Aan de orde is de behandeling van:

het wetsvoorstel Herziening van het stelsel van overheidsbemoeienis met het aanbod van zorginstellingen (Wet exploitatie zorginstellingen) (27659).

De voorzitter:

De vastgestelde spreektijden voor dit debat op hoofdlijnen zijn bekend. Voor de goede orde merk ik nog op dat ik de inschrijftijden van GroenLinks en D66 van 10 minuten naar 7 minuten heb moeten terugbrengen conform eerder genomen besluiten van de Kamer.

De algemene beraadslaging wordt geopend.

De heer Van der Vlies (SGP):

Mijnheer de voorzitter. Ik wil niet beweren dat ik een zodanige bescheidenheid heb dat die bij alle mensen onbetwist en als zodanig ook bekend is, maar het was niet mijn bedoeling om hier als eerste te spreken. Alleen, alle collega's zijn nog bescheidener geweest en hebben na mij op de lijst ingetekend. Waarvoor natuurlijk alle begrip!

Voorzitter. Het voorstel inzake de Wet exploitatie zorginstellingen (WEZ) dient ter begeleiding van de overgang van een stelsel van centrale aanbodsturing, waarbij de capaciteit van de zorginstellingen normatief door de centrale overheid wordt bepaald, naar een decentraal vraaggericht stelsel, waarbij die capaciteit wordt bepaald door de bij de zorgverlening betrokken partijen, te weten consumenten, instellingen en verzekeraars, en de centrale overheid zich beperkt tot het stellen van randvoorwaarden waarbinnen decentrale partijen (verzekeraars en aanbieders) moeten handelen. Aan het einde van deze eerste volzin van de memorie van toelichting wordt deze ten overvloede nog eens expliciet tussen haakjes samengevat met: decentraal vraaggericht. En daarmee is de doelstelling van voorliggend wetsvoorstel, dat er na ettelijke pogingen nu eindelijk ligt, duidelijk.

De SGP-fractie kan zich op zichzelf wel in deze overgang vinden, maar de vraag doet zich direct voor of de regering in het voorliggende wetsvoorstel wel de juiste omslag maakt. Ik meen mij namelijk te herinneren dat in diverse achterliggende debatten over de structuur en bekostiging van de zorg nadrukkelijk een onderscheid werd gemaakt tussen enerzijds vraaggerichte en anderzijds vraaggestuurde zorg. Daarbij gold het systeem van vraagsturing nadrukkelijk als het meest vergaand; een slag verder dan een vraaggericht systeem. Ik memoreer ook het ambitieniveau van het project Modernisering van de AWBZ, de omslag van aanbodsturing naar vraagsturing, en refereer ook aan de geest van het rapport "De ontvoogding van de AWBZ". Daarentegen lijkt de regering blijkens de inleidende volzin in dit wetsvoorstel de lat minder hoog te leggen. Is deze indruk juist dat in de WEZ het aanbod nog te veel de vraag bepaalt of is het slechts een kwestie van semantiek? Graag een reactie van de regering hierop.

Het voorliggend wetsvoorstel moet als overgangswet fungeren naar een gedereguleerd stelsel waarin de zorgaanbieders als maatschappelijke ondernemers nadrukkelijk op de zorgvraag dienen in te spelen. De weg daarheen is echter lang en risicovol, vol leeuwen en beren en bezaaid met vele voetangels en klemmen. De SGP-fractie denkt dat het een logische gedachte is geweest om de WZV te vervangen. Deze wet heeft inmiddels meer het karakter van een stapelwet gekregen. De in de memorie van toelichting genoemde argumenten zijn helder en komen overtuigend over. Daarentegen is het momenteel nog niet geheel duidelijk hoe de nieuwe WEZ er daadwerkelijk uit zal komen te zien omdat deze het karakter krijgt van een raamwet, waarbij de verdere invulling via AMvB's zal plaatsvinden. En daar zit wat de SGP-fractie betreft toch enigszins een haper. De regering lijkt het wetsvoorstel al te zeer op te willen hangen aan de moderniseringsoperaties die in de AWBZ en de curatieve zorg gaande zijn en wil niet vooruitlopen op de grote stelseldiscussie. Mijn fractie kan zich deze zorgvuldigheid wel voorstellen, maar wil er anderzijds nadrukkelijk op wijzen dat de zorgaanbieders behoefte hebben aan de nodige duidelijkheid. Ik constateer op dit punt een spanningsveld en ik geef de regering daarom gaarne in overweging om ten minste met een soort implementatieplan te komen. Is zij daartoe bereid? Onderkent de regering het nut en de noodzaak van een adequaat implementatieplan?

Naast al het accent op vraagsturing en deregulering – wie zou tegen deregulering zijn? – vindt de SGP-fractie dat op het terrein van de beschikbaarheid, bereikbaarheid en toegankelijkheid van zorgvoorzieningen en meer algemeen op het terrein van de kwaliteit een duidelijke en als het ware onvervreemdbare taak en verantwoordelijkheid van de overheid ligt en blijft liggen. Kan de regering expliciet aangeven over welke veiligheidspal zij in dezen beschikt?

De SGP-fractie heeft vooralsnog de nodige scepsis met betrekking tot het voorgestelde tweejarig beleidskader en de wettelijke verankering van de regiovisie. Ik ga allereerst in op het beleidskader en het daaraan gekoppelde financieel kader, zoals die door de minister worden vastgesteld. Mijn fractie vraagt zich af of een dergelijke constructie niet bijdraagt aan extra onzekerheid in het veld, dat op basis van het voorliggende wetsvoorstel toch al aan grotere bedrijfsrisico's wordt blootgesteld. Worden de mogelijkheden met betrekking tot de exploitatie van zorginstellingen straks niet al te zeer afhankelijk gesteld van factoren zoals de politieke kleur van een zittend kabinet en een daaronder liggende coalitie? De SGP-fractie vraagt de regering om nader op dit soort subjectieve elementen in het beleidskader in te gaan. Wil zij ook uiteenzetten hoe de koppeling van de beleidsvisie aan een financieel kader zich verhoudt tot de uitgangspunten zoals die in het actieplan Zorg verzekerd zijn neergelegd?

Met betrekking tot de regiovisie constateert de SGP-fractie dat deze in dit wetsvoorstel zijn intrede doet in het tweede compartiment. Daarmee wordt het begrip "regiovisie" nog onduidelijker. In het tweede compartiment zijn toch immers de concurrerende zorgverzekeraars de regisseurs van de zorg? Zelfs in het eerste compartiment is het belang en het gewicht van de regiovisie in de discussies in het kader van de modernisering van de AWBZ terecht gereduceerd. Regionale sturing en ordening staan immers haaks op het principe van het centraal stellen van de cliënt en zijn zorgvraag. Bij de ontwikkeling van een regiovisie is overigens ook van belang hoe de plaats van de cliënt precies wordt ingericht. Ook daarop krijg ik graag een reactie. Mijn fractie is dan ook van mening dat een wettelijke verankering van de regiovisie niet valt te rijmen met de doelstelling van het wetsvoorstel, zoals ik die aan het begin van mijn betoog heb geciteerd. Ik zie op dat punt spanning. Graag een reactie van de regering.

Ik rond af. Eén van de cruciale aspecten die bepalend zal zijn voor onze uiteindelijke beoordeling, is de wijze waarop de positie van de zorginstellingen op levensbeschouwelijke grondslag zal worden geregeld. De SGP-fractie heeft meermalen gepleit voor een onbelemmerde toegang tot deze instellingen. Er ligt zelfs een – herhaalde – Kameruitspraak op dit punt. Anderzijds vindt mijn fractie het van belang dat zowel de bestaande verzorgingshuizen met een bijzondere functie als de identiteitsgebonden zorgvoorzieningen een eigen, op hun specifieke doelgroep gericht opnamebeleid moeten kunnen voeren. Mijn fractie roept de regering op om dit ondubbelzinnig in de wet vast te leggen.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Voorzitter. De heer Van der Vlies heeft al aangegeven wat er in de memorie van toelichting staat over het begeleidend stuk bij dit wetsvoorstel. Ik herhaal dat, want in de huidige visie op de zorg is het overgaan van een centrale aanbodsturing naar een decentraal vraaggericht stelsel op zich een goede zaak. De overheid blijft zich verantwoordelijk voelen voor de kwaliteit, de toegankelijkheid en de betaalbaarheid van de gezondheidszorg. De regels die daartoe nodig zijn, hebben te maken met planning en spreiding van medische voorzieningen, alsmede met kostenbeheersing en aanbodbeheersing. De in het wetsvoorstel beschreven instrumenten zijn de exploitatietoestemming, de zorgvisie en de regiovisie. De nadere regels die dat zullen uitwerken, zullen te vinden zijn in een aantal AMvB's die nog niet ingevuld zijn.

De huidige wet is de Wet ziekenhuisvoorzieningen. Dat is een echte bouwwet. De regels daarin zijn sterk gericht op aanbodsturing en staan bol van complexe bouwvoorschriften; elke spijker en elke vierkante meter dient op dit moment verantwoord te worden en de tijdsduur voor het realiseren van nieuwbouw kan uiteenlopen van zes tot zestien jaar. De WEZ, die daarvoor in de plaats moet komen, wordt een raamwet. Het is de bedoeling dat dit soort gedetailleerde voorschriften hierin niet meer zullen voorkomen.

Ik vind het toch van belang om te melden dat de Raad van State zoals bekend niet positief heeft geadviseerd. Dat heeft vooral te maken met het feit dat de wet een raamwet is die verder moet worden uitgewerkt in AMvB's. De Raad van State meent tevens dat niet moet worden vooruitgelopen op de komende ontwikkelingen in alles wat te maken heeft met de beleidsmaatregelen rondom de gezondheidszorg, evenals de financiering daarvan. De Raad van State heeft vanuit juridisch oogpunt zeker gelijk; ik zal daar verder geen opmerkingen over maken, want de meeste argumenten op de belangrijkste punten snijden gewoon hout. Wel moet je verder kijken, bijvoorbeeld naar de consequenties van de verschillende onderdelen en instrumenten van de WEZ voor de flexibiliteit en keuzevrijheid, die wij allen voorstaan. Dat is temeer van belang voor het geval dat er kabinetten komen met een ons niet aansprekende politieke signatuur; dan ontstaat het risico dat je geen zeggenschap hebt over de invulling.

Voor het in bedrijf hebben van een zorginstelling is straks de exploitatietoestemming vereist. Die toestemming is dus vereist voor alle instellingen die zorg verlenen waarop de AWBZ of de Ziekenfondswet betrekking hebben, inclusief de puur privaatgefinancierde zelfstandige behandelcentra en ziekenhuizen die zorg leveren in het derde compartiment. Ook daarvoor moet de regelgeving verder worden ingevuld. De VVD is van mening dat voor toestemming het beleidskader allesbepalend is. Maar nogmaals, die is niet bekend. Daarom is het moeilijk om op dit punt inhoudelijk over de WEZ te oordelen. Ik denk dat het van belang is dat de minister eerst aangeeft wat volgens haar de inhoud moet zijn, want via de exploitatietoestemming verstevigt de overheid haar greep op de sector, bijvoorbeeld door ook de private sector eronder te laten vallen. Voor de VVD is dat een stap te ver. Bovendien moet er, ook als er niet gebouwd behoeft te worden, een exploitatievergunning worden aangevraagd. Met name in de thuiszorg is dat geen deregulering, maar regulering. Verder verleent het CVZ de toestemming, niet de overheid. Waarom geeft de overheid niet zelf die toestemming, waarom gaat zij niet over tot slechts de toelating van instellingen en tot welke administratieve lasten leidt de invoering van zo'n exploitatievergunning?

Het beleidskader kan tweejaarlijks worden geactualiseerd, waarin per deelsector de gewenste beleidsmatige ontwikkelingen omschreven zullen worden. In feite is het beleidskader echter een allesomvattend beleidsplan voor de gehele zorg, waarin aan zorgaanbieders al dan niet dwingende regels kunnen worden opgelegd. Alle instellingen en beroepsbeoefenaren vallen dan onder het bereik van de zorgvisie. Vanuit de invalshoek van de VVD-fractie is dat een grote stap te ver. Als in het beleidskader het behoeftebegrip nader zou kunnen worden omschreven en men het daarbij laat, dan kan het voor een bepaalde periode meer dan genoeg zijn.

Bovendien passen naar onze optiek in dit verband wel meer marktwerking in de zorg maar geen meerjarenafspraken. Kan de minister met het oog hierop aangeven hoe zij denkt dat de meerjarenafspraken hierin een plaats kunnen krijgen? Die afspraken zijn immers een instrument dat hier niet bij past. Overigens past ook een macrokostenkader hier niet in, want dat zou ertoe leiden dat van bovenaf geregeld wordt wat de bouw mag kosten.

De laatste jaren is er telkens sprake van een forse onderschrijding van het bouwkader. Is die onderschrijding het gevolg van de WZV of zijn er andere oorzaken? Als dat bekend zou zijn, zouden wij het beleid kunnen verbeteren. Dat is zeker nodig, want het is bijna niet meer uit te leggen dat daar waar de tekorten zo groot zijn, er toch niet gebouwd wordt.

De VVD-fractie vindt dat de regiovisie niet moet worden opgenomen in de Wet exploitatie zorginstellingen en dus ook niet in de aanvullende AMvB's. Wij waren ook een tegenstander van het opnemen van een regiovisie in het eerste compartiment, omdat mensen zelf moeten kunnen bepalen waar zij hun zorg ontvangen. Ik wil als voorbeeld het ziekenhuis in Dordrecht noemen. Dat ziekenhuis ligt op de grens van drie regio's en dus ook op de grens van drie regiovisies. Welke visie is dan bepalend bij de planning van het zorgaanbod? Welke rol spelen de provincies bij die regiovisie? Hoe kan zo'n ziekenhuis functioneren in een samenspel van drie regio's, aangezien men waarschijnlijk allemaal een eigen visie heeft?

In het bijzonder de eis voor exploitatietoestemming, de bouwvergunning en het verbod op winstoogmerk behoren volgens de VVD-fractie niet in de AMvB's te worden opgenomen. De opzet van de raamwet is op dit punt veel te ver doorgeschoten, zeker omdat de minister natuurlijk eerst moet aangeven hoe zij die AMvB's zou willen invullen.

Voordat ik het oordeel van de VVD-fractie geef over het wetsvoorstel en de antwoorden van de minister, zal ik ingaan op de juridische mogelijkheden die er nog zijn in de huidige WZV. De minister heeft in haar brief duidelijk aangegeven dat de juridische mogelijkheden in principe zijn uitgeput. Het is wellicht goed om te herhalen dat ik dat standpunt deel. In de brief werd in het bijzonder ingegaan op het behoud van de kleine ziekenhuizen. Het is volstrekt contraproductief om het voortbestaan van kleine ziekenhuizen nog een keer via deze wet te regelen. Ik denk dat daarvoor andere mogelijkheden moeten worden gevonden, omdat wij anders precies die kant opgaan waar wij nu net niet naartoe willen.

De minister geeft in de brief een voorzet voor een gedragscode. Het is natuurlijk prima dat men de bevolking en de omliggende zorgcentra consulteert, maar het is natuurlijk wel de vraag of dat in dit kader moet worden geregeld.

De heer Oudkerk (PvdA):

Mevrouw Van Blerck geeft aan wat zij niet wil, maar ik neem aan dat zij ook vindt dat patiënten hun zorg om de hoek moeten kunnen vinden. De vraag is niet zozeer hoe wij de kleine ziekenhuizen open kunnen houden, maar hoe wij de functies van die ziekenhuizen overeind kunnen houden. Die functies zijn immers door het kabinet omschreven. Bovendien heeft het kabinet toegezegd dat zij overeind zullen worden gehouden.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Dat is inderdaad een dilemma. Ik was echter juist op het punt beland dat ik zou gaan vertellen wat er volgens de VVD-fractie moet gebeuren. De vraag van de heer Oudkerk is dan ook een beetje een schot voor open doel.

Het voortbestaan van de kleine ziekenhuizen is ons ook een zorg. In onze visie moet er in de toekomst namelijk voldoende capaciteit zijn, omdat anders niet tegemoet kan worden gekomen aan al die wensen op het terrein van de zorg die nu eenmaal in onze samenleving leven.

De huidige WZV is uitgewerkt. Daar staat tegenover dat degenen die zich bezighouden met de bouw en de exploitatie van zorginstellingen, vooruit moeten kunnen. Het kabinet legt ons na een aantal eerdere pogingen nu deze wet voor. Deze raamwet is licht en flexibel, maar door die AMvB's is het een weinig aantrekkelijke constructie geworden. Ik vraag de minister dan ook of zij geen mogelijkheid ziet om een aantal zaken in het kader van het behoeftebegrip globaal en op macroniveau vast te leggen; dat raakt aan de vraag van de heer Oudkerk. Dat vastleggen is niet eenvoudig, omdat je daarmee al snel op een te kleine stoel gaat zitten. Maar op zich is dat wel een mogelijkheid. Daarnaast weten wij uiteraard niet wat er in de toekomst met de zorgverzekeringen gaat gebeuren en welke taak er daarbij voor de overheid overblijft. Die keuze is heel erg moeilijk, maar wij zullen toch moeten proberen om de bouwproblemen in de sector weg te nemen, zodat er snel plaatsen gerealiseerd kunnen worden in allerlei zorginstellingen. Er bestaan twee mogelijkheden: een flink opgeschoonde WZV voor een overgangsperiode van vier jaar naar een nieuw stelsel of een Wet exploitatie zorginstellingen zoals het onderhavige voorstel, maar dan zonder de belangrijkste AMvB's, die nog ingevuld moeten worden, en met een beperkt ingevuld beleidskader inzake het behoeftebegrip. Die opties leg ik graag voor en ik wacht de reactie van de minister daarop af.

De heer Buijs (CDA):

U ziet als mogelijke oplossing een opgeschoonde WZV of een uitgeklede WEZ, althans een kaler kader dan in het huidige voorstel. Heeft u zelf nog een voorkeur?

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Als ik de ontwikkelingen op de langere termijn zou kennen, kon ik een voorkeur bepalen. Maar de VVD vindt een planningswet en aanbodsturing in ieder geval overbodig. Daarmee is er op termijn überhaupt geen Wet exploitatie zorginstellingen meer nodig. De overgangsperiode is echter wel cruciaal. Voor zo'n periode gaat mijn voorkeur uit naar een praktische oplossing, waar men in het veld wat aan heeft, boven een ideologische, gestuurde tussenoplossing, die wellicht gedoemd is om te mislukken, omdat iedereen daar een andere opvatting over heeft.

De heer Oudkerk (PvdA):

Ik meen enige inconsistentie te bespeuren. U zegt enerzijds dat de VVD zo'n op planning gerichte wet helemaal niet meer nodig vindt. Maar anderzijds zegt u, in verband met de kleine ziekenhuizen, dat het behoeftebegrip wel nodig is. U hinkt een beetje op twee gedachten. Wat blijft de verantwoordelijkheid van de overheid en wat valt daar niet meer onder?

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Ik vind dat de kwaliteit tot een verantwoordelijkheid van de overheid behoort, maar dat is duidelijk. De toegankelijkheid en de bereikbaarheid zullen in een tussenperiode eveneens belangrijke verantwoordelijkheden voor de overheid zijn, maar ook daarna. Verzekeraars en zorgaanbieders moeten in de provincie Drenthe – om maar een voorbeeld te noemen van een gebied waar het overzichtelijk is – niet concluderen dat men geen ziekenhuis meer nodig heeft omdat mensen wel naar Zwolle of naar Groningen kunnen. Theoretisch zou dat mogelijk zijn, maar op dat gebied blijft er een rol voor de overheid. De overheid moet op macroniveau bepalen of de bestaande en nieuwe voorzieningen in het land in overeenstemming zijn met provinciale en regionale behoeften.

De heer Oudkerk (PvdA):

Uw bewering dat wij geen wet meer nodig hebben, is dan iets te kort door de bocht. Op de een of andere manier zal dat geregeld moeten worden.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Dat ben ik met u eens. Maar de vraag is of daar zo'n planningswet voor nodig is of dat het misschien kan worden opgenomen in andere wetgeving, die vooral op toezicht gericht is. Dat maakt mij niet zoveel uit; als het maar ergens geregeld wordt.

Mevrouw Hermann (GroenLinks):

Op het ogenblik worden in diverse steden grote, nieuwe wijken gebouwd. Als er geen planningsregime is, hoe moeten de toegankelijkheid en de bereikbaarheid voor de mensen in die nieuwe wijken dan gerealiseerd worden?

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Ik denk dat verzekeraars, zorgaanbieders en patiënteninspraakorganen in de toekomst op plaatsen zullen bouwen waar de behoefte aantoonbaar en beargumenteerd aanwezig is. Ik wil de vraag over de ontwikkelingen in de toekomst wel even terugspelen. Ik vind de huidige WZV, en de onderscheiding van bouwkaders van honderden miljoenen, namelijk ook niet een schoolvoorbeeld van het laten verrijzen van gebouwen waar die nodig zijn. Wij moeten veeleer kijken naar de vraag dan naar hetgeen de overheid bepaalt. De macroblik op het hele land zal zeker een taak van de overheid blijven, net zo goed als bijzondere medische verrichtingen en allerlei dure infrastructuren tot de taak van de overheid behoren.

De heer Rouvoet (ChristenUnie):

Voorzitter. Wij voeren vandaag een hoofdlijnendebat en ik zal mij daarom beperken tot een aantal hoofdpunten, waarbij de centrale vraag is: is dit een verstandige weg die ingeslagen wordt of niet?

Blijkens de memorie van toelichting moet deze wet worden gezien in het licht van het streven naar een andere aansturing van de zorg: van een centrale aanbodsturing naar een decentrale vraagsturing. De belangrijkste huidige planningswet, de WZV, kan dit proces niet instrumenteren en wordt daarom met de TVWMD ingetrokken. Tevens vervallen in de AWBZ en de Ziekenfondswet de onderdelen die betrekking hebben op de toelating van instellingen. De kern van deze vernieuwing is dat door niet de bouw maar de exploitatie, het proces van zorgverlening zelf, het aangrijpingspunt te doen zijn voor de vormgeving van de zorginfrastructuur, er sprake kan zijn van een flexibeler instrumentarium voor de exploitatie en bouw van instellingen. Er ontstaat op die manier een beperkter bouwregime, overigens – zo lees ik ter geruststelling – met de mogelijkheid van differentiatie naar compartiment, sector of categorie van instellingen. Een positief punt is zonder meer dat de versnippering in de regelgeving rond de toelating van instellingen, AWBZ en Ziekenfondswet enerzijds en de WZV anderzijds, wordt teruggedrongen door de samenvoeging in de exploitatietoestemming.

Namens de fractie van de ChristenUnie breng ik een drietal punten naar voren. Zoals bekend, staat mijn fractie op zichzelf positief tegenover de ontwikkeling van aanbod- naar vraagsturing. Het is wel de vraag in hoeverre dit voorstel geïsoleerd kan worden beschouwd, los van de bredere discussie over modernisering van delen van de zorg en het stelsel van ziektekostenverzekeringen, ofwel het gezondheidszorgstelsel in brede zin. De voorgestelde wijziging is namelijk nogal ingrijpend, hetgeen voor het veld de nodige onzekerheid met zich brengt. In de memorie van toelichting staat dat dit wetsvoorstel dient ter begeleiding van de overgang naar een nieuw sturingsconcept. Is er inderdaad sprake van een geleidelijke overgang of wordt er gekozen voor "cold turkey"? Zeker op het departement van VWS zal men zich realiseren hoeveel tijd een cultuuromslag naar een nieuw sturingsconcept in de praktijk vergt. Graag hoor ik op dit punt een reactie van de minister.

Mijn tweede punt hangt met het vorige samen. Is de vervanging van de WZV werkelijk nodig? Ik heb begrepen dat het College bouw ziekenhuisvoorzieningen heeft voorgesteld, de sturing van de zorgfaciliteiten te laten verlopen via een langetermijnhuisvestingsplan. Het voorstel komt erop neer dat door accordering van een dergelijk tweejarig beleidsplan, een aantal bouwkundige voorzieningen gerealiseerd kan worden zonder vergunningaanvragen. In tegenstelling tot het voorliggende wetsvoorstel is er voor dat voorstel geen ander wettelijk regime nodig. Kunnen de belangrijke doelstellingen in het wetsvoorstel niet bereikt worden op de door het college voorgestelde wijze van werken, waarvoor geen ander wettelijk kader nodig is? Met andere woorden: voldoet het wetsvoorstel wel aan de vrij gangbare beginselen van subsidiariteit en proportionaliteit van wetgeving? Kan het niet anders, kan het niet eenvoudiger?

Mijn derde hoofdpunt is misschien wel het belangrijkste en in ieder geval het meest principieel. Kan de grondwettelijke taak van de overheid ten aanzien van de gezondheidszorg voldoende gerealiseerd worden via het voorgestelde wettelijke kader voor de exploitatie van zorginstellingen? Ook het College voor zorgvoorzieningen heeft hier de vinger nadrukkelijk bij gelegd. In de memorie van toelichting staan daar op enkele plaatsen goede dingen over. "De overheid blijft verantwoordelijk voor de borging van de publieke belangen in de sector; de toegankelijkheid, kwaliteit, betaalbaarheid en doelmatigheid." Jazeker, maar de rijksoverheid moet dan ook de instrumenten hebben om de grondwettelijk verankerde eindverantwoordelijkheid handen en voeten te kunnen geven. De kernvraag is of dat bij een gedecentraliseerde vraagsturing of meer vraaggerichtheid in deze mate en vorm voluit gewaarborgd zal zijn. Hoe moet de overheid dat doen? De memorie van toelichting zegt daarover dat dit kan door het bepalen van de randvoorwaarden waarbinnen decentrale partijen kunnen handelen. Als dat alles is wat de rijksoverheid in het nieuwe stelsel in handen heeft, lijkt dat mij erg dun voor de uitvoering van zo'n belangrijke, in de Grondwet vervatte taak. Geeft de minister het stuur niet helemaal uit handen? Kortom, de afweging of de grenzen van de vraagsturing in het licht van de Grondwet met dit wetsvoorstel niet worden overschreden, vereist voor de fractie van de ChristenUnie nog wel de nodige nadere toelichting en invulling.

Vanuit een andere invalshoek, die van de mogelijkheden tot kostenbeheersing, kom ik bij dezelfde vraag uit. De regering stelt, op zichzelf alleszins begrijpelijk, dat ook in een meer vraaggericht stelsel kostenbeheersing mogelijk moet zijn. Maar het College voor zorgverzekeringen heeft er wat mij betreft terecht op gewezen dat hier spanning kan en zal optreden in verband met het verzekeringsstelsel. De discussie daarover voeren wij natuurlijk al een tijdje op verschillende momenten, onder de titel Recht op zorg. Hoe ziet de minister bijvoorbeeld de speelruimte voor het tweejarig beleidskader, bijvoorbeeld om exploitatietoestemming voor zorginitiatieven te weigeren louter vanwege overschrijding van het budgettair kader, in het kader van de kostenbeheersing?

Behalve deze hoofdpunten zijn er nog meer vragen die uiteraard, als wij daartoe overgaan, in de schriftelijke behandeling uitvoeriger aan de orde kunnen komen. Ik stip ze vast kort aan. Bijvoorbeeld over het tweejarig beleidskader en de regiovisie heeft mijn fractie nog wel de nodige vragen. Er is onzekerheid voor de zorginstellingen, omdat zij voor de continuïteit van hun activiteiten simpelweg afhankelijk zijn van de inhoud van beleidskader en regiovisie, terwijl het de vraag is of zij voldoende ruimte en mogelijkheden hebben om daar invloed op uit te oefenen. Voor het overige sluit ik mij wat betreft de plaats van de regiovisie in het wetsvoorstel aan bij de vragen van collega Van der Vlies.

Ook bij de overgang van het oude naar het nieuwe wettelijke kader is er nog de nodige onzekerheid. Wat ons betreft moet in ieder geval worden voorkomen dat zorginstellingen in die overgang in grote financiële problemen komen. Zijn daarvoor niet nog aanvullende wettelijke maatregelen nodig?

Ik begrijp uit de memorie van toelichting dat de Kwaliteitswet zorginstellingen geen veranderingen zal ondergaan. Maar er zal toch wel een relatie zijn tussen de kwaliteit van de geleverde zorg en de exploitatie? Kan een instelling die zorg van onvoldoende kwaliteit levert, daardoor haar exploitatietoestemming kwijtraken?

Bij de instellingen op levensbeschouwelijke grondslag heb ik dezelfde aarzelingen en onduidelijkheden als de heer Van der Vlies naar voren heeft gebracht. Vraaggerichtheid en vraagsturing betekenen zeker dat er waarborgen moeten zijn voor deze instellingen, die zich bewezen hebben. Het kan niet zo zijn dat wij opnieuw aan een stelselwijziging werken waarvan wij achteraf moeten vaststellen dat er voor deze instellingen geen of minder plaats zou zijn. Graag hoor ik op dit punt een heldere verklaring van de minister.

De heer Oudkerk (PvdA):

Voorzitter. Ik beperk mij tot de hoofdlijnen. Bij de uitgangspunten van de wet doemen twee termen op. De eerste is deregulering. De tweede is niet meer sturen op instituties en gebouwen, maar op zorg. Wie kan daar tegen zijn? De heer Van der Vlies zei echter al dat vraagsturing en deregulering maar begrippen zijn. Het gaat natuurlijk om de concrete uitwerking. De cruciale onderwerpen worden straks alle bij AMvB ingevuld. Het is heel lastig om dat nu al goed te kunnen beoordelen. In het algemeen beoordeel ik liever een wet die er staat. De voorliggende wet is een kaderwet. Dat vind ik slim bedacht van het kabinet, het betreft immers een overgangsregeling. Maar het feit dat veel zaken bij AMvB geregeld moeten worden, draagt wel bij aan onzekerheid. Het is dus lastig om een en ander te beoordelen.

De heer Rouvoet (ChristenUnie):

Ik denk dat het meer is dan een terminologisch verschil. De heer Oudkerk noemt het een kaderwet, ik heb gesproken over een proceswet. Is het essentiële verschil tussen een kaderwet en een proceswet niet dat in een proceswet verder gebouwd kan worden, dus buiten het kader dat nu voorligt? Dat onderstreept naar mijn mening eerder uw bezwaar dan dat het het afzwakt. Bij een kaderwet weet je dat men daarbinnen moet blijven en dat weten wij bij deze wet niet.

De heer Oudkerk (PvdA):

Daarin heeft de heer Rouvoet volkomen gelijk. Wij weten immers niet wat de toekomst in dezen brengt. Als het goed wordt uitgekaderd, weet je in ieder geval wel wat de toekomst níet kan brengen.

In het regeerakkoord is afgesproken de WZV te dereguleren. Wij hadden misschien beter kunnen afspreken de WZV aan te passen aan nieuwe inzichten. Nu blijkt dat dereguleren en dichtreguleren vlak bij elkaar liggen en soms zelfs in elkaars verlengde. Er zijn vaak zoveel regels nodig om te dereguleren dat het omgekeerde wordt bereikt. Ook bij het voorstel van wet dat er nu ligt, is het de vraag of er gedereguleerd of dichtgereguleerd wordt. Dat is moeilijk te beoordelen, maar bij de thuiszorg bijvoorbeeld kan eerder gesproken worden van dichtreguleren dan van dereguleren.

Een van hoofdlijnen van de wet betreft de exploitatietoestemming. Dat is een goede zaak. Als je negatief bent ingesteld, moet je misschien constateren dat de regels voor exploitatietoestemming soms meer lijken op aanbodsturing dan op vraagsturing, althans als je aanneemt dat er straks ook nog een WTG is, een BKZ of iets vergelijkbaars, financiële ruimte en een rol van het CWZ enzovoorts. Hoe kan naar buiten worden verdedigd dat exploitatietoestemming echt vraagsturing is?

Een volgend punt betreft de heldere beleidsvisie. Niemand kan daartegen zijn, maar zij geldt slechts voor twee jaar. Het veld wil echter graag een beleidsvisie voor een langere termijn, omdat het dan weet waaraan het toe is. De zittingsperiode van een kabinet is echter slechts vier jaar en dat maakt een beleidsvisie voor de langere termijn wel enigszins onzeker. Hoe denkt de minister dit te ondervangen?

Hoe verhoudt de regiovisie zich met de beleidsvisie van de rijksoverheid? Bijten of steunen zij elkaar? De regiovisie wordt wel in de wet verankerd, maar in de memorie van toelichting komt zo vaak het woordje "niet" voor als het gaat over de regiovisie, dat ik mij afvraag wat het kabinet nu eigenlijk wil. Ik licht het even toe. In de memorie van toelichting lees ik bij punt 4: "Het ligt niet in de bedoeling om de regiovisie als aanvullend toetsingskader te laten fungeren", "Aan het ontbreken van een regiovisie zijn geen rechtsgevolgen verbonden", "De regiovisie is niet bedoeld als planningskader" en "Het is niet het oogmerk om de regiovisie rechtsgevolgen te laten hebben voor het contracteerbeleid". Wat is dan precies de bedoeling van die regiovisie? Ik geef hierover nog geen oordeel voordat ik het antwoord van de minister heb gehoord.

Mevrouw Van Vliet (D66):

Kan de heer Oudkerk aangeven of zijn fractie een regiovisie wil en, zo ja, op welke wijze? De PvdA is daarover nog nooit echt duidelijk geweest.

De heer Oudkerk (PvdA):

De PvdA is in ieder geval over één ding heel duidelijk geweest: wij geloven eerder in de regionale ordening, in afspraken dus op regionaal of lokaal niveau, dan in iets wat landelijk, dus ver weg van de basis gebeurt. Ik zie echter ook wel dat het een zich moeilijk met het andere verhoudt. Denk maar aan het tweede compartiment. Stel dat je naar landelijk werkende concurrerende verzekeraars gaat. Dan kun je je de vraag stellen hoe dit zich weer verhoudt met een regiovisie die wij, althans tot nog toe, in het tweede compartiment überhaupt niet kennen. Het gaat mij evenwel niet om het begrip "regiovisie". Ik wil aangeven dat je met een regiovisie afstemming tussen diverse sectoren in de zorg kunt bereiken. Aan die afstemming ontbreekt het nog wel eens. Die afstemming zou je zonder een regiovisie, maar het is maar een term, veel moeilijker bereiken.

Mevrouw Van Vliet (D66):

En vindt u dat die regio door de provincie aangestuurd moet worden? Dat zou weer een extra laag zijn. Of zegt u: laat aansturing maar aan de partijen over en laat die maar bepalen of zij bijvoorbeeld onder leiding van de zorgverzekeraars – dat zou voor de hand liggen – de regiovisie willen opzetten?

De heer Oudkerk (PvdA):

U heeft waarschijnlijk deze week en eind vorige week, net als ik, allerlei brieven gekregen van partijen die zich over de regiovisie hebben uitgesproken. Ik moet heel terughoudend zijn, maar merk wel op dat ik bij verschillende partijen domeindenken heb waargenomen. Zij zeggen in feite: regiovisie is prima als wij maar de eindverantwoordelijkheid hebben. Ik herken dat uit de jaren 1994 en 1995. Toen hebben wij hierover ook al gesproken en het lijkt erop dat wij niet veel zijn opgeschoten. Ik begrijp wel dat er altijd iemand eindverantwoordelijkheid moet dragen, maar het ideale plaatje is natuurlijk dat partijen er onderling uitkomen, zonder dat één partij de baas gaat spelen. Dat zou namelijk het ontstaan van extra lagen tot gevolg hebben, terwijl wij dat juist in het kader van de deregulering niet willen.

Mevrouw Van Vliet (D66):

U zegt: de planning, de afstemming moet er zijn. Dat deel ik. Die afstemming mag echter ook ontstaan doordat partijen aan tafel gaan zitten en onder leiding van een partij aan het werk gaan. Eigenlijk zou je kunnen zeggen dat zij georganiseerd en gecoördineerd door een van de twee partijen werken, zonder dat er een overheid bij betrokken is.

De heer Oudkerk (PvdA):

Nu ga ik weer twijfelen, mevrouw Van Vliet, maar dat is maar goed ook. Als namelijk een overheidslaag, bijvoorbeeld een provincie of een gemeente, er niet bij betrokken wordt, rijst de vraag of voldoende aandacht wordt besteed aan spreiding en toegankelijkheid. Op dat punt moet ook alles goed geregeld zijn. U zult zeggen: daar is de landelijke overheid voor. Je krijgt dan wel te maken met elkaar bijtende kaders en visies en dan kan ik niet meer, en u waarschijnlijk ook niet, precies nagaan hoe alles is geregeld. De cruciale vraag is vervolgens: wie is waarvoor verantwoordelijk? Die vraag stellen wij ons eigenlijk continu. Als niet helder is wie waarvoor verantwoordelijk is, wordt het een zootje.

Mevrouw Hermann (GroenLinks):

Hoe ziet u de democratische controle op wat er uit zo'n regiovisieproces komt? Wat men wil, klinkt natuurlijk fantastisch: iedereen mag meepraten; de gemeenten en provincies ook. Echter, de gemeente heeft maar een paar mensen als vertegenwoordiging. Heeft de gemeenteraad nog iets te zeggen? Kortom, het is wel een inspraakprocedure, maar wat stelt zij democratisch gezien voor?

De heer Oudkerk (PvdA):

U snijdt dit punt heel terecht aan. Ik meen dat alle betrokkenen, wie zij ook mogen zijn, altijd naar hun "achterban" moeten om exploitatietoestemming voor de regiovisie te krijgen. Dit is dus niet alleen een probleem voor de gemeenteraad of het provinciebestuur. Het is ook een probleem van de onderhandelaar namens de verzekeraar, de patiënten, het ziekenhuis enzovoorts. Dit lijkt mij dus een heel terecht punt. Er wordt wel gemakkelijk over een regiovisie gesproken en daarbij gezegd wat het niet is, maar volgens mij moet veel sterker aangegeven worden waar het daarbij wel om gaat. Volgens mij zitten er dus gaten, maar ik zal mij met mijn inbreng nu tot de hoofdlijnen beperken.

Mevrouw Hermann (GroenLinks):

Eigenlijk zegt u: qua uitvoerbaarheid en wezenlijke zeggingskracht is er nog een serie vragen.

De heer Oudkerk (PvdA):

Ik laat mij graag overtuigen, want nogmaals, de regionale ordening is voor mijn fractie een groot goed. Over de meest ideale vormgeving kunnen we nog wel een robbertje vechten, maar dat is volgens mij niet zo erg.

Voorzitter. Je kunt je ook nog afvragen of de regiovisie wordt opgesteld of vastgesteld. Tussen het een en het ander zit heel weinig verschil, maar wettelijk gezien is het verschil belangrijk.

Dan kom ik toe aan opmerkingen over mijn inziens het belangrijkste deel: de verantwoordelijkheid van de overheid. Natuurlijk, de overheid is verantwoordelijk voor een goede spreiding, een goede toegang en de kwaliteit. Samengevat: de overheid is verantwoordelijk voor de rechtvaardigheid. Spijkerhard en nagelvast moet aangegeven zijn wat de eindverantwoordelijkheid van de overheid in dezen inhoudt. Op dit punt heb ik nog mijn twijfels. Met mevrouw Van Blerck had ik zojuist een interruptiedebatje over het behoeftebegrip. Op dat punt zou toch op zijn minst iets in de wet moeten worden geregeld. Ik denk in dit verband aan de kleine ziekenhuizen, de GGZ en de privacy bij de ouderenzorg. Er moet wat mij betreft veel meer in staan. Het gaat om een kader dat vast moet staan en nooit meer kan veranderen.

De heer Rouvoet (ChristenUnie):

Wat ik erover in de memorie van toelichting heb gevonden, beperkt zich hoofdzakelijk tot de stelling dat de eindverantwoordelijkheid voor het borgen van publieke belangen gestalte moet krijgen door het stellen van randvoorwaarden waarbinnen de decentrale partijen... Is dat voor de heer Oudkerk voldoende?

De heer Oudkerk (PvdA):

Als die randvoorwaarden goed zijn wel.

De heer Rouvoet (ChristenUnie):

Is het niet fundamenteel genoeg om de grondwettelijke taak...

De heer Oudkerk (PvdA):

Nee, zo'n zin is niet genoeg. Uiteindelijk gaat het om de specifieke instrumenten die je als overheid hebt om dit nagelvast aan de burgerij te garanderen. Die vind ik niet terug. Het heeft natuurlijk te maken met de hele stelselherziening, waarvan dit slechts een onderdeel is. Gelukkig blijft de overheid ook in de ogen van mevrouw Van Blerck voor een aantal dingen verantwoordelijk. En dan wordt het dus kibbelen tussen mevrouw Van Blerck en mij in welke wet dat moet worden vastgelegd. Maar als het maar vastgelegd wordt, ben ik al tevreden.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Is de heer Oudkerk van mening dat de opleidingscapaciteit ook tot de taken van de overheid moet blijven behoren? Ik heb daar duidelijke uitspraken over gedaan, onder meer met betrekking tot de numerus fixus.

De heer Oudkerk (PvdA):

Het is belangrijk dat wij op dit moment een capaciteitsprobleem hebben. Dat is overigens niet alleen de schuld van de numerus fixus en de overheid. Mevrouw Van Blerck weet dat de beroepsgroepen daarin een rol hebben gespeeld. De ideale situatie is die met een lichte overcapaciteit. Die situatie hebben wij nog lang niet bereikt. Het zal mij eerlijk gezegd een zorg zijn of de overheid het instrument vaststelt, als die lichte overcapaciteit maar bereikt wordt. Het kan ook geheel vrij worden gelaten. Getuige de afgelopen jaren heb ik niet altijd het vertrouwen in het veld. Misschien wil men de capaciteit om de bekende redenen toch iets kleiner houden. De overheid moet hierbij een vinger in de pap hebben, maar die vinger moet dan wel positiever zijn. De afgelopen jaren was de vinger voornamelijk negatief in de vorm van een beperking, een numerus fixus, enz. Dat moet worden omgedraaid. Hoe moeten wij dat bereiken? Wij ramen en als de raming deugt, dan realiseren wij die cijfers.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

De situatie in België wordt vaak als een wenkend perspectief geschetst vanwege de ruime overcapaciteit aldaar. Maar wie bepaalt wat licht en ruim is? Als je dit principe huldigt – voor mij hoeft het überhaupt niet – dan zul je daar uitspraken over moeten doen.

De heer Oudkerk (PvdA):

Een lichte overcapaciteit kun je gewoon kwantificeren: 3%. Dan moet er overigens wel goed geteld worden. De redelijk zware overcapaciteit van België lijkt mij niet ideaal, al was het maar voor de mensen die voor de zorg zijn opgeleid en er uiteindelijk niet in terechtkomen.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Het is wel goed voor de patiënt en de verzekerde.

De heer Oudkerk (PvdA):

Een lichte overcapaciteit is goed, maar een zware overcapaciteit schiet het doel voorbij.

Mevrouw Van Vliet (D66):

Ik heb wat zitten kauwen op het verhaal over het behoeftebegrip. Wij zeggen allemaal dat de zorg toegankelijk moet zijn, voor iedereen betaalbaar en in een goede spreiding een goede kwaliteit moet bieden. Dat kun je koppelen aan minimumkwaliteitseisen, waarbij je toezicht houdt. Waarom is een behoeftebegrip dan nog nodig? Is dat een uitwerking van deze visie en, zo ja, gaan wij dan niet toe naar een verdere detaillering in het vastleggen hoe het moet?

De heer Oudkerk (PvdA):

Mevrouw Van Blerck had hierover naar mijn mening de juiste toon te pakken toen zij sprak over de provincie Drenthe. Het behoeftebegrip is niet vaag. Het is een instrumentele uitwerking om die spreiding, toegankelijkheid, kwaliteit, enz. te garanderen. Je kunt in ieder wetsvoorstel bepalen dat de overheid verantwoordelijk blijft voor dat en dat en dat, maar als je de instrumenten niet hebt, dan gaat het niet goed. Ik geef het instrument graag voor een beter, vermits het maar 100% geregeld is. En daar heb ik twijfels over. Een instrument als het behoeftebegrip kan dat regelen, maar ik ben er niet voor 100% van overtuigd dat wij het daarmee hebben afgekaderd. Het is mogelijk dat wij na het dereguleren met de WEZ nog allerlei reparatiewetgeving moeten opstellen om de overheidstaak, die dingen waarover wij het met z'n allen eens zijn, toch nog te realiseren.

Mevrouw Van Vliet (D66):

Ik ben het met u eens als wij het hebben over de korte termijn, omdat wij op dit moment niet genoeg toetreders hebben. Maar uiteindelijk moet een zorgaanbieder reageren op de vraag van de cliënt en de gevraagde zorg in zijn regio bieden. Als hij dat niet doet, kan de overheid in haar toezichthoudende rol stellen dat de aanbieder niet voldoet aan de minimumkwaliteitseisen. Op die wijze moet het op termijn tot stand komen. Niet morgen en zelfs niet overmorgen, maar dat zou toch het ideale eindplaatje moeten zijn.

De heer Oudkerk (PvdA):

Ik ben het helemaal met u eens, maar ik vertrouw er niet op dat dat er al na overmorgen zal zijn. Wat dat betreft, durf ik nog wel wat andere data te noemen. Misschien hebben wij er namelijk dan toch iets te lichtvaardig over gedacht. Zo is het begrip "kwaliteit" wel netjes in de wet omschreven, maar soms moeten rechters eraan te pas komen om te vertalen of er wel of niet kwaliteit is geleverd. Denk aan kwaliteit in toegankelijkheid of wachttijden. Dat blijken toch lastige begrippen te zijn. Maar goed, dan komen wij op de uitwerking van zo'n wet.

Mevrouw Van Vliet (D66):

Mag ik dan concluderen dat u het op termijn zo wilt zien, maar dat u het voor de korte termijn verder wilt dichtregelen?

De heer Oudkerk (PvdA):

Nee, want dan snijden wij in onze vingers. Wie er voor dichtregelen pleit, is niet goed bij zijn hoofd. De heer Van der Vlies zei net: deregulering, wie kan daartegen zijn? Dat is echter toch iets te makkelijk. Kijk bijvoorbeeld naar de positie van kleine ziekenhuizen. Lang niet bij ieder klein ziekenhuis, maar in bepaalde regio's is soms wel de kwaliteit van de basiszorg in het geding. Een paar dagen geleden heeft de minister gezegd geen verdere aanpassing te willen van de WZV en geen stappen terug te willen doen, gelet op de stappen vooruit die zij met andere wetgeving, zoals de WEZ, wil doen. Toch kun je met de WZV wel regelen dat de basiszorg in sommige contreien gewaarborgd blijft. Dan heb je het niet over deregulering of dichtregelen, maar over de vraag of je bij wet datgene kunt regelen waarover Kamerbreed consensus bestaat, namelijk dat in Zierikzee, Venray en alle andere plaatsen de basiszorg geregeld moet blijven. Als de heer Van der Vlies dan vraagt wie tegen deregulering is, dan zeg ik: hier staat er een.

De heer Van der Vlies (SGP):

Het moet collega Oudkerk zijn opgevallen dat ik na die vraag ook een "maar" heb uitgesproken. En toen kwam precies het verhaal dat u nu houdt. Ik zeg het maar, omdat men anders aan de haal gaat met een verkeerde perceptie van wat ik heb ingebracht.

De heer Oudkerk (PvdA):

U heeft gelijk. Ik zal dan de eerste zijn om te zeggen dat de heer Van der Vlies vervolgens een "maar" uitsprak.

De minister zegt dat zij de beleidsregels van artikel 3 van de WZV wil aanpassen en een gedragscode wil afspreken. Regelt dat het probleem dat wij met z'n allen bij de kleine ziekenhuizen willen oplossen?

Tot slot kom ik op de WZV zelf. Het College bouw ziekenhuisvoorzieningen heeft een voorstel gedaan over de langetermijnhuisvestingsplannen dat voor de korte termijn aardige oplossingen biedt voor het probleem waarover mevrouw Van Blerck al sprak, namelijk dat je soms iedere spijker of iedere verbouwing aan wc of wc-bril moet vermelden. Ik hoor graag het oordeel van de minister daarover. Ik zeg niet dat wij dan de WEZ niet nodig hebben, omdat het College bouw ziekenhuisvoorzieningen ook zei dat het om de overgangsperiode ging.

Na het antwoord op mijn hoofdvragen zal ik in tweede termijn namens mijn fractie concluderen of wij het wetsvoorstel in behandeling moeten nemen. Daar gaat namelijk volgens mij een hoofdlijnendebat over.

De heer Buijs (CDA):

Voorzitter. Kaderwet: proceswet of processiewet? Twee stappen vooruit, één stap achteruit, of net andersom. Ik weet het niet, ik ben er nog niet helemaal achter.

Ook wij zijn van mening – door anderen is het ook al gezegd – dat in de zorg het stelsel van centrale aanbodsturing moet worden vervangen door een vraaggestuurd stelsel. Het nu voorliggende wetsvoorstel exploitatie zorginstellingen (WEZ) beoogt de WZV te vervangen, zodat niet langer via het aanbod gestuurd wordt, maar de vraag bepalend kan zijn voor het aanbod. Tot zoverre overeenstemming over het doel van het voorliggende wetsvoorstel. Het CDA heeft behalve dat doel een groot aantal vragen over de wijze waarop je dit doel zou kunnen bereiken en op welke wijze deze WEZ daaraan een bijdrage kan leveren. Aangrijpingspunt bij de WZV ligt duidelijk bij het bouwen en verbouwen van instellingen en bij de WEZ is die sturing verlegd naar het exploiteren van instellingen. Dat is op zich een goede zaak. De exploitatietoestemming staat binnen de beleidskaders centraal. Maar betekent dit dat u voornemens bent om alle activiteiten, zoals bijvoorbeeld privé-klinieken, te binden aan een vergunning vooraf, ook wanneer men geen subsidiegelden vraagt? Is het zo geregeld, of komen er in de WEZ nog meer regels bij? Is het nieuwe adagium in de gezondheidszorg "voortaan is alles verboden, tenzij er door de overheid van tevoren toestemming is verleend", of is het een ander adagium? Zo ja, hoe gedetailleerd worden dan de vergunningen? Zijn in algemene zin vrije vestigingen straks nog mogelijk?

De CDA-fractie deelt de opvatting dat we toe moeten naar vraagsturing, maar betwijfelt of dit het geval zal zijn binnen het voorliggende wetsvoorstel. Alvorens meer in te gaan op de hoofdlijnen, wil ik meer verduidelijking waarom de wet nu aan de Kamer wordt aangeboden, nota bene vooruitlopend op een algehele herstructurering van ons zorgstelsel. Naar onze mening is dat een omgekeerde volgorde. Er moet eerst duidelijkheid komen over de richting, en dan pas is nieuwe wetgeving over de uitvoering aan de orde. Kortom, wij delen hier de visie van de Raad van State: de minister had het wetsvoorstel zo niet moeten indienen. Op dit moment is er een systeem van centrale aanbodsturing, dat overigens niet alleen door de WZV wordt vormgegeven, maar ook door het budgettair kader zorg, budgettering zorgverzekeraars, budgettering aanbieders van zorg, Wet tarieven gezondheidszorg en de instroomcapaciteit van artsen. Kortom, een overgereguleerd, vastgeroest, dichtzittend systeem. Al deze instrumenten staan dan ook nog eens in hun uitwerking in een directe relatie tot elkaar. Die samenhang is nu juist bepalend voor de huidige rigiditeit van de zorg. Daarom moet er eerst helderheid komen over wat we willen en hoe we het systeem van vraagsturing willen. De CDA-fractie heeft dan ook overwegende bezwaren tegen het afzonderlijk behandelen van deze WEZ, zonder dat de andere instrumenten van aanbodsturing in samenhang worden bijgesteld. Bovendien hebben we er de grootst mogelijke moeite mee dat erg veel wordt verwezen naar lagere regelgeving, waarvan we nog geen letter hebben gezien. Uit het verleden is de ervaring dat juist in die lagere regelgeving meestal de bureaucratisering plaatsvindt. Daarom zijn wij van mening dat, als straks wetgeving aan de orde is, in ieder geval de bijbehorende lagere regelgeving uitgewerkt ter beschikking kan zijn, alvorens de wet in behandeling kan worden genomen. De hele operatie die nu voorligt, zou volstrekt zinloos zijn wanneer de ene betutteling wordt ingeleverd voor de andere.

De CDA-fractie is met de regering van mening dat de overheid verantwoordelijk moet blijven voor de waarborging van de publieke belangen. Ik noem ze: de toegankelijkheid, de kwaliteit en de betaalbaarheid. Daarvoor moeten normen vooraf worden gesteld, en vindt beoordeling en honorering op grond van prestaties plaats. Verdient het dan niet – wij denken mee over een oplossingsrichting – de voorkeur om allereerst dit kader, samenhangend met de publieke kerntaken, de publieke doelen, nader te formuleren en op basis daarvan een vertaling te zoeken in wettelijke instrumenten? Ik licht dat toe aan de hand van een heel praktisch voorbeeld over de kwaliteit van de ambulancezorg, vastgelegd in de Wet ambulancevervoer. Deze kent als kwaliteitswet een taakstelling wat betreft de aanrijtijden van maximaal 15 minuten. Op basis daarvan wordt de spreiding van de ambulancezorg in ons land geregeld. Tegelijkertijd, als gevolg van het gehanteerde budgettair kader, is deze wettelijke normstelling, één van de publieke taken, in vele regio's niet haalbaar. Dat is vreemd. Dit geldt niet alleen voor de ambulancesector. Kijken wij naar de normering, dan zien wij nogal eens dat juist de publieke normstelling op dat punt, die taakstelling, die overheidsdoelstelling, niet kan worden vertaald. Dat geldt ook voor de bereikbaarheid van ziekenhuiszorg.

Ik kom nu bij de ziekenhuiszorg. Ook in de laatste notitie van 8 juni jl. laat de minister zien dat zij wel degelijk via de huidige Wet ziekenhuisvoorzieningen een normstelling kan en wil afdwingen. Vervolgens worden ook hierbij de normen losgelaten met argumenten die strijdig zijn met de kerndoelstellingen van het regeringsbeleid. Zolang de regering geen beleid maakt van het realiseren van een passende vertaling van deze kernverantwoordelijkheden in een vraaggestuurd systeem en de knellende budgettaire kaders blijft hanteren, maakt zij zich naar onze mening ongeloofwaardig. De CDA-fractie is van mening dat, alvorens onsamenhangende wet- en regelgeving wordt ontwikkeld, allereerst dit normenkader moet worden ontwikkeld. Op basis daarvan krijgen kwaliteit, bereikbaarheid en betaalbaarheid vorm. Daarna kan wat ons betreft de aanbodsturing via het huidige instrumentarium worden losgelaten, zo ook het budgettair kader zorg. Naar onze mening is het veel realistischer om criteria te ontwikkelen, bijvoorbeeld zoals het College ziekenhuisvoorzieningen nu doet voor het formuleren van bereikbaarheidseisen van ziekenhuiszorg. Alsdan zou je kunnen bezien of een tussentijdse aanpassing van de Wet ziekenhuisvoorzieningen niet veel meer de voorkeur heeft, vooruitlopend op de stelselherziening, dan het nu invoeren van de WEZ.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Voorzitter. Ik heb het toekomstplan van het CDA gelezen. Dat sprak mij op veel punten zeer aan. Het gaat om ruimte, flexibiliteit, de overheid achteruit, we gaan alles verbeteren. Dat is prima. Zowel twee weken geleden als nu zegt de heer Buijs vervolgens dat wij nu nog een keer stevig de touwtjes aantrekken. Daarna wordt alles beter. Wordt de CDA-fractie dan niet een beetje ongeloofwaardig?

De heer Buijs (CDA):

Mevrouw Van Blerck heeft niet goed geluisterd. Ik leg het nog een keer uit, want misschien heb ik het verkeerd gepresenteerd.

De overheid blijft verantwoordelijk voor drie kerndoelen, kwaliteit van de zorg, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Datgene waar wij nu mee zitten, bijvoorbeeld in de Wet ziekenhuisvoorzieningen, vind ik geen rechtstreekse vertaling van deze publieke doelen. Dat is een bouwwet, dichtgeschroeid met allerlei regelgeving. Ik ben met mevrouw Van Blerck van mening dat er wat betreft de WZV sprake moet zijn van een deregulering van al die aansturende punten, behalve als het rechtstreeks gaat om een afleiding van de te bereiken publieke doelen. Ik denk dan veel meer aan het formuleren van bereikbaarheidscriteria. Ik noemde zojuist het voorbeeld van de ambulancezorg. Bij de ziekenhuiszorg kun je die ook formuleren. Er kunnen dan ook kwaliteitselementen worden overgebracht. Ik wil dus de verantwoordelijke publieke kerndoelkam door de WZV halen. De rest mag wat mij betreft allemaal uit de WZV verdwijnen. Ik denk dat dit mogelijk is. De minister heeft die exercitie ook geprobeerd om de vraaggestuurde zorg, de inspraak van de burgers, mogelijk te maken. Ik denk dat zij daarin slaagt.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Dat is het breed verbaal aangeven van de ideale situatie. Dat staat in het plan van het CDA. Ik deel dat, maar op het cruciale moment durft de heer Buijs het niet aan om de touwtjes echt los te laten. Ze worden nog een keer strak getrokken. Dan kan het loslaten wat langer duren.

De heer Buijs (CDA):

Ik daag mevrouw Van Blerck verder uit. Wij willen het budgettair kader zorg loslaten. Dat heb ik van haar nog niet gehoord. Wij willen dus terug niet in dat smalle keurslijf waarvan mevrouw Van Blerck zegt dat wij ons daar weer in terug worstelen. Wij willen de overheid op afstand, hetgeen betekent verantwoordelijkheid voor de drie kerndoelen en het ontwikkelen van een normenkader op basis waarvan die drie kerndoelen vorm kunnen krijgen. Wij zijn ervoor om de zorg te ontketenen in plaats van te ketenen. Ik hoop dat de VVD het hiermee in grote mate eens is. Alleen voor de overgangsperiode zoek ik naar een proces en niet naar een processie, zoals ik eerder zei.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Een procedure dus om de zaak toch ook landelijk vast te leggen. Ik kan mij niet aan die indruk onttrekken. Ik ben benieuwd wat de minister daarover te zeggen heeft, want ik vind dat ze in haar brief hiervoor goede argumenten heeft aangedragen.

De heer Buijs (CDA):

Voorzitter. Ik was in mijn betoog aangeland bij een voorbeeld waaruit blijkt dat de minister op dit moment sturingselementen zoekt om in het kader van onder andere het publieke doel de bereikbaarheid van de zorg te garanderen. Ik moet zeggen dat de brief die wij op 8 juni jl. van de minister mochten ontvangen over de uitkomsten van het onderzoek naar de sturingsmogelijkheden van de WZV, ons blij heeft verrast. Het betrof hier met name de wenselijkheid om de ziekenhuiszorg in ons land goed bereikbaar te houden, zijnde een van de publieke kerndoelen, juist waar het om fusies, sluitingen en herlocaties gaat. Het langetermijnhuisvestingsplan en de nog te ontwikkelen gedragscode zullen op praktische wijze erin kunnen voorzien dat ook de gebruikers, de zogenaamde stakeholders, op deze wijze vraaggestuurd meer invloed kunnen krijgen. Op die manier kan naar onze mening vraaggestuurde zorg tot ontwikkeling komen. De beleidsregels op grond van artikel 3 van de WZV en de meldingsregeling zullen, zoals de minister ons meedeelde, op die wijze worden aangepast. Mijn fractie is dan ook een voorstander van deze door de minister aangegeven beleidswijziging, teneinde de bereikbaarheid in ons land te garanderen. Wij vragen haar dan ook om de wijziging van de WZV zeer binnenkort naar de Kamer te sturen. Dat roept impliciet de vraag op wat de relatie is tussen het hier voorgestelde langetermijnhuisvestingsplan en de gedragscode en het nu voorliggende WEZ-voorstel. Heeft het bijvoorbeeld een directe relatie met de in deze wet geschetste exploitatievergunning en beleidsvisie? Al met al geeft de minister aan dat op deze praktische wijze meer invulling gegeven kan worden aan vraaggestuurde zorg, hetgeen ons aanspreekt.

Samenvattend vragen wij ons werkelijk af waarom de minister nu, net voordat zij met voorstellen over het stelsel wil komen, toch nog dit wetsvoorstel indient, waaruit wij niet kunnen opmaken of het werkelijk tot deregulering leidt. De CDA-fractie heeft in haar nota aangegeven op welke wijze de kanteling van het zorgproces van aanbodsturing naar vraagsturing zou moeten plaatsvinden. Met forse deregulering van de uitvoeringsregels van de WZV en de wet zelf – eigenlijk had dat al vele jaren eerder gekund – moeten wij nu echt snel gaan beginnen. Wij vragen de minister dan ook of zij voornemens is om de voorstellen van het College bouw ziekenhuisvoorzieningen te volgen, die in afwachting van nieuwe wetgeving nu al tot grotere ruimte voor het veld kunnen leiden. Het loslaten van aanbodsturing is dringend noodzakelijk, maar is blijkbaar voor de regering toch een moeilijke processie. Uit de nu voorliggende WEZ blijkt ook duidelijk dat de regering de kunst van het loslaten nog niet geheel en al beheerst.

Mevrouw Hermann (GroenLinks):

Mijnheer de voorzitter. Als je er over denkt iets af te schaffen, dan moet je ook eens terugdenken aan de reden waarom je het hebt ingesteld. Men kent zonder twijfel het verhaal dat destijds staatssecretaris Hendriks nog wel eens placht te vertellen. Toen hij op het ministerie kwam, was het ongeveer maandelijks te doen gebruikelijk om de vlag te hijsen omdat er ergens in het land een nieuw ziekenhuis werd geopend. Hij vroeg zich af of dat zo verstandig was. Het is bekend hoe het verder is gegaan. Staatssecretaris Hendriks heeft de beheersing van de jaarlijkse kostenstijging in de gezondheidszorg – toen ongeveer 25% – ingezet met een drietal mechanismen: ten eerste de beheersing van de tarieven via de Wet tarieven gezondheidszorg, de beheersing van de aanspraken via het verstrekkingenpakket Ziekenfondswet en AWBZ en de beheersing van de capaciteit van instellingen via de Wet ziekenhuisvoorzieningen. Die aanvankelijke beheersing van die ongebreidelde groei is in de tientallen jaren daarna uiteindelijk kostenbeheersing geworden. Dat werd een steeds klemmender en steeds dichter geregeld regime. Wij weten hoe dat is afgelopen; wij zijn daar niet gelukkig mee.

Nu zeggen wij dat het anders moet: dereguleren en niet meer kijken naar bouw, maar kijken naar exploitatie. Ligt dat nou wel het meest voor de hand? Deze minister heeft over bouwregulering eens gezegd dat wij in de curatieve gezondheidszorg een beperkte marktwerking willen omdat het nooit een echte markt mag worden en dat er niet onbeperkt ziekenhuizen kunnen worden gebouwd, omdat een nieuw ziekenhuis een tijdje later helemaal vol zit met dokters, verpleegsters en patiënten die voordien niet werden opgenomen. Dat beeld spreekt GroenLinks aan; het is net als met asfalt: hoe meer je ervan neerlegt, hoe meer je ervan gaat gebruiken. Dat lijkt ons niet verstandig. Wij willen dat aan de zorgvraag tegemoetgekomen kan worden. Wat betekent dat voor de beheersing van de instellingsbouw?

Op dit moment constateren wij dat, afgezien van de verpleeghuissector en een paar kleine andere onderdelen, niet een gebrek aan instellingen, maar een gebrek aan menskracht en aan middelen het realiseren van de zorgvraag in de weg staat. Bovendien willen wij dat aan de zorgvraag zoveel mogelijk extramuraal tegemoet kan worden gekomen. Die scheiding van wonen en zorg is belangrijk, maar dat betekent dat wij voor de woonbehoefte van mensen die zorg nodig hebben, niet met instellingsbouw van doen willen hebben, maar met veel ruimere, andere aangepaste woonvormen.

Kortom: wij hebben een andere visie op het hele omslagproces naar de vraag versus de vroegere aanbodregulering. Wij hebben dit wetsvoorstel bekeken en wij kunnen ons vinden in een aantal opmerkingen van collega's. Met name datgene wat de heer Rouvoet heeft gezegd, vond ik mooier dan wat ik daarover had kunnen zeggen. Wij hebben echter ook gezien wat de Raad van State heeft gezegd; ook dat spreekt ons aan. Als je een samenhangend stelsel wezenlijk wilt reorganiseren en de sturing en de rolverdeling anders wilt regelen en als je daarbij wilt kunnen uitgaan van de vraag als centraal element, kom je altijd bij de rol van de overheid. Ik sluit mij aan bij wat anderen daarover hebben gezegd: de overheid heeft op grond van artikel 22 van de Grondwet een heel belangrijke rol, ook bij de vormgeving van de infrastructuur. De mensen verwachten dat de overheid regelt dat de zorg toegankelijk en beschikbaar is en uiteraard ook kwalitatief gegarandeerd kan worden.

Het is voor ons dus nog de vraag of een verdere behandeling van dit wetsvoorstel op dit moment ons het meeste helpt op de weg naar de door iedereen, ook door de fractie van GroenLinks, gewenste deregulering. Nu en in eerdere ronden hebben wij van het College bouw ziekenhuisvoorzieningen begrepen dat nog steeds veel zaken uit de bestuurspraktijk in wezen niet uit de wet voortvloeien en dat de deregulering van die bestuurspraktijk – de bouwprioriteitenlijst, de uitgebreide beoordeling, niet alleen door het College bouw ziekenhuisvoorzieningen, maar ook door het ministerie, evenals de adviezen van de inspectie en van de onderscheiden zorgverzekeraars, maar ook de adviezen van de provincie; vaak spelen gemeenten overigens ook nog mee, evenals particulieren die tegen een bouwplan protesteren op grond van een bestemmingsplan – met grote problemen gepaard kan gaan. Kortom, het gaat om een zeer complex geheel en een verregaande deregulering, waarbij één instantie namens de overheid verantwoordelijk is – wij denken daarbij toch aan het College bouw ziekenhuisvoorzieningen – lijkt ons op de korte termijn het meest voor de hand liggend. Ook ik verzoek de minister om een reactie op de voorstellen van het College bouw ziekenhuisvoorzieningen hieromtrent.

Wij zien dus graag een rolverdeling met de overheid als centraal punt. Het primair kiezen van de besturingsmechanismen in de gezondheidszorg in een stelselherziening zien wij als een eerste stap; daarna komt pas de aanduiding van de onderscheiden wetten.

Mevrouw Van Vliet (D66):

Voorzitter. Het ideale eindplaatje van de organisatie van de gezondheidszorg is reeds enige jaren geleden in grote lijnen geschetst: de hulpvraag en keuzevrijheid van de patiënt moeten centraal staan en de zorgaanbieders krijgen een zodanig tegenwicht van zorgverzekeraars en sterke patiënten- en cliëntenorganisaties dat zij hun kwaliteit hoog en hun prijs scherp moeten houden en door dit evenwicht kan de overheid zich beperken tot het houden van toezicht aan de hand van gestelde minimumkwaliteitseisen. Het kader waaraan de overheid toetst, is daarbij natuurlijk de verantwoordelijkheid van diezelfde overheid voor de instandhouding van een evenwichtig, doelmatig en kwalitatief goed stelsel van gezondheidszorg dat voor iedereen betaalbaar en toegankelijk is.

Maar de stap van aanbodsturing naar vraagsturing is niet van de ene op de andere dag gezet, niet in werkelijkheid, maar ook niet in het denken van mensen. Ook wij politici hebben er vaak moeite mee om enige afstand te betrachten als er bijvoorbeeld met een individueel ziekenhuis of verpleeghuis iets aan de hand is: dan hebben we de weg naar het spreekgestoelte vaak snel gevonden. Zij die ons er dan terecht op wijzen dat bij een gedereguleerde marktwerking de overheid juist enige afstand behoeft, hebben enerzijds gelijk, maar tegelijkertijd geven wij hun dan het tegenargument dat de huidige wetgeving nu eenmaal deze rol van ons vraagt. Jarenlange centrale sturing heeft de overheid niet alleen verantwoordelijk gemaakt op macroniveau, maar vaak ook op microniveau. In onze ogen wordt het tijd dat wij de gezondheidszorgsector nu echt de ruimte en het vertrouwen geven om op microniveau eigen keuzes te maken, zonder dat wij onmiddellijk denken dat de toegankelijkheid en de kwaliteit van de zorg in gevaar komen. Ook wij moeten ons denkpatroon aanpassen door werkelijk te durven sturen, en misschien ook besturen, op hoofdlijnen, aan de hand van het toezicht op de nieuwe kwaliteitseisen en de visie die ik zojuist schetste.

De heer Oudkerk (PvdA):

Waarvan akte, al kan ik het met u oneens zijn. Maar stel dat er in dat ideale eindplaatje straks weer een ziekenhuis is waarin het niet goed gaat. In uw ogen zullen er dan geen Kamerleden naar het katheder stappen. Maar toch moet er in zo'n geval iets gebeuren om de zaak te regelen; dat is de essentie.

Mevrouw Van Vliet (D66):

Dit is een hypothetisch geval, waarbij wij niet exact weten wat er in het ziekenhuis aan de hand is. Maar als de toegankelijkheid, de kwaliteit, de betaalbaarheid, enzovoort in die regio of bij dat specifieke ziekenhuis in gevaar zijn, dan ben ik graag de eerste die wel op dat katheder stapt. De taak van de overheid ligt dan immers in het toetsen van de minimumkwaliteitseisen. Als er op microniveau – als ik spreek van het "microniveau", dan klinkt dat misschien denigrerend, maar dat bedoel ik niet zo – een aantal problemen ontstaan met betrekking tot die randvoorwaarden, dan moeten wij erin springen. Ik maak daartussen een heel duidelijk onderscheid. Dat wij daar nu anders mee omgaan, wijt ik aan de huidige wetgeving die de ruimte biedt voor jarenlange discussies. Verder is een en ander natuurlijk ook het gevolg van de centrale sturing van de overheid via het aanbod. Daar zou ik heel erg graag vanaf willen.

De heer Buijs (CDA):

De vraag van de heer Oudkerk is essentieel, want die maakt duidelijk hoe uw voorstel uitwerkt. U zegt dat de overheid daar waar het systeem in de knel komt, moet toetsen aan drie kerndoelen, te weten kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Hoe ontwikkelt u echter op basis van die drie woorden het fijne instrument dat nodig is om die toetsing te kunnen uitvoeren?

Mevrouw Van Vliet (D66):

Wat bedoelt u precies met "het fijne instrument"?

De heer Buijs (CDA):

Onder kwaliteit kan van alles worden verstaan. Dat geldt ook voor bereikbaarheid. Op een gegeven moment moet je formuleren wat je daaronder verstaat. Ik heb daarom zelf bij bereikbaarheid het voorbeeld van de ambulancezorg gegeven en daarvoor onder meer het criterium van de aanrijtijden genoemd. Ik ben benieuwd naar de manier waarop u uw drie hoofddoelen vertaalt. Overigens onderschrijf ik die doelen ook.

Mevrouw Van Vliet (D66):

Daarop moet meer gedetailleerd worden ingegaan bij de AMvB's die bij dit wetsvoorstel horen. Ik vind het zelfs jammer dat hier niet dieper op wordt ingegaan in het wetsvoorstel.

Ik heb een motie ingediend met mevrouw Arib om het mogelijk te maken dat de Kwaliteitswet zorginstellingen op termijn aangepast kan worden. Deze wet is namelijk te algemeen geformuleerd om bruikbaar te zijn voor de eisen die wij stellen aan een gereguleerde markt. De discussie over de inrichting van de kraamzorg is in dit verband een goed voorbeeld. Als meer wetgeving wordt getoetst, zal zeker opnieuw naar deze kwaliteitswet moeten worden gekeken.

De heer Buijs (CDA):

Wij zijn het eens over de doelen, maar verschillen van mening over de weg waarlangs die doelen moeten worden bereikt. U wilt die drie publieke doelen vormgeven in de AMvB's. Dat betekent dat u tegelijkertijd zegt dat zij vorm moeten worden gegeven binnen het budgettair begrensde beleidskader.

Mevrouw Van Vliet (D66):

Ik begrijp heel goed waarop u doelt. Ik kom later nog te spreken over het beleidskader en het daarbijbehorende budget. Er zal hier natuurlijk altijd sprake zijn van enige spanning. Mijn fractie heeft altijd gezegd dat er een globaal budgettair kader zal moeten zijn. Dat is echter geen probleem als de ramingen reëel zijn. Als je reëel raamt, is er immers voldoende ruimte binnen het budgettair kader om tegemoet te komen aan de vraag van de cliënten.

De heer Buijs (CDA):

Ik concludeer dat u deze publieke doelen wel degelijk afhankelijk laat zijn van het budgettair kader voor de zorg.

Mevrouw Van Vliet (D66):

Het zou mij verbazen als u dat helemaal niet zou doen, want...

De heer Buijs (CDA):

Dat doen wij niet.

Mevrouw Van Vliet (D66):

Dat betekent dat in uw plannen de bomen tot in de hemel mogen groeien.

De heer Buijs (CDA):

Kijk naar het Belgische systeem.

Mevrouw Van Vliet (D66):

Over de vraag hoe ideaal het Belgische systeem is, heeft u zojuist een discussie kunnen horen.

De heer Rouvoet (ChristenUnie):

Ik kom terug op het voorbeeld van het ziekenhuis dat de heer Oudkerk gaf. Mevrouw Van Vliet zegt dat zij voor de doelen kwaliteit, toegankelijkheid en bereikbaarheid wel het katheder zou willen beklimmen, omdat dit centrale verantwoordelijkheden van de overheid zijn. Kwaliteit is dat zeker, want daarvoor beschikken wij over een kwaliteitswet. Als bij de toegankelijkheid en de bereikbaarheid iets fout gaat in het door haar geschetste vraaggestuurde stelsel, moet de overheid echter wel over instrumenten beschikken om in te kunnen grijpen. Over welke instrumenten denkt zij dat de overheid beschikt in de door haar geschetste ideaaltypische situatie? Hebben wij die instrumenten dan niet uit handen gegeven?

Mevrouw Van Vliet (D66):

Wellicht zijn die instrumenten niet langer in de wetgeving te vinden. In mijn visie biedt het beleidskader hier echter uitkomst. Ik zal daarover dan ook nog vragen aan de minister stellen. In het beleidskader wordt de visie van de regering neergelegd. Als een uitvloeisel van een regeerakkoord zullen die instrumenten in het beleidskader moeten worden opgenomen. Ik denk dan ook niet dat wij die instrumenten helemaal uit handen geven.

Een onderdeel van kwaliteit is verder dat de zorg toegankelijk is en dat er sprake is van goede spreiding is. Dat is de reden dat ik eerder zei dat ik mij afvraag of de huidige kwaliteitswetgeving in dat brede kader nog wel voldoet. Ik kan dat nu niet helemaal beoordelen, maar ik heb wel de nodige vraagtekens. Binnen die wetgeving moet het echter mogelijk zijn om op al deze onderdelen te toetsen. In mijn ogen geef je die instrumenten dan niet uit handen; je maakt ze globaler.

De heer Rouvoet (ChristenUnie):

Met alle respect, maar als er moet worden ingegrepen met het oog op de toegankelijkheid en de bereikbaarheid, is een tweejarig instrument als het beleidskader, gebaseerd op regiovisies, natuurlijk niet voldoende. Op zo'n moment biedt dat de minister toch geen mogelijkheid tot ingrijpen? Het lijkt er haast op dat het op dit punt fout gaat met de toegankelijkheid.

Mevrouw Van Vliet (D66):

Met een combinatie van kwaliteitswetgeving, een beleidskader en toezichtsorganisaties kan daar wel degelijk rekening mee worden gehouden. Maar ik ben uiteraard gaarne bereid om nog eens goed naar die kwaliteitswetgeving te kijken. Ik wil echter voorkomen dat wij blijven hangen door hier over ieder onderdeel gezamenlijk te praten, zonder de sector de ruimte te geven. Ik heb er overigens wel vertrouwen in dat het allemaal goed tot stand komt met enerzijds deze visie en anderzijds de bereidheid van aanbieders om op die vraag te willen inspringen, volgens het principe van marktwerking.

Voorzitter. Als wij ruimte willen creëren en als wij op redelijk korte termijn de mogelijkheid willen bieden om tot vraagsturing over te gaan, voldoet de huidige Wet ziekenhuisvoorzieningen niet. Ik heb daar aanvankelijk veel twijfels over gehad, maar na veel gesprekken met organisaties ben ik ervan overtuigd dat de huidige wetgeving die ruimte niet meer biedt. De wetgeving inzake het huidige ziektekostenstelsel – de Ziekenfondswet, de AWBZ en de WTG – dient weliswaar op termijn ook vernieuwd te worden, maar biedt nog wel de ruimte om stappen in de richting van vraagsturing te zetten. De WZV biedt die mogelijkheid dus niet. Als wij echt de invloed van de vraagzijde van de zorg willen realiseren, zullen wij nu al een stap moeten zetten. D66 vindt het daarom van belang om de WZV te vervangen door de Wet exploitatie zorginstellingen. De Tweede Kamer moet die vervanging voortvarend ter hand nemen.

De heer Buijs (CDA):

U spreekt niet over verdere deregulering of over een intensivering van de WZV. U bent er dus voor om de WZV af te schaffen en om over te gaan op de WEZ?

Mevrouw Van Vliet (D66):

Ik kom daar straks over te spreken. Ik hoop dat ik dan het antwoord geef en ik ga ervan uit dat de vraag anders nog wel een keer gesteld wordt.

Voorzitter. Voor mijn fractie is de WEZ, naast een proceswet, toch ook een soort overgangswet, waarmee de omslag van de centrale aanbodsturing naar een decentraal, vraaggericht zorgstelsel gefaciliteerd moet worden. Uiteindelijk zal de gereguleerde marktwerking de WEZ deels overbodig moeten maken. Dat is het ideale eindplaatje. Dat lukt niet op korte termijn, zeg ik er voorzichtigheidshalve maar bij. Maar het is voor ons wel de eindvisie op lange termijn.

De wet moet voldoende flexibel zijn om te kunnen inspelen op de ontwikkelingen per compartiment en binnen die compartimenten op de ontwikkelingen per deelsector. De aansturing wordt verlegd van bouw naar exploitatie. Op zich vinden wij dat een zeer juiste keuze, omdat de behoefte aan zorg daarmee leidend wordt. Maar het valt ons wel op dat de wet tevens breder wordt. De wet bevat meer onderdelen. De sturingsmiddelen zijn selectiever inzetbaar en dat is op zich een goede zaak. Maar er komen ook méér sturingsmiddelen. De goedbedoelde selectieve inzetbaarheid kan leiden tot verdergaande deregulering, waar wij voor zijn, maar ook tot verdere dichtregeling. Dit punt is al eerder aan de orde gekomen. Uiteraard is de Kamer daar zelf bij. Wat D66 betreft moet er van verdere dichtregeling geen sprake zijn. Het doel van deze wet is verdergaande deregulering. De werkwijze met de AMvB's vinden wij lastig, omdat daarmee de onzekerheid over deregulering versus dichtregeling wel wat lang blijft bestaan. Natuurlijk kan de Kamer bij de behandeling van de wet hier iets aan doen, maar eerst vraag ik de minister waarom er voor deze werkwijze is gekozen. Waarom is er geen principiële keuze gemaakt voor of tegen – mijn fractie geeft de voorkeur aan voor – een regeling ten behoeve van verdergaande deregulering en liberalisering in plaats van een raamwet? Mijn fractie kan de Raad van State volgen in haar kritiek op dit punt, maar misschien is er een goede verklaring?

De wijze waarop het wetsvoorstel is ingericht, met veel AMvB's, geeft het beleidskader een extra belangrijke rol. Veel hangt af van de wijze waarop daaraan invulling wordt gegeven. Ik ben het met de heer Buijs eens dat het financieel kader daarbij behoort. Uitgaande van het belang van het beleidskader, ontstaat bij mijn fractie het gevoel dat er wellicht toch weer een grote mate van sturing door de centrale overheid nodig zal zijn. Hoe verhoudt zich dat tot de rol van de zorgverzekeraar, die op termijn de bewaker van de kosten en de kwaliteit moet zijn. Het wetsvoorstel lijkt aan te geven dat de invloed van de zorgverzekeraar louter via de regiovisie loopt. Van VlietDat zou mager zijn, los van het feit dat de D66-fractie nooit een enthousiast aanhanger van de regiovisie is geweest.

Wij hebben gesproken over de overgang van de WZV naar de WEZ en van de WEZ naar misschien nog minder dan de WEZ. Tot het moment dat de WEZ in behandeling wordt genomen, is evenwel nog een lang traject te gaan. Dat vergt eigenlijk ook nog wat aandacht. Naar de mening van mijn fractie kan een tussenstap gemaakt kunnen worden die leidt tot deregulering op korte termijn en vereenvoudiging van de bestaande wetgeving. Als wij op termijn de WEZ aannemen, kan een en ander naadloos in elkaar gepast worden. Ik begrijp dit tenminste uit het voorstel van het College bouw ziekenhuisvoorzieningen. Ik bedoel de meldingsregeling uitbreidende opwaardering van het langetermijnhuisvestingsplan. Het lijkt mijn fractie een goede zaak om hoe dan ook deze stap te zetten en daarnaast de WEZ in behandeling te nemen.

De vergadering wordt van 20.39 uur tot 21.00 uur geschorst.

Minister Borst-Eilers:

Mijnheer de voorzitter. Ik hoop trouw te blijven aan het principe van het hoofdlijnendebat. Ik ben blij dat wij vandaag op hoofdlijnen praten over de WEZ, want wij hebben nog niet eerder aan de Kamer een wetsvoorstel tot herziening van de Wet ziekenhuisvoorzieningen kunnen voorleggen. Twee eerdere pogingen zijn om verschillende redenen gestrand. Intussen is volgens mij en mijn staatssecretaris de herziening van de WZV alleen maar urgenter geworden.

Ik vind de vraag van de heren Rouvoet en Van der Vlies of de grondwettelijke overheidstaak met het WEZ-instrumentarium wel waar te maken is, een belangrijke vraag, waar ik graag mee begin. De Grondwet draagt de overheid op om maatregelen te nemen ter bevordering van de volksgezondheid. Wij kennen dat artikel allemaal. Hoever dat gaat, is natuurlijk uiteindelijk aan de wetgever. Het gaat in de in onze wetgeving gekozen invulling niet om een overheidstaak om zelf zorg te dragen voor voldoende zorg, maar wel is nadrukkelijk gekozen voor wetgeving die waarborgt dat allen op gelijke basis toegang hebben tot de aanwezige zorg en dat die ook van goede kwaliteit moet zijn. Die waarborg is vervat in onze verzekeringswetgeving, die de zorgverzekeraars verplicht om voldoende zorg in te kopen, en in de tariefwetgeving. Met de WZV wordt niet beoogd te regelen dat de overheid zorgt voor voldoende zorg, maar zij geeft de overheid een rol bij de bepaling van de plaats waar en het tempo waarin initiatieven tot realisatie van het zorgaanbod worden uitgevoerd. Ook de ontwerp-WEZ kent geen rol voor de overheid als initiator van de bouw of het starten van een instelling. Wel kent dit wetsvoorstel met meer nadruk een rol toe aan de overheid bij het formuleren wat nodig is. Dat komt in het beleidskader. Het veld wordt meer ruimte en stimulansen geboden om daar invulling aan te geven. Ook in de toekomst is het complex van wet en verzekeringswetgeving in combinatie een genoegzaam instrument om te waarborgen dat er voldoende zorgaanbod aanwezig is.

Vele leden hebben al opgemerkt dat de WEZ de omslag van aanbodsturing naar vraagsturing centraal stelt. Wij willen in beide verzekeringscompartimenten de verzekeraars en de instellingen, de aanbieders, meer ruimte geven om in te spelen op de zorgvraag. Bij het vormgeven aan die omslag komen alle centrale wettelijke instrumenten uit het zorgstelsel in beeld. Naast de omschrijving van de aanspraak, de inrichting van het overeenkomstenstelsel, het declaratiesysteem van de verzekeraar, de instellingsbudgetten en de prijzen zijn ook de vormgeving van de toelating van instellingen en de behoefteplanning aan de orde. Meer ruimte voor verzekeraars en zorginstelling betekent minder centrale behoefteplanning en minder regulering door de overheid, en dat allemaal in een verantwoord tempo. Uit de reacties van alle woordvoerders begrijp ik dat de ontwikkeling in de richting van vraagsturing zonder meer door de Kamer wordt onderschreven.

Mevrouw Hermann dook even in het verleden. Voor de doelstellingen uit het verleden was de WZV jarenlang een succesvolle wet. Het systeem is gebaseerd op aanbodbeheersing op centraal niveau. Daarbij is de WZV een belangrijk instrument voor kostenbeheersing. Zo is zij ook jarenlang toegepast. Maar hiermee is meteen gezegd dat de WZV niet langer past in een situatie waarin de regie van het centrale naar het decentrale niveau wordt gelegd, namelijk bij de verzekeraar en de andere decentrale partijen. De regie leggen bij de verzekeraar en tegelijk doorgaan met de WZV betekent dat er twee kapiteins op een schip staan. Dat leidt tot ongelukken.

Een nieuw samenhangend instrumentarium is naar mijn mening absoluut noodzakelijk. Het was niet zo eenvoudig dat te ontwerpen en heeft ook even geduurd. De WZV is door de jaren heen een onderwerp met grote gevoeligheden geweest en dat was ook te merken bij de voorbereiding. Wij hebben goed geluisterd naar de verschillende kritieken op eerdere concepten en ook het commentaar van de Raad van State heeft ons tot een flink aantal aanpassingen gebracht. Naar mijn mening ligt er nu een goed voorstel, anders had ik het uiteraard ook niet aan u voorgelegd.

Misschien is dit een goed moment om even in te gaan op de relatie met het stelseldebat. Het begrip "stelsel" hanteren wij ruim; dat is méér dan het verzekeringsstelsel. Het hele stelseldebat omvat een aantal componenten. Het maken van een omslag in het eerste en tweede verzekeringscompartiment van aanbod- naar vraagsturing gaat met deregulering gepaard, met nieuwe rollen en nieuwe verantwoordelijkheden en daarbij hoort ook dat verzekeringsstelsel.

De heer Buijs merkte op dat wij te vroeg met dit voorstel komen omdat wij eerst veel meer zouden moeten weten over de stelselherziening. Ik zou tegen hem willen zeggen dat wij op die belangrijke onderwerpen van sturing, nieuwe rollen, nieuwe verantwoordelijkheden en een regierol voor de zorgverzekeraar bij de Kamer al een aantal stukken hebben neergelegd die dat goed schetsen. Ik wijs allereerst op het stuk over het nieuwe geneesmiddelenbeleid met een centrale rol voor de zorgverzekeraar, maar bij de Kamer liggen ook de beleidsbrief modernisering curatieve zorg en de notitie over de deregulering van de WTG. Uit al die stukken kan heel goed gelezen worden waar het kabinet naartoe wil, met welke instrumenten en in welk tijdpad een en ander zal plaatsvinden. Tegen dat licht kunt u naar mijn indruk ook deze WEZ goed beoordelen.

Het gaat dus steeds om méér sturing op vraag en behoefte, méér keuzevrijheid voor de verzekerden, wenselijke incentives voor de verzekeraars, aanbieders en verzekerden en in al die thema's ligt de noodzaak besloten om die omslag te maken. Een centraal sturende overheid zal nooit in staat zijn, goed in te spelen op zorgvragen en keuzevrijheid. Tegen die achtergrond ziet het kabinet de vernieuwing van het verzekeringsstelsel als noodzakelijk maar vooral als een sluitstuk, omdat de nieuwe ontwikkelingen en de nieuwe verantwoordelijkheden als het ware een nieuw verzekeringssysteem wenselijk maken. Nogmaals, wachten op een nieuw verzekeringsstelsel is naar mijn mening niet nodig om dit wetsvoorstel te kunnen beoordelen. Wij hebben gegronde redenen om de WZV op dit moment door de WEZ te vervangen.

Ik zou nu graag aandacht besteden aan de hoofdlijnen van het wetsvoorstel, voorzover daarover vragen zijn gesteld. De WEZ is inderdaad een proceswet, een wet die het mogelijk maakt om op een beheerste manier de overgang te maken van het huidige aanbodgestuurde systeem naar een decentraal vraaggericht systeem. Het proceskarakter van de WEZ maakt het mogelijk om geleidelijk en beheerst voort te gaan op de dereguleringsweg. Daarnaast dereguleert de WEZ natuurlijk zelf op het moment van inwerkingtreding. Dat blijkt onder meer uit de vermindering van het bouwregime en het aantal beslismomenten in de procedures.

De deregulering is het gevolg van de veranderde kijk op instellingen. Van instellingen die nog een exploitatietoestemming nodig hebben, worden alleen die plannen getoetst die voor de overheid beleidsmatig relevant zijn. Instellingen doorlopen dus alleen nog maar procedures als die echt van belang zijn. Doordat de WEZ aangrijpt op exploitatie en niet zoals de WZV op de bouw, kan de sturing plaatsvinden op die onderwerpen waar het ons tegenwoordig echt om gaat. Wij zijn niet meer zo geïnteresseerd in beddenhuizen en dat soort zaken, wij zijn geïnteresseerd in zorgverlening en functies. Daarop willen wij sturen. Zo kunnen wij het stelsel in zijn geheel overzien en daarop het beleid afstemmen.

Ten slotte maakt de WEZ beleid op maat mogelijk. Het bereiken van een scheiding tussen woon en zorg bijvoorbeeld vereist nu eenmaal een andere aanpak dan een goede spreiding van ziekenhuizen.

De heer Rouvoet (ChristenUnie):

Er wordt nu gesproken over een proceswet. We kennen al het begrip kaderwet en ook het begrip aanbouwwetgeving. Iedere keer als er een stukje aan de wet wordt gebouwd, wordt de wetgever daarbij betrokken. Ik wil graag weten aan welke invulling de minister bij proceswet denkt in het kader van dit voorstel, de verdergaande beheerste en geleidelijke deregulering. Het parlement wil natuurlijk niet graag buitenspel staan. Het is ook niet de bedoeling dat het buitenspel komt te staan. Mag ik ervan uitgaan dat ook bij een proceswet als deze in ieder geval de grondslagen en de kaders gegeven zijn, zodat het proces zich niet buiten de bedding die daarmee is aangegeven, kan begeven?

Minister Borst-Eilers:

Ik meen dat dit een juiste interpretatie is. Het gaat hierbij natuurlijk om een zaak die met de Kamer besproken moet worden en die door de Kamer kan worden geaccordeerd dan wel aangevuld of aangepast.

Dit brengt mij op de kwestie van de AMvB's en de beleidskaders. De leden Van Blerck, Oudkerk, Buijs en Van Vliet hebben daarover vragen gesteld en concreet geïnformeerd naar de inhoud van de AMvB's. Ik begrijp dat. Zij willen natuurlijk zoveel mogelijk duidelijkheid over de uitwerking van de essentiële onderdelen van deze wet. Zij willen vooral weten wat de sectorale beleidskaders zijn, en wat de AMvB's over het bouwregime en de transparantie-eisen inhouden. Een van de AMvB's gaat nadrukkelijk over dat laatste.

Het proceskarakter van de wet heeft inderdaad niet alleen voordelen. Als de wetstekst is vastgesteld, maar de AMvB's er nog niet zijn, is er voor de leden nog geen volledig inzicht. Het is dus niet helemaal op voorhand duidelijk wat er concreet in de lagere regelgeving zal staan. In de toelichting staat wel de richting aangegeven. Op dit moment kan ik de Kamer echter niet meer over de concrete inhoud vertellen, maar zij mag erop rekenen dat de stappen die wij met elkaar willen zetten, in de nadere regels terug te vinden zullen zijn. Verder wijs ik erop dat wij thans met partijen in het veld overleg plegen. De komende zomer zullen wij behoorlijke stappen kunnen zetten en de inhoud van de AMvB's die wij voor ogen hebben, alvast met het veld toetsen. Dat leidt dan in het geval de Kamer deze wet in behandeling neemt, tot de situatie waarin al bij de schriftelijke behandeling meer inzicht kan worden verschaft over de inhoud van de verschillende AMvB's.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Met welke gedachte zullen de AMvB's ingevuld worden? Zal men zich baseren op de wens de flexibiliteit nog groter te maken? Of zal men zich richten op de bescherming van groepen, koepels, instellingen enzovoorts? Zij zouden misschien wensen dat in de teksten van de AMvB's hun belang beter tot uiting komt.

Minister Borst-Eilers:

In een van de AMvB's zal nog eens precies worden uitgelijnd hoe de bouw gereguleerd zal worden. In feite is dat de invulling van de verdere deregulering. Het is echt mijn bedoeling voor de bouw nog het minimum te regelen, dus alleen dat wat nodig is. Ik wil dus niet van alles vastspijkeren, maar juist zeggen wat er allemaal niet meer hoeft. Een andere AMvB zou kunnen behandelen hoe de aanvraag voor de exploitatievergunning eruit moet zien. Exploitatievergunningen kunnen bijvoorbeeld een kwantitatief of een kwalitatief karakter hebben. Hoe handelen wij op dat punt en waaraan toetsen wij? Verder wil ik een AMvB schrijven over de eisen die wij stellen aan de transparantie van de bedrijfsvoering. Sommigen hebben gezegd dat het wat dat betreft bij de thuiszorginstellingen eerder erger dan beter wordt. Nu kennen wij de toelatingsregeling, maar die komt te vervallen. Daarvoor in de plaats komt een vergunning voor exploitatie. Verder meen ik dat iedereen er blij mee zou moeten zijn dat eisen aan de transparantie van de bedrijfsvoering worden gesteld, gelet op alles wat we daarover al wisselden. Het is niet de bedoeling dat men voor het bereiken van de transparantie eindeloos veel formulieren moet invullen. Wij willen zien welke prestaties men met de collectieve geldmiddelen levert en hoe men zich daarvoor verantwoordt. Het op hoofdlijnen formuleren van criteria in het kader van de transparantie, het inzicht voor de Kamer en voor mij, moet toch aanspreken.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Dat is zeer zeker het geval. Mijn vrees voor verdere regulering is iets minder geworden.

Minister Borst-Eilers:

Ik ben blij dat te horen.

De heer Oudkerk (PvdA):

De minister zegt dat zij van de zomer de AMvB's verder zal invullen. Als die teksten er toch zijn, waarom worden ze dan niet in de wet opgenomen?

Minister Borst-Eilers:

Door te kiezen voor de systematiek van de AMvB's kun je een dereguleringstraject makkelijker hanteren. In een AMvB kun je verdere stappen zetten. Het is veel eenvoudiger dan een complete wetswijziging. In de eerste AMvB stel je misschien nog wel eisen, die je na een jaar lichter maakt vanwege de opgetreden zelfsturing.

De heer Oudkerk (PvdA):

Ieder voordeel heb z'n nadeel, want het kan natuurlijk ook de andere kant uitgaan. Als het helder in de wet vastligt, weet iedereen hoe het geregeld is. Daar valt dan verder niet meer over te soebatten. Ik volg de minister zeer goed in het voordeel om het proces te begeleiden, maar hoe kan zij garanderen dat dit niet omslaat in het nadeel?

Minister Borst-Eilers:

Het enige wat er zou kunnen gebeuren, is dat ik opgevolgd word door een bewindspersoon die weer eens fijn stalinistisch met de instellingen aan de gang gaat. Er is ook op dat moment echter een Tweede Kamer met een mening.

De heer Van der Vlies (SGP):

Toen de minister aan dit onderwerp begon, zei zij dat de doelstelling een beheerste overgang is. De wet zal op enig moment in het Staatsblad komen. Worden de AMvB's tegelijk van kracht of later of bij nader inzien of order? Ik stel deze vraag omdat de minister zegt dat het later misschien lichter kan. Dat houdt dus flexibiliteit in. Het zou helder moeten zijn hoe de AMvB's de wet gaan volgen.

Minister Borst-Eilers:

Ik ga ervan uit dat de Kamer het wetsvoorstel in behandeling wil nemen; dat zou ik bijzonder waarderen. In dat geval krijgt de Kamer bij de schriftelijke behandeling van het wetsvoorstel meer informatie over de inhoud van de AMvB's. Het is mijn bedoeling dat wetsvoorstel en AMvB's tegelijk in werking treden.

De heer Buijs (CDA):

Ik ben blij dat de minister de inhoud van de AMvB's tijdig ter beschikking wil stellen. Als ik het goed heb gehoord, worden de AMvB's inzake de bouw, de transparantie en de exploitatie binnen het beleidskader geplaatst, waarbij het beleidskader afhankelijk is van het budgettair kader. Wat betekent dat voor de AMvB's? Zijn ze zodanig bepalend dat het beleidskader ervoor moet wijken? Of moet de uitvoering van de AMvB's passen binnen het beleidskader? Daarmee wordt de ruimte voor vraaggestuurde zorg bepaald.

Minister Borst-Eilers:

Ik sluit aan bij de woorden over het reële ramen. Ik ben het niet eens met wat de heer Buijs zopas zei, dat wij de betaalbaarheid van de zorg gaan garanderen door het budgettair kader zorg los te laten. Zo werkt het niet. Het is goed mogelijk dat door volgende kabinetten nog steeds een macrokader wordt gehanteerd, zij het dat de muren daarvan dan niet van beton, maar van een licht elastisch materiaal zijn. Dat is geen probleem, omdat je met collectief gefinancierde middelen zo pleegt om te gaan. Voordat het daadwerkelijk tot vraaggestuurde zorg kan leiden, is het wel een voorwaarde dat je volstrekt reëel raamt. Zo zie ik de relatie tussen budgettair kader en beleidskader. Het is theoretisch mogelijk dat een instelling een exploitatietoestemming vraagt en dat dit wenselijk en verstandig is. Als er dan goed wordt bestuurd, hoort dat ook in de financiële raming mogelijk te zijn. In het ergste geval moet het misschien een jaar worden uitgesteld. Als wij werkelijk naar een vraaggestuurd systeem willen gaan, en dat willen wij allemaal, en als wij een inschatting van de macrokosten willen houden, dan is de opdracht om reëel te ramen. Dan heb je die problemen niet.

De heer Buijs (CDA):

De minister brengt de afschaffing van het budgettair kader direct in relatie met de betaalbaarheid. Daarvoor hebben wij ook voorstellen gedaan. Betaalbaarheid van de zorg betekent dat voor iedereen de toegankelijkheid is gewaarborgd tot dezelfde kwaliteit. Daarover zijn wij het eens. Als je het budgettair kader in relatie ziet met voldoende capaciteit, in dat kader makkelijker wat prikkels kunt inbouwen, er wat soepeler mee omgaat en niet binnen dat strenge kader moet blijven, dan zal het mij niet verbazen als je vanzelfsprekend tot kostenbeheersing komt doordat partijen hun werk doen.

Minister Borst-Eilers:

Het is een interessante discussie, maar wij raken wat ver weg van het onderhavige wetsvoorstel. Wij komen binnenkort zeker nog te spreken over het interessante onderwerp van budgettair kader en sturing. Misschien dat de heer Buijs voor vanavond genoegen neemt met wat ik tot dusver heb gezegd.

Dereguleren van de bouwregelgeving is belangrijk; daar zijn wij het allemaal over eens. Het gaat om het nemen van de juiste stappen op het juiste moment. De overheid moet inderdaad vitale belangen bewaken. Je kunt niet dereguleren zonder na te denken over de verantwoordelijkheden die je als overheid hebt waar te maken. Dat ben ik helemaal met de heer Buijs eens. Een paar zaken moet dan goed verankerd zijn. Doen wij dat niet – dat risico lopen wij als wij al te hard van stapel lopen bij het overdragen van de bouwverantwoordelijkheid aan het decentrale niveau – dan krijgen wij daar misschien weer spijt van. Ik noem een paar van die zaken.

Ten eerste denk ik aan de scheiding van wonen en zorg. Dat wordt breed gedragen, maar hoe bereik je dat? Als wij instellingen op titel van deregulering geld geven om zich bouwkundig in stand te houden, dan spannen wij het paard achter de wagen.

Ten tweede moet de overheid ook zorgen voor een goede spreiding en bereikbaarheid van zorg. Daarover hebben de heer Buijs, de heer Oudkerk en mevrouw Van Blerck betogen gehouden. Dit is met de Wet exploitatie zorginstellingen heel goed mogelijk.

Ten derde noem ik de privacy in verpleeghuizen. Wij horen nu dat 25% van de verpleeghuisbedden op kamers met vier of meer bedden staan en dat de instellingen niet van plan zijn daar al te veel aan te veranderen. Je hoort ook andere verhalen, namelijk van instellingen die prachtige initiatieven nemen maar tegen regels aanlopen. Daar moeten en willen wij wat aan doen. Er zijn echter ook instellingen die wat minder hard aan de slag gaan met de wensen van de patiënt.

Met andere woorden: als wij met elkaar de kant van de overdracht van verantwoordelijkheden willen uitgaan, dan moet de overheid ook over een instrumentarium beschikken waarmee wij de instellingen kunnen aanspreken op hun maatschappelijke verantwoordelijkheid. Daarvoor is de WEZ ook ontworpen. Al die belangrijke onderwerpen komen terug in de beleidskaders per sector. De aanvraag van de instelling zal getoetst worden aan de criteria uit het beleidskader en de toestemming wordt onder die voorwaarde verleend. Als een instelling zich gedraagt als maatschappelijk ondernemer en inderdaad vraaggestuurde zorg wil leveren, conform de nieuwe verantwoordelijkheden, zal zo'n instelling de overheid zomin mogelijk op haar pad vinden. Maar als een instelling die verantwoordelijkheid niet waarmaakt, heb je onder de WEZ, via de toetsingskaders, eigenlijk betere mogelijkheden om dit aan te pakken dan onder de WZV, wat toch een bouwwet is, waarmee je niet al te veel vreemde streken kunt uithalen die niet meer op de bouw betrekking hebben. De exploitatietoestemming is trouwens de titel om een instelling in zo'n geval aan te spreken. Desnoods kunnen we, gekoppeld aan die toestemming, maatregelen nemen, bijvoorbeeld het verbinden van een extra voorwaarde eraan, of in een extreem geval de toestemming weer intrekken.

Mevrouw Van Vliet (D66):

De minister gaf een aantal voorbeelden waarin de overheid nog wel actief een richting moet aangeven: gescheiden wonen en zorg, privacy en spreiding. Zou je kunnen zeggen dat de overheid daarbij niet zozeer haar eigen verantwoordelijkheid neemt, als wel in de schoenen van de cliënten gaat staan? Uiteindelijk zou natuurlijk via die vraag en de rol van de cliënten dat soort zaken tot stand moeten komen, als daaraan behoefte bestaat.

Minister Borst-Eilers:

Inderdaad. In het beleidskader zult u ook zien dat op een zodanige wijze moet worden getoetst, dat je daarbij al je idealen tot gelding kunt brengen. Een van onze idealen is dat men rekening houdt met de wensen van de meest betrokkenen, de cliënt.

De heer Buijs (CDA):

Even voor mijn nieuwsgierigheid nog iets over de exploitatievergunning. Wij spreken nu over het gaan bedrijven van een zorgproces. Stel: een ziekenhuis dreigt ontmanteld te worden. Kan de exploitatievergunning dan worden ingetrokken, vanwege het beleidskader?

Minister Borst-Eilers:

Wilt u het nog even herhalen?

De heer Buijs (CDA):

Een instelling heeft een exploitatievergunning, en heeft meerdere locaties. Wij vinden dat de bereikbaarheid moet zijn gegarandeerd. Heb ik het goed begrepen dat u dan de reeds toegekende exploitatievergunning kunt intrekken of een verbod kunt instellen op het ontmantelen van een ziekenhuis?

Minister Borst-Eilers:

Ik denk dat dat in extremis mogelijk zal zijn. We zullen overigens niet snel zo gaan werken. Het instrument van de exploitatietoestemming zal, op basis van het beleidskader, worden gehanteerd om in gesprek met de betrokken instelling het hele proces in de door ons gewenste richting te sturen. Maar het is een ultimum remedium dat mogelijk moet zijn.

Bijna alle woordvoerders hebben aandacht gevraagd voor de dereguleringsvoorstellen van het College bouw ziekenhuisvoorzieningen. Het college heeft inderdaad een interessante gedachte neergelegd over verdere deregulering in de uitvoeringspraktijk van de WZV. Maar in de brief staat dat het college dat uitdrukkelijk plaatst in het perspectief van de WEZ. Het college is positief over de WEZ, maar realiseert zich dat zo'n wet niet morgen in het Staatsblad staat. Je zou via het langetermijnhuisvestingsplan, dat misschien eerder langetermijnbeleidsplan zou moeten heten, eisen kunnen stellen, waarbij de meldingsregeling naar de mening van het college zou kunnen worden uitgebreid, onder de voorwaarde dat er zo'n langetermijnbeleidsplan is, en dat dan weer met de stakeholders is afgestemd. Het College bouw ziekenhuisvoorzieningen kan het beleid dan toetsen aan het beleid van de overheid, en dan zou men op die manier een verdere stap kunnen zetten naar meer verantwoordelijkheid naar decentraal niveau. Verder zou men bij fusies en sluitingen meer rekening moeten houden met wat de mensen ter plekke daarvan vinden. Het College bouw ziekenhuisvoorzieningen ziet die suggesties wel als een interim-oplossing. Ik ga ervan uit dat de WEZ over anderhalf jaar in werking kan treden en dat wij ondertussen willen werken aan dereguleringsmaatregelen die passen bij de vraagsturing en de keuzevrijheid. Vanuit dat perspectief kijken wij naar wat er onder de WZV al kan. Misschien kan er nog wat meer. Bij de gesprekken met partijen over de nadere invulling van de WEZ wil ik de voorstellen van het College bouw ziekenhuisvoorzieningen graag betrekken. Ik wil hier meer definitief op reageren bij de beantwoording van de Kamervragen straks.

Ik heb de indruk dat dit voorstel wat betreft de toepassing in de ene sector meer voor de hand ligt dan in de andere. In de sector ziekenhuizen ligt het zeer voor de hand. In mijn recente brief voor die sector heb ik al voorstellen in deze geest gedaan. Ik had de notitie van het College bouw ziekenhuisvoorzieningen toen ook al gelezen. Ik kan mij voorstellen dat in een sector waar wij er in het belang van de cliënten op uit zijn – ik heb het over de caresector – om zomin mogelijk zorg in instellingen te verlenen, maar zoveel mogelijk daarbuiten, moet worden opgepast met het heel sterk uitbreiden van de meldingsregeling. Men krijgt de vrijheid om allerlei bouwactiviteiten te plegen, terwijl de mensen later allemaal decentraal in kleinschalige voorzieningen of in hun eigen woning zitten. Ik zie de voorstellen als een zeer interessante en goede mogelijkheid voor de ziekenhuizen, maar de staatssecretaris en ik moeten nog eens goed nadenken of wij het voor de andere sectoren ook in die omvang moeten toepassen.

De heer Van der Vlies (SGP):

Voorzitter. Zegt de minister dat het nog een jaar tot anderhalf jaar duurt voordat de WEZ van kracht wordt en dat, als zij goede afspraken met de sectoren heeft gemaakt – zie de invulling van de AMvB's – daarop wordt geanticipeerd? Als dit het geval is, geldt het dan op instellingsniveau of bijvoorbeeld op het niveau van de regio? Het gaat wel om activiteiten, ontwikkelingen van de een die de ander kunnen raken.

Minister Borst-Eilers:

Ik bedoelde te zeggen dat ik het een goede gedachte van het College bouw ziekenhuisvoorzieningen vind om al meer beleidsvrijheid te geven aan het decentrale niveau, aan de instellingen. Dat moet natuurlijk wel in overleg met de zorgverzekeraars gebeuren. Dit kan, als je het op die manier wilt formuleren, inderdaad worden gezien als het alvast wat stappen zetten in de richting van de WEZ.

De heer Van der Vlies (SGP):

Als zo'n stap wordt gezet, dan moet de overtuiging onbetwist zijn dat dit een goede stap is. Anders is er geen rechtstitel waarop een ander zich kan beroepen. Dat is mijn punt.

Minister Borst-Eilers:

Bedoelt de heer Van der Vlies dat hij dit wil relateren aan de regiovisie?

De heer Van der Vlies (SGP):

Als er consensus is over zo'n stap, dan zou het flauw zijn die stap op te houden tot een formeel moment. Het kan ook zijn dat de één een bepaalde stap wil zetten, terwijl de ander zegt: nog maar niet, of: maar helemaal niet. Dan moet er wel een rechtsgrond zijn om dit uit te discussiëren.

Minister Borst-Eilers:

Een voorwaarde voor die regeling in de tussentijd, voor die verdergaande deregulering, voor het meer gebruik maken van de meldingsregeling – dat stelt het college ook voor – is dat men een langetermijnbeleidsplan heeft en dat dit is afgestemd met de stakeholders. Dat zijn niet alleen de cliënten en de patiënten, maar ook het lokale bestuur, het gemeentebestuur en de andere ziekenhuizen in de omgeving. Eigenlijk kom je in de buurt van de criteria die ook gelden voor de richtlijnen ex artikel 3 van de WZV. Wanneer iemand bijvoorbeeld van een bilocatie naar een unilocatie wil, dan moet dat goed worden afgestemd in de regio. Er moeten afspraken worden gemaakt met de andere ziekenhuizen in de omgeving. Er moet dus goed worden aangegeven waarom dit nodig is. Het moet dus scherp worden uitgeschreven. Vervolgens kan het beter worden beoordeeld. Op die manier zie ik het een beetje voor me.

De heer Buijs (CDA):

Ik heb grote waardering voor de toelichting van de minister op het proces zoals zij dat voor zich ziet in het kader van de WEZ en voor haar bereidheid om daar waar nodig nu al artikelen te wijzigen. In dat verband is nog wel mijn vraag aan haar wanneer zij in staat is om de wijziging van artikel 3 van de WZV aan de Kamer voor te leggen.

Minister Borst-Eilers:

Ik denk dat dit reeds zodanig in overeenstemming is met wat het College bouw ziekenhuisvoorzieningen zelf van mening is, dat een uitvoeringstoets niet meer nodig is. Ik zou die beleidsregel op korte termijn willen aanpassen. Ik meen dat 1 september een haalbare datum is.

Datzelfde geldt voor de wijziging van de meldingsregeling. In mijn brief heb ik ook aangegeven dat je een gedragscode zou moeten laten uitschrijven door NVZ en Zorgverzekeraars Nederland. Men is ook al met zoiets in de weer, dus dat behoeft ook niet zo lang te duren.

Via de exploitatietoestemming van de WEZ kunnen de uitgangspunten zoals ze nu in de beleidsregels staan, vastgelegd worden als vergunningsvoorwaarden voor die exploitatie. Dat heeft dan een robuustere basis dan de constructie die wij nu via de WZV moeten kiezen.

De heer Oudkerk vroeg nog of de brief van 8 juni nu regelt wat wij allemaal hier willen. Ik meen dat dit niet geldt op de manier dat de minister in individuele gevallen erover beslist, maar wel op de manier dat er op regionaal niveau open en constructief met de stakeholders en de verzekeraars over wordt gesproken en dat het College bouw ziekenhuisvoorzieningen daarop een toets loslaat.

Mevrouw Van Blerck en mevrouw Van Vliet hebben gevraagd naar de betekenis van de financiële kaders. De wijze waarop de financiële kaders in het wetsvoorstel zijn opgenomen, sluit aan bij de moderniseringstrajecten die het kabinet ingezet heeft in de AWBZ enerzijds en de curatieve zorg anderzijds. Financiële kaders in relatie tot bouw en exploitatiegevolgen daarvan zijn ooit tot stand gekomen uit het oogpunt van kostenbeheersing. Kostenbeheersing is weer geen doel op zichzelf, maar dient in de gezondheidszorg om te waarborgen dat de zorg op langere termijn toegankelijk blijft voor iedereen, dus dat die niet onbetaalbaar wordt. Wij hebben natuurlijk niets aan een stelsel waarin alles kan en alles mag en dat voor velen ontoegankelijk is geworden door de enorme kosten die eraan verbonden zijn. Een mooi voorbeeld daarvan is de ontwikkeling van de particuliere ziektekostenverzekeringsmarkt in de VS die dat karakter heeft van "alles kan en mag" en die vervolgens een deel van de bevolking in de kou laat staan. Kostenbeheersing zal dus altijd wel een agendapunt blijven.

Wij vertrekken vanuit een situatie waarin kostenbeheersing vrijwel exclusief het domein was van de overheid met haar grote arsenaal aan instrumenten om dat te beïnvloeden. Wij zijn onderweg naar een situatie waarin wij belangrijke delen van de verantwoordelijkheid voor de beheerste kostenontwikkeling willen leggen in de handen van de partijen zelf, maar dat kan natuurlijk pas werken op het moment dat in het systeem prikkels zijn aangebracht die de partijen stimuleren tot doelmatigheid. Op het moment dat wij dat uitschrijven, zijn die prikkels er nog niet allemaal en voorzover je ze aanbrengt, zullen ze ook niet allemaal werken. Het is dus een overgangstraject. De heer Buijs heeft gezegd dat wij de kunst van het loslaten niet verstaan. Welnu, wij oefenen met elkaar in gedachten heel veel in dat loslaten en wij komen steeds weer tot de conclusie dat dit loslaten pas kan op het moment dat partijen ook geïnstrumenteerd zijn om hun verantwoordelijkheid te nemen. Ik zie de heer Buijs nu heel enthousiast knikken.

Nu is de opbouw van die prikkels en het creëren van die checks and balances wel al een hele tijd aan de gang – denk maar aan het jarenlange proces dat de ziekenfondsen steeds risicodragender maakt, waardoor ze gedragsveranderingen beginnen te vertonen – maar dat werk is natuurlijk nog verre van compleet. In de beleidsbrief modernisering curatieve zorg hebben wij een programma uitgeschreven met daarin een stappenplan hoe wij dat huiswerk gaan maken. Waar het om gaat, is dat er voor alle stadia van dat overgangstraject een passend beheersregime voorhanden moet zijn. Dat regime mag niet zodanig knellen dat de overheid nog jarenlang strikte financiële grenzen stelt aan uitgaven die voortvloeien uit exploitatietoestemmingen, met of zonder bouw, terwijl verzekeraars en aanbieders allang grote delen van de verantwoordelijkheid hebben overgenomen. Het mag echter ook niet zo zijn dat alle financiële kaders al zijn losgelaten voordat voldoende waarborgen zijn geschapen dat partijen elkaar in evenwicht houden. Naar mijn stellige overtuiging speelt dit wetsvoorstel hier zo goed mogelijk op in. Met het eind vorig jaar uitgekomen actieplan Zorg verzekerd heeft het kabinet aangegeven dat goed onderbouwde voorstellen van en afspraken tussen verzekeraars en aanbieders, die zouden leiden tot het leveren van meer zorg en daarmee de wachtlijstproblematiek zouden verminderen, niet zouden behoeven te stuiten op budgettaire beperkingen, mits de zaak via"boter bij de vis" en nacalculeren zodanig wordt ingericht, dat het geld alleen kan worden uitgegeven aan dat proces van productieverhoging ter verkorting van de wachtlijsten. Dat is een heel aardig voorbeeld van hoe wij anders willen omgaan met financiële kaders dan tot voor kort gebruikelijk was. Dit soort veranderingen zal ook doorwerken in de exploitatiekaders op grond van de WEZ.

Het kabinet zal gedurende dat volledige overgangstraject voor de taak staan om verantwoord om te gaan met de noodzakelijke flexibilisering van de kaders en om die zo nauwkeurig mogelijk af te stemmen op de feitelijke veranderingen in de verantwoordelijkheidsverdeling die zich geleidelijk in de sector zullen voltrekken. Voorlopig volgen de AWBZ en de curatieve zorg daarbij nog hun eigen trajecten, overeenkomstig de lijnen van de moderniseringsvoorstellen die wij aan de Kamer hebben voorgelegd.

De heer Oudkerk heeft expliciet gevraagd naar de functies van de regiovisie, mede in relatie tot het beleidskader. Ik wil niet te veel vooruitlopen op de inhoudelijke behandeling, maar ik wil hier wel kort op ingaan. De regiovisie heeft twee belangrijke functies: afstemming tussen alle partijen die bij de zorgverlening betrokken zijn – zij moeten met elkaar bespreken hoe iedereen de eigen taken goed en in samenhang kan uitvoeren, zodat het proces ook voor patiënten logisch is – en informatieverschaffing aan de minister over de zorgsituatie in de regio, zodat die kan worden meegewogen bij de actualisering van het beleidskader. De regiovisie is dus niet verplicht; een regio die daar niets aan wil doen, zal er genoegen mee moeten nemen dat wij het beleidskader naar beste weten vormgeven. Men moet dan ook niet mopperen dat wij geen rekening hebben gehouden met de opvattingen in de regio. Dat is dus een stimulans om ons daar in ieder geval mededeling van te doen.

Het beleidskader zelf heeft een heel andere functie. Hier worden de beleidsvisies per sector vertaald in criteria waaraan de plannen van de instellingen kunnen worden getoetst. Ik kan nu nog niet aangeven hoe die beleidskaders er exact uit komen te zien. Wel kan ik enkele vaste ingrediënten aangeven. Het beleidskader zal zich natuurlijk steeds minder richten op het aanbod en steeds meer op de randvoorwaarden voor het handelen van partijen in het veld en de spelregels waar deze partijen aan moeten voldoen. Het is dus vooral een kwestie van het aftekenen van het speelveld en het plaatsen van palen, waarna de partijen daarbinnen in vrijheid een heleboel kunnen realiseren. Het beleidskader is het vertrekpunt voor de sturingsmogelijkheden van de minister. Er worden toetsingscriteria geformuleerd om ook individuele initiatieven te kunnen toetsen. Daarbij moet worden gedacht aan criteria die betrekking hebben op de inhoud van de zorg, maar ook op de spreiding en op zaken zoals de bouwkundige en functionele staat van de instellingen. De Eerste Kamer en de Tweede Kamer zullen volgens het wetsvoorstel over die beleidskaders worden geïnformeerd.

De heer Oudkerk (PvdA):

Juist omdat dit voor mij een vaag begrip is, zou het mij bij de behandeling na de zomer van de invulling via de AMvB's zeer helpen als ik een voorbeeld, een dummy of een sjabloon van zo'n beleidskader kan krijgen. Dan weet ik immers of ik op basis van die randvoorwaarden akkoord kan gaan; daar kan ik mij nu gewoon geen duidelijke voorstelling van maken.

Minister Borst-Eilers:

Dat kan ik mij goed voorstellen. Ik denk dat het een goed idee is om zo'n beleidskader als dummy goed neer te zetten; een uitstekende oefening voor onszelf en ook goed voor de informatieverschaffing aan de Kamer. Ik begrijp uit de eerste termijn dat u ook geïnteresseerd bent in hoe het beleidskader zo kan worden vormgegeven, dat ook ongewenste schaalvergrotingen, concentraties en opheffingen van locaties kunnen worden voorkomen. Daarop zouden wij kunnen blijven sturen vanuit het principe van de basisspecialist, wiens zorg voor iedereen in geografische zin goed bereikbaar moet zijn.

De heer Oudkerk (PvdA):

Dan krijgt mevrouw Van Vliet gelijk met haar opvatting dat het beleidskader het instrument bij uitstek is waarmee de zaak naar vertouwen kan worden geregeld. Ik hecht dus veel waarde aan zo'n dummy, die ik uiteindelijk natuurlijk niet zal beoordelen op de inhoud, maar wel op de vraag of hetgeen wij allen willen, wordt geregeld.

Minister Borst-Eilers:

Ik denk dat het goed is om bij de schriftelijke beantwoording met enkele vignettes te werken, waarin bepaalde casussen worden uitgelijnd en ook een nadere bepaling van de criteria wordt geboden.

De heer Buijs (CDA):

Voorzitter. Deze boodschap van de minister is heel plezierig. Ik constateer dat wat ik onder normenkader verstond, in grote mate overeenkomt met hetgeen de minister in het beleidskader wil schetsen. Als de minister een en ander kan aangeven op de manier die de heer Oudkerk bedoelt, dan zou ik zeer tevreden zijn.

Minister Borst-Eilers:

Dat heb ik toegezegd.

De heer Rouvoet (ChristenUnie):

Voorzitter. Ik vind het idee van een dummy erg goed, omdat zo de werkwijze kan worden bekeken. Toch hoor ik graag enige opheldering. Mevrouw Van Vliet vond het beleidskader een "instrument bij uitstek". Ik hoor de minister zeggen dat het een "vertrekpunt" is voor de sturing door de minister. Dit veronderstelt dat daarachter nog meer instrumenten aanwezig zijn om in te grijpen, want hoe je het ook wendt of keert, een beleidskader is door zijn tweejarigheid zeer inflexibel. Wat bedoelt de minister als zij zegt dat dit een vertrekpunt is voor sturing door de minister?

Minister Borst-Eilers:

Daarmee bedoel ik dat dit niet het enige instrument hoeft te zijn om aan een aantal van de overheidsverantwoordelijkheden vorm te geven; daarvoor hebben wij ook nog de andere stelselveranderingen.

De heer Rouvoet (ChristenUnie):

Kwaliteit is een ander verhaal, maar welke instrumenten naast het beleidskader heeft de minister in handen om daadwerkelijk in te grijpen als iets fout blijkt te gaan op het terrein van toegankelijkheid en bereikbaarheid?

Minister Borst-Eilers:

Vanuit de optiek van de minister kun je misschien zeggen dat het beleidskader het instrumentarium bij uitstek is voor het garanderen van toegankelijkheid en bereikbaarheid. In de schriftelijke behandeling zal het allemaal duidelijker worden. Toch kom je de met de spreiding van voorzieningen in de sfeer van de exploitatietoestemming en daarmee ben je aangeland in het hart van het beleidskader, omdat daarvoor op die plaats criteria worden gegeven. Laat ik het anders zo formuleren: in ieder geval vormt het beleidskader hiervoor het belangrijkste instrument.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Voorzitter. Ik luisterde net naar het antwoord van de minister op de vraag van de heer Oudkerk, waarin zij vertelde wat er allemaal in het beleidskader zal komen te staan. Ik constateer dat de minister in haar ijver om de heer Oudkerk tevreden te stellen erg ver ging in de precisering daarvan; zo sprak zij over de bouwkundige staat en ook nog over andere zaken. Wij zullen met al die ingevulde AMvB's, waarvan het beleidskader een belangrijk onderdeel uitmaakt, straks toch niet even ver heen zijn als met de huidige WZV? De minister is zo druk bezig met iedereen tevredenstellen – naast de heer Oudkerk ook de heer Buijs, met de kleine ziekenhuizen – dat ik me afvraag of zij niet alle andere ziekenhuizen die niet meer mogen sluiten, tegemoet zal komen in de exploitatietekorten. Dat lijkt mij namelijk wel het gevolg daarvan.

Minister Borst-Eilers:

De hoofddoelstelling van de WEZ is verregaande deregulering in het hele regime en met name in het bouwregime. Ik heb niets gezegd om mensen tevreden te stellen, want de tekst van wat ik heb gezegd, had ik al voor mij liggen. Die tekst was voorbereid, zonder dat ik kon weten wie waarmee tevredengesteld kon worden. Het is echt niet de bedoeling om zeer gedetailleerd te worden, maar het betreft wel zeer algemene criteria. Als om een exploitatietoestemming met bouw wordt gevraagd, wordt door het College bouw ziekenhuisvoorzieningen aan de hand van een aantal criteria eenmalig onderzocht of daaraan wordt voldaan. Daar blijft het bij. Men zal zich echt niet bemoeien met de bouwkundige aspecten die mevrouw Van Blerck noemt. Dat behoort tot het verleden.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

U noemde in uw antwoord zelf de bouwkundige staat.

Minister Borst-Eilers:

Dat staat inderdaad in mijn tekst. Er zal heel algemeen geformuleerd worden opgenomen dat zorginstellingen in een adequate bouwkundige staat moeten verkeren. Wij kunnen immers niet toestaan dat mensen in lekkende bouwvallen verpleegd en verzorgd worden. U zult in de schriftelijke uitwerking kunnen zien dat het veel minder erg is dan u nu denkt. Een en ander komt later uitgebreid aan de orde en als u via een amendement iets uit het wetsvoorstel wilt verwijderen, zal ik dat amendement met belangstelling lezen. Het idee van een "dummy" heb ik geopperd, omdat het nuttig kan zijn om een voorbeeld te schetsen van een concreet geval waarbij het beleidskader als toetsingskader dient.

Mijnheer de voorzitter. Later zullen wij nog terugkomen op de instellingen op levensbeschouwelijke grondslag, maar ik kan nu al wel zeggen dat het absoluut de bedoeling is om aan dit aspect van de vraag te voldoen. Het doel is immers grotere vraagsturing. Er zullen natuurlijk ook aan instellingen op levensbeschouwelijk grondslag eisen aan de doelmatigheid worden gesteld. Een doelmatige exploitatie moet immers mogelijk zijn.

In de aanloop naar de meer inhoudelijke behandeling zal ik met de partijen in het veld spreken over de invulling van het bouwregime, de inhoud van de te formuleren beleidskaders en de resterende mogelijkheden van de WZV. De staatssecretaris en ik willen met dit wetsvoorstel meer ruimte creëren voor de partijen die de zorg organiseren en verlenen, consumeren en betalen. Daarvoor hebben wij een instrument nodig dat hierop is toegesneden Dat is niet langer de WZV. Wij zijn namelijk de overtuiging toegedaan dat de WZV is uitgewoond en dat wij met deze wet niet verder kunnen.

In de bestuurlijke praktijk van de laatste jaren is vaak bijna de hand gelicht met de oorspronkelijke bedoeling van deze bouwwet. Dat bouwelement wordt steeds minder belangrijk en de functie steeds belangrijker. Al met al denk ik dat wij de WEZ echt nodig hebben om beter te kunnen inspelen op de zorgvraag en ervoor te kunnen zorgen dat instellingen meer vrijheid krijgen bij het inrichten van hun zorgaanbod. Ondanks wat wij zojuist hebben gewisseld over de voorstellen van het College bouw ziekenhuisvoorzieningen, vind ik dat doorgaan met het toepassen van de WZV, zoals wij nu noodgedwongen doen, langzamerhand niet meer verantwoord is. Juridisch komen wij namelijk in diverse gevallen op of over het randje.

Het laatste puntje in mijn eerste termijn is de vraag van mevrouw Van Blerck over de onderschrijding van de bouwkaders. Zij vroeg of dat een gevolg is van de hantering van de WZV of dat er andere oorzaken zijn. Die onderschrijding komt niet voort uit de WZV. Zij kwam voor praktisch honderd procent voor bij de instandhoudingsinvesteringen, waar volstaan kan worden met een melding. Aan die investeringen komt helemaal geen WZV-beoordeling te pas. Er zijn indertijd ruime trekkingsrechten beschikbaar gesteld op grond van de raming, dat men met instandhoudingsbouw waarschijnlijk op dezelfde wijze zou doorgaan als men gewend was. Maar als aanbieders zelf trekkingsrechten krijgen, blijken zij dat opeens als eigen geld te gaan beschouwen en worden zij zuinig. Eigenlijk worden zij ieder jaar steeds weer zuiniger dan wij voor mogelijk houden. Wij denken dat er zo langzamerhand toch een moment komt waarop men tot instandhoudingsbouw moet besluiten. Als die bouw gerealiseerd wordt, zal wel blijken dat het geld in hoog tempo besteed wordt. Wij zien de eerste inhaalslag nu al plaatsvinden. Het gaat dus niet om een WZV-procedure, maar om feitelijk investeringsgedrag van de instellingen.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Maar dat betekent toch dat wij best veel ruimte aan het veld kunnen geven? Als men zuinig omgaat met de middelen en pas bouwt wanneer het echt nodig is, hoeven wij hier niet zo moeilijk te doen met strakke wet- en regelgeving.

Minister Borst-Eilers:

En daarom willen wij graag van de WZV af door die te vervangen door de Wet exploitatie zorginstellingen.

De voorzitter:

Ik constateer dat er behoefte bestaat aan een tweede termijn. Ik wijs erop dat de spreektijden in tweede termijn maximaal de helft bedragen van de spreektijden in eerste termijn.

De heer Van der Vlies (SGP):

Voorzitter. Allereerst dank ik de minister voor haar beantwoording. Zij heeft enkele verhelderende toelichtingen gegeven, die meer inzicht bieden in het proces dat in gang wordt gezet. Het is duidelijker langs welke lijnen dat proces zal verlopen. De omslag van aanbodgestuurde naar vraaggestuurde zorg wordt breed gedragen. Ook is er behoefte aan deregulering in het kader van de WZV; een stukje "onbureaucratisering". Maar daarbij wordt direct een spanningsveld zichtbaar, ook in deze discussie. Sommige woordvoerders willen die deregulering niet te ver laten doorschieten. Zij vinden dat de overheid niet zo klein moet worden, dat alles in het veld terechtkomt. Ik chargeer de stelling enigszins. Andere woordvoerders willen graag stevig de vinger aan de pols houden om te kunnen sturen. Dat spanningsveld bestaat altijd bij dit soort thema's. Het laatst woord zal daarover bepaald nog niet zijn gesproken.

Het is ook voor de minister van belang dat dit debat helder wordt afgerond. Moeten wij de wet nu wel of niet in procedure nemen? Moet de minister de zaak even aanhouden in afwachting van bijvoorbeeld de contouren van een nieuw stelsel? Mijn fractie dient hierover geen motie in. De minister heeft gezegd dat de AMvB's nog deze zomer naar de Kamer gestuurd worden. Die AMvB's kunnen een rol spelen in de schriftelijke procedure. Dat zal zeker het geval zijn tijdens de plenaire afhandeling van het wetsvoorstel. Bij de nota naar aanleiding van het verslag zal de minister te zijner tijd ook met dummy's of vignetten komen. In ieder geval zal zij inzicht geven in de sturing via de AMvB's en in de kwaliteitsvereisten. Mijn fractie heeft dan ook te weinig redenen – om het vanuit dat perspectief te redeneren – om niet aan de verdere procedure te willen beginnen.

Ik betuig de minister erkentelijkheid voor haar mededelingen terzake van de initiatiefnemers of instellingen op levenbeschouwelijke grondslag. Als daar vraag naar bestaat, moeten dergelijke instellingen volop kunnen bestaan en zich kunnen ontwikkelen. Natuurlijk moet er een draagvlak voor bestaan en moeten er allerlei voorwaarden gelden; dat is onbetwist. Maar bij levensbeschouwelijke instellingen gaat het vaak om bovenregionale functies. Als er straks regiovisies komen, kan er een probleem ontstaan. Een en ander zal dan ook verankerd moeten worden in de wet. Mijn fractie zal zich daarvoor inzetten.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Voorzitter. Ik loop kort een paar punten langs om de definitieve mening van de VVD-fractie over dit hoofdlijnendebat te geven. Mijn bezwaren in eerste termijn blijven onverkort gehandhaafd. Ik vind het wel plezierig dat het beleidskader als zodanig voor zal liggen als het gaat om de invulling. Mijn fractie zal een en ander echter al gauw te ver, te gedetailleerd en te bureaucratisch vinden voor een opening tot een flexibele wet.

De heer Oudkerk (PvdA):

U zegt dat een sectoraal beleidskader uw fractie al gauw te ver gaat. Moet u dat beleidskader echter niet eerst beoordelen, voordat u conclusies trekt?

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Zeker, maar met een paar onderdelen van de invulling die de minister net uit de losse pols gaf aan het beleidskader, was ik het niet eens. Ik geef slechts een voorzet van ons standpunt.

Ik trek die voorzet door naar het punt van de werking van de exploitatievergunning. De minister geeft antwoorden altijd in reactie op een interruptie, dus dan moet je goed luisteren. De heer Buijs vroeg bij interruptie of door de werking van de exploitatievergunning de kleine ziekenhuizen behouden kunnen worden. De minister maakte heel snel de gevolgtrekking dat op deze manier ziekenhuizen gedwongen kunnen worden om een bepaalde locatie in stand te houden. Het is heel leuk en aardig om zoiets vlotweg te zeggen. Als er daardoor bij ziekenhuizen echter aantoonbaar een exploitatietekort ontstaat, past de minister dat dan snel even bij om te zorgen dat haar maatregelen via de wet niet tot negatieve resultaten zullen leiden? Ik vind dat de minister de opmerkingen op dit punt te vlot gemaakt heeft om mij er in te kunnen vinden. Ik ben van mening dat het probleem van de kleine ziekenhuizen op een andere manier moet worden opgelost dan via deze wet.

De heer Buijs (CDA):

Het is zelfs nog erger. De minister heeft aangegeven dat zij niet alleen via de exploitatievergunning maar ook via het beleidskader wat betreft de spreiding van ziekenhuiszorg mogelijkheden heeft in de toekomst.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Ik heb in eerste termijn in reactie op interrupties gezegd dat ik wat betreft de spreiding op macroniveau wel een rol zie weggelegd voor het beleidskader. Als die lijn echter tot op microniveau wordt doorgetrokken, dan kunnen wij net zo goed vasthouden aan de WZV.

Het is mij opgevallen dat in reactie op de WEZ in het kader van dit hoofdlijnendebat geen enkele betrokkene, behalve de gemeenten en provincies, de regiovisie heeft omarmd. Ik kan mij dat goed voorstellen, want niemand zit daarop te wachten. Als er iets belemmerend werkt, dan is het dat wel. De minister is niet ingegaan op het voorbeeld van Dordrecht, dat met meerdere regio's te maken heeft. In de gehandicaptenzorg is het nog erger, want die is breder over het land verspreid. Het is de vraag waar al die instellingen rekening mee moeten houden, behalve met het verlenen van goede zorg. Ik verzoek de minister om niet te besluiten dat dit helemaal niet in de wet wordt opgenomen, ook al wordt het niet verplicht. Zonder verankering in de wet zou men het op regionaal niveau toch wel kunnen doen. Als men het verstandig vindt, moet men het zeker niet nalaten.

De heer Oudkerk (PvdA):

De VVD is hier altijd consistent in geweest, maar de vraag is altijd hoe je de vraag van de patiënten-consumenten verankert. Ik neem aan dat vraagsturing voor u inhoudt dat de vraag ook echt stuurt en dat dit niet meer gebeurt – laat ik het maar beleefd zeggen – door de instituties.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Daar ben ik het helemaal mee eens. Het moet echter op een gegeven moment zo duidelijk zijn, dat iedereen het toch wel op die manier doet. Verzekeraars en de instellingen zelf, via de raden van advies, moeten dat belang zo hoog inschatten, dat zij het als vanzelfsprekend opnemen in hun beleid. Nogmaals, om afgedwongen samenspraak geef ik helemaal niets.

De minister zal de ideeën van het College bouw ziekenhuisvoorzieningen voor de tussenfase aan ons voorleggen, als een opstapfase naar een ander systeem. Enige toelichting door de minister stel ik wel op prijs. Ik heb het gelezen, maar het college heeft over het algemeen de neiging zijn stukken zo ingewikkeld in te kleden, dat enige toelichting niet overbodig is.

Ik zie de AMvB's die bij de behandeling van het wetsvoorstel een rol zullen spelen graag tegemoet, zodat wij ze goed kunnen beoordelen.

De VVD vindt dat een praktische oplossing moet worden gezocht voor problemen die duidelijk worden gevoeld. Een overgangsfase met een uitgewerkt idee van het College bouw ziekenhuisvoorzieningen is prima. Ik kan mij erin vinden dat de WEZ vervolgens in behandeling wordt genomen, maar ik verzeker de minister dat wij uitermate kritisch zullen zijn.

De heer Rouvoet (ChristenUnie):

Ik dank de minister voor de beantwoording die, hoewel niet op alle details is ingegaan, voor een hoofdlijnendebat adequaat was. De fractie van de ChristenUnie is ingenomen met bepaalde aspecten van het voorgelegde wetsvoorstel, meer vraagsturing, deregulering tot op zekere hoogte en het tegengaan van versnippering bij de toelating van instellingen, maar zij heeft ook aarzelingen, die niet alle zijn weggenomen. Daarvoor is een hoofdlijnendebat ook niet bedoeld, maar ik noem er nog enkele.

Wij hebben zorgen over de waarborging van de mogelijkheid tot uitvoering van de grondwettelijke taak van de overheid, voor ons een majeur punt. De minister zegt dat de waarborg in het WEZ-stelsel er is, maar ik behoud enige aarzeling, vooral wat betreft de sturingsmogelijkheden die de minister in handen houdt, via het beleidskader. Zal dat flexibel genoeg zijn? Ik zal mij, minimalistisch geformuleerd, niet verzetten tegen de schriftelijke behandeling, waarin dit punt verder aan de orde kan komen, maar ik geef vast aan dat dit punt daarbij voor ons heel belangrijk zal zijn. Erkent de minister dat er, gegeven de grondwettelijke taak van de overheid, grenzen zijn aan de mogelijkheden tot vraagsturing, decentralisatie en deregulering? Wij kunnen het er nog over hebben of met dit wetsvoorstel de grenzen worden overschreden. Wij kunnen mijns inziens echter niet eindeloos doorgaan op de weg van vraagsturing zonder op een gegeven moment in problemen te komen met de grondwettelijke taak van de overheid.

Ik heb enige moeite met de invulling via AMvB's. Echt belangrijke punten wil ik in de wet hebben. Dit zou straks tot amenderingen kunnen leiden. Het is een belangrijk onderwerp, niet alle belangrijke punten moeten via algemene maatregelen van bestuur gaan. Wij zien de invulling tegemoet.

Ik heb een kanttekening geplaatst bij het feit dat hier sprake is van een proceswet. Nu de minister de door mij bij interruptie gebruikte formulering heeft overgenomen, ben ik gerustgesteld. Wij moeten met deze wet geen proces starten dat zich verder vrij autonoom voltrekt. De minister is het daarmee eens. Het gaat om een proceswet in de bedding die in de wet is gegeven. Ik vind dat een goede richting en kan mij daarin vinden.

De minister zegt dat er natuurlijk ruimte is voor levensbeschouwelijke organisaties, er is immers sprake van vraagsturing. Ik ben het daarmee eens, maar wij hebben dat bij een aantal andere onderdelen van het stelsel ook wel aan de orde gehad en kwamen elkaar toen tegen omdat begrippen als "levensbeschouwelijk", "regio-overstijgend" en "landelijk werkend" moeilijk passen in het systeem. Ik wil graag meer waarborgen voor het bestaansrecht van die levensbeschouwelijke organisaties die inderdaad vaak regio-overstijgend zijn. Wij komen daarop zeker terug; het is een belangrijk zorgpunt ook bij dit wetsvoorstel.

Ik heb mij laten overtuigen dat de discussie over dit wetsvoorstel voorafgaand aan de bredere stelseldiscussie gevoerd kan worden. Er zijn nog tal van vragen op het punt van het beleidskader. Het maken van een dummy is een goed idee. Verder zijn er nog vragen met betrekking tot de regiovisie, de overgang naar de WEZ en de gevolgen voor instellingen, maar die kunnen allemaal aan de orde komen in de schriftelijke behandeling, waartegen, zoals reeds gezegd, de fractie van de ChristenUnie geen bezwaar heeft.

De heer Oudkerk (PvdA):

Voorzitter. Aangezien dit een hoofdlijnendebat is, wil ik terugkomen op de kernbegrippen van de wet. Dat betreft allereerst de rol en verantwoordelijkheid van de overheid op dit moment en wanneer het eindplaatje er is. Ik denk daarbij aan verantwoordelijkheid voor wachtlijsten, sluiting van instellingen waardoor spreiding in gevaar komt en privacy in de ouderenzorg. De minister heeft gezegd dat onder andere volgens artikel 22 van de Grondwet de overheid verantwoordelijk is, maar de overheid moet die verantwoordelijkheid natuurlijk wel kunnen waarmaken. Voor het begin van dit debat was voor mij een sectoraal beleidskader verschrikkelijk vaag. In dit debat is het wat minder vaag geworden, maar ik heb niet voor niets gevraagd daarvan een dummy te maken waardoor ik inderdaad kan zien of met zo'n beleidskader die rol van de overheid duidelijk wordt. Ik was blij met de opmerking van de minister dat een en ander getoetst wordt aan het sectoraal beleidskader. Als men daaraan voldoet, krijgt men toestemming voor exploitatie. Mocht het allemaal niet goed gaan, dan wordt het weer getoetst aan datzelfde beleidskader en desnoods wordt dan de exploitatievergunning ingetrokken. Dat lijkt mij een duidelijk antwoord en het is goed dat af te wachten.

Ik zal bij de schriftelijke inbreng terugkomen op het behoeftebegrip. Ik verraad daarmee meteen dat wij ons, om in de woorden van de heer Van de Vlies en de heer Rouvoet te blijven, niet zullen verzetten tegen het in behandeling nemen van het wetsvoorstel, en dat bedoel ik positief.

De kwaliteitseisen die moeten c.q. kunnen worden gesteld in het kader van sectorale beleidskaders, regiovisie enzovoorts zullen voor ons het hoofdpunt zijn.

Het is goed dat wij na de zomer de AMvB's voorgelegd krijgen. Ik ben het met de heer Rouvoet eens dat het de voorkeur verdient bepaalde zaken in de wet te regelen. Dat leidt misschien tot amendering, maar ik wil daarop niet vooruitlopen.

Wij vinden het belangrijk dat er een tweesporenbeleid wordt gevoerd. De wet wordt in behandeling genomen. De minister spreekt over een termijn van anderhalf jaar, maar je weet nooit hoe dat precies gaat. Tegelijkertijd wordt er toch een soort WZV-traject ingezet. Daarbij zijn de wijziging van artikel 3 als het gaat om de kleine ziekenhuizen en het voorstel van het College bouw ziekenhuisvoorzieningen van belang. Ik ben het overigens met mevrouw Van Blerck eens dat je wel goed in de materie moet zitten om dat te snappen. Het is niet onbelangrijk dat niet alleen het veld maar ook de patiënten snappen dat het een verbetering is. Wij kunnen dat tweesporenbeleid zeer ondersteunen.

Concluderend zou ik willen opmerken dat wij met plezier het wetsvoorstel in behandeling zullen nemen. Dat betekent echter niet dat wij nog de nodige vragen en kritiek hebben, maar dat is normaal bij de behandeling van een wetsvoorstel.

De heer Buijs (CDA):

Voorzitter. Ook ik dank de minister voor haar toelichting. Uit haar opmerkingen en die van mijn collega's maak ik op dat in ieder geval door iedereen hetzelfde doel, voorzover dat is geschetst, wordt nagestreefd. De een wil op sommige punten iets meer dan de ander en de een wil iets meer naar links en de ander wat meer naar rechts. In het algemeen willen we echter de kanteling van het zorgproces, waarbij de vrager meer invloed krijgt op de te leveren prestatie. Ik meen dat dit verheugend is. We hebben het nu wel over het middel. In mijn eerste termijn heb ik gezegd dat ik mijn bedenkingen heb bij de WEZ, die de heer Rouvoet als proceswet kwalificeerde. Voordat de minister haar toelichting gaf, vroeg ik mij af of hetzelfde kantelingsproces niet vormgegeven kan worden door meer te dereguleren. Ondertussen zou het normenkader kunnen worden aangegeven waarmee de afgeleide, grondwettelijke taken vormgegeven kunnen worden. Ik was verheugd dat de minister het normenkader dat ik voor ogen had, vorm wenst te geven. Ze gaf daarvan een aantal praktische voorbeelden. Wat dat betreft ben ik ook verheugd dat het beleidskader in ieder geval niet enkel en alleen een financieel kader zal worden dat knellend werkt. Het zal inhoudelijk een normenkader zijn. Daardoor kunnen juist de afgeleide grondwettelijke taken goed gewaarborgd worden.

Wat ik toch jammer blijf vinden – daarmee druk ik mij iets minder zwaar uit dan in mijn eerste termijn –- is dat de stelselwijziging niet meer in samenhang met het nu aangegeven proces kan plaatsvinden. Zoals beloofd, zullen ons voor de zomer de bouwstenen worden aangegeven. Graag had ik echter hierover nu meer willen weten. Welk draagvlak is er voor de bouwstenen? Kan dit procesgebeuren daarmee niet tegelijkertijd zodanig "bevrucht" worden dat we straks niet van alles hoeven bij te stellen?

Ik denk in dit verband aan de discussie die wij nog over de instroomcapaciteit zullen voeren. Die is niet onbelangrijk. Verder noem ik de Wet tarieven gezondheidszorg en de budgettering ziekenhuizen. Kortom, dergelijke sturingselementen zorgen ervoor dat het veld thans nagenoeg verlamd is. Nogmaals, het opheffen van allerlei zaken had ik liever zien gebeuren in een dereguleringsproces. De minister heeft in reactie op de opmerkingen van mevrouw Van Blerck gezegd te zullen letten op de inhoud van de AMvB's. Wij zullen de vingeroefeningen bij het invullen van het beleidskader goed bestuderen. We hebben in ieder geval de toezegging van de minister dat we niet lang hoeven te wachten en dat de uitwerking van artikel 3 van de WZV deze Kamer snel zal bereiken. Werkendeweg, zoals iemand in de politiek wel eens heeft gezegd, zullen wij dit proces dus kunnen volgen. Natuurlijk zullen wij onze eigen doelstellingen zodanig proberen te verwoorden, dat de vraaggestuurde zorg zo snel mogelijk gerealiseerd kan worden.

Voorzitter. Wij doen mee aan de inhoudelijke behandeling en zullen onze kritiek bij het bespreken van de desbetreffende onderwerpen uiten.

Mevrouw Hermann (GroenLinks):

Voorzitter. De toelichting van de minister heeft op een aantal punten zeker verhelderend gewerkt en ons meer inzicht gegeven in de bedoelingen. Over de manieren waarop de minister het doel denkt te gaan bereiken, heeft zij wat tipjes van de sluier opgelicht, maar er zijn nog de nodige punten die vragen oproepen.

De minister is niet expliciet ingegaan op de derde suggestie van het College bouw ziekenhuisvoorzieningen, namelijk het voorstel ter vermindering van de administratieve lasten in de zorgsector. Ik versta haar antwoord zodanig, dat zij zeker bereid is om de door het college gedane voorstellen te betrekken bij het proces.

Ik heb kennisgenomen van de duidelijke opvatting dat de WZV juridisch aan haar grenzen is en dat wij er misschien zelfs wel overheen gaan. Als dat zo is, zullen wij ons zeker niet verzetten tegen een verdere behandeling. De primaire verantwoordelijkheid van de overheid voor toegankelijkheid, beschikbaarheid en betaalbaarheid zullen wij echter centraal blijven stellen. Wij zullen blijven luisteren naar wat mensen in het land graag aan voorzieningen willen. De voorzieningen die op grond van het collectieve systeem geboden kunnen worden, zijn er primair voor de mensen. De exploitatie moet daar een vervolg op zijn. Dat wil niet zeggen dat ieder tekort zomaar aangevuld moet worden, maar het gaat allereerst om het bieden van de verzekerde zorg. Dat is ook onderdeel van het actieplan Zorg verzekerd.

Wij zullen blijven zoeken naar een manier waarop de nieuwbouw en de grote instandhoudingsbouw schaars blijven, maar wij zullen tegelijk zeer actief zoeken naar mogelijkheden om kleinschalige bouw en bouw buiten het directe zorggebeuren optimaal ruimte te geven. Hoe de invloed van de patiënten-cliënten daar het duidelijkst bij naar voren kan komen, is nog niet duidelijk. Bij regiovisies heb ik veel vraagtekens. Moeten wij meer ruimte aan de gemeentebesturen geven? Wat wordt de rol van de provincie?

Wij zullen graag meedoen aan de verdere behandeling van de wet.

Mevrouw Van Vliet (D66):

Voorzitter. Ik dank de minister voor de heldere toelichting. In eerste termijn heb ik al aangegeven dat wij de noodzaak van het in behandeling nemen van de WEZ zien, gegeven het feit dat wij met de WZV niet in staat zijn, ruimte te bieden aan een verdere gang richting vraagsturing. Er ontstond discussie over de precieze inhoud van het beleidskader. Dat is temeer een teken dat wij de WEZ in behandeling moeten nemen. Vraagsturing is één, maar de verantwoordelijkheidsverdeling is twee. Op dat punt zijn wij het niet op alle fronten met elkaar eens. Het wordt een interessante discussie.

Het doet mij genoegen dat de minister heeft aangegeven dat een aantal AMvB's meer helderheid kan bieden op het moment dat wij het wetsvoorstel in behandeling nemen. Ook mijn fractie vindt vaagheid over AMvB's bij zulke belangrijke wetgeving eigenlijk zonde. De voorgestelde handelwijze kan de kwaliteit van de wet alleen maar ten goede komen.

Wij komen de regiovisie in allerlei beleidsnotities en wetsvoorstellen tegen. Het lijkt mij goed om er een keer een echte visie op te ontvangen. De regiovisie krijgt dan per onderdeel een andere invulling. Wij dereguleren en werken met de zorgverzekeraar, die in overleg moet met allerlei partijen en zeker ook met de cliënten. Wij kunnen een raad van advies instellen waarin provincie, gemeenten en cliënten vertegenwoordigd zijn. Wij hebben een landelijke overheid die toezicht houdt. Ergens hebben wij het gevoel dat de regiovisie zijn tijd voorbij is, terwijl die in een ander systeem wel zijn nut had. Daar kan heel anders over worden gedacht, maar het blijft steeds een beetje hangen. Ik zou wel eens een algemene visie willen op wat wij in de toekomst moeten met de regiovisie in de nieuwe systematiek van Ziekenfondswet, AWBZ en nu de WEZ.

De heer Oudkerk (PvdA):

In het kader van het dereguleringsdebat wijs ik er, mede namens mevrouw Hermann, op dat het wel geestig is dat u nu een visie wilt op de regiovisie. Schieten wij daar wel wat mee op, want vervolgens gaan wij weer onze visie geven op de visie van het kabinet op de regiovisie? Daar worden wij, geloof ik, niet erg visionair van.

Mevrouw Van Vliet (D66):

De heer Oudkerk heeft absoluut gelijk. Misschien is het woord "visie" hierbij verkeerd. Mijn punt is dat de Kamer steeds aangeeft aarzelingen te hebben over de regiovisie, de doelstelling ervan, de bureaucratische werking en dergelijke. Maar toch komt die in elke notitie weer terug. Misschien moet het kabinet concreet aangeven waarom het dat zo belangrijk vindt. Dat is voldoende. Het behoeft dus geen breedsprakige visie te zijn, maar een concrete argumentatie. Misschien kan de minister daar vanavond bij de WEZ al een toelichting op geven.

Minister Borst-Eilers:

Mijnheer de voorzitter. U zult begrijpen dat ik de Kamer zeer erkentelijk ben voor het feit dat alle fracties hebben gezegd met de behandeling van dit voorstel verder te willen gaan. De een doet dat met gezonde tegenzin, de ander met veel plezier en alle varianten daartussen. Diverse fracties hebben daarbij ook aangekondigd dat het een zeer kritische behandeling zal zijn. Dat maakt een debat alleen maar spannender. Ik zie dat met plezier tegemoet.

De heren Van der Vlies en Rouvoet spraken over de instellingen op levensbeschouwelijke grondslag, die vaak een typisch regio-overschrijdend karakter hebben. Bij de behandeling van de WEZ zullen wij bekijken hoe wij daar nader mee willen omgaan. Ik herhaal wel dat vraagsturing voor mij ook sturen op de vraag betekent van mensen die een bijzondere instelling willen, maar wel onder het beslag van de doelmatigheid. Daar komen wij zeker nog nader over te spreken.

Die doelmatigheid kwam ook aan de orde bij een vraag van mevrouw Van Blerck, die de indruk had dat al het kleine moest blijven bestaan, ook als er bakken geld bij moesten. Zo ligt het natuurlijk niet. In de richtlijnen ex artikel 3 van de Wet ziekenhuisvoorzieningen wordt ook gesproken van schaalvergroting, fusies en sluiting van locaties. Daar wordt ook gezegd dat een aantal ontwikkelingen niet wenselijk is, omdat wij een goede spreiding willen houden. Er wordt echter ook gesproken van het belangrijke criterium van de bestendigheid, ook in financieel-zakelijk opzicht. Als het voor die bestendigheid van een van de fusiepartners nodig is, zullen bepaalde stevige maatregelen moeten worden genomen. Wij zullen dat toetsen. Vaak is het een balans tussen twee dingen: de wens van de bevolking en datgene wat zakelijk verantwoord is. Je moet altijd proberen beide belangen te dienen. Als dat niet kan, zullen wij ongetwijfeld met elkaar in debat gaan over wat het zwaarst moet wegen.

De heer Rouvoet (ChristenUnie):

Wij hebben ook bij andere stelselwijzigingen dit uitgangspunt inzake de levensbeschouwelijke organisaties gehuldigd, bijvoorbeeld bij de AWBZ en de jeugdzorg, maar later stonden wij toch voor de vraag hoe dat moest worden ingepast. Het zou mij dan ook een lief ding waard zijn als de minister aangeeft dat linksom of rechtsom waarborgen in de WEZ zullen worden opgenomen voor de bestaansmogelijkheden van die bovenregionale organisaties.

Minister Borst-Eilers:

Ik neem dat punt graag mee. In de stukken die u van ons krijgt, zult u zien hoe ik dat denk in te vullen. Ik kan op dit moment niet in detail beantwoorden hoe ik dat vorm zal geven.

De heer Rouvoet (ChristenUnie):

Het gaat mij niet om het "hoe", maar om het "of". De minister zegt dat dat juist in een vraaggestuurd stelsel vanzelfsprekend is. Dat betekent ook dat je je eraan moet committeren dat voor dit type organisatie, dat uiteraard regio-overstijgend is, waarborgen moeten worden gecreëerd dat ze in een nieuw stelsel een plek kunnen krijgen. Ik hecht aan die waarborgen, maar hoe passen we ze in? Dan is alleen nog de vraag linksom of rechtsom, maar dan weten we wel van elkaar dat er ruimte moet zijn in het nieuwe stelsel. Ik hecht eraan als u daarover vanavond iets zegt.

Minister Borst-Eilers:

Ik heb daar zeer positief op gereageerd, onder de randvoorwaarde van doelmatigheid. Dat geldt voor alles, dus ook hiervoor. Verder dan dit kan ik op dit moment niet gaan.

Mevrouw Van Blerck sprak over de regiovisie, met het voorbeeld van Dordrecht. Met name in de richting van de coalitiefracties wijs ik erop dat in het regeerakkoord is aangegeven dat wij, als paarse coalitie, zeer veel waarde hechten aan een goede afstemming van de zorg in de regio. Daarmee hebben wij onszelf de opdracht gegeven om dat zo goed mogelijk te implementeren, wat niet eenvoudig is. De achterliggende gedachte is weer dat wij zoveel mogelijk tegemoetkomen aan wensen van de bevolking. Dat zijn allemaal mooie principes, en nu komt het erop neer dat zo in te vullen, dat geen overbureaucratisering ontstaat en mensen niet worden gedwongen om eindeloos met elkaar te vergaderen. Men herinnert zich nog wel de provinciale raden voor de volksgezondheid, waarvan ik nog een tijdje lid heb mogen zijn. Dat was een lijdensweg die zijn weerga niet kende! Wij willen dat allemaal veel positiever doen. In de regionale patiënten- en consumentenplatforms hebben we een belangrijke gesprekspartner gecreëerd. Maar ik geef eerlijk toe dat het niet eenvoudig is. In deze wet zullen we goed moeten uitspreken hoe dat wordt geconcretiseerd.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Ik kan mij goed voorstellen dat dat niet eenvoudig is. Wat mij betreft, mag u op dat punt gas terugnemen.

Minister Borst-Eilers:

Dank. De heer Oudkerk komt nu weer gas bijgeven!

De heer Oudkerk (PvdA):

Dat valt reuze mee. Ik wijs de VVD er wel op dat ik niet elke week, net als vorige week met de Tabakswet, wil meemaken dat die partij een bepaald puntje uit het regeerakkoord laat zitten.

Minister Borst-Eilers:

Ik zal het niet hebben over roken in de regio, en doorgaan met mijn betoog.

De heer Oudkerk heeft een aantal kanttekeningen gemaakt. Hij vroeg of hij het goed heeft begrepen dat er een tweesporenbeleid wordt gevolgd op weg naar de WEZ, zij het dat in de tussentijd nog wordt gewerkt met de WZV. Aan de ene kant artikel 3 en de voorstellen van het College bouw ziekenhuisvoorzieningen aan de andere kant. Het antwoord daarop is "ja". De Kamer krijgt daarover nog nadere informatie.

Mevrouw Hermann verwees naar haar vraag naar vermindering van de administratieve lasten. In de laatste passage van de brief van het College bouw ziekenhuisvoorzieningen staat inderdaad iets over de commissie-De Beer, die zeer binnenkort, wellicht deze maand nog, met een tussenrapportage komt. Later dit jaar komt er nog een eindrapport. Het College bouw ziekenhuisvoorzieningen schrijft dat het in de commissie-De Beer, waarvan het deel uitmaakt, een aantal dereguleringsvoorstellen heeft ingebracht, en bereid is die separaat aan mij toe te sturen. Ik zal daar positief op ingaan, want het is interessant. Maar de hoofdlijn is dat het rapport van de commissie-De Beer wordt afgewacht.

Ik dank de Kamer nogmaals voor de steun bij de voortzetting van deze wetsbehandeling.

De algemene beraadslaging wordt gesloten.

Sluiting 22.38 uur