, maar wat is dan precies de functie van deze Najaarsnota? Bovendien staan er een aantal onzekerheden in en zijn de financiële berekeningen voornamelijk gebaseerd op de eerste twee kwartalen van 1999. De vraag is dus waarom wij eigenlijk over deze nota praten.

Mevrouw Van Vliet (D66):

Voorzitter! Het moge duidelijk zijn dat wat de fractie van D66 betreft deze discussie vandaag niet had hoeven te worden gevoerd. Wij zijn evenals de heer Crone blij dat dankzij enkele incidentele meevallers de overschrijdingen op het geneesmiddelen- en hulpmiddelendossier konden worden afgedekt. Ik kan mij dus bij de fractiegenoot van de heer Oudkerk aansluiten.

De heer Oudkerk (PvdA):

Dit lijkt op selectief winkelen. Wilt u de twee zinnen die hij daarna uitsprak ook even citeren?

Mevrouw Van Vliet (D66):

Ik was nog niet klaar, mijnheer Oudkerk. De heer Crone zei ook dat hij wil bezien of het volgend jaar op een andere manier kan omdat hij ook graag incidentele middelen wil inzetten voor de zorg. Ik deel die mening, maar dat kan pas volgend jaar omdat er moet worden gesleuteld aan de afspraken in het regeerakkoord. Ik vind dat de heer Oudkerk die techniek wat gemakkelijk opzij schuift onder het mom van: "Wij staan hier voor de mensen en de zorg". Dat vond ik een beetje voor de Bühne, want ook de PvdA heeft zich akkoord verklaard met de afspraken over de techniek. Wij denken dat de minister op die basis haar begroting sluitend heeft gemaakt en daar zijn wij tevreden over. Mijn collega Bakker heeft echter al diverse malen kenbaar gemaakt dat vóór het verschijnen van de Voorjaarsnota eens bezien moet worden hoe dient te worden omgegaan met het budgettaire kader. Daarom is dit voor ons nu niet het moment om erover te praten en zeker niet het moment om de techniek ten aanzien van de zorg weg te wuiven, het is nu het moment om blij te zijn dat voor 1999 de meevallers de begroting dekkend kunnen maken en met zijn allen hard te vechten om voor de zorg meer geld te krijgen als daarvoor bij de Voorjaarsnota meer ruimte komt. Dat zou de lijn moeten zijn. Als de heer Oudkerk die had gevolgd, dan had ik er alle vrede mee gehad, maar nu wordt toch wel wat gemakkelijk voor de bühne gezegd: gooi de techniek maar opzij, wij gaan voor de zorg. Zo werkt het immers niet.

De heer Oudkerk (PvdA):

Ik heb gezegd dat de minister niets kon doen aan een groot deel van die 400 mln., hooguit de verzekeraars. Een aantal dingen had wel gekund en voor een deel daarvan had, met precies dezelfde techniek waarvoor u en ik getekend hebben, dat ook kunnen worden ingezet. Dat was mijn verhaal.

Mevrouw Van Vliet (D66):

In vergelijking met hetgeen verleden week in de pers stond, heeft u uw verhaal inmiddels behoorlijk genuanceerd. Verleden week ontstond toch het beeld dat het hele financiële beleid van het ministerie werd gekraakt. Ik wil best met u in discussie over onderdelen die misschien anders hadden gekund, maar duidelijk is dat de begroting sluitend is en dat dit is gerealiseerd op een wijze conform de afspraken in het regeerakkoord. U bent natuurlijk vrij om te discussiëren over bepaalde onderdelen en misschien zijn wij het daarover dan nog met elkaar eens ook. Maar dat is toch niet wat u verleden week naar buiten hebt gebracht. Ik kan dan ook niet anders constateren en dat spijt mij zeer dat het verleden week veel geschreeuw en weinig wol is geweest. Ik vind dat jammer, want het gaat toch om de mensen en de zorg en wij moeten dan niet gaan bekvechten over dit soort dingen maar één lijn trekken bij de Voorjaarsnota.

De heer Oudkerk (PvdA):

Ik zou mevrouw Van Vliet willen vragen voortaan niet alleen de koppen van het AD te lezen waarin stond "PvdA en VVD kraken financieel beleid Borst" maar ook en vooral wat er in het artikel staat, want het waren precies dezelfde zinnen die ik bij de behandeling van de zorgnota maar ook vandaag heb uitgesproken!

Mevrouw Van Vliet (D66):

Eén zinsnede kan ik citeren en is vanmiddag ook aan de orde gekomen: "Er zat geen kurk op de fles, er werd absoluut geen beleid gevoerd". Ik wil van u aannemen dat u dat niet hebt gezegd en dan ben ik blij dat wij dit debatje toch gevoerd hebben, want dan is het bij dezen gecorrigeerd. Het gaat dan over één klein deeltje van de financiën en dan zijn wij het weer aardig eens!

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Voorzitter! De najaarsbrief zorg geeft de VVD-fractie aanleiding tot enkele kritische opmerkingen. Dat ligt meer aan de onduidelijkheid van een aantal punten dan aan een duidelijke stellingname waar wat op aan te merken valt.

De VVD-fractie vindt het moeilijk te achterhalen wat de consequenties zijn van overschrijdingen bij bijvoorbeeld genees- en hulpmiddelen. Overschrijdingen bij het ambulancevervoer en het zittend ziekenvervoer laat ik in dit verband maar buiten beschouwing. De extra uitgaven blijven weliswaar binnen het budgettaire kader zorg, maar onderschrijdingen, zoals in de bouw, die nu ter compensatie worden ingezet, kunnen dan niet meer dienen om wachtlijsten en hoge werkdruk te compenseren. Er wordt 400 mln. eenmalig ingezet maar wel om een overschrijding goed te maken. Dat bevestigt mij in mijn opvatting dat je niet zomaar extra geld in de gezondheidszorg moet pompen zonder dat vooraf duidelijk is hoeveel toegevoegde waarde dat geld aan extra zorg betekent. Dat heeft mij altijd beziggehouden en daar zullen wij in de komende periode bij extra geld voor de gezondheidszorg veel meer de nadruk op leggen. Op gaat het altijd, maar je moet niet altijd vragen hoe. Dat vind ik een groot probleem bij de extra middelen.

Wat de hulpmiddelen betreft, is al gezegd dat de groei van deze sector in de Zorgnota 2000 op 3% werd geschat, in de brief van 5 november op 4%, maar de verwachte stijging is 9,5%! Nieuwe maatregelen moeten nog worden ingevuld en eigenlijk moet het hele plan van aanpak er nog komen. Ik herinner de minister aan de motie over hulpmiddelen van PvdA en VVD die op 7 december is aangenomen en waarin de datum van 15 januari stond. Hoe zit het overigens met de uitvoering van de motie van de VVD over de extramuralisatie-effecten van het beleid op de hulpmiddelensector? Naar mijn idee is dit de enige methode om te bepalen of de groei van de hulpmiddelensector voldoende is ingeraamd. Helaas heeft ook de uitvoering van deze motie te lang geduurd: maatregelen zouden nu te laat komen om overschrijdingen in 2000 te voorkomen. Nogmaals, het gaat de VVD-fractie niet om bezuinigen, maar om een andere manier van verschaffing en financiering van hulpmiddelen; daartoe zouden wij het liefst zo snel mogelijk overgaan.

Voor de geneesmiddelen geldt hetzelfde. Graag krijg ik een overzicht van alle plussen en minnen op dit dossier sinds de Zorgnota 2000: er komt namelijk steeds wat bij en ik kan niet inschatten of bedragen een onderdeel van andere bedragen vormen of niet. Verder hoor ik graag het standpunt van de minister over de nieuwe richting in het geneesmiddelenbeleid. Er bestaan hierover drie rapporten, dus in het land heeft men zich hierover gebogen. De rol van de verzekeraars in dezen spreekt mij wel aan: de politiek kan die niet missen, omdat het voor haar onmogelijk is om het volume van het geneesmiddelengebruik in de hand te houden. Ik ga ervan uit dat het standpunt van de minister er komt, maar naar mijn mening kan ook zonder standpunt in februari hierover een debat worden gevoerd.

Tot slot wil ik de minister herinneren aan de motie waarin ik vraag om een plan van aanpak met betrekking tot de capaciteit van de huisartsenopleiding en de waarneming van diensten, waarin eveneens de datum van 15 januari staat. Ook de PvdA-fractie steunt mijn oproep. Voor ons hoeft de minister niet te wachten op de uitspraak van het capaciteitsorgaan; dat kan weliswaar de puntjes op de i zetten, maar nog langer wachten met de oplossing van dit probleem betekent een aanslag op de kwaliteit van de huisartsenzorg in Nederland.

De heer Oudkerk (PvdA):

U ziet de rol van de verzekeraars wel zitten. Waarom hebben die het zo laten afweten het afgelopen jaar? Ik heb zelf drie redenen genoemd. Willen ze niet of kunnen ze niet?

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Ik denk dat de verzekeraars het zeker zouden moeten kunnen; dat hebben zij onlangs ook uitgesproken, wat ik een wezenlijke stap in de goede richting vind. Als de bereidheid van de verzekeraars bekend is, wat let je dan om daarvan gebruik te maken? Zo kunnen zij bewijzen dat ze op dit terrein meer kunnen dan zij tot nu toe hebben laten zien.

De heer Buijs (CDA):

U noemde de datum van 15 januari tweemaal. Hoe hard is die datum voor u? Bovendien hebt u in het verleden al een motie ingediend over de uitbreiding van de huisartsenopleiding. Die zaak is nu weer aan de orde. Vindt u dat uw vorige motie niet goed is uitgevoerd?

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Ik verklap u vast geen geheim als ik u zeg dat die motie helemaal niet is uitgevoerd. Vandaar dat wij nu een wat bredere motie hebben opgesteld. 15 januari valt op een zaterdag. Ik ga ervan uit dat de brief die hierover zal verschijnen in de eerste week na het kerstreces op de agenda zal worden gezet. Pas op dat moment kan ik beoordelen of de motie naar behoren is uitgevoerd.

Minister Borst-Eilers:

Voorzitter! Ik begin met de inbreng van de heer Oudkerk over de meevallers die incidenteel hadden kunnen worden ingezet voor problemen waarvoor incidenteel geld kan worden gebruikt. Ik wijs erop dat meevallers ongewenst zijn. Wat zijn meevallers? Je hebt geld gereserveerd voor een bepaald doel en dat blijft voor een deel onbesteed. Minister Zalm zei het vanmiddag ook al: soms moet je je tegenvallers compenseren met meevallers, terwijl je die meevallers helemaal niet had willen hebben. Het is onze inzet dat het geld, dat voor verschillende doelen is gereserveerd, ook wordt uitgegeven.

Ik wil ingaan op de systematiek om het helder te maken. Wij hebben inderdaad aparte budgettaire kaders voor de care, de cure en de geneesmiddelen. In de zorgnota staan daar geldbedragen bij. In de meerjarenafspraken wordt dat ook nog eens afgezegend. Dat betekent dat dat geld voor dat doel ook het hele jaar beschikbaar is. Ook als in de loop van het jaar op het dossier geneesmiddelen tegenvallers ontstaan, kan niet volgens de systematiek in de loop van het jaar worden gezegd: dan knabbelen wij iets af van iets anders. De care- en de curesectoren moeten de volle kans hebben om dat geld weg te zetten. Het verhaal van de mee- en tegenvallers komt pas aan de orde tegen het einde van de jaar als de balans wordt opgemaakt en je ziet dat er ergens tegenvallers zijn, hetzij overschrijdingen hetzij besparingsverliezen. Dan is de opdracht om eerst te kijken of er binnen het eigen dossier nog iets aan te doen is. Zo niet dan is de spelregel dat binnen het budgettair kader zorg de tegenvallers met de meevallers worden gesaldeerd.

De heer Oudkerk zei dat je met creatief boekhouden geld kunt meenemen. Dan kent hij de minister van Financiën slecht. Van creatief boekhouden is geen sprake. Er is gelukkig wel sprake van een eindejaarsmargeregeling. Ik kan in totaliteit een bedrag van een kleine 100 mln. van de begroting meenemen naar het volgend jaar. Wat is dat dan weer voor geld? Dat is geld dat ergens voor klaar lag in 1999 en niet helemaal tot besteding is gekomen. In plaats van het op het laatste moment uitgeven van geld aan onzinnige dingen mag het voor het oorspronkelijke doel worden meegenomen. Ik zie nog niet hoe je aan het einde van het jaar tot besteding kunt komen van grote incidentele meevallers. Ze moeten in het jaar waarvoor ze dienden besteed worden. Anders moeten ze worden ingeleverd. Het is een technisch verhaal, maar ik wil het idee wegnemen dat je met dit soort onderschrijdingen die zich in de zorg onverwachts voordoen opeens veel geld beschikbaar hebt om iets aan wachtlijsten te doen. Was het maar waar.

De heer Oudkerk (PvdA):

Daar is geen speld tussen te krijgen. Even een gewetensvraag. Wist u niet al eerder dit jaar, dat die bouw niet zo opschoot en dat het geld waarschijnlijk dit jaar niet werd gebruikt?

Minister Borst-Eilers:

Daarin heeft de heer Oudkerk gelijk. Als je ziet dat het in een bepaalde sector zo hard achterloopt dat het nooit meer in dat jaar goed te maken valt, dan kun je kijken of je er iets anders mee kunt doen. In de zorgnota hebben wij daarvan gebruik gemaakt. Voor het volgend jaar doen wij al iets met de zogenaamde trekkingsrechten voor de meldingsregeling. Op voorhand weet je dat als je aan de veilige kant blijft het toch iets te veel is. Het Nederlands ziekenhuisinstituut heeft dat uitgezocht. Dat geld kan dan voor andere doelen worden ingezet.

Overigens ben ik het wel met de heer Oudkerk eens dat het incidentele bedrag van 50 mln. dat bij de algemene politieke beschouwingen voor de cure beschikbaar is gesteld, zeer welkom is. Maar het is wel de vraag, hoe men dit geld gaat inzetten. Men zal niet meer personeel aannemen, want men wil werknemers natuurlijk wel iets langer aanstellen dan voor een paar weken, dus men gaat overwerken in de avonduren en in de weekenden. Ik herinner me nog dat de heer Buijs toen zei dat het zo ook zou moeten kunnen. Bij Riagg's is het weer anders, want psychologen en maatschappelijk werkers zijn niet zo schaars op de arbeidsmarkt, zodat men daar met structureel geld in ieder geval extra personeel zou kunnen aanstellen. Maar in sectoren waar het ziekteverzuim al heel hoog is, zoals in de thuiszorg en de verpleeghuizen, kun je natuurlijk niet aan de mensen vragen om extra te werken, als ze al op hun tandvlees lopen. Maar nogmaals, als je structurele verschuivingen kunt bewerkstelligen ten gunste van sectoren die nog wel wat extra geld kunnen gebruiken, dan moet je ook proberen, dit van tevoren te zien aankomen.

De heer Oudkerk heeft even snel de overschrijdingen bij de geneesmiddelen geïnventariseerd. Hij heeft gezegd dat die voor een deel niet de schuld van de minister zijn, maar hij vindt wel dat het besparingsverlies van 55 mln. op het punt van de kortingen en bonussen voorkomen had kunnen worden. Ik heb op advies van de landsadvocaat een andere koers gevolgd, de veilige koers. Dit zijn gedane zaken, maar volgend jaar wil de heer Oudkerk niet opnieuw gaten in het geneesmiddelendossier. Ik zeg het hem heel graag na. Het is natuurlijk een heel moeilijk dossier. Wij kunnen in Den Haag nog niet zo heel goed ramen, maar wij zijn bezig met een nieuw ramingsmodel voor de zorgsector. Verleden week was er een eerste presentatie van dit systeem, verzorgd door SCP en CPB. Het begint er al aardig uit te zien, dus binnenkort kunnen wij misschien wel beter ramen. Maar goed, dan nog kan een genie ergens een nieuw geneesmiddel uitvinden dat wij meteen in ons pakket willen opnemen, ook al omdat er andere kosten mee bespaard kunnen worden.

Overigens is er ook een kortetermijnbeleid, vastgelegd in het regeerakkoord. De uitvoering daarvan gaat onverminderd door: de modernisering van het GVS zal in 2000 gestalte krijgen, net als het protocol voor hardlopers en het elektronisch voorschrijfsysteem voor huisartsen, waaraan volgens de voorzitter van de LHV eind volgend jaar alle huisartsen zullen meedoen. Er wordt dus een heleboel ingezet om te voorkomen dat er opnieuw een gat in het geneesmiddelendossier zou vallen. De Kamer mag mij er ook steeds voor ter verantwoording roepen of er wel hard genoeg aan gewerkt wordt.

De voorzitter:

Ik sta de heer Buijs nog een vraag toe, maar dat is dan meteen de laatste interruptie. Het spijt me, het kan niet anders.

De heer Buijs (CDA):

Dat is jammer, voorzitter.

De minister zei zojuist dat wij in Den Haag nog niet echt realistisch kunnen ramen, maar er zijn toch al diverse rapporten verschenen waarin dat ramen een beetje gemakkelijker gemaakt wordt? Ik denk aan rapporten van het RIVM en het IOO. Is zij het niet met mij eens dat de ramingen tot op heden wel erg onrealistisch waren?

Minister Borst-Eilers:

De ramingen van de groei in het geneesmiddelenverbruik bij het regeerakkoord waren niet zo onrealistisch, want de cijfers zijn maar een beetje hoger dan de voorspelde 10% uitgekomen, al is een beetje toch nog heel veel geld. Bij de hulpmiddelen is het anders, daar is een geweldige groei opgetreden, en niet zozeer in prijs, als wel in volume en kwaliteit. Er komen steeds geavanceerdere hulpmiddelen beschikbaar waardoor mensen beter kunnen leven alsof zij geen handicap zouden hebben. Daar wil ik ook eigenlijk gewoon ruimte voor scheppen, vandaar dat wij het kader hebben verruimd, want wij praten natuurlijk wel over dingen die je ook als een zegen kunt beschouwen. De raming op dit punt bij het regeerakkoord is absoluut te laag gebleken, maar de afwijking van de raming van het geneesmiddelenverbruik valt mee. Dat was nog niet eens zo heel gek geraamd.

De heer Oudkerk en mevrouw Van Blerck zouden graag in de eerste week na het reces over het plan van aanpak op het gebied van de hulpmiddelen kunnen praten. Dat plan is nu volop in ontwikkeling. Er wordt ook wel tegemoetgekomen aan de wens van mevrouw Van Blerck, hulpmiddelen op een andere manier te verschaffen, bijvoorbeeld door meer te doen met een persoons- of productgebonden budget. Ik hoop dan ook dat u na het reces tevreden bent met wat u aantreft. Hierover wordt uiteraard nog een debat gevoerd.

De kwestie van de verzekeraars lijkt een kwestie van geloof te zijn. Mevrouw Van Blerck is een believer en de heer Oudkerk is een non-believer. Ik denk dat het een zaak van tempo is. Ook zorgverzekeraars zijn mensen en het duurt wel even voordat zij zich anders gaan gedragen en het tot ze doordringt dat ze zo risicodragend zijn dat ze wel moeten. Ik vond het interview met de heer Wiegel in Medisch Contact hoopgevend. Hij gaf duidelijk aan dat de verzekeraars die honderden miljoenen zien liggen. Zij zullen zich in de eerste plaats met het voorschrijfgedrag gaan bemoeien. In de tweede plaats zullen zij zich actief met inkoop en distributie gaan bezighouden. Als grote en sterke marktpartij zullen zij proberen, de prijzen naar beneden te krijgen. Verder zullen zij zich bezighouden met het verzekeraarsformularium, een onderwerp waarover trouwens nog veel discussie zal zijn. In de commissie-De Vries wordt daarover nu al veel gesproken.

Bij een geheel ander onderwerp, het zittend ziekenvervoer, bestaat nu een voorbeeld van een zorgverzekeraar die 10% besparing heeft bereikt door daar een vrij eenvoudige systematiek op toe te passen. Als spiegelinformatie dient dit aan alle collega's te worden voorgehouden. Ik ben het eens met de heer Oudkerk toen hij zei dat het kan. Maar als hij zegt dat ze niet willen, merk ik op dat ze steeds meer beginnen te willen. Ik hang zo'n beetje tussen de mening van de heer Oudkerk en mevrouw Van Blerck in.

De heer Buijs vroeg om een toelichting bij de kwestie rondom de orthopeden. Er zouden er 18,5 bij kunnen komen, maar dit is tot drie beperkt gebleven. Er zijn niet veel werkloze orthopeden in Nederland, maar dit soort verantwoording over wat in 1999 is gebeurd met dit soort middelen, vindt u pas in de Voorjaarsnota als de resultaten van 1999 aan de Kamer ter verantwoording worden voorgelegd. Dat geldt ook voor het andere puntje dat hij noemde. Ik wijs er in dit verband op dat in het najaar op verzoek van de Kamer, de Najaarsnota door de minister van Financiën en de najaarsbrieven sociale zekerheid en zorg aan de Kamer gestuurd. Deze stukken geven een voorlopige stand van het lopende jaar. Dit is voorlopig, omdat het naijlt vanwege het verzekeringssysteem met de rekeningen. Als de Kamer dit voortaan niet meer wil, hoor ik dat graag, maar we hebben al afgesproken met de voorzitter van de vaste commissie – en dat is ook met de leden van deze commissie besproken – dat wij in het begin volgend jaar over de momenten van verantwoording een gesprek voeren. Wij willen er natuurlijk voor zorgen dat u daarmee tevreden bent.

Mevrouw Van Blerck vroeg naar de consequenties van de overschrijding van genees- en hulpmiddelen. Incidentele tegenvallers en besparingsverliezen lopen vanzelf in de loop van het komende jaar weer weg. Bij de structurele overschrijdingen loopt het anders, omdat de taakstelling voor het volgend jaar hierbij wordt opgeteld. Daarbij dient het maatregelenpakket zodanig gekozen te worden dat de voorspelde groei plus de overschrijding worden meegenomen. Dat is de enige manier waarop dit mogelijk is.

Ik vind het heel vervelend dat het RIVM op het punt van de extramuralisatie moet concluderen dat er moeilijk gegevens boven tafel te krijgen zijn. Ik meen dat wij op een gegeven moment ons gezonde verstand moeten gebruiken en met het voorgaande in ons beleid rekening moeten houden. Omdat het om bewegende dossiers gaat, is het moeilijk om het effect te achterhalen van extramuralisatie op bijvoorbeeld het hulpmiddelengedrag. Er komt nog wel een vervolg op die studie, maar op het ogenblik vind ik het nogal teleurstellend wat het analytisch vermogen betreft. Alle plussen en minnen van de zorgnota in het geneesmiddelendossier staan, voorzover wij deze in kaart kunnen brengen, in de najaarsbrief op bladzijde 3. Dat is alles inzake dit onderwerp. Als de Kamer meer details wil, zal ik kijken of wij daaraan kunnen voldoen. Maar de informatie in de brief, in rubrieken ingedeeld, is wat wij te melden hebben. De heer Oudkerk heeft daar zijn analyse aan ontleend over wat, naar zijn mening, wel en niet vermijdbaar is.

Ik heb de commissie-De Vries gevraagd een conferentie te organiseren over de nieuwe richting van het geneesmiddelenbeleid. Die conferentie vindt om allerlei redenen op 8 februari plaats. In de maand februari kan er dus in ieder geval een debat gevoerd worden. Mijn standpunt ben ik uiteraard nog aan het ontwikkelen, maar ik zou graag die conferentie willen afwachten om te peilen hoe de verschillende participanten hierover denken. Snel daarna kan ik de Kamer mijn standpunt doen toekomen.

De capaciteit van de huisartsenopleiding is een urgent probleem. Ik vind het geen slechte suggestie om, vooruitlopend op het capaciteitsorgaan, de Kamer alvast iets mee te delen over hoe wij het zouden kunnen en willen aanpakken. Dat onderstreept ook weer de urgentie. Het capaciteitsorgaan heeft dit momenteel als eerste prioriteit en ik zal nog even kijken wanneer het met zijn oordeel komt. Als ik denk dat er voor die tijd nog iets op de rails moet worden gezet, zal ik alvast op hoofdlijnen proberen een oplossing aan te geven. Dat klinkt alsof ik het probleem helemaal kan oplossen, maar het probleem groeit snel en er moet absoluut iets aan gebeuren.

De (algemene) beraadslaging wordt gesloten.

De voorzitter:

Ik stel voor, morgen aan het eind van de vergadering te stemmen.

Daartoe wordt besloten.