Aan de orde is het mondelinge vragenuur, overeenkomstig artikel 136 van het Reglement van orde.

Vragen van het lid Hessels aan de minister van Verkeer en Waterstaat over het tekortschieten van het ATB-veiligheidssysteem voor (goederen)treinen op het spoor.

De heer Hessels (CDA):

Voorzitter. Koninginnedag 2003 was nauwelijks begonnen, of rond kwart voor één in de nacht ontspoorde op het emplacement Apeldoorn een goederentrein met 21 wagons gewalst staal. Een enorme ravage was het gevolg. Afgelopen donderdag bereikte ons het rapport van de Onderzoeksraad voor veiligheid over zijn bevindingen wat betreft dit ongeval. De CDA-fractie is geschrokken van de hoofdconclusie van de raad. Hij concludeert namelijk dat de ontsporing plaatsvond omdat een goederentrein een wissel passeerde met een snelheid van zeventig kilometer per uur in plaats van met de toegestane veertig kilometer per uur. De oorzaak lag volgens de raad waarschijnlijk in het feit dat de machinist in een moment van slaperigheid niet alert genoeg was. De raad constateert daarnaast dat de automatische treinbeïnvloeding (ATB) in deze gevallen niet reageert, omdat zij slechts is ingesteld op de algemene maximumsnelheid van een baanvak.

Ik stel de minister daarover de volgende vragen. Hoe beoordeelt zij de bevindingen van de Onderzoeksraad voor veiligheid? Is het een momentopname, een samenloop van omstandigheden die leidde tot dit ongeval in Apeldoorn? Of komt de geschetste gevaarlijke situatie veel vaker voor in Nederland? Waar ligt de oplossing van het probleem? Hoe kunnen wij het menselijk falen zo veel mogelijk beperken? Kan de ATB zodanig worden aangepast dat bepaalde typen treinen afzonderlijk op de voor hen toegestane maximumsnelheid beoordeeld en eventueel afgeremd worden? In hoeverre kan de oplossing van dit probleem worden meegenomen in de aanpak van de hotspots, waarvoor de minister al eerder toezegde in de periode 2006-2009 40 mln uit te trekken? Het goederenvervoer over het spoor vindt grotendeels plaats in de nachtelijke uren. Is de minister bereid om met de vervoerders te overleggen over maatregelen die de veiligheid verder bevorderen, zoals een dubbele bezetting van de trein bij bepaalde soorten risicovol vervoer?

De voorzitter:

Het woord is aan de minister van Verkeer en Waterstaat. Ik begrijp dat er een technisch mankement is met de katheder, waardoor hij niet omhoog kan. Ik bied hiervoor mijn excuses aan.

Minister Peijs:

Ik denk dat het niet uitmaakt. Gelukkig is geen sprake van menselijk falen. Wij zullen ermee leven.

Voorzitter. Om te beginnen stel ik de heer Hessels gerust. Het systeem heeft namelijk precies dat gedaan waarvoor het was ontworpen. Het heeft niet gefaald. De machinist had al moeten reageren op het gele sein, maar zij was op dat moment niet alert genoeg. Toen zij niet reageerde, heeft het systeem gealarmeerd, precies wat het moest doen. In het rapport staat dat de machinist een ogenblik absent was. Een microslaap, zo heet het erin. In reactie op de alarmering van het systeem is de machinist onmiddellijk gaan remmen, maar zij heeft dat niet krachtig genoeg gedaan. Het allermodernste systeem zou in zo'n geval ingrijpen, maar dat doet de ATB van de eerste generatie (ATBEG), zoals dat in Apeldoorn is aangebracht, niet. Als er bij gebruik van de ATBEG wordt geremd, dan stelt het systeem vast dat er wordt geremd en dat de machinist er is. In het onderhavige geval was dat echter niet genoeg.

Ik zet de oorzaak en conclusie van de Onderzoeksraad voor veiligheid op een rij. De lading van de trein was niet voldoende geborgd. Ik moet nu even een uitstapje maken naar de filosofie van de Inspectie Verkeer en Waterstaat. Overigens was het toen zo dat de Inspectie niet zelf onderzoek verrichtte als de Raad voor de Transportveiligheid dat al deed. Nu gebeurt dat wel: als de Raad voor de Transportveiligheid een ongeval onderzoekt, voert de Inspectie toch ook altijd zelf een onderzoek uit. De filosofie van de Inspectie Verkeer en Waterstaat is dat de verantwoordelijkheid voor de veiligheidscultuur te allen tijde bij de bedrijven ligt. In dit geval waren Railion en Corus verantwoordelijk voor de zekering van de lading. De lading was niet goed genoeg geborgd en is gaan schuiven. Dit veroorzaakte mede de ontsporing. Railion en Corus moeten ertoe worden gebracht ervoor te zorgen dat de borging van de lading te allen tijde goed is geregeld. De Inspectie moet daarop vervolgens controleren. De Inspectie doet dat ook, en heeft contact gehad met Railion en Corus, waarbij deze bedrijven zijn aangesproken op hun verantwoordelijkheid voor het borgen van de lading.

Ik constateer verder dat het ATB-systeem heeft gedaan waarvoor het is ontworpen. Ongevallen, veroorzaakt door een te hoge treinsnelheid in verband met de eigenschappen van het materieel, zoals de manier van beladen, het gewicht van de trein en het type vervoer, komen zelden voor. Dat blijkt uit een analyse van de database van de Inspectie. De Inspectie zal nog een nadere analyse uitvoeren, die ik naar de Kamer zal sturen.

Er is in twee opzichten sprake geweest van menselijk falen. De lading was niet goed genoeg geborgd en op het moment suprème was de machinist korte tijd niet alert. In het rapport wordt dit microslaap genoemd. Toen de machinist door het systeem werd gewaarschuwd, heeft hij geremd, maar niet voldoende. Voor het ATB-systeem was dit voldoende.

Er was in dit geval geen sprake van een roodlichtpassage, maar ondanks dat kan ik u het volgende meedelen. Wij kunnen deze plaats niet aanmerken als een hot spot. Daarvan is sprake op punten waar langzame treinen samenlopen met heel snelle treinen. Dit was echter op zichzelf genomen geen hot spot. Alles gebeurde zoals het moest gebeuren, maar het menselijk ingrijpen was niet voldoende. Wij hebben duizend hot spots geïdentificeerd, waar wij zouden willen beginnen. Deze gaan wij aanpakken met ATB plus-plus, om ernstige ongelukken en het rijden door rode seinen te voorkomen.

Natuurlijk zou het Europese systeem hier goed hebben gewerkt, want dit corrigeert ook als de machinist op zijn computer heeft ingetoetst wat de maximumsnelheid is, bijvoorbeeld vanwege de lading die de trein heeft, bijvoorbeeld chloor. Daarom hechten wij op de Betuweroute erg veel aan het Europese systeem. Dat systeem zou hebben ingegrepen, maar wij kunnen pas op ATB van de nieuwe generatie of op het Europese systeem overgaan als de baan opnieuw wordt ingericht. Dit wordt langzaam "uitgerold", maar er is geen kijk op dat dit meteen wordt gedaan, want dat zou miljarden kosten. Daarvoor is dit ook een te zeldzaam voorkomend incident.

De heer Hessels (CDA):

Ik dank de minister voor de aanvullende informatie die zij hiermee heeft gegeven. Zij zegt dat het systeem heeft gedaan waarvoor het bedoeld is. Dit geeft aan dat het systeem beperkt is in zijn werking, maar dat zei de minister zelf feitelijk ook aan het einde van haar betoog.

Wat kun je doen aan het menselijk falen? Menselijk falen halveer je door bijvoorbeeld twee mensen op de bok van een trein te zetten die in de nachtelijke uren met een gevaarlijke lading rijdt. Heeft de minister al overleg gevoerd met de vervoerders? Is zij anders bereid om dat alsnog te doen? Met meer mensen op de plaatsen waar gevaarlijke stoffen en gevaarlijke ladingen aan de orde van de dag zijn, wordt het menselijk falen simpelweg verminderd. Wellicht kan het gevaar ook op een andere manier worden ondervangen, bijvoorbeeld door meer controle.

Minister Peijs:

In de trein zit een dubbel systeem. Er zit ook een soort dodemansknop in die de machinist voortdurend, althans eens in de zoveel tijd, moet indrukken. Ik geloof dat de machinist die meer dan eens per minuut moet indrukken. Zo kort is zij dus maar weggeweest. Overigens was de lading in kwestie niet gevaarlijk; het waren rollen met staal, naar ik meen. Er is overigens geen enkele reden om aan een dubbele bezetting te denken. Anders maakten wij het spoorvervoer werkelijk onmogelijk. Als wij het spoorvervoer mogelijk willen blijven maken, moeten wij natuurlijk wel op het kostenplaatje letten. Dit was geen gevaarlijke lading. Er kon niets ontploffen; de lading kon alleen maar uit de trein schieten. Dat is gebeurd, maar uitsluitend door menselijk falen. Weet u, het Europese systeem vereist ook dat je een computer intypt. Dat moeten mensen doen. Wij kunnen mensen in deze maatschappij natuurlijk niet ook nog eens volledig programmeren. Er blijft altijd ergens een menselijke touch. Die menselijke touch heeft hier gefaald. Gelukkig was het maar staal en niets anders.

Mevrouw Gerkens (SP):

Voorzitter. Ik heb op 6 mei 2003 vragen over dit ongeval aan de minister gesteld. Ik heb haar gevraagd of het klopte dat de trein over een ander spoor was gereden dan zij had aangevraagd. De minister antwoordde toen dat haar daar niets over bekend was. Op 6 juli 2003 heeft zij gezegd dat dit niet was gebeurd. Nu blijkt dat dit wel is gebeurd. Waarom er over een ander spoor is gereden, is niet duidelijk. ProRail meet de toestand van deze sporen niet. Tot op de dag van vandaag kan ProRail ook niet vertellen in welke toestand het spoor verkeerde. Wij pompen miljarden in het onderhoud van het spoor, terwijl wij van een aantal sporen niet weten wat de kwaliteit is. De minister is verantwoordelijk voor ProRail, maar weet kennelijk niet eens wat er gebeurt. Zij krijgt geen informatie van ProRail. Hoe zit dat nu precies?

Minister Peijs:

Ik weet het niet precies. Wanneer hebt u dat debat met mij gevoerd?

Mevrouw Gerkens (SP):

Ik heb u op 6 mei 2003 schriftelijke vragen gesteld. Ik heb u gevraagd of het klopte dat deze trein over een zogenoemd nevenspoor had gereden. U hebt toen gezegd dat u daar niets over bekend was. ProRail kan tot op de dag van vandaag niet vertellen wat de toestand van het spoor was, omdat de kwaliteit en de toestand van nevensporen niet worden gemeten. Hoe kan het dat u binnen twee maanden niet de juiste informatie kunt krijgen van ProRail? Hoe kan het voorts dat wij zo veel geld stoppen in het onderhoud van het spoor, maar niet weten wat de toestand van een aantal sporen is?

Minister Peijs:

Ik zal met het laatste beginnen. Dit heeft niets, maar dan ook helemaal niets met de toestand van het spoor te maken. Dit was een menselijke fout, een dubbele menselijke fout. Ten eerste was de lading verkeerd gezekerd en ten tweede was de machinist niet 100% alert. Je kunt conclusies trekken over de rijweginstelling, maar ook die heeft niets te maken met de toestand van het spoor, dus met de informatie die ProRail aan de minister geeft. Er was sprake van spoor 104 en spoor 105. Railion had spoor 104 aangevraagd. Het is onduidelijk gebleven waarom nevenspoor 105 in het automatische systeem voor rijweginstelling terecht is gekomen. Niemand weet of dat per ongeluk is gebeurd of met een of andere reden. Dat is niet meer na te gaan. Het heeft in ieder geval niets met de toestand van het spoor te maken. Ik denk niet dat het aangaat om ProRail van misinformatie te beschuldigen.

De heer Hermans (LPF):

Voorzitter. De minister heeft uiteengezet dat het hierbij gaat om een incident, om een dubbele menselijke fout. Wellicht zou zij nog nader kunnen ingaan op de menselijke fout bij het borgen van de lading, want dat lijkt mij toch een routineklus, een karwei met vaak herhaalde handelingen. Hoe kon juist dit verkeerd gaan? Gebeurt dit vaker? En welke stappen heeft zij ondernomen om ervoor te zorgen dat dit voortaan wél goed gaat?

Minister Peijs:

Dit is eigenlijk het belangrijkste van het hele debat. Er is inderdaad een fout gemaakt bij de borging van de lading, eigenlijk een dubbele fout, omdat noch Corus, noch Railion de fout heeft opgemerkt. In het rapport van de inspectie dat over een paar weken aan de Kamer zal worden toegezonden, zal men kunnen lezen dat er vaker fouten met betrekking tot het beladen van treinen gemaakt worden. Toen wij dit verleden jaar ontdekten, hebben wij de bedrijven er onmiddellijk op aangesproken. Ik moet er overigens bij zeggen dat het niet alleen voorkomt bij het borgen van rollen staal, maar zelfs bij het vervoer van gehandicapten. Het is dus iets waarop de inspectie echt heel nauwgezet moet letten, maar nogmaals, de verantwoordelijkheid berust echt bij de betrokken bedrijven. Die hebben wij er dan ook op aangesproken, want de inspectie kan nooit alles zien, zij neemt steekproeven. Wij hebben een diepgaand gesprek met de betrokken bedrijven gehad om ze op hun verantwoordelijkheid te wijzen.

Mevrouw Roefs (PvdA):

Op zichzelf delen wij de zorgen van de CDA-fractie. U zegt dat het een probleem blijft zolang Nederland het Europese systeem nog niet gebruikt, maar wat gaat u nu van de vervoerders eisen om dit beter te regelen?

Minister Peijs:

Wij hebben al actie ondernomen, wij hebben de bedrijven erop aangesproken. Deze controle was ook al in de inspecties opgenomen en de inspectie probeert dergelijke fouten dus zoveel mogelijk aan het licht te brengen. Wij houden de bedrijven er verantwoordelijk voor dat het vervoer op veilige wijze geschiedt, wat bij het vervoer van gehandicapten natuurlijk nog veel belangrijker is dan bij het vervoer van rollen staal.

Mevrouw Roefs (PvdA):

En hoe zit het met de maximumsnelheid van goederentreinen? Een van de problemen is dat de ATB niet reageert als een goederentrein harder rijdt dan wat toegestaan is. Het aanpakken van dit probleem is ook een van de aanbevelingen uit het rapport.

Minister Peijs:

Het systeem heeft datgene gedaan waarvoor het ontworpen is. Het reageert als de voor het baanvak ingestelde maximumsnelheid overschreden wordt, niet als een voor een goederentrein geldende lagere maximumsnelheid wordt overschreden. Het systeem biedt hiervoor geen uitkomst, maar daar is natuurlijk de machinist voor. Hij beschikt over een dodemansknop en hij krijgt een waarschuwing van het systeem als hij niet tijdig remt, dus er is een dubbele beveiliging.

De heer Duyvendak (GroenLinks):

U zegt dat een goede borging van rollen staal of van invaliden de verantwoordelijkheid van de vervoerder is, maar de inspectie is er toch niet voor niets? Die moet toch meer doen dan erop wijzen dat het niet goed gaat? Wanneer is voor u het moment aangebroken om sancties toe te passen?

Minister Peijs:

Als een bedrijf zich onverbeterlijk toont, pas je sancties toe.

De heer Duyvendak (GroenLinks):

Maar bent u het niet met mij eens dat het moment om daartoe over te gaan nu wel aangebroken is?

Minister Peijs:

Nee, want wij hebben de bedrijven erop aangesproken en ik wil pas overgaan tot sancties als ik zie dat het geen effect heeft gehad. Ze hebben toch ten minste recht op een waarschuwing.

Mevrouw Kant (SP):

Voorzitter. De minister stelt dat ProRail de kwaliteit van de sporen niet controleert en dat die daarom niet bekend is. Zij zegt ook dat het haar niet bekend was dat er over een ander spoor werd gereden. Hoe staat het eigenlijk met het functioneren van ProRail en met de controle daarop? Heeft u daar eigenlijk nog wel grip op?

Minister Peijs:

Voorzitter. Er zijn sporen en er zijn nevensporen. Thans is niet meer na te gaan waarom in de rijweginstelling voor de trein dit spoor werd aangegeven. De trein is gaan rijden op het spoor dat de rijweginstelling aangaf. De trein zat dus niet op een verkeerd spoor. Het hoofdspoor wordt gemeten door ProRail. Daarvoor is dit bedrijf ook ingeschakeld. Alle sporen worden dus gecontroleerd.

Mevrouw Kant (SP):

Nee, het nevenspoor wordt niet gecontroleerd op kwaliteit.

Minister Peijs:

Nee, de nevensporen niet, maar de hoofdsporen worden allemaal gecontroleerd.

Mevrouw Kant (SP):

De nevensporen worden dus niet gecontroleerd, maar zij worden wel gebruikt. Daarom vraag ik u hoe het staat met uw controle van ProRail.

Minister Peijs:

Mijn controle van ProRail is prima. Uit niets blijkt dat het ongeluk iets van doen had met het feit dat de trein op een nevenspoor zat. De kwaliteit van het spoor had er niets mee te maken.

Mevrouw Dijksma (PvdA):

Het is goed om te horen dat ook de minister de ongelukken die soms plaatsvinden ernstig vindt. Zij geeft aan dat het huidige systeem op sommige momenten eigenlijk faalt en dat het moeilijk is om financiële middelen te vinden voor een systeem dat in alle opzichten voldoet. Gelet op deze erkenning door de minister blijft de vraag gelden die mijn collega's ook stellen: wil zij de druk op de vervoerders vergroten teneinde menselijk falen te voorkomen? Eigenlijk zegt zij niet meer dan dat de inspectie er op uitgestuurd wordt, terwijl zij veel meer kan doen. Is zij bereid om de Kamer, zo nodig bij brief, te laten weten op welke wijze zij zal opereren? Ik noem de mogelijkheid van maximumsnelheden of een tweede man op de bok. Dat zijn toch niet zulke gekke gedachten.

Minister Peijs:

Voorzitter. Het is een illusie om te denken dat je een systeem kunt verzinnen, waarmee menselijk falen voor 100% wordt uitgesloten. Hier is sprake geweest van menselijk falen. Dit soort ongelukken komen bijna nooit voor. Uit onze database is gebleken dat zij zich zeer zelden voordoen. Moeten wij dan gaan managen by incident of moeten wij de belangrijke problemen gaan aanpakken? Ik vind dat wij de belangrijke problemen moeten aanpakken. Daarover hebben wij het in de commissie gehad, mevrouw Dijksma. Ik heb geld uitgetrokken om problemen op te lossen, zelfs meer dan achteraf nodig bleek te zijn. Die duizend hot spots: daar lig ik echt wakker van, want die gaan wij het aller-, allereerst aanpakken. De incidenten betreuren wij en wij doen er alles aan om de situatie te verbeteren en om bij de bedrijven een goede veiligheidscultuur te laten ontstaan. Natuurlijk controleert de inspectie. Haar bevindingen zult u in het inspectierapport kunnen lezen. Ik meen dat daarmee dit ongelukkige incident is afgedaan. Er zijn op het spoor ernstigere incidenten mogelijk.