35 106 (R2115) Wijziging van de Rijkswet Onderzoeksraad voor veiligheid in verband met enkele aanpassingen

B BRIEF VAN DE MINISTER VAN JUSTITIE EN VEILIGHEID

Aan de Voorzitter van de Eerste Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 15 april 2020

Hierbij zend ik u ingevolge artikel 75 van de Rijkswet Onderzoeksraad voor veiligheid een overzicht van de aanbevelingen van de Onderzoeksraad voor veiligheid (hierna: de Onderzoeksraad), van de daaromtrent bepaalde standpunten en van de wijze waarop aan de aanbevelingen vervolg is gegeven. Dit overzicht heeft betrekking op onderzoeken van de Onderzoeksraad in 2017. Door de betrokken bewindspersonen voldoende tijd te geven om op de aanbevelingen te reageren, is goed zichtbaar in hoeverre en op welke wijze de aanbevelingen zijn opgevolgd. In 2017 heeft de Onderzoeksraad zeven onderzoeken gepubliceerd. Het overzicht is als volgt opgebouwd: titel onderzoek en publicatiedatum, aanbeveling(en), reactie van Minister aan wie de aanbeveling is gericht en de stand van zaken van de implementatie.

In deze onderzoeken heeft de Onderzoeksraad aanbevelingen gedaan aan mijn collega-bewindspersonen van Infrastructuur en Waterstaat, Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Economische Zaken en Klimaat en Defensie alsmede aan ondergetekende. Uit de beleidsreacties die volgden wordt duidelijk dat de betrokken bewindspersonen de aanbevelingen ter harte namen en concrete maatregelen aankondigden. Ik constateer bovendien dat veel van de aangekondigde maatregelen inmiddels zijn doorgevoerd. Ik maak hieruit op dat de Onderzoeksraad met deze onderzoeken een waardevolle bijdrage heeft geleverd aan het realiseren van veiligheidswinst in brede zin.

Tot slot informeer ik u over de stand van zaken van twee andere onderwerpen die de Onderzoeksraad raken, namelijk de evaluatie en de eerder aangekondigde heroverweging van de opheffing van de onderzoeksbeperking naar openbare orde-voorvallen¹.

Stand van zaken evaluatie Onderzoeksraad

De Onderzoeksraad wordt, ingevolge artikel 83, eerste lid, Rijkswet Onderzoeksraad voor veiligheid, elke vijf jaar geëvalueerd. Op 25 april 2019 heb ik de Evaluatiecommissie Onderzoeksraad voor veiligheid onder voorzitterschap van professor dr. P. Schnabel opdracht gegeven om de Onderzoeksraad te evalueren over de periode 2013–2018 en daarbij te kijken naar de doeltreffendheid en doelmatigheid van het functioneren van de Onderzoeksraad². Deze evaluatie is inmiddels afgerond en het eindrapport heb ik van de evaluatiecommissie ontvangen. Het eindrapport zal ik, tezamen met de reactie van het kabinet, nog deze maand aan de Staten-Generaal zenden.

Stand van zaken heroverweging opheffing van de onderzoeksbeperking naar openbare orde-voorvallen

De Tweede Kamer heeft op 3 maart jl. ingestemd met het wetsvoorstel tot wijziging van de Rijkswet Onderzoeksraad voor veiligheid in verband met enkele aanpassingen³. In het nader rapport bij dit wetsvoorstel⁴ heb ik aangegeven dat het advies van de Afdeling advisering van de Raad van State mij aanleiding heeft gegeven het onderdeel van het wetsvoorstel dat betrekking had op de opheffing van de onderzoeksbeperking naar openbare-orde-voorvallen uit dit wetsvoorstel te schrappen. Dat maakte het mogelijk om verder te gaan met de andere onderdelen van het wetsvoorstel (waarover de Afdeling advisering geen opmerkingen heeft gemaakt) en voldoende tijd te nemen voor heroverweging van de opheffing van de onderzoeksbeperking waartoe de bezwaren en conclusie van de Afdeling advisering aanleiding geven. In de nota naar aanleiding van het verslag⁵ heb ik toegezegd de Tweede Kamer bij deze brief te informeren over de stand van zaken van de heroverweging. Er hebben inmiddels diverse gesprekken met betrokken partijen plaatsgevonden en de komende tijd zal er nog een aantal partijen worden geraadpleegd. Op 20 februari jl. heb ik tijdens de plenaire behandeling door de Tweede Kamer van het vorengenoemde wetsvoorstel tot wijziging van de Rijkswet Onderzoeksraad voor veiligheid toegezegd de Tweede Kamer vóór het aankomende zomerreces te informeren over de uitkomst van deze heroverweging. Ik zal uw Kamer deze informatie tevens doen toekomen.

De Minister van Justitie en Veiligheid, F.B.J. Grapperhaus

Bijlage bij brief aan Staten-Generaal:

Stand van zaken implementatie aanbevelingen van onderzoeken uit 2017 van de Onderzoeksraad voor Veiligheid (op volgorde van publicatie onderzoek).

Overzicht van onderzoeken	Betrokkene of Betrokken departement	Publicatiedatum
1. Veiligheid vliegverkeer luchthaven Schiphol	IenW	06-04-2017
2. Emissie van ethyleenoxide bij Shell Moerdijk	Shell Nederland B.V.	20-04-2017
3. Ongeval bouwplaats Rijnstraat	BZK	26-04-2017
4. Lessen uit schietongeval Ossendrecht	Defensie	21-06-2017
5. Mastbreuk zeilschip Harlingen	IenW en EZK	26-07-2017
6. Mortierongeval Mali	Defensie	26-07-2017
7. Veiligheidsrisico’s jaarwisseling	JenV en IenW	01-12-2017

1 Onderzoek	Veiligheid vliegverkeer luchthaven Schiphol (06-04-2017)
Bewindspersoon	Staatssecretaris van Infrastructuur en Waterstaat (thans Infrastructuur en Milieu)
Aanbeveling	T.a.v. de Staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu doet de Onderzoeksraad de volgende aanbevelingen: 1. Vul de rol van eindverantwoordelijke voor de veiligheid van het vliegverkeer op en rond |Schiphol nader in door onder andere: a. het opstellen van een helder controleerbaar criterium voor de veiligheid van het vliegverkeer op en rond Schiphol, en het formuleren van een transparante werkwijze van hoe veiligheid als randvoorwaarde wordt ingevuld; b. de veiligheid van het vliegverkeer op en rond Schiphol in zijn geheel in kaart te brengen; c. bij cruciale besluiten over (de groei van) Schiphol de gevolgen voor veiligheid in de volle breedte te beoordelen; d. handhaafbare normen en doelen voor veiligheid op en rond de luchthaven vast te stellen en deze gebruiken om de veiligheid permanent te verbeteren; e. veiligheidsaspecten van het vliegverkeer actief te monitoren en regelmatig trendanalyses uit te voeren; f. de effectiviteit van het toezicht op het vliegverkeer op en rond Schiphol te vergroten door meer menskracht en middelen in te zetten, door te investeren in de inhoudelijke kennis van toezichthouders, door meer inhoudelijke inspecties te laten plaatsvinden en door het functioneren van het Analysebureau Luchtvaartvoorvallen te verbeteren; g. de gezamenlijke strategische veiligheidsvisie van de LVNL, Schiphol Group en luchtvaartmaatschappijen te bewaken en zo nodig bij te sturen; h. de organisatie en het functioneren van het Veiligheidsplatform Schiphol te bewaken en zo nodig bij te sturen; i. het externe veiligheidsbeleid ten behoeve van de omwonenden effectiever vorm te geven, onder meer door een heldere en handhaafbare normering voor risico voor omwonenden en bedrijven op te nemen. 2. Leg periodiek openbaar verantwoording af over de rol van eindverantwoordelijke voor veiligheid op Schiphol.
Reactie	In brieven van 8 mei 2017 (Kamerstuk 29 665, nr. 236) en 11 oktober 2017 (Kamerstuk 29 665, nr. 242) heeft de toenmalige Staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu (thans Infrastructuur en Waterstaat) een reactie gegeven op het rapport van de Onderzoeksraad. De Staatssecretaris is daarbij ingegaan op elke specifieke aanbeveling. Ook de sectorpartijen hebben in twee brieven (Kamerstuk 29 665, nr. 242 en 29665, nr. 261) gereageerd op de aan hen gerichte aanbevelingen. Sinds 13 december 2018 rapporteert de Minister halfjaarlijks aan de Kamer over de opvolging van de aanbevelingen (Kamerstukken 29 665, nr. 351 en 29665, nr. 373).
Stand van zaken implementatie	Voor de meest actuele stand van zaken ten aanzien van de implementatie van de aanbevelingen wordt verwezen naar de kamerbrief voortgangsrapportage veiligheid Schiphol 2019, die op 7 februari 2020 naar de Tweede Kamer is verzonden (Kamerstuk 29 665, nr. 379). De implementatie van de aanbevelingen is tevens onafhankelijk geevalueerd. Dit evaluatierapport is op 20 maart 2020 naar de Tweede Kamer verzonden (Kamerstuk 29 665, nr. 384).

2 Onderzoek	Emissie van ethyleenoxide bij Shell Moerdijk (20-04-2017)
Bewindspersoon	Niet gericht aan een bewindspersoon, maar aan: Shell Moerdijk.
Aanbeveling	T.a.v. Shell Moerdijk b.v. doet de Onderzoeksraad de volgende aanbevelingen: 1. Actieve beheersing van risico’s voor de omgeving Shell Moerdijk heeft naar aanleiding van deze emissie van ethyleenoxide diverse maatregelen genomen om een soortgelijk voorval in de toekomst te voorkomen. Daarmee heeft het bedrijf een noodzakelijke stap gezet. Het valt de Onderzoeksraad op dat Shell Moerdijk zich in zijn reactie op het voorval en het inzagerapport van de Raad, hoofdzakelijk richt op het voldoen aan (onderdelen van) wettelijke regelingen en industriestandaarden. Hiermee doet Shell Moerdijk geen recht aan zijn maatschappelijke verantwoordelijkheid als Brzo-bedrijf voor het beheersen van veiligheidsrisico’s voor de omgeving. Dit stemt de Onderzoeksraad, mede na zijn eerdere rapportages over incidenten bij Shell, niet hoopvol. Van het bedrijf mag een meer fundamentele en proactieve aanpak worden verwacht, temeer omdat Shell zichzelf publiekelijk profileert als een bedrijf met veiligheid als topprioriteit. a. Hanteer omgevingsveiligheid als een van de centrale uitgangspunten voor de risicobeheersing. Verwerk daartoe onder meer het streven naar nulemissies van zeer zorgwekkende stoffen in de risicomatrix. b. Bezie waar maatregelen om procesveiligheid te realiseren, negatieve gevolgen kunnen hebben voor de omgevingsveiligheid, zoals het ongemerkt ontsnappen van gevaarlijke stoffen, en tref maatregelen om deze negatieve gevolgen te voorkomen. 2. Op basis van het onderzoek benadrukt de Raad nogmaals het belang van het invullen van de aanbeveling die hij in 2015 deed naar aanleiding van de explosies in de MSPO-2 fabriek bij Shell Moerdijk: Zorg ervoor dat alle medewerkers van Shell continu alert zijn op de veiligheidsrisico’s die volgen uit wijzigingen van installaties, in processen en procedures. Evalueer eerdere veronderstellingen en aannames opnieuw. Voer (nieuwe) risicoanalyses uit, neem adequate beheersmaatregelen en zorg voor voldoende kritisch vermogen binnen het team dat die analyses uitvoert. Wees daarbij alert op aannames op basis van risico’s die eerder werden uitgesloten.
Reactie	Hoewel het rapport geen directe aanbevelingen aan een bewindspersoon bevat is de Tweede Kamer door de Staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu, Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid en de Minister van Veiligheid en Justitie schriftelijk geïnformeerd met: – brief 6 juli 2017, TK 2016–2017, 26 956, nr. 210
Stand van zaken implementatie	n.v.t.

3 Onderzoek	Ongeval bouwplaats Rijnstraat (26-04-2017)
Bewindspersoon	Minister voor Wonen en Rijksdienst en Rijksvastgoedbedrijf (thans Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties)
Aanbeveling	T.a.v. de Minister voor Wonen en Rijksdienst doet de Onderzoeksraad de volgende aanbevelingen: 1. Verbeter, in samenwerking met de bouwsector, het inzicht in de omvang en aard van bouwrisico’s voor de omgeving van een bouwplaats: a. Houd hiervoor gestructureerd kenmerken, oorzaken, gevolgen en frequenties van incidenten bij en publiceer deze gegevens als open data. b. Onderzoek daarnaast het valgedrag van objecten die uit hijskranen vallen en publiceer de resultaten. 2. Gebruik de resultaten van aanbeveling 1 om een veiligheidsniveau vast te stellen voor de omgeving van bouwplaatsen. T.a.v. het Rijksvastgoedbedrijf en de leden van Opdrachtgeversforum in de bouw doet de Onderzoeksraad de volgende aanbevelingen: 3. Breng vóór de aanbesteding van bouwprojecten de relevante omgevingsfactoren in kaart en gebruik deze voor het formuleren van een realistische en veilig realiseerbare bouwopdracht.
Reactie	De Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties heeft op 23 oktober 2017 in een kamerbrief (Kamerstuk 28.325, nr. 167) een reactie gegeven op het rapport, waarin hij ingaat op alle aanbevelingen. Samenvattend kondigde hij daarin aan invulling aan de aanbevelingen te geven met een aantal maatregelen om te komen tot een betere borging van de omgevingsveiligheid: 1. Het laten uitvoeren van onderzoek naar veiligheidsafstanden bij bouw- en sloopplaatsen en het opnemen daarvan in de Regeling Bouwbesluit 2012. 2. Overleg voeren met betrokken partijen over het bijhouden van incidenten. 3. Het Rijksvastgoedbedrijf zorgt voor een veilige realistische opdracht door de omgevingsveiligheid integraal mee te nemen in de V&G-plannen.
Stand van zaken implementatie	Maatregel 1: Het laten uitvoeren van onderzoek naar veiligheidsafstanden bij bouw- en sloopplaatsen en het opnemen daarvan in de Regeling Bouwbesluit 2020 Er is onderzoek uitgevoerd naar de veiligheidsafstanden[1]. De uitkomsten hiervan zijn gebruikt om eisen ten aanzien van veiligheidsafstanden op te nemen in het Bouwbesluit (TK 32 757, nr. 153). Deze wijziging van het Bouwbesluit treedt naar verwachting op 1 juli 2020 in werking. Maatregel 2: Overleg voeren met betrokken partijen over het bijhouden van incidenten De veiligheidsafstanden en de bepalingsmethode zijn vastgelegd in een richtlijn van de Vereniging Bouw- en woningtoezicht[2]. Er is periodiek overleg met deze vereniging over het bijhouden van incidenten zodat de veiligheidsafstanden periodiek kunnen worden geëvalueerd. Maatregel 3: Het Rijksvastgoedbedrijf zorgt voor een veilige realistische opdracht door de omgevingsveiligheid integraal mee te nemen in de V&G-plannen Het Rijksvastgoedbedrijf heeft de Handleiding stappenplan V&G voor opdrachtgevers ontwikkeld en hanteert deze nu in alle projecten[3]. Dit borgt een integrale aanpak van omgevingsveiligheid en bouwplaatsveiligheid (V&G), waarbij risico’s op de bouwplaats en voor de omgeving vooraf in kaart worden gebracht, tijdens de ontwerpfase zoveel mogelijk worden beperkt en restrisico’s in de aanbesteding inzichtelijk worden gemaakt. Daarmee wordt een realistische en veilig realiseerbare bouwopdracht bereikt.

1 Zie: https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2018/03/15/rapport-effect-vallende-voorwerpen-uit-hijskranen-en-veiligheidsniveau-omgeving-bouw-en-sloopprojecten.

2 Zie: https://www.bwtinfo.nl/dossiers/richtlijn-bouw-en-sloopveiligheid.

3 Zie: https://www.rijksvastgoedbedrijf.nl/expertise-en-diensten/veiligheid/veilige-bouwplaatsen-en-bouwconstructies.

4 Onderzoek	Lessen uit schietongeval Ossendrecht (21-06-2017)
Bewindspersoon	Minister van Defensie
Aanbeveling	De Onderzoeksraad stelt vast dat de defensieleiding, op meerdere niveaus, ondanks het bestaan van een veiligheidsmanagementsysteem, niet op professionele wijze is omgegaan met de veiligheid van het eigen personeel. De Onderzoeksraad maakt zich zorgen over de mate waarin het ongeval in Ossendrecht symptomatisch is voor de bestaande veiligheidscultuur binnen delen van de defensieorganisatie, en komt tot de volgende aanbevelingen voor de Minister van Defensie: 1. Realiseer op korte termijn de bouw van een eigen schiethuis conform de behoeftestelling uit 2007 met inachtneming van de vereiste veiligheidseisen, waarbinnen dynamische schietoefeningen veilig kunnen plaatsvinden; 2. Tref op korte termijn maatregelen om de in dit onderzoek geconstateerde hiaten in veiligheidskritische voorschriften en de tekortkomingen bij de uitvoering van deze voorschriften op te heffen; 3. Onderzoek in hoeverre het wegvallen van meerdere veiligheidskritische barrières in het onderhavige schietincident indicatief is voor de veiligheidscultuur binnen Defensie in den brede. Besteed hierbij specifiek aandacht aan de vraag in hoeverre het veiligheidsbewustzijn op alle niveaus binnen Defensie is geborgd.
Reactie	Op 19 oktober 2017 heeft de Minister van Defensie een beleidsreactie gegeven op het OvV-rapport (Kamerstuk 34.775-X, nr. 16). Hieronder de reactie per aanbeveling: 1. Het KCT krijgt een eigen schiethuis, met een 360 graden schietbaan, dat voldoet aan de geldende veiligheidseisen en waar tactische schietoefeningen met scherpe munitie kunnen worden uitgevoerd. De verwachting is dat de faciliteit eind 2019 gereed zal zijn en in 2020 in gebruik kan worden genomen. Daarnaast schaft Defensie, als tussentijdse oplossing, nog dit jaar een «prefab» modulaire schietbaan voor het KCT aan die tijdelijk op de kazerne in Roosendaal kan worden geplaatst. 2. Defensie heeft verschillende maatregelen genomen en gaat nog aanvullende maatregelen nemen. Dit betreft maatregelen ten aanzien van de keuring van schietbanen, de bijscholing van instructeurs, het actualiseren van het Verbijzonderend Schietbeleid KCT, de controle van opleidingen, het veiligheidsmanagement en verscherpt toezicht op schietoefeningen van het KCT. Voor meer informatie over deze maatregelen verwijs ik u naar de beleidsreactie op het OvV-rapport. 3. De reactie op de derde aanbeveling volgt in het eerste kwartaal van 2018. Zo kunnen bij de reactie op deze aanbeveling de bevindingen van de commissie-Van der Veer en de beleidsreactie op het rapport «Mortierongeval Mali» worden betrokken. De Staatssecretaris van Defensie heeft uw Kamer op 16 januari 2019 geïnformeerd over de voortgang van de maatregelen die naar aanleiding van het OvV-rapport «Lessen uit schietongeval Ossendrecht» zijn genomen (Kamerstuk 35.000-X, nr. 81). Daarnaast heeft zij de Kamer op 18 maart 2019 de reactie op het schriftelijk overleg naar aanleiding van het schietongeval in Ossendrecht gestuurd (Kamerstuk 35.000-X, nr. 107).
Stand van zaken implementatie	Per standdatum 1 januari 2020 Aanbeveling 1: Realiseer op korte termijn de bouw van een eigen schiethuis voor het KCT Zoals benoemd in de brief van 16 januari 2019 (Kamerstuk 35 000 X nr. 81), zijn de voorbereidingen voor de realisatie van een schiethuis gestart. Er is gekozen voor twee sporen; het verkrijgen van een tijdelijke schietfaciliteit, als tussenoplossing, en het realiseren van een nieuw, permanent schiethuis. Daarbij is toen benoemd dat de exacte datum van ingebruikneming van de definitieve schietbaan nog niet bekend is, maar dat ingebruikneming niet voor 2022 wordt voorzien. Vanwege de stikstofproblematiek en problemen die samenhangen met de vergunningverlening komt de planning verder onder druk te staan en is het moment van oplevering op dit moment onzeker. De Staatssecretaris van Defensie heeft u eind vorig jaar geïnformeerd over de gewijzigde planning (Kamerstuk 34 919, nr. 48). Als tussentijdse oplossing zijn twee «prefab» modulaire schietbanen aangeschaft voor het KCT waarvan er één is ingericht als CQB-huis. Deze is op de kazerne in Roosendaal geplaatst en vorig jaar in gebruik genomen. Voor oefeningen die niet kunnen worden uitgevoerd op deze faciliteit, wordt gebruik gemaakt van andere schietbanen in Nederland en in het buitenland, totdat het nieuwe schiethuis gereed is. Daarnaast is de planning dat eind 2022 een schiethuis in Soesterberg wordt opgeleverd, onder voorbehoud van het verlenen van een vergunning die gerelateerd is aan de stikstofproblematiek. De primaire gebruikers van dat schiethuis zijn Marsof en de BSB. Ook het KCT kan van dit schiethuis gebruik maken zodra het gereed is. Aanbeveling 2: Tref op korte termijn maatregelen om hiaten in veiligheidskritische voorschriften en tekortkomingen bij de uitvoering van deze voorschriften op te heffen De maatregelen die als noodzakelijk zijn aangemerkt om hiaten in de veiligheidskritische voorschriften en tekortkomingen bij de uitvoering van die voorschriften op te heffen, zijn in gang gezet en de meeste zijn ook al afgerond. Concreet betekent dit dat alle schietbanen in Nederland waar Defensie gebruik van maakt (in beheer van Defensie en niet in beheer) zijn beoordeeld door de Militaire Commissie Gevaarlijke Stoffen (MCGS). Dit laat onverlet dat een baancommandant of schietinstructeur een eigen inschatting van de omstandigheden moet maken. De schietinstructeurs zijn bijgeschoold, in een hoger aantal dan oorspronkelijk benoemd. Het verbijzonderd schietbeleid KCT is geactualiseerd en in 2017 vastgesteld door de CDS. Regelgeving, lesmateriaal en veiligheidsanalyses van opleidingen zijn gecontroleerd. De bedrijfsveiligheidsorganisatie van het Commando Landstrijdkrachten wordt gereorganiseerd. Tenslotte wordt het toezicht op bijzondere schietoefeningen van speciale eenheden geborgd door het Schiet Instructie en Controle Team Special Forces (SICT SF), dat werkzaam is voor het Special Operations Command (SOCOM). Aanbeveling 3: Onderzoek in hoeverre het wegvallen van meerdere veiligheidskritische barrières indicatief is voor de veiligheidscultuur bij Defensie in den brede De maatregelen om aan de derde aanbeveling te voldoen zijn samengevoegd met de maatregelen voor de eerste aanbeveling uit het OvV-rapport «Mortierongeval Mali». Over de implementatie hiervan wordt u hieronder geïnformeerd, bij de stand van zaken van de implementatie van de maatregelen naar aanleiding van het OvV-rapport over het mortierongeval Mali.

5 Onderzoek	Mastbreuk zeilschip Harlingen (26-07-2017)
Bewindspersoon	Minister van Infrastructuur en Milieu (thans Infrastructuur en Waterstaat) en Minister van Economische Zaken (thans Economische Zaken en Klimaat).
Aanbeveling	Om de veiligheid van passagiers te garanderen is het van belang dat wordt ingegrepen. De Onderzoeksraad doet daarom de volgende aanbevelingen: T.a.v. de Inspectie Leefomgeving en Transport: 1. Beraad u over de invulling van het tweedelijnstoezicht en maak de risico-afweging ten aanzien van de bruine vloot expliciet. T.a.v. de Minister van Infrastructuur en Milieu en Minister van Economische Zaken: 2. Zorg voor structurele afstemming tussen de Raad voor Accreditatie en de Inspectie Leefomgeving en Transport en beraad u gezamenlijk op de rolverdeling.
Reactie	De ILT heeft een instructie voor de keuringsinstanties opgesteld en vastgesteld over het uitvoeren van periodieke keuringen op de tuigage van zeilende passagiersschepen (ingangsdatum 7 oktober 2019). Risico-analyse bruine vloot is geactualiseerd. De ILT en RvA zijn naar aanleiding van de OVV-aanbeveling met elkaar in gesprek gegaan om de informatie-uitwisseling structureel te verbeteren.
Stand van zaken implementatie	Aanbeveling 1: Beraad u over de invulling van het tweedelijstoezicht en maak de risico-afweging ten aanzien van de bruine vloot expliciet Deze aanbeveling sluit aan bij een van de hoofdprioriteiten van de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) in brede zin, namelijk het verbeteren en versterken van de relatie met certificerende instellingen. Specifiek met betrekking tot de certificerende instellingen voor de bruine vloot valt te melden dat de ILT de volgende acties heeft ondernomen. Na het sluiten van het vaarseizoen 2018 voeren de keuringsinstanties aan boord van de historische zeilschepen inspecties uit, onder andere op houten masten en tuigage. De ILT heeft in 2018 op schepen beoordeeld hoe surveyors (controleurs) van keuringsinstanties hun inspecties uitvoeren. Eind 2018 was de voorlopige conclusie dat bij de uitvoering van inspecties verbeteringen zijn ingezet en dat – dankzij kennis, vaardigheden, ervaring en werkhouding – de mast- en tuigagekeuringen op een goede manier worden uitgevoerd. Zo mogelijk woont de ILT ook buiten het huidige vaarseizoen inspecties bij. Verder heeft de ILT onderzocht hoe de keuringsinstanties hun werkwijze en processen hebben aangepast. In 2019 heeft de ILT een instructie voor de keuringsinstanties opgesteld en vastgesteld over het uitvoeren van periodieke keuringen op de tuigage van zeilende passagiersschepen (ingangsdatum 7 oktober 2019). Verder is de risico-analyse bruine vloot geactualiseerd. Hierbij zijn ook de vertegenwoordigers van keuringsinstanties betrokken. Op 27 november 2019 gaven vertegenwoordigers van keuringsinstanties aan dat er twee tendensen zichtbaar zijn: – Veel scheepseigenaren kiezen voor stalen i.p.v. houten masten; het inspecteren van houten masten komt dus veel minder voor. – Scheepseigenaren van historische passagiersschepen kiezen ervoor om maximaal 12 passagiers te vervoeren i.p.v. meer passagiers om zo niet certificaatplichtig te zijn. Dit laatste maakt het signaal «Historische binnenvaartschepen met maximaal twaalf passagiers» dat de ILT in 2017 afgaf ook weer actueel. De ILT signaleert dat aan historische binnenvaartschepen die maximaal twaalf passagiers vervoeren minder eisen gesteld worden dan aan dezelfde schepen die meer dan twaalf passagiers vervoeren terwijl de technische risico’s hetzelfde zijn. De ILT vraagt om een heroverweging van de reikwijdte van de certificeringsplicht. Aanbeveling 2: Zorg voor een structurele afstemming tussen de Raad voor Accreditatie en de Inspectie Leefomgeving en Transport en beraad u gezamenlijk op de rolverdeling In oktober 2018 heeft er een miniconferentie plaatsgevonden om vast te leggen op welke onderdelen van de processen samenloop was. Gebleken is dat er een afgestemd kader nodig is in de vorm van een informatieprotocol. Dit protocol is op directieniveau afgestemd. Begin 2020 wordt dit protocol ondertekend. Met dit protocol wordt afgesproken hoe de informatie-uitwisseling tussen beide partijen zal worden ingevuld op die gebieden waar zowel de RvA als de ILT een actieve rol hebben.

6 Onderzoek	Mortierongeval Mali (26-07-2017)
Bewindspersoon	Minister van Defensie
Aanbeveling	De Raad constateert ernstige tekortkomingen in de zorg voor de veiligheid van Nederlandse militairen tijdens de missie in Mali, zowel ten aanzien van het munitiebeheer als ten aanzien van de militaire gezondheidszorg. Eerdere onderzoeken die door de Raad zijn uitgevoerd hebben vergelijkbare patronen aan het licht gebracht. De Raad is daarom bezorgd over de weinig zichtbare motivatie van de defensieorganisatie om van de gebeurtenissen te leren. Veiligheidscultuur en veiligheidsbewustzijn vormen belangrijke pijlers voor een veilige defensieorganisatie, zowel in Nederland als daarbuiten. De Minister van Defensie draagt hiervoor de eindverantwoordelijkheid. De Raad doet aan de Minister van Defensie de volgende aanbevelingen: 1. Zorg dat de risicobeheersing passend is bij de huidige en toekomstige inzet van de Nederlandse krijgsmacht. Zet in op veranderingen die nodig zijn voor de vorming van een actief lerende organisatie. a. Investeer in een organisatiestructuur en -cultuur waarin de leiding ontvankelijk is voor kritische signalen van medewerkers. Zorg voor een operationeel management dat meldingen van veiligheidstekorten omzet in verbeteringen. Stimuleer vrije communicatie over veiligheidsrisico’s om een breed veiligheidsbewustzijn binnen de defensieorganisatie te realiseren; b. Benut incidenten en ongevallen om van te leren. Zorg voor capaciteit om incidenten en ongevallen op objectieve en onafhankelijke wijze te evalueren, daar verbeterpunten uit te selecteren en te implementeren. 2. Maak voorafgaand aan een definitief besluit over deelname aan een internationale militaire missie, alsmede bij wijzigingen van missies inzichtelijk of, en op welke wijze, de veiligheid en gezondheid van uit te zenden militair personeel zijn gewaarborgd. Maak deze waarborg randvoorwaardelijk. Vul de rol van eindverantwoordelijke voor de veiligheid en gezondheid van Nederlandse militairen tijdens internationale missies nader in door onder andere: a. het opstellen van duidelijke, controleerbare criteria voor de veiligheid en medische zorg voor Nederlandse militairen tijdens internationale missies; b. bij cruciale besluiten over wijzigingen van internationale missies de gevolgen voor de veiligheid van Nederlandse militairen en de beschikbare medische zorg in de volle breedte te beoordelen; c. veiligheidsaspecten gedurende missies actief te monitoren, niet op afstand maar ter plaatse; d. de effectiviteit van de nu aanwezige checks and balances ten aanzien van veiligheid van Nederlandse militairen te vergroten door onder andere te investeren in de inhoudelijke kennis en onafhankelijke positionering van toezichthouders en onderzoekscommissies. 3. Verbeter de zorg voor wapens en munitie zodanig dat wapens en munitie geschikt zijn voor het gebruik in de omstandigheden die zich kunnen voordoen tijdens missies. Zorg er met name voor: a. dat bij de mortiergranaten die momenteel op voorraad zijn te controleren of alle veiligheidsprocedures op de juiste wijze zijn doorlopen en – waar dat niet is gebeurd – dat alsnog te doen; b. de geconstateerde tekortkomingen in organisatie en voorschriften binnen de munitieketen op te heffen; c. de opslag, verplaatsing en het gebruik van munitie zorgvuldig te documenteren, zodat bij gebleken onveilige werking alle betrokken munitie traceerbaar is; d. het aanschaftraject van wapens en munitie zorgvuldig te documenteren en archiveren, zodat te reconstrueren is hoe beslissingen tot stand zijn gekomen; e. dat de resterende voorraad 60-mm HE80-granaten niet meer gebruikt wordt; f. dat andere landen die deze granaten gebruiken, worden geïnformeerd over de bevindingen van dit onderzoek. 4. Verbeter de acute medische zorg voor internationale militaire missies door: a. nader te bepalen welke kwaliteit van medische zorg beschikbaar moet zijn voor Nederlandse bijdragen aan VN-missies en criteria te ontwikkelen om die kwaliteit te toetsen. Accepteer daarbij geen afhankelijkheid van medische zorg door VN-lidstaten die niet aan de Nederlandse militaire maatstaven kunnen voldoen; b. de aanwezigheid van het vereiste zorgpotentieel te definiëren als randvoorwaarde om een missie van start te laten gaan; c. bij verplaatsing/uitbreiding van missies alert te zijn op de consequenties voor de medische zorg; d. de zorginhoudelijke beoordeling van role-2/3 behandelfaciliteiten te verbeteren door standaardisatie en gebruikmaking van specialistisch medisch personeel met kennis en ervaring op het gebied van militaire traumaopvang en traumachirurgie.
Reactie	Direct na het uitkomen van het OvV-rapport heeft Defensie al het gebruik van de betreffende 60mm HE-mortiergranaten geblokkeerd (Kamerstuk 34 775 X, nr. 7). Ook heeft Defensie de medische zorgketen nogmaals goed tegen licht gehouden (Kamerstukken 29 521, nr. 353 en 29 521, nr. 354). Daarnaast is er een externe commissie onder voorzitterschap van Jeroen van der Veer ingesteld die in het rapport «Het moet en kan veiliger!» aanbevelingen heeft gedaan over veiliger werken bij Defensie (Kamerstuk 34 775 X, nr. 75). Op basis van dit rapport en de aanbevelingen van de OvV hebben de Minister en Staatssecretaris van Defensie op 3 april 2018 een uitvoerige beleidsreactie gegeven op het rapport van de OvV (Kamerstuk 34 778 X, nr. 94). Hieronder benoem ik enkele belangrijke elementen uit deze beleidsreactie. De kern van deze reactie was dat Defensie de kernelementen strategie, structuur, systeem en cultuur wil versterken om het werken bij Defensie veiliger te maken. Om de veiligheid door de gehele organisatie te versterken is daarom een Plan van Aanpak «Een veilige defensieorganisatie» opgesteld en gelijktijdig met de beleidsreactie aan de Tweede Kamer gestuurd. In dit Plan van Aanpak zijn de four lines of defence uiteengezet. Defensie gaf aan de komende vier jaar 75 miljoen euro vrij te maken om de veiligheidsorganisaties bij alle defensieonderdelen te versterken. Daarna is er structureel 25 miljoen euro beschikbaar. Met het plan van aanpak is een nieuw op te richten centrale Directie Veiligheid (DV) verantwoordelijk gemaakt voor de werking van het veiligheidsmanagementsysteem en de bijbehorende Planning en Controle-cyclus ter ondersteuning van de militaire en ambtelijke top. Een nieuw op te richten Inspecteur-generaal Veiligheid (IGV) gaat toezien op een veilige taakuitoefening. Om zo goed als mogelijk te voorzien in het veilig gebruiken van munitie nam Defensie ook een aantal maatregelen zoals het alsnog doorlopen van het volledig typeclassificatieproces voor alle munitiesoorten. Ook gaf Defensie aan dat de voorwaarden voor het veilig hebben en gebruiken van munitie richtinggevend gaan zijn in het planningsproces van een missie. Minimale voorwaarden zijn onder meer de veilige opslag, bijvoorbeeld met behulp van geconditioneerde containers. Technici van het Defensie Munitiebedrijf worden daarom intensiever betrokken bij het planningsproces van missies. De Militaire Commissie Gevaarlijke Stoffen (MCGS) levert voortaan bindend advies voor de opslag van ontplofbare stoffen op basis van bevindingen ter plaatse. Het Korps Militaire Controleurs Gevaarlijke Stoffen (KMCGS) controleert ter plaatse de omgang met gevaarlijke stoffen en kan, indien nodig, bindende interventies uitvoeren. Op de aanbevelingen over de beschikbare medische zorg tijdens VN-missies heeft Defensie aangegeven een medische inzetmatrix te ontwikkelen om te bepalen welke zorg op welk moment nodig is voor een veilige bijdrage van Nederlandse militairen aan een missie. Ook gaf Defensie aan dat de medische zorg vaker beoordeeld wordt door friendly visits van de vertegenwoordigers van de Defensie Gezondheidszorgorganisatie (DGO) en de Senior Medical Officer (SMO). Ook voert de commandant van DGO intensiever en vaker controles uit. De capaciteit van de Inspecteur Militaire Gezondheidszorg (IMG) wordt uitgebreid zodat deze vaker zelfstandig en onafhankelijke inspecties in missiegebieden kan uitvoeren. Bij verplaatsing of uitbreiding van de missie worden alle aspecten, waaronder de militaire gezondheidszorg, integraal opnieuw geanalyseerd en beoordeeld. Bij complexe missies treedt de SMO op als adviseur van de commandant. Een nieuwe werkinstructie moet helpen bij de standaardisatie van de zorginhoudelijke behoordeling. Tot slot gaf Defensie aan dat de Tweede Kamer in een artikel 100-brief expliciet wordt geïnformeerd over de medische voorzieningen in missiegebieden.
Stand van zaken implementatie	Per standdatum 1 januari 2020 Verbeteren fysieke en sociale veiligheid Defensie werkt aan het verbeteren van de algehele veiligheidscultuur bij Defensie. Dit is een proces van lange adem. Het Plan van Aanpak «Een veilige defensieorganisatie» wordt momenteel gefaseerd uitgevoerd. In de kamerbrief «Nadere informatie plan van aanpak «Een veilige defensieorganisatie» van 5 juli 2018 (Kamerstuk 34 919, nr. 24) is uw Kamer geïnformeerd over de voorgang van de uitvoering van het Plan van Aanpak. Een aandachtspunt daarbij is de geplande capaciteitsuitbreiding. Deze is vertraagd door de te doorlopen procesgang bij een reorganisatietraject. Defensie besteedt op alle niveaus in de organisatie meer aandacht aan veiligheid. De bewustwording van veiligheid begint al in de opleiding. Bij evaluatiegesprekken wordt aandacht besteed aan veiligheid. Commandanten voeren regelmatig safety walks uit en het melden van voorvallen wordt gestimuleerd. Defensie wil namelijk leren van voorvallen en werkt daarom aan het sluiten van de plan-do-check-act-cyclus. Om de militaire en ambtelijke top hierbij te helpen is de Directie Veiligheid (DV) opgericht. Daarnaast is de onafhankelijke Inspectie Veiligheid Defensie (IVD) opgericht om onafhankelijk toezicht te houden op veiligheid en Defensie van adviezen te voorzien. Hiermee heeft Defensie de four lines of defence ingeregeld. De IVD heeft op 31 januari 2019 haar werkprogramma voor 2019
	gepresenteerd (Kamerstuk 35 000 X, nr. 84) en op 17 oktober 2019 heeft de IVD haar eerste inspectierapport aangeboden (Kamerstuk 35 300 X, nr. 7). Ook is op 13 september 2018 de Visitatiecommissie Defensie en Veiligheid onder voorzitterschap van mevrouw Verbeet ingesteld (Kamerstuk 34 919, nr. 24). Dit naar aanleiding van de motie Bruins slot c.s. (Kamerstuk 34 775 X, nr. 113). Deze commissie heeft tot taak »jaarlijks op onafhankelijk wijze de voortgang en de doelbereiking van het plan van aanpak «Een veilige defensieorganisatie» voor de periode 2018–2020 te toetsen». In juni 2019 heeft de commissie haar eerste rapport «Het begin is er, maar het is te vroeg tevreden te zijn» aan de Minister van Defensie aangeboden (Kamerstuk 34 919, nr. 39). Om de sociale veiligheid bij Defensie te verbeteren is de commissie Giebels ingesteld. Deze commissie heeft een rapport opgeleverd waar Defensie een reactie op heeft gegeven (Kamerstuk 35 000 X, nr. 75). Op basis van dit onderzoek is een plan van aanpak sociale veiligheid geschreven (Kamerstuk 34 919, nr. 4). Om het melden van voorvallen nog meer te stimuleren wordt het Meldpunt Integriteit Defensie rechtstreeks onder de Secretaris-generaal gepositioneerd (Kamerstuk 35 000 X, nr. 86). Bovendien wordt dit centrale meldpunt vanaf begin 2020 door een externe partij gefaciliteerd. Inzet krijgsmacht De risicobeheersing wordt passend gemaakt bij de huidige en toekomstige inzet van de Nederlandse krijgsmacht door de mission safety toe te passen. Dit houdt in dat er een risicoanalyse wordt gemaakt voorafgaand aan de inzet. Deze risicoanalyse wordt opgenomen in de artikel 100-brieven, zoals in de beleidsreactie aangegeven was. Hiermee krijgt de Tweede Kamer inzicht in risicobeheersing. Munitieveiligheid Defensie heeft de leverancier van de betreffende mortiergranaten geïnformeerd over de uitkomsten van het OvV-rapport. Ook heeft Defensie de uitkomsten van het rapport meegedeeld met het Munitions Safety Information Analysis Center (MSIAC), een veiligheidsinformatie- en analysecentrum dat is gekoppeld aan de NAVO en de VN. Het gebruik van munitie is via een algemeen verbeterplan in gang gezet. Onderdeel hiervan is het typeclassificatieproces. Begin 2020 rondt Defensie dit proces af. Dit betekent dat voor alle vrijgeefbare munitiesoorten het typeclassificatieproces dan volledig is doorlopen. Het Enterprise Resource Planning (ERP)-systeem waarmee Defensie de munitieopslag, uitgifte en inname van munitie documenteert zal in 2020 worden ingevoerd. Het nieuwe 60mm-mortierwapensysteem zoals aangekondigd in de beleidsreactie is in de zomer van 2019 in gebruik genomen, nadat het was voorzien van een typeclassificatie. De resterende 11.000 60mm HE-mortiergranaten die Defensie nog in opslag heeft worden niet meer gebruikt. Defensie maakt een plan om deze mortiergranaten op een veilige manier te vernietigen. Hierbij wordt rekening gehouden met de conclusies over de oorzaak van het mortierongeval van zowel de OvV als de conclusies van het Kenniscentrum Wapensystemen en Munitie (KCW&M) (Kamerstuk 35 000 X, nr. 150). Medische zorg Inzet medische zorg Eerder meldde Defensie aan de Tweede Kamer dat er een medische inzetmatrix zou worden gemaakt. Bij de uitwerking hiervan bleek de inzetmatrix echter niet goed bruikbaar. Defensie heeft daarom gekozen voor de ontwikkeling van een «Normenkader voor de operationele militaire gezondheidszorg» (hierna: normenkader). Hiermee kan worden bepaald welke kwaliteit van medische zorg beschikbaar moet zijn voor de inzet van elementen van de Nederlandse Krijgsmacht. Met dit normenkader kan bij de planning van missies, oefeningen en andere activiteiten vooraf worden bepaald welke kwaliteit van medische zorg binnen welke tijdslijnen beschikbaar moet zijn. Defensie verwacht het normenkader in 2020 in te kunnen voeren. Aanwezigheid van medische zorg Het proces zoals in de brief met de beleidsreactie op het OvV Rapport over het mortierongeval is beschreven, is geïmplementeerd. Dit houdt in dat Defensie de gehele medische keten in beschouwing neemt voordat een missie van start gaat. De commandant van de DGO brengt voorafgaande aan elke nieuwe inzet advies uit aan de CDS over de medische voorzieningen in het inzetgebied. De CDS neemt dit mee in het militair advies voorafgaand aan elke missie. In een artikel 100-brief wordt de Tweede Kamer expliciet geïnformeerd over de medische voorzieningen in het missiegebied. Alertheid op verplaatsing en uitbreiding Het proces zoals in de brief met de beleidsreactie op het OvV Rapport over het mortierongeval is beschreven, is geïmplementeerd. Bij wijzigingen van een missie worden de consequenties voor de medische zorg afgewogen. Verder gaat bij elke complexe missie nu een Senior Medical Officer (SMO) mee. Zorginhoudelijke beoordeling Role 2/3 geneeskundige faciliteiten De werkinstructie voor de zorginhoudelijke beoordeling is per 31 juli 2019 van kracht geworden. Bij verschillende bezoeken aan missies zoals MINUSMA, UNDOF en UNMISS, hebben klinisch specialisten geneeskundige faciliteiten bezocht en over hun bevindingen gerapporteerd. Daarmee is het advies van de OvV geïmplementeerd.

7 Onderzoek	Veiligheidsrisico’s jaarwisseling (01-12-2017)
Bewindspersoon	Minister van Justitie en Veiligheid en Staatssecretaris van Infrastructuur en Waterstaat (thans Minister voor Milieu en Wonen)
Aanbeveling	Om veiligheidswinst te boeken, acht de Onderzoeksraad voor Veiligheid een kentering noodzakelijk in de wijze waarop Nederland omgaat met de problemen rond de jaarwisseling. In het bijzonder het letsel (circa 480 gewonden op de eerste hulp; gemiddeld 200 ogen raken beschadigd) dat mensen oplopen door vuurwerk is naar het oordeel van de Raad niet verenigbaar met het beoogde feestelijke karakter van oud en nieuw. De Onderzoeksraad vindt structurele veiligheidsverbetering noodzakelijk met als doel het substantieel verminderen van vuurwerkgerelateerd letsel en van verstoringen van de openbare orde. De aanbevelingen zijn gericht op: 1. het beperken van de gevaren die uitgaan van consumentenvuurwerk; 2. het bestrijden van illegaal vuurwerk; 3. het terugdringen van verstoringen van de openbare orde 1. Beperken van de gevaren van consumentenvuurwerk Aanbevelingen aan de Minister van Justitie en Veiligheid en de Staatssecretaris van Infrastructuur en Waterstaat: a. Verbied vuurwerk dat in de praktijk de grootste inbreuk maakt op de veiligheid doordat het zorgt voor letsel (vuurpijlen) en overlast (knalvuurwerk). b. Zorg voor meer inzicht in de relatie tussen het type vuurwerk en de omvang en ernst van het letsel en neem indien noodzakelijk nadere maatregelen c. Verplicht verkopers van consumentenvuurwerk tot gratis verstrekking van vuurwerkbrillen en aansteeklonten en tot het geven van voorlichting over veilig gebruik van de verkochte vuurwerkartikelen. 2. Aanpak illegale vuurwerk Aanbevelingen aan de Minister van Justitie en Veiligheid en aan de Staatssecretaris van Infrastructuur en Waterstaat: a. Versterk de opsporing en vervolging van de handel in illegaal vuurwerk. Denk daarbij aan extra personele capaciteit, een betere informatiepositie en intensievere samenwerking op nationaal en internationaal niveau. b. Bevorder op Europees niveau een verdere beperking van vuurwerkrisico’s door aanscherping van de Pyrorichtlijn. Denk daarbij in het bijzonder aan een verbod op de productie van zwaar professioneel knalvuurwerk waar geen legale markt voor is. 3. Terugdringen verstoringen openbare orde Aanbevelingen aan de burgemeesters van alle gemeenten, de Minister van Justitie en Veiligheid en de Vereniging van Nederlandse Gemeenten: a. Evalueer maatregelen voor de jaarwisseling op effectiviteit. Zorg ervoor dat gemeenten van elkaar leren door beter gebruik te maken van elkaars ervaringen en goede voorbeelden. b. Benader oud en nieuw als een evenement. Neem als gemeente in het belang van de openbare orde en veiligheid de regie om te zorgen dat de jaarwisseling een sterker georganiseerd karakter krijgt. Verbind voorwaarden aan evenementen en andere activiteiten. Stimuleer en ondersteun burgers bij het organiseren van activiteiten voor een veilige viering van de jaarwisseling.
Reactie	De Minister van Justitie en Veiligheid en de toenmalige Staatssecretaris van Infrastructuur en Waterstaat, thans Minister voor Milieu en Wonen, hebben op 8 juni 2018 (TK 2017–2018, 28 684, nr. 526) via een gezamenlijke brief gereageerd op het onderzoek van de OvV, waarin maatregelen werden aangekondigd om te komen tot een veiligere jaarwisseling. In de brief wordt een landelijke aanpak geschetst met daarin maatregelen in reactie op de aanbevelingen, hoe wordt gestreefd naar minder letsel, hoe de handel in illegaal vuurwerk wordt tegengegaan, hoe wordt omgegaan met bescherming van politie en hulpverleners en hoe de monitoring van de maatregelen wordt vormgegeven. Bij brief van 17 december 2018 (TK 2018–2019, 28 684, nr. 546) is aan de Kamer een brief gezonden over de opvolging van de adviezen van de OvV en de voortgang van de bij brief van 8 juni 2018 aangekondigde maatregelen. Bij brief van 12 juli 2019 (TK 2018–2019, 28 684, nr. 577) is de Kamer geïnformeerd over de evaluatie van de maatregelen betreffende de jaarwisseling en zijn nieuwe maatregelen aangekondigd waaronder een verbod op de zwaarste categorie consumentenvuurwerk, F3. Bij brief van 18 december 2019 (TK 2019–2020, 28 684, nr. 592) is nader onderzoek naar zwaar vuurwerk aangekondigd en het verbod op single shots F2. Bij brief van 10 januari 2020 is een brief aan de Kamer toegezegd welke op 31 januari (TK 2019–2020, 28 684, nr. 597) naar de Kamer is gezonden waarin, analoog aan het advies van o.a. de OvV, een verbod wordt aangekondigd van zowel vuurpijlen als knalvuurwerk voor consumenten.
Stand van zaken implementatie	De stand van zaken is opgenomen in de genoemde brieven aan de Kamer. Aanbeveling 1: beperken van de gevaren van consumentenvoorwerk a. Verbied vuurwerk dat in de praktijk de grootste inbreuk maakt op de veiligheid doordat het zorgt voor letsel (vuurpijlen) en overlast (knalvuurwerk). In de brief van 8 juni 2018 heeft het kabinet aangegeven eerst andere maatregelen te treffen en na evaluatie te bezien of aanvullende maatregelen nodig zijn. Bij brief van 12 juli 2019 hebben de Minister van JenV en de Minister voor MenW aangekondigd dat met ingang van jaarwisseling 2020–2021 de zwaarste categorie consumentenvuurwerk F3 zal worden verboden. Bij brief van 18 december 2019 (TK 2019–2020, 28 684, nr. 592) is daarnaast het verbod op single shots F2 aangekondigd. Bij brief van 31 januari 2020 (TK 2020–2021, 28 684, nr. 597) is toegezegd om vanaf de jaarwisseling 2020–2021 ook knalvuurwerk en vuurpijlen te verbieden. Met deze laatste kamerbrief wordt de aanbeveling van de OvV om vuurpijlen en knalvuurwerk te verbieden volledig overgenomen. Het voorstel voor wijziging van de Regeling aanwijzing consumenten- en theatervuurwerk (Ract) is begin maart door de Minister voor Milieu en Wonen in consultatie gebracht. b. Zorg voor meer inzicht in de relatie tussen het type vuurwerk en de omvang en ernst van het letsel en neem indien noodzakelijk nadere maatregelen. VeiligheidNL onderzoekt jaarlijks het letsel ontstaan door vuurwerk. De Inspectie Leefomgeving en Transport controleert elk jaar steekproefsgewijs de veiligheid van vuurwerk. Tijdens het AO Jaarwisseling van 9 oktober jl. (Kamerstuk 28 684, nr. 579) heeft de Minister van Milieu en Wonen aangegeven bereid te zijn te onderzoeken of een verdergaande beperking in het aanbod van consumentenvuurwerk zinvol zou kunnen zijn. Ook in de brief van 18 december 2019 (TK 2019–2020, 28 684, nr. 592) is nader onderzoek aangekondigd. Veiligheid en handhaafbaarheid waren daarbij kerncriteria. De ervaringen met de jaarwisseling hebben geleid tot de aankondiging van het onder a. geschetste verbod. Tijdens het plenaire debat van 5 februari 2020 is de stabiliteit van vuurwerk als criterium geformuleerd. c. Verplicht verkopers van consumentenvuurwerk tot gratis verstrekking van vuurwerkbrillen en aansteeklonten en tot het geven van voorlichting over veilig gebruik van de verkochte vuurwerkartikelen. In artikel 2.3.5a van het Vuurwerkbesluit is dit met ingang 29 november 2019 geregeld. Daarnaast is een vuurwerkstandaard voor het veilig afsteken van vuurpijlen verplicht. Aanbeveling 2: aanpak illegale vuurwerk a. Versterk de opsporing en vervolging van de handel in illegaal vuurwerk. Denk daarbij aan extra personele capaciteit, een betere informatiepositie en intensievere samenwerking op nationaal en internationaal niveau. De politie en het OM blijven samen met andere partners als de Inspectie Leefomgeving en Transport en postpakketbedrijven inzetten op aanpak van illegaal vuurwerk. Bij brief van 31 januari van 2020 (TK 2020–2021, 28 684, nr. 597) is aangegeven dat in 2018 door het ITL, de politie en buitenlandse instanties een aantal webshops in het buitenland die leverden aan Nederlandse klanten uit de lucht zijn gehaald. In 2019 waren de effecten daarvan zichtbaar. De levering van illegaal vuurwerk in postpakketten is in 2019 vrijwel volledig opgedroogd. Daarmee is bijvoorbeeld het gevaar voor postbezorgers, distributiecentra en gemeenten enorm afgenomen. In 2019 was een verschuiving van het aanbod van illegaal vuurwerk te zien van openbaar toegankelijke sociale media naar meer gesloten fora. De politie is ook daar actief met het onderscheppen van illegaal vuurwerk. In 2019 hebben de inspanningen geleid tot een toename van in beslag genomen vuurwerk. Werd in 2018 nog ongeveer 56 duizend kilo vuurwerk in beslag genomen, in 2019 was dat met ongeveer 10 procent toegenomen tot 62 duizend kilo. Bij de brief van 31 januari van 2020 (TK 2020–2021, 28 684, nr. 597) is verder aangegeven dat het OM de opsporing en vervolging naar vermogen in 2020 gaat intensiveren. b. Bevorder op Europees niveau een verdere beperking van vuurwerkrisico’s door aanscherping van de Pyrorichtlijn. Denk daarbij in het bijzonder aan een verbod op de productie van zwaar professioneel knalvuurwerk waar geen legale markt voor is. Infrastructuur en Waterstaat heeft initiatieven ontplooid om samen met de Europese Commissie stappen voor te bereiden die moeten leiden tot aanpassing van de Europese regelgeving en het systeem van handhaving. Dit kost tijd. In de brieven van 17 december 2018 en 12 juli 2019 (TK 2018–2019, 28 684, nr. 577) aan de Kamer wordt hierop ingegaan. In de brieven is aangegeven dat Nederland zich al jaren inzet om deze problematiek onder de aandacht te brengen binnen Europa en bij de Europese Commissie (EC). De EC is op aandringen van Nederland gestart met onderzoeken naar de legale en illegale handel van met name zwaar (professioneel) knalvuurwerk. De inzet van Nederland richt zich daarbij met name op een verbod op de handel in zwaar knalvuurwerk welke zich voornamelijk richt op illegaal gebruik door consumenten. Het onderzoek van de EC toonde dit illegaal gebruik nogmaals aan en deed de aanbeveling om de Europese richtlijn voor pyrotechnische artikelen hierop aan te passen. Voor de zomer van 2020 zijn twee Kamerbrieven gepland waarin de Minister voor Milieu en Wonen de Kamer zal informeren over de internationale ontwikkelingen.
	Aanbeveling 3: Terugdringen verstoringen openbare orde a. Evalueer maatregelen voor de jaarwisseling op effectiviteit. Zorg ervoor dat gemeenten van elkaar leren door beter gebruik te maken van elkaars ervaringen en goede voorbeelden De ervaringen met de jaarwisseling worden jaarlijks geëvalueerd. Bij brief van 12 juli 2019 (TK 2018–2019, 28 684, nr. 577) is de TK geïnformeerd over een aantal evaluaties van maatregelen. Het gaat hierbij om (1) maatregelen om misbruik, overlast en letsel door legaal vuurwerk terug te dringen, (2) maatregelen tegen geweld tegen hulpverleners, (3) mogelijkheden van gemeenten om de jaarwisseling tot een succes te maken en (3) het terugdringen van illegaal vuurwerk. b. Benader oud en nieuw als een evenement. Neem als gemeente in het belang van de openbare orde en veiligheid de regie om te zorgen dat de jaarwisseling een sterker georganiseerd karakter krijgt. Verbind voorwaarden aan evenementen en andere activiteiten. Stimuleer en ondersteun burgers bij het organiseren van activiteiten voor een veilige viering van de jaarwisseling Gemeenten benaderen de jaarwisseling als evenement. De Minister van Justitie en Veiligheid heeft bijeenkomsten gehouden met onder meer burgemeesters, politie, Openbaar Ministerie, de vuurwerkbranche, handhavers, politiebonden, brandweerbonden, horeca en onderzoekers om te bespreken op welke wijze we kunnen komen tot een feestelijke en voor iedereen veilige jaarwisseling, waarbij de voorbereiding nadrukkelijk aan de orde is gekomen en hoe kan worden geleerd van elkaars ervaringen en goede voorbeelden. Concreet is afgesproken dat de Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG) goede voorbeelden verzamelt en breder onder de aandacht brengt. Daarnaast wordt er naar aanleiding van de motie van het lid Yeşilgöz-Zegerius in samenwerking met burgemeesters, politie en OM gewerkt aan versterkte handhaving en inzet van bestuurlijke bevoegdheden, waarover de Kamer voor de zomer van 2020 geïnformeerd zal worden.

---

1 Kamerstukken II 2018/19, 35 106 (R2115), nr. 6.

2 Staatscourant 2545048, 25 april 2019.

3 Kamerstukken II 2018/19, 35 106 (R2115), nr. 2.

4 Kamerstukken II 2018/19, 35 106 (R2115), nr. 4.

5 Kamerstukken II 2018/19, 35 106 (R2115), nr. 6.