29 683 Dierziektebeleid

Nr. 172 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN ECONOMISCHE ZAKEN EN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 11 november 2013

In het kader van het antibioticumbeleid voor de veehouderij informeren wij u met deze brief over:

  • • de betrouwbaarheid van registratiegegevens over het antibioticumgebruik;

  • • het antibioticagebruik in de sector kleine herkauwers (schapen- en geitenhouderij);

  • • het gebruik van alternatieve middelen;

  • • initiatieven om de antibioticaproblematiek internationaal te agenderen.

Daarnaast informeren wij u over de planmatige aanpak van ESBL producerende bacteriën.

Betrouwbaarheid registratiegegevens antibioticagebruik

Zoals toegezegd in onze brief van 29 augustus jl. informeren wij u over de betrouwbaarheid en totstandkoming van de cijfers over het antibioticumgebruik, mede ter uitvoering van de motie Schouw (Kamerstuk 29 683, nr. 152).

Registratieproces gebruiksgegevens antibiotica

Per 1 september 2011 zijn alle varkens, vleeskalver-, melk-, rundvee- en vleeskuikenhouders op grond van de productschapsverordeningen verplicht om onder andere het type en de hoeveelheid afgeleverde antibiotica, de datum waarop die antibiotica geleverd zijn, het registratienummer van de dierenarts en het unieke bedrijfsnummer (UBN) van de veehouder te registreren in registratieystemen van de vier veehouderijsectoren. Om te kunnen bouwen op correct geregistreerde gegevens registreert in de praktijk de dierenarts de geleverde antibiotica in deze systemen. Dit doet de dierenarts via zijn praktijkmanagementsysteem (PMS) of via een webportal.

De Stichting Diergeneesmiddelenautoriteit (SDa) krijgt de geanonimiseerde gebruiksgegevens uit deze sectorale registratiesystemen doorgeleverd via de productschappen, en is daarmee in staat om het gebruik van antibiotica nauwkeurig te analyseren op het niveau van de sector en op het niveau van de individuele veehouder en dierenarts. De SDa rapporteert op basis hiervan periodiek over de cijfermatige ontwikkelingen in het antibioticagebruik aan de overheid en aan de productschappen.

De SDa houdt in dit kader toezicht op de betrouwbaarheid van de antibiotica registratiegegevens. Om de kwaliteit van het registratieproces te controleren heeft KPMG in opdracht van de SDa vanaf 2010 een aantal onderzoeken uitgevoerd. Eind oktober 2013 hebben wij van de SDa het derde KPMG-rapport «Inventarisatie antibioticumregistratie door dierenartsen» ontvangen, inclusief de reactie van de SDa op de resultaten en aanbevelingen uit dit rapport. Dit rapport en de aanbiedingsbrief van de SDa zijn als bijlage bij deze brief gevoegd1.

Bevindingen en aanbevelingen KPMG-rapport

De betrouwbaarheid van de registratiegegevens hangt in hoge mate af van een juiste, volledige en tijdige invoer door de dierenarts van de antibiotica die hij geleverd heeft aan de veehouder. Dit derde KPMG-rapport brengt 1. de registratie van deze aflevergegevens door de dierenarts en 2. de aanlevering van deze gegevens aan de registratiesystemen van de verschillende veehouderijsectoren in kaart. Bij het onderzoek waren 40 dierenartsenpraktijken betrokken.

Zoals de SDa in zijn reactie aangeeft, is het algemene beeld van KPMG dat er in het registratieproces van antibioticumgegevens duidelijk vooruitgang is geboekt bij alle schakels in de registratieketen ten opzichte van het fase 1 onderzoek in 2011.

KPMG signaleert echter ook een aantal kwetsbaarheden bij de registratie door de dierenartsen die verbetering behoeven. De dierenartsen voeren de gegevens in via hun praktijkmanagementsysteem (PMS). Er zijn meerdere PMS-en commercieel beschikbaar, welke niet primair zijn ontwikkeld voor de ketenregistratie van diergeneesmiddelen. Dit vormt weliswaar geen functionele beperking voor de registratie, maar veroorzaakt wel kwetsbaarheden. Transparantie voor de dierenarts over reeds ingevoerde gegevens, borging van de administratie en controle op doorgevoerde correcties in de administratie vormen in dit verband nog een punt van aandacht. Daarnaast zijn aan het functioneren van deze PMS-en in relatie tot registratie van aflevergegevens nu nog geen uniforme eisen gesteld en is de wijze van registratie door de dierenartsen niet gestandaardiseerd.

In een selectie van de registratiegegevens van de 40 bezochte dierenartspraktijken heeft KPMG geconstateerd dat 10 tot 20% van de ingevoerde gegevens niet volledig, juist of tijdig overeenkomt met de gegevens in de registratiesystemen van de veehouderijsectoren, waarbij deze afwijking overigens niet geëxtrapoleerd mag worden naar alle dierenartsen. Echter, niet alle afwijkingen hebben gevolgen voor het berekenen van de uiteindelijke antibiotica gebruikscijfers (in dierdagdoseringen), zoals bijvoorbeeld een niet tijdige afleverdatum of een verkeerd nummer van de dierenarts. Daardoor zal volgens KPMG de foutenmarge in de uiteindelijke antibiotica gebruikscijfers (de berekende dierdagdoseringen per dierjaar) kleiner zijn dan de genoemde 10–20%.

De belangrijkste aanbevelingen van KPMG zijn:

  • • Het standaardiseren van de werkwijze voor registratie door de dierenartsen.

  • • Het aanpassen van de PMS-en aan de vereisten voor een betrouwbare registratie.

Vervolgaanpak

De SDa neemt de KPMG aanbevelingen over en zet zich ervoor in dat deze gerealiseerd worden. De SDa heeft in overleg met de Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Diergeneeskunde (KNMvD) en de sectoren de volgende aanpak gekozen voor de uitvoering:

  • • De KNMvD komt medio 2014 met een aanpassing van de Richtlijn «Verslaglegging» waarin richtlijnen worden vastgelegd voor een verbeterde en gestandaardiseerde data invoer. De richtlijn zal worden verankerd in het kwaliteitsysteem van de dierenartsen (de Stichting Geborgde Dierenarts, de SGD). Certificerende instanties kunnen vervolgens toetsen op de naleving van de richtlijnen door dierenartsen.

  • • Dit najaar start de KNMvD (via de Stichting Vetbase) gesprekken met PMS-leveranciers over aanpassing van en standaardisering van de PMS-en.

De SDa verwacht van de KNMvD en de Stichting Geborgde Dierenarts dat de aanpassingen van de PMS-en en de standaardisering van de invoer van gegevens door dierenartsen medio 2014 zijn gerealiseerd. Eind 2014 zal de SDa een audit laten uitvoeren om te kunnen vaststellen of de registratieprocessen over de gehele keten aan de vereisten voldoen.

We zijn samen met de SDa en andere betrokken partijen tevreden over de vooruitgang die is geboekt in de betrouwbaarheid van het registratieproces van antibioticumgegevens. Sinds de start van de verplichte registratie (eind 2011) is er door de sectoren en de dierenartsen hard gewerkt aan een goede registratie en is in korte tijd een hoge dekkingsgraad bereikt. Dit verdient waardering. Het KPMG-rapport geeft een goed beeld van de totstandkoming van de cijfers in de belangrijkste schakels van het registratieproces: de invoer door de dierenarts van de voorgeschreven antibiotica in het PMS en de doorlevering van deze gegevens aan de sectorsystemen. Het rapport geeft daarmee inzicht in de totstandkoming van de gebruikscijfers en geeft een inschatting van de betrouwbaarheid van de registratiegegevens, waar de motie Schouw om vraagt.

Het KPMG-rapport laat echter ook zien dat we er nog niet zijn. Het komende half jaar worden de aanbevelingen van KPMG uitgevoerd. Een adequate en tijdige uitvoering van deze aanbevelingen is in onze ogen noodzakelijk voor een verdere verbetering van de betrouwbaarheid van de gegevens. We zijn daarom blij met de voortvarende aanpak van de SDa en de KNMvD waarbij de aanbevelingen medio 2014 zijn geïmplementeerd en ondersteunen deze inzet.

Eind 2014 zal de SDa een audit laten uitvoeren of de registratieprocessen in de hele keten aan de vereisten voldoen. We gaan ervan uit dat deze audit zowel een kwalitatieve als kwantitatieve beoordeling zal geven van de betrouwbaarheid van de registratie van het antibioticumgebruik. Zodra de uitkomsten van deze audit beschikbaar zijn, zullen wij uw Kamer daarover informeren.

Antibioticumgebruik schapen- en geitenhouderij

Het beleid om het antibioticumgebruik in de veehouderij te verminderen is gefocust op de vier grote sectoren die goed zijn voor 90 tot 95% van het veterinaire gebruik van antibiotica in Nederland. Het is van belang om een beeld te krijgen van het gebruik in de kleine sectoren om zicht te krijgen op mogelijke risico’s van dat gebruik. Zonodig kunnen op basis daarvan maatregelen worden genomen. Daarom hebben we Gezondheidsdienst voor Dieren (GD) verzocht het antibioticumgebruik in de grootste van de kleinere sectoren in beeld te brengen: de sector kleine herkauwers (schapen- en geitenhouderij).

De GD heeft het antibioticumgebruik in deze sector in de jaren 2011 en 2012 geïnventariseerd aan de hand van een analyse van leveringen van antibiotica aan deze sector door 12 dierenartsenpraktijken. Deze praktijken vertegenwoordigen gezamenlijk 5339 bedrijven met kleine herkauwers; dit is 16% van de gehele sector kleine herkauwers. Het rapport met de bevindingen van de GD is bijgevoegd bij deze brief2. De belangrijkste bevindingen zijn:

  • • Het gebruik in deze sector is laag. Het gemiddelde gebruik lag in 2011 op 0,63 en in 2012 op 0,60 dierdagdosering per dierjaar. De helft van de bedrijven heeft in deze jaren geen antibiotica gebruikt. Het gebruik bij beroepsmatige geitenbedrijven lag hoger dan bij de overige bedrijfstypen binnen de sector kleine herkauwers. Het gemiddelde gebruik bij deze geitenbedrijven is in de periode 2011–2012 wel sterk gedaald en lag in 2012 op 6,8 dierdagdosering per dierjaar.

  • • Hoewel het gebruik volgens het huidige formularium in 2011 voor 85% en in 2012 voor 71% een tweedekeusmiddel betrof, moet bij de beoordeling hiervan rekening worden gehouden met het gegeven dat dit formularium pas in de tweede helft van 2012 in werking is getreden. Volgens het vorige formularium dat tot 1 juli 2012 van kracht was, was 90% van deze middelen aangemerkt als een eerstekeusmiddel. Daarbij worden de meeste antibiotica in deze sector voorgeschreven in het voorjaar tijdens het aflammerseizoen. In deze periode was het oude formularium van kracht.

  • • Een aantal keer werden antibiotica voorgeschreven voor oogaandoeningen bij individuele dieren die alleen zijn toegestaan voor niet voedsel producerende dieren (waaronder chlooramfenicolzalf).

  • • De GD signaleert dat er aanwijzingen zijn dat een deel van de beroepsmatige schapenbedrijven antibiotica via andere kanalen dan de eigen dierenartsenpraktijk krijgt.

De bevindingen uit dit onderzoek bevestigen het beeld dat met name in de schapenhouderij zeer weinig antibiotica worden toegepast. Positief is dat in de gehele sector kleine herkauwers het gebruik in de onderzochte periode is gedaald. In de beroepsmatige geitenhouderij is het gebruik relatief hoger. Wij roepen deze sector op om zich in te spannen om het gebruik verder te verminderen. In 2015 zullen wij een nieuwe meting van het gebruik in de beroepsmatige geitenhouderij laten uitvoeren om te kunnen beoordelen of deze sector hierin geslaagd is.

Het is niet acceptabel dat bij schapen en geiten met oogaandoeningen antibiotica worden voorgeschreven die niet zijn toegestaan voor gebruik aan voedselproducerende dieren. We zullen de KNMvD en de sector daar direct op aanspreken, daarnaast zal de NVWA in 2014 een inspectieonderzoek verrichten naar de naleving van het zorgvuldig gebruik van antibiotica in de sector kleine herkauwers en naar de aanwijzingen dat een deel van de beroepsmatige schapenbedrijven via een ander kanaal dan de eigen dierenartspraktijk antibiotica krijgt. Waar nodig zal de NVWA handhavend optreden.

Alternatieve middelen

Het bereiken van de doelstelling om het gebruik van antibiotica met 70% in 2015 te verminderen vraagt een forse inzet. Extra aandacht voor innovaties die hier aan kunnen bijdragen is van belang. In onze brief van april 2013 (Kamerstuk 29 683, nr. 156) hebben wij aangegeven dat de weg naar een blijvend laag antibioticumgebruik loopt via goed diergezondheidsmanagement. Daarbij gaat het om onder andere betere huisvestingsomstandigheden, een goed klimaat, goede hygiëne en hoogwaardig diervoeders. Als aanvulling op deze inzet kunnen alternatieve middelen (waaronder kruiden en probiotica) een bijdrage leveren aan de preventie van dierziekten. Voorkomen van ziektes is beter dan genezen met antibiotica. Overigens bieden deze middelen geen alternatief voor de behandeling van acute bacteriële infecties; dan is inzet van antibiotica geïndiceerd op basis van een zorgvuldige diagnose door de dierenarts.

In de brief van 4 juli 2013 hebben wij mede in reactie op de motie Dik-Faber (Kamerstuk 29 683, nr. 151) toegezegd om mogelijkheden te bekijken om de bekendheid met en bewustwording over beschikbare alternatieve middelen te vergroten. In de praktijk blijkt dat toegelaten alternatieve middelen die een gezondheidsbevorderende werking kunnen hebben weinig in de gangbare veehouderij worden toegepast. Veel van de beschikbare informatie over toepassing van deze middelen is voornamelijk gericht op de biologische landbouw. Voor de biologische veehouderij zijn gidsen ontwikkeld die suggesties geven over de inzetbaarheid van kruiden en natuurproducten om de diergezondheid te verbeteren en zo veel voorkomende gezondheidsproblemen te voorkomen als aanvulling op algemene managementmaatregelen. Deze gidsen zijn tot stand gekomen op basis van door de overheid gefinancierd onderzoek.

Via de volgende aanpak willen wij een flinke stimulans geven aan de bekendheid met en de bewustwording over de beschikbare alternatieve middelen bij gangbare veehouders.

Wageningen UR zal in 2014 de beschikbare informatie actualiseren en toegankelijk maken voor gangbare veehouders en via internet verspreiden. Daarbij zal ook gebruik gemaakt worden van positieve praktijkervaringen van dierenartsen en veehouders met deze middelen. Deze informatie wordt doorontwikkeld naar een app waarmee gebruikers eenvoudig op basis van een ziektebeeld bij een dier of op basis van een middel informatie kunnen verkrijgen over mogelijk gebruik en de ervaringen daarmee in de praktijk.

Verder zullen in 2014 sectorbijeenkomsten worden georganiseerd waarbij praktijkervaringen gedeeld kunnen worden, en zal Wageningen UR faciliteren bij de opzet van een webforum dat kan dienen als een platform voor structurele uitwisseling van praktijkervaringen.

Naast kennisverspreiding heeft de overheid ook geïnvesteerd in de verdere ontwikkeling en toepassing van alternatieve middelen en methoden. Er lopen nu twee projecten waarbij MKB ondernemers (inclusief veehouders) gezamenlijk werken aan de praktijkgerichte ontwikkeling en toepassing van alternatieve middelen en technologische innovaties om het antibioticagebruik te reduceren, waaronder ontwikkeling van kruidenmengsels, microbiële reinigingsmiddelen en verbetering en monitoring van drinkwaterkwaliteit. Binnen de projecten is budget beschikbaar om kennisinstellingen bij de uitvoering te betrekken. Het gaat hierbij om projecten die in het kader van de IPC-regeling (Innovatie PrestatieContracten) door het Ministerie van EZ zijn toegekend.

Aan deze 2 projecten met een totale omvang van ruim 1,75 miljoen euro is een subsidiebedrag toegekend van 40% van de omvang. Binnen de 2 projecten werken 12 samenwerkingsverbanden van ondernemers aan deze doelstelling. Acht van de samenwerkingsverbanden zijn gericht op ontwikkeling en toepassing van alternatieve middelen voor de veehouderij, de overige vier zijn gericht op ontwikkeling en toepassing van middelen binnen de humane gezondheidszorg.

De Nederlandse Vereniging voor Fytotherapie (NVF) is de penvoerder van de 2 IPC projecten.

Internationaal

Antibioticaresistentie houdt zich niet aan grenzen. Het is bij uitstek een internationale problematiek die grensoverschrijdend moet worden aangepakt. Wij onderkennen volledig dat een stevig beleid om een uiterst terughoudend en zorgvuldig gebruik in de veehouderij binnen onze landsgrenzen te bewerkstelligen, hoe noodzakelijk ook, niet voldoende is om het risico van resistentieontwikkeling een halt toe te roepen. Daarvoor zijn soortgelijke inspanningen in de andere lidstaten van de Europese Unie, en ook daarbuiten, dringend gewenst. Wij hebben uw Kamer toegezegd om ons actief in te zetten voor concrete maatregelen in de hele Unie. Hierbij informeren wij u over een aantal initiatieven.

European Surveillance of Veterinary Antimicrobial Consumption (ESVAC)

Nederland is vanaf het begin zeer actief betrokken geweest bij het ESVAC-project van de European Medicines Agency (EMA) dat tot doel heeft om een geharmoniseerde verzameling en rapportage van gegevens over het gebruik van antibiotica bij dieren in de EU-lidstaten te ontwikkelen. Op 15 oktober heeft ESVAC haar derde rapport3 openbaar gemaakt waarin de gestandaardiseerde cijfers over de nationale verkoop van antibiotica in 2011 in 26 lidstaten en landen behorend tot de Europese Vrijhandelsassociatie zijn opgenomen.

De tweede rapportage verscheen in 2012 en betrof verkoopgegevens over de periode 2010 in 20 landen. We hebben u hierover geïnformeerd bij Kamerbrief van 27 november 2012 (Kamerstuk 29 683, nr. 142).

Het rapport geeft de verkoopgegevens weer in hoeveelheid actieve stof per gewichtseenheid van het totaal aan geproduceerde en aanwezige voedselproducerende dieren (incl. paarden), dus niet per sector. De gegevens over de verkoop van antibiotica in Nederland zijn aangeleverd door FIDIN (brancheorganisatie van Fabrikanten en Importeurs Diergeneesmiddelen in Nederland). De verkoopcijfers worden internationaal veel gebruikt als maatstaf voor van het antibioticumgebruik.

De volgende tabel vermeldt de gestandaardiseerde verkoopgegevens voor 2011 in de verschillende landen, uitgedrukt als percentage ten opzichte van Nederland. In de laatste kolom staat voor een aantal landen de procentuele wijziging in gestandaardiseerde verkoop ten opzichte van 2010.

Land

%

2011–2010 (%)

Cyprus

359

–

Italië

325

– 13

Spanje

218

–

Duitsland

185

–

Hongarije

168

–

België

154

– 3

Portugal

141

– 9

Polen

105

–

Frankrijk

103

– 11

Nederland

100

– 22

Bulgarije

91

–

Tsjechië

73

– 12

Zwitserland

66

– 5

Estland

58

– 0

Oostenrijk

47

– 13

VK

45

– 25

Ierland

43

– 9

Slowakije

39

–

Denemarken

38

– 10

Slovenië

38

– 6

Litouwen

37

– 14

Letland

31

– 12

Finland

21

– 4

Zweden

12

– 11

IJsland

6

– 13

Noorwegen

3

– 11

Nederland bevond zich in 2011 wat betreft de gestandaardiseerde verkoop van antibiotica in de bovenste regionen van een middengroep en liet, met het Verenigd Koninkrijk (VK), de grootste afname zien ten opzichte van 2010. Omdat de Nederlandse veehouderij ook in 2012 een substantiële reductie heeft gerealiseerd, komen de actuele resultaten van het Nederlandse reductiebeleid in de tabel nog niet volledig tot uitdrukking. Gerekend moet worden op een additionele daling van 20% à 25%. Deze kanttekening kan uiteraard ook gemaakt worden voor andere landen met een succesvol reductiebeleid.

Zoals ook in het rapport vermeld, kan de samenstelling van de populatie voedselproducerende dieren binnen een land het gebruik en daarmee de verkoop van antibiotica wezenlijk beïnvloeden. Intensieve productiesectoren gebruiken relatief veel antibiotica. Landen met relatief weinig intensieve veehouderij zullen in het algemeen een lagere gestandaardiseerde verkoop hebben.

Frans-Nederlands initiatief tot een beroep op de Commissie

Met Frankrijk hebben we een beroep op de Europese Commissie opgesteld om haar streven naar een terughoudend en zorgvuldig gebruik van antibiotica verder te concretiseren en te versnellen.

Evenals Frankrijk vinden wij het belangrijk dat de Commissie initiatieven neemt die ertoe leiden dat alle lidstaten van de Unie concrete stappen zetten naar een verminderd en zorgvuldiger antibioticumgebruik in de veehouderij. Het beroep vraagt de Commissie initiatieven te nemen om:

  • • vaart te maken met de ontwikkeling van concrete nationale plannen door de lidstaten voor een restrictief en zorgvuldig gebruik van antibiotica in de veehouderij;

  • • regelgeving voor markttoelating en gebruik van antibiotica voor veterinair gebruik waarin het risico van resistentie in de (humane) gezondheidszorg aanmerkelijk zwaarder wordt ingewogen;

  • • binnen de Unie te komen tot een eenduidige lijst van antibiotica die belangrijk of kritisch zijn voor de humane gezondheidszorg en die daarom hetzij terughoudend gebruikt zouden moeten worden bij dieren, hetzij voor veterinair gebruik uitgefaseerd zouden moeten worden;

  • • nieuwe Europese initiatieven ten aanzien van kritieke punten zoals de toediening van antibiotica via voer en water, de ontwikkeling van ESBL’s en illegale productie en (internet)handel te agenderen.

Het beroep kan worden beschouwd als een stimulans om het Actieplan van de Commissie (november 2011), de Raadsconclusies AMR (juni 2012) en de Resolutie van het EP (december 2012) verder te concretiseren.

Duitsland, Denemarken, België en Luxemburg hebben desgevraagd hun steun toegezegd aan het Frans-Nederlandse initiatief. Tijdens de informele CVO-bijeenkomst in Vilnius van 4-5 september jl. is het initiatief met enthousiasme ontvangen. Nog eens 10 lidstaten hebben hun steun toegezegd, waaronder het VK, Polen, Tjechië, Slowakije, Oostenrijk, de Scandinavische landen en enkele mediterrane lidstaten. De Commissie ziet het beroep als ondersteuning van haar beleid.

Overige

De afgelopen periode zijn we zeer actief geweest in het uitwisselen van de aanpak voor een terughoudend en zorgvuldig antibioticagebruik in de veehouderij met collega-lidstaten en daarmee met het uitdragen van ons beleid buiten onze landsgrenzen. We noemen specifiek hierop gerichte bijeenkomsten op CVO-niveau met de landen van de Benelux, aangevuld met Frankrijk, met het Verenigd Koninkrijk en met de mediterrane landen Spanje, Portugal, Frankrijk en Italië.

In antwoord op vragen van de Partij voor de Dieren omtrent het voeren aan kalveren van melk met residuen van antibiotica hebben wij ondermeer toegezegd de Europese Commissie te zullen verzoeken om de risico’s van deze praktijk te agenderen in het kader van de EU-discussie over antibioticaresistentie om te komen tot een gezamenlijk doel en een geharmoniseerde aanpak.

De Commissie heeft hier inmiddels positief op gereageerd en zal een wetenschappelijk oordeel laten opstellen door de relevante agentschappen voor risicobeoordeling.

De internationale inzet van de Minister van VWS op het gebied van antibioticaresistentie in de humane gezondheidszorg is u meegedeeld met de brief van 2 juli 2013 (Kamerstuk 32 793, nr. 91).

Zowel in China als in Rusland is antibioticaresistentie expliciet onderwerp van gesprek geweest met de collega Ministers van Volksgezondheid en worden onze zorgen gedeeld. Met de Minister van Volksgezondheid van de Russische Federatie, dr. Veronika Svortskova, is vorige week afgesproken dat wij elkaar in WHO en ander internationaal verband zullen steunen bij verder beleid om antimicrobiële resistentie (AMR) terug te dringen.

Planmatige aanpak ESBL’s

Vorig jaar (Kamerstuk 28 286, nr. 592) hebben wij u naar aanleiding van de motie van het voormalig Kamerlid Ormel toegezegd u in het najaar verder te informeren over onze aanpak ten aanzien van ESBL-producerende bacteriën. Het tegengaan van antibioticaresistentie maakt een belangrijk onderdeel uit van ons beleid. Zowel in de humane gezondheidszorg als in de veehouderij hebben wij diverse maatregelen aangekondigd en getroffen om de antibioticaresistentie terug te dringen. Wij verwijzen u hiervoor onder andere naar de brief van de Minister van VWS van 2 juli 2013 (Kamerstuk 32 793, nr. 91) over de intensiveringen binnen de humane gezondheidszorg en de vele brieven over het veterinaire beleid van de afgelopen jaren. Deze aanpak is niet alleen gericht op ESBL-producerende bacteriën maar richt zich op alle resistentie, inclusief nieuwe dreigingen. Wij hechten zeer aan een brede aanpak, waar de aanpak gericht op ESBL-producerende bacteriën onderdeel van uit maakt. Hierbij willen we u conform onze toezegging op de hoogte stellen van de huidige stand van zaken rond het onderzoek naar ESBL-producerende bacteriën. In het vervolg zullen we onze toezegging verbreden en u jaarlijks informeren over de voortgang rond de aanpak van antibioticaresistentie (waaronder de aanpak van ESBL-producerende bacteriën) mede naar aanleiding van de resultaten uit de Nethmap en Maran rapportages.

Onderzoek naar ESBL-producerende bacteriën

In de brief van oktober 2012 hebben wij aangegeven dat kennisontwikkeling van groot belang is om te kunnen komen tot effectieve aanpak van de problematiek. Kennisontwikkeling heeft daarom de hoogste prioriteit in onze aanpak. Deze aanpak is gericht op het vóórkomen (surveillance) en ontstaan van ESBL’s, de wijze waarop overdracht van ESBL’s plaatsvindt, en de maatschappelijke effecten. Daarbij hebben we een overzicht gegeven van lopend onderzoek naar ESBL-producerende bacteriën in opdracht van of met betrokkenheid van de rijksoverheid. In de bijlage bij deze brief vindt u een actualisatie van dit overzicht4. Het onderzoek wordt uitgevoerd door onder andere het RIVM, de NVWA en via ZonMw.

Zo zijn onder andere op basis van het advies dat ik van het RIVM heb ontvangen, allerlei intensiveringen aangekondigd om de verspreiding van resistentie in de humane gezondheidszorg tegen te gaan en in kaart te brengen. Ook maakt kennisontwikkeling op het terrein van milieu onderdeel uit van onze aanpak (Kamerstuk 32 793, nr. 91).

Ook op het veterinaire vlak vinden wij het wenselijk om behalve de beperking van het antibioticumgebruik bij dieren, ook maatregelen te kunnen nemen die de verdere verspreiding van ESBL’s in de dierlijke productieketens gericht tegengaan. Op dit moment is dat echter nog erg lastig. Veel van het verspreidingsgedrag is nog wetenschappelijk onbegrepen. De overdracht van ESBL’s vindt plaats via diverse routes, ook buiten de veehouderijketens om. Via direct of indirect contact met dieren of andere mensen, via voedsel of via het milieu. Om meer inzicht te krijgen in de vraag wat er nodig is om de risico’s van ESBL’s in voedsel te verminderen is binnen de topsector Agri&Food o.a. het onderzoeksprogramma 1Health4Food gestart. De doelstelling daarvan is vast te stellen in welke mate de verschillende dierlijke productieketens (varken, pluimvee, kalveren en rundvee) naast andere bronnen, bijdragen aan de blootstelling van mensen aan ESBL’s. Verder wordt er gekeken naar wat het effect is van reducties van ESBL’s in de diverse schakels van de veehouderij op belasting van het eindproduct en daarmee op de blootstelling van de Nederlandse bevolking. Het programma wordt uitgevoerd door een consortium van CVI, UU, UMCU, RIVM, GD en VION en heeft een looptijd van 2013 t/m 2017.

In de brief van 27 mei 2013 (Kamerstuk 29 683, nr. 165) met de reactie op het onderzoek van de Consumentenbond naar ESBL-producerende bacteriën in rund- en kalfsvlees hebben wij toegezegd in deze rapportage over de aanpak van ESBL’s de resultaten mee te nemen van het onderzoek van de Consumentenbond, van de Maran rapportage en van het advies dat Bureau Risicobeoordeling en Onderzoeksprogrammering (BuRO) van de NVWA heeft uitgebracht over de risico’s van ESBL’s en MRSA in voedsel. De Consumentenbond signaleerde in haar onderzoek dat 13% van de runderbiefstukken en 40% van het kalfsvlees besmet was met ESBL-producerende bacteriën. Ook de NVWA en Centraal Veterinair Instituut (CVI) hebben in 2012 het vóórkomen van ESBL-producerende bacteriën in diverse soorten vlees gemonitord. Daaruit kwam met name in pluimveevlees een hoge besmettingsgraad naar voren. Van monsters rundvlees was 6% besmet, van pluimveevlees 73%.

Niettemin geeft De Maran5 rapportage over 2012 positieve signalen over ESBL-producerende bacteriën. Maran signaleert in 2012 een daling van het percentage (darm-)bacteriën dat ESBL-eigenschappen bezit ten opzichte van 2011 bij zowel levende slachtvarkens, vleeskuikens en vleeskalveren.

Dit percentage darmbacteriën is in belangrijke mate bepalend voor de uiteindelijke aanwezigheid van ESBL-producerende bacteriën op vlees. Maran laat eenzelfde afname zien bij zijn monitoring van vers vlees. Dat is een gunstige ontwikkeling. Geconcludeerd mag worden dat de hoeveelheid ESBL-producerende E.coli’s bij deze voedselproducerende dieren in die periode is afgenomen.

Het rapport concludeert verder dat deze afname van de hoeveelheid ESBL-producerende E.coli’s hoogstwaarschijnlijk te danken is aan de vergaande beperking van het gebruik van derde generatie cephalosporine antibiotica. Dat zou betekenen dat het beleid om het gebruik van antibiotica te verminderen in het afgelopen jaar een positief effect heeft. Als deze tendens zich in de komende jaren doorzet, zou sprake kunnen zijn van een trendbreuk. Dat neemt niet weg dat daarnaast een goede hygiëne in het slachtproces essentieel blijft om deze verbetering vast te houden.

BuRO van de NVWA heeft recent advies uitgebracht over de risico’s van ESBL’s en MRSA in voedsel6. Daarin onderschrijft BuRO de bevindingen van het Maran rapport. Resistentie die in de dierhouderij ontstaat kan naar verloop van tijd de mens (humane gezondheidzorg) bereiken via bijvoorbeeld bacteriën die voedselinfecties veroorzaken zoals Salmonella. Maar ook via gewone bacteriën op voedsel, dieren of in het milieu, die resistentie kunnen overdragen op ziekteverwekkers. Het is volgens BuRO echter niet raadzaam het beleid alleen op ESBL’s of MRSA te concentreren omdat dan problemen verwacht mogen worden met andere of nieuwe vormen van resistentie.

BuRO wijst er in zijn analyse ook op dat de monitoring van resistentie en antibioticumgebruik bij mens en dier, alsmede epidemiologische studies zoals Poultry4Food en 1Health4Food die in 2013 zijn gestart binnen de topsector Agri&Food, van wezenlijk belang zijn om juist die maatregelen te kunnen nemen die vanuit het belang van de volksgezondheid het meest nodig en/of effectief zijn. Verder benadrukt BuRO in zijn aanbevelingen de noodzaak van de voortzetting van al geïmplementeerde maatregelen zoals de registratie van het antibioticumgebruik en de verplichte gevoeligheidstesten bij gebruik van kritische antibiotica. Wij zien in het advies van BuRO een ondersteuning van de bestaande aanpak.

Toepassen van koppelbehandelingen

In april 2013 is de motie van de leden Thieme en Van Gerven (Kamerstuk 29 683, nr. 155) aangenomen die verzoekt strenge eisen op te stellen voor het toepassen van koppelbehandelingen en het gebruik van koppelbehandelingen terug te dringen. Deze motie is een ondersteuning van het door ons ingezette beleid. Sinds 2011 is preventief en systematisch gebruik van antibiotica niet meer toegestaan.

Een koppelbehandeling mag alleen worden ingezet door de dierenarts als op basis van een klinische inspectie en een op grond daarvan zorgvuldig gestelde diagnose is aangetoond dat een aantal dieren in het koppel ziek zijn. Een koppelbehandeling kan nodig zijn om verspreiding van een besmettelijke ziekte binnen een groep dieren tegen te gaan, waarbij de overige dieren onnodig leed wordt bespaard.

Bij het afleveren en toepassen van antibiotica moet de dierenarts op grond van de Wet Dieren handelen overeenkomstig goede veterinaire praktijken. Dit houdt in dat de dierenarts handelt op een verantwoorde wijze waarmee volksgezondheid, diergezondheid en dierenwelzijn worden gediend. De beroepsorganisatie van dierenartsen vertaalt deze goede veterinaire praktijken in formularia en richtlijnen. De KNMvD is bezig met de ontwikkeling van een aantal richtlijnen die de professionele standaard geven voor verantwoord gebruik van antibiotica. Uitgangspunt daarbij is dat zieke dieren zoveel mogelijk individueel moeten worden behandeld, tenzij een ziekte zich snel verspreidt.

De NVWA ziet er scherp op toe dat koppelbehandelingen plaatsvinden conform deze gebruiksvoorschriften, formularia en richtlijnen. Bij geconstateerde overtreding van voorschriften wordt handhavend opgetreden. Bij twijfelgevallen over de zorgvuldigheid waarmee tot behandeling is overgegaan, wordt de zaak voorgelegd aan het Veterinair Tuchtcollege. Dit najaar verwacht ik de uitspraken van het Veterinair Tuchtcollege in 10 zaken die naar aanleiding van de poortwachteronderzoeken in de vleeskuikenhouderij door de NVWA zijn aangedragen. Deze zaken hebben onder andere betrekking op koppelbehandelingen.

Uit het poortwachteronderzoek varkens blijkt dat de aanpak effect heeft. Uit dit NVWA onderzoek blijkt dat in de periode 2010–2012 het aantal ingezette koppelbehandelingen bij de onderzochte varkensbedrijven met 35% is gedaald. Wij hebben u in onze brief van 4 juli 2013 over dit onderzoek geïnformeerd (Kamerstuk 29 683, nr. 167).

De Staatssecretaris van Economische Zaken, Sharon A.M. Dijksma

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, E.I. Schippers

X Noot
1

Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer.

X Noot
2

Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer.

X Noot
4

Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer.

X Noot
5

MARAN: Monitoring of Antimicrobial Resistance and Antibiotic Usage in Animals in the Netherlands. http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Algemeen_Actueel/Uitgaven/Infectieziekten/NETHMAP_MARAN_2012 .

Naar boven