25 268 Zelfstandige bestuursorganen

Nr. 112 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 2 april 2015

Voor een goed functionerend gezondheidszorgsysteem, waarin het belang van patiënten en premiebetaler centraal staat, is een gezaghebbende, onafhankelijke zorgspecifieke toezichthouder met een glasheldere verdeling in taken en verantwoordelijkheden met het departement onontbeerlijk.

Het afgelopen jaar is het gezag van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) door alle gebeurtenissen onder druk komen te staan. Ondanks dat het een roerig jaar was, hebben de medewerkers hun werk steeds met veel inzet uitgevoerd. Ik heb daar veel waardering voor. In deze brief zet ik de maatregelen uiteen die ik neem om het vertrouwen in en het gezag van de NZa als zorgautoriteit te versterken nadat dit het afgelopen jaar onder druk is komen te staan. Om als robuuste toezichthouder te kunnen optreden moet de NZa niet alleen extern goed gepositioneerd zijn, maar ook intern passend zijn ingericht. De rapporten van de onderzoekscommissie intern functioneren NZa (commissie Borstlap) en Andersson Elffers Felix (AEF) bevatten hiervoor goede aanbevelingen.¹ De maatregelen hebben betrekking op de taken van de NZa, de interne governance (waaronder de verbeterplannen van de NZa) en de positionering ten opzichte van het ministerie (externe governance). Tot slot geef ik met deze brief een reactie op de evaluatie van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Een nadere toelichting op deze punten vindt u in de bijlage.

Positionering taken NZa

Het takenpakket van de NZa bepaalt voor een belangrijk deel hoe zij als robuuste zorgautoriteit functioneert en daarbij voldoende oog heeft voor de belangen van de patiënt en consument. De taken moeten afzonderlijk goed worden uitgevoerd, en daar waar taken elkaar kunnen versterken moet die synergie worden benut. Ook moet de positionering van taken leiden tot een verduidelijking van de taakverdeling tussen zowel de verschillende toezichthouders, als tussen het zelfstandig bestuursorgaan (zbo) en het kerndepartement. Bij dat laatste is rolbewustzijn van groot belang. Duidelijk moet zijn waar ik vanuit het oogpunt van de inrichting van het stelsel verantwoordelijk voor en aanspreekbaar op ben, mede vanuit het belang van democratische controle. Hierbij staat voorop dat behandeling van individuele gevallen tot de taken van de NZa behoort.

Vanuit deze overwegingen ben ik gekomen tot de volgende herpositionering van de taken van de NZa. VWS zal voortaan zelf de reguleringskaders vaststellen en de NZa voert deze regels uit (uitvoeringsregulering). Hierdoor kan de NZa meer op afstand van de veldpartijen opereren en daarmee een duidelijker profiel als onafhankelijk en gezaghebbend toezichthouder verwerven. Tegelijkertijd wordt de rolverdeling tussen VWS en de NZa duidelijker, zowel voor de veldpartijen als voor het ministerie en het zbo zelf: VWS gaat over het beleid en legt dat vast in regels en de NZa voert deze uit. VWS houdt zich hierbij ver van casuïstiek. Bij deze knip in reguleringstaken tussen VWS en NZa behoudt de NZa voldoende kennis van de sector en reguleringskaders teneinde goed uitvoering te kunnen geven aan haar taken.

Naast de uitvoeringsregulering blijft de NZa verantwoordelijk voor het toezicht op de uitvoering van de Zorgverzekeringswet en de Wet langdurige zorg door verzekeraars (uitvoeringstoezicht). Ook het toezicht op de naleving van de Wmg door zorgaanbieders en verzekeraars (nalevingstoezicht) blijft de verantwoordelijkheid van de NZa. De synergie tussen uitvoeringsregulering en uitvoerings- en nalevingstoezicht wordt hiermee gehandhaafd. De NZa behoudt zo als toezichthouder de kennis van de zorgsector en kan, door deze combinatie van taken, slagvaardig optreden in een zich nog steeds ontwikkelende zorgsector. Ik hecht sterk aan een degelijke robuuste toezichthouder, die in kan grijpen wanneer het belang van de patiënt/cliënt of de premiebetaler in het geding is.

Om er voor te zorgen dat de NZa ook beter door de patiënt of cliënt kan worden gewezen op dergelijke situaties, zal nog dit jaar het bestaande loket bij de NZa waar mogelijke overtredingen kunnen worden gemeld, klantvriendelijker worden gemaakt en worden uitgebreid. Deze meldingen van burgers en veldpartijen worden door de NZa gebruikt voor het risicogestuurd toezicht. Op basis van deze signalen kan de NZa eerder het gedrag van een bepaalde zorgaanbieder of verzekeraar nader onderzoeken.

In mijn brief «Kwaliteit loont» van 6 februari 2015 heb ik aangekondigd dat het sectorspecifieke markttoezicht (de zorgspecifieke fusietoets en het instrument van aanmerkelijke marktmacht, AMM) overgaat van de NZa naar de Autoriteit Consument en Markt (ACM)(Kamerstuk 31 765, nr. 116). Hiermee wordt het markttoezicht in de zorg versterkt. Bundeling van het instrumentarium dat ingezet kan worden bij aanmerkelijke marktmacht en het instrumentarium ten aanzien van misbruik van een economische machtspositie van de ACM, zorgt ervoor dat het mededingingsinstrumentarium specifieker op de zorg toegesneden kan worden ingezet. De instrumenten liggen in elkaars verlengde qua inzet, doelen en benodigde (juridische) kennis.

De zorgspecifieke fusietoets blijft eigenstandig bestaan, maar door het overbrengen van deze toets naar de ACM kunnen administratieve processen worden gebundeld. Dit zorgt voor minder administratieve lasten bij veldpartijen. Bovendien krijgt de ACM zo meer zorgspecifieke informatie over een fusie die ze bij haar mededingingsrechtelijke concentratietoets kan gebruiken. Deze bundeling van kennis zal worden versterkt door bij de ACM nieuwe medewerkers met kennis specifiek van de gezondheidszorg aan te trekken. Ik krijg de taken en bevoegdheden die horen bij de beleidsverantwoordelijke Minister (AMM, zorgspecifieke fusietoets), waaronder de bevoegdheid om beleidsregels op grond van de Kaderwet zelfstandige bestuursorganen vast te stellen. Er zal worden gezocht naar maximale aanscherping van het beleid, binnen de Europese mededingingskaders.

Versterken interne governance

De NZa heeft als zbo een grote eigen verantwoordelijkheid ten aanzien van de inrichting van de interne governance. Dit neemt niet weg dat ik systeemverantwoordelijkheid draag voor het functioneren van de NZa. In het kader van deze verantwoordelijkheid heb ik besloten om, op grond van artikel 4 Wmg, een driehoofdige raad van bestuur in te stellen. Bij een driehoofdige raad van bestuur kunnen thema’s als ICT, informatiebeveiliging en HRM de benodigde aandacht van de algemene leiding krijgen. Daarnaast worden ook de checks and balances binnen de raad van bestuur versterkt. Inmiddels heb ik de nieuwe voorzitter van de raad van bestuur van de NZa benoemd.

Om een onafhankelijke uitoefening van de regulerings- en toezichtstaken te waarborgen, hecht ik er waarde aan om de functiescheiding tussen regulering en toezicht binnen de NZa zo veel als mogelijk door te voeren tot in het bestuur. Daarnaast vind ik het, samen met uw Kamer en de commissie Borstlap, belangrijk dat de raad van bestuur voldoende tegenspraak organiseert binnen de organisatie. Tegelijkertijd moet deze tegenmacht geen onduidelijkheid creëren over mijn verantwoordelijkheden als Minister ten aanzien van de NZa als zbo. In lijn met het kabinetsbeleid ten aanzien van de aansturing van zbo’s², zal ik daarom niet overgaan tot het instellen van een raad van toezicht. Dit betekent wel dat de raad van advies, in tegenstelling tot de huidige situatie, een steviger positie ten opzichte van de raad van bestuur moet hebben en dat helder moet zijn over welke zaken de raad van advies ten minste moet worden geraadpleegd door de raad van bestuur. Ook het instellen van een audit committee kan bijdragen aan het versterken van de interne governance. Een audit committee kan door het bestuur van een zbo door middel van een interne regeling worden ingesteld en kan op afzonderlijke thema’s, zoals het borgen van de kwaliteit van de bedrijfsvoering en auditbeleid, de raad van bestuur adviseren en daarbij ook rechtstreeks aan de raad van advies rapporteren.

De raad van bestuur benoemt de raad van advies en het audit committee en legt in een (bestuurs)reglement vast wat de rol en het profiel van beide gremia is. Ik zal bij de beoordeling van het bestuursreglement van de NZa toetsen op de taakverdeling binnen de raad van bestuur, de taken en het profiel van de raad van advies en het audit committee.

Verbeterplannen: NZa op koers

In reactie op de bevindingen van de commissie Borstlap met betrekking tot het HRM- en ICT-beleid en declaraties en andere (arbeidsgerelateerde) kosten, heb ik de NZa gevraagd om voor 1 december op deze terreinen verbeterplannen te presenteren. Ik heb deze plannen inmiddels ontvangen. Conform de toezegging heeft de NZa de ICT-plannen ook voorgelegd aan het CBP. Daarnaast heb ik een globale review laten uitvoeren op de HRM- en ICT-plannen door een externe partij. Op basis van deze review concludeer ik dat de verbeterplannen een sterke basis bieden voor een integraal en goed beleid op deze gebieden.

Voor de plannen ten aanzien van integriteit, waaronder declaraties, representatiekosten en dienstreizen, moet het beleid van de NZa passen bij haar rol als regulator en toezichthouder en als voorbeeld dienen voor het veld waarop zij toezicht houdt. De NZa heeft toegezegd het geactualiseerde integriteitbeleid van het departement te betrekken in haar beleid en uit te leggen indien er wordt afgeweken. Hiermee bieden deze plannen een basis voor een robuust beleid. Het resultaat van de review wordt ook betrokken in verdere afspraken over de implementatie van de verbeterplannen. De voortgang van de implementatie zal expliciet geagendeerd worden in het periodiek bestuurlijk overleg tussen VWS en de NZa.

Versterken externe governance

De rolvastheid tussen een ministerie en zbo luistert nauw en het is belangrijk om daar continu aandacht voor te hebben. Om die rolvastheid te versterken zet ik in op aansturing op hoofdlijnen met meerjarige afspraken. Ik vraag de NZa om een meerjarenbeleidplan op te stellen voor de structurele taken. Zodra er meer duidelijkheid is over het benodigde budget na de herpositionering van de taken zal ook worden toegewerkt naar een meerjarige financiering. Door de meerjarige financiering die gelieerd is aan de uitvoering van de structurele werkzaamheden en het bijbehorende functiegebouw van de NZa zal meer garantie zijn ingebouwd voor de continuïteit van de organisatie. Voor de meer incidentele en tijdelijke activiteiten zal ik de NZa vragen om, zoals nu ook al het geval is, zelfstandig een jaarlijks werkprogramma op te stellen. Daarbij zal VWS, ook zoals nu reeds gebruikelijk is, voorafgaand de politieke prioriteiten aangeven.

In lijn met het brede kabinetsbeleid ten aanzien van zbo’s wordt bij VWS een versterking van de planning en controlcyclus voor de zbo’s en agentschappen doorgevoerd. Hierbij wordt het principe van functiescheiding tussen eigenaar en opdrachtgever ingevoerd. Deze functiescheiding verandert niets aan de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van mij als Minister ten opzichte van de zbo’s, maar zal de inrichting van de governance verduidelijken. De eigenaar is vooral aanspreekbaar op vraagstukken die het zbo als organisatie betreffen. De opdrachtgever kijkt vooral naar de inhoudelijke taken die het zbo uitvoert en is beleidsverantwoordelijk voor de wetgeving waarin de inhoudelijke taken bij het zbo zijn belegd.³

De versterking van de planning en controlcyclus betekent dat bij de tussentijdse evaluaties ook de bedrijfsvoeringselementen (ofwel het perspectief van de eigenaar) meer aan de orde zullen zijn. De raad van advies en het audit committee rapporteren primair aan de raad van bestuur, maar ik ga de raad van bestuur vragen om in het jaarverslag aan te geven op welke wijze zij opvolging hebben gegeven aan de adviezen van zowel de raad van advies als het audit committee. Ook op die manier kan ik vanuit mijn ministeriële verantwoordelijkheid toezicht houden op het functioneren van de NZa. Het jaarverslag wordt door de NZa ook naar de beide Kamers van de Staten-Generaal gestuurd en daarmee wordt de informatievoorziening richting de Kamers verbeterd. Hiermee krijgt de jaarlijkse beoordeling een ander karakter.

De (externe) governance-afspraken, onder andere over de informatie-uitwisseling, tussen VWS en de NZa zullen veel minder gedetailleerd worden vastgelegd, eenduidiger worden en ook meer recht doen aan de verschillende rollen en posities. Zodra de herpositionering van de taken voldoende is uitgekristalliseerd, zullen nieuwe governance-afspraken worden gemaakt die onder andere handvatten zullen bieden om tot de noodzakelijke informatie-uitwisseling te komen.

Zoals ik in het debat van 9 september 2014 heb aangegeven, vind ik het ook belangrijk om departementsbreed het bewustzijn van de verantwoordelijkheidsverdeling tussen VWS en haar partners te vergroten (Handelingen II 2013/14, nr. 106, item 21). Hiervoor heb ik een taskforce «Beter Bewust» in het leven geroepen bestaande uit VWS-directeuren en externe leden met ruime ervaring binnen de Rijksdienst. Deze taskforce legt zich toe op verbeteringen die kunnen worden gerealiseerd op het terrein van het rolbewustzijn van VWS-medewerkers richting onder andere zbo’s. Een van de korte termijn opdrachten van de taskforce is het opstellen van een transparante werkwijze voor de omgang met rapporten. Zoals door de Kamer gesuggereerd is hierbij ook gekeken naar de procedures bij andere organisaties. De taskforce komt op hoofdlijnen tot de onderstaande aanbevelingen. Voor wat betreft de publicaties van zbo’s zal VWS in de conceptfase van de totstandkoming van een rapport desgevraagd richting het zbo reageren op eventuele feitelijke onjuistheden. VWS laat de conclusies en aanbevelingen aan het zbo, anders dan het eventueel stellen van vragen indien de conclusies en aanbevelingen niet logischerwijs uit de feiten lijken voort te vloeien. Het is aan het zbo om te bepalen of en hoe men met de opmerkingen en vragen van VWS omgaat, dit is een positie van VWS die gelijk is aan die van veldpartijen. Wanneer een zbo het definitieve rapport aan het Ministerie van VWS stuurt kan VWS hier, indien aan de orde, een beleidsreactie op geven. Deze beleidsreactie is openbaar en wordt, al dan niet tegelijkertijd met het rapport, naar de Tweede Kamer gestuurd. Dit laatste ligt ook in het verlengde van de brief van 26 januari 2015.⁴ waarin op verzoek van de voorzitter van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport, nader wordt ingegaan op toezending van regeringsstukken aan de Kamer.

Om alle misverstanden te voorkomen: ik ben in het debat op 9 september 2014 al duidelijk geweest over rapporten die ingaan op individuele casuïstiek. De NZa heeft juist in dergelijke situaties een eigenstandige verantwoordelijkheid, zowel als toezichthouder als regulator. Het ministerie blijft ver van individuele casuïstiek, zoals bijvoorbeeld het besluit al dan geen boete op te leggen of een organisatie nader te onderzoeken. Dit blijft onveranderd.

Evaluatie Wmg en NZa

De evaluatie van de Wmg en NZa over de periode 2009–2014 heeft betrekking op vier thema’s: Tarief- en prestatieregulering, markttoezicht, toezicht op de rechtmatige uitvoering van de Zorgverzekeringswet en de doel- en rechtmatige uitvoering van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, en het functioneren van de NZa. In het bovenstaande ben ik al ingegaan op de positionering van de taken van de NZa en het functioneren van de NZa. Hieronder ga ik kort in op een aantal aanbevelingen van AEF over tarief- en prestatieregulering. Voor de overige aanbevelingen verwijs ik naar de uitgebreide reactie in de bijlage.

AEF constateert dat bij regulering veel aandacht is geweest voor de betaalbaarheid. AEF vindt dat er meer aandacht moet zijn voor toegankelijkheid en kwaliteit en dat de door de overheid afgedwongen budgettering verminderd zal moeten worden. Ik vind de focus op kostenbeheersing, gezien de recente financiële crisis en de groei van de zorgkosten in de recente jaren, verklaarbaar en noodzakelijk. Maar dat dient in het belang van consument en patiënt gepaard te gaan met voldoende oog voor de kwaliteit en toegankelijkheid. Juist de groei van de zorgkosten vormt een gevaar voor de toegankelijkheid van zorg. En een hogere kwaliteit kan juist leiden tot betere kostenbeheersing. Ik refereer hier ook aan mijn brief «Kwaliteit loont».⁵ Ook heb ik in deze brief aangekondigd dat ik de komende periode de toepassing van het macro beheersinstrument (mbi) gerichter wil gaan inzetten op niet-gecontracteerde zorg. Ik ben van mening dat ten aanzien van de transparantie van de kwaliteit van zorg, nog een flink aantal stappen gezet kan worden. Daartoe heb ik 2015 aangewezen als het jaar van de transparantie. Ik heb u de uitwerking hiervan 2 maart 2015. toegestuurd⁶.

AEF concludeert verder dat tarief- en prestatieregulering van de niet-verzekerde zorg niet noodzakelijk is. Ik zal deze aanbeveling van AEF de komende periode fasegewijs en aan de hand van deelmarktanalyses verder gaan verkennen. Ook adviseert AEF om de verbodsbepaling van artikel 35 van de Wmg te heroverwegen en vrije prestaties mogelijk te maken als aanvulling op vrije tarieven. Hierdoor kunnen innovaties en maatwerk beter van de grond komen. Ik vind de invoering van een «ja, mits-stelsel» in plaats van het huidige «nee, tenzij-stelsel» een interessante optie. Zoals ook aangekondigd in de brief van 6 februari 2015 zal er meer ruimte worden geboden voor partijen om zelf afspraken te maken over de te declareren prestaties. Hiertoe zal ik onder andere van gedachten wisselen met de veldpartijen die zich hebben verenigd in de Agenda voor de Zorg.

Vervolg

De komende periode zal ik uw Kamer informeren over de voortgang van de verschillende trajecten. De voornemens uit deze brief die wetswijziging behoeven, worden uitgewerkt in een wetsvoorstel tot wijziging van de Wmg. De aanbieding aan de Tweede Kamer zal naar verwachting eind 2015 plaatsvinden. De beoogde inwerkingtredingdatum is uiterlijk 1 januari 2017.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, E.I. Schippers

Bijlage: Nadere toelichting

Positionering taken NZa

De commissie Borstlap heeft in overweging gegeven om de regulerings- en toezichtstaken niet langer in één organisatie onder te brengen. De commissie geeft aan dat de afgelopen jaren is gebleken dat deze samenloop verwarrend is en belastend voor het toegroeien naar een professionele marktmeester en een onafhankelijke en voorspelbare toezichthouder. Dit temeer omdat het huidige model bij de start van de NZa uitdrukkelijk als tijdelijk is beschouwd en het maken en bewaken van goed werkende markten inmiddels is ontwikkeld.

AEF heeft ook vastgesteld dat de NZa er slechts gedeeltelijk in is geslaagd zich te ontwikkelen tot een onafhankelijke autoriteit. Oorzaken hiervoor worden door AEF enerzijds gezien in de rol die de Wmg aan de Minister van VWS toedicht en de beleidsgevoelige opdracht aan de NZa. Anderzijds komt het volgens AEF ook doordat de NZa in haar optreden naar de buitenwereld onvoldoende scheiding aanbrengt tussen haar rollen als controleur, bewaker en regulator. Dit klemt temeer aangezien deze verschillende rollen een andere relatie tot veldpartijen vergen. Regulering zal immers veelal in samenwerking en afstemming met het veld tot stand komen, terwijl de rol van controleur en bewaker afstand tot het veld vereist. Deze bevindingen en aanbevelingen onderschrijven de noodzaak om te komen tot een heroriëntatie op zowel de regulerende taken van de NZa als de toezichtstaken, aldus de commissie Borstlap en AEF.

Positionering reguleringstaken

Er komt een knip in de reguleringstaken waarbij duidelijker wordt wie waarvoor verantwoordelijk is: VWS dan wel de NZa. Dit gebeurt door de beleidsmatige aspecten van de reguleringstaak over te hevelen naar VWS. VWS stelt voortaan zelf de algemene beleidskaders met betrekking tot de bekostigingssystemen vast. De politieke verantwoordelijkheid voor de gewenste regulering van de zorg en de mate van marktwerking wordt daarmee versterkt.

De NZa voert de regelingen van VWS uit. Dat wil zeggen dat de NZa besluiten neemt over: tarieven en prestaties, experimenten, beschikbaarheidbijdragen en heffingen op basis van het macrobeheersinstrument. De NZa is daarmee verantwoordelijk voor gevalsbehandeling.

Voordelen van deze wijziging zijn dat:

• het primaat van het beleid meer komt te liggen waar het hoort, namelijk bij het ministerie;

• duidelijker is wie de kaders stelt, wie de gevalsbehandeling doet en wie waarop aanspreekbaar is;

• de NZa geclausuleerde reguleringsbevoegdheden heeft waardoor het risico op regulatory capture⁷ afneemt;

De taken van de NZa komen op dit punt dan overeen met de bevoegdheden van andere toezichthouders met regulerende bevoegdheden (zoals de ACM en de Autoriteit Financiële Markten (AFM)).

Door te kiezen voor een model van «gebonden reguleringstaken» worden de door commissie Borstlap en AEF gestelde bezwaren bij een combinatie van regulering en toezicht weggenomen, zonder een te grote inbreuk te doen op de synergie van taken bij de NZa. In de voorgestelde situatie waarbij VWS zelf de reguleringskaders stelt en de NZa deze regels uitvoert, verloopt het proces om te komen tot regulering als volgt: Het Ministerie van VWS formuleert de voorgenomen regeling in afstemming met het veld en wegende de politieke wenselijkheid. De NZa wordt vervolgens gevraagd om een strikte uitvoerbaarheidstoets te doen op basis waarvan de NZa toetst of:

• de voorgenomen bekostigingsregeling VWS technisch uitvoerbaar is.

• de voorgenomen regeling leidt tot onvoorziene effecten

• en of de voorgenomen regeling handhaafbaar is.

Mede op basis van die toets stelt VWS de regeling vast.

Deze nieuwe taakverdeling zal verder worden uitgewerkt in wet- en regelgeving.

De herpositionering van de taken van de NZa geldt ook voor de forensische zorg. Dat betekent dat de Minister van Veiligheid en Justitie, in overeenstemming met mij, de reguleringstaken voor de forensische zorg vaststelt waaraan de NZa uitvoering geeft. Continuïteit van zorg tussen de geestelijke gezondheidszorg en de forensische zorg is daarbij een belangrijk uitgangspunt.

Hieronder is de nieuwe taakverdeling tussen VWS en NZa schematisch weergegeven.

Positionering toezichtstaken

Het is belangrijk dat de komende jaren het markttoezicht in de zorg wordt versterkt. De zorg bevindt zich nog midden in de ontwikkelingsfase en juist nu moet worden doorgepakt. Ik ben van mening dat deze versterking zeer noodzakelijk is en dat deze versterking voor een deel kan worden gerealiseerd door de zorgspecifieke fusietoets, zienswijzen fusies en het instrumentarium van aanmerkelijke marktmacht over te hevelen van de NZa naar de ACM. Voordelen van de overheveling van deze onderdelen van het markttoezicht van de NZa naar de ACM zijn:

• 1. Meer, beter en efficiënter markttoezicht in de zorg

  • De ACM heeft een goede kennis van en ervaring in het toepassen van het mededingingsinstrumentarium in tal van (andere) sectoren.

  • De ACM is beter geëquipeerd voor juridische processen op dit terrein, mede gelet op haar ervaring in andere sectoren.

  • Door het markttoezicht te bundelen bij de ACM wordt de kennis van de zorg bij de ACM en de kwaliteit van het markttoezicht in de zorg verder versterkt.

  • De zorgspecifieke deskundigheid zal fors worden versterkt.

• 2. Betere aanpak machtsposities in de zorg

  • De juridische en economische begrippen en beoordelingen van het aanmerkelijke marktmacht instrument zijn afgeleid uit het mededingingsrecht. De instrumenten liggen in elkaars verlengde qua inzet, doelen en benodigde kennis.

  • Nu is in de Wmg vastgelegd dat de NZa in beginsel voorgaat op de ACM bij de aanpak van machtsposities. De capaciteit en instrumentkennis bij de NZa is echter beperkt. Het aanmerkelijke marktmacht instrument heeft de NZa tot op heden slechts sporadisch ingezet en nooit in grote zaken. Vanwege het feit dat de NZa in beginsel voor gaat, kan ook de ACM in dit soort gevallen niet optreden.

  • Bundeling van aanmerkelijke marktmacht en misbruik economische machtspositie zorgt ervoor dat het mededingingsinstrumentarium specifieker op de zorg toegesneden kan worden ingezet. De «massa» qua capaciteit op de zorg wordt vergroot waardoor ACM meer zorgspecifieke kennis kan opbouwen en toepassen.

  • De ACM kan kiezen of zij het aanmerkelijk marktmacht instrument inzet of indien er tevens misbruik is van de marktmacht, het instrument misbruik economische machtspositie.

• 3. Betere aanpak concentraties in de zorg met minder administratieve lasten

  • Momenteel doet de ACM een mededingingsrechtelijke toets en kan de NZa de ACM daarbij adviseren door middel van een zienswijze. De ACM kan deze zienswijze opvolgen of naast zich neerleggen. Voorafgaande aan de toets door de ACM doet de NZa een zorgspecifieke fusietoets. Deze toets is procedureel van aard.

  • Het bundelen van de zienswijze en de mededingingsrechtelijke toets kan een nieuwe impuls geven om de bestaande mededingingsrechtelijke beoordelingscriteria effectiever in te vullen. De zorgspecifieke fusietoets blijft een aparte toets of aan de zorgspecifieke voorwaarden is voldaan (zoals of stakeholders voldoende betrokken zijn bij het fusieproces en of de cruciale zorg niet in gevaar komt), maar kan administratief binnen één organisatie worden afgehandeld. Daardoor is er tijdwinst mogelijk en zijn er minder administratieve lasten doordat fuserende partijen niet door twee poorten (NZa en ACM) hoeven. Bovendien krijgt de ACM op deze manier meer informatie over de fusie die ze bij haar mededingingsrechtelijke toets kan gebruiken.

Tot slot zal worden bezien of er voor onderdelen van de zorg zorgspecifieke belangen zijn aan te wijzen die relevant zijn bij de beoordeling van gedragingen tegen de achtergrond van (Europese) mededingingsregels, zodat de ruimte die deze regels bieden optimaal kan worden benut.

De overheveling van de bovengenoemde onderdelen van het markttoezicht naar de ACM betreft slechts een beperkt deel van de toezichtstaken van de NZa. Ik ben van mening dat het de ontwikkeling en het functioneren van de zorgsector ten goede komt om juist de overige onderdelen van het toezicht, te weten het nalevingstoezicht en het uitvoeringstoezicht, bij de NZa te laten. Hierdoor blijft het synergievoordeel van de combinatie van deze toezichtstaken met de «gebonden» reguleringstaken behouden. De NZa behoudt voldoende zorgspecifieke kennis en kan deze benutten om slagvaardig op te treden in een dynamische zorgsector.

Belangrijk daarbij is ook dat de patiënt/cliënt en veldpartijen de NZa makkelijk weten te vinden om signalen van mogelijke overtredingen te melden. De NZa heeft op basis van artikel 74 van de Wmg een meldpunt waar meldingen gedaan kunnen worden van mogelijke overtredingen op de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), Wet langdurige zorg (Wlz) en Zorgverzekeringswet (Zvw), door zorgverzekeraars, zorgkantoren, zorgaanbieders en patiënten/cliënten.

In de afgelopen jaren wisten steeds meer mensen de NZa te vinden als loket om mogelijke misstanden te melden en het aantal meldingen is dan ook aanzienlijk toegenomen. Ik vind dit een goede ontwikkeling en daarom wil ik dit loket ook uitbreiden en klantvriendelijker maken, gezien het belang van signalen van burgers, zorgaanbieders en verzekeraars voor het toezicht van de NZa. Ook wordt hiermee de positie van de patiënt/cliënt en de verzekerde verder versterkt.

Versterken interne en externe governance

Ik zet in op het verhelderen en professionaliseren van een goede sturingsrelatie met de NZa om zo een goed functioneren van het zbo te bewerkstelligen en op een goede wijze uitvoering aan mijn ministeriële verantwoordelijkheid te geven. Daarbij maak ik onderscheid tussen de interne en externe governance.

Interne governance

Een goede interne governance draagt bij aan een effectieve taakuitoefening. De commissie Borstlap en AEF hebben beiden aanbevelingen gedaan om de interne governance van de NZa te versterken.

Raad van bestuur

Als Minister heb ik de bevoegdheid om de leden van de raad van bestuur te benoemen⁸. De commissie Borstlap beveelt aan om voortaan een driehoofdige leiding in de raad van bestuur te benoemen. Deze drie leden dienen, volgens de commissie Borstlap, elk een onderscheiden discipline en managementstijl te hebben waardoor op het hoogste niveau voldoende diversiteit en tegenspraak ingebouwd kan worden op de relevante aandachtsgebieden voor een organisatie als de NZa. Ik deel de argumentatie van de commissie Borstlap en zal daarom, in lijn met de aanbeveling, een driehoofdige raad van bestuur benoemen.

Daarnaast is en blijft de NZa een organisatie met twee belangrijke wettelijke taken: regulering en toezicht. Het is goed om een zuivere uitoefening van deze taken te waarborgen, ook in de interne organisatie van de NZa. Ik hecht er daarom aan dat deze taken zo veel als mogelijk duidelijk bij verschillende leden van de raad van bestuur worden belegd. Leden van de raad van bestuur dragen voor een belangrijk deel bij aan het beeld van de organisatie. Door deze functiescheiding ook in de raad van bestuur zoveel als mogelijk door te voeren wordt dit ook duidelijker voor de buitenwereld.

De commissie Borstlap geeft daarnaast aan dat de portefeuille HRM bij uitstek een onderwerp is voor de voorzitter van de raad van bestuur en dat de thema’s ICT en HRM effectief in de algemene leiding belegd dienen te worden. Ik zal hierop toetsen bij de beoordeling van het bestuursreglement van de NZa.⁹

De commissie Borstlap heeft ook aanbevelingen gedaan over het profiel van de leden van de raad van bestuur, wat aansluit bij het profiel dat in artikel 4 lid 2 van de Wmg wordt benoemd voor de leden van de raad van bestuur. Daarnaast heeft de commissie de suggestie gedaan om voor het benoemen van de leden een selectie(advies)commissie samen te stellen waarin de verschillende relevante stakeholders van de NZa vertegenwoordigd zijn. AEF concludeert voorts dat de topstructuur van de NZa weinig integratief is en dat afstemming tussen directies en interne checks and balances versterking behoeven. Ik heb de interim-bestuurder expliciet de opdracht gegeven om de rust te herstellen en de organisatie te versterken. Een belangrijke taak van de nieuwe leden van de raad van bestuur zal zijn om deze versterking door te zetten. Het scherp tegen het licht houden van de wijze waarop de organisatie van de NZa, met in acht neming van de rapporten van de commissie Borstlap en adviesbureau AEF Het doorvoeren van de voorgestelde reorganisatie en het op orde brengen van ICT en HRM is hiervan een belangrijk onderdeel. Om hiervoor de juiste mensen aan te trekken vergt een zorgvuldige selectieprocedure. Ik refereer hier ook aan mijn brief van 2 februari 2015.¹⁰

Raad van toezicht, raad van advies en audit committee¹¹

De commissie Borstlap beveelt aan om een raad van toezicht in te stellen om de governance van de NZa te versterken. In mijn eerste reactie heb ik mijn twijfels geuit over het instellen van een raad van toezicht. Een raad van toezicht creëert mogelijk onduidelijkheid, omdat de verantwoordelijkheden die een raad van toezicht heeft in de private sector bij een zbo namelijk enigszins vergelijkbaar zijn met de verantwoordelijkheden die zijn belegd bij de verantwoordelijk Minister. Omdat er juist behoefte is aan meer duidelijkheid en transparantie in de sturingsrelatie tussen mij als Minister en de NZa, zal ik conform het kabinetsbeleid ten aanzien van zbo’s¹², geen raad van toezicht instellen.

De commissie ziet een raad van toezicht als een klankbord en een effectieve sparringspartner voor de raad van bestuur. Het rapport «verbinding verbroken» van de Parlementaire Onderzoekscommissie Privatisering/Verzelfstandiging Overheidsdiensten¹³, waar tijdens het debat van 9 september 2014 door uw Kamer aan werd gerefereerd, leert dat het advies met betrekking tot het instellen van een raad van toezicht gebaseerd is op het willen creëren van onafhankelijk en effectief toezicht. Ik deel het belang van onafhankelijk en effectief toezicht. Randvoorwaarde hiervoor is een heldere interne governance en daarmee een goed georganiseerde tegenmacht, die de raad van bestuur scherp houdt, adviseert en voorkomt dat zij in een isolement geraakt. Tegelijkertijd vind ik het ook belangrijk dat duidelijkheid blijft bestaan over mijn ministeriële verantwoordelijkheden richting de NZa. Gelet op het voorgaande is een raad van advies, in te stellen door de raad van bestuur, in mijn ogen passend voor de NZa en stel ik geen raad van toezicht in.

Een raad van advies adviseert de raad van bestuur vanuit een breed perspectief over strategische aangelegenheden op de primaire taken en kan eveneens in brede zin als klankbord dienen, ook wat betreft de relatie tussen de NZa en het ministerie. De interne tegenmacht wordt verder versterkt doordat de raad van bestuur een audit committee instelt die gevraagd en ongevraagd het bestuur adviseert op specifieke thema’s, zoals het borgen van de kwaliteit (financiële bedrijfsvoering), de opzet en werking van de planning en controlecyclus, de opzet en werking van het auditbeleid en het risicomanagementbeleid. Het lijkt mij goed als het audit committee ook de raad van advies rechtstreeks kan informeren, hetgeen bijdraagt aan de nodige versterking van de raad van advies, zodat deze zijn taak goed kan vervullen. Het instellen van een audit committee wordt zowel door de commissie Borstlap als door AEF aanbevolen.

Net als bij het profiel van de leden van de raad van bestuur, is ook de juiste samenstelling van de raad van advies en het audit committee van wezenlijk belang, mede om de onafhankelijkheid te waarborgen.

Als zbo is het primair de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur van de NZa om de interne governance in te richten en in voldoende mate de tegenmacht te organiseren in de eigen organisatie. Het is aan de raad van bestuur om een sterke, gezaghebbende raad van advies en audit committee te benoemen en in het bestuursreglement de raad van advies en het audit committee te verankeren en daarin vast te leggen wat de rol en het profiel van de raad van advies en het audit committee is. Vanuit mijn ministeriële verantwoordelijkheid keur ik het bestuursreglement van de toekomstige raad van bestuur van de NZa conform artikel 11 Kaderwet zbo’s goed. Daarbij zal ik toetsen op bovenstaande elementen.

Onderstaand figuur geeft een samenvattend beeld van de voorgestelde toekomstige interne governance.

NZa op koers: Plannen van aanpak

De commissie Borstlap schetst de dringende noodzaak voor een aantal verbeteringen binnen de NZa. Zo heeft de commissie geconcludeerd dat voor zowel het HRM-beleid als de organisatorische inbedding hiervan, een flinke investering noodzakelijk is. Wat betreft ICT heeft de commissie geconcludeerd dat het ICT-beleid in theorie weliswaar op orde is, maar dat het in de uitvoering tekort is geschoten. De commissie stelt vast dat een niet nauwgezette handhaving van op zichzelf toereikende beveiligingsvoorschriften en gedragsregels vanzelf leidt tot normoverschrijdend en slordig gedrag. Daar koppelt de commissie aan vast dat bij een rol zoals de NZa die heeft, op dit terrein slechts onberispelijk gedrag past.

Op basis van deze bevindingen heb ik de NZa gevraagd om voor 1 december 2014 verbeterplannen voor de verschillenden terreinen op te stellen.

De aanbevelingen uit het rapport Borstlap zijn terug te vinden in de verbeterplannen. De NZa heeft de verbeterplannen breder opgesteld dan uitsluitend rond deze aanbevelingen uit het rapport Borstlap en komt zo tot een goede basis voor integraal en goed beleid op HRM en ICT gebied. Ik heb op de plannen rondom ICT en HRM ook een externe review laten uitvoeren. De algemene verbeterpunten die uit de review naar voren zijn gekomen hebben zijn weerslag gekregen in de verbeterplannen van de NZa.

De verantwoordelijkheden worden beter en steviger in de organisatie belegd en zijn nader verhelderd. De verbeterplannen bieden een goed uitgangspunt voor verdere uitwerking in een concreet implementatietraject voor de komende periode. De resultaten van de review worden daarin meegenomen.

Ten aanzien van de plannen van integriteit, waaronder het declaratiebeleid en andere (arbeidsgerelateerde) kosten, en participatie aan congressen, moet de NZa aan de hoogste standaarden voldoen. De regels worden daarop aangepast en de NZa heeft aangegeven daarbij ook het geactualiseerde beleid van het departement te betrekken en te motiveren indien er wordt afgeweken.

Externe governance

De externe sturing of de sturing vanuit het departement op de NZa wordt verhelderd en geprofessionaliseerd door een versterking van de rollen eigenaar/ opdrachtgever / opdrachtnemer en door een versterking van de planning en controlcyclus.

Met het invoeren van de functiescheiding tussen eigenaar en opdrachtgever binnen het departement wordt een gesloten keten verkregen van besturen, verantwoorden en toezicht houden. Daarnaast leidt dit tot een meer transparante sturingsrelatie, zowel voor veldpartijen als voor het parlement.

• De eigenaar is aanspreekbaar op vraagstukken die het zbo als organisatie betreffen. Het is de rol van de eigenaar om toezicht te houden op het beleid en de algemene gang van zaken van de uitvoerende organisatie. Onderwerpen die hierbij aan de orde zijn: Werkt het zbo effectief en efficiënt? Levert het zbo kwaliteit en is het transparant? Worden de risico’s naar behoren beheerst? Hoe staat het met de financiële continuïteit en de rechtmatigheid van de uitgaven door het zbo?

• De opdrachtgever kijkt vooral naar de taken die het zbo uitvoert. Het is aan de opdrachtgever om zorg te dragen voor een heldere opdrachtverlening aan het zbo, het opstellen van prestatie indicatoren ten aanzien van de opdracht en het maken van rapportage afspraken. Dit behelst onder andere de zorg voor een goede taakomschrijving en bijvoorbeeld het tijdig betrekken van het zbo bij onvoorziene beleidsontwikkelingen die invloed hebben op de wettelijke taak.¹⁴ De uitvoerende organisatie is de opdrachtnemer. De opdrachtnemer is verantwoordelijk voor het doelmatig, rechtmatig en professioneel uitvoeren van de opdracht, het bestendigen van de interne organisatie, de bredere bedrijfsvoering en het financieel en materieel beheer.

Met meer duidelijkheid over de invulling van de rollen eigenaar, opdrachtgever en opdrachtnemer vindt de nodige professionalisering plaats. Tevens wordt meer inzichtelijk wie waarvoor verantwoordelijk en op aanspreekbaar is. Deze versterking is in lijn met het brede kabinetsbeleid ten aanzien van zbo’s.

Tijdens het debat over de Wet marktordening gezondheidszorg¹⁵ heeft uw Kamer verzocht om meer duidelijkheid over de ministeriële verantwoordelijkheid en aansturingsrelatie ten opzichte van de NZa en IGZ. Mijn verantwoordelijkheid en mogelijkheden tot ingrijpen reiken verder bij de IGZ dan bij de NZa, omdat de NZa een zelfstandig bestuursorgaan is en daarom op meer afstand staat dan de IGZ, dat een dienstonderdeel is van het Ministerie van VWS. Los van de organisatie is het volstrekt evident dat zowel de IGZ als de NZa binnen de geldende wettelijke en beleidsmatige kaders hun toezichtswerkzaamheden onafhankelijk moeten uitvoeren. Een toezichthouder moet vrij zijn om in individuele gevallen een eigen professioneel oordeel te vellen, zonder politieke bemoeienis.

AEF constateert dat de sturing van de NZa vanuit VWS met name inhoudelijk van aard is, maar AEF onderkent wel dat het voornemen om de aansturing meer op hoofdlijnen te laten plaatsvinden in de praktijk op een aantal fronten is geëffectueerd. De minder gedetailleerde aansturing biedt de NZa de vrijheid om, gegeven de transitie van het zorgstelsel, meer dan in het verleden zelfstandig afwegingen te maken en besluiten te nemen. Hierdoor kan de organisatie sneller anticiperen en reageren op nieuwe ontwikkelingen. Het is bijvoorbeeld beter mogelijk om zonder tussenkomst van het ministerie de prioriteiten in het toezicht tussentijds te herijken en binnen de begroting te schuiven met budgetten. Deze beweging kan nog verder worden versterkt en daarom worden de onderstaande maatregelen voorgesteld.

Meer lange termijn aansturing

Jaarlijks stelt het Ministerie van VWS een prioriteitenbrief op waarin de prioriteiten worden benoemd die VWS graag terug ziet in het werkprogramma van de NZa. Naar aanleiding van deze prioriteitenbrief en overleggen tussen de verschillende directies van VWS en NZa, waarin de prioriteiten nader worden ingevuld en toegelicht, stelt de NZa een werkprogramma en begroting op. VWS keurt het werkprogramma vervolgens goed op basis van artikel 14 van de Wmg. Het werkprogramma wordt vrij gedetailleerd opgesteld met capaciteitsinzet en financiële inzet op project en procesniveau. Het werkprogramma betreft structurele activiteiten (processen) en meer incidentele cq kortlopende activiteiten (projecten).

Conform artikel 25 van de Kaderwet zbo’s stelt de NZa ook een jaarlijkse begroting op die bij het ministerie ter goedkeuring wordt voorgelegd. De Minister stelt vervolgens conform artikel 12 Wmg jaarlijkse het budget voor de beheerskosten van de NZa voor het volgende kalenderjaar vast.

Ik zal in de aansturing van de NZa een nog duidelijker onderscheid maken tussen de structurele activiteiten en de tijdelijke/incidentele activiteiten. De NZa zal ik vragen om een meerjarenbeleidsplan voor de structurele taken op te stellen dat in elk geval aansluit bij het kabinetsbeleid. Dit bevordert de ontwikkeling van een meer strategische visie door de NZa op de eigen positionering en de taakuitoefening.

Zodra er meer duidelijkheid is over de effecten van de herpositionering van de taken van de NZa op het benodigde budget zal ook worden toegewerkt naar een meerjarige financiering van de structurele taken. Voor het werkprogramma 2015 hebben we al eerste stappen gezet op deze weg, door het structurele budget van de NZa aanzienlijk te verhogen. Conform de aanbeveling van AEF zal door de meerjarige financiering die gelieerd is aan de uitvoering van de structurele werkzaamheden en het bijbehorende functiegebouw van de NZa meer garantie zijn ingebouwd voor de continuïteit van de organisatie. Daarbij is het streven om ook voldoende ruimte in te bouwen dat de NZa nog beter in staat is om zonder tussenkomst van het ministerie accentverschuivingen aan te brengen in de uitvoering van de werkzaamheden en tussentijdse opdrachten van VWS op te vangen.

Versterking jaarlijkse planning en controlecyclus

Bij een heldere rolverdeling past een versterkte planning en controlecyclus, waarin de stappen voor de indiening van de conceptbegroting, het meerjarenbeleid en het werkprogramma zijn uitgewerkt.

Voor de totstandkoming en uitvoering van het werkprogramma van de NZa zal worden aangesloten bij de jaarlijkse planning- en controlecyclus die het Ministerie van VWS voor alle zbo’s en agentschappen volgt. Vooral bij de monitor van de uitvoer van het werkprogramma zal de rol van de eigenaar daarbij duidelijker naar voren komen.

AEF heeft met betrekking tot de bedrijfsvoering geconstateerd dat het in de relatie tussen het ministerie en de NZa ontbreekt aan een langetermijnperspectief. Door de aansturing van de afzonderlijke zbo’s meer in lijn met elkaar te brengen en meerjarige afspraken te maken, wordt ook dit langetermijnperspectief in de aansturing versterkt.

Onderdeel van de versterking van de planning en controlecyclus bij de NZa is het beperken van het aantal bestuurlijke overleggen. Zo worden er specifieke momenten ingevoerd voor de vaststelling van het werkprogramma en de bijbehorende begroting, waarmee tegemoet wordt gekomen aan het advies van de commissie Borstlap. De commissie Borstlap adviseert ook dat het voor een zakelijke verstandhouding goed is om het aantal overleggen op bestuurlijk niveau te beperken. Tijdens het debat op 9 september 2014 heeft het lid Bruins-Slot gevraagd om in overweging te nemen dat bij sommige zbo’s de Minister met de raad van toezicht overlegt en de directeuren-generaal en directeuren overleggen met het bestuur van een zbo. De bestuurlijke overleggen met de NZa worden nu reeds gevoerd door de directeuren-generaal en de raad van bestuur van de NZa. Zoals eerder aangegeven stel ik geen raad van toezicht in en ben ik van mening dat de raad van advies en het in te stellen audit committee primair bedoeld zijn om de interne governance te versterken.

Tegelijkertijd wil ik dat de raad van bestuur van de NZa in haar jaarverslag verantwoordt op welke wijze zij opvolging heeft gegeven aan de adviezen van de raad van advies en het audit committee.

In lijn met het rapport Herpositionering zbo’s van de commissie De Leeuw heeft de raad van advies primair een interne advies- en klankbordfunctie. Ook voor het goed en onafhankelijk functioneren van een audit committee is het van belang dat het audit committee een goede vertrouwensrelatie heeft met de raad van bestuur van het zbo. Tegelijkertijd heb ik als Minister de politieke verantwoordelijkheid geïnformeerd te zijn over het functioneren en het presteren van het stelsel. De NZa is onderdeel van dit stelsel.

Er wordt specifiek voor de NZa nog een brief over het jaarlijks functioneren naar de beide Kamers der Staten-Generaal gestuurd.¹⁶ Voor de overige zbo’s is deze jaarlijkse beoordeling afgeschaft bij de inwerkingtreding van de Kaderwet zbo’s. Zowel AEF als de commissie Borstlap concluderen dat de huidige beoordeling beperkt is. In de brief over de beoordeling van het functioneren van de NZa in 2012 (293881-117397-MC) had ik reeds aangekondigd dat naar aanleiding van de vijfjaarlijkse evaluatie van de Wmg en NZa er ook gekeken zou worden naar de wijze waarop de jaarlijkse beoordeling wordt uitgevoerd. De versterking van de planning en controlecyclus, zoals die nu voor de zbo’s en agentschappen wordt doorgevoerd, houdt in dat bij de tussentijdse reviews ook meer de bedrijfsvoeringselementen aan de orde zullen zijn, daar waar nu vooral wordt gekeken naar de uitvoering van de werkzaamheden.

Daarnaast wordt de NZa conform de Kaderwet zbo’s net als alle andere zbo’s elke vijf jaar geëvalueerd. De Kamer ontvangt de uitkomsten van deze vijfjaarlijkse evaluatie. Uw Kamer wordt ook jaarlijks door de NZa geïnformeerd over de uitoefening van hun taken en hun bedrijfsvoering door middel van de jaardocumenten die zij conform artikel 18 van de Kaderwet zbo’s naar beide Kamers der Staten-Generaal stuurt. Met het bovenstaande zal het karakter van de jaarlijkse beoordeling veranderen.

Herzien governance-afspraken

De afspraken over de informatie-uitwisseling tussen de NZa en VWS (zowel inhoudelijke als procedurele afspraken) zijn bij de start van de NZa in 2006 in een informatiestatuut vastgelegd.¹⁷ De commissie Borstlap komt in haar onderzoek tot de conclusie dat dit informatiestatuut erg gedetailleerd is en dat een nauwgezette uitvoering van dit informatiestatuut het interne functioneren van de NZa en de relatie van de NZa met het ministerie hindert. De commissie doet op basis van deze bevindingen de aanbeveling om het informatiestatuut te herformuleren.

Zoals ik in het debat van 9 september 2014 reeds heb aangegeven, ben ik ook van mening dat het huidige informatiestatuut op onderdelen te gedetailleerd is. Zo kent het een uitgebreide toelichting en daarnaast nog aanvullende afspraken die later in een appendix zijn opgenomen. Het is belangrijk om met elkaar duidelijke afspraken te maken over welke informatie men van elkaar nodig heeft om beide te kunnen komen tot een goede taakuitoefening. Daarbij is het ook belangrijk om deze afspraken transparant vast te leggen. Terughoudendheid in de uitwerking van de afspraken is voor mij leidend, om de rolvastheid te bevorderen. De kernelementen van het huidige informatiestatuut zijn: respect voor elkaars rollen en verantwoordelijkheid, elkaar niet voor verrassingen stellen en tot een doelmatige wijze van informatie-uitwisseling komen. De laatste twee aspecten lijken de overhand te hebben gekregen boven het respecteren van elkaars rollen en verantwoordelijkheden. Daar zal ik samen met de NZa verandering in brengen.

In artikel 20 van de Kaderwet wordt aangegeven welke informatie moet worden uitgewisseld, namelijk: «Alle voor de uitoefening van diens taak benodigde inlichtingen.» Hiermee wordt duidelijk dat de afspraken die worden gemaakt over de uitwisseling van informatie sterk verbonden zijn met de taken van de NZa.

In de uitwerking van de herpositionering van de taken zal ook expliciet aandacht worden gegeven aan de informatie-uitwisseling die daarvoor noodzakelijk is, maar ook juist niet langer noodzakelijk.

Versterken rolbewustzijn binnen VWS

Door zowel de commissie als door AEF is gewezen op het spanningsveld tussen de verschillende rollen (zoals regulering en toezicht) die bij de NZa zijn belegd en de verschillende relaties die elk van deze rollen behoeven tussen het ministerie en de NZa. In mijn eerste reactie heb ik aangegeven dit spanningsveld te herkennen en te vinden dat het beter kan. De rolvastheid tussen een ministerie en haar zbo luistert nauw en het is belangrijk om daar continu aandacht aan te besteden. De voorgestelde herpositionering van de taken zal al veel bijdragen aan de vermindering van het spanningsveld tussen VWS en de NZa, maar daarnaast zal de rolvastheid ook nog op andere terreinen worden versterkt.

Taskforce «Beter Bewust»

Er is naar aanleiding van de situatie bij de NZa binnen VWS een traject gestart met een taskforce «Beter Bewust». Deze taskforce, bestaande uit VWS-leidinggevenden en externen, werkt aan concrete acties rondom rolbewustzijn.

Thema’s die in het traject centraal staan hebben betrekking op hoe VWS-ambtenaren omgaan met de stakeholders in het veld en hoe rolbewust daarbij wordt omgegaan met de onafhankelijke onderdelen van VWS. Dit vanuit de wetenschap dat er veel goed gaat op het departement, maar dat ook geleerd moet worden van fouten en dat voortdurend gestreefd moet worden naar verbetering. In die zin is er sprake van een structureel leerproces en continue zelfreflectie in de organisatie. Dat is ook wat met dit traject wordt beoogd.

Belangrijke manier om stil te staan bij de versterking van het rolbewustzijn is het organiseren van een brede overlegronde met alle directies van het kerndepartement om zo te leren van concrete casus die zich voordoen in de praktijk en waar in brede zin lessen uit te trekken zijn. Deze gespreksronde zal zowel op directieniveau als op concernniveau tot concrete verbeteracties leiden en zal voor de zomer afgerond zijn.

Evaluatie Wmg

Hieronder ga ik puntsgewijs in op de aanbevelingen uit het rapport van AEF naar aanleiding van de evaluatie van de NZa en de Wmg die niet reeds in het voorgaande zijn besproken. Per onderwerp zullen de conclusies en aanbevelingen kort worden samengevat waarna ik mijn reactie geef. De beoordeling van het functioneren van de NZa in 2013 is hierin integraal meegenomen¹⁸.

A. Tarief- en prestatieregulering en borging van de publieke belangen

Doelstellingen tarief- en prestatieregulering

Conclusies en aanbevelingen AEF

AEF doet de aanbeveling om meer evenwicht te brengen tussen de doelstellingen van tarief- en prestatieregulering: betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit. AEF vindt dat er meer aandacht moet zijn voor toegankelijkheid en kwaliteit en dat de door de overheid afgedwongen budgettering verminderd moet worden.

Daarnaast vindt AEF dat er meer aandacht aan de monitoring van ketenzorg moet worden besteed. Onduidelijk is, aldus AEF, of integrale bekostiging ook tot integrale zorg en substitutie van de tweede naar de eerste lijn heeft geleid.

Tot slot concludeert AEF dat er in de geëvalueerde periode weinig tot geen aandacht is geweest voor de fraudebestendigheid van tarief- en prestatieregulering, maar dat dit bij de doorontwikkeling van de regulering inmiddels wel nadrukkelijk wordt meegenomen.

Reactie

De gezondheidszorg in Nederland is toegankelijk, betaalbaar en kwalitatief hoogstaand. Tarief- en prestatieregulering draagt daaraan bij. De focus op kostenbeheersing is – gezien de recente financiële crisis en de groei van de zorgkosten in de recente jaren – noodzakelijk, maar dat dient in het belang van consument en patiënt gepaard te gaan met voldoende oog voor de kwaliteit en toegankelijkheid. In de met zorgaanbieders en verzekeraars gesloten bestuurlijke akkoorden zijn daarom met de verschillende zorgsectoren maatregelen afgesproken, die gericht zijn op de verbetering van de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg. Het zijn maatregelen die de basis vormen voor de met die sectoren overeengekomen gematigde macro uitgavenontwikkeling, die nog steeds groei kent.

De huidige bekostiging bevat geen belemmering voor het integreren van kwaliteitsindicatoren en daarmee het betalen voor geleverde kwaliteit. Er zijn geen grootscheepse aanpassingen in het bekostigingssysteem noodzakelijk om dit te realiseren. De huidige systemen van prestatiebekostiging kennen (meer dan voorheen) mogelijkheden om kwaliteit en innovatie te belonen. Met ingang van 2015 is bijvoorbeeld in de reguliere bekostiging van huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg de mogelijkheid tot uitkomstbekostiging ingevoerd. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars kunnen dan zelf afspraken maken over het belonen van uitkomsten van zorg. Graag verwijs ik u met betrekking tot dit punt naar mijn brief over uitkomstbekostiging in de curatieve zorg.¹⁹ Daarnaast heb ik in de brief «Kwaliteit loont» van 6 februari 2015 aangekondigd dat het kabinet zorgverzekeraars en zorgaanbieders veel meer vrijheid zal geven over datgene waarover zij zelf afspraken maken (prestatiebeschrijvingen). Om te zorgen dat veelbelovende innovaties en nieuwe initiatieven gericht op kwaliteit en doelmatigheid sneller kunnen worden ingevoerd, wil het kabinet toestaan dat zorgaanbieders en verzekeraars zelf afspraken maken over zorgprestaties. De NZa ziet toe op een goede benutting van deze ruimte²⁰.

Op 26 juni 2012 heb ik het eindrapport van de Evaluatiecommissie Integrale Bekostiging aan de Tweede Kamer gezonden²¹. Uit onderzoek van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) blijkt dat door de introductie van de beleidsregel «integrale bekostiging» de samenwerking binnen de eerstelijns gezondheidszorg fors is verbeterd en er positieve effecten waarneembaar zijn op de kwaliteit van zorg. De NZa concludeert in haar marktscan ketenzorg van juli 2014²² dat steeds meer zorgaanbieders gebruik maken van ketenzorg en dat de kwaliteit van die zorg toeneemt²³. Zowel de NZa als de evaluatiecommissie gaven aan dat integrale zorg en de bijbehorende bekostiging tijd nodig heeft om tot stand te komen; de investeringen gaan voor de baten uit. Hierbij is het zorgveld aan zet. Van zorgaanbieders en zorgverzekeraars wordt verwacht dat zij op een andere manier gaan werken en contracteren dan zij gewend zijn. Patiënten moeten expliciet worden betrokken bij de zorg via individuele zorgplannen, waarin de rol van de patiënt ten aanzien van zelfmanagement wordt benoemd. Deze omslag verklaart waarom de implementatie soms wat meer tijd nodig heeft. De eerder genoemde rapporten laten zien dat de ketenzorg an sich zich goed ontwikkelt en dat er voldoende perspectief is op het behalen van de gestelde kwaliteits- en doelmatigheidseffecten. De doorontwikkeling van de ketenzorg zit in de nieuwe bekostiging van huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg en heeft in dat kader mijn volle aandacht. Ik zal daarom de ontwikkeling van de ketenzorg de komende periode nauwgezet volgen.

Duidelijk moet zijn welke toegevoegde waarde substitutie van de tweedelijn naar de eerste lijn heeft en in hoeverre en op welke wijze deze substitutie plaatsvindt. In de bestuurlijke akkoorden eerste lijn en medisch specialistische zorg, zijn duidelijke afspraken gemaakt over het monitoren van substitutie van zorg, met name van de tweede lijn naar de eerste lijn, en het ontwikkelen van een instrument dat de financiële omvang van de verschuiving van zorg in kaart kan brengen²⁴.

AEF geeft aan dat de NZa in toenemende mate aandacht besteedt aan de fraudebestendigheid van tarief- en prestatieregulering en dat de NZa ook in het kader van handhaving laat zien dat fraude serieus wordt aangepakt. Dat vind ik positief. De bestrijding van fraude is een van mijn prioriteiten. De fraudetoets die is ontwikkeld, hanteert de NZa sinds eind 2013 bij de introductie van nieuwe bekostigingsystemen. Op deze manier wordt bijgedragen aan het fraudebestendig maken van tarief- en prestatieregulering en wordt ook bezien in hoeverre de bekostigingsregels handhaafbaar zijn.

B. Markttoezicht (aanmerkelijke marktmacht, artikel 45 Wmg en zorgspecifieke fusietoets, en kwaliteitstransparantie)

Ik heb aangegeven dat ik een deel van het markttoezicht van de NZa naar de ACM overhevel (aanmerkelijke marktmacht, zienswijzen bij fusies en de zorgspecifieke fusietoets). Deze overheveling maakt een aanpassing van de Wmg noodzakelijk. Totdat deze aanpassing van de Wmg in werking treedt, zal de NZa formeel nog bevoegd zijn. Daarom acht ik het van belang dat de NZa de door AEF gewenste verbeteringen nog in gang zet.

1. Aanmerkelijke marktmacht (AMM)

Conclusies en aanbevelingen

AEF stelt dat AMM-toezicht een waardevolle aanvulling is op het algemene mededingingstoezicht zolang er sprake is van marktmaken of, anders gezegd, zolang het gaat om een sector in transitie. AEF concludeert dat er aanwijzingen zijn dat de NZa de toepassing van het AMM-instrumentarium juridisch niet voldoende solide acht om toetsing door de rechter te doorstaan. Mede om die reden lijkt het instrument weinig te zijn toegepast, terwijl er wel reden is om aan te nemen dat met het opleggen van tijdelijke verplichtingen door de NZa de negatieve effecten van AMM kunnen worden tegengegaan.

De NZa heeft in haar AMM-beleid vastgelegd dat zij meer prioriteit geeft aan het voorkomen, dan wel tegengaan van verkoopmacht van zorgaanbieders, dan aan het voorkomen dan wel tegengaan van inkoopmacht van verzekeraars. AEF doet de aanbeveling dat de NZa de prioritering van inkoopmacht en verkoopmacht in het kader van AMM beter moet onderbouwen. Het gaat dan met name om de aannames van de NZa dat inkoopmacht van verzekeraars ten goede komt aan de consument en dat verkoopmacht nadelige gevolgen heeft voor die consument. Deze aannames behoeven nadere onderbouwing omdat de basis onder deze aannames zijn veranderd (risicodragendheid verzekeraars, selectief contracteren). Daarnaast vindt AEF dat de NZa haar onderzoekscapaciteit inclusief het gebruik van de econometrische modellen die zij hanteert in het kader van de advisering aan de Autoriteit Consument en Markt (ACM) over zorgfusies, moet verleggen naar haar eigen AMM-toezicht.

Reactie

In het voorgaande ben ik ingegaan op mijn voornemens rond het AMM instrument.

In de periode tot de overheveling naar de ACM blijft de NZa bevoegd. De NZa maakt over de toepassing van bevoegdheden en instrumenten en de daarbij gehanteerde prioritering als zelfstandig bestuursorgaan zelf keuzes. Gelet op het feit dat bij de mededingingsrechtelijke beoordeling van fusies door de ACM ook wordt bezien wat de effecten van marktmacht op de mededinging zijn, kan ik AEF volgen in haar redenering dat de NZa de rekenkracht van de voor fusies gebruikte econometrische modellen, ook goed kan gebruiken voor haar AMM-toezicht.

Met betrekking tot de aanbeveling om haar AMM-beleid beter te onderbouwen, heeft de NZa recentelijk in de stand van de zorgmarkten 2014 al aangekondigd een meetinstrument te ontwikkelen om de inkoopmacht van verzekeraars te kunnen bepalen. Hiermee geeft de NZa uitvoering aan deze aanbeveling van AEF.

2. Artikel 45 van de Wmg en de zorgspecifieke fusietoets

Conclusies

Op grond van de Wmg kan de NZa, met het oog op de inzichtelijkheid van de zorgmarkten of de bevordering van concurrentie, regels stellen betreffende de wijze van totstandkoming van overeenkomsten met betrekking tot zorg of tarieven of de voorwaarden in die overeenkomsten. AEF constateert dat artikel 45 van de Wmg voldoende toepasbaar is en slagvaardig is in te zetten, maar dat de NZa terecht weinig gebruik heeft gemaakt van dit instrument gelet op het ingrijpende karakter. In plaats daarvan stelt de NZa wel «soft law», zoals «good contracting practices», vast. AEF concludeert dat veldpartijen «soft law» ontoereikend vinden, omdat de NZa deze regels niet bestuursrechtelijk kan handhaven. AEF geeft verder aan dat de toegevoegde waarde van de zorgspecifieke fusietoets, die pas per 1 januari 2014 in werking is getreden, nog niet kan worden vastgesteld.

Reactie

Ten aanzien van artikel 45 van de Wmg is het aan de NZa als zelfstandig bestuursorgaan om haar toezicht zelf vorm te geven. In haar Stand van de Zorgmarkten 2014 heeft de NZa aangegeven dat het contracteerproces beter en eerder kan worden afgerond. Zo moeten zorgaanbieders voldoende tijd krijgen om te reageren op contractvoorstellen van verzekeraars. In de brief «Kwaliteit loont» heb ik aangekondigd dat het voor verzekerden belangrijk is om inzicht te hebben hoe verzekeraars inkopen op kwaliteit. Voor ieder kalenderjaar moet uiterlijk op 1 april voorafgaand aan dat jaar de procedure van de zorginkoop en het zorginkoopbeleid bekend worden gemaakt en uiterlijk zes weken voor het contractjaar moet het (tot dan toe) gecontracteerde aanbod bekend zijn. Ook moet inzicht worden geboden in de wijze waarop zij bij de zorginkoop rekening hebben gehouden met de diversiteit van patiënten. Deze verplichtingen zullen via NZa-regels worden opgelegd aan de zorgverzekeraars en uiterlijk per 1-1-2016 in werking treden²⁵. Ook de websites van de zorgverzekeraars zullen worden verbeterd zodat individuele verzekerden meer inzicht hebben in wat in hun polis inhoudt.

Ten aanzien van de zorgspecifieke fusietoets heb ik eerder in deze brief uiteengezet waarom ik deze toets ga overhevelen naar de ACM. Deze overheveling laat onverlet dat ik de werking van de zorgspecifieke fusietoets drie jaar na inwerkingtreding zal evalueren.

3. Kwaliteitstransparantie

Conclusie en aanbeveling

AEF concludeert dat het transparantietoezicht van de NZa voldoende toepasbaar is en slagvaardig valt in te zetten, maar dat de NZa slechts beperkt uitvoering heeft gegeven aan haar mandaat. AEF doet, gelet op het feit dat de NZa te weinig aandacht heeft gehad voor het stimuleren van de kwaliteitstransparantie van zorgaanbieders, de aanbeveling om hier meer aandacht aan te besteden.

Reactie

Ik onderschrijf het belang van het stimuleren van kwaliteitstransparantie van zorgaanbieders. In mijn reactie op de evaluatie van de Zvw heb ik verwezen naar mijn brief aan de Tweede Kamer van 6 februari 2015, Kwaliteit loont²⁶. Deze brief gaat in op de noodzaak van transparantie van kwaliteit van zorg om het stelsel goed te laten werken. Door de zichtbaarheid van de bestaande informatie over kwaliteit van zorg en financiële gegevens, zoals declaraties, te verbeteren, worden patiënten in staat gesteld om zelfstandig een onderbouwde keuze te maken in welk ziekenhuis zij behandeld willen worden, bij welke verzekeraar zij zich willen verzekeren en welke behandeling zij willen ondergaan. Zo heeft de NZa in het afgelopen jaar het publiceren van sterftecijfers verplicht gesteld en met het Kwaliteitsinstituut via consultatierondes routes verkend voor de ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren heropnamen en heroperaties. Met andere woorden: de aanbevelingen van de onderzoekers zijn in gang gezet, waarbij een belangrijke rol is weggelegd voor het Kwaliteitsinstituut. In het werkplan van de NZa voor 2015 is hier expliciet capaciteit voor vrijgemaakt. Om het belang van transparantie van kwaliteit van zorg verder te benadrukken en betrokken partijen te stimuleren prioriteit te geven aan dit proces, heb ik het jaar 2015 bestempeld tot het «Jaar van de Transparantie in de Zorg».²⁷

C. Toezicht uitvoering Zvw en AWBZ

1. Toezicht op de uitvoering van de Zorgverzekeringswet

Conclusies en aanbevelingen

AEF adviseert de inrichting van het uitvoeringstoezicht op de Zvw bij te sturen. Het toezicht is naar het oordeel van AEF doorgeschoten richting fraudebestrijding, incorrect declareren, ongepast gebruik en misbruik. De NZa heeft in haar uitvoeringstoezicht ingezet op een stevige prikkel tot het uitvoeren van formele en materiële controles door verzekeraars. Dit leidt tot bureaucratisering waardoor het rechtmatigheidtoezicht een regulerend karakter krijgt in de relatie van de NZa tot de zorgverzekeraars. Dit staat volgens AEF op gespannen voet met verzekeraars als private spelers. Ook is het toezicht steeds meer gericht op macrobetaalbaarheid. AEF vindt een heroverweging van de aard en reikwijdte van het uitvoeringstoezicht op de Zvw op zijn plaats. AEF concludeert verder dat de NZa relatief minder aandacht heeft voor de belangrijke onderdelen van de Zvw, als zorgplicht, acceptatieplicht en het verbod op premiedifferentiatie.

Reactie

De NZa heeft een wettelijke rol om toe te zien op de rechtmatige uitvoering van de Zvw door zorgverzekeraars. Het kabinet heeft ingezet op intensivering van de bestrijding van onrechtmatigheid en fraude bij het declareren van zorgkosten. Alleen zorg die aan de voorwaarden van de Zvw voldoet, is verzekerd en alleen de kosten van deze verzekerde zorg kunnen collectief gefinancierd worden uit het Zorgverzekeringsfonds. Alle partijen in de keten moeten hun verantwoordelijkheid nemen en intensiever inzetten op bestrijding van onrechtmatigheid en fraude. In dit kader moeten de zorgverzekeraars via formele en materiële controles controleren of er sprake is van verzekerde zorg en fraude. Ik vind deze inzet van scherper toezicht op verzekeraars door de NZa zeer gewenst. De afgelopen jaren is immers duidelijk geworden dat zonder streng toezicht, zorg ten onrechte collectief wordt gefinancierd en dat zorgverzekeraars hier niet vanzelf op gaan bewegen. Het toezicht van de NZa via de band van de verzekeraars met het oog op correct declareren, past in de keten en opzet van het huidige stelsel waarbij zorgaanbieders en verzekeraars zelf afspraken maken over de zorg in het private domein. Het is voorts efficiënter dan het controleren van alle individuele aanbieders door de NZa.

Daarnaast ben ik van oordeel dat de NZa in haar toezicht op de uitvoering van de Zvw voldoende aandacht moet hebben voor de acceptatieplicht, de zorgplicht en het verbod op premiedifferentiatie. In haar Stand van de Zorgmarkten 2014 heeft de NZa aangegeven dat zorgverzekeraars zich moeten houden aan de zorgplicht en voldoende zorg moeten inkopen voor hun verzekerden. Maar wat is voldoende? En wat is een redelijke reisafstand voor behandelingen? Als dit concreter wordt, is het voor consumenten en voor zorgaanbieders duidelijker wanneer de zorginkoop van zorgverzekeraars voldoende is. Hierover moet informatie beschikbaar komen. De NZa pakt dit in 2015 op.

De NZa heeft in het samenvattend rapport over de rechtmatige uitvoering van de Zorgverzekeringswet 2013 bij het toezicht op de acceptatieplicht en het verbod op premiedifferentiatie aandacht besteed aan mogelijke risicoselectie. Zorgverzekeraars proberen steeds vaker verzekerden te selecteren, bijvoorbeeld door het bepaalde doelgroepen soms moeilijker te maken om zich aan te melden voor de basisverzekering. Die moeten zich dan bijvoorbeeld schriftelijk inschrijven, terwijl andere doelgroepen dit direct via de website kunnen doen. Dit is naar de letter van de wet niet onrechtmatig maar wel ongewenst. Ook voor mensen met hoge zorgkosten moet het mogelijk zijn om uit verschillende polissen te kiezen en een passende polis af te sluiten. Voor de basisverzekering geldt immers het solidariteitsprincipe: zorgverzekeraars zijn verplicht om voor de basisverzekering iedereen te accepteren, ongeacht leeftijd, inkomen, leefstijl of ziektehistorie. Ook zijn zij verplicht om voor alle doelgroepen dezelfde premie te rekenen voor vergelijkbare polissen. Ik onderschrijf het belang van deze toezichtactiviteiten van de NZa. Op 2 december 2014 heb ik de NZa daarom extra aandachtspunten meegegeven voor het toezicht op zorgverzekeraars, waar bovenstaande punten in terug komen. De NZa heeft dit verzoek opgepakt en zal in zomer met de resultaten van dit nader onderzoek komen.

2. Toezicht op de uitvoering van de AWBZ

Conclusies en aanbevelingen: Van proces naar uitkomst

AEF stelt dat de NZa op het gebied van uitvoeringstoezicht op de AWBZ zich te veel richt op het tot in detail naleven van regels, terwijl er meer aandacht besteed zou moeten worden aan het toezicht op principeniveau. Hierdoor krijgen zorgkantoren meer speelruimte. AEF concludeert hierbij ook dat de manier waarop de NZa toezicht houdt op de AWBZ-uitvoerders in de evaluatieperiode niet als effectief wordt ervaren door veldpartijen, omdat dit te rigide en te weinig op de uitkomst gericht was. AEF concludeert dat de manier waarop de NZa de prestaties meet, niet aansluit bij de werkwijze in de AWBZ.

Reactie

Ik kan mij vinden in deze aanbeveling. De NZa is ook reeds gestart met een omslag naar meer principe-gebaseerd toezicht. Bij het uitvoeringstoezicht op de Wet langdurige zorg (Wlz) wordt dit voortgezet. Met de invoering van de Wlz is het voornemen de lasten die voortkomen uit het toezicht door de NZa, daar waar mogelijk, te verminderen. Het huidige toezichtsonderzoek is vrij gedetailleerd en vraagt van de zorgkantoren veel verantwoordingsinformatie. Een aantal prestatie-indicatoren is gericht op het proces en minder op de uitkomst. De NZa zal het toezicht op de Wlz meer richten op enkele kernindicatoren die het meest van belang zijn voor een doelmatige uitvoering van de Wlz en goede dienstverlening aan verzekerden. Gezien het belang van een doelmatige uitvoering van de Wlz, is de NZa bijvoorbeeld gevraagd om meer gewicht toe te kennen aan haar prestatie-indicator «kwaliteit van functioneren», deze jaarlijks integraal te onderzoeken, eventueel meer verdiepend doelmatigheidsonderzoek te doen en steviger op te treden indien Wlz-uitvoerders op dit onderdeel tekortschieten.

Conclusies en aanbevelingen: Prioritering

AEF stelt dat de combinatie van selectief toezicht en handhaving tot onbegrip leidt. Daar staat tegenover dat AEF het handhavingsinstrumentarium van de NZa wel op orde en effectief vindt. De NZa ziet echter zelf een beperking in haar instrumentarium vanwege het niet direct aan kunnen spreken van de zorgkantoren.

Reactie

De Wmg biedt de NZa de mogelijkheid om keuzes te maken in haar toezichtsactiviteiten. De doelstelling van de NZa is een doelmatig en effectief toezicht dat probleemgestuurd is: alleen daar ingrijpen waar daadwerkelijk een belangrijk probleem bestaat in de zorgmarkt en de publieke en consumentenbelangen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid in het geding zijn. Ieder jaar bepaalt de NZa welke prioriteiten en keuzes zij maakt bij de uitvoering van haar toezichtstaken, waarbij de doelmatige inzet en effectieve manier van toezicht houden voorop staat. Jaarlijks wordt daarom een lijst met toezichtsprioriteiten opgesteld. Per prioriteit maakt de NZa een interventiestrategie zodat met de inzet van de beschikbare mensen en middelen het maximale resultaat wordt bereikt. Hierbij kunnen verschillende interventies en acties worden ingezet, gericht op de verschillende actoren binnen de sector.

Ik zal de NZa vragen helder te communiceren over haar toezichtsbeleid en de gekozen prestatie-indicatoren. Met de invoering van de Wlz is het doel de Wlz-uitvoerders duidelijk de verantwoordelijkheid te geven voor het leveren van kwalitatief goede zorg.

Het is dan ook de bedoeling om de Wlz-uitvoerder hierop zelf aan te spreken en niet de (door de Wlz-uitvoerder gemandateerde) zorgkantoren.

Tot slot

Beleidsregel zorgplicht

In het debat van 9 september 2014 heb ik toegezegd om te kijken of het mogelijk is de NZa te vragen een protocol op te stellen waarin zij opschrijft hoe zij in het algemeen handelt ten aanzien van de zorgplicht. De NZa blijkt al een beleidsregel te hebben opgesteld, waarin zij haar toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars (Zvw) heeft neergelegd. De duidelijkheid die zij geeft met deze beleidsregel schept de mogelijkheid om de zorgplicht na te leven. Dit blijkt ook uit de evaluatie van de Zvw²⁸ waarin de onderzoekers hebben aangegeven dat dit toezichtskader zorgverzekeraars voldoende houvast geeft om hun zorgplicht in te vullen. Tevens blijkt uit deze evaluatie dat zorgverzekeraars zich aan de zorgplicht hebben gehouden. Daarnaast biedt het toezichtskader de ruimte aan veldpartijen om een nadere invulling te geven aan de kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid als belangrijke aspecten van de zorgplicht. De beleidsregel toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars (Zvw) is openbaar te raadplegen via de website van de NZa (www.nza.nl). Tevens heb ik de NZa eind 2014 expliciet gevraagd bij haar toezicht het nakomen van de zorgplicht bij budgetpolissen mee te nemen en mij hierover te informeren.

DBC-onderhoud

In het AO informatievoorziening zorguitgaven van 5 november 2014 heb ik u toegezegd om in deze brief ook een expliciete duiding te geven van de positie van DBC-Onderhoud (Kamerstuk 32 620, nr. 144). Eind 2011 heb ik besloten de subsidierelatie met DBC-Onderhoud (DBC-O) per 2013 te beëindigen aangezien het beheer en de uitvoering van de DBC systematiek vanaf die datum valt onder de verantwoordelijkheid van de NZa en ik een directe aansturing vanuit het ministerie niet meer gepast vond. De NZa heb ik daarop verzocht een contractrelatie met DBC-O aan te gaan. Sinds 1 januari 2014 is de Raad van Bestuur van de NZa ook de Raad van Toezicht van de stichting DBC-O in aanloop naar de overgang van DBC-O naar de NZa per 1 mei 2015.

Vervolgtraject

De voornemens uit deze brief die wetswijziging behoeven, worden uitgewerkt in een wetsvoorstel tot wijziging van de Wmg. Het wetsvoorstel zal naar verwachting in de zomer van 2015 aan de Raad van State ter advisering worden toegezonden. De aanbieding aan de Tweede Kamer zal naar verwachting eind 2015 plaatsvinden. De beoogde inwerkingtredingdatum is uiterlijk 1 januari 2017.

Het wetsvoorstel schrapt de bevoegdheid van de Minister van VWS om aan de NZa aanwijzingen te geven voor het vaststellen van algemene regels en beleidsregels, omdat VWS zelf de regels zal gaan stellen. De bevoegdheden van de NZa worden meer gebonden doordat ministeriële regelingen de kaders voor de belangrijkste Wmg-onderwerpen zullen bevatten. Het gaat in dit verband om de tarief- en prestatieregulering, de beschikbaarheidbijdrage, het macrobeheersinstrumentarium, de declaratiebevoegdheden en de experimenten. De kaders voor de beleidsmatig belangrijke Wmg-onderwerpen berusten dan niet meer louter op aanwijzingen van de Minister van VWS en beleidsregels van de NZa, maar op ministeriële regelingen. Het bovenstaande voldoet aan huidige inzichten omtrent de verdeling van verantwoordelijkheden tussen de Minister en een zbo. De Minister stelt de kaders en het zbo is verantwoordelijk voor de verdere technische uitwerking en de beslissingen in individuele gevallen.

De inzet van het instrumentarium bij situaties van aanmerkelijke marktmacht wordt aangescherpt en daarmee de toepasbaarheid van dat instrumentarium vergroot. De voorrangsregeling bij samenloop van bevoegdheden op grond van de Wmg en de Mededingingswet wordt gewijzigd. In het geval van misbruik van economische machtspositie kan de ACM direct haar bevoegdheden op grond van de Mededingingswet inzetten. De taken en bevoegdheden van de NZa op het gebied van het sectorspecifiek markttoezicht gaan over naar de ACM. Het betreft hier het opleggen van verplichtingen in situaties van aanmerkelijke marktmacht en de zorgspecifieke fusietoets.

---

1 Zie ook mijn reactie bij de aanbieding van beide rapporten aan de Tweede Kamer (Kamerstuk 25 268, nr. 87).

2 Brief van de Minister voor Wonen en Rijksdienst, het Kabinetsbeleid ten aanzien van zbo’s (Kamerstuk 25 268, nr. 83).

3 Kabinetsreactie rapport Herpositionering zbo’s (Kamerstuk 25 268, nr. 83).

4 Kamerbrief «Toezending regeringsstukken» (Kamerstuk 34 000 XVI, nr. 100).

5 Kamerbrief «Kwaliteit loont» (Kamerstuk 31 765, nr. 116).

6 Kamerstuk 32 620, nr. 149.

7 Dit verwijst naar het fenomeen dat een toezichthoudende organisatie wordt beïnvloed door de belangen van de organisaties waarop toezicht wordt uitgeoefend.

8 Artikel 12 Kaderwet zbo’s.

9 Artikel 11 Kaderwet zbo’s.

10 Kamerstuk 25 268, nr. 106.

11 Het advies van de huidige raad van advies van de NZa is meegenomen in deze overweging

12 Brief van de Minister voor Wonen en Rijksdienst, het Kabinetsbeleid ten aanzien van zbo’s (Kamerstuk 25 268, nr. 83).

13 De parlementaire onderzoekscommissie heeft dit onderzoek in opdracht van de Eerste Kamer uitgevoerd en op 30 oktober 2012 aangeboden (Kamerstuk C, F).

14 Brief van de Minister voor Wonen en Rijksdienst, het Kabinetsbeleid ten aanzien van zbo’s (Kamerstuk 25 268, nr. 83).

15 Handelingen 2013/14, nr. 96, item 6.

16 Via het amendement van het lid Smilde (Kamerstuk 31 950, nr. 9) is alleen voor de NZa het jaarlijkse oordeel ten behoeve van de Eerste en Tweede Kamer weer verplicht gesteld.

17 Dit informatiestatuut is vastgesteld op basis van artikel 22 Wmg.

18 Conform toezegging TK brief functioneren NZa 2012 Kamerstuk 25 268, nr. 80.

19 Kamerstuk 29 248, nr. 255.

20 De Wmg kent nu een verbodsstelsel dat zorgaanbieders en verzekeraars dwingt om landelijk door de NZa vastgestelde prestaties te hanteren. Er mag niet worden gedeclareerd, tenzij de NZa een prestatie en tarief heeft vastgesteld. Doordat de prestaties door de NZa vast zijn beschreven, beperkt dit de mogelijkheden voor zorgaanbieders en verzekeraars om zelf afspraken te maken over de inhoud van de behandeling en de wijze waarop de zorg moet worden georganiseerd, bijvoorbeeld meer gericht rond de patiënt.

21 Kamerstuk 32 620, nr. 67.

22 Marktscan en beleidsbrief Ketenzorg 2014, www.nza.nl.

23 Deze marktscan maakt -gelet op moment publicatie- geen onderdeel uit van de evaluatie Wmg en NZa.

24 Kamerstuk 29 248, nr. 257.

25 Ik zal de NZa vragen hiertoe regels op te stellen op basis van artikelen 40 (in het bijzonder de Beleidsregel TH/BR-015 «Informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars en volmachten 2014) en 45 Wmg. De naleving van deze regels kan de NZa afdwingen via bestuursrechtelijke sancties.

26 Kamerbrief «Kwaliteit loont» (Kamerstuk 31 765, nr. 116).

27 Kamerstuk 32 620, nr. 149.

28 Kamerstuk 29 689, nr. 545.