Aan de orde is het debat naar aanleiding van een algemeen overleg op 31 januari 2008 over de eerstelijnszorg.

De voorzitter:

Ik heet de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van harte welkom.

De heer Van Gerven (SP):

Mevrouw de voorzitter. "De dierenarts voor mijn schapen en geiten is beter bereikbaar dan mijn huisarts", zo verwoordde een patiënt zijn frustratie over het verdwijnen van de kleinschalige huisartsendienstenstructuur in de Eilandspolder in Noord-Holland.

De zorg komt steeds verder weg te staan van de mensen. Dat komt omdat de overheid schaalvergroting stimuleert en kleinschaligheid wordt afgestraft. Ook wordt de samenwerking tussen hulpverleners die nodig is om de kwaliteit en bereikbaarheid van zorg te verbeteren, belemmerd door gebrekkige regelgeving.

Om de kleinschaligheid en de samenwerking in de eerste lijn te bevorderen, dien ik vier moties in.

De Kamer,

gehoord de beraadslaging,

constaterende dat de ontwikkeling van geïntegreerde eerstelijnscentra in Vinexgebieden stagneert door onduidelijkheid over de voortzetting van een subsidieregeling voor Vinexlocaties;

overwegende dat een dergelijke ontwikkeling om kwalitatieve redenen onwenselijk is;

overwegende dat Zorgverzekeraars Nederland en de Landelijke Vereniging Georganiseerde Eerste Lijn van mening zijn dat voortzetting van de publieke regeling logisch en noodzakelijk is;

spreekt uit dat voortzetting van de publieke regeling voor Vinexlocaties wenselijk is;

verzoekt het kabinet, in overleg met betrokken Van Gervenpartijen een nieuwe publieke regeling uit te werken,

en gaat over tot de orde van de dag.

De voorzitter:

Deze motie is voorgesteld door het lid Van Gerven. Naar mij blijkt, wordt de indiening ervan voldoende ondersteund.

Zij krijgt nr. 59(29247).

De Kamer,

gehoord de beraadslaging,

constaterende dat huisartsen werkzaam in kleinschalige dienstenstructuren en traditionele waarneemgroepen voor hun avond-, nacht- en weekenddiensten met de huidige financiële regelgeving een lagere beloning krijgen dan de grootschalige huisartsendiensten;

overwegende dat het op kleinschalige wijze organiseren van de avond-, nacht- en weekenddiensten een waardevolle vorm van dienstverlening is die de bereikbaarheid ten goede komt;

verzoekt de regering, met voorstellen te komen om kleinschalig georganiseerde dienstenstructuren financieel gelijkwaardig te honoreren aan de grootschalige huisartsendiensten,

en gaat over tot de orde van de dag.

De voorzitter:

Deze motie is voorgesteld door het lid Van Gerven. Naar mij blijkt, wordt de indiening ervan voldoende ondersteund.

Zij krijgt nr. 60(29247).

De Kamer,

gehoord de beraadslaging,

overwegende dat geïntegreerde eerstelijnszorgsamenwerkingsvormen dienen te worden gestimuleerd;

constaterende dat de beleidsregel geïntegreerde eerstelijnszorg te weinig rekening houdt met de aanloopkosten om dergelijke samenwerkingsverbanden te realiseren;

verzoekt de regering, deze beleidsregel te verruimen zodat ook aanloopkosten onder deze regeling vallen,

en gaat over tot de orde van de dag.

De voorzitter:

Deze motie is voorgesteld door het lid Van Gerven. Naar mij blijkt, wordt de indiening ervan voldoende ondersteund.

Zij krijgt nr. 61(29247).

De Kamer,

gehoord de beraadslaging,

overwegende dat de bereikbaarheid van de huisarts tijdens de avond-, nacht- en weekenddiensten in een gedeelte van het land onvoldoende is;

verzoekt de regering, onderzoek te doen naar de voorwaarden om tot een betere spreiding van de huisartsenposten te komen,

en gaat over tot de orde van de dag.

De voorzitter:

Deze motie is voorgesteld door het lid Van Gerven. Naar mij blijkt, wordt de indiening ervan voldoende ondersteund.

Zij krijgt nr. 62(29247).

De heer Van der Veen (PvdA):

In de eerste motie wordt gevraagd om een publiekrechtelijke regeling voor de financiering. Wat verstaat u onder publiekrechtelijk, mijnheer Van Gerven?

De heer Van Gerven (SP):

Er is nu een publieke regeling. Zorgverzekeraars Nederland en de Landelijke Vereniging Georganiseerde Eerste Lijn vragen om voorzetting van een dergelijke regeling. Nu blijkt namelijk dat de ontwikkeling op de Vinexlocaties niet kan doorgaan omdat voor 2009 geen adequate financiering is geregeld.

De heer Van der Veen (PvdA):

Ik vind de motie niet onsympathiek, maar ik vraag mij echt af wat u bedoelt met publieke regeling.

De heer Van Gerven (SP):

Een regeling van overheidswege.

Mevrouw Agema (PVV):

Voorzitter. 4% van de spoedoproepen bij huisartsen werd in 2006 helemaal niet beantwoord. De minister vond dat onacceptabel en hij dacht na over dwingende regels die hij zou kunnen opleggen door middel van bestuursdwang. Waar hij concreet aan dacht, werd tijdens het algemeen overleg niet duidelijk. Voor ons is wel duidelijk wat er moet gebeuren. Daarom dien ik de volgende motie in.

De Kamer,

gehoord de beraadslaging,

constaterende dat 4% van de spoedoproepen bij huisartsen in 2006 helemaal niet werd beantwoord;

verzoekt de regering, bij het onbereikbaar zijn van een huisarts voor een spoedoproep over te gaan tot een berisping en een boete en bij drie berispingen de huisarts te schorsen,

en gaat over tot de orde van de dag.

De voorzitter:

Deze motie is voorgesteld door het lid Agema. Naar mij blijkt, wordt de indiening ervan voldoende ondersteund.

Zij krijgt nr. 63(29247).

Mevrouw Schippers (VVD):

Voorzitter. Om het kabinet goed te kunnen controleren, is op zijn minst nodig dat helder is wat de doelstellingen zijn, langs welke weg en in welke tijdspanne die moeten worden gerealiseerd en wat dat mag kosten. In de nota noch in het algemeen overleg is mij dat duidelijk geworden en daarom dien ik de volgende motie in.

De Kamer,

gehoord de beraadslaging,

van mening dat zowel zorgaanbieders als zorgvragers in de eerste lijn gebaat zijn bij een heldere visie, heldere doelstellingen en instrumenten, tijdpad en financiën;

van mening dat in de nota "Een dynamische eerstelijnszorg" bovenstaande elementen niet voor iedereen helder terug te vinden zijn;

verzoekt de regering, de nota te vertalen in een overzicht van doelstellingen, instrumenten, een tijdpad en financiën en deze vertaling binnen twee maanden naar de Kamer te zenden,

en gaat over tot de orde van de dag.

De voorzitter:

Deze motie is voorgesteld door het lid Schippers. Naar mij blijkt, wordt de indiening ervan voldoende ondersteund.

Zij krijgt nr. 64(29247).

Mevrouw Schermers (CDA):

Ik heb het aantal concrete doelstellingen uit de nota op een rijtje laten zetten en daarbij bleek dat er dertien concrete doelstellingen met een datum worden genoemd. Daarnaast werden er nog ongeveer twaalf beleidsvoornemens zonder datum genoemd. Wat wilt u dan nog meer?

Mevrouw Schippers (VVD):

Als dat het geval is, is de exercitie heel gemakkelijk. Dan zijn wij zo klaar. Dan heeft de minister niet eens twee maanden nodig. Mijn probleem, en helaas niet alleen van mij, was dat de nota op een heleboel punten conflicterend is en op een heleboel punten geen besluiten neemt. Dat wordt verhuld met heel veel woorden, waardoor de nota onleesbaar is. Het veld heeft helder aangegeven dat zij duidelijkheid mist en ik vind dat het veld het recht heeft om te weten wat de doelstellingen zijn, hoeveel tijd wordt uitgetrokken om die te realiseren en wat dat kost. Dat is toch het minste wat je mag vragen, ook volgens de regels van de Kamer.

Mijn tweede motie gaat ook over bereikbaarheid, maar is algemener dan de moties van de SP-fractie.

De Kamer,

gehoord de beraadslaging,

overwegende dat bij de ontwikkeling van een goede eerstelijnszorg bereikbaarheid in brede zin een prioriteit hoort te zijn;

van mening dat het thema bereikbaarheid in de nota van de minister "Dynamische eerstelijnszorg" sterk onderbelicht is gebleven;

overwegende dat de minister heeft aangegeven, nader op het thema bereikbaarheid van de eerstelijnszorg in te gaan en over dit onderwerp op korte termijn nader uitgewerkte plannen aan de Kamer te doen toekomen;

verzoekt de minister, in deze plannen maatregelen op te nemen die verder gaan dan het behoud van bestaande bereikbaarheid, en in te zetten op een veel grotere bereikbaarheid dan thans in de praktijk bestaat,

en gaat over tot de orde van de dag.

De voorzitter:

Deze motie is voorgesteld door het lid Schippers. Naar mij blijkt, wordt de indiening ervan voldoende ondersteund.

Zij krijgt nr. 65(29247).

De vergadering wordt enkele ogenblikken geschorst.

Minister Klink:

Voorzitter. De moties van de heer Van Gerven betreffen regelingen waarvan wij de bekostiging op dit moment onder de loep nemen. Dit geldt dus ook voor de motie op stuk nr. 59 over de Vinexgebieden. Ik ben het met de heer Van Gerven eens dat voor de Vinexgebieden een specifieke aanpak nodig is. Het ligt echter nog open of dit moet leiden tot het voortzetten van de huidige bekostigingswijze. Wij hebben de partijen gevraagd om goed na te denken en om goed te onderbouwen waarom de subsidie gehandhaafd moet worden. Wellicht kan een gedeelte onder de WMG komen te vallen. Mijn voorkeur gaat ernaar uit om 100% bij de WMG onder te brengen. Ik zal samen met de partijen, inclusief de NZa, hier goed naar kijken, met de kanttekening dat er wel een toereikende regeling moet komen en blijven voor de Vinexlocaties. Ik wil het aannemen van deze motie dus ontraden.

Over de kleinschalige dienstenstructuur hebben wij tijdens het algemeen overleg reeds gesproken. Ook toen heb ik benadrukt dat de kleinschaligheid van de geboden huisartsenzorg niet onder druk staat bij een grootschalige organisatie. Aan een grootschalige organisatie kunnen zelfs voordelen verbonden zijn, ook wat betreft kwaliteit, al was het maar de mogelijkheid om eenduidige protocollen en normen te hanteren, onder andere voor de telefonische triage, de bereikbaarheid en de beschikbaarheid van het personeel. Daarom zie ik ook geen redenen waarom kleinschalige structuren geen aansluiting zouden kunnen en willen zoeken bij de grootschalige dienstenstructuren. Dit heeft als voordeel dat er minder uren hoeven worden gewerkt. Ik besef niettemin dat sommigen voordelen zien in een kleinschalige organisatie. Je krijgt een vertrouwde huisarts sneller aan de deur. Ook klop je sneller aan bij een vertrouwde huisarts. Studies laten zien dat de kwaliteit van de kleinschalig georganiseerde huisartsenposten op zichzelf niet beter is dan die van een grootschalige. Ook de inspectie maakt dit duidelijk. Ik voeg dit bij de voordelen die aan grootschaligheid kleven en ontraad het aannemen van de motie.

De heer Van Gerven (SP):

Ik heb de motie ingediend omdat huisartsen die op een kleinschalige wijze dienst willen doen of willen blijven doen, financieel worden benadeeld ten opzichte van de huisartsenposten. Ik wil niet de discussie voeren over wie of wat beter is. Er is een groep huisartsen in Nederland die het op een kleinschalige wijze willen organiseren. Door de huidige financiering krijgen zij minder geld per patiënt dan de grootschalige huisartsenposten. Vindt de minister niet dat deze discriminatie beëindigd moet worden en dat als uitgangspunt moet gelden dat huisartsen op grond van kwaliteit en op grond van hun visie op zorg de mogelijkheid hebben om kleinschalig te werken, zonder dat zij financieel gedwongen worden om grootschalig te werken?

De heer Klink (CDA):

Er is natuurlijk geen sprake van dwang. Men heeft de mogelijkheid om zich aan te sluiten bij een grootschalige huisartsenpost. De heer Van Gerven spreekt van een onevenredige benadeling van de huisartsenpost. Vanuit kwalitatief oogpunt is men gelijkwaardig. De opschaling heeft met name plaatsgevonden omdat wij de doelmatigheid wilden verdisconteren. Ik vind dit argument nog steeds valide. Om die reden ontraad ik het aannemen van deze motie.

De heer Van Gerven (SP):

Kleinschalig werkende huisartsen zijn goedkoper. Zij krijgen naar verhouding minder geld dan grootschalige huisartsenposten. Ook krijgen zij geen zorgmodule en geen plattelandsmodule. Ik zou het goed vinden als deze discriminatie werd opgeheven, zodat de huisartsen gelijkwaardig beloond worden. Zij kunnen dan zelf de keuze maken om klein- of grootschalig te werken.

Minister Klink:

In de totaalstructuur werken de grootschalig opererende posten doelmatiger. Wij hebben dit willen verdisconteren door een opschaling. Ook voldoen zij aan de protocollen voor triage en dergelijke. Dit is kwalitatief gezien een meerwaarde. Ik zie ook wel dat er andere overwegingen tegenover staan. De heer Van Gerven heeft deze genoemd in het debat, zoals het vertrouwde persoonlijke contact. Ik wil deze argumenten niet wegpoetsen, maar wil het aannemen van deze motie toch ontraden.

Ik kom op de motie met betrekking tot de beleidsregel Geïntegreerde eerstelijnszorg. Over de aanpassing daarvan komt een advies van de NZa. Voor januari 2009 zal een nieuwe beleidsregel van kracht worden. Ik wil de voorstellen van de NZa afwachten, maar ga ervan uit dat de aanloopkosten waarover de heer Van Gerven spreekt, daadwerkelijk in de beleidsregel verwerkt worden. Omdat een en ander nog in bewerking is, wil ik ook de aanneming van deze motie ontraden.

Verder sprak de heer Van Gerven in een motie over een betere spreiding van huisartsenposten. Op dit moment is het aan het veld zelf om deze spreiding goed te regelen, zodat die dekkend wordt. In het regionaal overleg acute zorg zijn partijen volgens de WTZi verplicht om met elkaar eventuele witte vlekken nader in te vullen. In mijn brief over kwaliteit en bereikbaarheid ga ik daarop in en zal ik dit punt nader analyseren. Om deze reden acht ik de motie op dit moment prematuur en ontraad ik het aannemen ervan.

Mevrouw Agema vraagt in een motie om de berisping en vervolgens schorsing van huisartsen als zij niet bereikbaar zijn. Wij hebben zo-even een algemeen overleg gehad waarin de rol van de inspectie en de handhaving van normen die door de inspectie zouden moeten worden opgelegd, aan de orde waren. Evenals mevrouw Agema ben ik overigens van mening dat 4% echt te veel is. Ik zal daarop nader terugkomen in het kader van de bereikbaarheidsbrief en van de handhavingsarrangementen van de inspectie. In het laatste kader zal ik mij beraden op de modaliteiten van sancties bij afwijking van deze norm; een norm die de inspectie zal moeten expliciteren. Eventuele sancties zullen pas na een aanwijzing volgen, want het dient proportioneel te zijn. Het gaat mij te ver om mevrouw Agema direct te volgen en te zeggen dat er een berisping komt en na drie keer een schorsing. De strekking van de motie als zodanig onderschrijf ik wel: er moet op een gegeven moment echt een norm gesteld worden en er moet boter bij de vis komen in termen van handhaving. Toch ontraad ik het aannemen van de motie, omdat die wat mij betreft op dit moment te gepreciseerd is.

Mevrouw Agema (PVV):

Op welke termijn denkt de minister met zijn voorstellen te komen?

Minister Klink:

Ik zal dit meenemen in de brief over de bereikbaarheid. Dan neem ik ook de normen mee en de eventuele sancties die zullen volgen.

De voorzitter:

Is de datum van deze brief al bekend?

Minister Klink:

Ik moet uit mijn geheugen putten. Hij zal in ieder geval voor de zomer naar de Kamer worden gezonden.

Mevrouw Schippers heeft een motie ingediend over een heldere visie en heldere doelen. Ik ben het niet met haar eens dat deze doelstellingen niet in deze brief zouden staan. Ondertussen heb ik aangegeven dat er vervolgacties komen en dat wij daarbij zullen preciseren bij welke doelen wij welke instrumenten voegen en welke tijdpaden en financiën daarmee gemoeid zijn. Voor de zomer gaan wij daarop nader in. Binnen twee maanden is te snel. Om deze reden ontraad ik het aannemen van deze motie. Over de onleesbaarheid van de brief en de vraag hoe die is gevallen in het veld, kunnen wij verschillend denken. Ik zag lovende commentaren of bespiegelingen van de kant van Zorgverzekeraars Nederland en de huisartsenvereniging. Deze kwalificaties laat ik dus in zekere zin aan mevrouw Schippers. Zeker is dat wij voor de zomer met een uitwerking zullen komen.

Mevrouw Schippers (VVD):

Als de minister vindt dat deze nota zo helder is, wat ik dus betwist, zou hij in twee weken een lijstje moeten kunnen maken. Ik had het over zelfs over twee maanden; dat lijkt mij heel coulant.

Minister Klink:

Mevrouw Schippers vroeg om doelen, instrumenten, tijdpaden en financiën. Deze brief geeft duidelijkheid over de doelen. Als wij echter bijvoorbeeld beginnen aan de bekostiging in de eerste lijn en de functionele bekostiging, komt dat bijna neer op een revolutie. Dat vergt een herijking van de bekostigingsstructuur van de huisartsen zoals wij die kennen, met consulttarieven en inschrijftarieven en vervolgens met M&I-modules; dit moet vervolgens gerelateerd worden aan de fysiotherapie en dergelijke. Daarmee zetten wij een behoorlijk traject in. Een overzicht van dat traject kunnen wij inderdaad in een brief opnemen: wij hebben dit doel en willen dat binnen die en die periode realiseren enzovoorts. Het vergt echter meer tijd om dat in termen van niet alleen doelstellingen maar ook tijdpaden uiteen te zetten. Dat wil ik zorgvuldig doen, zodat de Kamer mij daaraan kan houden. Dat is echter niet binnen twee maanden te realiseren.

Mevrouw Schippers (VVD):

Dat vraag ik ook niet. Ik hoef geen uitwerking. Ik wil gewoon dat de minister wat hij in de nota heeft opgeschreven en naar mijn idee voor een normaal mens niet is te begrijpen, omzet in een helder schema. Ik begrijp dat hij meer tijd nodig heeft als hij de functionele bekostiging verder moet uitwerken. Dat verlang ik echter helemaal niet van hem. In twee maanden moet het toch te doen zijn om gewoon datgene wat in de nota staat om te zetten in taal die simpele mensen zoals ik ook kunnen begrijpen?

Minister Klink:

Mevrouw Schippers zegt "zodat simpele mensen zoals ik het ook kunnen begrijpen". Ik gaf zo-even al aan welke commentaren er ook gekomen zijn. Dat waren waarschijnlijk ook allemaal "simpele mensen". Die kwalificatie bestrijd ik. Over twee maanden is het april. Ik voeg er nog twee maanden aan toe. Dan heeft de Kamer een uitgewerkte en zorgvuldige brief van mij ontvangen. Hierbij wil ik het laten.

De heer Van der Veen (PvdA):

Als nog simpeler mens heb ik ook een vraag. Zou de minister het eens zijn geweest met de inhoud van de motie als er sprake zou zijn van vier maanden in plaats van twee?

Minister Klink:

Ja. De doelen zijn aangegeven. De brief moet duidelijk maken welke instrumenten, tijdpaden en financiën daarvoor worden gekozen.

De motie op stuk nr. 62 betreft de bereikbaarheid. In mijn brief zal de afweging worden gemaakt in hoeverre een grotere bereikbaarheid noodzakelijk is. Daarbij past ook de telefonische bereikbaarheid van huisartsen en hetgeen door mevrouw Agema is gezegd. In hoeverre het normatief gezien om een grotere bereikbaarheid moet gaan, zal nog moeten blijken. Om die reden ontraad ik aanneming van deze motie.

De beraadslaging wordt gesloten.

De voorzitter:

Ik stel voor, morgen over de ingediende moties te stemmen.

Daartoe wordt besloten.

De vergadering wordt van 17.27 uur tot 19.00 uur geschorst.