Handeling 1998-1999, pag. 4892-4900

Noot 1 (zie blz. 4787)

BIJVOEGSEL Schriftelijke antwoorden van de minister-president en minister van Algemene Zaken, de minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, de staatssecretaris van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, de minister van Economische Zaken, de minister van Justitie, de minister van Verkeer en Waterstaat, de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en de minister van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer op vragen, gesteld in de eerste termijn van het debat met de regering over het Rapport van de enquêtecommissie vliegramp Bijlmermeer (26 241)

Hulpverleners droegen ten tijde van de ramp en daarna geen beschermende kleding. Kan de regering uitleggen waarom niet? (vragen van de leden Van Walsem (D66) en Kant (SP)

De keuze van de bescherming van hulpverleners is primair een verantwoordelijkheid van het lokale gezag en de operationele leiding van de hulpverleningsorganisaties.

Uit contacten met de brandweer van Amsterdam is gebleken dat de hulpverleners gebruik hebben gemaakt van de standaardkleding die hun ter beschikking stond. Deze standaardkleding en de standaard beschikbare adembescherming dient de brandweer bij de normaal voorkomende incidenten voldoende bescherming te bieden in samenhang met de standaard te hanteren werkprocedures. De leidinggevend officier van dienst heeft – gebaseerd op de op dat moment beschikbare gegevens en zijn gevaarsinschatting – geen noodzaak gezien voor het gebruik van extra beschermende middelen. Voor deze gevaars-inschatting zijn tevens meegewogen de resultaten van de metingen die deze leidinggevende officier volgens onze informatie zelf heeft uitgevoerd.

Hierbij werden met deze apparatuur geen verhoogde concentraties gevaarlijke stoffen aangetoond.

2

Het versneld bergen van de vliegtuigresten en puin op verschil-lende plaatsen, waardoor het zoeken naar de cockpit-voice-recorder is bemoeilijkt, evenals het zoeken naar het uranium. Hoe kijkt de regering hier nu tegen aan? (vraag van het lid Van Walsem (D66))

Ook de commissie geeft aan dat het besluit van de burgemeester van Amsterdam tot versnelde berging zeer begrijpelijk was gelet op de omstandigheden van het moment en de druk om snel duidelijkheid te krijgen over het aantal slachtoffers en vermisten en de lange duur van de berging indien in het oorspronkelijke tempo zou worden doorgegaan met de berging. De regering acht dat besluit in de gegeven situatie goed te begrijpen.

3

Was BZK bekend met de literatuur over relatie tussen gezondheidsklachten en de mate van nazorg. (vraag van het lid Van Walsem (D66))

Niet bekend is of deze literatuur geheel of gedeeltelijk bekend was bij individuele ambtenaren.

Verwijzingen naar deze literatuur zijn in ieder geval niet terug te vinden in officiële stukken.

Overigens is het belang van een goede nazorg op lokaal niveau onderkend en is enkele maanden na de ramp een speciaal hoofdstuk over het proces van nazorg op lokaal niveau toegevoegd aan de Handleiding Rampenbestrijding. Zoals in eerdere schriftelijke antwoorden is aangegeven wordt daarmee de lokale planvorming ondersteund.

4

Dhr. Van Gijzel vraagt of er over de beleidsnota rampenbestrijding die aan de kamer is toegezegd wordt overlegd met de gemeentelijke autoriteiten. Verder benadrukt hij de noodzakelijke verder professionalisering van de rampenbestrijding en tevens of voldoende financiën ter beschikking worden gesteld. Dhr. Van den Berg heeft eveneens gevraagd naar de financiën nodig voor de verbetering van de rampenbestrijding.

De hoofdlijnennotitie Rampenbestrijding 1999–2002 wordt waarschijnlijk nog voor het zomerreces aangeboden aan de kamer en bevat in hoofdlijnen het beleid van de regering voor de komende jaren ten aanzien van de verbetering van de voorbereiding van de rampenbestrijding.

Onder meer wordt daarbij de lijn doorgezet van versterking van de rampenbestrijding die middels de projecten versterking brandweer en geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen (PVB en PGHOR) is ingezet.

Bedoeling is dat deze nota de komende maanden bediscussieerd wordt met de betrokken partners, juist ook op gemeentelijk niveau. Vervolgens kan een definitieve beleidsnota Rampenbestrijding eind dit jaar worden gepresenteerd aan de 2^e kamer.

De regering is van mening dat extra middelen voor de rampbestrijding noodzakelijk zijn en is voornemens bij de Miljoenennota 2000 voorstellen te doen betreffende de financiële aspecten van de versterking van de rampenbestrijding.

5

Dhr. Van Gijzel vraagt een reactie van de regering op eindconclusie van het rapport van de commissie, m.b.t. de inschatting van de burgemeester en zijn adviseurs of er, naast de gemelde gevaarlijke stoffen in het vliegtuig, zich andere gevaren voor de betrokkenen konden voordoen.

De operationeel leidinggevenden maken ter plaatse een afweging van de gevaren op basis van de dan bekende gegevens in relatie tot de op dat moment van de hulpverleningsdiensten gevraagde spoedeisende maatregelen en de mogelijke beschermende maatregelen voor de hulpverleners zelf.

Daarbij is veelal niet alle informatie beschikbaar terwijl toch maatregelen genomen moeten worden. Verder kan worden verwezen naar de eerdere schriftelijke antwoorden ten aanzien van het meten van de brandweer en de door de commissie voorgestelde worst-case-benadering.

6

Tot slot is nog een reactie gevraagd betreffende alle aanbevelingen.

Op de aanbevelingen inzake rampbestrijding is in de schriftelijke beantwoording al uitvoerig ingegaan. Kortheidshalve wordt daarnaar verwezen.

Vragen van het lid Rosenmöller (GroenLinks)

7

Schetst de brief van de heer Wolleswinkel niet een wanverhouding tussen ambtenaar en minister? Vindt dat zijn oorzaak in selectief winkelen en hoe kijkt de minister hierop terug?

Minister Maij-Weggen was van mening dat pas zaken in de publiciteit moesten worden gebracht nadat de Tweede Kamer was geïnformeerd. In dat licht heeft zij op enkele punten hiervoor aandacht gevraagd. De minister heeft echter nooit invloed uitgeoefend op de inhoud van het werk van de vooronderzoeker of zijn conclusies.

8

Waarom is genegeerd om de ECD in te schakelen in 1996?

Er is in 1996 geen verzoek gedaan door de ECD. De ECD is in 1996 door de RLD benaderd over het verzamelen van de ontbrekende documenten. In gezamenlijk overleg tussen RLD en ECD is toen besloten om naast het diplomatieke traject, dat inmiddels was ingezet, geen parallel traject in te slaan via US Customs om documenten te verzamelen. Beide trajecten zouden elkaar immers kunnen doorkruisen en El Al was het eerste aanspreekpunt om ladingpapieren, zoals de geparafeerde NOTOC, te verkrijgen (zie ook antwoorden van de regering aan TK).

Vragen van het lid Van Bommel (SP)

9

Is de regering het eens met de stelling, dat door de groeiende maatschappelijke onrust over de exacte lading en de gevolgen voor de volksgezondheid de opportuniteit voor het vaststellen van de exacte lading groeide? Dan had zij toch meer inspanningen moeten leveren om alle documenten te bemachtigen? De argumenten dat er geen formele bevoegdheden waren en dat er ook via Justitie geen wegen waren zijn feitelijk juist maar tevens onbevredigend. De regering moet niet wijzen op wat ze niet kan, maar op wat ze wel kon en wat ze niet heeft gedaan.

De lading v.w.b. de gevaarlijke stoffen was reeds bekend uit de NOTOC op 4 oktober 1992.

De algemene lading was bekend uit de aanwezige documenten, zoals cargo manifest, NOTOC, Shipper's Declarations en AWB's. Vanaf 1996 begon behoefte aan meer gedetailleerde informatie over de lading te ontstaan die alleen op de HAWB's was vermeld.

De regering heeft toen in de periode daarop uitgebreide acties gestart om langs een traject op hoog diplomatiek niveau ontbrekende documenten te verkrijgen. Uiteraard heeft de regering steeds gehandeld binnen haar wettelijke bevoegdheden.

10

Waarom was en is er nog steeds zo weinig toezicht op het vervoer van gevaarlijke stoffen?

Moet de capaciteit van de RVI niet worden uitgebreid om tot een geloofwaardig toezicht te komen?

Vanaf het van kracht worden van de ICAO regelgeving luchtvervoer gevaarlijke stoffen in 1983 is er toezicht uitgeoefend op de naleving van de regels. Eerst door het Korps Controleurs Gevaarlijke Stoffen en sinds 1992 door de RVI. Het aantal inspecteurs is inmiddels gegroeid van 4 in 1992 tot momenteel 16. Intensivering van het toezicht heeft dus plaatsgevonden.

Het toezicht krijgt gestalte door dagelijkse bedrijfscontroles, controles in de loodsen en controles van ladingen in de vliegtuigen op Nederlandse luchthavens. Met diverse andere inspectiediensten, zoals het SAFA-team en de douane, werkt de RVI samen op dit terrein. De RVI mag daartoe ook transit-vrachtstromen inspecteren en luchtvaartuigen betreden.

In opdracht van de RLD voert de RVI momenteel een onderzoek uit naar effectievere handhavingsmethoden inzake het luchtvervoer van gevaarlijke stoffen. De conclusie dat er weinig toezicht zou zijn is derhalve niet terecht en de capaciteit is in de afgelopen jaren behoorlijk uitgebreid en wordt als voldoende beoordeeld, zeker internationaal gezien (ter vergelijking: in UK ca. 3 inspecteurs, in Duitsland 4 inspecteurs, in Frankrijk 1 inspecteur, inspecteurs in België worden momenteel opgeleid door de RVI).

11

Is de regering zelf tevreden met de inspanningen die zij heeft geleverd om controle op lading en onderhoud te verbeteren? En is zij van mening dat die controle nu voldoende is? En indien ja, waar baseert zij dat op?

V.w.b. lading: zie het antwoord op vraag 5.

V.w.b. onderhoud: zie de beleidsintensivering op basis van de Nota Veiligheidsbeleid Burgerluchtvaart 1996 in het antwoord van de regering van 12 mei 1999.

12

De regering zegt dat de inspectie de maatschappelijke reacties op berichten over verarmd uranium had moeten voorzien en meer pro-actief had moeten inspelen. Dit is wel een zeer milde beoordeling. De regering doet er beter aan gewoon te erkennen dat het op dit punt gewoon helemaal mis is gegaan. Waarom doet de regering dat niet?

De regering geeft toe dat de maatschappelijke reactie op verarmd uranium is onderschat, en erkent dat de informatie zo snel mogelijk bij beleidsverantwoordelijken, het crises- en beleidscentrum bekend had moeten zijn.

De regering is overigens wel van mening dat de betrokken deskundigen vanuit hun kennis een juiste inschatting hebben gemaakt van de risico's van verarmd uranium, hetgeen later ook door onafhankelijke instituten is bevestigd, zoals ECN en RIVM.

Vragen van het lid Stellingwerf (RPF)

13

Verschuilt de regering zich achter een juridische beredenering bij zoektocht lading?

Neen, het feit dat juridische drempels soms het handelen van de regering hebben beperkt, laat onverlet dat de regering zich behoorlijk heeft ingespannen om detailinformatie over de lading boven water te krijgen. Uiteindelijk heeft de regering op 20 ton na over de lading detailinformatie achterhaald. De Enquêtecommissie heeft detailinformatie over de resterende hoeveelheid weten te achterhalen.

14

Gemist wordt een aanbeveling over preferentieel baangebruik in geval van calamiteiten. Is de regering bereid beleid te ontwikkelen m.b.t. de specifieke risico's van de combinatie van een drukke luchthaven en hoge bevolkingsdichtheid?

Zie de uitgebreide beantwoording in de brief van 12 mei 1999 (blz. 38 van de bijlage). Daarin wordt aangegeven dat het nog veel (internationaal) overleg en onderzoek zal vergen om tot een eenduidig uitvoerbaar beleid te komen. Het ontwikkelen van beleid op het gebied van externe veiligheid is direct na de Bijlmerramp reeds in volle gang. Ook wordt gewerkt aan de wij ze van afhandelen van in nood verkerende vliegtuigen.

Vragen van het lid Reitsma (CDA)

15

Als de regering kiest voor de nieuwe wet dan had minister zich nooit mogen bemoeien met het werk van de vooronderzoeker van de RvdL.

Zie Rosenmöller 7.

16

De lading, vliegtuig, asbest en brand zijn toch risico's die aanleiding geven voor actie. Ook de schuldvraag behoort in het onderzoek een plaats te krijgen.

Uit Annex 13 van het Verdrag van Chicago vloeit voort dat het ongevalsonderzoek kleurloos moet zijn t.a.v. het beantwoorden van de schuldvraag. Om deze reden is de tuchtrechtspraak zoals deze in de luchtvaartrampenwet was verankerd niet in de Luchtvaartongevallenwet opgenomen. In het civiele recht of strafrecht kan de «verwijtbaarheid» overigens wel aan de orde worden gesteld.

De Luchtvaartrampenwet zou eind 1992/begin 1993 vervangen worden door de Luchtvaartongevallenwet. Omdat de Luchtvaartongevallenwet geen overgangsbepalingen bevat, was de onaanlokkelijke reële mogelijkheid aanwezig dat lopende het ongevalsonderzoek alsnog aan de eisen van de luchtvaartongevallenwet voldaan zou moeten worden. Daarom is ervoor gekozen te anticiperen op de inwerkingtreding van de Luchtvaartongevallenwet. Een gevolg van deze keuze is dat het onderzoek zich niet heeft gericht op een eventuele schuldvraag.

17

Waarom wordt niet erkend dat info over uranium 1 jaar lang is achtergehouden?

Het feit dat verarmd uranium gevonden is, is ca 1 jaar na het ongeval bij de beleidsverantwoordelijken bekend geworden. Dit had te maken met de inschatting van het onderzoeksteam en deskundigen van het Min van VROM dat het geen belangrijk zorgpunt was. Zoals eerder aangegeven is de regering van mening dat de informatie betreffende verarmd uranium gezien de maatschappelijke relevantie onmiddellijk bekend had moeten worden.

18

Waarom is niet ingegaan op het verzoek van de ECD in 1996?

Zie Rosenmöller 8.

19

Waarom is de definitieve opdracht aan de commissie Hoekstra in 1997 gewijzigd?

De opdracht van de Commissie Informatiestroom Luchtvrachtdocumentatie (de zgn. Commissie Hoekstra) is op geen enkel moment gewijzigd.

Wel is bij de samenstelling van de commissie rekening gehouden met de door de Vaste Commissie naar voren gebrachte wens dat de commissie onafhankelijk leden zou moeten hebben.

In de concept-instellingsbeschikking was oorspronkelijk opgenomen dat ook luchtvaartdeskundigheid in de commissie vertegenwoordigd zou zijn.

20

Waarom is de TK niet geïnformeerd over het afwijzen van het verzekeringstraject?

De beslissing van de stuurgroep van het Ministerie van V&W om het verzekeringstraject af te wijzen voor nader onderzoek was enerzijds genomen om de commissie niet te belemmeren bij haar zoektocht naar de lading en anderzijds omdat navraag bij El Al leerde dat de kans om ontbrekende house air way bills via de verzekeringsweg te achterhalen gering zou zijn. De commissie heeft het verzekeringstraject wel nader onderzocht, maar dit traject liep dood op het probleem dat onderzoek gepleegd zou moeten gaan worden bij vele verzekeringsmaatschappijen, die zouden kunnen beschikken over de gezochte detailinformatie, waarmee naar verwachting veel tijd gemoeid zou zijn. Het was verstandiger geweest het besluit van V&W om niet het verzekeringstraject in te gaan kort te sluiten met de commissie.

21

Waarom vond geen afstemmingplaats tussen de ministers van VWS en V&W?

Er heeft wel afstemming plaatsgevonden. De behoefte aan gedetailleerde informatie over de lading ontstond in 1996. De minister van V&W heeft in 1998 de minister van VWS geïnformeerd over de boven water gehaalde details over de samenstelling van de lading.

22

Waarom is geen gecoördineerd onderzoek naar de lading ingezet?

De werkzaamheden waaruit de zoektocht naar de ladingdocumenten en de gedetailleerde samenstelling van de lading bestond, gaven geen aanleiding om hierbij specifiek het ministerie van VWS te betrekken.

23

Wat is de visie van de regering op hoe het heeft kunnen gebeuren dat informatie «onder de pet is gehouden» door LVB, RLD, Inspectie Milieuhygiëne en Inspectie Volksgezondheid.

Er mag geen misverstand over bestaan dat het niet geven van relevante informatie, waarover een minister dient te beschikken om zijn ministeriële verantwoordelijkheden te kunnen uitoefenen, als onzorgvuldig en zelfs als laakbaar moet worden beschouwd.

De inschatting of informatie relevant is, lijkt echter de zwakste schakel; bij het doorgeven van informatie moet immers op elk ambtelijk niveau een keuze worden gemaakt.

In het geval van niet doorgeven van de mogelijke aanwezigheid en vondst van verarmd uranium is vanuit de specifieke invalshoek beoordeeld dat de informatie niet relevant was, enerzijds niet voor het ongevalsonderzoek, anderzijds vanwege het verwaarloosbare gezondheidsrisico. Eventuele maatschappelijke onrust werd in deze beoordeling niet of niet voldoende meegenomen.

Zoals eerder aangegeven is het van het grootste belang dat een minister de mogelijkheid heeft om al het handelen van de ambtenaren, waarvoor hij immers de politieke verantwoordelijk draagt, ook daadwerkelijk te beïnvloeden. De organisatorische randvoorwaarden dienen het mogelijk te maken dat belangrijke informatie de minister altijd kan bereiken en dat hij over (politiek gevoelige) beslissingen altijd kan besluiten. We hebben hier zowel met een bestuurlijke als met een organisatorische vraag te maken. Organisatorisch is, naast het traditionele instrument van de mandaatsconstructie, de afgelopen jaren via scheiding van uitvoering en beleid, het instellen van agentschappen of het extern verzelfstandigen van diensten veel duidelijkheid geschapen over de taken en positie van ambtelijke diensten.

Daarnaast is het van het grootste belang dat het aan de minister ten dienste staande ambtelijke apparaat zich er volledig van bewust is dat het onder de ministeriële verantwoordelijkheid werkt. Voortdurend dient de ambtenaar, hoog en laag, zich immers af te vragen of de minister wel of niet van bepaalde zaken op de hoogte moet worden gesteld. Ontwikkelingen als de groei van de ambtelijke apparaten, toenemende professionaliteit, het «op afstand plaatsen» van uitvoerende diensten en de ook van ambtenaren verwachte klantgerichtheid en vragen om extra aandacht voor coördinatie en afstemming van taken. Ook alertheid van betrokkenen op het aspect van de ministeriële verantwoordelijkheid is hierbij van belang (eindconclusie 18).

Er wordt door de regering belang gehecht aan de versterking van het ambtenaarschap.

Behalve kennis en vaardigheden om de overheidstaak goed te kunnen vervullen, dient de ambtenaar rekening te houden met de rechtsstatelijke en politiek-bestuurlijke context en de verantwoordelijkheden die men heeft. Dit stelt eisen aan de zorgvuldigheid, betrouwbaarheid en onkreukbaarheid van de ambtenaar. In dit kader is ook de bevordering van de integriteit van het openbaar bestuur van groot belang. De regering heeft de Kamer onlangs in een brief meegedeeld dat zij op diverse aspecten van het integriteitsbeleid maatregelen in studie heeft dan wel voorbereidt. Voorts verdient het aanbeveling in de opleiding van ambtenaren aandacht te schenken aan de gevolgen van de ministeriële verantwoordelijkheid voor het functioneren van ambtenaren. Bij introductiedagen en -cursussen, maar ook in het permanente educatie traject van ambtenaren en in het interne voorlichtingsbeleid van ieder ministerie verdient het besef van de ambtelijke professie voortdurende aandacht.

Vragen van het lid Van Gijzel (PvdA)

24

Effectuering van de «bilateral safety clause» t.a.v. onderhoud?

De «Safety Clause» die Nederland sinds enkele jaren opneemt in zijn bilaterale luchtvaartovereenkomsten biedt de staten wederzijds het recht om elkaars veiligheidssysteem te beoordelen.

Dit geldt inclusief de veiligheidsreguleringen voor vliegtuigonderhoud.

Dit neemt niet weg dat de feitelijke mogelijkheden om dit recht uit te oefenen beperkt zijn, zeker in geval van een klein land. De facto komt het erop neer dat de safety clause Nederland betere mogelijkheden biedt tot nader onderzoek in geval van gerede twijfel aan de veiligheidsregulering van een land.

25

Is de regering voornemens aan te sluiten bij de «commissie-Gore».

De Europese staten hebben in JAA-verband een z.g. «strategic safety initiative» gestart. De Nederlandse initiatieven op dit gebied, gestart in het kader van de Nota Veiligheidsbeleid Burgerluchtvaart, worden hierin ingebracht.

Inmiddels is samenwerking opgestart tussen het JAA-programma en het USA-programma «Safer Skies» dat uitvloeisel is van de Commissie Gore.

26

Preferentieel gebruik landingsbanen bij calamiteiten.

Zie Stellingwerf 14.

27

Indraaipunt boven Bijlmer wijzigen zoals vurige wens Bijlmer bewoners.

Het indraaipunt voor de nadering op de Buitenveldertbaan ligt feitelijk al iets ten oosten van de Bijlmer. Daarmee kan helaas niet worden verhinderd dat er af en toe toch boven de Bijlmer wordt ingedraaid. Er loopt momenteel een onderzoek naar de mogelijkheden om de naderingshoogte te vergroten naar 3000 in plaats van 2000 voet. Als dat kan worden geëffectueerd zal het feitelijke indraaipunt nog eens zo'n 5 km verschuiven naar het oosten.

Het onderzoek moet nog uitwijzen wat de eventuele veiligheids- en capaciteitsimplicaties zijn.

Een voorlopige conclusie is dat een verhoging met name voor de landingsbanen 27 en 19R (Buitenveldertbaan en Zwanenburgbaan) tot de mogelijkheden zou kunnen behoren.

Implementatie zal echter niet op korte termijn mogelijk zijn.

28

Heeft de regering een verklaring voor lege vluchten (Oostende, UPS)?

Mogelijk is hier sprake van een misverstand. Tot nu toe heeft de regering geen bevestiging verkregen van een lege UPS-vlucht als bedoeld. Wel is bekend dat de verongelukte El Al machine was gepland om tijdens een retourvlucht van Tel Aviv naar Amsterdam een lading bederfelijke goederen (groenten en fruit) te vervoeren. De betreffende expediteur heeft na het ongeval een op Schiphol-Oost gestationeerd vrachtvliegtuig ingehuurd dat leeg naar Tel Aviv is gevlogen om de betreffende goederen op te halen.

Geheel los hiervan, staat een contract van El Al met UPS, al van voor de Bijlmerramp, voor extra vervoerscapaciteit met een 747 op de trajecten New York–Amsterdam en Amsterdam–Tel Aviv. Na de ramp is dit uitgebreid met een tweede 747.

29

De LOW had ook op 5 oktober al ingesteld kunnen worden, waarom is dit niet gebeurd?

De Luchtvaartongevallenwet treedt in werking op de dertigste dag na uitgifte van het Staatsblad, waarin deze wet is geplaatst.

De Luchtvaartongevallenwet is op 30 december 1992 in het Staatsblad gepubliceerd, waardoor deze wet op 29 januari 1993 van kracht is geworden. Het moment van inwerking is gekozen in verband met de activiteiten die nodig waren om te komen tot een optimale samenstelling van de te vernieuwen Raad voor de Luchtvaart.

30

AC-FAA Zijn tamelijk uniek, want er zijn er maar drie. Wel bescherming voor eigen mensen, aangevuld met KLM instructies. Echter niet doorgeven aan rampplek.

Advisory Circulars zijn niet uniek; er bestaan er tientallen, handelend over een veelheid van onderwerpen.

Een regelmatig terugkerende vraag is, dat eigen medewerkers in hangaar 8 beter beschermd werden tegen verarmd uranium dan mensen op de rampplek.

De beschermende maatregelen bestonden uit handschoenen, overalls en stofmaskers. Op 7 oktober, waren er in principe geen onbeschermde reddingwerkers op de rampplek werkzaam.

Foto's tonen aan dat zij gelijkwaardig zo niet beter beschermd waren dan mensen in hangaar 8. Dit neemt niet weg dat mensen op de rampplek onwetend waren van het feit dat er verarmd uranium was gevonden. Dit op zich is gezien de belangrijkheid van het onderwerp en de maatschappelijke reactie op verarmd uranium, kwalijk. Men had deze informatie moeten doorspelen.

31

Verarmd uranium aan boord. Diverse brieven aan TK. Heldere interpretatie regering graag.

Een naar vorenkomende vraag is destijds geweest of er gevaarlijke lading aan boord was, radioactieve stoffen en/of gevaarlijke stoffen, waardoor er mogelijk gevaar voor de volksgezondheid bestond. Het antwoord hierop is geweest dat er als deel van de lading geen radioactieve stoffen en of gevaarlijke stoffen zich aan boord bevonden die gevaar voor de volksgezondheid konden opleveren.

Er is tevens aangegeven dat er in de constructie van het vliegtuig verarmd uranium was verwerkt/toegepast. Dat valt dus niet in de categorie gevaarlijke lading aan boord.

Vragen van het lid Van den Berg (SGP)

32

BVO lijkt niet zorgvuldig te hebben geopereerd. I.h.b. t.a.v. de motorophanging. Hoe vallen de tekortkomingen te verklaren? Op welke wijze vinden adequate kwaliteitscontroles plaats m.b.t. BVO? Het bureau is volgens de PEC te klein voor zo'n groot onderzoek. Hoe is te verklaren dat een dergelijk bureau dan toch een dergelijke taak krijgt opgedragen?

De regering onderschrijft de conclusie van de PEC niet, dat het BVO ten aanzien van het onderhoud van de motorophanging onzorgvuldig heeft gehandeld.

De documentatie welke hierover beschikbaar is en waarover de PEC eveneens beschikt, geven aan dat de kwaliteit van het onderhoud door El Al goed is geweest. Dit wordt onderschreven door de FAA, de NTSB en Boeing, als leden van de onderzoekscommissie.

Dat het BVO, ondanks dat het klein is, toch een dergelijk onderzoek kan worden opgedragen, is gelegen in het toepassen van het zgn. «party-system». Hierdoor wordt bereikt dat voldoende deskundigen aan het onderzoek deelnemen.

33

Ziet de minister van V&W aanleiding tot aanvulling of verscherping van de regelgeving inzake de TOR?

De regering ziet geen aanleiding tot aanvulling of verscherping van de regelgeving inzake de RvTV.

Vragen van het lid Te Veldhuis (VVD)

34

Beter open kaart spelen over verarmd uranium, er was niets te verbergen.

De regering is van mening dat er inderdaad niets te verbergen was met betrekking tot het verarmde uranium. Met de wetenschap van verarmd uranium hadden hulpverleners en anderen in elk geval zich rekenschap kunnen geven van de bescherming die gevolgd moest worden bij het aantreffen van verarmd uranium.

In wezen was er niets te verbergen. Het feit dat het niet doorgegeven is aan de rampplek en aan de beleidsverantwoordelijken beschouwd de regering als kwalijk.

35

Op de bladzijden 397–399 van het Eindrapport maakt de commissie de minister-president naast twee andere (oud-) bewindspersonen het verwijt van onzorgvuldigheid en incompleetheid bij hun openbaar verhoor onder ede.

Daartoe heeft de commissie een enkele uitlating van de minister-president in een tabel geplaatst naast wat zij noemt de feitelijke gang van zaken, zoals die gebleken zou zijn uit haar onderzoek, en het oordeel daarover aan de Kamer gelaten.

De heer Te Veldhuis vraagt de reactie van de minister-president.

Bij de minister-president gaat het om de vraag of er vanuit de Tweede Kamer op hem aandrang is uitgeoefend om zich als minister-president met het Bijlmer-dossier te gaan bemoeien.

In het openbaar verhoor heeft de minister-president gezegd dat hem nimmer op het niveau van fractievoorzitters formeel of informeel is meegedeeld dat er zo langzamerhand sprake was van een onhoudbare situatie en dat ook nooit de algemene politieke beschouwingen of andere algemene politieke gedachtenwisselingen zijn benut, om aan te geven dat een departementsoverstijgende aanpak nodig was.

Ook was volgens de minister-president de vraag vanuit de Kamer wat het kabinet er vanuit zijn gezamenlijke verantwoordelijkheid aan dacht te gaan doen, achterwege gebleven.

In het eindrapport zet de commissie daarnaast de reacties van drie fractievoorzitters op een brief, die zij aan zes (voormalige) fractievoorzitters heeft gestuurd.

Hierdoor, en door de aanhef waarin gesproken wordt over de zorgvuldigheid en compleetheid die mag worden verwacht, suggereert de commissie dat de minister-president in zijn verhoor niet zorgvuldig en niet compleet is geweest.

De feiten zijn echter anders.

– Van de zes fractievoorzitters bevestigen drie zonder meer dat zij de Bijlmerramp nimmer formeel of informeel onder de aandacht hebben gebracht;

– De heer Wallage schrijft letterlijk: «Ik heb hem inderdaad nooit gevraagd tot een departementsoverschrijdende aanpak te komen». Zijn toevoeging, dat hij van tijd tot tijd in verschillende informele gremia met de minister-president de voortgang, of het gebrek daaraan, van de afwikkeling van de Bijlmerramp heeft gesproken, maakt dat niet anders.

– De heer De Graaf vermeldt dat hij aan de minister-president de vraag heeft gesteld of het niet tijd werd op het hoogste niveau de regering van Israël onder druk te zetten om maximaal mee te werken aan het verschaffen van informatie.

Dat is echter iets heel anders dan een departementsoverschrijdende aanpak, waarover het ging in het verhoor van de minister-president.

– Uit de brief van de heer Wolffensperger citeert de commissie, dat de Bijlmerramp in zijn herinnering in het overleg tussen minister-president en fractievoorzitters een enkele keer ter sprake is gekomen.

De commissie citeert echter niet dat dit slechts zijdelings gebeurde en dat de heer Wolffensperger met zoveel woorden zegt dat voorzover hij zich kan herinneren van de zijde van de fractievoorzitters aan de heer Kok nimmer is gevraagd om een andere rol, een actievere rol of een coördinerende rol te gaan spelen.

De gewekte suggestie van de commissie wordt derhalve niet door de feiten gestaafd.

Vraag van het lid Van Gijzel (PvdA)

36

Rijksrecherche onderzoek

Naar aanleiding van het rijksrecherche onderzoek naar de verzameling van de vrachtbrieven op de avond op de ramp heeft de heer van Gijzel gesproken over de reconstructie van de rijkrecherche. De heer van Gijzel vindt dat de conclusies gebaseerd zijn op een dun lijntje. De dunne lijn vindt volgens de heer van Gijzel vooral zijn grondslag in het verhoor van de heer Beumkes.

De conclusies van het College van procureurs-generaal zijn gebaseerd op meer dan vijftig getuigenverklaringen. Het oordeel over de gang van zaken is gebaseerd op het gehele rapport bestaande uit 354 pagina's. Het is jammer dat de heer van Gijzel zijn oordeel baseert op slechts één van deze afgelegde getuigenverklaringen.

De heer Beumkes verklaart dat de bij het bureau vooronderzoeken aangetroffen stapel documenten in de loop der jaren is ontstaan en dat er documenten zijn afgegaan en bijgekomen. Ook verklaart de heer Beumkes dat daarvan geen administratie is bijgehouden.

De reconstructie van de gang van zaken bij het vergaren van de vrachtbrieven, is anders dan de heer van Gijzel suggereert niet slechts gebaseerd op het feit dat bij het bureau vooronderzoeken in het kader van het onderzoek nagenoeg alle originele documenten zijn aangetroffen die op de avond van de ramp zijn verzameld. De reconstructie is op het volledige onderzoeksresultaat gebaseerd, het zij nogmaals gezegd, in termen van aannemelijkheid.

De bij het Bureau vooronderzoek aangetroffen stapel, bestond uit vier sets deels ongesorteerde stukken. Het betrof originele documenten, doordrukken en kopieën van documenten. Deze hele stapel is voorgelegd aan de heren Goudsblom en Aaij. Zij hebben hieruit een selectie samengesteld van stukken. Op grond van hun handgeschreven aantekeningen op die stukken hebben zij beide bij de rijksrecherche verklaard, dat die selectie nagenoeg de originele documentatie betreft, zoals zij die op de avond van de ramp bij elkaar hebben gebracht. Voor alle duidelijkheid: de hele stapel door de heer Beumkes aan de rijksrecherche overhandigde stukken was veel omvangrijker dan de selectie die Goudsblom en Aaij daaruit hebben gemaakt. De verklaring van de heer Beumkes heeft betrekking op het totale stapel stukken en niet specifiek op de selectie die de heren Goudsblom en Aaij daaruit hebben gemaakt. Hoewel dit helaas niet kan worden nagetrokken omdat geen administratie is bijgehouden, is het heel wel denkbaar dat de wijzigingen in de samenstelling zich hebben voorgedaan in de niet door de heren Goudsblom en Aaij geselecteerde stukken.

ONDERDEEL GEZONDHEID

Vraag gesteld door de leden Rosenmöller (GroenLinks), Stellingwerf (RPF), Reitsma (CDA) en van Walsem (D66)

Heeft de regering in haar antwoord op de kamervragen naar aanleiding van het Bijlmerrapport, een statis- tische truc gepleegd ten aanzien van de aantallen AIZ in relatie tot de onderzochte populatie?

Eerder is er op gewezen dat de populatiegrootte die onderzocht is niet goed bekend is.

De klachten van ruim 1200 bellers zijn onderzocht en dat leverde wat betreft SLE tot nu toe 2 gevallen op. Prof. Weening heeft buiten dat AMC onderzoek om 3 andere gevallen opgespoord en bij de AMC onderzoekers aangebracht. De AMC onderzoekers hebben buiten de primaire onderzoeksopzet om twee maal extra brieven naar de huisartsen in geheel Amsterdam-zuidoost gestuurd over deze verdenking van extra risico op AIZ en SLE. Dit leverde 1 SLE geval op.

Als de primaire onderzoeksopzet zou zijn gevolgd, zouden 2 SLE gevallen zijn gevonden, hetgeen volstrekt binnen de te verwachten aantallen SLE gevallen in Nederland valt.

Op grond hiervan kom ik tot de conclusie dat de noemer, dat wil zeggen de populatiegrootte waarop de bevindingen slaan, niet goed meer is vast te stellen. In feite zou deze kunnen variëren van de ruim 1200 die in het oorspronkelijke AMC onderzoek zitten tot ruim 100 000 die in geheel Amsterdam-zuidoost woonden.

Op grond van de medisch-inhoudelijke argumenten van de IGZ, gesteund door de mening van vele andere medische deskundigen is nog steeds allerminst zeker dat de gevonden ziekten en met name SLE, met de ramp te maken hebben.

De abnormale man/vrouw verhouding blijft wel zeer opvallend.

Vraag gesteld door het lid Kant

Erkent de Minister dat het niet uitgesloten mag worden dat mensen gezondheidsklachten hebben als gevolg van de aan wezigheid van toxische stoffen?

Het RIVM heeft in 1998 onderzoek verricht. De conclusie van het RIVM luidt dat er acute gezondheidsklachten kunnen zijn opgetreden zoals irritatie van ogen en ademhalingswegen tijdens de brand en enige tijd daarna. Langdurige of blijvende effecten, zoals longbeschadiging, zijn echter op grond van de door het RIVM uitgevoerde blootstellingberekeningen niet te verwachten. Zware metalen en andere giftige stoffen die bij de brand zijn vrijgekomen kunnen (op den duur) kanker veroorzaken. Volgens de risico-berekeningen zou dit kunnen leiden tot 1 à 2 extra gevallen van kanker per 10 000 blootgestelden. Dit risico is vergelijkbaar met het niveau van het maximaal toelaatbare risico-niveau, dat in het Nederlandse milieubeleid voor chemische stoffen gehanteerd wordt.

Met betrekking tot het uranium concludeert het RIVM dat uitgaande van een totale verbranding van het uranium (inclusief de niet teruggevonden delen), het risico op kanker 1 extra geval per 100 miljoen mensen zou opleveren. Een verwaarloosbaar risico. Er waren volgens het RIVM ook geen chemisch-toxicologische effecten te verwachten. Volgens het RIVM is individuele blootstelling na de brand en bij het verwijderen en opslaan van verbrandingsproducten niet enigszins betrouwbaar te schatten.

De conclusie van de Enquêtecommissie dat niet uitgesloten kan worden dat individuen als gevolg van de ramp en het vrijkomen van verarmd uranium(oxide) gezondheidsschade hebben opgelopen is erg ruim geformuleerd. Volledig iets uitsluiten past niet erg bij waarnemingen van deze aard. Maar wel past de kanttekening dat het RIVM-onderzoek uit 1998 en het onderzoek van DHV deze conclusies voor wat betreft de chronische klachten niet onderbouwen.

Vraag gesteld door de leden Kant (SP), Stellingwerf (RPF), Van den Berg (SGP) en Van Walsem (D66).

Onderschrijft de Minister dat de communicatie tussen de inspectie en het AMC knullig is geweest? Andersom ging het wel goed.

2 oktober 1998: 1 geval van SLE en 1 geval van Churg-Strauss vasculitis

18 December Concept 2e-Fase Onderzoek AMC onderzoek

«16 gevallen van systemische aandoeningen».

21 december besproken in Begeleidingscommissie. Geen vertegenwoordiger van IGZ aanwezig. In notulen geen opmerking over de 16 AIZ, met name over de verdeling van deze 16 wat betreft de specifieke diagnoses.

21 januari telefoongesprek van dhr. J. IJzermans (medisch-socioloog en onderzoeker AMC onderzoek) met dhr. Verhoeff en dhr. Plokker. En passant wordt in dit gesprek dat ging over het over aanbod van de Minister in de media voor het doen van een lichamelijk onderzoek, door dhr. IJzermans twee nieuwe, SLE gevallen genoemd. Dhr. IJzermans geeft daarbij te kennen dat het nog om voorlopige bevindingen gaat. In feite betreft het meldingen van patiënten welke nog niet door medisch-dossier onderzoek van de onderzoekers zijn bevestigd.

25 februari. Ter voorbereiding van het komende verhoor door de PEC, neemt IGZ het initiatief om bij dhr. IJzermans naar nieuwe, relevante informatie te informeren.

Dhr. IJzermans verteld opnieuw over de twee SLE gevallen, op dat moment nog steeds niet door dossier onderzoek bevestigd. IGZ informeert die dag bij prof.dr.

J.J. Weening, die de patiënten kent, naar de medisch-inhoudelijke aspecten van deze patiënten gevallen. Weening blijkt op dat moment al over voldoende informatie te beschikken om deze SLE gevallen op medisch-inhoudelijke gronden als zeker te mogen classificeren. De Minister en de PEC worden binnen een dag hierover ingelicht.

2 maart. Weening stuurt een schriftelijke, nadere detaillering van de telefonisch besproken gegevens.

9 maart. Dr. Chang stuurt een brief naar dhr. IJzermans waarin hij vraagt om de feiten betreffende een aantal patiënten meldingen te verifiëren. Deze brief gaat in copie naar de PEC. In die brief staat:«N.B. Casus no 3 en 4 waren tot eind februari 1999 nog alleen gebaseerd op de mondelinge gegevens van de patiënten zelf en nog niet geverifieerd bij de behandelend (diagnose stellende) arts.» Dr. Chang bedoelt hier uitdrukkelijk mee dat eind februari die gevallen nog niet door de AMC onderzoeker dhr. IJzermans waren geverifieerd in de medische dossiers.

Zelf had dr. Chang die gegevens op 25 februari bij prof. Weening geverifieerd (zie zijn brief van 25 februari aan Weening en het antwoord daarop van Weening van 2 maart). Dr. Chang heeft in zijn brief van 25 februari 2/99 genoemd als datum waarop die gevallen bij IGZ bekend werden omdat dat voor hem de feitelijke situatie was. Dr. Chang was niet op de hoogte dat deze twee gevallen op 21 januari door dhr. IJzermans en passant al aan dhr. Verhoeff en Plokker waren genoemd omdat deze «voorlopige en nog niet bevestigde» gevallen niet was doorgedrongen tot dhr. Verhoeff en Plokker en als gevolg daarvan ook niet op 21 januari werd vastgelegd. Het is te betreuren dat dit niet werd vastgelegd door dhr. Verhoeff, noch dhr. Plokker, noch dhr. IJzermans. Dit is in feite de aanleiding geweest waarom dr. Chang later dhr. IJzermans uitdrukkelijk verzoekt om verdere meldingen altijd schriftelijk te doen (brief 1 maart 1999, ondertekend door dhr. Plokker).

10 maart. Dhr. IJzermans stuurt een faxbrief terug, ook in copie naar de PEC, waarin hij de opmerking maakt die suggereert dat dr. Chang de dag tevoren hem verzocht zou hebben op wat voor wijze dan ook meineed te plegen. Deze suggestie is volslagen onjuist. Dr. Chang heeft nooit om meineed verzocht, noch die intentie gehad. Zijn brief van 9 maart is wat dat betreft geheel helder. De eerste kanttekening betreft de datum waarop geval 3 en 4 (In feite geval 2 en 3 van SLE) bij IGZ bekend werden. Dit is hierboven bij 9 maart uitgelegd. De tweede kanttekening betreft: «Dit moet u verkeerd begrepen hebben: het derde en vierde geval zijn in 1995 gediagnosticeerd door huisarts en specialist.» Door dr. Chang wordt in zijn brief van 9 maart geheel niet ontkend dat die diagnoses (vermoedelijk) al in 1995 bekend waren, het staat zelfs uitdrukkelijk in zijn brief van 9 maart. De verwarring die is ontstaan is dat voor IJzermans de mededeling van de patiënten dat bij hun de diagnose in 1995 was gesteld als zeker is geïnterpreteerd, terwijl Chang er van uit is gegaan dat een bevestiging door middel van medisch dossier onderzoek noodzakelijk is alvorens eventuele verdere conclusies en consequenties door IGZ gesteld kunnen worden. Het zou onverantwoord zijn om op grond van nog niet voldoende zekergestelde gegevens allerlei acties te ondernemen.

18 maart Telefonisch contact tussen IGZ en dhr. IJzermans. Er blijken nu 7, ten dele bevestigde en ten dele onbevestigde gevallen van SLE te zijn.

22 maart Het AMC stuurt hun concept 3^e-fase tussenrapportage naar de PEC en nog niet naar IGZ. In dit concept staan 30 AIZ, waarvan 12 SLE gevallen, voorlopig nog niet allemaal bevestigd. Op 24 maart staat in de kranten «Aantal AIZ in de Bijlmer gestegen naar 30».

25 maart IGZ schrijft de eerste concept circulaire aan de Nederlandse huisartsen. Hierin staat voor SLE het aantal van 7 vermoedelijke gevallen. Alle getallen die in de concept circulaire staan worden deze dag telefonisch aan IJzermans voorgelegd en door hem bevestigd.

26 maart IGZ stuurt haar concept circulaire naar het AMC. IGZ ontvangt het concept 3e-fase tussenrapport AMC. Hierin staan andere getallen dan bij IGZ bekend, met name staan er 12 SLE gevallen genoemd.

29 maart Het AMC belt (dhr. Kortenray) en stelt dat er verkeerde getallen in de circulaire staan en verwijst naar haar 3e-fase tussenrapportage.

31 maart IGZ neemt de getallen uit het 3e-fase tussenrapport over in haar circulaire, als «voorlopige resultaten» en verstuurd de circulaire. Deze dag wordt het concept3^e-fase tussenrapport besproken in de begeleidingscommissie. De volgende dag ontvangt IGZ een gecorrigeerde tabel 16, waarin nu opeens nog maar 6 SLE gevallen staan! De toelichting van het AMC hierbij was dat enkele medischinhoudelijke deskundigen nog eens kritisch naar de gevallen gekeken had en hierdoor moesten 5 voorlopige gevallen worden geschrapt. Dit onderstreept te meer de voorzichtigheid van IGZ om zo veel mogelijk niet op nog onbevestigde gevallen al allerlei acties te ondernemen. In zekere zin was IGZ hier toch iets te ongeduldig gezien de 12 SLE gevallen die een dag later 6 bleken te zijn.

In dit verband zal het niet meer verbazen dat IGZ op 30 maart een brief naar prof. Schade, de eindverantwoordelijke voor het AMC onderzoek, heeft gestuurd waarin haar teleurstelling wordt uitgesproken over het voortijdig inlichten van de PEC, 4 dagen voor IGZ, en de discrepanties in de SLE getallen terwijl die toch telefonisch aan IJzermans waren voorgelegd. Het werk van de IGZ is hiermee beduidend bemoeilijkt.

Benadrukt moet blijven dat IGZ steeds niet van de verzamelde AIZ uit is gegaan maar van de aantallen SLE. Het totale aantal AIZ is ook nooit opvallend hoog geweest.

Ik onderschrijf dat de communicatie tussen de inspectie en het AMC niet altijd vlekkeloos is verlopen. Er was weliswaar – zie hierboven – frequent telefonisch en mondeling contact, maar deze contacten zijn niet altijd schriftelijk vastgelegd. Door de inspectie is mede daarom ook het AMC verzocht om de informatie, vooral wanneer het over nieuwe patiënten bevindingen ging, schriftelijk aan IGZ te doen toekomen, hetgeen ook na dat verzoek niet altijd op de gevraagde wijze is gebeurd. Overigens is ook bepaalde informatie door het AMC eerder naar de PEC gestuurd dan naar IGZ. Hierdoor kon IGZ niet altijd even prompt reageren op deze informatie. Het was een fout dat de brief van dr. Chang van 9 maart in copie naar de PEC is gegaan.

Vraag gesteld door het lid Kant (SP).

In het radio-programma Argos figureerde een mevrouw die zich bij het meldpunt had gemeld met klachten. Zij heeft nimmer wat gehoord. Hoe kan dat? Is inmiddels nagegaan of met alle meldingen iets is gedaan?

Op basis van de informatie in Argos is nu niet zonder meer te zeggen wat er is gebeurd met deze telefonische melding. Hiervoor zijn meer gegevens nodig. Daarom zal bij het AMC precies nagegaan worden wat er met de betreffende melding is gebeurd. Er waren tot op dit moment geen signalen dat er niet op alle meldingen is gereageerd.

Vraag gesteld door het lid Kant (SP)

Is de abnormale man:vrouw verhouding reden om verdere actie te nemen door IGZ.

IGZ heeft in haar circulaire van 31 maart jl. de Nederlandse huisartsen gevraagd om alert te zijn op de mogelijkheid dat (nog) niet verklaarde lichamelijke klachten van patiënten die betrokken zijn geweest bij de Bijlmerramp zouden kunnen worden veroorzaakt door auto-imuunziekten en met name SLE. Gezien de recente aard van deze circulaire acht ik dit op dit moment voldoende. Pas als er nieuwe feiten zijn, bijvoorbeeld uit de definitieve rapportage van het AMC, zal nadere actie heroverwogen worden. Zie ook antwoord op 7.5.

Vraag gesteld door het lid Van Walsem (D66)

Welke maatregelen heeft de Minister inmiddels getroffen naar aanleiding van het rapport van de Algemene Rekenkamer over de IGZ, mede gelet op wat de afgelopen maanden is voorgevallen?

Op 24 maart heb ik de Regeling VWS/IGZ ondertekend die de verhouding regelt tussen mijzelf en de Hoofdinspecteur voor de Gezondheidszorg met betrekking tot de taakuitvoering en het beheer van de inspectie. In die zin is deze Regeling een belangrijk sturingsinstrument.

In mei 2000 zal aan de hand van een evaluatie worden gekeken of de regeling tegemoet komt aan het beoogde doel, namelijk een heldere en eenduidige aansturing van de inspectie.

Voorts wijs ik op de lopende reorganisatie die beoogt tot een heldere structuur van de organisatie te komen, waaronder heldere sturingslijnen. Ook noem ik de verbeterprojecten die de inspectie in 1997 en in 1998 is gestart, alle bedoeld om de interne kwaliteit te bevorderen op het punt van onder meer een uniforme toezichtsuitoefening.

Tot slot het volgende. In het najaar van 1999 zal ik de Kamer een strategische nota toesturen met betrekking tot de toezichtsfunctie van de IGZ in relatie tot taken, verantwoordelijkheden, bevoegdheden en positionering.

Vraag gesteld door het lid Reitsma (CDA)

Kan de minister uitleggen hoe het mogelijk is dat de enquêtecommissie over enkele brieven van het departement beschikt, die de minister niet naar de Kamer heeft gestuurd?

De minister van VWS heeft de brieven die de Enquêtecommissie aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal heeft gezonden eveneens bestudeerd. VWS heeft, conform het verzoek van de kamer, zich beperkt tot correspondentie tussen de inspectie en het AMC en de inspectie en de minister. De enquêtecommissie heeft die vraagstelling ruimer geïnterpreteerd.

Vraag gesteld door het lid Reitsma (CDA)

Heeft de minister alle brieven aan de enquêtecommissie verstrekt?

De minister van VWS heeft aan de enquêtecommissie een volledig overzicht verstrekt van de brieven en rapporten die binnen haar departement bekend waren. Vervolgens heeft de enquêtecommissie aangegeven welke documenten uit die lijst zij wenste te bestuderen. Al die documenten zijn onverwijld aan de Enquêtecommissie verstrekt.

Vraag gesteld door het lid Reitsma (CDA)

Waarom heeft het enkele weken geduurd voordat de huisartsen werden geïnformeerd.

Het nut van het informeren van artsen over het mogelijk meer voorkomen van auto-immuunziektes bij degenen die betrokken zijn geweest bij de Bijlmerramp is steeds een onderwerp van discussie geweest. In de conclusies van de derde tussenrapportage van het AMC wordt een dergelijke actie zelfs ontraden. Tenslotte is er toch voor gekozen om het zekere voor het onzekere te nemen en is een brief naar alle artsen uitgegaan.

Vraag gesteld door het lid Van Gijzel (PvdA)

Bij hulpverleners doen zich chronische vermoeidheidsklachten voor. De Regering heeft gezegd dat er eerst moet worden gezocht naar oorzaken zoals arbeidsomstandigheden.

Hoe worden deze klachten onderzocht.

Hulpverleners zullen in opdracht van de gemeente Amsterdam worden onderzocht via het KLM-Arbo onderzoek. Door het formeren van een controlegroep zal worden getracht na te gaan of er verband bestaat tussen de klachten van hulpverleners die betrokken waren bij de Bijlmerramp en deze ramp.

Vraag gesteld door het lid Van Gijzel (PvdA)

Graag een indicatie van de aard en het aantal AIZ dat in de eindrapportage van het AMC wordt opgenomen?

De eindrapportage wordt medio juni verwacht. Het AMC is nog bezig de laatste dossiers te onderzoeken.

Op basis van welke gegevens komt de minister in de brief van 25 maart tot een aantal van meer dan 30 AIZ-gevallen? Bij welk contact heeft zij besloten tot het doen uitgaan van deze brief? Waarom wordt deze zaak op 25 maart ineens zo urgent?

Op 24 maart wordt in het NRC, de Telegraaf en Trouw melding gemaakt van 15 nieuwe gevallen van auto-immuunziekten. Deze gevallen opgeteld bij de 16 gevallen uit de tweede tussenrapportage van het AMC-onderzoek levert meer dan dertig gevallen van auto-immuunziekten op. Dit is een verontrustend aantal. Achteraf is gebleken dat deze gevallen nog niet bevestigd waren.

Vraag gesteld door het lid Van Gijzel (PvdA)

Waarom moet IJzermans tot drie maal toe gegevens corrigeren ten aanzien van de AIZ'en? Is dit slordigheid of zit er meer achter?

Inspectie heeft steeds getracht op basis van de juiste gegevens haar beleid te bepalen.

Die gegevens lagen bij het AMC. Om misverstanden te vermijden zijn gegevens vaker dan 1 keer gecontroleerd.

Vraag gesteld door het lid Van Walsem (D66)

Welke maatregelen heeft de Minister inmiddels getroffen naar aanleiding van het rapport van de Algemene Rekenkamer over de IGZ, mede gelet op wat de afgelopen maanden is voorgevallen?

Op 24 maart heb ik de Regeling VWS/IGZ ondertekend die de verhouding regelt tussen mijzelf en de Hoofdinspecteur voor de Gezondheidszorg met betrekking tot de taakuitvoering en het beheer van de inspectie. In die zin is deze Regeling een belangrijk sturingsinstrument.

In mei 2000 zal aan de hand van een evaluatie worden gekeken of de regeling tegemoet komt aan het beoogde doel, namelijk een heldere en eenduidige aansturing van de inspectie.

Voorts wijs ik op de lopende reorganisatie die beoogt tot een heldere structuur van de organisatie te komen, waaronder heldere sturingslijnen. Ook noem ik de verbeterprojecten die de inspectie in 1997 en in 1998 is gestart, alle bedoeld om de interne kwaliteit te bevorderen op het punt van onder meer een uniforme toezichtsuitoefening.

Tot slot het volgende. In het najaar van 1999 zal ik de Kamer een strategische nota toesturen met betrekking tot de toezichtsfunctie van de IGZ in relatie tot taken, verantwoordelijkheden, bevoegdheden en positionering.