Handeling 1995-1996, pag. 6392-6395

Aan de orde is de behandeling van:

het wetsvoorstel Wijziging van de begroting van de uitgaven en de ontvangsten van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 1996 (wijziging samenhangende met de Voorjaarsnota) (24757).

De algemene beraadslaging wordt geopend.

De heer Schutte (GPV):

Mijnheer de voorzitter! Ik wil aandacht vragen voor een kleine maar niet onbelangrijke post in deze suppletore begroting, namelijk het voorstel om 1 mln. extra te storten in het Algemeen fonds bijzondere ziektekosten ten behoeve van de subsidiëring van abortusklinieken. Ik wil daarbij niet de oude discussie ophalen of het wel verantwoord is op deze manier de toepassing van abortus provocatus te bekostigen. Regering en kamermeerderheid hebben daar indertijd bewust voor gekozen, overigens met onze stem tegen.

De toelichting op het voorstel en de beantwoording van de hierover gestelde vragen geeft echter wel aanleiding tot nadere discussie.

Sedert 1995 is sprake van een tekort op de exploitatie van 1 mln. De oorzaak zou zijn de vermindering van het aantal particulier betaalde zwangerschapsonderbrekingen. In de praktijk betekent dit dat minder in het buitenland wonende vrouwen in Nederland hun zwangerschap laten afbreken. Op zichzelf is dat een positieve ontwikkeling, maar deze dateert niet van vandaag of gisteren. Zolang er cijfers bekend zijn van aantallen abortus provocatus, doet zich het beeld voor van dalende aantallen in het buitenland wonende cliënten en wat minder stijgende aantallen vrouwen uit Nederland.

De minister antwoordt in haar nota naar aanleiding van het verslag dat het COTG de tarieven vaststelt, dat deze kostendekkend zijn en dat ze gelijk zijn voor particulier betaalde en door het algemeen fonds bekostigde ingrepen. Dan begrijp ik niet hoe er vanaf 1995 structureel een tekort kan zijn ontstaan. Als kostendekkendheid het uitgangspunt vormt, dan kan een geleidelijke daling van het aantal particulier betalende cliënten toch niet tot een fors exploitatietekort leiden? Een logische consequentie zou wel kunnen zijn dat de tarieven voortdurend stijgen. Maar als dat het geval is, moet de vraag worden gesteld of het wel zo'n goed systeem is, waarbij het algemeen fonds kostendekkende tarieven hanteert en subsidieert. In de afgelopen tien jaar is het aantal gevallen van abortus provocatus met ongeveer 25% gedaald, maar het aantal klinieken is gelijk gebleven. Wordt het dan geen tijd om minder klinieken voor subsidiëring in aanmerking te brengen?

In de toelichting op de begrotingspost spreekt de minister over zogenaamde "commerciële" tarieven. Waarom gebruikt zij deze aanduiding? Er is toch maar één tarief, geldend voor particulier en collectief betaalde ingrepen? Klopt het dat dit ene tarief medio 1995 ƒ 750 bedroeg voor een zwangerschapsonderbreking binnen achttien weken en ƒ 1250 voor een onderbreking daarna? Dit waren de tarieven welke het Vrelinghuis in Utrecht hanteerde, althans voor uit Frankrijk afkomstige vrouwen.

De ontstane overcapaciteit aan abortusklinieken bergt nog een ander risico in zich, namelijk dat van werving van cliënten over de landsgrenzen. Hierover is in het verleden vaker gesproken. Daarbij bleek dat het werken met wervende folders in het buitenland niet verboden kan worden, maar de toenmalige minister vond zo'n praktijk wel van weinig goede smaak getuigen. Ik meen te weten dat dit ook het officiële standpunt van Stimezo is. Deelt de minister dit standpunt?

Toch heb ik hier een Franstalige folder van het Vrelinghuis die een duidelijk wervend karakter heeft, maar waarvan de inhoud ook anderszins vragen oproept. Ik noemde al de tarieven. Past het in het kader van de tariefstelling door het COTG dat een korting van zo'n 10% beloofd wordt als men een certificaat kan overleggen van het centrum voor gezinsplanning in Frankrijk? De folder geeft ook informatie over de behandeling van minderjarigen. Aan die behandeling worden geen voorwaarden gesteld, wat wil zeggen dat de behandeling ook wordt uitgevoerd zonder goedkeuring van de ouders.

Deze informatie is duidelijk in strijd met de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst. Artikel 1653d van het Burgerlijk Wetboek vereist tussen 12 en 16 jaar mede de toestemming van de ouders. Daarvan kan alleen worden afgeweken in twee concreet geformuleerde situaties. Uit de schriftelijke voorbereiding van de behandeling van deze wet blijkt duidelijk dat deze bepaling ook geldt voor de toepassing van abortus op minderjarigen, welke als zodanig niet onder de wettelijke uitzonderingssituatie kan worden gebracht. Die uitzondering zal in iedere situatie zelfstandig aanwezig moeten worden geacht. Overigens ging de regering er ook vóór de totstandkoming van de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst al van uit dat minderjarigen beneden 16 jaar steeds de toestemming van hun ouders nodig hadden.

Op dit punt vraag ik de minister of zij zich op de hoogte wil laten stellen van de gang van zaken bij het Vrelinghuis. Worden de wervende folders nog gebruikt? Gebeurt dat ook in andere talen dan het Frans? Geeft de inhoud ervan een goed beeld van de mogelijkheden van abortus in ons land, inclusief de daarbij geldende beperkingen? En wil zij toezeggen dat zij de Kamer hierover zo spoedig mogelijk en zo concreet mogelijk zal informeren?

Het antwoord op de overige, meer algemeen geformuleerde vragen en opmerkingen ontvang ik uiteraard graag in dit debat.

Minister Borst-Eilers:

Mijnheer de voorzitter! De heer Schutte heeft gelijk als hij zegt dat er sprake is van een verschuiving in het aantal zwangerschapsafbrekingen in de zogenoemde abortusklinieken. Het totale aantal is in de afgelopen jaren gedaald en binnen dat totaal is ook een verschuiving opgetreden in de verhouding tussen ingezetenen, die dus op grond van de subsidie AFBZ betaald worden, en de niet-ingezetenen, die zelf de behandeling moeten betalen. Deze verschuiving in het totaal en in de onderlinge verhouding betekent dat de behoefte aan de rijksbijdrage in de laatste jaren inderdaad geleidelijk groter is geworden. Tot en met 1994 kon deze stijging van het AWBZ-deel echter gefinancierd worden uit overschotten van voorgaande jaren. Die overschotten zijn inmiddels uitgeput. Vandaar dat vanaf 1995 besloten is dat structureel 1 mln. extra beschikbaar gesteld moet worden.

De heer Schutte vroeg zich af hoe het mogelijk is dat er een tekort ontstaat, hoewel de tarieven kostendekkend zijn. Het lijkt mij goed een onderscheid te maken tussen de vaste kosten van zo'n kliniek, die gelijk blijven, en de variabele kosten. Deze hangen af van het aantal ingrepen. Zij worden gedekt door het tarief. Bij een dalend aantal verrichtingen kan geleidelijk toch een tekort ontstaan, omdat de vaste lasten gelijk blijven.

De heer Schutte (GPV):

De minister zegt dat de lasten hetzelfde blijven bij minder verrichtingen. Maar dat gaat toch gelijk op voor collectief en particulier verzekerden? In de toelichting op de begrotingswijziging proef ik de suggestie dat het tekort dat ontstaat bij particuliere betalingen, opgevangen moet worden bij de collectieve sector. Dat kan toch niet de bedoeling zijn?

Minister Borst-Eilers:

Nee. Ik denk dat de heer Schutte de toelichting goed gelezen heeft, maar ik kan mij achteraf voorstellen dat deze op dat punt iets duidelijker had kunnen zijn. Het aantal ingrepen bij ingezetenen is wel toegenomen. Dat komt voornamelijk doordat er meer zwangerschapsafbrekingen plaatsvinden bij Nederlandse ingezetenen van allochtone herkomst. Wij hebben het daarover al eens eerder gehad.

De heer Schutte zegt dat een logische consequentie zou kunnen zijn dat de tarieven voortdurend stijgen. Je kunt je echter ook afvragen, als in de afgelopen tien jaar het aantal abortussen sterk gedaald is – met ongeveer 25% – en het aantal klinieken gelijk is gebleven, of het geen tijd is een aantal klinieken te sluiten of het aantal klinieken dat voor subsidiëring in aanmerking komt, te verminderen. Nu is het wonderlijke dat in de Wet afbreking zwangerschap de enige reden om een vergunning in te trekken, het feit is dat de kliniek niet voldoet aan allerlei voorschriften, aanwijzingen en voorwaarden. Er is indertijd bij deze wet blijkbaar niet voorzien in de mogelijkheid die wij gelukkig wel meemaken dat het aantal zwangerschapsafbrekingen flink daalt. Er is dus geen titel om een kliniek niet langer een vergunning te geven op grond van het feit dat de aanwezigheid van zoveel klinieken niet langer doelmatig is. Ik wil daar eens induiken. Ik vind dat een merkwaardige situatie. Het zou in extremis kunnen betekenen dat als er geen enkele zwangerschapsafbreking meer gevraagd wordt in Nederland, wij nog steeds achttien abortusklinieken openhouden. Dat kan natuurlijk niet de bedoeling zijn. Misschien mag ik op dat punt later eens terugkomen na mij erin verdiept te hebben.

De heer Schutte maakte nog een opmerking over de commerciële tarieven. In de toelichting op de begroting stond het woord commercieel tussen aanhalingstekens. Het woord is gekozen, niet om enige suggestie te willen wekken als zou zwangerschapsafbreking een commerciële activiteit moeten worden bij een teruglopend aantal Nederlandse klanten, maar om het woord particuliere tarieven te vermijden. Daarbij denkt men weer aan particulier verzekerden, terwijl het hierbij om AWBZ-verzekerden gaat. Het is misschien toch een wat ongelukkig woord. Vandaar die aanhalingstekens.

De tarieven voor het Vrelinghuis die de heer Schutte noemde, zijn correct. Die tarieven zijn wel wisselend per kliniek. Zij kunnen dus iets uit elkaar lopen.

Het woord commercieel bracht de heer Schutte op de werving van cliënten buiten de landsgrenzen. Hij zei namelijk dat het een zeker risico inhoudt als er overcapaciteit ontstaat. Ik ben het eens met de heer Schutte en de vorige minister die hij citeerde, dat het van weinig goede smaak getuigt te adverteren in het buitenland voor zwangerschapsafbreking in Nederland. Voorzover ik weet, is ook het standpunt van Stimezo dat dit niet zou moeten gebeuren. Ik zal nagaan hoe de klinieken, met name het Vrelinghuis, zich op dit punt gedragen. Ik kreeg zojuist van de heer Schutte die Franstalige folder die op het eerste gezicht een wat wervende indruk maakt. Er wordt bovendien een korting van 10% beloofd als men een certificaat kan overleggen van een Frans centrum voor gezinsplanning. Ik denk dat dat inderdaad niet de bedoeling is van het COTG. In de schriftelijke beantwoording over de situatie in het Vrelinghuis zal ik dat punt graag meenemen.

Dan het punt van de minderjarigen. Volgens de WGBO vereist een ingreep bij iemand tussen de 12 en 16 jaar inderdaad niet alleen de toestemming van de betrokkene, maar ook van de ouders. Daar kan, zoals de heer Schutte heeft aangegeven, wel van worden afgeweken. Als de ingreep volgens de arts kennelijk nodig is en als de betreffende minderjarige – nogmaals: als de arts er ook zelf achter staat – ondanks het weigeren van toestemming door de ouders blijft aandringen, kan de ingreep toch plaatsvinden. Dat is echter een uitzondering die van geval tot geval moet worden bekeken. Ik zag in de folder staan dat voor de behandeling van minderjarigen "nous ne posons pas de conditions". Dat is wel heel algemeen geformuleerd en ik denk niet dat dat correct is. Ook daar kom ik graag schriftelijk op terug. Wij moeten ons overigens wel realiseren dat een arts in enkele gevallen in een conflict van plichten kan komen. Als een minderjarig meisje komt vragen om een zwangerschapsafbreking en als de arts uit het verhaal en uit de culturele achtergrond van het meisje weet dat de ouders geen toestemming zullen geven, maar ook dat het meisje heel wat boven het hoofd hangt als zij die zwangerschap thuis moet opbiechten, dan kan het wel eens zo zijn dat de arts de zwangerschap afbreekt zonder een van de ouders daarin te kennen. Hij moet zich dan realiseren dat hij zich daarvoor moet kunnen verantwoorden, want hij heeft in dat geval eigenlijk een keus gemaakt in het belang van de patiënte, maar hij heeft wel een wetsartikel overtreden.

Ik zal mij graag nog eens verdiepen in de situatie in het Vrelinghuis. Ik wil daar nu niet uit de losse pols allerlei oordelen over uitspreken. Ik zal de Kamer daarover schriftelijk informeren.

De heer Schutte (GPV):

Voorzitter! Ik dank de minister voor haar duidelijke beantwoording op zo'n korte termijn. Ik waardeer dat zeer, evenals het feit dat zij heeft toegegeven dat de toelichting op de suppletore begroting op dit punt niet in alle opzichten even gelukkig was. Deze discussie dient er ook voor om duidelijk te maken wat dan wel de bedoeling is. Ik ben er erkentelijk voor dat de minister heeft toegezegd dat zij zich met name in de situatie in het Vrelinghuis zal verdiepen, mede aan de hand van de folder die zij zojuist heeft gekregen. Daar krijgen wij dus nog nadere informatie over. Ik moet wel zeggen dat het een vervelend gevoel geeft, dat de toevallige omstandigheid dat je zo'n folder ergens in het buitenland tegenkomt, de aanleiding is voor het feit dat dit op deze manier aan de orde moet komen. Ook het Vrelinghuis kan de wet immers lezen, bijvoorbeeld met betrekking tot de positie van minderjarigen. Ik vind dit eigenlijk niet passend bij een instelling die in belangrijke mate uit collectieve middelen wordt bekostigd. Ook dat punt zal ongetwijfeld aan de orde komen in het gesprek dat de minister met het Vrelinghuis zal voeren.

Ik kom op het algemene punt van het aantal klinieken. Al zolang wij met de Wet afbreking zwangerschap te maken hebben, zijn er bij mijn weten achttien klinieken. Vergeleken met tien jaar geleden is er een daling met 25% van het aantal gevallen van abortus provocatus in Nederland bij vrouwen uit het buitenland en bij Nederlandse vrouwen. Het is een heel rare situatie als er in het systeem van bekostiging eigenlijk geen enkele prikkel tot efficiency zit, hoe vervelend dat begrip in dit verband ook mag klinken. Abortus wordt steeds minder toegepast – nogmaals: dat is een zeer verheugende ontwikkeling – maar het aanbod van klinieken blijft gelijk, omdat de kosten nu eenmaal toch kunnen worden verhaald. Dit alles heeft te maken met de tekst van de wet en met het systeem van bekostiging. Misschien kan via het bekostigingssysteem aanleiding worden gevonden om het overleg te openen. Het formele feit dat er geen titel is om iets in te trekken, kan geen voldoende argument zijn om de bekostiging onbelemmerd voort te zetten. Nogmaals, dank voor het antwoord en ik zie de nadere informatie van de minister met belangstelling tegemoet. Aan de hand daarvan kunnen we bezien of het nodig is dat we hierover verder met elkaar spreken.

Het zal duidelijk zijn dat ik niet kan instemmen met het voorstel dat slaat op begrotingspost 25.03, hoewel het formeel in het systeem past. Ik heb al tegen de subsidieregeling als zodanig gestemd. Mede namens de fracties van de SGP en de RPF vraag ik voor post 25.03 aantekening van onze tegenstem.

De algemene beraadslaging wordt gesloten.

Het wetsvoorstel wordt, na goedkeuring van de onderdelen, zonder stemming aangenomen.

De voorzitter:

De aanwezige leden van de fracties van het GPV, de SGP en de RPF wordt aantekening verleend, dat zij geacht wensen te worden tegen post 25.03 te hebben gestemd.