29 683 Dierziektebeleid

Nr. 104 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT EN VAN DE STAATSSECRETARIS VAN ECONOMISCHE ZAKEN, LANDBOUW EN INNOVATIE

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 22 september 2011

De ontwikkeling van antibioticaresistentie is zorgelijk. Eerder spraken wij met uw Kamer over de noodzaak van een algehele vermindering van het antibioticagebruik in de veehouderij. De vraag was ook of het nodig is om bepaalde antibiotica te reserveren voor gebruik bij mensen.

In hun brief van 9 april 2010 (kamerstuk 29 683, nr. 53) kondigden de toenmalige ministers van LNV en VWS aan dat zij de Gezondheidsraad advies zouden vragen over de risico’s die antibioticagebruik in de veehouderij met zich meebrengt voor de volksgezondheid. Op 8 december jl. (kamerstuk 29 683, nr. 65) schreven wij u dat het advies van de Gezondheidsraad aanleiding zou kunnen geven tot aanscherping van het antibioticabeleid in de veehouderij. Wij vinden dat het advies inderdaad aanleiding geeft om het gebruik van diverse specifieke antibiotica in de veehouderij te stoppen. Uit overleg met experts is tevens gebleken dat registratie en daardoor transparantie van het gebruik van antibiotica, naast toezicht en handhaving, van groot belang zijn. Wij zullen u hierover nader informeren in de brief die u hierover vooruitlopend op het debat in oktober is toegezegd. Wij zullen in deze brief ons beleid uiteenzetten om zo spoedig mogelijk te komen tot sluitende registratie en absolute transparantie ten behoeve van toezicht en handhaving.

Het doet ons genoegen u het advies van de Gezondheidsraad aan te bieden¹ en wij willen bij deze toelichten hoe het kabinet de aanbevelingen in het rapport opvolgt.

De adviesvraag

De ministers vroegen de Gezondheidsraad zich uit te spreken over de risico’s voor de volksgezondheid van het gebruik van antibiotica in de veehouderij. Hierbij vroegen zij de Gezondheidsraad specifiek aandacht te besteden aan welke vormen van resistentie de hoogste prioriteit hebben, welk aandeel de veehouderij levert aan de totale resistentieproblematiek in de volksgezondheid, hoe resistente bacteriën overgaan op de mens en hoe die besmettingsroutes doorbroken kunnen worden. Tevens vroegen zij welke antibiotica of vormen van antibioticagebruik het meest risicovol zijn. Daarbij is uitdrukkelijk gevraagd of het zinvol is om bepaalde antibiotica te reserveren voor gebruik bij mensen. Tot slot vroegen zij de Gezondheidsraad eventuele kennislacunes te benoemen.

Het advies

De Gezondheidsraad concludeert dat het ontstaan en de verspreiding van antibioticaresistentie via bacteriën die Extended Spectrum Beta-Lactamase (ESBL) produceren op dit moment het meest verontrustend is. Dit is een wereldwijd probleem waarvan veel nog onbegrepen is. Toch is het zeer aannemelijk dat een belangrijk deel van deze resistentie wordt veroorzaakt door antibioticagebruik in de veehouderij, vooral de pluimveehouderij.

De Gezondheidsraad concludeert dat de huidige aanpak van veegerelateerde methicillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) en vancomycineresistente enterococcen (VRE) geen aanvulling behoeft. De Gezondheidsraad houdt daarnaast vast aan de aanbevelingen uit haar eerder uitgebrachte advies «MRSA-beleid in Nederland»¹.

De Gezondheidsraad ondersteunt de al genomen maatregelen die moeten leiden tot een vergaande en structurele vermindering van het algehele antibioticagebruik in de veehouderij. Daarnaast adviseert de Gezondheidsraad een aantal specifieke aanvullende maatregelen. De Gezondheidsraad maakt onderscheid tussen aanbevelingen die op korte en op lange termijn ingevoerd moeten worden. De Raad geeft tot slot adviezen ter vermeerdering van kennis en inzicht.

EFSA

Op 2 augustus jl. heeft het Europese Voedselveiligheidsagentschap EFSA eveneens een wetenschappelijk advies gepubliceerd over antibioticaresistentie uit de veehouderij. Ook EFSA benadrukt de noodzaak om het antibioticagebruik in de veehouderij sterk te verminderen. EFSA noemt in zijn advies – behoudens cephalosporinen – geen antibiotica met name.

EFSA wijst op de noodzaak van dierziektepreventie als middel om het antibioticagebruik te verminderen. EFSA concludeert tenslotte dat de bestrijding van resistentieontwikkeling met name in de pluimveehouderij belangrijk is. Al deze bevindingen deelt de Gezondheidsraad in haar rapport. We gaan ervan uit dat de Europese Commissie het EFSA-advies meeneemt in haar strategie over antibioticaresistentie die ze op 18 november a.s. presenteert.

Het standpunt van het kabinet op het Gezondheidsraadadvies

Het kabinet onderschrijft de aanbevelingen van de Gezondheidsraad. Zij sluiten nauw aan bij bouwstenen van het beleid van het kabinet om het antibioticagebruik en de resistentie te verminderen:

• Nationaal: wij zullen op nationaal niveau aanvullende maatregelen nemen om het gebruik van antibiotica drastisch te verminderen of te stoppen.

• Europees: wij zullen op EU-niveau bepleiten dat het gebruik van 3^e en 4^e generatie cephalosporinen en quinolonen verdergaand verboden wordt. Tevens zullen wij onderzoeken of en hoe het mogelijk is om, vooruitlopend op deze Europese aanscherpingen, op nationaal niveau dwingender te kunnen optreden. De nationale mogelijkheden om voorschrijfbevoegdheden te beperken, om op basis van gezondheidsargumenten voor mensen de ruimte voor gebruik van specifieke medicijnen te kunnen inperken, worden grondig onderzocht.

• Sectoren: veehouderijsectoren en dierenartsen behoren de aanbevelingen van de Raad in hun kwaliteitssystemen verwerken.

• Registratie, toezicht en handhaving: de Stichting Diergeneesmiddelenautoriteit (SDa) heeft tot taak te zorgen voor transparante en betrouwbare, sluitende registratie zodat een basis ontstaat voor toezicht en handhaving door de nVWa.

Zoals aangekondigd in het algemeen overleg van 15 juni jl. zullen wij u ter voorbereiding van het algemeen overleg van 26 oktober a.s. nader informeren over het toezicht op het antibioticagebruik.

Hieronder gaan wij nader in op de diverse door de Raad geadviseerde maatregelen die op de korte, dan wel lange termijn worden ingevoerd. Deze maatregelen zijn besproken met veterinaire deskundigen. Zij concludeerden dat de korte termijn maatregelen in de praktijk niet leiden tot onoverkomelijke knelpunten in de behandelmogelijkheden voor dieren. Voor de lange termijn is het nodig om het totale palet van beschikbare middelen in ogenschouw te nemen om te waarborgen dat ook dan geen belangrijke knelpunten ontstaan.

Maatregelen op de korte termijn

De Gezondheidsraad adviseert om uit voorzorg alle nieuwe antibiotica en bestaande antibiotica die nog niet, of niet meer, in de diergeneeskunde worden toegepast, in eerste instantie voor gebruik bij mensen te reserveren. De Gezondheidsraad verstaat onder deze middelen onder meer carbapenems, tigecycline (een zogeheten last resort middel voor mensen), glycopeptiden, daptomycine, oxazolidinonen en mupirocine. Wij nemen deze aanbeveling over en zullen ons er in Brussel hard voor maken dat nieuwe soorten antibiotica op voorhand worden uitgesloten van een veterinaire toelating.

De Gezondheidsraad adviseert ook om het diergeneeskundig gebruik van deze antibiotica op grond van de zogenoemde cascadergeling te ontmoedigen. Dat is de Europese regeling die dierenartsen toestaat in uitzonderingsgevallen middelen toe te passen die niet voor de betreffende diersoort of ziekte zijn geregistreerd. Wij volgen de Raad ook hierin. Wij gaan nationaal voorschrijven dat, voorafgaand aan het gebruik van carbapenems en de andere hierboven genoemde antibiotica onder de cascaderegeling, voortaan een gevoeligheidsbepaling moet worden uitgevoerd. Een gevoeligheidsbepaling is een test die inzicht geeft in de antibiotica waar de bacterie gevoelig voor is. Dit om te voorkomen dat er te «geavanceerde middelen» ingezet worden als met een simpel middel nog kan worden volstaan. De voor deze aanscherping benodigde wetswijziging zal voor het eind van dit jaar aan de Raad van State worden aangeboden.

Verder adviseert de Gezondheidsraad een stop op de koppelbehandelingen (behandeling van een «koppel» of groep dieren waarin een deel van de dieren ziek is) met 3^e en 4^e generatie cephalosporinen. Er zijn namelijk aanwijzingen dat de inzet van deze middelen bij koppelbehandeling het ontstaan van ESBL-producerende bacteriën heeft bevorderd. De Gezondheidsraad beveelt bovendien aan om het gebruik van cephalosporinen te verbieden bij het stoppen van de melkafgifte van koeien (het zgn. droogzetten). Wij zullen er conform het advies van de Raad voor zorgen dat het gebruik van deze antibiotica voor deze toepassingen in ons land op korte termijn uitgebannen wordt. Hieraan gerelateerde activiteiten zijn:

• We zien strenger toe op het verbod op het gebruik van deze middelen bij pluimvee. Hiervoor is extra capaciteit binnen de nieuwe Voedsel en Warenautoriteit (nVWA) beschikbaar gesteld. Bij pluimvee is het gebruik van cephalosporinen in zijn geheel niet toegestaan. Wij zullen in onze brief die u zult ontvangen ter voorbereiding van het algemeen overleg op 26 oktober a.s. nader op het toezicht ingaan.

• We zien strenger toe op het verbod op het routinematig behandelen van hele stallen met deze middelen. Ook hiervoor is extra capaciteit binnen de nVWA beschikbaar gesteld. Voor 3^e en 4^e generatie cephalosporinen geldt nu al dat ze slechts aan zieke dieren mogen worden toegediend. Koppelbehandelingen met deze middelen zijn uitsluitend toegestaan voor therapeutisch gebruik van een groep met uitsluitend zieke dieren.

• In geval van behandeling van zieke dieren, zoals hiervoor bedoeld, mogen 3^e en 4^e generatie cephalosporinen alleen worden toegepast na een verplichte gevoeligheidstest. Datzelfde geldt voor fluoroquinolonen. In onze brief van 8 december 2010 kondigden wij deze aanscherping van de diergeneesmiddelenregelgeving al aan. Daarmee wordt het gebruik in alle sectoren nog sterker teruggedrongen. De voor deze verplichting noodzakelijke wetswijziging zal voor het einde van het jaar aan de Raad van State worden aangeboden.

• De verschillende sectoren nemen ook hun eigen verantwoordelijkheid. De varkenssector zal al het gebruik van 3^e en 4^e generatie cephalosporinen volledig verbieden, op grond van de eigen kwaliteitsregelingen (Integrale Keten Beheersing (IKB)). Wij zullen erop aandringen om dit voornemen op korte termijn uit te voeren. Zeer recent heeft ook de kalversector aangekondigd het gebruik van kritische antibiotica met ingang van 1 oktober a.s. vergaand te beperken. De rundveesector zal de adviezen van de Gezondheidsraad in haar protocollen dwingend opleggen aan veehouders en dierenartsen. Dat betekent ook een verbod op het gebruik van droogzetters met 3^e of 4^e generatie cephalosporinen. Wij zijn verheugd te mogen constateren dat deze diersectoren hun verantwoordelijkheid nemen door in hun kwaliteitssystemen eisen op te nemen om het gebruik van kritische antibiotica te beperken of te verbieden.

Maatregelen op langere termijn

De Gezondheidsraad adviseert om op lange termijn een alternatief te zoeken voor colistine. Een verbod op korte termijn is niet haalbaar omdat colistine het middel van eerste keus is bij de behandeling van bepaalde dierziekten. Op de langere termijn moeten, aldus de Gezondheidsraad, ook alle β-lactam-antibiotica voor preventief en systematisch gebruik in de dierhouderij worden uitgesloten. Hetzelfde geldt voor fluoroquinolonen, aminoglycosiden en colistine. De langere termijn is volgens de Raad noodzakelijk om de behandeling van zieke dieren te kunnen garanderen. Wel adviseert de Raad om zo snel mogelijk met deze aanpassingen te starten en te zijner tijd een algemeen verbod te overwegen als de praktijk zich onvoldoende aan de richtlijnen houdt. Ook deze aanbevelingen van de Gezondheidsraad nemen wij over:

• Wij verzoeken de Werkgroep Veterinair Antibioticumgebruik (WVAB) van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Diergeneeskunde (KNMvD) om reeds nu in de formularia voor dierenartsen de genoemde antibiotica zoveel mogelijk te wijzigen in 3^e keuze middelen. De formularia zijn voor dierenartsen de leidraad voor verantwoord en zorgvuldig antibioticagebruik. Ze nemen ook in het veterinaire tuchtrecht en daarmee in het toezicht, een belangrijke plaats in bij het beoordelen van de juistheid van veterinair handelen. Met deze maatregel zal het gebruik van deze middelen, vooruitlopend op de lange termijn maatregelen die de Gezondheidsraad voorstelt, sterk worden teruggedrongen.

• Daarnaast verzoeken wij de WVAB een voorstel te doen voor een nadere aanpak om het gebruik van bèta-lactam antibiotica, aminoglycosiden en colistine terug te dringen.

In haar rapport adviseert de Raad dat inperking van het gebruik van de hiervoor genoemde middelen gefaseerd moet plaatsvinden vanwege het risico dat dieren niet meer adequaat behandeld kunnen worden. Ook bestaat volgens de Raad het risico dat het verbieden van bepaalde (categorieën) antibiotica ertoe kan leiden, dat wordt uitgeweken naar andere antibiotica van 2^e of 3^e keus, hetgeen de resistentieproblematiek zou kunnen verergeren. Tot slot wijst de Raad erop dat haar voorstellen soms een ingrijpend effect zullen hebben op de bedrijfsvoering in de veehouderij. Wij zullen daarom op korte termijn met de veterinaire deskundigen en met de veehouderijsectoren in overleg treden om te bespreken hoe zij invulling gaan geven aan de voorgestelde maatregelen. Bij die invulling zijn ook alle andere ketenpartners van belang omdat het antibioticumprobleem een probleem is van de gehele productieketen tot en met de detailhandel. Het verheugt ons dat het Verbond van Den Bosch die betrokkenheid concreet gaat maken.

Maatregelen met betrekking tot kennisvermeerdering

Het ministerie van EL&I laat het onderzoek naar de ontwikkeling en verspreiding van resistentie aansluiten bij het door het ministerie van VWS bij ZonMw belegde programma «Priority Medicines Antimicrobiële Resistentie». Onderzoek naar het voorschrijfgedrag van dierenartsen is onlangs aanbesteed binnen dat programma. Ook loopt er binnen het ZonMw programma onderzoek naar de dynamiek van resistentieontwikkeling van ESBL in de pluimveehouderij en de relatie tussen de veterinaire en humane gezondheidszorg. De Nederlandse onderzoeksinstellingen spelen een belangrijke rol bij onderzoeksprojecten naar de antibioticaproblematiek in het kader van het Europese onderzoeksprogramma. De aanbevelingen in het advies van de Gezondheidsraad zullen ook hierin worden meegenomen.

Andere gevolgtrekkingen uit het advies

Tijdens het VAO van 15 juni jl. is door uw Kamer een aantal moties ingediend waarvan enkele zijn aangehouden in afwachting van het nadere advies van de Gezondheidsraad. De moties van de leden Ormel c.s. (Tweede Kamer 29 683, nr. 91), Ouwehand en Thieme (Tweede Kamer 29 683, nr. 83) en Van Gerven c.s. (Tweede Kamer 29 683, nr. 100) drongen aan op een vergaande inperking van het gebruik van de 3^e en 4^e generatie cephalosporinen in de veehouderij. Wij beschouwen deze moties als een ondersteuning van de voorgenomen aanpak in deze brief. De leden Dijkgraaf en Ormel verzochten in hun motie (Tweede Kamer, 29 683, nr. 97) om de verkoop door dierenspeciaalzaken van geringe hoeveelheden antibiotica voor vogels, terrariumdieren etc. toe te staan mits dat geen risico oplevert voor resistentievorming. De Raad wijst er echter op dat ook de resistentievorming bij gezelschapsdieren wel degelijk verontrustend is. Op grond hiervan handhaven wij het regeringsstandpunt dat deze motie ontraadt.

Tenslotte

Zoals wij aangaven geeft het advies aanleiding voor een aanscherping van het antibioticumbeleid. Wij nemen daarom, in overeenstemming met de aanbevelingen van de Gezondheidsraad, een aantal maatregelen om het gebruik van specifieke (groepen) antibiotica terug te dringen. De maatregelen zijn aanvullend op de al ingezette aanpak die gericht is op het drastisch verminderen van het antibioticagebruik in de gehele veehouderij.

De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,

E. I. Schippers

De staatssecretaris van Economische Zaken, Landbouw en Innovatie,

H. Bleker

---

1 Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer.

1 Gezondheidsraad. MRSA-beleid in Nederland. 2006/17. 2006.