TOELICHTING
1. Aanleiding
Bij regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 29 juni 2020
(hierna: de regeling van 29 juni 2020) is bepaald dat de bedragen die op grond van
een Zvw-pgb worden vergoed aan de verzekerde voor geleverde zorg, ook vergoed kunnen
worden indien die zorg in periode van 1 maart 2020 tot en met 30 juni 2020 (hierna:
het voorjaar van 2020), vanwege de uitbraak van het coronavirus-SARS-CoV-2 (dat de
ziekte Covid-19 veroorzaakt), niet is geleverd.1 Het uitgangspunt bij voornoemde regeling was het borgen van zorgcontinuïteit aan
verzekerden die de zorg via een Zvw-pgb betrekken.
Sinds de zomer van 2020 is er opnieuw een toename van het aantal Covid-19 besmettingen
en zijn op grond van de Tijdelijke wet maatregelen Covid-19 diverse nieuwe maatregelen
getroffen. Vanuit verzekerden die hun zorg via een Zvw-pgb betrekken en (branche)organisaties
komen als gevolg daarvan signalen binnen dat zij hier nadelige gevolgen in de continuïteit
van de zorgverlening ondervinden. Ten eerste is sprake van zorguitval, doordat zorgverleners
besmet zijn met Covid-19 en daarom geen zorg kunnen verlenen aan verzekerden. Ten
tweede zijn er verzekerden die besmet zijn met Covid-19 en hun zorgverleners niet
kunnen laten komen óf juist meer zorg nodig hebben. Ten derde moeten zowel verzekerden
als zorgverleners in quarantaine indien zij klachten hebben die wijzen op een mogelijke
besmetting met Covid-19. Ook hierdoor is het mogelijk dat geen zorg wordt verleend.
Naar aanleiding van voornoemde signalen is besloten opnieuw maatregelen te nemen om
de continuïteit van de zorgverlening aan verzekerden die de zorg via een Zvw-pgb betrekken,
te borgen.2 Deze regeling geeft hieraan uitvoering en sluit aan bij de Tweede regeling doorbetalen
niet-geleverde pgb-zorg in verband met Covid-19.3 Laatstgenoemde regeling bevat maatregelen om de continuïteit van de zorgverlening
aan houders van een persoonsgebonden budget (hierna: pgb) op grond van de Jeugdwet,
de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 of de Wet langdurige zorg (hierna: Wlz),
te borgen.
Anders dan in het voorjaar van 2020 zijn er inmiddels persoonlijke beschermingsmiddelen
(hierna: pbm) voor zorgverleners beschikbaar en is de mogelijkheid tot testen bij
ziekteverschijnselen verbeterd. Ook is ervaring opgedaan met aanpassingen in de zorgverlening
zodat deze, ondanks een aanscherping van de maatregelen, toch doorgang kan vinden.
Om die reden is het ten opzichte van het voorjaar van 2020 niet in alle gevallen zo
dat de zorg niet, of niet op een andere wijze, kan worden geleverd. Daarom kent deze
regeling, ten opzichte van de regeling van 29 juni 2020, aangepaste voorwaarden waaronder
niet-geleverde zorg aan de verzekerde mag worden vergoed.
2. Niet-geleverde zorg ten laste brengen van het Zvw-pgb
Voorwaarden
Het Zvw-pgb is een gemaximeerde vergoeding voor de kosten die de verzekerde maakt
voor een zorg of dienst in de zin van de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw).4 Met het Zvw-pgb kan – kort gezegd – verpleging en verzorging worden vergoed (artikel 2.15a
van het Besluit zorgverzekering). In artikel 2.29a van de Regeling zorgverzekering
(hierna: Rzv) zijn de bedragen vastgesteld die ten hoogste met een Zvw-pgb worden
vergoed. Het Zvw-pgb werkt als een restitutie-uitkering: de zorgverzekeraar verstrekt,
naar aanleiding van een declaratie van de verzekerde, een vergoeding aan de verzekerde
voor de aan hem verleende zorg.
Via artikel I, onderdeel B, van deze regeling, is aan artikel 2.29a van de Rzv een
zevende lid toegevoegd. In dit zevende lid is bepaald dat de bedragen die op grond
van artikel 2.29a, eerste en tweede lid, van de Rzv, ten hoogste kunnen worden vergoed
aan de verzekerde voor geleverde zorg, ook door de zorgverzekeraar aan de verzekerde
vergoed kunnen worden indien die zorg niet is geleverd. Daarvoor moet aan onderstaande
cumulatieve voorwaarden zijn voldaan.
-
1. Het gaat om zorg die – in de periode van 1 oktober 2020 tot en met 31 december 2021
– niet is verleend omdat de verzekerde of de zorgverlener is besmet met Covid-19,
of omdat de verzekerde of de zorgverlener in quarantaine moet (bijvoorbeeld omdat
een huisgenoot is besmet met Covid-19).
-
2. De zorgverlener brengt deze niet-geleverde zorg bij de verzekerde in rekening.
-
3. De zorgverlener wordt niet op een andere wijze reeds gecompenseerd in zijn inkomsten
(bijvoorbeeld: de zorgverlener wordt op grond van een arbeidsovereenkomst met de verzekerde
doorbetaald bij ziekte).
Ten opzichte van de regeling van 29 juni 2020 is de voorwaarde onder 1 verscherpt:
voortaan kan niet-geleverde zorg alleen worden vergoed indien de zorg niet geleverd
kan worden vanwege een besmetting met Covid-19 of een noodzakelijke quarantaine. De
voorwaarden onder 2 en 3 zijn niet gewijzigd ten opzichte van de regeling van 29 juni
2020. Dit betekent dus ook dat het niet de bedoeling is dat een zorgverlener én gebruik
maakt van deze ‘doorbetalingsvoorziening’ én op een andere manier in zijn inkomen
voorziet.
Wellicht ten overvloede zij opgemerkt dat het op de weg ligt van de verzekerde en
de zorgverlener om – in het geval van een besmetting met Covid-19 of een quarantaine
– te bezien of de zorg op een alternatieve manier (bijvoorbeeld met gebruik van pbm)
kan worden geleverd.
Overigens is via artikel I, onderdeel A, van deze regeling, een begrip toegevoegd
aan de lijst van begripsomschrijvingen in artikel 1, eerste lid, van de Rzv. Hiermee
is verduidelijkt dat op grond van de Rzv met Covid-19 wordt bedoeld: de ziekte veroorzaakt
door coronavirus-SARS-CoV-2.
Wellicht ten overvloede zij nog het volgende opgemerkt. Ingeval via het Zvw-pgb zowel
verleende als niet-verleende zorg wordt vergoed, is het mogelijk dat het toegekende
Zvw-pgb ontoereikend is. Is daarvan sprake, dan kan de verzekerde zich tot de zorgverzekeraar
wenden.
De zorgverzekeraar kan dan een toereikend Zwv-pgb vaststellen. Met de zorgverzekeraars
zijn hierover afspraken gemaakt.
Registratie
De verzekerde met een pgb houdt een administratie bij. In de administratie worden
ook gegevens bijgehouden over niet-geleverde zorg. Via artikel I, onderdeel B, is
aan artikel 2.29a van de Rzv een achtste lid toegevoegd. In dit achtste lid zijn administratieverplichtingen
voor de verzekerde ten aanzien van de niet-geleverde zorg in de periode van 1 oktober
2020 tot en met 31 december 2021 opgenomen. Deze verplichtingen zijn gewijzigd ten
opzichte van de regeling van 29 juni 2020, omdat niet-geleverde zorg in de periode
van 1 oktober 2020 tot en met 31 december 2021 alleen wordt vergoed indien deze niet
geleverd kon worden vanwege een besmetting met Covid-19 of een noodzakelijke quarantaine
van de verzekerde of de zorgverlener. De verzekerde neemt aanvullende stukken in zijn
administratie over niet-geleverde zorg op om, indien de zorgverzekeraar hierom verzoekt
(dit is dus geen verplichting van de zorgverzekeraar), achteraf aan te kunnen tonen
dat aan de voorwaarden is voldaan.
De administratieverplichtingen zijn als volgt:
-
− Ingeval van besmetting van de verzekerde met Covid-19, wordt een hiervan een bewijsstuk opgenomen in de administratie. Dit zijn bijvoorbeeld
de afspraakbevestiging in combinatie met de uitslag van de test waaruit blijkt dat
de verzekerde met Covid-19 is besmet.
-
− Ingeval van een noodzakelijke quarantaine van de verzekerde in verband met Covid-19 (bijvoorbeeld naar aanleiding van de besmetting van een huisgenoot van de verzekerde
met Covid-19), wordt hiervan een bewijsstuk of de schriftelijke vastlegging van de
tussen de verzekerde en de zorgverlener overeengekomen afspraken, waaruit blijkt dat
de zorg niet kon worden geleverd in verband met deze quarantaine, opgenomen in de
administratie.
Kiest de verzekerde ervoor om in zijn administratie een bewijsstuk op te nemen, dan
kan als bewijsstuk bijvoorbeeld dienen een afspraak van de verzekerde voor een test
op Covid-19 in combinatie met de uitslag van de test waaruit blijkt dat de verzekerde
niet met Covid-19 is besmet. De verzekerde zal doorgaans immers in quarantaine gaan
omdat hij het vermoeden heeft dat hij met Covid-19 is besmet.
Kiest de verzekerde ervoor om in de administratie de schriftelijke vastlegging van
de tussen de verzekerde en de zorgverlener overeengekomen afspraken op te nemen, dan
zal uit de afspraken moeten blijken dat verzekerde en zorgverlener met elkaar zijn
overeengekomen dat de zorg niet kon worden geleverd naar aanleiding van de noodzakelijke
quarantaine van de verzekerde.
-
− Ingeval van besmetting van de zorgverlener met Covid-19 of een noodzakelijk quarantaine van de
zorgverlener in verband met Covid-19, wordt een bewijsstuk of de schriftelijke vastlegging van de tussen de verzekerde
en de zorgverlener overeengekomen afspraken, waaruit blijkt dat de zorg niet kon worden
geleverd in verband met deze quarantaine, opgenomen in de administratie.
Kiest de verzekerde ervoor om in zijn administratie een bewijsstuk op te nemen, dan
kan als bewijsstuk bijvoorbeeld dienen een afspraak van de zorgverlener voor een test
op Covid-19 in combinatie met de uitslag van de test waaruit blijkt dat de zorgverlener
wel of niet met Covid-19 is besmet.
Kiest de verzekerde ervoor om in de administratie de schriftelijke vastlegging van
de tussen de verzekerde en de zorgverlener overeengekomen afspraken op te nemen, dan
zal uit de afspraken moeten blijken dat verzekerde en zorgverlener met elkaar zijn
overeengekomen dat de zorg niet kon worden geleverd naar aanleiding van de noodzakelijke
quarantaine van de zorgverlener.
Als gezegd stelt de verzekerde op verzoek van de zorgverzekeraar de administratie
ter beschikking. Dit is bepaald de toevoeging van een negende lid aan artikel 2.29a
van de Rzv (artikel I, onderdeel B).
De administratieverplichtingen komen overeen met de administratieverplichtingen die
gelden voor houders van een pgb op grond van de Wlz (artikel 5.29, negende lid, onderdeel
d, van de Regeling langdurige zorg; zie ook onder paragraaf 7).
3. Toezicht en controle
Net zoals in het reguliere pgb-proces is de verzekerde ook bij het proces van niet-geleverde
zorg verantwoordelijk voor het goedkeuren van de declaratie, voor de eigen administratie
en het aanleveren van de juiste gegevens aan de zorgverzekeraar. Omdat bij de ingediende
declaraties geen onderscheid gemaakt kan worden tussen geleverde en niet-geleverde
zorg, is voor de verzekerde de verplichting opgenomen een eigen administratie van
gedeclareerde niet-geleverde zorg bij te houden.
Verzekeraars zijn alert op frauderisico’s bij de uitvoering van de deze regeling.
Indien nodig maken verzekeraars gebruik van het hen op grond van de wetgeving en de
verzekeringsovereenkomst toekomende instrumentarium. Aangezien de verzekerde ook voor
de niet-geleverde vormen van zorg in de aangegeven periode mag declareren, is het
extra van belang dat de verzekerde een administratie heeft die op orde en volledig
is. Op die manier is inzichtelijk welke declaraties zijn gedaan voor niet-geleverde
zorg.
4. Financiële gevolgen
Zoals toegelicht bij de regeling van 29 juni 2020, is het niet mogelijk om de kosten
voor niet-geleverde zorg ten laste te doen komen van de risicoverevening (dan wel
catastroferegeling) in de zin van de Zvw. Daarom worden zorgverzekeraars via een compensatieregeling
voorzien van aparte middelen om de niet-geleverde zorg te financieren. De verwachte
uitgaven ten behoeve van deze compensatie aan zorgverzekeraars is ingeschat op 2 tot
3 miljoen euro.
5. Gevolgen voor de regeldruk
Er zijn ongeveer 19.000 verzekerden die de zorg betrekken via een Zvw-pgb. Naar ruwe
schatting zal ongeveer 10% van de deze verzekerden (1.900 personen) in de periode
van 1 oktober 2020 tot en met 31 december 2021 niet-geleverde zorg declareren. De
verwachting is dat de situatie van besmetting en quarantaine gemiddeld tweemaal voorkomt
in de genoemde periode en dat verzekerden twee uur per keer nodig hebben voor het
bijhouden van de administratie en het aanleveren van informatie. Voor particulieren
wordt € 15 per uur aan regeldrukkosten gehanteerd. Dit maakt de totale regeldrukkosten:
1.900 * 2 * 2 * € 15 = € 114.000.
Het Adviescollege toetsing regeldruk heeft deze regeling niet geselecteerd voor een
formeel advies over de gevolgen voor de regeldruk, omdat de regeling geen omvangrijke
gevolgen voor de regeldruk heeft.
6. Samenloop met NOW- en TOZO-regelingen
Tijdelijke overbruggingsregeling zelfstandig ondernemers (TOZO)
Met de TOZO is beoogd zelfstandig ondernemers door aanvullende inkomensondersteuning
en kapitaalverstrekking tegemoet te komen, teneinde hen in staat te stellen de uitbraak
van het coronavirus zo goed mogelijk door te komen om uiteindelijk weer volledig zelfstandig
in het bestaan te voorzien. Op grond van de TOZO kan aan een zelfstandig ondernemer
algemene bijstand worden verleend als deze – kort gezegd – een inkomen verwacht dat
lager is dan de bijstandsnorm of bijstand voor bedrijfskapitaal worden verleend indien
liquiditeitsproblemen aan de orde zijn.
Aangezien op grond van voorliggende regeling zelfstandige ondernemers die ten laste
van een Zvw-pgb zorg verlenen, ook mogen worden doorbetaald indien die zorg niet is
verleend, is het niet waarschijnlijk dat deze ondernemers een succesvol beroep op
de TOZO kunnen doen. Door deze doorbetaling is het immers niet waarschijnlijk dat
het inkomen lager dan de bijstandsnorm komt te liggen of liquiditeitsproblemen in
het bedrijfskapitaal aan de orde zijn en hierop wordt bij die regeling wel getoetst.
Tijdelijke noodmaatregel overbrugging voor behoud van werkgelegenheid (NOW)
Het doel van de NOW (zowel eerste, tweede als derde noodmaatregel) is om werkgevers
via een subsidie tegemoet te komen in de betaling van de loonkosten, indien sprake
is van een acute terugval in de omzet met ten minste 20% gedurende een periode van
drie maanden, vanwege een vermindering in bedrijvigheid door uitbraak van het coronavirus,
zodat zij werknemers in dienst kunnen houden voor de uren die zij werkten voordat
sprake was van deze terugval.
Aangezien op grond van voorliggende regeling ook zorgverlening mag worden doorbetaald
die niet is verleend, zal doorgaans – voor zover het de zorgverlening aan verzekerden
met een Zvw-pgb betreft – niet aannemelijk kunnen worden gemaakt dat sprake is van
een acute terugval in de omzet met ten minste 20% gedurende een periode van drie maanden
en hierop wordt bij die regeling getoetst. Een beroep op de NOW is dan niet succesvol.
7. Wijzigingen in de Regeling langdurige zorg (artikel II)
-
a. Correctie artikel 5.17, eerste lid, van de Regeling langdurige zorg (onderdeel A)
Met ingang van 9 december 2020 is de Regeling houdende wijziging van de Regeling langdurige
zorg in verband met het betalen van een continuïteitsbijdrage uit het pgb aan wooninitiatieven
in financiële nood als gevolg van leegstand door overlijden van verzekerden vanwege
de uitbraak van het coronavirus (hierna: Regeling wooninitiatieven), in werking getreden.5 Met ingang van 22 december 2020 is de Tweede regeling doorbetalen niet-geleverde
pgb-zorg in verband met Covid-19, in werking getreden. Abusievelijk hebben beide regelingen
een onderdeel e toegevoegd aan artikel 5.17, eerste lid, van de Regeling langdurige
zorg (hierna: Rlz). In artikel II, onderdeel A, van voorliggende regeling is daarom
bepaald dat het onderdeel e dat is geïntroduceerd in de Regeling wooninitiatieven,
is verletterd tot artikel 5.17, eerste lid, onderdeel f, van de Rlz.
-
b. Verduidelijking administratieverplichtingen niet-geleverde zorg Wlz-pgb (onderdeel
B)
In de Rlz zijn via de Tweede regeling doorbetalen niet-geleverde pgb-zorg in verband
met Covid-19 reeds de administratieverplichtingen opgenomen voor het doorbetalen van
niet-geleverde zorg vanwege een besmetting met Covid-19 of noodzakelijke quarantaine
voor houders van een pgb op grond van de Wlz.
Uitgangspunt is dat de regelingen voor doorbetaling van niet-geleverde zorg in het
kader van een Wlz- of Zvw-pgb zoveel mogelijk op elkaar aansluiten. In navolging van
artikel 2.29a, achtste lid, van de Rzv, zijn de administratieverplichtingen voor budgethouders,
zoals uitgewerkt in de Rlz, daarom verduidelijkt. Deze verduidelijking is in lijn
met het bepaalde in de Tweede regeling doorbetalen niet-geleverde pgb-zorg in verband
met Covid-19. De administratieve verplichtingen zijn toegelicht in paragraaf 2.
8. Inwerkingtreding en citeertitel
In artikel III, onderdeel A, is bepaald dat artikel I (doorbetaling niet-geleverde
zorg Zvw-pgb) en artikel II, onderdeel A (correctie artikel 5.17, eerste lid, van
de Rlz), in werking treden op de dag na plaatsing in de Staatscourant en terugwerken
tot en met 1 oktober 2020.
Artikel I werkt terug tot en met 1 oktober 2020 omdat vanaf die datum de invloed van
de opleving van de uitbraak van Covid-19 duidelijk merkbaar werd in de continuïteit
van de zorgverlening. Deze inwerkingtreding sluit aan bij de inwerkingtreding van
de Tweede regeling doorbetalen niet-geleverde pgb-zorg in verband met Covid-19. In
lijn met laatstgenoemde regeling heeft ook deze regeling een looptijd tot en met 31 december
2021. Indien blijkt dat het gewenst is om de looptijd te verkorten of verlengen, dan
kan de regeling daartoe worden aangepast.
Artikel II, onderdeel A, werkt terug tot en met 1 oktober 2020 omdat artikel 5.17,
eerste lid, van de Rlz, vanaf die datum abusievelijk twee onderdelen e heeft.
Gezien voornoemde spoedeisendheid is afgeweken van de vaste verandermomenten voor
inwerkingtreding van regelgeving.
Artikel II, onderdeel B (verduidelijking administratieverplichtingen niet-geleverde
zorg Wlz-pgb), treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van
de Staatscourant waarin voorliggende regeling wordt geplaatst. Hoewel voornoemde bepaling
slechts een verduidelijking van de administratieverplichtingen behelst, zou het met
terugwerkende kracht in werking doen treden van de bepaling tot verwarring kunnen
leiden.
De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
H.M. de Jonge