34 104 Langdurige zorg

Nr. 302 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 8 oktober 2020

Op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) stelt de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport voor ieder kalenderjaar het bedrag vast dat in dat kalenderjaar beschikbaar is voor op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz) verzekerde zorg.

In mijn brief van 10 juni 2020 aan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)¹ heb ik het voorlopige kader voor de Wlz in 2021 bekend gemaakt. Deze voorlopige kaderbrief Wlz 2021 (hierna: voorlopige kaderbrief) was onder voorbehoud van de politieke besluitvorming over de begroting 2021 die op Prinsjesdag aan het parlement is gepresenteerd. Met de voorliggende brief maak ik het definitieve Wlz-kader voor het jaar 2021 bekend bij de Eerste en Tweede Kamer, en bij de NZa².

De basis voor het Wlz-kader 2021 wordt gevormd door het Wlz-kader 2020. Inmiddels heeft de NZa haar augustusadvies uitgebracht over de toereikendheid van het Wlz-kader 2020. De NZa heeft bij dit advies rekening gehouden met de financiële maatregelen die zijn getroffen om ervoor te zorgen dat zorgaanbieders zich zo goed mogelijk kunnen richten op het bestrijden van het coronavirus en het leveren van veilige en verantwoorde zorg. Deze maatregelen zijn getroffen om financiële onzekerheid te beperken en hebben als doel de continuïteit van zorg op de korte termijn te garanderen en de continuïteit van (het) zorg(landschap) op langere termijn te borgen. In deze brief reageer ik op het augustusadvies. Deze brief stuur ik in afschrift naar de NZa.

Verder geldt dat de rechter onlangs uitspraak heeft gedaan in een kort geding dat door verschillende partijen was aangespannen tegen het Wlz-zorginkoopkader 2021–2023³. De uitspraak heeft geen gevolgen voor de omvang van het budgettaire kader 2021. Ik zal u op korte termijn via een separate brief informeren over de uitspraak en het vervolg hierop.

I Budgettair kader Wlz 2020 en reactie op augustusadvies

Tabel 1 bevat de mutaties van het Wlz-kader 2020 sinds de voorlopige kaderbrief. Per saldo bedraagt het geactualiseerde Wlz-kader voor 2020 hiermee € 25.087 miljoen.

Tabel 1: ontwikkeling Wlz-kader 2020 sinds voorlopige kaderbrief 2021 (* € 1 miljoen)

		Totaal Wlz	waarvan CR	waarvan pgb	waarvan kwaliteitsbudget
1	Beschikbaar Wlz-kader 2020 – stand voorlopige kaderbrief 2021	24.961	21.211	2.650	1.100
2	Overhevelingen tussen pgb en CR	1	– 7	8
3	Inzet resterende herverdelingsmiddelen	125	111	14
4	Beschikbaar Wlz-kader 2020 – stand voorlopige kaderbrief 2021	25.087	21.315	2.672	1.100

1. Wlz kader 2020 voor zorginkoop, stand voorlopige kaderbrief Wlz 2021

Uit de analyse die de NZa in maart 2020 aan mij opleverde, bleek dat het Wlz-kader 2020 niet toereikend zou zijn. Op basis van deze maartbrief heb ik het beschikbare budgettaire kader 2020⁴ in mijn brief van 20 april 2020 opgehoogd met € 425 miljoen. De gereserveerde herverdelingsmiddelen zijn daarnaast opgehoogd met € 55 miljoen tot € 125 miljoen. Deze ophoging van het Wlz-kader was nodig om de zorgkantoren in staat te stellen de benodigde Wlz-zorg in te kopen en wachtlijsten te beperken.

De NZa heeft besloten in haar meiadvies geen geactualiseerde prognose van de uitgavenontwikkeling uit te brengen, omdat de corona-pandemie tot trendbreuken leidt die zij niet adequaat in de prognose kon verwerken. De NZa adviseerde om het budgettaire kader, dat op basis van een recente prognose van vóór de corona-uitbraak is opgehoogd, ongewijzigd te laten. Ik heb dat advies opgevolgd en de NZa gevraagd mij in augustus opnieuw te adviseren over de inzet van de herverdelingsmiddelen. Het Wlz-kader 2020 kwam daarmee in de voorlopige kaderbrief uit op € 24.961 miljoen.

2. Overheveling contracteerruimte naar pgb-kader

Wlz-uitvoerders kunnen binnen hun budgettair kader middelen verschuiven tussen de contracteerruimte en het pgb-kader. Daarmee kunnen zij inspelen op de voorkeuren van hun cliënten. Tussen de voorlopige kaderbrief en 6 augustus 2020 hebben de Wlz-uitvoerders de NZa verzocht om per saldo een bedrag van € 7 miljoen te verschuiven vanuit de contracteerruime naar het pgb-kader. Dit is conform de beleidsregels over brutering van overhevelingen tussen pgb en zorg in natura verwerkt als een verhoging van het pgb-kader met per saldo € 8 miljoen. Per saldo leidt dit tot een verhoging van het Wlz-kader met € 1 miljoen.

3. Ophoging Wlz-kader n.a.v. augustusadvies

Uit de coronavrije prognose van het augustusadvies van de NZa, lijkt het waarschijnlijk dat het Wlz-kader voor 2020 te krap zal zijn indien de gereserveerde herverdelingsmiddelen niet worden ingezet. Op basis van de scenario’s voor de verwachte volumeontwikkeling in de periode 1 september 2020 tot 31 december 2020 zou hooguit een ruimte van circa € 40 miljoen resteren. Daarmee is de ruimte in het kader minder dan de benodigde manoeuvreerruimte. Deze coronavrije prognose is de prognose die van toepassing zou zijn als er geen corona-uitbraak zou zijn geweest. Omdat de impact van de corona-uitbraak op het Wlz-kader nog moeilijk te kwantificeren is, adviseert de NZa de herverdelingsmiddelen à € 125 miljoen volledig in te zetten. Dit zorgt ervoor dat, de zorg gecontinueerd kan blijven en de zorgkantoren voldoende manoeuvreerruimte hebben om de herschikkingsronde van de productieafspraken soepel te laten verlopen. Ik heb besloten dit advies op te volgen, omdat ik vind dat zorgaanbieders zich op dit moment geen zorgen mogen maken over hun financiële positie, zodat zij zich maximaal kunnen richten op het leveren van de noodzakelijke- en veilige zorg en daartoe ook in staat blijven. De inzet van de herverdelingsmiddelen draagt hieraan bij.

De NZa geeft in haar augustusadvies aan dat zij het niet voor de hand vindt liggen om bij de verdeling van de herverdelingsmiddelen een koppeling te maken met de omvang van de wachtlijsten in de regio’s, zoals wordt voorgesteld in de motie van het lid Geluk-Poortvliet⁵. De NZa geeft daarbij aan dat dit voor 2020 lastig is, omdat vanwege de corona-uitbraak het moeilijk is geworden om onderscheid te maken tussen wachtlijsten die te maken hebben met budgettaire krapte en wachtlijsten die het gevolg zijn van de corona-uitbraak. Maar ook voor volgende jaren zijn er kanttekeningen te plaatsen bij het voorstel, zo meldt de NZa. Herverdelingsmiddelen hebben namelijk een korte termijn karakter; ze worden pas ingezet als het nodig is. Zorgkantoren geven aan dat zij meer gebaat zijn bij meerjarige financiële zekerheid voor het realiseren van de benodigde capaciteitsontwikkeling. Ik wil de komende tijd verkennen of het mogelijk is om meerjarig perspectief vorm te geven.

Zorgkantoren hebben gepleit voor een generieke verdeling van de beschikbare herverdelingsmiddelen in 2020 over de zorgkantoorregio’s, vanwege de onzekerheden als gevolg van de coronasituatie; zij zullen onderling budget overhevelen als meer inzicht in de benutting van de regionale kaders daar aanleiding toe geeft. Ik waardeer dit voorstel van zorgkantoren en verzoek de NZa dan ook dit voorstel te volgen bij de verdeling van de herverdelingsmiddelen.

4. Wlz-kader 2020, stand definitieve kaderbrief 2021

Rekeninghoudend met bovenstaande mutaties komt het actuele Wlz-kader voor 2020 uit op € 25.087 miljoen. Daarvan is € 21.315 miljoen beschikbaar voor zorg in natura, € 2.672 miljoen voor het pgb en € 1.100 miljoen voor het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg.

II Definitief budgettair kader Wlz 2021

Bij de opstelling van het definitieve kader voor 2021 vormt het budgettair kader Wlz in 2020 het uitgangspunt. Tabel 2 laat zien hoe het Wlz-kader 2021 ten opzichte van het kader voor 2020 is opgebouwd. De vetgedrukte posten zijn toegevoegd of aangepast ten opzichte van de voorlopige kaderbrief.

Tabel 2: Opbouw Wlz-kader 2021 (* € 1 miljoen)

1	Beschikbaar Wlz-kader 2020, stand voorlopige kaderbrief Wlz 2021	25.087
2	Groeiruimte 2021	550
3	Kwaliteitskader verpleeghuiszorg tranche 2021	350
4	Toegang Wlz voor mensen met een psychische stoornis	645
5	Lage zzp’s	– 50
6	Maatregelen ter voorkoming zorgval	5
7	Loon- en prijsbijstelling 2021	535
8	Wlz-kader 2021 (som 1 t/m 7)	27.122

Ik licht in het vervolg van mijn brief de posten 1 tot en met 8 uit tabel 2 toe.

1. Wlz-kader 2020

De basis voor het Wlz-kader 2021 vormt het bedrag dat voor 2020 beschikbaar is. Dit bedrag heb ik via deze brief bijgesteld tot € 25.087 miljoen (zie tabel 1).

2. Groeimiddelen 2021

Voor het jaar 2021 zijn € 550 miljoen aan reguliere groeimiddelen beschikbaar in verband met demografische ontwikkelingen en de toenemende zorgzwaarte van cliënten met aanspraak op Wlz-zorg. Hiervan is € 4 miljoen bestemd voor investeringen in duurzaam vastgoed. De NZa heeft dit bedrag inmiddels verwerkt in de tarieven voor de normatieve huisvestingscomponent. Doel is om aan te sluiten bij de geleidelijke aanpassing van de gebouwenvoorraad aan recente regelgeving in het bouwbesluit voor isolatie en de vervolgstappen die in het verschiet liggen. Vanaf 2021 zullen zorgkantoren toezien op de benodigde verduurzaming van vastgoed. Dit staat omschreven in het inkoopkader langdurige zorg 2021–2023 van Zorgverzekeraars Nederland⁶ en wordt nader uitgewerkt in het regionale beleid.

3. Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg

In totaal is er vanaf 2021 structureel € 2,1 miljard extra beschikbaar voor de implementatie van het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg⁷. Hiervan is een bedrag van € 435 miljoen structureel verwerkt in de maximumtarieven⁸. Vanaf 2019 zijn daar bovenop extra middelen beschikbaar als een geoormerkt kwaliteitsbudget. De kwaliteitsbudgetten worden voortgezet in 2021. Om voor het kwaliteitsbudget in aanmerking te komen, dienen verpleeghuizen een begroting op te stellen, die aansluit sluit bij het (meerjarig) kwaliteitsplan om het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg te implementeren. De zorgkantoren beoordelen en bespreken de kwaliteitsplannen en begrotingen voor het kwaliteitsbudget met de aanbieders. Het kwaliteitsbudget wordt aan verpleeghuizen beschikbaar gesteld op grond van een goedgekeurd kwaliteitsplan en bijbehorende begroting voor het kwaliteitsbudget. Indien verpleeghuizen zich niet houden aan de afspraken over de besteding van het kwaliteitsbudget dan zullen zorgkantoren op grond van de privaatrechtelijke overeenkomst tussen zorgkantoor en verpleeghuis hier rekening mee houden in de bevoorschotting of de middelen geheel of gedeeltelijk terugvorderen.

Het landelijke beschikbare kwaliteitsbudget neemt in 2021 toe met € 350 miljoen (van € 1.100 miljoen in 2020 tot € 1.450 miljoen in 2021, prijspeil 2021).

4. Toegang Wlz voor mensen met een psychische stoornis

Het openstellen van de Wlz voor cliënten met een psychische stoornis⁹ per 1 januari 2021 heeft tot gevolg dat meer cliënten gebruik zullen maken van Wlz-zorg, waardoor de Wlz-uitgaven zullen stijgen. De verwachting is dat dit zal gaan om circa 9.250 cliënten, waarvan 7.750 cliënten gebruik zullen maken van zorg in natura en 1.500 van een pgb. Deze verwachting en de verwachte verdeling van deze cliënten over de zorgprofielen is, zoals ook toegelicht in de memorie van toelichting bij de wetswijziging, gebaseerd op onderzoeken van Bureau HHM¹⁰. De Wlz-uitgaven stijgen hierdoor naar verwachting met € 645 miljoen¹¹.

Indien de financiële effecten van deze wetswijziging na afronding van het indicatietraject, uitgevoerd door het Centrum Indicatiestelling Zorg, anders zijn dan geraamd dan wordt dit verwerkt bij de Voorjaarsnota 2021 en in de Voorlopige kaderbrief Wlz 2022. Het Wlz-kader 2021 kan op dat moment vanwege die reden dus nog naar boven of naar beneden worden bijgesteld.

In de periode dat de budgetten nog bijgesteld kunnen worden, is het van belang dat de inkoopafspraken door Wlz-uitvoerders voldoende flexibel zijn om continuïteit van zorg te kunnen borgen.

5. Lage zzp’s

Door de trendmatige ontwikkeling van langer thuis wonen en het daarop gebaseerde beleid neemt het beroep van cliënten met een laag zorgzwaartepakket (zzp) op intramurale zorg geleidelijk af. Ten opzichte van 2020 verlaag ik de contracteerruimte 2021 met € 50 miljoen voor de afbouw van de lage zzp’s. Dit is in lijn met de realisatiecijfers van de afgelopen jaren. Wlz-uitvoerders dienen de afbouw van deze capaciteit af te stemmen op het gebruik van intramurale zorg door deze groep.

6. Maatregelen ter voorkoming zorgval

Voor de uitbreiding van de Extra Kosten Thuis-regeling en een verwacht toenemend gebruik van de meerzorgregeling is voor 2021 € 5 miljoen extra beschikbaar ten opzichte van 2020. Cumulatief is hiervoor vanaf 2021 € 30 miljoen beschikbaar.

7. Loon- en prijsbijstelling 2021

De loon- en prijsbijstelling voor het Wlz-kader 2021 bedraagt € 535 miljoen.

8. Wlz kader 2021

De optelling van de posten 1 tot en met 7 leidt tot een Wlz-kader voor 2021 van € 27.122 miljoen. Tabel 3 laat zien hoe dit bedrag verdeeld is over de deelkaders.

Tabel 3: verdeling Wlz-kader 2021 over deelkaders (* € 1 miljoen)

8	Wlz-kader 2021	27.122
A	Contracteerruimte 2021	22.728
B	Pgb kader bij aanvang 2021	2.844
C	Kwaliteitsbudget verpleeghuizen 2021	1.450
D	Herverdelingsmiddelen 2021	100

De contracteerruimte bedraagt bij aanvang van 2021 € 22.728 miljoen. Zorgkantoren wenden maximaal € 10 miljoen van de beschikbare contracteerruimte in 2021 incidenteel aan voor de zorg voor mensen met een complexe zorgvraag die direct voortvloeit uit de in 2020 ingezette actie van het programma Volwaardig Leven. Dit is bedoeld voor de resterende inzet die hierop nodig is. De zorg voor mensen met een complexe zorgvraag is structureel geborgd in het reguliere inkoopproces van zorgkantoren waarmee het onderdeel is van de reguliere contracteerruimte.

Het pgb kader bedraagt bij aanvang van 2021 € 2.844 miljoen. Wlz-uitvoerders kunnen een verzoek bij de NZa indienen om middelen over te hevelen tussen de contracteerruimte voor zorg in natura en het pgb kader, zodat aangesloten kan worden bij de voorkeuren van cliënten. Deze overheveling wordt op basis van de bruteringsregels door de NZa verwerkt.

Zoals hierboven aangegeven is er in 2021 een bedrag van € 1.450 miljoen structureel beschikbaar als geoormerkt kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg naast de contracteerruimte. Deze middelen kunnen niet ingezet worden voor reguliere productieafspraken en staan daarom apart benoemd. Conform mijn verzoek uit de voorlopige kaderbrief heeft de NZa het kwaliteitsbudget inmiddels verdeeld over de zorgkantoor regio’s en zal de NZa erop toezien dat de regionale ruimte niet wordt overschreden. Wlz-uitvoerders behouden de mogelijkheid om, binnen de landelijk geoormerkte ruimte, middelen over te hevelen tussen de regio’s om de middelen zo doelmatig mogelijk te benutten.

Zoals gebruikelijk reserveer ik eveneens een bedrag herverdelingsmiddelen. Bij de voorlopige kaderbrief is er voor 2021 een bedrag van € 200 miljoen gereserveerd. Ik heb besloten hiervan bij aanvang al € 100 miljoen beschikbaar te stellen, omdat de verwachting is dat dit vrijwel zeker nodig is om volumegroei en bijbehorende loon- en prijsontwikkeling op te kunnen vangen.

III Overige zaken

Transitiemiddelen verpleeghuiszorg 2020–2021

Het kader voor de transitiemiddelen verpleeghuiszorg voor 2020 en 2021 bedraagt € 50 miljoen per jaar.

Innovatie 2021

De geoormerkte ruimte voor innovatie in de langdurige zorg bedraagt ook in 2021 € 10 miljoen.

IV Slot

Naar aanleiding van mijn eerdere verzoek heeft de NZa onderzoek gedaan naar de mogelijkheden om de ramingsmethodiek te verbeteren en de voorspellende waarde ervan te vergroten. Dit heeft reeds geleid tot het betrekken van de ontwikkeling van indicaties in de raming. De uitbraak van het coronavirus maakt deze opgave extra uitdagend. De NZa geeft hier zelf ook over aan dat de trendbreuken die het gevolg van zijn de corona-uitbraak haar nog enige tijd blijft achtervolgen bij de advisering over de toereikendheid van het Wlz-kader. Ik verwacht dat de NZa een uiterste inspanning doet om de onzekerheid die daarmee gepaard gaat te minimaliseren bij haar volgend advies.

Ik verzoek de NZa mij in februari, mei en augustus te adviseren over de inzet van de herverdelingsmiddelen en de ontwikkelingen in het licht van de toereikendheid van het Wlz-kader in 2021. Ik verzoek de NZa dit te bezien in relatie tot de ontwikkeling van de indicaties en de gedeclareerde zorg waarbij ik in 2021 specifiek aandacht vraag voor de budgettaire impact van de instroom van cliënten met een psychische stoornis in de Wlz en het (financiële) effect van corona op het Wlz-kader.

Ik verzoek de NZa in februari een raming met mij te delen van de compensatie van de extra kosten die het gevolg zijn van de coronacrisis voor zorg in natura en pgb, in samenhang met de benutting van het kwaliteitskader verpleeghuiszorg. De extra kosten als gevolg van de coronacrisis worden op basis van de betreffende NZa-beleidsregel buiten het Wlz-kader om bekostigd vanuit het Fonds langdurige zorg. Als laatste vraag ik de NZa om mij in de komende adviezen periodiek te informeren over de uitputting en andere ontwikkelingen in relatie tot het kwaliteitsbudget voor verpleeghuizen.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, H.M. de Jonge

---

1 Kamerstuk 34 104, nr. 282.

2 Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl.

3 Kamerstuk 34 104, nr. 280.

4 Kamerstuk 34 104, nr. 278

5 Kamerstuk 31 765, nr. 471

6 Kamerstuk 34 104, nr. 280

7 Bij het beschikbaar stellen van de € 2,1 miljard is afgesproken dat de «best presterende instellingen c.q. meest efficiënte zorgaanbieders» de norm zullen worden voor alle instellingen. Door deze norm kunnen de kosten beperkt blijven tot € 2,1 mld.

8 Kamerstuk 34 104, nr. 188

9 Stb. 2019, nr. 428.

10 Kamerstuk 34 104, nr. 184; Kamerstuk 34 104, nr. 221.

11 De budgettaire impact van de wetswijziging op de Wlz-uitgaven was in de memorie van toelichting becijferd op € 655 miljoen. € 55 miljoen hiervan had betrekking op overheveling van de zorg zoals klinisch psychologen en psychiaters plegen in verband met de psychische stoornis van de cliënt van de Zorgverzekeringswet (Zvw) naar de Wlz. Echter, vanwege het ontbreken van een passende bekostigingstitel voor deze zorg in de Wlz op de korte termijn, is besloten de aanspraak op deze zorg voorlopig onder de Zvw te houden (Artikel IVc van de Verzamelwet VWS 2020, Stb. 2020, nr. 67). De resterende budgettaire impact à € 600 miljoen was berekend op basis van voorlopige tarieven in prijspeil 2017. Inmiddels zijn de nieuwe zorg in natura tarieven en pgb-bedragen voor deze groep bekend. De budgettaire impact is op basis hiervan bijgesteld tot € 645 miljoen in prijspeil 2020. Zie ook: Kamerstuk 34 104, nr. 271