35 925 XVI Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 2022

Nr. 13 BRIEF VAN DE ALGEMENE REKENKAMER

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 7 oktober 2021

De begroting geeft budgettaire kaders voor de ontvangsten, uitgaven en verplichtingen voor het komende jaar weer. Een goede begroting legt de basis voor een goede verantwoording. En die verantwoording is vervolgens weer de basis voor de begroting van het volgende jaar.

Met deze brief ontvangt u enkele aandachtspunten bij de ontwerpbegroting 2022 (begrotingshoofdstuk XVI) van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) (Kamerstuk 35 925 XVI) die de Tweede Kamer kan gebruiken bij de begrotingsbehandeling. De begroting omvat € 28,5 miljard aan uitgaven, € 26,1 miljard aan verplichtingen en € 210,3 miljoen aan ontvangsten. Deze aandachtspunten zijn gebaseerd op ons onderzoek van de laatste jaren.

In het Financieel Beeld Zorg (FBZ) van de ontwerpbegroting staat de ontwikkeling van de totale collectieve zorguitgaven onder het Uitgavenplafond Zorg centraal. Het kabinet stelt dit plafond vast. De Minister van VWS is ervoor verantwoordelijk dat de totale (netto)zorguitgaven onder dit geraamde plafond blijven. Voor 2022 raamt het kabinet € 86,7 miljard aan (bruto)zorguitgaven, waarvan € 84,6 miljard uit premiegelden en € 2,0 miljard uit begrotingsgeld wordt gefinancierd. Aan ontvangsten voor 2022 heeft het kabinet € 5,3 miljard geraamd. De premiegefinancierde uitgaven zijn collectieve uitgaven die meetellen in het EMU-saldo, maar niet onder het budgetrecht van het parlement en buiten de rijksbegroting vallen.

De Minister van VWS is beleidsmatig verantwoordelijk voor 3 fiscale regelingen die volgens de Miljoenennota 2022 (Kamerstuk 35 925, nrs. 1 en 2) tot een geraamde belastingderving leiden van in totaal € 1.712 miljoen.¹ Fiscale regelingen vormen geen onderdeel van de begroting van een ministerie omdat het geen uitgaven zijn, maar leiden wel tot minder belastingontvangsten. Dit is zichtbaar via de Miljoenennota.

Met onze webpublicatie Coronarekening (https://coronarekening.rekenkamer.nl) brengen we in kaart welke steunmaatregelen door het kabinet zijn getroffen, voor welk begroot bedrag, voor wie ze zijn bedoeld, door wie ze worden uitgevoerd en wat bekend is over de resultaten ervan. Via het bijbehorende dashboard vindt u gedetailleerde informatie over de getroffen steunmaatregelen.

Wij gaan in op enkele aandachtspunten voortkomend uit onze onderzoeken, die relevant kunnen zijn voor de begrotingsbehandeling dit najaar, te weten:

• Verbetering van het financieel beheer bij VWS

• Gepast gebruik van zorg

• Onderzoek meerjarenramingen en informatiewaarde begrotingen

• Opvolging aanbevelingen

We sluiten deze brief af met een vermelding van nog te publiceren onderzoek van de Algemene Rekenkamer op het terrein van de Minister van VWS.

1. Verbetering van het financieel beheer bij VWS

In het verantwoordingsonderzoek 2020 constateerden we dat het financieel beheer bij VWS ernstig tekort schoot.² Wij maakten bezwaar vanwege het financieel beheer op de coronacrisis-uitgaven. De Minister van VWS heeft op ons verzoek een verbeterplan voor het financieel beheer opgesteld, waarna wij het bezwaar ophieven.

Het verbeterplan, ook wel programmaplan financieel beheer genoemd, richt zich voor de korte termijn op verbetering van het financieel beheer rondom de coronacrisis-uitgaven. Snelle start van de uitvoering van het verbeterplan is nodig om nog effect te hebben in het begrotingsjaar 2021 en de verantwoording daarover. In het verbeterplan geeft de Minister aan dat hij de versterking van het financieel beheer voor de langere termijn in oktober 2021 uitwerkt nadat een extern onderzoek als input daarvoor beschikbaar is. Via het externe onderzoek wordt ook de vraag meegenomen hoe de VWS-organisatie en cultuur van invloed zijn op het financieel beheer. Naar aanleiding van de motie van het lid Sneller c.s.³ heeft de Minister uw Kamer toegezegd in het najaar 2021 en voorjaar 2022 te informeren over de voortgang van het programma «verbetering financieel beheer».

De toegezegde tussentijdse informatie biedt u een aanknopingspunt om de voortgang en verdere uitwerking van het verbeterplan nauwgezet te volgen. Aandacht van de Tweede Kamer voor de noodzakelijke verbetering van het financieel beheer kan behulpzaam zijn om het momentum daarvoor vast te houden. Wij nemen het financieel beheer mee in ons verantwoordingsonderzoek over 2021. Onze bevindingen ontvangt u op Verantwoordingsdag 2022.

2. Gepast gebruik van zorg

De juiste zorg op de juiste plek is van belang om de zorg toekomstbestendig te maken, aldus de Minister van VWS in de ontwerpbegroting 2022. Het inzetten op gepast gebruik van zorg is hier een onderdeel van. In oktober 2020 publiceerden wij ons onderzoek Verzekerd van Zinnige Zorg.⁴ De conclusie van ons onderzoek was dat het programma Zinnige Zorg van het Zorginstituut in de periode 2014–2019 niet tot dusdanige veranderingen in de zorgpraktijk heeft geleid dat hiermee betekenisvolle financiële besparingen bereikt zijn. Stop daarom met het programma of kies voor een fundamenteel andere aanpak, zo luidde onze aanbeveling.

Wij constateren dat de Minister voor Medische Zorg acties onderneemt op het gebied van gepast gebruik van zorg.⁵ In het debat over Pakketbeheer van afgelopen juni herhaalde de Minister dat zowel de overheid als het veld de lessen uit ons rapport ter harte moeten nemen en dat het programma «om die reden ook (wordt) heringericht».⁶ Ook heeft de Tweede Kamer de motie van het lid Aukje de Vries aangenomen. Hierin verzoekt het de regering om met het Zorginstituut in overleg te gaan om zijn bevoegdheden «meer en gericht in te zetten voor meer passende en zinnige zorg, en de Tweede Kamer over de uitkomsten van het overleg voor de behandeling van de begroting 2022 te informeren».⁷

Wij geven u in overweging om bij de Minister aandacht te blijven vragen voor het daadwerkelijk implementeren van gepast gebruik van zorg en erop toe te zien dat de Minister de gedane toezeggingen nakomt.

3. Onderzoek meerjarenramingen en informatiewaarde begrotingen

In ons rapport Ruimte in de ramingen? Meerjarenramingen onderzocht van 22 juni 2021 (Kamerstuk 31 865, nr. 192) concluderen wij dat veronderstellingen en gegevens onder uitgavenramingen in begrotingen soms onjuist en gedateerd zijn. Het parlement krijgt daardoor onvoldoende zicht op hoeveel geld er nodig is om het afgesproken beleid uit te voeren. Wij concluderen op basis van de door ons onderzochte casussen dat het parlement informatie mist om de onderbouwing en de kwaliteit van meerjarenramingen in de begrotingen goed te kunnen beoordelen. Ook heeft het parlement te weinig zicht op eventuele begrotingsruimte. Het gevolg is dat het voor het parlement lastig is om met het kabinet het debat aan te gaan over de ruimte voor een andere besteding van middelen. Daarom hebben wij naar aanleiding van ons onderzoek een interactief hulpmiddel ontwikkeld voor de toetsing van begrotingen door uw Kamer. Zie hiervoor onze website www.rekenkamer.nl.

We hebben in ons onderzoek geen begrotingsartikel van de begroting van het Ministerie van VWS onderzocht, desalniettemin is er een kans dat dit voor enkele artikelen op de VWS begroting geldt. Ons hulpmiddel kan ondersteunen om daar grip op te krijgen.

4. Opvolging aanbevelingen

Op 7 oktober 2021 heeft de Algemene Rekenkamer de Voortgangsmeter aanbevelingen gepubliceerd (www.rekenkamer.nl/voortgangsmeter). Hierin wordt een overzicht gegeven van alle aanbevelingen (590) die wij in de periode 2015–2020 hebben gedaan in ons doelmatigheidsonderzoek en in onze beleidscasussen in het verantwoordingsonderzoek. Ministeries hebben aangegeven welke maatregelen zij naar aanleiding van onze aanbevelingen hebben genomen.

De Minister van VWS heeft in deze periode 14 onderzoeken gehad. Dit leidde tot 71 aanbevelingen waarvan op 59% een toezegging is gedaan. Dit percentage is ongeveer gelijk aan het rijksbrede gemiddelde van 62%. Op 29 aanbevelingen is geen toezegging gedaan.

In ons rapport Paardenmiddel of noodverband? bevalen wij de Minister van VWS aan om de uitgangspunten voor de prijsonderhandelingen voor geneesmiddelen aan te scherpen.⁸ De Minister heeft hierop geen toezegging gedaan en geen actie ondernomen. Ondanks dat er in 2020 acht nieuwe financiële arrangementen zijn afgesloten voor intramurale geneesmiddelen⁹, herhalen wij dat een groeiend financieel belang van alle onderhandelingen tezamen op zichzelf nog niet zoveel zegt over de bijdrage aan de beheersing van de geneesmiddelenuitgaven. De uitgaven aan dure geneesmiddelen zijn tussen 2018 en 2019 gestegen met 7,7% van ruim € 2,2 miljard naar zo’n € 2,4 miljard.¹⁰ In de tijdsperiode 2017–2018 ging om een stijging van 9,5%. Hoewel de procentuele en absolute stijging van de uitgaven aan dure geneesmiddelen tussen 2018–2019 wat is gedaald ten opzichte 2017–2018, blijft het aandeel van de uitgaven aan dure geneesmiddelen in de totale uitgaven in de medisch-specialistische zorg stijgen: van 9,2% in 2018 naar 9,6% in 2019.¹¹ Gegeven de druk op de uitgaven van de medisch-specialistische zorg om de groei in 2022 te beperken tot 0%, zullen nieuwe onderhandelingen tot scherpere prijsafspraken moeten leiden.

Wij benadrukken conform onze eerdere aanbeveling dat de onderhandelingen gericht moeten zijn op een prijsniveau waarbij de zorg tenminste kosteneffectief is en dat de inzet voor de onderhandelingen gericht is op een lagere uitgavengroei.

Overig te publiceren onderzoek van de Algemene Rekenkamer

Tot de publicatie van ons verantwoordingsonderzoek over 2021 op 18 mei 2022 verwachten we op het terrein van de Minister van VWS nog de volgende onderzoeken te publiceren:

• Een rijksbreed onderzoek naar zicht op de financiële informatie over rijksbezittingen, publicatie: november 2021

• Fraude bij zorgaanbieders, publicatie: eerste kwartaal 2022

Tot slot wijzen wij u nog op het volgende. In de ontwerpbegroting 2022 benadrukt de Minister van VWS dat urgente actie nodig is bij de jeugdzorg. De Algemene Rekenkamer doet onderzoek naar de vraag of de Ministers van Justitie en Veiligheid, Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, en VWS voldoende effectief de structurele problemen in de jeugdbescherming aanpakken om te zorgen dat jeugdigen met een beschermingsmaatregel tijdig de benodigde hulp krijgen. Publicatie hiervan is voorzien begin 2023.

Wij vertrouwen erop dat deze begrotingsbrief behulpzaam is bij de begrotingsbehandeling in uw Kamer.

Algemene Rekenkamer

drs. A.P. (Arno) Visser president

drs. C. (Cornelis) van der Werf secretaris

---

1 Enkele fiscale regelingen die verplicht zijn op grond van Europese wet- en regelgeving of het budgettaire belang van 5 miljoen euro niet overschrijden en om die reden niet in bijlage 9 van Miljoenennota 2022 zijn opgenomen, zijn hier niet meegenomen.

2 Algemene Rekenkamer, Resultaten verantwoordingsonderzoek 2020 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI). Den Haag: eigen beheer. Bijlage bij Kamerstuk 35 830 XVI, nr. 2.

3 Motie van het lid Sneller c.s. Kamerstuk 35 830, nr. 9.

4 Algemene Rekenkamer, Verzekerd van Zinnige Zorg; De bijdrage van het programma Zinnige Zorg aan gepast gebruik van het basispakket 2014–2019. Bijlage bij Kamerstuk 29 689, nr. 1083.

5 Brief van de Minister voor Medische Zorg aan de voorzitter van de Tweede Kamer, Kamerstuk 29 248, nr. 326.

6 Verslag van een commissiedebat, Kamerstuk 29 689, nr. 1125.

7 Motie van het lid Aukje de Vries c.s. Kamerstuk 29 689, nr. 1114.

8 Algemene Rekenkamer, Paardenmiddel of noodverband? Resultaten prijsonderhandelingen geneesmiddelen. Bijlage bij Tweede Kamer, Kamerstuk 29 477, nr. 653.

9 VWS, Jaarverslag en Slotwet Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport 2020, Kamerstuk 35 830 XVI, nr. 1

10 Nederlandse Zorgautoriteit, Monitor medisch-specialistische zorg 2021: inzicht in contractering, gelijkgerichtheid en financiële prikkels in 2020 en 2021 en kostenontwikkeling in 2019 (incl. dure geneesmiddelen), juni 2021.

11 Idem