Handeling 1995-1996, pag. 2842-2866

Aan de orde is de voortzetting van de behandeling van:

het wetsvoorstel Vaststelling van de begroting van de uitgaven en de ontvangsten van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 1996 (24400 XVI);

het wetsvoorstel Wijziging van hoofdstuk XVI (Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur) van de begroting van de uitgaven en de ontvangsten voor het jaar 1994 (slotwet/rekening) (24311).

De voorzitter:

Door mij zijn schriftelijke antwoorden ontvangen van de minister en de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport op vragen, gesteld in eerste termijn.

Deze antwoorden zullen worden opgenomen in een bijvoegsel bij de Handelingen van deze vergadering.

Ook zal een brief, gedagtekend 7 december van dit jaar worden rondgedeeld met een reactie op de amendementen.

(Het bijvoegsel is opgenomen aan het eind van deze weekeditie.) 4

De algemene beraadslaging wordt hervat.

Minister Borst-Eilers:

Mijnheer de voorzitter! Allereerst wil ik graag mevrouw Van Blerck gelukwensen met haar voortreffelijke maiden-speech. Ik kom straks nog op haar inbreng terug. Daarnaast dank ik alle geachte afgevaardigden voor hun constructieve opmerkingen over de VWS-begroting en over ons beleid.

Het verheugt de staatssecretaris en mij natuurlijk bijzonder dat wij nu de eerste echt paarse begroting van VWS mogen verdedigen. Het stemt ons tevreden dat wij het afgelopen jaar ook echt vaart hebben kunnen maken met de uitwerking van het regeerakkoord. Op bijna alle terreinen van VWS is in overleg met de Tweede Kamer goede voortgang geboekt. Het jaar 1995 zullen wij voor een groot deel moeten zien als het jaar van het uitwerken van voornemens en plannen. Het komende jaar zullen de resultaten moeten gaan tellen.

1995 is ook het jaar waarin wij uitvoerig stil hebben gestaan bij een belangrijk hoofdstuk uit onze geschiedenis. 1995 is immers 50 jaar na 1945, 50 jaar na de bevrijding van Nederland en Nederlands-Indië. Een bevrijding die in Nederlands-Indië werd gevolgd door een periode van angst en onzekerheid. Het hoofdstuk van de Tweede Wereldoorlog is nog steeds niet afgesloten. Het verhaal gaat verder. De staatssecretaris en ik hebben dit jaar veel contacten gehad met de oorlogsgetroffenen en met hun organisaties. Wij hebben daar gezien dat velen nog dagelijks worden geconfronteerd met de gebeurtenissen van toen.

Vorig jaar begon ik mijn beantwoording met ditzelfde thema. Ik wil nu graag opnieuw benadrukken dat de bewindslieden van VWS het niet alleen tot hun verantwoordelijkheid rekenen om slachtoffers van oorlogsgeweld en dreiging van toen, maar ook die van nu de nodige zorg te bieden. Mensen die nu van huis en haard zijn verdreven, tegen hun wil van hun familie zijn gescheiden, familie en vrienden in het oorlogsgeweld hebben verloren en die zich nu in een uitzichtloze positie voelen.

Het voorstel van de fractie van de Partij van de Arbeid om volgend jaar in een algemeen overleg nog eens met mij te bekijken hoe de uitvoering van de vigerende wet- en regelgeving voor oorlogsgetroffenen uit de Tweede Wereldoorlog in de praktijk uitpakt, lijkt mij een prima idee. Zoals bekend, zal ik binnenkort de evaluatie van de Wet behandeltermijnen en de voortgangsrapportage van de Pensioen- en uitkeringsraad doen toekomen.

De suggestie van mevrouw Essers voor het inrichten van een herdenkingsruimte over de Japanse kampen neem ik graag mee in mijn herbezinning op de positie van de huidige oorlogs- en verzetsmusea en herinneringscentra in Nederland. Ik zal hierover binnenkort een brief doen toekomen.

Dan kom ik op het initiatief om jaarlijks stil te staan bij de holocaust. De suggestie was om dat te doen in Europees verband. Er heeft sondering plaatsgevonden bij de overige Europese lidstaten. Daaruit is gebleken dat er geen belangstelling bestaat voor het eventueel instellen van een jaarlijkse dag van de holocaust, omdat een en ander een integraal onderdeel vormt van de nationale herdenkingsplechtigheden in Europa. Tegen deze achtergrond zal ook de Nederlandse regering geen verdere stappen ondernemen in de richting van het instellen van een Europese herdenkingsdag voor de holocaust. Maar het spreekt vanzelf dat ook wij ieder jaar bij onze nationale dodenherdenking op 4 mei aan deze gruwelijkheid aandacht blijven besteden.

De heer Middel (PvdA):

Het Europees Parlement had toch het verzoek doen uitgaan aan de verschillende landen in Europa om de holocaust op de een of andere manier te betrekken bij de vieringen die er al zijn?

Minister Borst-Eilers:

Bij de nationale plechtigheden is dat idee goed gevallen bij de Europese regeringen, maar niet om er een aparte Europese dag van te maken.

De fractie van D66 heeft bij monde van de heer Fermina gesteld dat niet alleen dit jaar, maar ook in de toekomst aandacht besteed moet worden aan de relatie tussen Nederland en Duitsland. In dat verband wordt gedacht aan gespreksgroepen van Duitse en Nederlandse jongeren of in ieder geval de naoorlogse generatie. Ik kan de heer Fermina zeggen dat deze gedachte reeds vorm heeft gekregen. Mijn collega van Buitenlandse Zaken heeft met zijn Duitse ambtgenoot afgesproken om met ingang van 1996 jaarlijks Nederlands-Duitse conferenties te beleggen. De bedoeling is om de bilaterale relaties te versterken en de beeldvorming bij de bevolking te verbeteren. Het is de bedoeling dat naast politici en vertegenwoordigers uit de mediawereld, het bedrijfsleven en de wetenschap ook nadrukkelijk jongeren uitgenodigd zullen worden. Dit naast de natuurlijk al vele jaren bestaande vormen van jongerenuitwisseling tussen Nederland en Duitsland. Het hoofdthema van de eerste conferentie is al gekozen: de integratie van minderheden in onze samenleving.

Naar aanleiding van de inbreng van de Kamer ga ik nu eerst in op enkele aspecten van de volksgezondheid en de gezondheidszorg. Laat ik beginnen met de betekenis van preventie en gezondheidsbescherming, een van de twee pijlers van het volksgezondheidsbeleid. Bijna alle fracties hebben hier aandacht voor gevraagd. Voorkomen is beter dan genezen; dat lijkt een cliché, maar dat is het niet. De medische zorg draagt immers voor ongeveer 20% bij aan de toename van onze levensverwachting bij de geboorte en nog eens 20% wordt bijgedragen door de collectieve preventie. Ook in termen van kosteneffectiviteit is voorkomen dus inderdaad veel beter dan genezen. Immers: een even groot effect – 20% van de toename van de levensduur – voor veel minder geld. Betere zorg voor minder geld, zou de heer Oudkerk zeggen.

Mevrouw Van Blerck is onder andere uitgebreid op dit thema ingegaan. Zij vroeg bijvoorbeeld hoe ik de gedragsgerichte preventie wil versterken. Het sleutelwoord daarbij is natuurlijk "voorlichting". Ik kan de Kamer vertellen dat het Praeventiefonds hedenochtend voor enkele miljoenen geld beschikbaar heeft gesteld voor voorlichtingscampagnes op het punt van AIDS-preventie, preventie van tabaksgebruik en preventie van alcoholverslaving. Hoewel dat natuurlijk een mooi feit is, is het aan de andere kant ook een feit dat gedragsverandering heel erg moeilijk is en blijft. Dat zien wij bijvoorbeeld heel duidelijk aan het roken. Met bijna 30.000 vroegtijdige sterfgevallen per jaar is roken immers nummer één onder de vermijdbare doodsoorzaken. De directeur van de stichting Volksgezondheid en roken heeft dit cijfer wel eens vergeleken met de gevolgen van één fatale crash van een volle jumbojet per week, dus iedere week een volle jumbojet die neerstort op ons land. Daar zouden de kranten dag in dag uit vol van staan.

Nu het roken bij de jeugd weer toeneemt – dat geldt niet alleen voor Nederland, maar ook voor vele andere westerse landen en de Verenigde Staten – moeten wij er zelf harder aan gaan trekken, aan het beleid wel te verstaan. Ik wil hierbij geen enkel beleidsinstrument ongebruikt laten, of het nu gaat om maatregelen in de sfeer van voorlichting of om maatregelen in de sfeer van wetgeving of zelfregulering. Minister Wijers en ik zullen de Tweede Kamer binnenkort informeren over de intensivering van het ontmoedigingsbeleid. Inderdaad, mijnheer Marijnissen, richt de tabaksindustrie zich nu nog te veel specifiek op de jeugd. Het is onze uitdrukkelijke bedoeling om de code op dit punt aan te scherpen. Als wij met de tabaksindustrie niet tot betere afspraken kunnen komen of als de afspraken niet worden nageleefd, zullen wij inderdaad serieus gaan denken – maar daar hebben wij dan ook een titel voor – aan een wettelijk reclameverbod.

De gedachte van de heer De Jong over het geven van premiekortingen aan verzekerden die niet roken, is in de huidige wetgeving niet uitvoerbaar. In de ziekenfondsverzekering geldt een algehele acceptatieplicht, zonder onderscheid des persoons en op identieke voorwaarden: één zelfde pakket tegen één zelfde premie. Ook de heer Oudkerk wijs ik er in dit kader op dat er voor ziekenfondsverzekerden op dit moment dus geen keuzemogelijkheid is voor een gepaste zorgpolis, zoals hij voorstelde. Wel stelt het kabinet zich ten doel om alleen noodzakelijke zorg op te nemen in de ziekenfondsaanspraken, maar als er een differentiatie zou komen in de verzekeringsvoorwaarden – in dit geval in de premie – op basis van een verklaring van de verzekerde over gezond gedrag – nu richt ik mij weer tot de heer De Jong – zal er een geweldige bureaucratie nodig zijn om dat te controleren. Je moet er rekening mee houden dat veel verzekerden heel creatief zullen zijn in het benutten van iedere mogelijkheid die er is om een lagere premie te betalen.

De heer Oudkerk (PvdA):

Volgens mij vergelijkt de minister nu appels met peren. Gepaste zorg is gewoon noodzakelijk zorg zoals een arts of een ziekenhuis dat hoort te leveren. Ik heb uw MTA-nota, waar wij overigens nog een overleg over zullen hebben, nog eens goed doorgelezen. Daarin staat dat u in elk geval verzekeraars en aanbieders zou willen adviseren, zelfs met klem zou willen adviseren, om overeenkomsten te sluiten die op basis van protocollen en richtlijnen ook gemaakt zijn. Met andere woorden: dat is in feite de vertaling van gepaste zorg. Dat is volgens mij iets heel anders dan de toegang tot de ziektekostenverzekering als je rookt of niet rookt.

Minister Borst-Eilers:

Ik was eigenlijk bezig met een "terzijde" in uw richting. Wij kunnen niet zeggen dat sommige Nederlanders een gepaste zorgpolis nemen en anderen niet. Je moet binnen de Ziekenfondswet met één polis werken. Over de voorwaarden voor die ene polis, over de inhoud van dat ene zelfde pakket hebben wij als overheid natuurlijk het nodige te zeggen.

Nu weer even terug naar die eventueel lagere premie voor niet-rokers. Ik sprak over die creativiteit van verzekerden. Dat leidt dus toch tot controleproblemen. De hele handhaafbaarheid lijkt mij bijzonder moeilijk. Tot mijn spijt zie ik dus niets in dit voorstel.

Misschien nog belangrijker is dat er ook een medisch-ethisch aspect aan zit. Voor de gezondheidszorg zijn alle mensen gelijk. Ik denk dat dat een goede zaak is. Waarom gaat iemand eigenlijk ongezond gedrag vertonen? Is het toeval dat mensen met een laag sociaal-economisch en laag welzijnsniveau vaker grijpen naar de fles, de sigaret en de frikadel?

Door mevrouw Oedayraj Singh Varma en diverse anderen is het belang van facetbeleid genoemd. Ik reken het inderdaad tot mijn taak om de effecten mijn beleid en dat van mijn collega's op de volksgezondheid zichtbaar te maken. Of wat onaardig gezegd: ik zie mijn rol op deze terreinen als één van "frapper toujours". Dat klinkt onaardig, omdat het doelwit daarvan natuurlijk is een buurman of buurvrouw in de Treveszaal. Het geeft overigens wel mooie paarse plekken, maar het doet ook pijn. Maar goed, alleen door het integreren van volksgezondheidsbeleid en ander beleid kunnen wij komen tot evenwichtige afwegingen en besluitvorming. Dat is de doelstelling. Ik realiseer mij ook heel goed en merk ook regelmatig hoe moeilijk het is om dat in de praktijk ook voortdurend voldoende vorm te geven.

Een ander aspect van preventie is de AIDS-bestrijding. In antwoord op een vraag van mevrouw Van Blerck daarover wil ik zeggen dat wij aandacht moeten blijven houden voor AIDS-bestrijding, ook al valt het verloop van de epidemie wel mee. Ik heb het eindadvies van de Nationale commissie AIDS-bestrijding onlangs ontvangen. Tot mijn vreugde is het ook een van de belangrijke aanbevelingen van de NCAB dat wij op dit punt de aandacht absoluut niet mogen laten verslappen. Er zijn inmiddels ook van een andere infectieziekte voldoende voorbeelden bekend wat er kan gebeuren als je de aandacht te veel laat verslappen. Denkt u maar aan de tuberculose-explosies.

De heer Verkerk heeft mij gevraagd – een ander aspect van AIDS – of andere patiënten dan hemofiliepatiënten, die ook door een bloedtransfusie met HIV besmet zijn, ook in aanmerking zouden kunnen komen voor een financiële tegemoetkoming. Hoezeer het mij ook spijt om dat te moeten zeggen, ik denk dat het volstrekt onmogelijk is om dat vast te stellen. Er zijn natuurlijk mensen met HIV geïnfecteerd. Een deel daarvan heeft bloedtransfusies gehad. Of die relatie er ligt, is bij deze groep mensen op geen enkele manier hard te maken. Dat lag totaal anders bij de hemofiliepatiënten. Bovendien had de Nationale Ombudsman met betrekking tot die factor-8-bereiding ook conclusies over het overheidsbeleid getrokken die niet getrokken zijn ten aanzien van totaal bloed. Los daarvan denk ik dat het gewoon onmogelijk is.

De heer Marijnissen heeft een vraag gesteld over de privatisering van de GGD'en. Natuurlijk is het gemeentebestuur verantwoordelijk voor het functioneren van de GGD en het verzelfstandigen van GGD-taken ontslaat de gemeenteraad absoluut niet van die verantwoordelijkheid. Het inspectierapport over de GGD'en heb ik de Kamer op 31 oktober toegestuurd. Ik voer over dit rapport op het ogenblik overleg met de betrokkenen. De opzet is daarbij niet om te zeggen dat wij meteen iets moeten veranderen aan die Wet collectieve preventie, maar veel meer dat er bepaalde zwakheden zijn geconstateerd en om te kijken hoe wij die kunnen repareren. Ik ben van plan om in de eerste helft van 1996 mijn standpunt daarover te bepalen en ik zal dat uiteraard aan de Kamer laten weten.

Er is nog één thema dat ik in het verband van preventie en bescherming uit het geheel van de beleidsvoornemens wil lichten, namelijk het terugdringen van de sociaal-economische gezondheidsverschillen. Een aantal fracties is hierop ingegaan. Wij mogen in ons land tevreden zijn met onze welvaart en onze goede gezondheidstoestand, maar wij moeten tegelijkertijd erkennen dat welvaart en gezondheid net als sommige andere goederen en net als in andere westerse landen helaas niet evenwichtig over de bevolking zijn verdeeld. Daarom moeten wij onze preventie-activiteiten toch in het bijzonder blijven richten op groepen in een ongunstige sociaal-economische situatie. Daarom hechten wij ook zo'n belang aan het handhaven van toegankelijkheid van zorg voor iedereen. Nu is ook het terugdringen van sociaal-economische gezondheidsverschillen geen eenvoudig onderwerp. Het is een onderwerp dat niet alleen door de minister van Volksgezondheid behartigd kan worden, want ook hierbij zien wij een sterke samenhang met andere beleidsterreinen en met name een samenhang met andere grotestadsproblemen. Het gaat om een opeenstapeling van problemen die te maken hebben met werkloosheid, immigratie, veiligheid en leefomstandigheden in sommige stadswijken. We zullen eraan werken, maar wij moeten ons geen illusies maken over snelle resultaten. De heer Marijnissen zei nu niks meer over de commissie-Albeda, maar ik blijf toch hopen dat de commissie-Albeda ons binnen afzienbare tijd iets meer kan vertellen over wat nu eigenlijk succesvolle interventies zijn. Als wij die kennis niet hebben, blijven wij immers toch maar een beetje in het wilde om ons heen slaan.

De heer Marijnissen (SP):

Ik heb mij absoluut niet denigrerend willen uitlaten over de commissie-Albeda. Misschien is dat niet zo goed overgekomen. Het enige wat ik heb willen stellen, is dat er al zoveel onderzoek is dat de causaliteit tussen de sociaal-economische omstandigheden en de gezondheidssituatie aantoont dat dit niet meer bewezen hoeft te worden.

Mijn vraag is de volgende. Misschien is het iets waarvan de minister zegt: dat is het geheim van de Treveszaal, dat ga ik u niet verklappen. Op het moment dat de loondoorbetalingsverplichting voor werkgevers, dus de nieuwe Ziektewet, in de Treveszaal aan de orde is, wordt er dan welbewust nagedacht en gesproken over de gezondheidseffecten daarvan? Gebeurt dat ook als er maatregelen worden genomen ter bestrijding van de getto's in ons land? Hoewel, ik moet die getto's nog zien. Zijn dat punten waar de minister van Volksgezondheid zich direct in mengt?

Minister Borst-Eilers:

Het antwoord hierop is volmondig "ja". Bovendien is zo'n onderwerp als de WULBZ ook voorbereid in een interdepartementale werkgroep, waarin ambtenaren van verschillende departementen met elkaar het voorwerk hebben gedaan. Zij hebben hun bewindslieden alert gemaakt op bepaalde punten. Er is niet slechts één keer, maar meermalen over deze wet gediscussieerd en ook over dit soort aspecten. Op een gegeven moment maakt het kabinet dan een afweging, wetende dat er misschien bepaalde nadelen aan kleven. Het maakt daarbij de uitdrukkelijke afspraak om die zaken dan heel goed te monitoren. Dat heeft de heer Marijnissen waarschijnlijk heden of gisteren van de heer Linschoten gehoord.

Ik kom aan een punt dat eigenlijk al fraai werd ingeleid door de heer Marijnissen, namelijk de privatisering van de sociale zekerheid. De meeste vragen hierover heb ik schriftelijk beantwoord. Dat waren vragen van de heren Oudkerk, Van Boxtel en Marijnissen. Het grote belang dat ik aan dit aspect van facetbeleid hecht, komt onder meer tot uitdrukking in bijlage 14 van de begroting, het werkprogramma 1995-1996 voor de nieuwe adviesraad, de Voorlopige raad voor de volksgezondheid en de zorggerelateerde dienstverlening. In het werkprogramma is een specifiek onderdeel opgenomen over gezondheidsconsequenties van de privatisering van de sociale zekerheid. Met andere woorden, aan deze nieuwe adviesraad wordt door mij gevraagd, daar nog eens een deugdelijk advies over uit te brengen.

De gezondheidszorg plaatst ons regelmatig voor dilemma's. Vooral twee van deze dilemma's zijn gisteravond en vanmorgen aan de orde gesteld. Het eerste is het dilemma dat voortkomt uit het groeiende aanbod, de groeiende vraag en de wens tot beheersing van de uitgaven. Het tweede is het dilemma dat voortkomt uit de steeds toenemende mogelijkheden om de grenzen van de geneeskunde te verleggen. Hieruit vloeien medisch-ethische vragen voort. Ik zal er in deze volgorde graag iets over zeggen, dus eerst iets over het spanningsveld tussen de groeiende vraag, de noodzaak tot kostenbeheersing en het behoud van toegankelijkheid en kwaliteit.

De kwaliteit van de zorg, misschien wel het allerbelangrijkste van de hele gezondheidszorg, wordt niet in Den Haag gemaakt, maar op de werkvloer, door toegewijde en vakkundige artsen, verpleegkundigen en andere hulpverleners. Het is heel verheugend dat zowel huisartsen als specialisten en trouwens ook verpleegkundigen en fysiotherapeuten op het ogenblik een actief kwaliteitsbeleid voeren. Men stelt richtlijnen voor het handelen op en via farmacotherapeutisch overleg en visitaties probeert men elkaars kwaliteit te toetsen en te verbeteren. Met behulp van medische technology assessment en klinisch epidemiologisch onderzoek probeert men het kaf van het koren te scheiden. Eigenlijk is de sector met een vrij indrukwekkende operatie bezig en geeft zij duidelijk blijk van zelfreinigend vermogen. Of er voor medische technology assessment echt wetgeving nodig is, is een vraag die ik binnenkort met de Kamer hoop te bespreken naar aanleiding van de beleidsbrief die ik haar onlangs over dit onderwerp heb gestuurd.

De uitdaging voor kabinet en parlement is dus het handhaven van de toegankelijkheid en de kwaliteit van de zorg tegen een acceptabele prijs, niet alleen nu, maar graag ook nog in de volgende eeuw. Daarom moet er veel gebeuren. Wij hebben in het regeerakkoord duidelijk gemaakt wat wij willen veranderen, stap voor stap, zonder blauwdruk. Met de uitwerking van de afspraken liggen wij in het algemeen, gelukkig, goed op schema.

Ik heb al eens gezegd dat iedereen die met de gezondheidszorg te maken heeft, een bijdrage moet leveren. Het valt mij op dat tegenwoordig iedereen ook echt beseft dat de bomen niet meer tot in de hemel groeien en ertoe bereid is, hiernaar te handelen. Het verheugt mij dat ik hierover met alle partijen, patiënten, verpleegkundigen, artsen, apothekers, instellingen, verzekeraars, open en constructief overleg kan voeren. Er zijn natuurlijk tegenstellingen. Dat spreekt vanzelf; het gaat tenslotte over grote vraagstukken. Deze tegenstellingen wil ik helemaal niet verdoezelen, maar het is wel een belangrijke constatering dat er geen enkele partij is die haar verantwoordelijk niet op een of andere manier wil nemen.

Een van deze partijen vormen de burgers. Dit brengt mij op het VB-advies dat ik vorige week heb ontvangen. Ik wil er vanavond slechts enkele opmerkingen over maken. Ik ben er blij om dat het Verificatiebureau constateert dat een IZA-achtig systeem in de Ziekenfondswet en in de WTZ mogelijk is en goed uitvoerbaar is. Dit betekent namelijk dat er nu een reële kans is op een goed alternatief voor het verplicht eigen risico in de Ziekenfondswet. In januari komt het kabinet met een standpunt en over dit standpunt zullen wij ongetwijfeld een boeiend debat voeren.

De heer De Jong en mevrouw Nijpels geloven er niets van dat 1,3% volumegroei in de gezondheidszorg genoeg is. Zij zijn niet de enigen die er niets van geloven. Ik begrijp de twijfel wel, maar in het kabinet hebben wij afgesproken, er alles aan te doen om de groei te beperken. Het programma van het kabinet staat in de nota Zorg in het regeerakkoord. Er is een inspanningsverplichting voor het kabinet en voor het veld. Ik ben er absoluut van overtuigd dat er bij ongewijzigd beleid een kloof is tussen de feitelijke groei en de toegestane groei. Daarom is dat grote pakket maatregelen beschreven in de nota Zorg in het regeerakkoord.

Is het mogelijk? Ik heb al eens eerder gezegd: niemand is tot het onmogelijke gehouden. Ik vind het echter voorbarig om er nu al van uit te gaan dat wij het niet redden. Als dat zich voordoet, ondanks de inspanning, gaan wij niet het pakket op onredelijke wijze uitdunnen, zoals de heer Marijnissen veronderstelt, maar zal inderdaad de premie omhoog moeten. De Kamer kent de passage in het regeerakkoord die er wat omfloerst, maar toch ook vrij duidelijk op wijst.

De heer De Jong (CDA):

Als u moet kiezen tussen de gang terug naar de minister van Financiën en een premieverhoging, een lastenverzwaring, kiest u dus voor het laatste.

Minister Borst-Eilers:

Het zal als volgt gaan. Aan de ene kant moeten wij in het kabinet constateren dat er voldoende inspanningen zijn gepleegd, dat voorgenomen maatregelen ook uitgevoerd zijn en dat niemand uitgebreid aan de rem heeft gehangen. Aan de andere kant moeten wij desondanks constateren dat er een reële vraag blijkt te zijn die leidt tot een volumegroei, hoger dan 1,3%. Dan is het mogelijk om het budgettaire kader zorg op te hogen. Dan kan voor het komende jaar het percentage worden opgehoogd. U zag mij door de mangel gaan bij de minister van Financiën, mijnheer De Jong. Dat is een vreselijk vooruitzicht, dus dat zal ik absoluut proberen te voorkomen. Trouwens, ik geloof dat de heer Zalm niet zo "mangelig" is. U had het bovendien over 700 mln. Ik meen dat het om 500 mln. gaat. Maar goed, wat is 200 mln., nietwaar! Ik zou dat cadeau gekregen hebben onder de noemer van "eens maar nooit weer". Dan wijs ik toch op spelregels van de budgetdiscipline. Er zijn drie compartimenten waarvoor de budgetdiscipline geldt. In dit kabinet gaat alles in drie compartimenten: de rijksbegroting, de begrotingsuitgaven sociale zekerheid en zorg. In principe moet de budgetdiscipline binnen ieder van de drie onderdelen sluitend zijn. Men moet zich dus aan de budgetdiscipline houden. Er staat echter ook in de regels van de budgetdiscipline, die ook door minister Zalm naar de Kamer zijn gestuurd, dat het mogelijk is om onderschrijding in één van de compartimenten te compenseren met overschrijdingen in andere compartimenten. Dat is wat er gebeurd is. Wij hebben niets anders gedaan dan die vrij strenge regels, door onszelf opgesteld, toepassen. Het is dus geen kwestie van eenmaal de hand over het hart strijken. Het is een kwestie van afspraken volgen.

De heer De Jong (CDA):

Ik heb de fractievoorzitter van zowel de PvdA als de VVD horen verklaren dat dit eens maar nooit weer was. Dus ik mag erop rekenen dat deze mogelijkheid, die inderdaad bestaat binnen de budgetdiscipline, volgend jaar niet weer wordt toegepast.

Minister Borst-Eilers:

Ik heb zeer veel respect voor beide fractievoorzitters. Zij zeiden dat tijdens de algemene beschouwingen. Het was dus niet aan mij om naar de microfoon te snellen. Maar op dat moment dacht ik: zij moeten de regels van de budgetdiscipline nog eens goed nalezen.

De heer De Jong (CDA):

Maar niet alles wat binnen de regels van de budgetdiscipline mag of kan, hoeft te worden toegestaan door de minister van Financiën.

Minister Borst-Eilers:

Dit is een kwestie waarover het hele kabinet gaat.

De heer Van Boxtel (D66):

Voorzitter! Ik wil in herinnering roepen dat de fractievoorzitter van D66 op dat moment naar de microfoon is gerend en heeft gezegd dat het goed is dat er onderling over kan worden gesproken en dat men het niet bij de constatering moet laten dat het eens maar nooit weer was. Er moet niet in hokjesgeest worden gedacht. Ieder jaar moet opnieuw integraal worden bezien hoe ieder departement het beste zijn eigen begroting rond kan krijgen.

De heer De Jong (CDA):

Daarom heb ik ook gezegd: de verschillende krachtsverhoudingen afwegende, is mijn inschatting dat deze minister niet bij de minister van Financiën hoeft aan te komen en dat zij het dus inderdaad ergens anders zal moeten zoeken. Ik vraag mij af of haar de uitweg van de premieverhoging wordt gegund.

De heer Van Boxtel (D66):

Wij zullen zien hoe de krachtsverhoudingen liggen.

Minister Borst-Eilers:

Volgens het regeerakkoord is die mogelijkheid er wel. Het is dit kabinet er wel om te doen om iedereen flink in de benen te krijgen om het uiterste te doen aan de doelmatigheidsverhoging en de kostenbeheersing. Maar het is het kabinet er absoluut niet om te doen om ter wille van een getal, te weten 1,3%, de kwaliteit van zorg te laten verloederen in dit land. Er is geen minister in dit kabinet die dat zou willen.

Voorzitter! Het verheugt mij dat men ook in dit huis inspanningen pleegt om nog bijdragen te leveren aan zo'n beheerste kostenontwikkeling. In dat verband zie ik het plan van de PvdA-fractie, dat wij maandag hebben gekregen en waarin een aantal concrete verdere uitwerkingen wordt gepresenteerd van het begrip doelmatigheid, in lijn met en ter aanvulling op het kabinetsbeleid. Ik zie deze nota heel duidelijk als een steun voor het kabinetsbeleid. Ik wil over deze nota inhoudelijk eigenlijk geen opmerkingen maken. Dat zou echt prematuur zijn. Ik heb nog geen tijd gehad om de nota goed te bestuderen en te doordenken. Ik denk dat alle ideeën om verspilling in de zorg tegen te gaan welkom zijn, zeker als ze zoals in dit geval gebaseerd zijn op ervaringen die er al in de praktijk zijn.

De heer Oudkerk (PvdA):

Ik dank de minister voor haar in ieder geval premature lovende woorden. Wij hebben het niet zozeer als plan gepresenteerd: zo zou het de komende tien jaar moeten gaan. Het zijn voorstellen. Ik weet dat het verschil soms genuanceerd en soms heel subtiel is. Dat wilde ik toch even opmerken.

Minister Borst-Eilers:

Ik denk dat ik goed begrijp waarom u dat zo presenteert. Dat plaatst het in de juiste context.

De heer Oudkerk heeft gevraagd waarom het allemaal zo lang moet duren voordat je resultaten ziet, wanneer je de sector van binnenuit hervormt. Wij hadden en hebben nog steeds het idee dat het ook hier een kwestie is van cultuur- en gedragsverandering en dat dit enige tijd neemt. Er zijn echter altijd koplopers. In de stukken van de heer Oudkerk heb ik wat voorbeelden gezien van een verzekeraar, met name in Amsterdam. Dat is zo'n koploper. Dat is iemand die voor collega's uit bezig is met dingen waarmee zij waarschijnlijk allemaal bezig zouden moeten zijn. Het optimisme van de heer Oudkerk dat dit misschien in korte tijd in heel Nederland zo gaat staat tegenover mijn scepsis dat het nog wel even zal duren voordat wij iedereen over de brug hebben.

De heer Oudkerk (PvdA):

Een paar debatten geleden zei de minister dat zij optimist was tot in de kist. Ik heb er een vraag over in verband met de andere zorgverzekeraars die niet de koplopers zijn, maar die er net achteraan lopen. Zou het kabinet, in dit geval de minister, willen helpen om op zo kort mogelijke termijn te inventariseren wat er behalve in Amsterdam en Rotterdam en bij de andere verzekeraars die wij hebben gesproken allemaal voor mogelijkheden liggen, die allemaal op het eenvoudige gebied liggen zoals wij ze hebben beschreven?

Minister Borst-Eilers:

Ik wil dat graag toezeggen. Daarvoor zal ik toch ook binnen het eigen departement kritisch naar een aantal voorstellen kijken op het punt van de uitvoerbaarheid. Bij de kwestie van substitutie denk ik eraan dat, als bepaalde dingen die duur in een ziekenhuis gebeuren vervolgens in een verpleeghuis of met de rijdende röntgenwagen gebeuren, dit alleen maar geld bespaart als ook het ziekenhuisbudget wordt gekort voor dat bespaarde bedrag. Zo niet, dan loopt zo'n ziekenhuisbudget meteen weer vol, want zo gaat dat nu eenmaal in de gezondheidszorg. Er zitten uitvoeringsconsequenties aan waaraan partijen moeten meewerken.

De heer Van Boxtel (D66):

Voorzitter! Ik heb gisteren gezegd dat er interessante elementen in het plan zitten. Ik kan mij voorstellen dat wij wachten op het commentaar daarop van een aantal deskundigen die de heer Oudkerk al heeft geraadpleegd, want er zitten elementen in waarvan ik denk: ik zou het prettig vinden om van de verantwoordelijke bewindslieden te horen wat men ervan vindt. Ik geef een voorbeeld.

De voorzitter:

Mag ik u even onderbreken? Het is de bedoeling dat wij vanavond niet doorgaan tot in het holst van de nacht.

De heer Van Boxtel (D66):

Ik was bijna klaar.

De voorzitter:

Maar u houdt een hele beschouwing. Korte vragen graag, anders moeten wij stoppen met interrupties.

De heer Van Boxtel (D66):

Artikel 13 Ziekenfondswet en artikel 14 AWBZ; dat zijn interessante suggesties. Ik denk dat het aardig is om van het kabinet te horen of dat haalbaar is.

Minister Borst-Eilers:

Absoluut. Het zijn heel belangrijke elementen in dat plan. Zoveel heb ik er wel al van gelezen.

De heer De Jong heeft gesproken over het tempo van afschaffing van verevening en nacalculatie op de zogenoemde variabele delen van het verstrekkingenbudget in het kader van de Ziekenfondswet. Hij vond dat tempo erg hoog liggen, misschien zelfs riskant hoog. Ik meen dat het tempo niet onverantwoord is. De invoering met ingang van 1 januari 1996 van het splitsingsmodel in de ZFW-budgettering beschouw ik als een grote stap vooruit. Het verheugt mij vooral dat die stap kan worden gezet op initiatief en voorstel en met volledige medebetrokkenheid van de ziekenfondsen zelf. Nu de vaste component van de kosten van ziekenhuisverpleging, waarop de ziekenfondsen nauwelijks invloed hebben, grotendeels buiten hun risico komt te vallen, lijkt het mij terecht dat de mate van risico bij de wel beïnvloedbare kosten toeneemt. De eerste fase van verlaging van verevening en nacalculatie over die kosten is vrij principieel. De omvang van die verlaging valt in de fase relatief gezien nog mee, maar in 1997 en 1998 zal dat inderdaad harder gaan. Willen wij dat tempo kunnen volhouden, dan zal de discussie met de verzekeraars die wij inmiddels hebben gestart over de flexibilisering van de Ziekenfondswet tot een goed einde moeten worden gebracht, uiteraard met instemming van de Kamer. Anders kan het inderdaad niet in dat tempo. Ook dat is een forse uitdaging. Maar als het lukt, dan zal het naar mijn mening verantwoord zijn om te proberen die verevening en nacalculatie in 1998 helemaal op nul te krijgen. Als dat kan, zou het jammer zijn om het langzamer te doen.

De heer De Jong veronderstelde dat in de Ziekenfondswet de budgettering reeds is gecorrigeerd voor verschillen in gezondheid van de verzekerden. Daarom vroeg hij zich af waarom ik nog een factor regio opnam. Die regiofactor is in de verdeelmaatstaven van het budgetteringsmodel opgenomen, omdat de overige verdeelcriteria slechts ten dele corrigeren voor gezondheidsverschillen. Het regiocriterium komt tegemoet aan optredende regionale kostenverschillen, nadat al rekening is gehouden met leeftijd en geslacht. Een dergelijke factor kan worden gezien als de resultante van regionale gezondheidsverschillen anders dan als gevolg van leeftijd en geslacht en vooralsnog ook van regionale verschillen in aanbod van voorzieningen. Samen met de verdeelmaatstaven leeftijd, geslacht en mate van arbeidsongeschiktheid vormt die factor de weerspiegeling van de systematische verdeling van schades over homogene risicogroepen. Ik sluit echter niet uit dat het belang van het regiocriterium in het verdeelmodel in de toekomst zal afnemen, als het lukt om de andere verdeelmaatstaven beter te laten aansluiten bij de werkelijke kosten en gezondheidsverschillen.

De heer De Jong (CDA):

Daaruit vloeit toch voort dat er rekening wordt gehouden met het feit dat het aanbod zijn eigen vraag schept. Ik vind het dan een beetje eigenaardig om dit als verdeelcriterium op te nemen.

Minister Borst-Eilers:

U hebt gelijk dat, als er rekening wordt gehouden met het aanbod van gezondheidsvoorziening, hiervan uitgegaan kan worden. Ik heb dan ook gezegd dat hier vooralsnog rekening mee wordt gehouden. Wij zijn steeds bezig om dat model beter en eerlijker te maken. Het is echter niet voor niets dat wij de infrastructuur en de ziekenhuisbouw voorlopig nog stevig in handen van de overheid willen houden. Overal waar je ziekenhuizen neerzet en waar er veel staan, zie je namelijk ook meer gebeuren.

De heer De Jong (CDA):

Daarom zou het best eens zo kunnen zijn dat de plannen van de heer Oudkerk met name in die regio's tot groot succes zullen leiden en daar kennelijk al toe leiden, waar zich dat grote aanbod bevindt.

Minister Borst-Eilers:

Dat is een interessant punt. Persoonlijk wil ik hier echter liever nader over discussiëren, als de Kamer de voorstellen van de heer Oudkerk op de agenda heeft gezet.

De heer Oudkerk en mevrouw Nijpels zijn even teruggegaan in het zeer recente verleden, toen wij debatteerden over een aantal wijzigingen in de Ziekenfondswet in verband met de wet-Van Otterloo. Ik wil graag nog even herhalen dat het kabinet die avond een duidelijke inspanningsverplichting op zich heeft genomen. Dat is een inspanningsverplichting om te proberen om per 1 januari 1997 en zo mogelijk ook met terugwerkende kracht voor de ouderen in 1996 te komen tot een reparatie van het probleem dat wij allemaal kennen, namelijk dat mensen op hun 65ste verjaardag het ziekenfonds uit moeten. Bij terugwerkende kracht denk ik met name aan de suggestie die toen gedaan is door de heer Van Boxtel om het bijvoorbeeld te zoeken in een verlaging van de buitengewone-lastendrempel voor ziektekosten. Daardoor zou je, denk ik, mensen in 1996, zij het achteraf, het geld kunnen teruggeven dat zij, als die reparatie eenmaal van kracht geworden is, te veel betaald hebben. Wij moeten daartoe natuurlijk zoeken naar een financiering. Dat was het probleem waarop het struikelde. Die financiering zal naar mijn mening en ook die van collega's in het kabinet moeten komen uit enige uitstroom uit het ziekenfonds. Vandaar dat wij die bredere relatie hebben gelegd met de discussie over criteria voor ziekenfondsverzekering, premiehoogte ziekenfondsverzekering – denk aan het idee van de minimumpremie – loongrens en inkomensgrens. Een absolute garantie over de termijn waarop wij met zo'n voorstel naar de Kamer komen, kan ik niet geven. Wij doen ons uiterste best. Het kabinet realiseert zich volledig dat je, als je de datum van 1 januari 1997 wilt halen, dan in het voorjaar met een wetswijziging moet komen. De datum van 1 mei is toen gevallen.

Ik wil nog eens herhalen wat ik toen ook heb toegezegd, namelijk dat ik samen met de heer Vermeend een brief naar de Kamer zal sturen waarin staat waarom een aantal opties voor financiering, zoals het meenemen van lijfrente en vermogen bij het bepalen van de ziekenfondsgrens, niet uitvoerbaar is. Dat kan op zeer korte termijn, want het werk is al gedaan. Het moet alleen nog netjes worden opgeschreven. De andere toezegging betreft de inspanningsverplichting om de reparatie per 1 januari 1997 als het enigszins kan via een methode te laten gebeuren die ook terugwerkende kracht toestaat.

De heer Oudkerk (PvdA):

Voorzitter! Ik begrijp dat de minister geen garanties kan geven. Daarvoor zijn de tijden te woelig. De minister schrijft samen met de heer Vermeend wel een brief over de vraag waarom de uitstroom financieel soms niet voldoende oplevert. Is het mogelijk om de Kamer kort na het kerstreces een overzicht te sturen over de financiële gevolgen van hetzij het bevriezen van de ziekenfondsgrens, dan wel het verlagen of verhogen ervan, de verbreding van het inkomensbegrip ziekenfonds en eventueel de fiscale compensatie, zodat wij weten waarover wij het hebben? Dan kan de Kamer daarna eventueel nog om aanvullend onderzoek vragen. Het is nu zo vaag.

Minister Borst-Eilers:

Ik kan er nog niet exact over zijn, maar ik zal morgen met mijn collega's in het kabinet bespreken wanneer het kan. Wij krijgen overigens nog een rapport van de Ziekenfondsraad. Dat gaat ook over de inkomens en de loongrens. In de departementen is echter ook het een en ander uit te zoeken. Wat wij aan wijsheid kunnen oplepelen, sturen wij de Kamer toe zodra het voorhanden is.

De heer Oudkerk (PvdA):

Als het financieel mogelijk is – ik noem dat even de combinatie van uitstroom en instroom – dan is in ieder geval sprake van een inspanningsverplichting om dat per 1 januari 1997 te doen.

Minister Borst-Eilers:

Dat heeft de heer Oudkerk goed verstaan.

Mevrouw Nijpels-Hezemans (groep-Nijpels):

Voorzitter! Als de minister toch met haar collega Vermeend in gesprek gaat – hij heeft erg veel verstand van centen – dan is het wellicht mogelijk om de berekeningen die de PvdA bij monde van de heer Van der Ploeg naar voren heeft gebracht daar wat serieuzer bij te betrekken.

De heer Oudkerk (PvdA):

Dat zal de heer Van der Ploeg niet leuk vinden, maar ik begrijp wat mevrouw Nijpels bedoelt.

Mevrouw Nijpels-Hezemans (groep-Nijpels):

Met name gelet op de in- en de uitstroom, de financiële consequenties en het gat dat al of niet overblijft. Dat moet, met respect, serieuzer worden behandeld dan vorige week is gebeurd.

Minister Borst-Eilers:

Wij zullen dat serieus behandelen.

De heer Van Boxtel (D66):

Ik sluit mij bij de heer Oudkerk aan, maar ik wil het iets explicieter maken. Als wij in het voorjaar die voorstellen van de minister krijgen, dan moeten VWS en Financiën ook gezamenlijk proberen om die rekenmodellen naar ons toe te laten komen. Dat is handiger, want anders zitten wij enerzijds met de wetstechnische kant, gelet op de Ziekenfondsraad, en aan de andere kant met vragen op financieel gebied over hoe het uitpakt.

Minister Borst-Eilers:

Ik heb moeite met het openbaar maken van de geheimen van de Treveszaal, maar de geheimen van de departementen kan de Kamer krijgen.

De heer Oudkerk (PvdA):

De minister noemde het rapport van de Ziekenfondsraad. Mij is ter ore gekomen dat de Ziekenfondsraad het dit voorjaar niet haalt. Is dat de minister ook ter ore gekomen?

Minister Borst-Eilers:

Het zou aan de orde komen in de raadsvergadering van februari, maar het wil nog wel eens een maandje later worden. Dat is echter wel wat de voorzitter mij heeft geschreven.

De heer De Jong (CDA):

Maar de datum van 1 maart vindt de minister nog steeds wel aardig.

Minister Borst-Eilers:

Ik ben zelf in die maand jarig, dus ik vind dat een prachtige datum.

De heer De Jong (CDA):

Ik ben ook in die maand jarig.

De voorzitter:

Na deze bekentenissen lijkt het mij beter om terug te keren tot de inhoud.

Minister Borst-Eilers:

Voorzitter! Een paar opmerkingen over de modernisering van de curatieve zorg. Iedereen die momenteel in de curatieve zorg werkzaam is, is ervan overtuigd dat wij naar een zorgcontinuüm toe moeten. De huisartsen en de specialisten moeten beter samenwerken. De zorg moet zo nodig dwars door de muren van de specialisten worden geleverd. De specialistische zorg moet zo nodig bij de patiënt thuis worden geleverd. Er is van alles te bedenken, maar wij zien allerlei zaken in de vorm van experimenten ook gebeuren. Er is ook sprake van obstakels. In wezen gaan al deze vormen van zorgvernieuwing om samenwerking, om de bereidheid over de eigen schutting heen te kijken en uit je eigen domein te kruipen. Dat is meer een kwestie van cultuur dan van iets anders. De arts of de verpleegkundige moet dat zelf ook belangrijk vinden en het zelf ook willen.

Toch zijn ook Haagse maatregelen hierbij onmisbaar. Eigenlijk vindt iedereen dat de regering het advies van de commissie-Biesheuvel moet uitvoeren. Iedereen is voor een zorgcontinuüm tussen eerste en tweede lijn. Iedereen wil een geïntegreerde organisatie van medisch specialistische zorg in het ziekenhuis. Iedereen wil ontschotting, transmuralisering enz. Iedereen vindt dat de kosten beheerst moeten worden. Je ziet op lokaal niveau bij artsen, instellingen en verzekeraars veel enthousiasme en veel veranderingsgezindheid. Ik wijs op het grote aantal lokale initiatieven voor de medisch specialistische zorg. Dat kunnen wij toch echt wel een doorbraak noemen. Meer dan 80% van de specialisten doet mee aan een initiatief of experiment. Een ander signaal van die veranderingsgezindheid is het feit dat de kinderartsen besloten hebben om allemaal in dienstverband te gaan werken. Maar aan de top van de landelijke organisaties blijkt de boodschap toch nog iets moeilijker over te brengen. Ik heb er nooit een misverstand over laten bestaan dat in een geïntegreerde organisatie van medisch specialistische zorg, een ziekenhuis nieuwe stijl, zoals de commissie-Biesheuvel dat noemt, het management en de artsen samen het ziekenhuisbeleid moeten vorm geven en daarover samen met de financiers moeten overleggen. Hoe men dat organiseert in een ziekenhuis en welke onderlinge verhoudingen men kiest, wel of geen dienstverband, dat mag men helemaal zelf weten. Maar het past in zo'n gezamenlijke benadering niet meer dat individuele specialisten afzonderlijk van elkaar en los van het ziekenhuis, met verzekeraars afspraken maken en afzonderlijke financiële relaties onderhouden. Om die reden wil ik voorstellen om wetgeving te veranderen. Hoe dat precies vorm krijgt, hangt onder andere af van de experimenten en de ervaringen met de lokale initiatieven. Ik wil graag nog eens benadrukken dat dit gezamenlijk vorm geven van het zorgbeleid in het ziekenhuis niets te maken heeft met het beperken van het vrije beroep, de vrije artsenkeuze, de kwaliteit van zorg, de professionele autonomie en verantwoordelijkheid, zoals wel door de landelijke specialistenkoepels helaas nog steeds wordt gesteld.

Ook over de wijze waarop het honorarium van de specialist zichtbaar blijft in de gezamenlijke rekening valt echt met mij te praten. Ik heb in een interview met Medisch Contact op 1 december dat nog eens duidelijk uitgelegd. Ik denk dat de specialisten en wij – dan heb ik het even over de bestuurders van de landelijke koepels – er met elkaar echt wel uitkomen. Wij gaan eerst eens kijken welke ervaringen die experimenten opleveren. Dan weten wij hoe men op de werkvloer dat ervaart en met welke constructies men kan werken. Ik ben bereid tot grote soepelheid, mits voldaan wordt aan het principe van het geïntegreerd werken en het niet meer los van iedereen en alles onderhouden van eigen financiële relaties. Ik denk dan ook dat het niet nodig is wat de heer De Jong suggereerde, om het gesprek weer op gang te brengen met behulp van een derde. In feite is het gesprek niet echt gestaakt.

De heer De Jong (CDA):

Als ik dat interview in Medisch Contact nog even in herinnering roep, dan geloof ik dat u in de laatste zin zegt: Ik wacht nu wel af totdat de specialisten weer eens bij mij komen. Een maand eerder heeft de heer Kingma zich in datzelfde blad uitgelaten in termen van "gestoken door een wesp". Ik denk dan dat het nog wel even kan duren voordat die specialisten weer bij u komen. En daar is de zaak mij eigenlijk te dierbaar voor. Ook als ik hoor wat u nu zegt, denk ik dat de verschillen zo marginaal zijn dat u er met de specialisten toch uit moet kunnen komen. Het lijkt mij niet goed dat de een op de ander gaat zitten wachten. Ik stel juist voor om die patstelling te doorbreken. Als u te lang op die specialisten moet wachten, is het wellicht goed dat u zelf een stap zet.

Minister Borst-Eilers:

Ze zijn altijd welkom. Nogmaals, naast het contact tussen de voorzitters met de minister, zijn er natuurlijk allerlei andere contacten. Het is vaak een kwestie van formuleringen die soms een welhaast mythologische lading hebben. Ik luister heel goed naar wat de specialisten zeggen, maar ook naar wat ze schrijven. In NRC Handelsblad zijn twee artikelen van medisch specialisten verschenen die heel illustratief zijn. Je begint steeds beter te begrijpen waar het schoentje precies wringt. Dan denk ik dat het daar niet behoeft te wringen. Ik ga daarover binnenkort zeker weer met de heren spreken.

De heer Oudkerk (PvdA):

U zegt dat het schoentje wringt. Ik spreek natuurlijk ook medisch specialisten en met name de mensen aan de top. Naar mijn indruk wringt het maar op een punt, namelijk de medisch geïntegreerde verstrekking. Ze zeggen dat alles bespreekbaar is, behalve dat punt. Dan komt steeds weer de professionele autonomie ter sprake. Nu zegt de minister hier dat dat er niets mee te maken heeft, maar zij blijven zeggen dat dat er alles mee te maken heeft. Mijns inziens is dat waar de schoen wringt. Hoe probeert u dat op te lossen?

Minister Borst-Eilers:

Wij hebben natuurlijk nog de tijd, want die experimenten en initiatieven zijn nog niet afgerond. Pas dan moeten wij echt tot besluitvorming komen. Wij hebben nog veel tijd om daar met elkaar over te praten. Men werkt zelf aan produktprijzen. Zo bouwt men bijvoorbeeld een klinische behandeling van een galblaasontsteking op en daar zit dan ook een honorariumdeel in. Van mij mag dat deel best op die rekening zichtbaar zijn, als er maar wel één rekening naar de patiënt gaat. Ik krijg van de loodgieter ook één rekening voor het aantal uren werk, de hoeveel lood en ander materiaal. Zo kan het wat mij betreft ook, hoewel ik natuurlijk verre van mij werp een specialist met een loodgieter te vergelijken.

De heer Oudkerk (PvdA):

Het zijn beiden specialisten. De minister zegt dat zij bereid is om heel ver met de specialisten te gaan en te praten en dat zij er heel soepel in is. Moet ik dat zo begrijpen dat zij zegt: mogelijk laat ik, als het echt een bezwaar wordt, die medisch geïntegreerde verstrekking ook maar lopen, als ik de rest maar voor elkaar krijg? Of is dat nu net een bruggetje te ver?

Minister Borst-Eilers:

Dat geïntegreerde produkt van specialistische en ziekenhuiszorg is de kern waar alles om draait. De LSV en de NSF zijn bezig met die produktprijzen. Dat vinden ze een prima idee en dat is een geïntegreerd produkt. Ik weet hoe ze daarmee bezig zijn. Het is dus toch ook een kwestie van woorden en van gevoeligheden. Nogmaals, het is ook een lange traditie en er is veel gebeurd. Dat komt volgens mij echt wel goed. Ik ben dus toch weer een optimist.

De heer Van Boxtel (D66):

Het zit veel in de psychologie. Ik zou het prettig vinden als de minister op dat vlak zou willen zeggen dat iets waar veel specialisten mee zitten – los van de operationele zaken als hun pensioenvoorziening en dergelijke – is dat ze bang zijn om hiërarchisch ondergeschikt te raken ten opzichte van het ziekenhuismanagement. Ik denk dat als wij met de medische staf en de directie op voet van gelijkwaardigheid die integratie aanpakken, wij een heel eind verder komen. Het zou prettig zijn als het signaal kwam dat de minister dat ook zo voelt.

Minister Borst-Eilers:

Ik heb altijd gezegd dat er natuurlijk een gelijkwaardigheid is tussen het ziekenhuismanagement en de medisch specialistische staf. Die medisch specialistische staf is bovendien voor een groot deel de bestaansreden van dat ziekenhuis. Anders is het namelijk een verpleeginrichting, wat ook heel mooi is, maar dat is weer een andere functie.

Ik wil nog een opmerking maken in het kader van de doelmatigheid en dat heeft te maken met wachttijden en wachtlijsten. Ik denk dat niet alle wachttijden een probleem zijn. Het is al vaak gezegd, maar soms is wachten onvermijdelijk en soms is het zelfs verstandig om een kleine wachttijd in te bouwen. Negatieve bijverschijnselen van wachtlijsten moeten er echter niet zijn. Als wij het hebben over wachtlijstomzeilende initiatieven, dan is dat een verschijnsel waar iedereen, ook ik, de wenkbrauwen bij fronst. Ik ben blij dat de KNMG, met steun van mijn ministerie en van andere organisaties actief is op dat punt. Volgende week heeft men een conferentie belegd over dat onderwerp. Die conferentie zal ik openen. Ik ben er bijzonder benieuwd naar. Men gaat proberen met een grote groep betrokkenen te bespreken of er wachtlijstomzeilende initiatieven zijn die moreel aanvaardbaar zijn. Als die er wel zijn, wat zijn dan de criteria? Als die er niet zijn, moeten wij daar een eind aan maken.

Ik wil nu even terug naar de wachtlijst zelf. Als er sprake is van dreigende gezondheidsschade, zijn wachttijden natuurlijk onaanvaardbaar lang. Het is nog steeds een probleem dat wij zo weinig inzicht hebben in de werkelijke aard en omvang van wachtlijsten.

De heer Marijnissen (SP):

Ik heb vrij expliciet gevraagd hoe de minister daarover dacht. Ik hoor dat zij haar wenkbrauwen fronst en dat zij een symposium gaat openen, maar ik ben erg benieuwd naar haar eigen opvatting en of zij in principe vindt dat het moreel gerechtvaardigd dan wel niet gerechtvaardigd is dat er überhaupt wachtlijstomzeilende initiatieven zijn die ook nog geïmplementeerd worden.

Minister Borst-Eilers:

Ik kan mij op dit moment niet voorstellen dat er wachtlijstomzeilende initiatieven zijn die ik aanvaardbaar zou vinden. Ik vind namelijk dat een wachtlijst gebaseerd hoort te zijn op medische urgentie en bij gelijke urgentie geldt: wie het eerst komt, wie het eerst maalt. Ik vind dus niet dat werkende mensen in de gezondheidszorg sneller of beter behandeld moeten worden dan niet werkende mensen, want daar gaat de discussie steeds om. Ik houd nog even een open mind, omdat die conferentie volgende week plaatsvindt. Wie weet zijn er criteria te geven waarvan we zeggen: als het zo gebeurt, hebben we er allemaal vrede mee. Ik zeg wel: ik moet het nog zien.

De heer Marijnissen (SP):

Voorzitter! Ik begrijp dat de minister niet nu al de conclusies van een symposium hier wil meedelen. Het lijkt me inderdaad het verstandigste om dat even af te wachten.

Minister Borst-Eilers:

Ik geloof dat het een echte discussie wordt.

De heer Marijnissen (SP):

Maar u distantieert zich in ieder geval van die fractie in die Kamer die gezegd heeft dat die wachtlijstomzeilende initiatieven zelfs een goede zaak zijn, omdat dan de momenten en tijdstippen waarop de OK's leeg staan weer produktief worden gemaakt?

Minister Borst-Eilers:

Ik vind het prima dat dat gebeurt, maar waarom dan ook niet voor niet-werkenden? Ik zie niet in waarom je dat verschil tussen die twee soorten mensen moet maken. Ik vind dat niet goed in de gezondheidszorg. Maar nogmaals, ik luister ook naar de argumenten van de mensen die zeggen dat het wel kan. Zij moeten dat dan maar uitleggen.

Mijnheer de voorzitter! Ik ben bereid, te onderzoeken of we voor de specialismen waar duidelijk aangetoond is dat er voor patiënten gezondheidsrisico's kunnen optreden als gevolg van een lange wachttijd, niet kunnen komen tot een soort wachttijdgarantie. Dat fenomeen bestaat bijvoorbeeld in Zweden. De maximumwachttijdgarantie in Zweden beoogt om wachtlijsten voor twaalf ingrepen, onder andere op het gebied van de orthopedie en de oogheelkunde, te verminderen door een systeem van herverdeling van patiënten die op de wachtlijst staan over de ziekenhuizen. Zweden heeft een ander systeem dan wij, met regio's. Als je dan bijvoorbeeld niet binnen drie maanden in de ene regio geholpen kunt worden, heb je recht om in die periode in een andere regio te worden geholpen op kosten van je eigen regio. Dat blijkt heel effectief te zijn, want de wachtlijsten worden nu ineens over de hele linie kleiner. Als je voor regio "ziekenhuizen" invult en het idee van de kosten zo houdt, dan zou het idee misschien te transponeren zijn. Als zoiets in Zweden voor patiënten positief uitpakt, vind ik het de moeite waard om te kijken of wij daar in Nederland iets van kunnen leren. Daarbij is het natuurlijk belangrijk dat artsen eerst aangeven wat medisch gezien aanvaardbare en onaanvaardbare wachttijden zijn en wat hoge en minder hoge prioriteiten. Ik zal daarover contact opnemen met de betreffende wetenschappelijke verenigingen, dus bijvoorbeeld orthopedie en oogheelkunde.

Voorzitter! Ik kom eerst nog bij een aantal andere onderwerpen voor ik overga naar de medische ethiek.

Mevrouw Varma uitte haar zorgen over de hulpverlening aan slachtoffers van seksueel geweld. Ik denk dat de laatste jaren de hulpverlening an slachtoffers van seksueel geweld verbeterd is door het stimulerend beleid. Met name de hulpverlening door RIAGG's en het algemeen maatschappelijk werk is deskundiger geworden, omdat men deskundigheid op dit terrein heeft aangetrokken. Dat zal waarborgen moeten bieden voor in ieder geval een adequate hulpverlening. Op het ogenblik wordt het beleid met betrekking tot slachtoffers van seksueel geweld geëvalueerd. Deze evaluatie zal informatie geven over de kwaliteit van de hulpverlening. Ik versta daaronder ook de wachttijden. De resultaten van die evaluatie komen begin 1996 beschikbaar. Ik zal deze aan de Tweede Kamer doen toekomen. Het ligt natuurlijk voor de hand dat men, als de evaluatie op problemen wijst, daar ook een oplossing voor gaat zoeken.

De heer Van Boxtel heeft het punt naar voren gebracht over de diagnosestelling ME. Hij heeft mij gevraagd met mijn collega van Sociale Zaken in overleg te gaan. Ik heb op 12 juni bij de bespreking van de nota Gezond en wel de Kamer toegezegd dat ik bij het Nederlandse huisartsengenootschap na zou gaan of dat genootschap een standaard of iets soortgelijks zou kunnen maken, gericht op diagnosestelling samen met specialisten die veel ME-patiënten behandeld hebben. Op 17 augustus hebben mijn medewerkers hierover overleg gevoerd met het NHG. Men heeft toen van NHG-zijde gezegd dat het opstellen van een echte standaard over ME niet opportuun is omdat er op dit moment geen internationale consensus is over de manier waarop je de diagnose precies moet stellen. Wetenschappelijke onderzoeksgegevens zijn ook nog altijd schaars. Het NHG heeft zich bereid verklaard om met enkele ME-specialisten oriënterend te gaan spreken over het stellen van de diagnose. Misschien is er toch iets van een leidraad op schrift te stellen. Er zijn inmiddels afspraken gemaakt tussen het NHG en drie medisch specialisten van het Academisch Ziekenhuis Nijmegen. De Kamer weet dat men daar speciaal veel belangstelling heeft voor dit syndroom.

Ik heb het Nivel bereid gevonden om mee te helpen bij de voorbereiding, de ondersteuning om dit allemaal een beetje netjes te laten verlopen en te zorgen voor een goede verslaglegging van die gesprekken.

Voorzitter: Deetman

Minister Borst-Eilers:

Dat wordt door mijn ministerie gefinancierd. Ik stel voor, de resultaten hiervan af te wachten alvorens met mijn collega van Sociale Zaken hierover te spreken.

De heer Van Boxtel (D66):

Ik ben blij met dit initiatief. Het grote probleem van deze mensen is dat zij procedures hebben lopen. Zij vangen bij het College van beroep voor het bedrijfsleven echter telkenmale bot. De minister zegt enerzijds dat deze ziekte, voor zover deze goed te diagnostiseren valt, erkend is. Anderzijds krijgt men nul op het rekest als er uitkeringsproblemen zijn. Ik vind dat moeilijk te accepteren.

Minister Borst-Eilers:

Een minister heeft geen verstand van ziektes. Ik zeg dit op gezag van medische specialisten in Nijmegen en ook een oud-hoogleraar interne geneeskundige te Utrecht, die veel van deze mensen heeft behandeld.

Wellicht is het mogelijk dat er in individuele gevallen een second opinion wordt gevraagd van bijvoorbeeld prof. Van der Meer in Nijmegen.

De heer Van Boxtel (D66):

Dat kan een aanbeveling van de heer Linschoten zijn aan de verzekeringsartsen, want zij weigeren systematisch om die ziekte te erkennen.

Minister Borst-Eilers:

Ik doe die suggestie, door tussenkomst van de heer Linschoten, graag aan de verzekeringsartsen.

De heer Van Boxtel en mevrouw Nijpels hebben gesproken over de fysiotherapie en de kwestie van de incontinentieklachten. Het is mogelijk en gebruikelijk om in dit geval fysiotherapie te geven in de vorm van groepstherapie, want het trainen van bepaalde spieren kan in groepsverband gebeuren. Bij groepsgewijze fysiotherapie kan men de mensen vaker dan negen keer laten komen, want er wordt dan niet meer dan negen keer het tarief uitgegeven. Vier incontinentiepatiënten kunnen bijvoorbeeld 36 keer komen, terwijl er maar voor negen keer betaald hoeft te worden. Ik heb ook begrepen dat deze spieroefentherapie een van de aanpakken is waarvan redelijk bewezen is dat zij effectief is. Er zijn tal van andere behandelingen in de mode, maar daarvan is de werking nog nooit wetenschappelijk vastgesteld.

De heer Van Boxtel (D66):

De fysiotherapeut krijgt dus, of hij nu één of vier patiënten behandelt, dezelfde honorering?

Minister Borst-Eilers:

Misschien klopt die verhouding niet helemaal. Ik zeg u toe dat ik onder de aandacht van de fysiotherapeuten zal brengen dat wij dat zo zien. Misschien lost dat het probleem op. Mocht dat niet het geval zijn, dan komt het aan de orde in de evaluatie.

Mevrouw Van Blerck heeft de standaard voor ioniserende straling van het NMI naar voren gebracht. Voorheen was dit een activiteit die werd betaald vanuit de RIVM-begroting. Op een gegeven moment is dat van de begroting geschrapt. De vraag is nu of de aanwezigheid van zo'n primaire standaard in Nederland absoluut nodig is. De eigen standaard van de afdeling radiotherapie wordt geijkt aan de gouden standaard. Dat doet men eens in de drie à vijf jaar en vervolgens kan men met de eigen standaard de apparatuur ijken. Er is gesproken over bezuinigingen en het niet doen van uitgaven die niet absoluut nodig zijn. Het RIVM heeft die kosten ook geschrapt. Ik denk dan ook dat het goed mogelijk is dat gebruik wordt gemaakt van de gouden standaard in Duitsland. Ik ben er niet van overtuigd dat het nodig is om deze bezuiniging ongedaan te maken.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Is de minister ervan op de hoogte dat het in het buitenland laten meten een jarenlang traject met zich brengt en tevens additioneel hoge kosten?

Minister Borst-Eilers:

Men spreekt een soort ijkbeurt af van de eigen standaarden die je eens in de drie of vijf jaar moet laten doen. Daarover worden gewoon afspraken gemaakt.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Als je in het buitenland laat meten, zullen de kosten zeker niet lager zijn dan in Nederland. Als er geen wetgeving is die dit ondersteunt, zal dat ijken in het buitenland ook niet meer gebeuren.

Minister Borst-Eilers:

Ik denk dat de inspectie er wel op toeziet dat men de eigen ijk weer aan een gouden standaard ijkt, om het in mijn eigen woorden te zeggen. Wij hebben uitstekend toezicht op dit soort dingen. Het staatstoezicht op de volksgezondheid zal er niet mee akkoord gaan dat men dit laat verlopen. Als mensen wel in staat zijn om dat bedrag te betalen, als dat hoger is, waarom kan er dan in Nederland geen kostendekkend tarief tot stand komen?

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Vanwege het ontbreken van een wettelijke regeling is er geen verplichting. Daardoor is het erg moeilijk om deze kerntaak, zo vinden wij, uit te laten voeren.

Minister Borst-Eilers:

Ik zal in tweede termijn nog een oordeel over de verschillende amendementen geven. Laten wij de discussie in tweede termijn over dit punt afwachten. U kent mijn opvatting alvast. Ik heb schriftelijk een wat uitvoeriger antwoord gegeven.

Mijnheer de voorzitter! De tweede soort dilemma's zijn de dilemma's op het terrein van de medische ethiek. Ik ben bijzonder blij met de uitgebreide inbreng van de woordvoerders op dit punt. De heer Van Boxtel vroeg welke mogelijkheid het ministerie zag om medisch-ethische vragen in te kaderen en welke mogelijkheden om een maatschappelijk debat te stimuleren. Hij gaf zelf een aantal voorbeelden en vroeg daarop een reactie.

Ik denk dat een belangrijk hulpmiddel bij het inkaderen van medisch-ethische vragen zonder meer is het wetgevingsinstrument. In de eerste plaats slaat hierdoor uiteindelijk in regelgeving neer of datgene wat kan, ook mag en, zo ja, onder welke omstandigheden. In de tweede plaats roept de parlementaire behandeling van voorgestelde wetgeving die een aanzienlijke medisch-ethische component heeft, in de praktijk ook altijd een maatschappelijk debat op. De zogeheten burgerbrieven die dan in groten getale binnenkomen op het ministerie, maar ook bij de verschillende woordvoerders, neem ik aan, en de vele ingezonden brieven en redactionele beschouwingen in dag- en weekbladen die je dan leest, en de aandacht die eraan wordt gegeven op de radio en de televisie, dat zijn allemaal voorbeelden van een aan de gang zijnde maatschappelijke discussie.

De heer Van Boxtel heeft gevraagd of het mogelijk zou zijn, systematisch overleg met de media of met omroeporganisaties te organiseren. Daar wil ik wat afhoudend op reageren. Ik denk niet dat wij ertoe moeten overgaan om het initiatief tot contacten met de media bij de overheid te leggen. Ik vind ook dat politieke partijen eigenlijk niet in algemene zin systematisch benaderd moeten worden, anders dan in het kader van normale procedures. Dat kan naar aanleiding van een concrete gebeurtenis natuurlijk wel eens nodig of nuttig zijn, maar ik denk niet dat dit de weg is om maatschappelijke debatten op gang te brengen.

Ook nu al nemen ambtenaren van mijn departement en vaak ook van het departement van Justitie, waar mogelijk en zinvol, deel aan fora die voor hen toegankelijk zijn, ook wat de inhoud betreft, zoals de heer Van Boxtel voorstelde. Er is in Nederland al jaren een uitgebreid netwerk medische ethiek, waaraan deelnemen: ambtenaren van mijn ministerie, medisch-ethici van verschillende universiteiten en van verschillende levensbeschouwelijke achtergrond, het Instituut voor gezondheidsethiek in Maastricht, de Gezondheidsraad en de KNMG. In dat beraad zitten naast ethici ook artsen en juristen. Het is eigenlijk een informele groep, die elkaar op een gegeven moment heeft gevonden en die zeer regelmatig, ongeveer maandelijks, bijeenkomt om over allerlei actuele vraagstukken te spreken en met elkaar te verkennen hoe dat ethisch, juridisch en medisch ligt. Dan is er natuurlijk de beraadsgroep ethiek en recht van de Gezondheidsraad, die ook een belangrijke signalerende functie heeft.

Wij hebben het vaak over zo'n breed maatschappelijk debat, maar het blijft moeilijk te organiseren. Het Rathenau-instituut heeft dat wel gedaan. Wij hebben indertijd ook de brede maatschappelijke DNA-discussie gehad. Als je dat organiseert, dan zakt het na enige tijd weer weg. Ik denk dat heel veel mensen al niet meer weten wat het Rathenau-debat over voorspellend genetisch onderzoek nu precies heeft opgeleverd, hoewel daarvoor toch een heel lange voorbereidingstijd was, en daaraan breed door maatschappelijke organisaties werd deelgenomen. Toch is ook mijn eigen ervaring dat in vrouwenorganisaties, kerkelijke organisaties, jongerenorganisaties en politieke partijen heel vaak over medisch-ethische vraagstukken gedebatteerd wordt. Ik heb in mijn vorige leven talloze spreekbeurten voor dit soort gezelschappen gehouden. Dat waren altijd heel interessante avonden. Op verschillende plaatsen wordt het debat dus wel gevoerd, maar als wij verlangen naar één groot, zichtbaar en breed maatschappelijk debat is het inderdaad een moeilijk punt hoe je dat voor elkaar moet krijgen.

De heer Oudkerk (PvdA):

U noemt het een moeilijk punt, maar het is niet onmogelijk. Ik heb de instrumenten ook niet. Gisteravond heb ik erop gewezen – vanochtend heeft de heer Van Boxtel dat nog eens gedaan – dat er misschien wel mogelijkheden liggen. Wij kennen die instrumenten niet om dat voor elkaar te krijgen. U zegt dat wij wetgeving hebben – dat is het belangrijkste – maar het korte interruptiedebatje met collega Middel gaf aan dat je naast die wetgeving ook nog een heleboel andere dingen hebt die dit soort dingen bepalen. Zou het dus niet mogelijk zijn om die instrumenten te zoeken of te laten zoeken door mensen die er verstand van hebben? Waar die dan zitten, is mij om het even. Het is namelijk zo moeilijk om het gaande te houden. Dat zegt u zelf ook: het ebt weer weg, terwijl dit juist zaken zijn die niet zouden mogen wegebben.

Minister Borst-Eilers:

Maar aan de andere kant is mij altijd opgevallen dat ook vrouwen- en jongerenorganisaties heel regelmatig dit soort dingen op de eigen agenda zetten en daar vreselijk mee bezig zijn. Dat weten wij misschien niet allemaal, maar het gebeurt wel. Mensen prepareren zich dus wel op het moment dat er misschien iets van wet- en regelgeving op til is; dan richt men zich uitgebreid tot de volksvertegenwoordiging en de ministeries. Het Rathenau-instituut heeft natuurlijk de taak en ook het geld gekregen om een aantal maatschappelijke debatten te organiseren. Eigenlijk was de opdracht aan het Rathenau-instituut om over de consequenties van technologische vooruitgang en de maatschappelijke impact verschillende typen maatschappelijke debatten te organiseren en om eens te kijken wat het beste werkt. Daar zit men op het ogenblik midden in; men is volgens mij met het tweede debat bezig en men heeft geld voor vier debatten. Ik zal er met collega Ritzen nog eens over praten hoe dat op dit moment loopt. Misschien dat wij opnieuw een medisch-ethisch onderwerp aan het instituut moeten voorleggen, want het zoekt natuurlijk ook naar onderwerpen. Die liggen voor het oprapen.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):

Is het niet zo dat het Rathenau-instituut adviseert aan het parlement?

Minister Borst-Eilers:

Ja. Het is een van de organisaties die een rechtstreekse lijn hebben met het parlement. U kunt dus ook het Rathenau-instituut uitnodigen om...

De voorzitter:

Het is niet aan mij om in het debat in te grijpen, maar de Kamer stelt het werkprogramma zelfs uiteindelijk vast. Dit ter informatie van de Kamer.

De heer Van Boxtel (D66):

Het was mij er om te doen om naar additionele mogelijkheden te zoeken. Een van de aardige aanpakken die bijvoorbeeld staatssecretaris Kohnstamm heeft gebruikt bij zijn notitie over de overheidsinformatisering was: ik organiseer ook eens een discussie op Internet met mensen die daarop zouden willen reageren en die dat soort nieuwe technieken ook gebruiken om een bredere groep aan te spreken dan de geëigende instituten. Daarmee doe ik overigens niets af aan al die goede initiatieven die de minister zojuist heeft genoemd, maar het verdient iets meer zichtbaarheid, omdat ieder incident altijd een geweldige commotie geeft, zonder dat meteen de zorgvuldigheid ernaast gelegd kan worden van hoe het feitelijk precies zit. Tegelijkertijd zitten wij met vragen en het is prettig om regelmatig een gevoel te krijgen van het draagvlak in de samenleving.

Minister Borst-Eilers:

Ik denk dat het goed is om af te spreken dat ik de Kamer na het kerstreces, na verkenningen te hebben gepleegd met collega's, een brief zal sturen.

De heer Van Boxtel heeft in de context van de problematiek van ernstig zieke pasgeborenen gevraagd om een onderzoek in te stellen naar de positie van de ouders in het feitelijke besluitvormingsproces aangaande de behandeling of het afzien van behandeling van deze baby's. Het lijkt mij niet onlogisch dat de rol van de artsen in zo'n besluitvormingsproces zwaar weegt, zoals de heer Van Boxtel ook citeerde uit die symposiumbundel. Het is namelijk toch de arts die op grond van zijn beroepsdeskundigheid – uiteraard na bespreking in een behandelteam, waar ook verpleegkundigen aan meedoen – kan aangeven wat de vooruitzichten en mogelijkheden tot behandeling zijn of dat die mogelijkheden er niet zijn. De arts is uiteindelijk ook de enige die kan vaststellen of een behandeling überhaupt zinvol is, of daar enige verbetering van te verwachten is of dat het alleen maar meer toevoegt aan het lijden. Dan rust uiteraard op de arts ook de plicht om dit zo goed mogelijk aan de ouders uit te leggen. In zo'n gesprek wordt ook vaak nog de steun van anderen gezocht, van verpleegkundigen, een pastor of het maatschappelijk werk. Pas als de ouders goed geïnformeerd zijn, kunnen zij samen met de arts een afweging maken en dan die heel moeilijke beslissing nemen.

Afgezien van deze kanttekeningen lijkt het idee van de heer Van Boxtel om een onderzoek te laten doen naar de positie van ouders in het feitelijke besluitvormingsproces, mij toch een goede gedachte. Ik stel mij voor dat ik daarvoor overleg voer met de Nederlandse vereniging voor kindergeneeskunde en de Landelijke patiënten- en consumentenfederatie. Zo'n onderzoek kan dan wellicht uit de PEO-gelden van mijn ministerie gefinancierd worden.

De heer Van Boxtel en mevrouw Varma vroegen naar mijn gedachten over een toetsingscommissie in dit soort situaties. Dan gaat het niet alleen over het staken van behandelingen, maar zelfs over levensbeëindiging. Zij vroegen of ik daar met de minister van Justitie over zou willen praten. Ik ben over dat onderwerp met minister Sorgdrager in overleg. Wij vinden beiden het idee van zo'n commissie, die zou moeten bestaan uit drie beroepsgroepen, ethici, juristen en artsen, geen slechte gedachte. Minister Sorgdrager wil daar ook eens met het openbaar ministerie over praten. De formule zou dan misschien moeten zijn dat het een commissie is die achteraf toetst, als iets heeft plaatsgevonden, waarna het openbaar ministerie zijn oordeel geeft. Er zijn een aantal zaken nodig voordat je die kant uit kunt. In de eerste plaats zou via jurisprudentie duidelijker moeten zijn waar volgens de Hoge Raad de grenzen liggen in dit soort heel moeilijke gevallen. Verder heeft het kabinet afgesproken, ook met de Kamer, dat wij het evaluatieonderzoek over euthanasie afwachten en dat wij daarna eventueel met voorstellen naar de Kamer komen. In dat evaluatieonderzoek wordt ook aandacht gegeven aan de problematiek van ernstig zieke pasgeborenen. Dat vormt een apart hoofdstuk van het onderzoeksprotocol, omdat het daar natuurlijk toch weer om een heel ander soort vragen en problemen gaat.

De heer De Jong heeft zijn zorgen uitgesproken over de gevolgen van de groei van medisch-technologische ontwikkelingen, omdat daarbij in het bijzonder het aanbod de vraag lijkt op te roepen. Hoewel het duidelijk is, ook volgens de heer De Jong, dat die medische technologie veel zegeningen brengt, wil hij ons toch ook waarschuwen voor de schaduwkanten. Naar zijn mening is zo'n belangrijke schaduwkant dat de techniek de neiging heeft om zich autonoom te ontwikkelen, zonder eigen inperking vanuit een bezinningsmoment. Ik denk eigenlijk dat wij het spook van het technologisch imperatief met elkaar wel goed in beeld hebben. Dat is ook de reden waarom zo'n NOTA, nu Rathenau-instituut, indertijd is opgericht en waarom ook die duidelijke relatie met het parlement is gelegd. Maar het blijft natuurlijk nuttig om alert te blijven. Ik waardeer het ook dat de heer De Jong hier nog eens aandacht voor vraagt.

Ik denk dat discussie op zichzelf al de eerste rem is op weg naar de vanzelfsprekendheid. Dan komen wij dus eigenlijk weer terug op het punt van de noodzaak van discussie. De allereerste stap in een nieuwe ontwikkeling betreft een stadium dat nog zo experimenteel is dat bijvoorbeeld iets als ontwikkelingsgeneeskunde ook nog niet eens aan de orde is. Op dat allereerste stadium is dan de wetgeving inzake medische experimenten van toepassing. Nu zult u misschien zeggen dat die wet er nog niet is, maar ik kan kun zeggen dat binnen enkele weken de minister van Justitie en ik de memorie van antwoord zullen sturen. Hopelijk kan de behandeling dan weer op gang komen.

In die memorie van antwoord zal ook het standpunt van het kabinet over het advies van de commissie-Meijers zijn opgenomen. Ik vond het eigenlijk wel spijtig om te horen dat de CDA-fractie zonder die stukken van het kabinet te kennen, op dit punt al een standpunt lijkt te hebben ingenomen. Ik denk dat de commissie-Meijers haar werk zorgvuldig heeft gedaan en dat het in elk geval de moeite waard is om haar conclusies te lezen. Wij hebben die standpunten niet zonder meer overgenomen, maar komen met een eigen standpunt dat iets anders is. Ik ben uiteraard heel benieuwd naar de reactie van de Kamer.

Als het nog eens zo ver komt dat ik in het Vaticaan het Nederlandse euthanasiebeleid ga uitleggen – er is nog geen afspraak voor gemaakt – dan zal ik ook heel duidelijk vertellen dat er verschillende standpunten zijn in dit land. Ik zal het dan zeker niet doen voorkomen alsof wij er allemaal hetzelfde over denken. Dat kan ik de heer De Jong zeker toezeggen.

Dan zal ik nog iets zeggen over de problematiek van de late zwangerschapsafbreking. Ik ben het helemaal eens met de heer Van der Vlies dat de ontwikkelingen op medisch-technisch gebied ons voor indringende dilemma's kunnen plaatsen, maar ook dat de wetgever het wettelijk kader toch wel heel serieus moet nemen. In de gevallen die vermeld zijn in de antwoorden op schriftelijke vragen, is sprake van ernstige structurele afwijkingen bij de ongeborene en van niet-levensvatbaarheid of zeer geringe levensvatbaarheid van het kind. Als het ontdekt wordt, is dat meestal omdat er iets aan de hand is. Er is dan bijvoorbeeld sprake van onvoldoende groei of van klachten. Dan wordt er onderzoek gedaan. De technieken daarvoor zijn tegenwoordig heel goed. Er wordt dan geconstateerd dat er zoiets aan de hand is. Om dan de zwangerschap nog uit te dragen, is voor de vrouw soms of vaak een ondraaglijke psychische belasting. Het zijn deze factoren die ons hebben doen besluiten tot de benadering die wij hebben aangekondigd. Als wij een advies hebben van de werkgroep, zal het kabinet uiteraard een standpunt bepalen en dat aan de Kamer voorleggen. Dat laat overigens onverlet dat tegen een arts, in geval van een late afbreking van zwangerschap, namelijk boven de 24 weken, in beginsel strafvervolging kan worden ingesteld wegens het plegen van een misdrijf, gericht tegen het leven, als bedoeld in het Wetboek van Strafrecht. De vervolging van artsen in het geval van late zwangerschapsafbreking is dan ook zeker niet uitgesloten. Ik kan de heer Van der Vlies ook verzekeren dat de medische beroepsgroep zich heel goed van dit wettelijk kader bewust is. Dat blijkt ook wel uit het standpunt dat de Nederlandse vereniging voor obstetrie en gynaecologie over late zwangerschapsafbreking heeft gepubliceerd.

De heer Van der Vlies zei ook nog dat hij het betreurt dat er geen afzonderlijke rapportages meer worden uitgebracht over het toezicht op de naleving van de Wet afbreking zwangerschap. Mocht hij van mening zijn dat de ontwikkelingen enigszins buiten beeld zijn geraakt omdat de Kamer een afzonderlijke rapportage over het toezicht niet meer nodig acht, dan weerleg ik dat. Er is materieel eigenlijk geen verschil met voorheen, maar de rapportage vormt thans een aparte paragraaf in het jaarverslag van de inspectie van de gezondheidszorg. De Kamer wordt er dus via dat kanaal dus ieder jaar over geïnformeerd.

De heer Van der Vlies en de heer Schutte hebben gewezen op uitspraken die ik heb gedaan over een stervenswens in relatie tot een toestand van gevorderde dementie. Ik had over dat onderwerp veel brieven ontvangen. Toen een journalist mij een keer naar mijn eigen opvatting vroeg, heb ik er toch voor gekozen om die opvatting ook maar bekend te maken, ondanks het feit dat ik inmiddels al minister was. Mijn mening is de volgende. Als wij dat soort dingen niet doen en op zo'n moment volstaan met een heel formeel antwoord, verwijzende naar de wetgeving, dan is dat misschien wel een van de momenten waarop de burger een kloof voelt tussen hem of haar en de politiek. Wij weten allemaal dat bij deze moeilijke problemen, ook al is er wetgeving, het laatste woord niet gezegd is met datgene wat in de wet staat. Nadat het eenmaal gezegd was, is er natuurlijk ook door andere journalisten naar gevraagd. Zo gaat dat dan. Ik heb trouwens ook steeds duidelijk gezegd dat bij de huidige wetgeving een arts wèl van behandeling kan afzien in het geval van een schrifte lijke wilsverklaring, maar niet het leven actief kan beëindigen. Ook nadat dit in de publiciteit gekomen is, heb ik weer diverse brieven gehad. Dat waren brieven van twee kanten. Enerzijds kreeg ik brieven van mensen die zeiden: dat ben ik helemaal niet met u eens, ik ben blij dat de wet is zoals zij is, ik hoop dat het nooit mogelijk zal zijn en bovendien is het niet nodig. Enfin, er is een discussie geweest met een verpleeghuisarts, de heer Keyser. Anderzijds heb ik ook veel brieven gehad van mensen die zeiden: ik ben blij dat er ook in de regering mensen zijn die begrijpen wat mij bezighoudt. Hoe het ook zij, ik heb die afweging gemaakt. De heer Schutte heeft daar moeite mee, maar ik heb in ieder geval geprobeerd, uit te leggen hoe het in zijn werk gegaan is en wat mijn overwegingen waren.

De heer Schutte (GPV):

Ik dank u voor deze informatie en ik kan mij er ook iets bij voorstellen. Mijn vraag was echter ingegeven door de vrees dat het een ernstig complicerende factor kan worden bij de handhaving van een grens die de wetgever in een gevoelige materie heeft gesteld, als de minister door welke oorzaak dan ook weliswaar erkent dat die grens vastgesteld is, maar zegt eroverheen te willen gaan. Onderkent de minister dat risico?

Minister Borst-Eilers:

Daar ben ik in dit speciale geval niet bang voor. Het gaat tenslotte om een situatie waarin men over zichzelf een wens formuleert. Het zou totaal anders zijn wanneer het ging om het handelen van de een ten opzichte van de ander. Verder blijkt uit de brieven van de mensen die zich hierover van te voren zorgen maken en die willen dat de arts het later makkelijker heeft als zij nu iets verklaren, dat zij begrijpen dat het nu nog niet zo is. Zij schrijven ook dat zij er in ieder geval blij om zijn dat er een debat op gang komt, omdat wij dit eens onder ogen moeten zien.

De heer Schutte (GPV):

Het laatste had u ook kunnen bereiken door niet te zeggen wat uw privé-opvatting was, maar door te erkennen dat het om een probleem in de samenleving gaat dat nog niet ten einde is en te zeggen dat u er de voorkeur aan geeft, het in een bepaalde procedurele zin op de rails te zetten.

Minister Borst-Eilers:

Daarover ben ik het met u eens. De eerste keer dat dit in de publiciteit kwam, werd mij in een televisie-uitzending een vraag gesteld. Ik was in gesprek gebracht met een vrouw die haar hele hart en ziel erover uitstortte. Ik was dat gesprek aangegaan en in die situatie vond ik op een gegeven moment dat ik mijzelf ook maar even als mijzelf moest laten zien. Dat is een afweging.

De heer Schutte (GPV):

Het gaat mij er niet om, de minister in dit concrete geval hard te vallen. Het gaat mij erom of de minister erkent dat hiermee grote zorgvuldigheid betracht moet worden, omdat het risico dat ik signaleerde, heel reëel is.

Minister Borst-Eilers:

Ik ben het er met u over eens dat het heel delicaat is en dat er in deze delicate materie altijd risico's zijn.

In het kader van dit hele thema, levenseinde en levensbeëindiging, stel ik het op prijs, nog eens duidelijk te verklaren dat levensbeëindigend handelen door een arts voor mij alleen denkbaar is als onderdeel van goede terminale zorg en goede stervensbegeleiding. Ik ben dan ook heel blij met het Nederlands netwerk voor palliatieve zorg, waarover de heer Van der Vlies sprak. Ik heb dit jaar drie werkbezoeken gebracht aan drie centra voor palliatieve zorg en ben zeer onder de indruk gekomen van de uitstekende manier van werken en de sfeer die men daar weet te creëren. Naar mijn mening kan goede palliatieve zorg de vraag naar levensbeëindiging, naar euthanasie, zeker verminderen, maar nooit helemaal voorkomen.

Mevrouw Nijpels vreest dat moord op dementerende ouderen meer voorkomt dan bekend is. Zij vraagt mij, in samenwerking met de minister van Justitie na te gaan hoe vaak het voorkomt dat er getwijfeld wordt aan de doodsoorzaak, mede in verband met de toegenomen psychische druk en werkdruk van de medewerkers. In mijn antwoord van enkele weken geleden aan mevrouw Nijpels hebben de minister van Justitie en ik aangegeven dat het om een uitzonderlijke gebeurtenis ging. Wij hebben dat zo gezegd, omdat wij van mening zijn en er echt van overtuigd zijn dat gebeurtenissen zoals deze weinig voorkomen, zowel in Nederland, als in landen om ons heen. Juist omdat het uitzonderlijke gebeurtenissen zijn, trekken zij heel veel aandacht.

Wij hebben ook schriftelijk geantwoord dat het achteraf niet is na te gaan hoe vaak er getwijfeld is aan de doodsoorzaak van ouderen die aan dementie lijden. Ik vind op dit punt preventieve maatregelen heel belangrijk. Er moet in dit soort instellingen niet alleen aandacht voor de werkdruk zijn, maar ook voor de psychische belasting van medewerkers. Het moet ook mogelijk zijn, een open gesprek over dit soort onderwerpen te voeren. Natuurlijk moet er in iedere instelling een goede controle zijn op het handelen van medewerkers, op de verstrekking en toediening van medicijnen. Ik heb er vaak met verpleeghuisartsen over gesproken en denk dat het mogelijk is, zo te werken dat voorkomen wordt dat iemand op deze manier doorslaat en dit soort ontoelaatbare dingen gaat doen.

Dan kom ik te spreken over de genetica. Ik ben het met de heer Van Boxtel eens dat de geneeskunde op een aantal punten wezenlijk aan het veranderen is en dat de meest indrukwekkende verandering wellicht de snelle ontwikkeling van de genetica, het erfelijkheidsonderzoek, is. Onze kennis over de oorzaak van een heleboel ziekten neemt daardoor snel toe. Het heeft nog nauwelijks geleid tot nieuwe doeltreffende behandelingen, maar wel tot grote vooruitgang in de diagnostische mogelijkheden. Het gaat dan met name om vroege opsporing van erfelijke aandoeningen of opsporing van erfelijke aanleg, het zogenaamde voorspellende onderzoek. Daar moeten wij heel voorzichtig mee zijn en wel om allerlei redenen, ook omdat wij allemaal wel iets hebben. Het zou weinig moeite kosten als wij het hele menselijke gnoom kennen en overal op kunnen testen om van alle 15 miljoen Nederlanders vast te stellen dat zij voor een betrekkelijk enge ziekte aanleg hebben, een ziekte die zich misschien wel eens gaat manifesteren.

De Commissie genetische screening van de Gezondheidsraad heeft eind 1994 advies uitgebracht, een advies waarin strikte voorwaarden worden beschreven waaraan zulk onderzoek zal moeten voordoen. Ik zal niet alles herhalen. Belangrijk is in ieder geval dat de test betrouwbaar is en geen valse positieve of negatieve uitkomsten zal opleveren. Ook is belangrijk dat de betrokkene volledig is geïnformeerd en geheel vrijwillig het onderzoek ondergaat en dat er geen onderzoek gebeurt waaraan geen enkele consequentie kan worden verbonden, zoals preventie of behandeling. Ik heb een standpunt ingenomen over dat rapport en daarvan in februari van dit jaar een kopie toegestuurd aan de Kamer. In mijn standpunt werd voornamelijk verwezen naar de wijze waarop het advies van de commissie zal worden verwerkt in de Wet op het bevolkingsonderzoek. Het zal bij genetische screening namelijk praktisch altijd gaan om vergunningplichtig bevolkingsonderzoek. Dit betekent: het is verboden, tenzij.

Hiermee is ook de vraag van de heer Oudkerk ondervangen. Hij vroeg naar een centrale ethische commissie voor de toelaatbaarheid van erfelijkheidsonderzoek. Op deze manier wordt vastgesteld of onderzoeken al dan niet voldoen aan de criteria, zoals opgesteld door de commissie van de Gezondheidsraad. Voor zover het niet gaat om toepassing maar om het voorafgaande wetenschappelijke onderzoek bij mensen is het straks bij de Wet medische experimenten verplicht om het aan de centrale commissie voor te leggen. Nu wordt het voorgelegd, maar nog op vrijwillige basis, aan de zogenaamde kerncommissie ethiek medisch onderzoek.

De heer Van Boxtel had op dit punt nog één vraag: valt familiaire screening onder de vergunningplicht van de Wet op het bevolkingsonderzoek? Het antwoord is: ja. In artikel 2, eerste lid, van die wet wordt het zelfs expliciet genoemd.

Voorzitter! Dit waren mijn mondelinge antwoorden op het terrein van de volksgezondheid. De staatssecretaris zal de vragen beantwoorden die op haar beleidsterrein betrekking hebben.

De heer Oudkerk (PvdA):

Mijnheer de voorzitter! De minister zei dat zij de vragen van de heer Van Boxtel en mij, aangaande de privatisering van de Ziektewet en de TZ/Arbo, voornamelijk schriftelijk had beantwoord. Ik heb mij door de dikke stapel papieren geploegd, maar ik heb die antwoorden niet kunnen vinden. Misschien is er sprake van een misverstand?

De voorzitter:

Ik stel voor dat de staatssecretaris nu gaat antwoorden. Er komt nog een tweede termijn.

Staatssecretaris Terpstra:

Mijnheer de voorzitter! Ook ik dank de geachte afgevaardigden hartelijk voor de aardige en inspirerende woorden over mijn deel van het beleid. Ik begon zelfs bijna te blozen toen de heer Middel zei dat het niet tegenviel. Ik begrijp dat dit voor een noorderling zo'n beetje het grootste compliment is dat hij kan geven.

Ik begin hiermee, omdat de heer Middel sprak over de andere kant van Nederland, de kant waar het niet goed mee gaat. Dat sprak mij erg aan. Waar gaat het om? Het gaat om mensen die de kans niet krijgen om mee te doen, om buurten waar iets loos is, om werklozen, om thuislozen en om uitzichtloze situaties. Zo voelen mensen zich waardeloos. Daar komen al die wetenschappelijke termen van al die rapporten en onderzoeken uiteindelijk op neer: vervreemding, sociale uitsluiting, isolement, discriminatie en een dreigende tweedeling in onze samenleving. Dat zien wij niet alleen in de vier grote steden, maar ook in de middelgrote steden en in delen van het platteland. Het gebeurt niet overal op dezelfde manier. Iedere plaats heeft eigen varianten. Maar de trend is zichtbaar: elementen van verloedering.

Ik ben het eens met de heer Middel, met de heer Marijnissen en met alle andere woordvoerders dat wij nieuwe integratiekaders nodig hebben. Zeker, het gezin of liever gezegd de leefeenheid, de school, de sportvereniging, vrijwilligersorganisaties, het werk en de buurt of het dorp zijn onmiskenbare elementen van die hoogst noodzakelijke sociale cohesie. Mensen een kans bieden om mee te doen, perspectief op een zinvol bestaan en ze uitdagen daaraan te werken; dat is de leidraad van onze begroting. Perspectief betekent ruimte creëren en obstakels weghalen om zelf aan je eigen toekomst te werken. Daarbij past een activerend welzijnsbeleid; ik neem die term over. Het praktische zwaartepunt ligt bij mensen en organisaties zelf en bij het bestuur dat daar het dichtst bij staat, de gemeente of de provincie.

Zoals de heer Middel goed heeft aangegeven, past het Rijk daarbij een aanjagende, een stimulerende, een sturende en vooral een ondersteunende taak. Bij die stimulerende taak van het Rijk staan de landelijke infrastructuur van welzijn en de projecten, experimenten en onderzoeken centraal. Dat zijn de twee instrumenten die wij hebben. Het is een worsteling, juist als je die twee instrumenten zo nodig hebt, om dan toch op die infrastructuur te moeten bezuinigen. Die worsteling herken ik bij u allen, zoals ik die zelf ook heb moeten meemaken. De keuze is hoe dan ook pijnlijk, waar je ook de accenten legt. De keuze is ook erg beperkt, zoals mevrouw Essers zei. Ik constateer dat u in die worsteling grotendeels tot dezelfde keuzes bent gekomen bij het bepalen van die 52 mln. aan bezuinigingen. Ik respecteer dan ook dat u op bepaalde plaatsen iets andere keuzes maakt en bijvoorbeeld wilt temporiseren of zelfs sommige subsidies in stand wilt houden. Ik respecteer dat juist omdat u daartoe samen een deugdelijk dekkingsamendement heeft gevonden. In de brief van de minister en mij over de amendementen breng ik dat tot uitdrukking, waar het gaat om adequate dekking, door mij niet te verzetten tegen de amendementen die door de woordvoerders zijn opgebracht en de beslissing van de Kamer daarover af te wachten.

Een activerend welzijnsbeleid, perspectief bieden, revitalisering van onze samenleving, zoeken naar nieuwe waarden en normen; dat kan niet zoals de heer Schutte zegt zonder een mensbeeld. Laat ik mijn visie proberen toe te lichten met drie concrete voorbeelden uit mijn beleid.

Het eerste voorbeeld is het experiment maatschappelijk ondernemerschap, dat is beschreven in de Welzijnsnota Naar eigen vermogen. Daarin werken lokale organisaties, de gemeenten, ons ministerie en het NIZW eendrachtig samen om via experimenten tot nieuw werk te komen, juist voor diegenen die het allerlangste buiten de boot zijn gevallen en eigenlijk dubbel in de verdrukking zitten. Het is de bedoeling dat mensen zich kunnen ontplooien en weer maatschappelijk rendement kunnen leveren. Het gaat hierbij dus om zelfontplooiing en om maatschappelijke betekenis: de bijdrage die zij kunnen leveren aan de maatschappelijke ontwikkeling.

Ik kom bij het tweede voorbeeld. Niet alleen in de relatie tussen mensen, maar ook in de relatie tussen mens en dier is respect voor al wat leeft essentieel. Daarom kan ik met vreugde zeggen dat wij door herallocatie binnen het budget voor de komende jaren 4 mln. extra hebben gevonden voor alternatieven voor dierproeven. Ook dit heeft te maken met je mens- en maatschappijvisie.

Het derde voorbeeld: mens sana in corpore sano. Dat geldt voor jong en oud. Het betreft niet alleen datgene wat wij proberen te doen tegen geweld en tegen racisme, maar ook datgene wat wij proberen te doen zowel in de sport als in de hele samenleving, of het nu gaat om de televisie of om de video. Het geldt bijvoorbeeld ook voor de jeugd, die wij proberen via dat mens sana in corpore sano weer in beweging te krijgen. Ook hierbij kan ik met enige vreugde zeggen dat wij met nogal wat moeite heden binnen een herallocatie van ons budget 2 mln. beschikbaar kunnen stellen voor het initiatief Jeugd in beweging, zoals ook door de woordvoerders is aangegeven, vooruitlopend op het integrale sportbeleid waarmee wij met elkaar bezig zijn.

Kortom, bij al deze voorbeelden ging het in een brede context om het bieden van perspectief als leidraad van onze begroting. En dan heb ik het nog niet over bijvoorbeeld de politieke keuzes voor extra investeringen oplopend tot 72 mln. voor de jeugdhulpverlening, de ontwikkelingen in de kinderopvang, het allochtonenbeleid, sociale vernieuwing en al die andere zaken waarmee wij via een activerend welzijnsbeleid doelbewust proberen te sturen en te enthousiasmeren. Wij proberen wel degelijk mee te helpen aan de vormgeving van de samenleving, ook al is er voor de Welzijnswet 1994 veel gedecentraliseerd en zijn er voor ons maar twee beperkte instrumenten overgebleven, namelijk de PEO-middelen en de landelijke infrastructuur.

Ik ben het dan ook niet eens met de heer Middel die een wel heel somber beeld schetste. Ik vind namelijk dat wel degelijk duidelijk is dat ook wij vanuit het landelijke beleid mee kunnen activeren en revitaliseren. Ik ben het wel met hem eens dat het nodig is om meer zicht te krijgen op de ontwikkelingen in het uitvoerend welzijnswerk. Dat is dan ook de reden waarom ik het Sociaal en cultureel planbureau verzocht heb om een zogenaamde welzijnsmonitor te ontwikkelen. Op deze wijze wil ik ondanks de decentralisatie van grote delen van het welzijnswerk naar het lokale niveau toch zicht houden op dit werk. Ik onderken in navolging van de heer Middel het belang hiervan. Ook door allerlei inspanningen van het Platform welzijnsinformatievoorziening komt gaandeweg steeds meer informatie beschikbaar. Dat alles levert bij elkaar vrij veel inzicht op in datgene wat er gebeurt in het uitvoerend welzijnswerk. Desalniettemin is duidelijk dat de bezuiniging op de landelijke infrastructuur een grote wissel trekt op datgene wat wij ook vanuit de maatschappelijke prioriteiten zouden willen bewerkstelligen.

Overigens, als ik nog iets mag zeggen over de decentralisatie, dan wil ik erop wijzen dat wij daar met elkaar bij hebben gezeten. Gedeeltelijk hebben wij zelf in de hand gehad dat de decentralisatie zo ver is doorgevoerd. Ik wijs op de discussies over het rijksbeleid en de kerntaken. Ik wijs ook op de Welzijnswet 1994 die er uiteindelijk voor heeft gezorgd dat er ook wettelijk niet erg veel mogelijkheden meer zijn om buiten die decentralisatie om nog echt uitvoerend werk ter hand te nemen. In dat kader heb ik in de nota Naar eigen vermogen slechts uitgewerkt wat uiteindelijk in de Welzijnswet en het zogenaamde beleidsmodel welzijn als kader moet worden gegeven. Aan de hand van dat model heb ik alle gesubsidieerde landelijke organisaties laten toetsen. Het is mij gebleken dat het beleidsmodel een duidelijk afwegingskader biedt om de benodigde landelijke infrastructuur van maatschappelijke organisaties in kaart te brengen en, waar nodig, een selectie te hebben binnen die infrastructuur. Ik ontveins absoluut niet dat dit enorme pijn heeft gedaan en dat de subsidiekorting of de subsidiebeëindiging die daartoe heeft geleid, juist voor die instellingen en organisaties grote problemen heeft opgeleverd. Waar mogelijk en wenselijk, heb ik getracht om via een gefaseerde afbouw of via een garantie voor projectgelden de pijn die dit soort bezuinigingen ongetwijfeld bij de organisaties teweegbrengt, te verzachten.

De heer Esselink (CDA):

Voorzitter! Ik bestrijd dat uitvoerend werk niet past binnen de Welzijnswet; de Welzijnswet biedt daar bepaald wel ruimte voor, mits het tot de landelijke infrastructuur behoort. Kan zij mij, getoetst aan dit criterium voor al dan niet uitvoerend werk in de landelijke infrastructuur, duidelijk maken waarom het maatschappelijk activeringswerk in haar wijze van zien afvalt en waarom De Balie blijft bestaan? Het maatschappelijk activeringswerk is een ondersteuningsfunctie gericht op de provinciale en grootstedelijke steunfunctie. Het ontgaat mij volstrekt waarom dit onder de noemer uitvoering valt, want het is geen uitvoerend werk. De Balie is wel een voorbeeld van uitvoerend werk en heeft enige landelijke uitstraling. Als je in het oosten van het land woont, merk je daar echter niet zo gek veel van.

Staatssecretaris Terpstra:

Voorzitter! In de zorgvuldige procedure, zoals die is ingezet na de toetsing van het kader dat in de Welzijnsnota is neergelegd, heb ik per organisatie en per aangekondigde bezuiniging de argumenten daarvoor neergezet. Ik heb dit ook laten toetsen door onze juristen, omdat het vanzelfsprekend heel nauw luistert. Het zou wat kort door de bocht zijn om hier een vrije vertaling te geven van de dikke stapel papier die ik de Kamer heb toegestuurd. De heer Esselink weet dat er ten aanzien van sommige van de aangekondigde bezuinigingen nog sprake is van een beroepsprocedure. Ik zou niet graag, hier staande in dit debat, het risico lopen dat ik die zorgvuldige juridische procedure zou doorkruisen.

De heer Esselink (CDA):

Daar verleid ik de staatssecretaris ook niet toe. Ik wil alleen graag horen – dat schrijft de staatssecretaris ons opnieuw – waarom maatschappelijk activeringswerk uitvoerend werk zou zijn. Mijn stelling is dat dit tot de ondersteuningsstructuur hoort. In die zin wordt in de AMvB op grond van de Welzijnswet een mooi onderscheid gemaakt. Ik wil weten waarom De Balie, echt uitvoerend werk, zo'n landelijke uitstraling en infrastructuur heeft dat je het daartoe moet rekenen. Ik ben het gloeiend oneens met die beide stellingen.

Staatssecretaris Terpstra:

Dat begrijp ik. Ik zei zojuist in mijn algemene inleiding al dat ik respecteer dat soms andere accenten worden gelegd. Ik zou wensen, kijkende naar De Balie, dat dit een van de vernieuwende platforms wordt voor maatschappelijke vraagstukken, waarover vervolgens een publieke discussie wordt gevoerd. Dat is de reden waarom ik in het kader van de uiteindelijke beoordeling De Balie heb ontzien bij de bezuinigingen. Dat laat onverlet dat je van mening kunt verschillen – ik verschil daarover dus van mening met de heer Esselink – over de vraag of het uitvoerend werk, zoals ik dat beschrijf, ook werkelijk uitvoerend werk is en niet ondersteunend werk. De scheidslijn is wat dat betreft niet altijd even helder. Ik leg misschien een ander accent dan de heer Esselink.

Ik besef goed dat de bezuinigingen leiden tot harde maatregelen. Ik heb dan ook geprobeerd om het proces zo zorgvuldig mogelijk te laten verlopen en dat via een integere afweging glashelder te presenteren aan de organisaties. Ik ben de heer Esselink dankbaar dat hij, zelfs vanuit de oppositie, fair play speelt en toegeeft dat de procedure zonder enige twijfel zorgvuldig is geweest, volgens alle van te voren opgestelde spelregels. Desalniettemin is sprake van heel veel bezwaren tegen de voorgenomen bezuinigingen. Die zijn gisteren in het debat ook over tafel gekomen. Een paar zaken die ik niet schriftelijk heb afgehandeld, wil ik nu mondeling te berde brengen.

Ik begin met een kwestie, waarop helemaal geen bezuiniging is toegepast, ongeveer als enige, juist omdat het proces tot eenwording zo moeizaam was. Ik wilde die daarom alle kansen geven. Dat is het proces van eenwording van het NEMS, sinds zeer kort Forum, het vroegere Nederlands expertisecentrum multiculturele samenleving. Er is gevraagd naar de stand van zaken. Ik verwijs daarbij naar de schriftelijke antwoorden. Het mag duidelijk dat in dit heel fragiele proces thans voortgang wordt geboekt. Ik heb daar ook alle vertrouwen in.

Een consequentie van het NEMS betreft de situatie van het NCB. De heer Esselink en anderen meenden dat ik het NCB op voorhand zou willen uitsluiten van overheidsopdrachten en -projecten, hoewel de heer Esselink onmiddellijk daarna zei dat dit een misverstand zou kunnen zijn. Dat is het ook. Niemand kan van opdrachten worden uitgesloten, ook het NCB niet, al was het alleen maar vanwege de regels die gelden voor openbare inschrijvingen als opdrachten een bepaald bedrag te boven gaan. Bij gesubsidieerde projecten ligt het genuanceerder. Dan moet je eerst kijken naar de infrastructuur, bijvoorbeeld naar die van het Forum, dat in het leven is geroepen op uitdrukkelijke wens van kabinet en Kamer, en pas daarna daarbuiten. Ook daar geldt dat kwaliteit, prijs en de deskundigheid uiteindelijk de doorslag moeten geven. Ik hoop dat ik hiermee een helder antwoord heb gegeven op de vragen over het NCB.

Dan de vragen over bezuinigingen die niet in goede aarde zijn gevallen, bijvoorbeeld de voorgenomen subsidiebeëindiging ten aanzien van de stichting Migranten en media, in het kader van onze multiculturele samenleving. Ik heb het voornemen die subsidie te beëindigen, omdat de werkgroep op basis van ons toetsingskader niet tot de landelijke infrastructuur voor het welzijnsbeleid behoort. Wel heb ik aan de NVJ geschreven dat de werkgroep nog wel in aanmerking kan komen voor subsidies in het kader van projecten en experimenten. Dat moet natuurlijk wel passen binnen de kaders van "naar eigen vermogen". Voor mijn mening over het amendement dat ter zake is ingediend, verwijs ik naar de amendementenbrief. Ik zal mij niet verzetten tegen besluitvorming op dit punt van de Kamer en ik zal mij er vanzelfsprekend ook aan houden.

Er is een merkwaardige complicatie omdat inmiddels ook de rechter uitspraak heeft gedaan. Er is gevraagd naar de consequenties van die uitspraak voor de stichting Migranten en media en voor andere bezuinigingen. De uitspraak van de rechter die op dezelfde dag met betrekking tot een andere organisatie is gedaan, namelijk het bezinningscentrum, komt precies op het tegenovergestelde neer. Dat is een zaak die ik wel heb gewonnen. Ik ben die uitspraak van de rechter nog aan het bestuderen. Dat zal zeker meetellen waar het gaat om de voorlopige voorzieningen die wij moeten treffen. Als overigens de Kamer de volgende week positief oordeelt over genoemd amendement, dan meen ik dat wij er ten aanzien van de stichting Migranten en media geen consequenties aan behoeven te verbinden.

Ook zijn er bezuinigingen die niet begrepen zijn. Een daarvan is de bezuiniging op de ouderenbonden. Diverse woordvoerders hebben daartegen bezwaar aangetekend. Ik noem de heren Esselink en Middel, mevrouw Varma, mevrouw Essers en natuurlijk mevrouw Nijpels. Laat ik proberen om het uit te leggen. Ik heb er natuurlijk lang over gedubd. Die aarzeling is vooral ingegeven door de enorme waardering die ik heb voor het werk van de ouderenbonden. Ze zijn voor mij en voor de andere leden van het kabinet een onmisbare schakel bij de totstandkoming van het beleid en bij de uitvoering daarvan. Ik ben het ook eens met die door de verschillende geachte afgevaardigden uitgesproken gedachte. Waarom dan toch een korting aangekondigd, zij het op termijn, namelijk voor 1 januari 1998? Het lijkt mij goed nog even terug te gaan naar de subsidietitel voor de bonden. Waarom ontvangen de bonden eigenlijk financiële ondersteuning van het Rijk?

Belangenbehartiging als zodanig is geen landelijke functie die krachtens de Welzijnswet en de Welzijnsnota voor subsidiëring door de overheid in aanmerking komt, met uitzondering voor groepen in de samenleving die financieel of anderszins niet in staat zijn deze belangenbehartiging landelijk geheel zelf te realiseren. Dat is de reden waarom ik verschillende organisaties heb uitgesloten van bezuinigingen. Ik noem bijvoorbeeld de organisaties van uitkeringsgerechtigden die nu geclusterd zijn in Sjakuus, waarvan zoals men weet Peter Lankhorst voorzitter is geworden. Ook die heb ik wel degelijk uitgezonderd van bezuinigingen en blijf ik subsidiëren, al gaat het om belangenbehartiging, omdat zij vooralsnog niet in staat zijn om die belangenbehartiging landelijk geheel zelf te realiseren. Daarvan is dus ook sprake bij de ouderen in Nederland. Zij hebben – misschien moet ik zeggen: vooralsnog – een financieel steuntje in de rug nodig. Tegelijkertijd wil ik benadrukken dat ouderen mondiger en mondiger worden en dat zij er meer en meer in slagen geheel op eigen kracht van zich te laten horen. Daar ben ik blij mee en dat ligt ook in de lijn. De positie van ouderen is de laatste jaren, vooral door hun eigen inzet, ontegenzeggelijk drastisch verbeterd. Dat moet ook. Ik zou mij ook best kunnen voorstellen dat de ouderen bonden op een gegeven moment, wellicht begin volgende eeuw, besluiten ook financieel geheel onafhankelijk van de overheid te willen opereren om daarmee hun sterke onafhankelijke positie te benadrukken. Ik zeg dat nadrukkelijk niet als gelegenheidsargument. Men weet dat ik voor 1998 slechts een kleine bezuiniging heb aangekondigd, omdat ik mede van mening ben dat er veel van de belangenbehartiging ook gezamenlijk veel steviger naar voren zou kunnen worden gebracht. Ik meen dat de sterke positie van de ouderenbonden ooit tot deze onafhankelijkheid zal moeten leiden en ik zou dat ook toejuichen.

Ook als ik het heb over samenwerking, blijf ik zeer gehecht aan de eigen identiteit van de ouderenorganisaties omdat ik denk dat dit van groot belang is. Verder wijs ik erop dat als ik het heb over een sterkere positie van de ouderenbonden, ik tegelijkertijd in het oog houd dat nieuwe ouderenorganisaties zich aandienen, die nog een heel zwakke plek in onze samenleving hebben, zoals de nieuwe ouderenbond die zich nu aanmeldt en waarvoor wij nog een oplossing moeten vinden voor de bestuurlijke organisatie. Ik stel mij voor dat wij daar ten aanzien van de Nisbo volgend jaar een bestuurlijk structureel besluit over nemen. De vraag die voorligt en waar ik zelf nog niet uit ben, is of wij door moeten gaan met nieuwe groepen die zich aanmelden een plaatsje te geven in de verzuilde structuur van ouderenorganisaties, waar wij historisch gezien aan vastzitten en waar wij niet vanaf willen en waar zij zelf ook niet vanaf willen. Ik ben er nog niet uit en ik zou daar graag in de komende maanden met de Kamer over overleggen aan de hand van een discussienota. Er komen namelijk heel wezenlijke nieuwe problemen aan de orde.

De heer Esselink (CDA):

Ik herinner mij nog heel goed de uitbreiding van de subsidiëring aan de ouderenbonden. Dat is hier in die tijd indringend besproken. Toen was onze hoofdinvalshoek niet eens de belangenbehartiging. Onze hoofdinvalshoek – ik heb nu het gevoel dat de staatssecretaris schuift met dat paneel – was de functie die ouderenorganisaties, de ouderenbonden vervullen in de ondersteuning van de eigen doelgroep en criticaster zijn in de richting van het rijksbeleid. Wij hadden toen namelijk nog geen Raad voor het ouderenbeleid. Mijn stelling – ik wil graag dat de staatssecretaris daarop ingaat – was dat juist die functie in de toekomst minstens zo belangrijk zal zijn en om die reden moet je niet een vooraankondiging doen voor bezuinigingsmaatregelen. Wat betreft de belangenbehartiging volg ik de staatssecretaris.

Staatssecretaris Terpstra:

Dat is een interessante stelling, omdat je net zo goed juist de andere kant op kunt redeneren en dat heb ik gedaan. Als je van plan bent om een, zij het kleine, bezuiniging aan te kondigen of op te leggen in 1998, moet je dat ver van te voren doen, zodat de ouderenorganisaties bijvoorbeeld een structuurverandering kunnen doorvoeren, zodat sommige dingen, die niet identiteitsgevoelig zijn, samen naar voren gebracht kunnen worden, waardoor ze niet allemaal het wiel hoeven uit te vinden. Die aankondiging moet je dan ver van te voren doen, zodat ouderenorganisaties zich daarop kunnen prepareren. Als ik een kleine bezuiniging aankondig voor 1998, betekent dat dat een grote subsidiëring overeind blijft, juist voor al die andere taken die ook van groot belang zijn.

Mevrouw Oedayraj Singh Varma (GroenLinks):

De staatssecretaris sprak over nieuwe en zwakke groepen. Doelt zij daarmee op migrantengroepen? De Islamitische ouderenbond is al genoemd, maar er zijn nog meer ouderenbonden, zoals de Chinese en de Surinaamse ouderenbonden, die bezig zijn om met de algemene ouderenbonden te komen tot een samenwerking. Betrekt zij dat erbij? Kan zij dan nog staande houden dat er gekort moet worden? Er komt namelijk ontzettend veel nieuw werk aan.

Staatssecretaris Terpstra:

De discussie over de korting op de ouderenorganisaties is nog helemaal niet betrokken bij de vraag of mogelijkerwijze in de toekomst een beroep op de ouderenorganisaties moet worden gedaan om een beetje in te schikken, zodat van het totale budget dat beschikbaar is, middelen beschikbaar gesteld kunnen worden voor andere organisaties. Als ik mevrouw Nijpels zie, zie ik een gezicht van: ja, die andere mogen er wel bij, maar dan moeten ze wel worden betaald uit een ander potje. Die discussie voeren wij dus nog niet. Verder is het de vraag of wij wel toe moeten naar een eigen ouderenorganisatie voor iedere categorie. Of moeten wij vasthouden aan die historische situatie van de verzuiling, waarbij iedere denominatie – daar zou de Nisbo heel goed in passen – een aparte subsidietitel zou hebben? Of kunnen die andere ouderenorganisaties zich niet veel beter bij het groter geheel kunnen aansluiten, bijvoorbeeld bij de overkoepeling van de ouderenorganisaties? Kortom, het is een heel complex probleem. Omdat ik mij heel goed realiseer dat je tussen allerlei klippen door moet zeilen, met veel gevoeligheden, want je hebt het over de zelforganisatie van mensen, waarvan je je heel goed kunt voorstellen dat ze zich zo willen organiseren.

Mevrouw Oedayraj Singh Varma (GroenLinks):

Ik vind het belangrijk dat de ouderenbonden van de andere groepen zich aansluiten bij de overkoepeling zodat we niet 80 verschillende soorten ouderenbonden hebben. Zij moeten dat wel doen met behoud van identiteit, maar het aansluiten bij de koepel is heel belangrijk. Maar ik begrijp die korting niet, als al deze nieuwe groepen zich aandienen en zich een plaats moeten invechten in het geheel. Die twee dingen staan haaks op elkaar.

Staatssecretaris Terpstra:

Met alle respect, de korting is een verhaal apart. Bij de afweging van het hele toetsingskader gaat het erom of er niet meer gemeenschappelijk gedaan zou kunnen worden, zodat de kwaliteit van het werk overeind blijft zonder dat daarbij meer geld nodig is. Ik heb natuurlijk in 1998 ook een budgettair probleem.

Het probleem is wat we moeten doen met al die verschillende categorieën die zich wellicht willen organiseren. We hebben dezelfde vraag gehad bij de vrouwenbewegingen. Dat is een probleem waar ik nog niet uit ben. Ik stel dan ook voor om deze discussie aan de hand van een discussienota met elkaar te gaan voeren. Ik denk dat we daar zo langzamerhand wel aan toe zijn.

De voorzitter:

We vervallen nu in herhaling, ook van antwoorden. Als er nog iets nieuws op dit punt te melden is, kan dat, maar anders niet.

Mevrouw Nijpels-Hezemans (groep-Nijpels):

Voorzitter! Ik wil de staatssecretaris erop wijzen dat zij haar integraal actieprogramma in beeld heeft gebracht. Dat zal hoop ik binnen niet al te lange tijd besproken worden. Het kabinet gaat uit van...

De voorzitter:

Wilt u uw interruptie plaatsen?

Mevrouw Nijpels-Hezemans (groep-Nijpels):

...volledige integratie en participatie. Ik vraag de staatssecretaris of zij het niet een ietwat domme beslissing vindt om nu in de begroting 1996 aan te kondigen dat de subsidie in 1998 eventueel naar beneden gaat, terwijl er juist zoveel te doen is en er zulke grote plannen op stapel staan waar juist de ouderenbonden in kunnen participeren.

Staatssecretaris Terpstra:

Dat is ook precies de reden waarom er in 1996 en in 1997 niet gekort wordt en de voorgenomen korting van nog geen gulden per lid op jaarbasis voor 1998 nu al is aangekondigd. U begrijpt dat dit geen enorme dreun is. Ik ben voornemens een heel bescheiden bijdrage op te leggen. Ik kondig die nu al aan. Dat heeft allereerst te maken met hoffelijk en transparant bestuur. Verder heb ik wat de hele opgelegde bezuiniging van 52 mln. betreft voor alle organisaties een traject tot en met 1998 aangekondigd. Het zou dan toch een beetje de boel verdoezelen zijn als ik dat alleen voor de ouderenorganisaties niet zou doen.

Mevrouw Essers (VVD):

Voorzitter! Ik denk dat het een goed idee is dat de staatssecretaris ons komend jaar zo'n discussienotitie doet toekomen over hoe breed en hoe diep die organisaties worden. Ik heb de staatssecretaris in eerste termijn gevraagd of zij mee zou willen nemen op welke manier wij de verdergaande samenwerking in het kader van de modernisering ouderenzorg en actieprogramma daarin zouden kunnen verwerken. Dat zou misschien in die discussienotitie kunnen. Ik had daar graag iets meer duidelijkheid over.

Staatssecretaris Terpstra:

Dat zal ik graag doen. Overigens is deze discussie natuurlijk alleen nog maar de aftrap ervan. Want zoals mevrouw Nijpels ook zei, is het integrale actieprogramma inmiddels gepresenteerd. Ik sta met u te popelen om dat op uw uitnodiging met u te bespreken. U weet dat de agenda door de Kamer wordt bepaald. Ik wacht uw uitnodiging reikhalzend af.

Voorzitter! Er zijn ook bezuinigingen die helemaal niet zijn voorgenomen en waar toch vragen over zijn gekomen. Een van die vragen is bijvoorbeeld of ik niet wil afzien van de subsidiebeëindiging op Fodok. Er is, zoals ook Fodok bekend is, geen sprake van een voornemen of zelfs maar een aankondiging tot subsidiebeëindiging of subsidievermindering van deze organisaties. Fodok is mij wat dat betreft ook veel te lief. De heer Fermina weet dat, want wij hebben een gezamenlijke historie op dat punt. In 1994 is aan de landelijke organisaties van gehandicapten de vraag in overweging gegeven of er geen doelmatigheidswinst kan worden bereikt door het concentreren van de afzonderlijke subsidies in één subsidie aan de Gehandicaptenraad, om van daaruit de inhoudelijke en de financiële ondersteuning van de aangesloten organisaties te doen plaatsvinden. Het overleg tussen de Gehandicaptenraad en de andere gehandicaptenorganisaties, inclusief Fodok, over deze suggestie duurt voort en heeft nog niet geleid tot welke concrete reactie dan ook. Zolang dit niet het geval is, zal ik geen stappen ondernemen met betrekking tot de herstructurering van de bestaande subsidies. Ik kan de Kamer dus geruststellen.

De heer Fermina (D66):

Wij hebben brieven van Fodok gekregen. Het moet toch mogelijk zijn dat iemand aan Fodok uitlegt wat er aan de hand is?

Staatssecretaris Terpstra:

Ik heb van alle internationale organisaties waarmee Fodok ook maar enig contact heeft brieven gekregen met de vraag of ik Fodok toch niet wil korten op de subsidie. Ik heb die brieven beantwoord en in afschrift aan Fodok gezonden. Ik heb vervolgens Fodok bij brief gevraagd of dit kan ophouden, omdat het veel energie kost die wij beter ergens anders voor kunnen gebruiken. Het gaat kennelijk door, maar ik kan er niets aan doen.

De heer Esselink (CDA):

Dus geen rook, geen vuur, helemaal niets?

Staatssecretaris Terpstra:

Nee.

De heer Esselink (CDA):

Op die club wordt dus niet bezuinigd, er is geen enkel voornemen. Dat hebben wij dan uitgesproken en wij zullen dat met stelligheid uitdragen!

Staatssecretaris Terpstra:

Dank u wel. Het enige is dat ik in 1994 aan de Gehandicaptenraad heb gevraagd of het niet doelmatiger is om een platform te hebben zoals de Gehandicaptenraad. Zolang daar nog geen concrete reactie op is gekomen, is er geen enkel voornemen, helemaal niets.

Ten aanzien van sommige subsidies is bepleit, deze te verhogen. De heer Esselink heeft dat gevraagd voor de subsidie aan het Landelijk steunpunt bewoners- en deelnemersraden van intramurale zorgvoorzieningen, dus van de lichamelijk gehandicapten. Dit steunpunt krijgt sinds 1995 structureel een jaarlijkse subsidie van ƒ 70.000. In verhouding tot de capaciteit van de sector onderscheidt dit bedrag zich eerder gunstig dan ongunstig ten opzichte van subsidies aan vergelijkbare koepelorganisaties van cliëntenraden in andere sectoren. Er is dus meer rook dan vuur!

De heer Esselink (CDA):

Wilt u dit aan deze organisatie uitleggen en ook de verhouding tot de andere organisaties aangeven? Ik heb ook hoorzittingen bijgewoond. Ik heb het hen niet duidelijk kunnen maken.

Staatssecretaris Terpstra:

Als de kans zich voordoet, zal ik proberen dat te doen. Wij gaan als nette burgers met elkaar om. Wij proberen de afwegingen duidelijk te maken en aan te geven waar de balans ligt. Soms is men het er niet mee eens. Ik vind een en ander zeer verdedigbaar en ik dank de Kamer dan ook voor haar steun.

Op sommige subsidiekortingen is kritiek geuit. Er is bijvoorbeeld gevraagd naar de voorgenomen bezuiniging op Arachne. Ik verwijs naar de schriftelijke reactie. Voor alle duidelijkheid wijs ik erop dat er in het schriftelijk antwoord een kanjer van een tikfout is geslopen. Het is een facet van het emancipatiebeleid dat alle departementen betreft. VWS betaalt vanuit de historische optiek al vijf jaar voor alle departementen, terwijl de andere departementen er geen cent insteken. Ik vind dat niet evenwichtig. In het antwoord staat dat ik overleg heb met de minister van Sociale Zaken. Daarbij gaat het er uiteindelijk om dat hij emancipatieminister is, zodat het gaat om zijn regie en niet over mijn regie, want ik wil juist van mijn regie af.

Mevrouw Oedayraj Singh Varma (GroenLinks):

Ja, maar...

De heer Esselink (CDA):

Daarom bepleiten wij een beetje meer techniek voor vrouwen.

Staatssecretaris Terpstra:

Daarom zijn wij zo blij met een beetje meer verzorging voor mannen. Ik heb niet eens Arachne nodig om dat duidelijk te maken.

Mevrouw Oedayraj Singh Varma (GroenLinks):

Voorzitter! Arachne is inderdaad nodig. Ik ben het niet eens met het antwoord dat de staatssecretaris schriftelijk en nu ook weer heeft gegeven. Zij zegt dat het naar emancipatie en naar minister Melkert moet, maar daarover is nog geen duidelijkheid. Mijn probleem en mijn zorg, en ook die van anderen, is dat wij Arachne van ontzettend groot belang vinden. Er komt een evaluatie en ik ben ervan overtuigd dat dit een positieve evaluatie zal zijn. Maar er is nog niets opgelost. Concreet staat er dat VWS ƒ 150.000 zal geven en dat er bijna acht ton wordt gekort. Voor een organisatie die zo belangrijk is, kan toch geen onzekerheid blijven bestaan?

Staatssecretaris Terpstra:

Er is geen onzekerheid, althans niet voor komend jaar. Als behoorlijk bestuurder heb ik mij samen met de minister van Sociale Zaken gecommiteerd om voor komend jaar, tot aan de evaluatie, het bedrag door te betalen. Vervolgens vind ik dat het idee dat emancipatie een facetbeleid moet zijn voor de hele overheid, en niet alleen maar moet worden afgeschoven naar ons departement, laat staan financieel, zo langzamerhand wel eens een volwassen boodschap kan zijn voor de andere departementen. Wij hebben nu de gelegenheid om dat ene jaar af te wachten. Iedereen kan zich daarop prepareren. Natuurlijk ga ik daar ook met de minister van Sociale Zaken over praten. Hij moet als coördinerend bewindspersoon vervolgens de andere departementen ook aan hun verstand brengen dat het nu tijd wordt dat zij hun financiële bijdrage leveren aan hun facet emancipatiebeleid via Arachne. Dan moet het op te lossen zijn dat wij vervolgens ƒ 150.000, en dat is echt niet mis, op jaarbasis garanderen, en dat de andere departementen dat gat vullen. Maar het is zijn regie.

Mevrouw Oedayraj Singh Varma (GroenLinks):

Ik ben het met u eens dat het facetbeleid moet zijn, maar dat is het nog niet. Zolang het er niet is, vind ik dat u er met de zweep overheen moet. U moet zorgen dat het er komt, maar die duidelijkheid is er nog niet. Ik blijf met die onzekerheid zitten, ook tegenover die organisatie. Ik zou zeggen: laten wij pas praten over een bezuiniging, als wij weten dat de andere ministeries het overnemen.

Staatssecretaris Terpstra:

Ik ben het volstrekt met u eens dat wij de zweep erover moeten halen. Soms moet je dat ook doen via de koorden van de beurs. Als ik zeg dat wij pas gaan praten over een bezuiniging van ons departement, omdat het facetbeleid door iedereen moet worden betaald, als wij zeker weten dat anderen het overnemen, dan verzeker ik u dat wij er over tien jaar nog mee zitten, want er is geen mens die zegt: o ja, dat doen wij wel. De collegialiteit bij de departementen is groot, maar de financiële problemen zijn ook groot.

Na de bezuinigingsperikelen terug naar de rode draad in onze begroting, het bieden van perspectief. Dat perspectief is vooral van belang als het gaat om jongeren. Investeren in de jeugd is immers investeren in hun toekomst. Gelukkig heb ik de steun van het kabinet gekregen voor een extra budget van ruim 50 mln., oplopend tot 72 mln. in 1998. Dat is bedoeld voor de hele keten van de jeugdhulp, van preventieve maatregelen tot en met de hoogst noodzakelijke uitbreiding van de capaciteit van de intramurale opvang, als het absoluut mis gaat en jongeren anders in de kou komen te staan. Ik moet zeggen dat wij de prijs die wij daarvoor betalen in ons eigen departement om te laten zien dat het onze politieke prioriteit is, mede door via herallocatie 20 mln. vrij te maken op andere sectoren, met volle overtuiging hebben betaald. De problematiek in de jeugdhulpverlening was na jarenlang bezuinigen namelijk zo groot dat het echt nodig was om een extra impuls te geven. Ik moet zeggen dat ik er trots op ben dat de collega's mee hebben willen helpen om uiteindelijk dit extra budget te fourneren, juist om jongeren weer uitzicht te bieden. Nadrukkelijk gaat het dan om die hele keten die aan het einde vastgeklonken zit aan heel normale dingen: opleidingen, werk, gezinsbanden, sociaal netwerk, veilig thuis, vrienden enzovoort.

Hulp wanneer jongeren eenmaal vastgelopen zijn, is vaak al te laat. Wij moeten al eerder voorkomen dat jongens en meisjes zo op achterstand raken dat zij de moed verliezen en geen perspectief meer zien. In het regeringsstandpunt regie in de jeugdzorg wordt de regie van preventief jeugdbeleid met name bij de gemeenten gelegd. De meeste jeugdvoorzieningen op dit terrein zijn immers gemeentelijke voorzieningen. Ondanks bezuinigingen in het verleden bespeur ik de laatste tijd gelukkig dat gemeenten steeds meer belang hechten aan lokaal preventief jeugdbeleid. Het is mijn taak, ook weer vanuit dat creatief aanzwengelen van allerlei zaken, om te proberen om dat proces te stimuleren en de gemeenten daarbij zoveel mogelijk te steunen. Onlangs heb ik daartoe onder andere een projectgroep ontwikkeling lokaal preventief jeugdbeleid ingesteld, die als landelijk aanjager en brain trust zal gaan fungeren. Voorzitter is – dat zeg ik met grote waardering – mijn en uw oud-collega Louise Groenman. Als dat geen perspectief levert, dan weet ik het niet.

Als ik het over jongeren heb, heb ik het natuurlijk ook over het Nationaal jeugddebat. Dat wil ik zeker niet ongenoemd laten. De heer Fermina vroeg er trouwens ook naar. Ik moet zeggen dat wij het aan deze kant van de tafel hebben ervaren als een buitengewoon positieve gebeurtenis, die zeker een vervolg verdient. Het jeugddebat was door mij opgezet als een experiment met de bedoeling om op basis van opgedane ervaringen te bezien in hoeverre er in de toekomst een structurele inbreng voor jeugdigen in het rijksbeleid mogelijk is. Dat geldt wat mij betreft niet alleen voor de inbreng in het beleid van VWS, maar ook in het beleid van andere departementen. Bij de uitwerking van die toekomstplannen op dit terrein zal ik de suggestie van de heer Fermina heel graag meenemen.

Met betrekking tot jongeren en het bieden van perspectief op een andere samenleving, waar bijvoorbeeld extreem geweld, discriminatie en racisme minder of geen plaats meer hebben, heeft de heer Van der Vlies gevraagd naar de stand van zaken inzake een nieuw convenant over de videovoorlichting. Ik wil graag iets zeggen over de stand van zaken. In feite gaat het over drie onderdelen: ten eerste de aanscherping van de consumentenvoorlichting ten aanzien van wat de video's opleveren; ten tweede het mogelijk wijzigen van artikel 240a van het Wetboek van Strafrecht in verband met extreem gewelddadige filmprodukten en ten derde het in de memorie van toelichting aangekondigde keurmerkinstituut.

Allereerst de videovoorlichting. Ik heb de Kamer daarover op 28 november geschreven. Daarbij heb ik de details weergegeven inzake de richting waarin aanscherping van het convenant videovoorlichting zou kunnen geschieden. Ik verwacht heel binnenkort het nieuwe convenant te kunnen tekenen. Ik moet zeggen dat ik content ben met de inzet van de videobranche op dit punt. Dat geldt niet alleen voor de georganiseerde videobranche, maar ook voor de ongeorganiseerde, die zich daarbij heeft aangesloten, zodat er niet alleen sprake kan zijn van een convenant, maar ook van controle en vervolgens van sancties. Dat is de voorfase en dat is het eerste punt.

Het tweede is het mogelijke strafrechtelijk verbod van extreme schadelijke filmprodukten. Het zal daarbij uiteraard gaan om zeer uitzonderlijke gevallen. Ik heb begrepen dat minister Sorgdrager binnenkort zal reageren op mijn brief daarover. Ik kan daar nu nog geen mededelingen over doen, maar zodra ik daar meer over kan zeggen, krijgt de Kamer dat vanzelfsprekend per kerende post.

Ten derde het voorgenomen classificatie-instituut. In mijn zojuist vermelde brief van 28 november schreef ik al dat ik het convenant met de videobranche als een voorfase zie. Ik weet dat de videobranche bereid is tot medewerking op vrijwillige basis. Het instituut vereist een bijzondere juridische vormgeving, omdat het heel uniek is en omdat de classificatie van films voor openbare vertoning op basis van artikel 7 van de Grondwet, anders dan de classificatie van videofilms voor privégebruik, een publieke taak is. De ambtelijke werkgroep denkt nu een oplossing voor dit probleem te hebben gevonden. De werkgroep wil in overleg treden met het openbaar ministerie over de handhaafbaarheid en de handhaving van het nieuwe stelsel. Ik weet dat de Kamer – dan kijk ik bijvoorbeeld naar de heer Van Boxtel – daaraan ook grote waarde hecht. Ik wil de ambtelijke voorbereiding van de herziene wet op de filmvertoning in de komende maanden voltooien. Ik heb daar ook enige haast bij.

Om misverstanden te voorkomen lijkt het mij goed, nog eens duidelijk aan te geven dat de Nederlandse filmkeuring op de huidige voet door zal gaan met haar werk. Bij de opzet van het nieuwe instituut zal haar medewerking en vooral haar expertise van groot belang zijn. Wij zullen dat ook zeker daarbij gebruiken. Wij zijn er nog niet, maar enig perspectief op het ombuigen van de trend dat alles wat extreem gewelddadig is, moet kunnen, lijkt toch in het verschiet. En ik ben daar blij om.

Ik kom vervolgens bij de dak- en thuislozen. In ons land wordt het ontbreken van perspectief het duidelijkst zichtbaar bij mensen die het in deze winterse kou wel erg moeilijk hebben, de dak- en thuislozen. De heren Middel en Fermina en mevrouw Varma en eigenlijk alle anderen hebben daarover gesproken en terecht. Dak- en thuislozen hebben geen werk, geen vaste partner, geen huis. Dat gaat vaak gepaard met grote psychische problemen, psychische stoornissen en verslaving. Vanuit de verwarmde stoelen in dit huis is het heel moeilijk om je goed in te leven in wat nu precies de problemen zijn van de mensen die het normaal al heel moeilijk hebben en in deze tijd helemaal. Ik vind het zeer terecht dat de media dan ook nu voor dit acute probleem de aandacht vragen.

Het zou niet goed zijn als de oplossingen nu nog bedacht zouden moeten worden. Dat is gelukkig ook niet zo. In veel gemeenten is nu een noodplan in werking getreden. Instellingen hebben soms met kunst- en vliegwerk extra opvangcapaciteit georganiseerd. Vaak wordt er ook actief gezocht naar zwervers met psychische problemen, zeker in deze tijd, die niet uit zichzelf naar onderdak zoeken. De tekst van "Busje komt zo" heeft bijvoorbeeld met het dak- en thuislozenproject in Den Haag ineens een heel positieve klank gekregen. Desalniettemin is het natuurlijk nog lang niet goed, hoewel gemeenten en hoewel hulpverleners soms heel slimme oplossingen vinden voor de acute vraag. Ik heb de VNG begin dit jaar dan ook steun toegezegd om al die oplossingen te helpen inventariseren en te publiceren die mogelijk zijn voor gemeenten waar men zelf nog niet eraan dacht en om andere gemeenten die nu nog onvoldoende opvang hebben, te helpen om een draaiboek te maken voor die winteropvang.

De maatschappelijke opvang hoort thuis bij de gemeenten, juist om maatwerk onder moeilijke omstandigheden als deze mogelijk te maken. Het zijn de gemeenten die als eersten de verantwoordelijkheid moeten oppakken voor de aanpak van problemen als deze. Je kunt als rijksoverheid wel zeggen dat decentralisatie uitgangspunt is, maar juist op dit soort onderwerpen moet de landelijke overheid enige regie houden om waarborgen te geven voor landelijke functies en de capaciteit.

Het is niet voor niets dat de 10 mln. uit ons budget zorgvernieuwingsfonds in de GGZ nu hopelijk een aanvulling krijgt van 15 mln. voor dak- en thuislozen op basis van de kabinetsnota De andere kant van Nederland, die minister Melkert namens het gehele kabinet inmiddels naar de Kamer heeft gestuurd. Dat geld wil ik vooral inzetten om de witte plekken in de opvang aan te pakken. Dus geen decentralisatie en geen versnippering over alle gemeenten.

De heer Middel (PvdA):

Om hoeveel plaatsen gaat het dan bij benadering? Wat is dan de relatie tot de nieuwe plaatsen in de richting van de bestaande capaciteit? En als de staatssecretaris wil decentraliseren, is mijn vraag om ervoor te zorgen dat de gemeenten ook de middelen hebben. Wij hebben gewezen op het probleem van de Algemene Bijstandswet. In de schriftelijke beantwoording denkt u dat ik die wet bedoel, als ik de Arbeidstijdenwet noem. Ik bedoel dus inderdaad de Arbeidstijdenwet, want die betekent ook 9 mln. extra kosten. Dat zijn allemaal zaken die opgebracht moeten worden. Hoe denkt de staatssecretaris dat te gaan doen en om hoeveel plaatsen gaat het?

Staatssecretaris Terpstra:

Ik kan daar nu geen concreet antwoord op geven, maar wil dat graag doen als voorbereiding op het algemeen overleg over de maatschappelijke opvang dat wij op 20 december hebben. Dit zal waarschijnlijk een heel belangrijk onderdeel zijn van de beraadslagingen dan.

Mevrouw Essers (VVD):

Voordat de staatssecretaris er verder iets over zegt, wijs ik erop dat ik in haar schriftelijke beantwoording al lees dat zij ervan uitgaat dat ik de verdeling van die 15 mln. nu al wil weten. Ik vind het veel essentiëler – dat heb ik ook betoogd in eerste termijn – om te weten waar wij die dekking gaan vinden. Wij kunnen die volgens mij niet binnen dit departement vinden. Daar wil ik graag een beschouwing over horen. Het gaat niet zozeer over de invulling, want daarover moeten wij met elkaar nog nader van gedachten wisselen en moeten wij ook nog wat onderzoeken afwachten.

Staatssecretaris Terpstra:

Deze vraag is een pikante. Laat ik maar verwijzen naar datgene wat afgelopen zondag op het Buitenhof is gezegd door de minister die dezelfde vraag voorgelegd kreeg. Laat ik het voorzichtig formuleren: het zou voor ons niet een hele grote verrassing zijn als bij het voorjaarsoverleg zou blijken dat het kabinet bereid is om dit exogeen te financieren.

De heer Esselink (CDA):

Moet ik uit deze omzichtige bewoordingen begrijpen dat de bedragen die in de armoedenota staan, niet gedekt zijn en dat daarvoor eerst de Voorjaarsnota moet worden afgewacht?

Staatssecretaris Terpstra:

Nee. Men kan zich voorstellen dat wij uit de ministerraad geen plannen naar buiten brengen die niet gedekt zijn. De plannen die naar de Kamer zijn gegaan, zullen zonder enige twijfel nog worden besproken met minister Melkert, van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, en de minister van Financiën. De Kamer krijgt de komende maanden nog alle ruimte om te weten hoe de zaak precies gedekt is. Ik gebruik de voorzichtige bewoordingen, omdat ik het niet collegiaal vind om op die discussie vooruit te lopen.

De heer Esselink (CDA):

De zaak is dus gedekt, maar wij weten alleen nog niet hoe.

Staatssecretaris Terpstra:

En dat is al heel wat beter dan eerst, want bij het aantreden van dit kabinet kregen wij wel eens de indruk dat sommige dingen helemaal niet gedekt waren en dat men dat ook wist. Ik kom bij het hele solide financieringsbeleid van dit kabinet, in casu ook de minister van Financiën. Daaraan zou ik niets af willen doen.

Voorzitter! Dan de ouderen en de mensen met een handicap. De ouderen worden vaak zo betutteld dat zij hun eigen toekomst bijna aan anderen zouden moeten overlaten. Ik heb vorig jaar al gezegd dat leeftijdsdiscriminatie daar een duidelijk voorbeeld van is. Het ontneemt mensen mogelijkheden, het doet mensen onrecht en het dwingt hen soms op doodlopende wegen zonder perspectief. Hetzelfde dreigt in feite bij de discriminatie op grond van ras, geslacht, handicap of seksuele geaardheid. Daarom proberen wij daar met een reeks van maatregelen echt stelling tegen te nemen. Neem de landelijke melddag leeftijdsdiscriminatie, door het Landelijk bureau leeftijdsdiscriminatie in samenwerking met de ouderenorganisaties gehouden op 29 februari. Neem de Europese ministersconferentie tegen geweld en racisme in de sport, waarbij fair play een belangrijke rol speelt. Ik ben van plan, die conferentie in april volgend jaar te houden. Daarom werken wij ook verder aan bestrijding van discriminatie van minderheden en mensen met een handicap.

De heer Van Boxtel vroeg bijvoorbeeld hoe het eigenlijk staat met de voorbereidingen om te bekijken of wij dit ook wettelijk kunnen regelen. In de nota Perken te buiten kondigde ik aan, termen te vinden om de derde fase in te gaan. Dat is een onderzoek naar discriminatie van mensen met een handicap. Nu kan ik de Kamer mededelen dat het concept-verslag gereed is en dat het waarschijnlijk begin januari vastgesteld wordt. Dat zegt ook iets van de vaart die wij erin proberen te houden. Met andere woorden, wij doen niet alleen ons best om te proberen, het wettelijk te regelen, maar wij zetten er ook vaart achter. Ik ben er optimistisch over om straks het resultaat aan de Kamer te kunnen melden.

De heer Van Boxtel (D66):

Ik heb niet de hele discussie over de nota Perken te buiten gevolgd. Betekent het dat, als wij het verslag van de staatssecretaris krijgen, in dat verslag concrete voorstellen staan om op bepaalde artikelen toevoegingen te plegen waardoor discriminatie op grond van een handicap strafbaar wordt gesteld?

Staatssecretaris Terpstra:

De intentie met het hele traject en de derde fase is, te komen tot een uiteindelijke afweging of het wel of niet kan en hoe het kan. Als ik de Kamer in januari de evaluatie stuur, waarvan ik pas een heel klein piezeltje heb gehad, zijn wij dichter bij een antwoord op de vraag hoe het kan dan bij een antwoord op de vraag of het kan. Dan zijn wij een stap verder.

Een andere zaak in het gehandicaptenbeleid is de erkenning van de gebarentaal. De heer Fermina heeft mij terecht hierop aangesproken, omdat ik het als kamerlid al een belangrijke zaak vond en ik dat als staatssecretaris natuurlijk nog steeds vind. Als hij mij aanmoedigt om niet Oostindisch doof te zijn, versta ik dat heel goed. Sterker nog, ik denk: dat zal mij niet gebeuren. Kortheidshalve verwijs ik naar het uitgebreide schriftelijke antwoord. Hierbij teken ik aan dat ik nadrukkelijk streef naar een veel korter traject voor de erkenning van de gebarentaal dan voor de erkenning van de Friese taal. Zoals ik al eerder zei en ook in het schriftelijke antwoord heb gezet, zijn er allerlei obstakels die eerst weggehaald moeten worden en die soms ook bij andere departementen liggen. Tot mijn verbazing zijn zij er soms op grond van een praktische visie die moeilijk te tackelen is. De erkenning van de gebarentaal gaat stap voor stap om de acceptatie op een breder front en een draagvlak te verzekeren. Ik wil er geen hink-stap-sprong van maken, waarbij je iedere keer wel een eindje vooruit gaat, maar dan weer twee stappen terug doet.

De heer Fermina (D66):

Ik hoor uw voorzichtigheid en lees deze ook in het schriftelijke antwoord. Ik ben echt blij met de wijze waarop u het aanpakt. Toch wil ik enige versnelling in het proces brengen. Ik ben vanmiddag in de verslagen van de afgelopen jaren gedoken en merkte dat u er niet zes jaar, maar al langer mee bezig bent.

Staatssecretaris Terpstra:

Kun je nagaan!

De heer Fermina (D66):

Ik ben bang dat wij er over zes jaar nog mee bezig zijn. Daarom heb ik in eerste termijn gezegd dat ik een motie wil indienen voor een stappenplan. Ik wil geen kant-en-klaar stuk hebben, want ik weet hoe moeilijk het is, maar ik wil wel binnen zes maanden een stappenplan hebben om zeker te weten dat er wat gebeurt. U hebt zelf gezegd hoe voorzichtig u moet opereren. Daarin steun ik u graag.

Staatssecretaris Terpstra:

Misschien kan de motie beter bij een ander departement ondergebracht worden. Als u met zo'n motie komt, zal ik haar echter zeker als ondersteuning van ons beleid zien.

Ook de modernisering van de ouderenzorg is het bieden van perspectief en ruimte om zelf keuzes te maken. Wij gaan er nog uitgebreid over praten. Het gaat om het stimuleren van mogelijkheden van mensen en niet alleen om compensatie van eventuele beperkingen. Ik denk dat wij het traject, dat een groot project is genoemd, samen zullen aflopen. Ik hoop dat wij hierin niet de vertraging tegenkomen die sommigen vrezen.

In de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap gaan wij gefaseerd in de richting van kleinschalige voorzieningen. Een groter aantal kleinschalige voorzieningen kan spanning opleveren met het wegwerken van de bestaande wachtlijsten op het zorgterrein. Met kleinschalige voorzieningen wil ik juist meer kansen aan mensen met een verstandelijke handicap bieden om zich te ontplooien en meer recht doen aan hun mogelijkheden in plaats van te focussen op de handicap.

De fractie van D66 vroeg mij of ik in dit kader een experiment in Limburg wil steunen. Hierin moet ik heel streng zijn. Aanwending van het persoonsgebonden budget na een onafhankelijke indicatie is mogelijk om dit soort kleinschalige, experimentele voorzieningen ook voor jongeren met niet-aangeboren hersenletsel te laten doorgaan. Verder is het toch een zaak van kiezen voor het verpleeghuis, waarin zij naar mijn idee en dat van D66 niet horen, of voor andere mogelijkheden via het persoonsgebonden budget.

De heer Fermina (D66):

Dat is juist het probleem. Er zijn zo weinig mogelijkheden.

Staatssecretaris Terpstra:

Dat is een misverstand. De mogelijkheden zijn er: in het aanwenden van het persoonsgebonden budget.

De heer Fermina (D66):

De instellingen die hiermee bezig zijn, zeggen dat zij daar uitvoerig over hebben gesproken. Zij hebben mij dat laten weten in een brief en een telefoontje. De situatie is blijkbaar niet helder. Wij moeten morgenochtend de betrokken instellingen bellen om duidelijk te maken dat het wel mogelijk is. De staatssecretaris ziet dus wel mogelijkheden in het kader van het persoonsgebonden budget?

Staatssecretaris Terpstra:

Absoluut. Sterker nog, vaak is dit soort alternatieven voor bijvoorbeeld de zorg in natura in een verpleeghuis, waar men niet thuis hoort, een van de drijfveren geweest voor het instellen van het persoonsgebonden budget.

De heer Fermina (D66):

Ik zal het er morgen met de betrokken instellingen over hebben. Dat punt wilde ik inbrengen.

Staatssecretaris Terpstra:

Ik denk in dit verband ook aan het kunnen benutten van persoonsgebonden budgetten, door mensen die elkaar via bijvoorbeeld een vereniging van budgethouders daarin vinden, voor het realiseren van een logeeropvang of tijdelijke opvang. Mevrouw Oedayraj Singh Varma vroeg daarnaar.

Mevrouw Oedayraj Singh Varma (GroenLinks):

Voorzitter! De persoonsgebonden budgetten waren daar toch niet voor bedoeld?

Staatssecretaris Terpstra:

Natuurlijk wel. Je krijgt eerst een onafhankelijke indicatiestelling voor bijvoorbeeld een verpleeghuis. Vervolgens kun je kiezen: wil je zorg in natura hebben, voor zover er een budget beschikbaar is voor een persoonsgebonden budget. Als je een persoonsgebonden budget invult voor bijvoorbeeld chronische thuiszorg, kun je het vervolgens gebruiken voor het invullen van je eigen zorg. Eén van de elementen van de eigen zorg voor de chronische thuiszorg zou kunnen zijn: het inkopen van tijdelijke opvang, zoals logeerhuizen.

Mevrouw Oedayraj Singh Varma (GroenLinks):

Daar zadelt u die groep dan mee op. Dan moeten zij een vereniging gaan oprichten om gezamenlijk te kunnen inkopen.

Staatssecretaris Terpstra:

Luister eens, het is het één of het ander!

Mevrouw Oedayraj Singh Varma (GroenLinks):

Kan het niet uit het zorgvernieuwingsfonds?

Staatssecretaris Terpstra:

Dat lijkt mij niet zo voor de hand liggend. Misschien past het in de regiovisie. Maar wij komen nog uitgebreid te spreken over het persoonsgebonden budget, over de detaillering in de invulling. Ik herhaal dat bijvoorbeeld ook jongeren met een niet aangeboren hersenletsel, die nu doorgaans worden verzorgd in of een indicatie krijgen voor een verpleeghuis waarin zij niet thuishoren omdat zij dan tussen hoogbejaarde demente mensen zitten, een persoonsgebonden budget heel goed kunnen gebruiken als alternatief.

Voorzitter! Ik blijf nog even bij het persoonsgebonden budget, waarover verschillende vragen zijn gesteld. Ondanks het feit dat wij daarover binnenkort uitgebreid met elkaar zullen praten, wil ik nu al enkele opmerkingen maken. Ik kan het niet laten! Mevrouw Nijpels vroeg of er eigenlijk niet zo weinig budget is dat er per regio maar een paar tientallen mensen mee geholpen kunnen worden. Mevrouw Nijpels, ik moet u zeggen: doe niet zo zûnig! Dat is niet het geval. Ik geef een paar getallen. Voor de chronische thuiszorg is in 1996 een bedrag van 85 mln. beschikbaar. De ervaringen met het experiment van het persoonsgebonden budget in de afgelopen jaren hebben uitgewezen dat er een gemiddeld budget is van ƒ 13.000. Op grond hiervan kun je vaststellen dat er voor de chronische thuiszorg in 1996 door gemiddeld 6000 mensen van het budget gebruik wordt gemaakt. Dat zijn dus niet enkele tientallen mensen. Voor de verstandelijk gehandicapte sector is in 1996 42,5 mln. beschikbaar voor persoonsgebonden budgetfinanciering. De ervaringen met experimenten met persoonsgebonden budgetten voor deze groep leveren een gemiddeld budget van ƒ 33.000 op. Dit betekent dat het altijd nog gaat over 1300 personen. Deze aantallen geven in ieder geval een ruimer beeld dan wat mevrouw Nijpels wat badinerend "een paar tientallen mensen" noemt. De heer Van der Vlies vroeg: is het niet een zoethoudertje? Wij hebben het wel over iets waarmee wij een geweldige doorbraak tot stand brengen. Er is gesproken van "een beetje". Welnu, er wordt gesproken van een PGB'tje, maar het is eigenlijk een PGB! Laten er in ieder geval positief tegenaan kijken. Laten wij er blij mee zijn, ook al vindt de invoering geleidelijk plaats. Laten wij ons niet geringschattend de put in praten. Het gaat wel degelijk om een fantastische doorbraak. Ik ben daar blij om.

Mevrouw Nijpels-Hezemans (groep-Nijpels):

Voorzitter! Ik ben niet badinerend geweest, ik ben niet zuinig geweest. Ik heb hier geciteerd wat prof. Schrijvers heeft gezegd. Ik heb gevraagd of de staatssecretaris dat wilde ontzenuwen. Dat heeft zij nu gedaan. Ik dank haar daar hartelijk voor.

Staatssecretaris Terpstra:

Dank u wel. Ja, dat is waar, excuus. Wij hebben toch ons eigen ei. Dan lees je een beetje heen over enige nuance. Ik ben blij dat het alle hens aan dek is. Nogmaals, er zal nog heel veel moeten gebeuren, maar ik denk dat wij de toekomst optimistisch tegemoet moeten gaan.

Voorzitter! Ik kom min of meer aan een afronding wat het hele perspectief betreft van werk, werk en nog eens werk. In onze eigen sectoren zorg, kinderopvang en maatschappelijke opvang komen duizenden banen extra beschikbaar. Let wel, het gaat om assistentbanen, additioneel en bovenop het instellingsbudget. De zorgsector doet het goed. Toch spannen wij ons nu extra in om 70% van de banen die er kunnen komen in de grote steden van de grond te krijgen. Bovendien zijn er tal van toeleidingsactiviteiten. De zorgsector zal op deze manier op termijn – ik zeg dat met veel verwachting – 20.000 extra banen naast de reguliere groei omvatten, additioneel. Noem dat maar eens geen perspectief.

Het gaat overigens niet alleen om het perspectief van werk. Voor een zinvol perspectief is het nodig dat er meer is dan alleen maar werk. Neem bijvoorbeeld de honderdduizenden vrijwilligers. Zonder hen zou Nederland er niet uitzien zoals het er uitziet. Dat zeg ik ook tegen de heer Middel, die het terecht had over de verloedering, de vereenzaming en de ontvlechting. Dat is een merkwaardig beeld van Nederland, want je ziet ook dat honderdduizenden vrijwilligers zich helemaal niet vrijblijvend inzetten vanuit een grote betrokkenheid met de mensen om hen heen. Ik ben het met iedereen eens die zegt dat wij die vrijwilligers juist moeten koesteren. Wij zouden bijvoorbeeld moeten kijken naar een goede onkostenvergoeding, overigens zonder dat het een verkapte bron van inkomsten is, want dat is natuurlijk niet de bedoeling. Laat ik zeggen dat die onkostenvergoeding op dit moment ƒ 1000 per jaar is. Die vergoeding is aanvullend op de directe vergoeding van de kosten op declaratiebasis, dus op basis van bonnetjes. Er is afgesproken dat de fiscale vrijstellingsgrens driejaarlijks op basis van de kostenontwikkeling zal worden herijkt. Die termijn is nu bijna verstreken. Dat is de reden waarom het overleg met de minister van Financiën inmiddels is gestart om te kijken of wij niet naar die herijking toe moeten. Ik zal mij daarvoor hard maken. Dat is in de traditie van kamerbrede ondersteuning ten aanzien van die vrijwilligers, die een steuntje in de rug hard nodig hebben, alleen al vanuit respect en grote waardering voor wat zij doen.

Ik probeer die waardering iedere keer duidelijk te maken, ook in het land. Ik ben ervan overtuigd dat het vrijwilligerswerk en ook de mantelzorg het sociale cement van onze samenleving vormen. Ik hoop dat u merkt dat ik daar terecht zuinig mee ben. Wel moeten wij mogelijkheden zien om die vrijwilligers en de mantelzorg niet zo te overbelasten dat men het niet meer aankan. Dat betekent dat ik experimenten mogelijk wil maken zoals logeerhuizen voor dementerende ouderen, opdat de thuissituatie even kan worden ontlast van die 24-uursdruk per dag.

Ik kom uiteindelijk aan het allerlaatste stuk, de sport.

De heer Middel (PvdA):

Voorzitter! Ik heb een heel concrete vraag. In mijn betoog gisteren heb ik over vrijwilligerswerk gesproken in relatie tot die tweedeling: aan de ene kant zijn er zoveel vrijwilligers en aan de andere kant is er de verloedering. Probeer die twee bij elkaar te brengen, bijvoorbeeld door het instellen van vouchers, opdat mensen aan de onderkant van de samenleving worden gestimuleerd om weer mee te doen. De staatssecretaris is daar niet op ingegaan.

Staatssecretaris Terpstra:

Ik dacht dat ik dat schriftelijk had beantwoord. Als dat niet zo is, wil ik er graag in tweede termijn op terugkomen. De heer Middel deed de suggestie om bijvoorbeeld werkloze academici in te schakelen als consulenten voor de markt. Die mogelijkheden zijn er nu in feite al, maar ik zal er graag in tweede termijn op terugkomen.

De heer Middel (PvdA):

Dat was een ander voorstel. U haalt nu twee voorstellen door elkaar.

Staatssecretaris Terpstra:

Ik kom hier in tweede termijn op terug. Ik heb een positieve reactie hierop gezien. Ik vind ook dat wij heel creatief moeten omgaan met die vouchers.

Voorzitter! Ik kom op het sportbeleid. Wat met name de woordvoerders van de drie coalitiepartijen mij gisteren hebben aangeboden, was geweldig inspirerend. Met hun woorden hebben zij nog eens onderstreept het maatschappelijke belang van sport als inspiratiebron en als bron van sociale cohesie in onze samenleving. Daarnaast hebben zij laten zien hoe belangrijk het is dat de sport niet alleen op de politieke agenda wordt geplaatst, maar dat die ook een breed draagvlak krijgt. Het gaat in feite om een integraal breed sportbeleid. Terecht is gevraagd of, als wij het hier allemaal over eens zijn, dit spoort met het feit dat er desalniettemin bezuinigingen zijn aangekondigd. Die lopen op van 1,6 mln. dit jaar tot bijna 5,6 mln. in 1999. Laat ik nog eens uiteenzetten dat ook deze bezuinigingen, net als die in de andere sectoren, niet met vreugde zijn getroffen. Sterker nog, vanwege het maatschappelijke belang had ik de sportsector in de eerste tranche heel nadrukkelijk buiten schot gelaten bij de structurele bezuinigingen. Toen moest er echter nog niet 20 mln. extra bezuinigd worden ten behoeve van de intensieve jeugdhulpverlening. Toen die noodzaak er wel was, ontkwam ook dit onderdeel van de portefeuille niet aan enige bezuinigingen.

Ik kan echter niet voldoende onderstrepen dat deze sector in tegenstelling tot alle andere sectoren die zijn getroffen door de bezuinigingen, ruimschoots is gecompenseerd vanwege het feit dat ik op verzoek van de Kamer al bezig was met een integraal sportbeleid. Dit wil zeggen dat er ook door de collega's van andere departementen een bijdrage wordt geleverd. Ik noem met respect de inspanningen van collega Vermeend. Hij heeft gezorgd voor zeer interessante maatregelen die alle te maken hebben met de BTW, en die, als je dat zou kapitaliseren, al gauw tot een "winst" van circa 20 mln. zouden komen. En dan heb ik het nog niet eens over de rest van de integrale aanpak. Samen met collega Netelenbos van Onderwijs en Wetenschappen werk ik aan Jeugd in beweging. Ik heb net al 2,3 mln. aangekondigd. Met collega Kohnstamm bekijk ik de mogelijkheden bij het grote-stedenbeleid. In het kader van de sociale vernieuwing heeft ook de buitenschoolse opvang een extra financiële impuls gekregen.

Ik weet dat men zegt – dit is uitgebreid aan de orde geweest in de persconferentie van NOC/NSF – dat het wel waar is dat al deze compenserende maatregelen zijn genomen, maar dat het geld slechts voor 0,2% of 2% terechtkomt bij die organisaties en sportclubs die het het hardste nodig hebben, namelijk op het lokale gebied en in de amateursfeer. Dat is inderdaad waar, als men tenminste door blijft gaan op de oude manier. Door de heer Vermeend en de KNVB wordt nu evenwel een convenant afgesloten waardoor een deel van de opbrengst van de verlaging van de BTW op toegangskaartjes door het betaalde voetbal wordt overgeheveld naar het amateur jeugdvoetbal. Met een appel op de solidariteit kan dat natuurlijk ook in andere sectoren van de georganiseerde sport gebeuren. Gezien alle ontwikkelingen in de huidige moderne tijd, kan men niet blijven doorgaan met het bestuurlijke stramien, zoals dat in de afgelopen jaren vorm heeft gekregen. Sterker nog, ik denk dat je moet gaan schuiven met mogelijkheden en dat je die mogelijkheden dan ook moet aanpakken.

Maak ik mij dan geen zorgen over die bezuinigingen en ben ik dan niet onder de indruk van het feit dat er al heel veel lokale organisaties en sportclubs zijn die werkelijk in de problemen zitten? Ja natuurlijk, zo zeg ik tegen de heer Fermina en anderen die het hierover hebben gehad. Die clubs zitten door de maatschappelijke ontwikkelingen echter al op dit ogenblik in de problemen, dus nog voordat er één cent bezuinigd is. Dat zegt des te meer over de noodzaak om te komen tot een aanpassing van en een nieuwe visie op de rol van de lokale sportbeoefening en de rol die er op lokaal niveau voor de sport is. Ik ben ervan overtuigd dat sport altijd een onderdeel van het gemeentelijk sportbeleid zal blijven, maar het moet wel een andere invulling krijgen. Het gaat niet langer om het traditionele, voorwaardenscheppende beleid, maar veel meer om een initiërend, stimulerend beleid, afgestemd op de maatschappelijke ontwikkeling. Dat betekent in feite dat er een maatschappelijke discussie moet komen over vernieuwend sportbeleid. De verankering daarvan moet in tal van andere gemeentelijke, maar ook landelijke beleidsvelden, een nieuwe plaats vinden, bijvoorbeeld binnen het ruimtelijk beleid, het werkgelegenheidsbeleid, het gezondheidsbeleid, het beleid gericht op achterstandsgroepen en het jeugdbeleid. Vandaar dat ik samen met het NOC/NSF, de Landelijke contactraad en de VNG, onder auspiciën van de Initiatiefgroep sport en samenleving, het initiatief heb genomen voor een nationaal debat over de relatie sport en overheid, met als ondertitel "Sport voor een leefbare samenleving". Als dat de ondertitel zou kunnen van wat de Kamer mij heeft gevraagd, samen met haar eigen initiatief om te komen tot een sportnota over het integrale sportbeleid, dan denk ik dat dit nationale debat daar een heel mooie aftrap voor is.

Het gaat om perspectief in de sport, zoals het perspectief dat ik heb getracht te schetsen via de hoofdlijnen van het beleid, als onderdeel van de voortdurende discussie met de Kamer. Nog deze maand zal er uitgebreid overleg zijn over het persoonsgebonden budget, Perken te buiten, de maatschappelijke opvang, de kinderopvang en het beleidskader preventieve en curatieve jeugdzorg. Zodoende zit er nog heel wat in het vat, waarover wij met elkaar zullen spreken. Als dat geen perspectief is om mij op te verheugen, dan weet ik het niet.

De voorzitter:

De minister wil nog een aanvulling geven op haar antwoord in eerste termijn.

Minister Borst-Eilers:

Voorzitter! Deze aanvulling moet beginnen met: het spijt mij bijzonder. Ik ben er inmiddels achter gekomen hoe dat geheim bij VWS in elkaar zit. De antwoorden op de vele vragen van de heren Oudkerk en Van Boxtel over de Arbokwestie en de voorbereiding van de privatisering van de Ziektewet – ik heb er al iets over gezegd, maar het schriftelijk antwoord is uitvoeriger – zitten in een PC van een van mijn medewerkers op het departement. Ik bied de Kamer daarvoor heel graag mijn excuses aan. Het spijt mij bijzonder. Ik vraag de Kamer toestemming om de ontbrekende schriftelijke antwoorden morgen te mogen bezorgen. Als de Kamer daarmee niet akkoord gaat, dan zal ik die medewerker nu van huis laten komen en zorgen dat de antwoorden vannacht nog bij de Kamer komen.

De voorzitter:

Het lijkt mij een uitstekend idee dat de antwoorden morgen worden bezorgd. De resterende spreektijd van de Kamer is voor sommigen toch meer dan wij hebben verwacht, daarom stel ik voor, dat wij de tweede termijn dinsdagmiddag beginnen.

Daartoe wordt besloten.

De algemene beraadslaging wordt geschorst.

Sluiting 22.54 uur