Aan de orde is de voortzetting van het debat met de commissie over het rapport "Miljardenzorg" van de tijdelijke commissie Onderzoek zorguitgaven (28852).

De beraadslaging wordt hervat.

De voorzitter:

De heer Rouvoet heeft zich verontschuldigd. Ik ga ervan uit dat de afwezige leden van de commissie binnen afzienbare tijd zullen komen.

Wij beginnen met de eerste termijn van de commissie. Het woord is aan de heer Mosterd.

De heer Mosterd (CDA):

Voorzitter. Namens de commissie dank ik de leden voor hun uitvoerige reacties in eerste termijn. Ons is daarbij opgevallen dat het rapport een fundamentele discussie losmaakt over het hele zorgstelsel. Het rapport bewijst daarmee zijn nut, omdat het tot discussie aanzet. De opdracht van de commissie moet daarbij niet uit het oog worden verloren. De opdracht en onderzoeksvragen zijn door de hele Kamer op 23 april 2003 gefiatteerd.

Op 5 december 2002 is de motie-Wilders c.s. door de Tweede Kamer aanvaard. In deze motie zijn de extra euro's en de effectiviteit de sleutelwoorden. Om een oordeel over de effectiviteit van de extra zorgmiljarden, ruim 15 mld euro, te vellen, is het van belang een relatie te leggen tussen middelen enerzijds en prestatie (productie) en effecten (wachtlijsten en wachttijden) anderzijds. Het was tevens de bedoeling van de indieners van de motie om uit het verleden lering voor de toekomst te trekken. Ik benadruk hierbij dat in lijn met de doelstelling van de indieners van de motie het onderzoek niet behelst het verkrijgen van inzicht in de aard en omvang van eventuele zorgfraude.

De commissie is vooralsnog belast geweest met de uitvoering van de verkenningsfase, waarvan het rapport de weerslag vormt. Met het afronden van deze fase heeft de commissie voldaan aan haar taakopdracht. Met de voorliggende rapportage informeert zij de Kamer over de resultaten van het verkennende deel van het onderzoek naar de effectiviteit van de inzet van de extra middelen in de zorgsector in de periode 1994-2002.

De commissie is van oordeel dat het onderzoek zeer zeker zinvol is voor de toekomst. In het onderzoek ging het met name om een deugdelijke verantwoording. Het is te begrijpen dat het rapport gezien wordt in het kader van grote discussies in de zorg die op dit moment spelen. Wij moeten ons daarbij steeds voor ogen houden wat de opdracht was die de commissie van de Kamer meekreeg.

Les 1 van ons rapport is: zeg van tevoren wat je wilt weten en hoe je die verantwoording vorm wilt geven. De aanbevelingen van de commissie kunnen mede in het perspectief van de lessen voor de toekomst worden bezien. Het gaat vooral om de vraag wat geldmiddelen precies doen in dynamische systemen of de gangbare instrumenten van sturing en verantwoording binnen het zorgsysteem afdoende zijn om effectieve besteding van extra middelen nu en in de toekomst te garanderen. Dit soort vragen blijven in de toekomst van groot belang. Die les voor de toekomst zal straks nog steeds getrokken kunnen worden.

Les 1 – boekhouden, zoals mevrouw Tonkens dat noemt – is kennelijk ook voor de Kamer nodig. Wij zouden ons allemaal eens moeten realiseren hoe iets werkt. Wij willen bepaalde dingen weten, maar hebben wij daar van tevoren ook de condities voor geschapen? Dat is les één van boekhouden. Dat lijkt heel eenvoudig. Wij hebben die les 1 hier met nadruk willen neerzetten, om de Kamer duidelijk te maken dat het ook voor de toekomst van groot belang is dat zij zich dat steeds realiseert. Wat willen wij weten om straks een goede verantwoording voor al die uitgaven te kunnen krijgen?

Een deugdelijke verantwoording zou ook in de toekomst een centraal thema moeten zijn. De kwestie van die deugdelijke verantwoording in de zorg loopt als een rode draad door ons onderzoek, met relevantie voor verleden, heden en toekomst. Hoe regel je dat bij veranderende omstandigheden? Wie is waarvoor verantwoordelijk? Wie kan op wat worden aangesproken? Hebben wij daar de juiste instrumenten voor? Die vragen blijven in de toekomst zeer relevant. Op dat niveau wil de commissie dan ook wel wat zeggen over de huidige hervormingsvoorstellen voor de zorg. De commissie wil niet verzeild raken in de politieke discussie hoe die hervorming er precies moet gaan uitzien. Dat is absoluut niet haar opdracht en dat wil zij ook niet. De commissie wil wel uitspreken dat die hervorming moet plaatsvinden en dat zij een goede plaats moet krijgen.

Er is ook een hele discussie ontstaan over het oormerken van de gelden.

Mevrouw Smits (PvdA):

Waarom wilt u geen politiek oordeel over de hervormingsvoorstellen geven? Dat is toch wat wij hier doen? Dat kunt u dan toch ook wel doen als commissie?

De heer Mosterd (CDA):

Wij proberen zo goed mogelijk bij onze opdracht te blijven. Wij hadden niet de opdracht om aan te geven hoe een nieuw zorgstelsel en de verantwoording in dat stelsel eruit zouden moeten zien. Wij willen alleen heel sterk beklemtonen dat je jezelf van tevoren de vraag moet stellen, hoe je dat gaat doen. Als je dat van tevoren niet goed doet, dan loop je daar later op vast.

Mevrouw Smits (PvdA):

Dan verwacht je toch eigenlijk wel dat de commissie een oordeel kan geven over de vraag, wat een goede manier van verantwoording afleggen is. De commissie signaleert dat het nu niet kan en dat het essentieel is. Dan kan de commissie toch aangeven hoe het in ieder geval zou moeten? Daarmee zeg je toch niet hoe het stelsel eruit zou moeten zien?

De heer Mosterd (CDA):

Ik zal hier misschien een klein beetje op ingaan bij het punt "oormerken". Mevrouw Kant is die discussie ook nadrukkelijk aangegaan. Ik wil opmerken dat wij niet alles tegelijk kunnen doen. Je kunt niet én veel vrijheid geven én tegelijkertijd een heel sterke verantwoording vragen. Dat dilemma komt aan de orde bij het verhaal over het oormerken. Een aantal woordvoerders heeft dat spanningsveld nadrukkelijk naar voren gebracht. Dat zien wij ook zo.

Aanbeveling 2 uit ons rapport is niet door iedereen helemaal goed gelezen. Sommigen hebben die geïnterpreteerd als: je moét meer gaan oormerken. Nee, die aanbeveling begint met "als". Als besloten wordt tot meer doelgericht toekennen, dan moet je ook bepaalde zaken oormerken. Dat kan. Het voordeel is dat je dan soms dichter bij een bepaald doel kunt komen, dat je beter kunt zien of de gelden inderdaad besteed zijn aan de gewenste doelen. Als je op dat ene punt winst haalt, dan verlies je natuurlijk weer op een ander punt. De instelling zegt dan immers: wie kan nu het beste bepalen waar geld aan uitgegeven moeten worden? Moet Den Haag vanaf een grote afstand bepalen waar wij als instelling geld aan moeten uitgeven? Dat punt verlies je dus. In het nieuwe stelsel moet volstrekt helder zijn welke vrijheid de instellingen hebben om zelfstandig te oormerken. De instellingen moeten weten op welke manier zij zich hebben te verantwoorden. Dat blijft de kern van de tweede aanbeveling.

Mevrouw Kant (SP):

Toen u het onderzoek verrichtte, was nog niet duidelijk wat er allemaal gaat veranderen. Die duidelijkheid is er nu wel. Er komt een zorgstelsel waarin de invloed van de overheid afneemt en die van de markt toeneemt. Aan wie moet er dan verantwoording worden afgelegd?

De heer Mosterd (CDA):

Wij zeggen niets over het nieuwe stelsel op zich. Wel zeggen wij dat ook in de nieuwe situatie helder moet zijn hoe de instellingen zich hebben te verantwoorden. De vraag naar de vorm en inhoud daarvan moet het resultaat zijn van een politieke afweging. Dat was niet de opdracht aan de commissie.

Mevrouw Kant (SP):

Dat begrijp ik, maar het is misschien wel aardig om dat aspect in deze discussie te betrekken. U zegt dat ook in het nieuwe systeem verantwoording moet worden afgelegd, maar mag ik u er dan op wijzen dat het systeem van zelfstandig oormerken zich niet goed verdraagt met de wens van de politiek om bepaalde belangrijke zorgvormen in stand te houden? In het nieuwe systeem moeten de ziekenhuizen, die met elkaar gaan concurreren, dat zelf uitmaken.

De heer Mosterd (CDA):

Ook in het laatste geval zijn het niet de ziekenhuizen die het helemaal zelf uitmaken. Er moet altijd achteraf gecontroleerd worden of het geld goed is besteed, zonder dat overigens op elk detail wordt gelet. De waarde van ons rapport is dat de Kamer erop wordt gewezen dat ook in het nieuwe systeem sprake moet zijn van een zekere verantwoording. Ik ga echter nu niet zeggen wat hierin de rol van de overheid moet zijn. Dat is aan de Kamer om te bepalen. Wij zeggen dat je, voordat je met een nieuw systeem begint, ook de vraag naar de verantwoording moet stellen.

Mevrouw Kant (SP):

Door de marktwerking zal er op een andere manier worden gewerkt in de zorgsector. Verwacht u dat in het nieuwe systeem het afleggen van verantwoording meer bureaucratie met zich meebrengt?

De heer Mosterd (CDA):

Nee, dat hoeft naar mijn mening niet. Het moet op een goede en weinig bureaucratie vergende wijze worden gedaan. Ik zeg het wel heel mooi en heel gemakkelijk, maar daar moeten wij naar streven. Ook als de instituten straks veel meer macht hebben, dan behoudt de overheid een duidelijke taak ten aanzien van kwaliteit, toegankelijkheid, enz. Dat blijft volop overeind.

Uit het rapport blijkt duidelijk hoe het stelsel werkt. Een goed inzicht in het systeem is nuttig. Het is niet allemaal maar oude koek waar niemand meer wat aan heeft. Het onderzoek lijkt op hoofdstuk 1 van een zorgsysteem, maar dit hoofdstuk moet nog eens goed worden doorgenomen. Wij hadden dat idee, om in de toekomst gebreken en falen te voorkomen. Het kan dan gaan over de rollen van de aanbieders, van de verzekeraars, van de politiek en van de overheid wat wenselijkheden en mogelijkheden betreft. Wij vinden dus niet dat inzicht in het systeem onnodig is omdat er een ander stelsel komt. Ook in dit stelsel stellen wij vanuit het macroniveau op een gegeven moment vragen over het microniveau terwijl voor velen niet duidelijk is hoe een en ander verloopt in het systeem. De boodschap aan de Kamer is: laat dit in de toekomst niet weer op deze wijze plaatsvinden.

De PvdA, het CDA en de ChristenUnie hebben gevraagd naar de mening van de commissie over amenderingen en budgetrecht in relatie tot premiefinanciering. Het lijkt wat gemakkelijk afschuiven, maar ook dit is een punt van politieke discussie. Wat trekt de overheid naar zich toe en wat wordt bij het maatschappelijk middenveld gelaten? Meer overheidssturing heeft minder inspraak van het maatschappelijk middenveld tot gevolg.

Mevrouw Smits (PvdA):

Ik begrijp het niet. U geeft opnieuw aan dat het macroniveau niet gemakkelijk te sturen is omdat niet duidelijk is wat op microniveau gebeurt. Er moet gelet worden op die koppeling. Dan moet toch duidelijk zijn waarom het niet lukt en in welke gevallen het wel moet kunnen, technisch gezien? In dat opzicht is het amendementsrecht toch niet een politieke keuze? Op zijn minst moet toch bekend zijn hoe dat moet in het oude systeem en hoe dat moet kunnen in het nieuwe systeem? Ik zie daarin overigens nog steeds geen principieel verschil want macro heeft ook in het nieuwe systeem niets te zeggen over micro.

De heer Mosterd (CDA):

De vraag was: moeten wij niet meer te zeggen over alle budgetten, ook over de premiegefinancierde? Als de Kamer die categorie op een bepaalde manier wil inrichten, dan trekt zij de invloed daarop bij het maatschappelijk middenveld weg. De overheid gaat daar dan meer op sturen. Dat was mijn antwoord op die vraag. De een zal dat willen en de ander niet.

Mevrouw Smits (PvdA):

Op deze manier blijft de zaak zo hypothetisch: als wij dat willen, dan kan dat. De vraag wordt nu technisch benaderd en beantwoord met de technische mogelijkheid. U zegt steeds dat als wij het ene willen, dan moeten wij het zo doen, en als wij dat niet willen, dan niet.

De heer Mosterd (CDA):

Daar komen wij toch steeds op uit, ook als commissie. Een heleboel keuzes zijn politiek van aard. U kunt niet van de commissie verwachten dat zij die politieke keuzes maakt.

Mevrouw Smits (PvdA):

Ik wil teruggaan naar de oorspronkelijke onderzoeksopdracht. Die is begonnen met de motie en de twijfel die daarin doorklonk over de effectieve besteding van de middelen. Dan kan toch niet worden volstaan met de opmerking: wij weten niet of het effectief besteed is want dat kunnen wij niet nagaan en als de Kamer het wil doen, is het een politieke keuze. Die politieke keuze is allang gemaakt want anders was u niet aan het werk gegaan.

De heer Mosterd (CDA):

Wij hebben de opdracht gekregen om te bekijken hoe de effectiviteit van de besteding was. Wij zijn dat langsgelopen en toen zijn wij tot de conclusies gekomen die in het rapport staan. Wij hebben ook wegen aangewezen waarlangs bepaalde dingen zouden kunnen worden veranderd of verbeterd. Dat wil niet zeggen dat er maar één weg is. Dat hoeft niet. Wij willen niet in een fuik zwemmen door te zeggen dat de overheid meer moet sturen of dat zij juist minder moet sturen en dat er meer marktwerking moet zijn. Wij zeggen alleen dat van te voren moet worden bekeken hoe die verantwoording moet worden opgezet.

De heer Buijs (CDA):

Ik wil u niet verleiden tot politieke conclusies, maar misschien wilt u wel een exercitie met mij mee maken om verder te denken over wat mevrouw Kant en mevrouw Smits eerder hebben gezegd. Ik loop hier toch in vast, te meer omdat u de Kamer wel een sneer geeft door te zeggen dat zij onvoldoende doelen heeft gesteld en dus zelf medeverantwoordelijk is voor het feit dat zij te weinig inzicht had. Ik vertaal dit kort door de bocht.

Ik wil naar een nieuwe inrichting, los van de vraag of het een aanbod- of een vraaggestuurd stelsel moet zijn. Ik stel bepaalde doelen die te maken hebben met de hoofdlijnen van het beleid, namelijk de bereikbaarheid, de kwaliteit en de betaalbaarheid van de zorg. Ik wil een bepaald doel formuleren. Ik wil bijvoorbeeld dat alle ambulances binnen vijftien minuten ter plekke kunnen zijn. Hoe kan ik dat nu afdwingen bij een overheid die zegt dat ik mooi praten heb, maar dat het budget zit volgespijkerd en dat er dus geen geld is. U zegt dat er geoormerkte budgetten moeten komen. Wat is nu de macht van de Kamer, ook in de toekomst? Ik stel deze vraag gewoon om lering te trekken. Dit is een open gesprek. Hier zit geen politieke achtergrond achter. De Kamer is medewetgever. Zij wordt er door u min of meer van beschuldigd dat zij heeft zitten slapen. Hoe moet het in de toekomst anders?

De heer Mosterd (CDA):

Als dat doel van die vijftien minuten is gesteld, zou men ervoor kunnen zorgen dat er bijvoorbeeld een heel strakke sturing op zit. De Kamer kan dat doen. Daar hoort een bepaald instrumentarium bij dat de Kamer zelf kan vaststellen. Dat hebt u niet op dit moment.

De heer Buijs (CDA):

Ik dwing dat bij de minister af. De minister zegt toe dat hij strakker gaat sturen, maar hij kan alleen maar sturen door te zeggen dat de ambulances hun best moeten doen. Die ambulances zullen dan zeggen dat zij niet genoeg geld hebben. En dan?

De heer Mosterd (CDA):

Als de Kamer vindt dat die rol meer moet worden vervuld door de overheid en minder door het maatschappelijk middenveld, kan dat. Wij zeggen niet of dat wenselijk is of niet.

De heer Buijs (CDA):

Nadat u de Kamer een bepaalde verantwoordelijkheid in de schoenen hebt geschoven, loopt u ervoor weg. U wilt niet meedenken met ons over de vraag wat er wel moet gebeuren. De zaak is voor vier jaar dichtgespijkerd. In de begroting staat dat er ongeveer 800 mln voor curatieve zorg beschikbaar is in 2005 en dat dit oploopt 1,2 mld in 2007. Als wij daar beweging in willen brengen in verband met prioriteiten voor intensive care, ambulances of ziekenhuizen, geeft de minister niet thuis en zegt hij dat wij het geld maar moeten zoeken. Hoe komen wij daaruit?

De heer Mosterd (CDA):

De Kamer zal de minister dan op een bepaald moment moeten dwingen om tot een ander systeem over te gaan. Daar moet u heen.

Mevrouw Kant (SP):

Nou komen wij tot de kern van het probleem. De minister zal dan zeggen dat hij daar niet over gaat. Ik vind dat een van de teleurstellingen van deze commissie. Misschien kwam u er om politieke redenen niet uit. Dat weet ik niet. Als de politiek algemene doelstellingen stelt en daarvoor al dan niet geoormerkt geld geeft, moet de politiek of de overheid ook instrumenten hebben om in te kunnen grijpen als die doelstellingen niet worden gehaald. Op dat vlak geeft de commissie eigenlijk niet thuis. Dat vind ik jammer.

De heer Mosterd (CDA):

Wij zijn het op dat punt met u eens. De Kamer moet zoeken naar instrumenten waarmee zij die doelen kan bereiken.

De heer Weekers (VVD):

Deelt de voorzitter van de commissie de opvatting dat je alleen subsidies kunt oormerken, maar dat je verzekeringsgeld niet kunt oormerken? Dat is straks het spel tussen de verzekeraars.

De heer Mosterd (CDA):

Subsidies kun je natuurlijk heel gemakkelijk oormerken. Andere dingen zijn moeilijker. Je kunt echter bepaalde regels stellen om doelen te bereiken. Wij spreken ons alleen niet uit over de wenselijkheid. Dat is een politiek verhaal.

De heer Weekers (VVD):

Als het om de sturing gaat, hebt u in het rapport aangegeven dat het huidige stelsel is vastgelopen doordat er te veel partijen aan het stuur zitten. Zo hebben wij het althans, vrij vertaald, begrepen. De VVD heeft zelf ook altijd zo gezien.

Als je in het nieuwe stelsel vasthoudt aan de fictie van een volledig budgettair kader zorg, met de illusie daarachter dat de Kamer nader kan sturen, verandert er toch niets aan de huidige situatie? Dan krijgen wij straks toch dezelfde problemen als die waarmee wij nu worden geconfronteerd?

De heer Mosterd (CDA):

In uw voorbeeld verandert er niets. Dan blijven wij met dezelfde soort problemen zitten. Wij willen meegeven dat men zich van tevoren eens goed moet afvragen wat men wil. Op welke punten wil men nadrukkelijk sturen? Voor de een zal dat wat anders liggen dan voor de ander, gelet op de politieke achtergrond. Bekijk van tevoren echter heel goed hoe dat op een goede, verantwoorde manier kan.

De heer Weekers (VVD):

Deelt de commissie de opvatting dat ter beantwoording van de vraag of de overheid nog enige sturingsmogelijkheid heeft moet worden bekeken in hoeverre delen van de zorg aan de markt zijn overgelaten? Met andere woorden, waar geen sprake kan zijn van marktwerking hebben minister en Kamer alle sturingsmogelijkheden. Waar zaken aan de tucht van de markt zijn overgelaten, moet de Kamer niet meer de illusie hebben nog te kunnen sturen.

De heer Mosterd (CDA):

Wat de heer Weekers zegt is vanuit zijn politieke visie heel goed te begrijpen. Ik kan mij echter goed voorstellen dat anderen daar andere opvattingen over hebben. Zij willen de markt een heel belangrijke positie geven. Wij hebben met heel veel mensen gesproken. Ik hoor echter altijd weer de term gereguleerde marktwerking. Dat zegt al dat je het niet helemaal aan de markt kunt overlaten. Termen als kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid zullen steeds door de overheid gebruikt moeten worden. Werkt een ander systeem, waarin de markt meer prominent is, ook goed? Ik ben er best blij mee dat de heer Weekers al aangeeft dat er verschillen in politieke visie zullen zijn. Namens de commissie blijf ik zeggen dat, bij alle verschillen die er zijn, van te voren goed moet worden bekeken van welke hoofdzaken men zeker op de hoogte wil blijven.

Mevrouw Smits (PvdA):

Ik weet niet in hoeverre het politiek is, maar ik denk dat straks in het nieuwe systeem er niet heel veel verschil zal zijn met het huidige. De sector is nu geprivatiseerd. Dat is zij straks ook. Het is wel degelijk relevant dat ik nu hoor dat oormerken alleen kan via subsidieregelingen. Met premiegeld gaat het niet. Als ik mij hierin vergis, wil ik wel horen welke instrumenten voor dat premiegeld mogelijk zijn. Of zegt de commissie dat die er niet zijn en dat alleen nog maar op output kan worden gestuurd? Wordt er centraal gesteld welke wachttijden of kwaliteit van zorg men wil? Als dat zo is, kan ik de aanbeveling over het oormerken meteen ter zijde schuiven. Alleen prestatiegegevens zijn dan nog een mogelijkheid om de premiegefinancierde sector te sturen.

De heer Mosterd (CDA):

Ik denk dat wij zo toch wel wat verwijderd raken van de hoofdvraag die de commissie moest beantwoorden, zo gaan wij helemaal in de richting van het nieuwe stelsel. Ik heb natuurlijk niet gezegd dat je alleen via subsidievelden zou kunnen sturen, ik heb alleen tegen de heer Weekers gezegd dat het op die manier verreweg het gemakkelijkst zou zijn. Maar je kunt ook, zoals bij het "boter bij de vis"-verhaal, nadrukkelijk sturen op basis van prestaties. Daar kan dus straks ook op een bepaalde manier vorm aan worden gegeven. Daar moet de Kamer verder zelf over discussiëren, maar het is beslist niet zo dat er straks alleen met subsidies gestuurd zou kunnen worden.

De heer Buijs (CDA):

Ik ben het hartgrondig eens met uw opmerking over gereguleerde marktwerking. De kerntaken van de overheid zullen ook bij marktwerking, in welke vorm dan ook, al dan niet gereguleerd, overeind blijven. Maar dan nu toch de kern van dit debat. U praat toch veel te veel over sturing achteraf, ook in antwoord op vragen van mevrouw Smits. Ik heb de toegankelijkheid, de bereikbaarheid en de kwaliteit van de zorg als kerndoelen genoemd. De Kamer is unaniem van mening dat de kwaliteit van de zorg en in het verlengde daarvan de betaalbaarheid gediend is met een sterk preventief beleid, waarvoor nu 1,5% van het totale budget bestemd is. Dit budget ligt voor de komende vier jaar volkomen vast. Nu wil de Kamer meer in preventie investeren, maar de minister stelt dat het geld al voor de periode tot 2007 verdeeld is. Nu gaat het mij niet om de uitwerking, maar om de doelstellingen; ik wil gewoon dat er een aantal doelstellingen op het gebied van preventie gerealiseerd worden, maar als ik dat aan de minister voorleg, vraagt hij mij waar ik het geld vandaan wil halen. Dat weet ik ook niet, want het budget ligt vast. Daar wil ik van u iets over horen zonder dat u mij ervan beschuldigt dat ik geen doelen zou stellen.

De heer Mosterd (CDA):

Nogmaals, dit zijn vragen naar aanleiding van de vragen die wij in het rapport moesten beantwoorden. Ze gaan al een heel stuk verder dan de opdracht van de commissie; de discussie gaat nu vooral over het via premies gefinancierde deel en het andere deel waarvoor de overheid verantwoordelijk is.

De heer Buijs (CDA):

Maar ook over uw aanbeveling, waarin u de Kamer een veeg uit de pan geeft.

De heer Mosterd (CDA):

Daar kom ik ook nog op terug, want daarbij ging het met name om wachtlijsten en dergelijke, om de besteding van het geld dat de Kamer daarvoor beschikbaar heeft gesteld, door de hele kolom heen. Er was geen directe relatie tussen dat geld en de wachtlijsten; het verwijt in ons rapport is dat de Kamer zich dit had kunnen realiseren. Het is er gedurende een aantal jaren steeds om gegaan, de wachtlijsten te verkorten. De minister moest maar zien hoe hij daar geld voor kon vinden. Dat is gelukt, maar bij de directe relatie tussen de besteding van dat geld en het verkorten van de wachtlijsten hebben wij vraagtekens gezet. Wij hebben aangegeven dat dit wel wat beter bekeken had kunnen worden, maar dat kan toch ook bij de andere punten die u noemt?

De heer Buijs (CDA):

Vertelt u dan eens hoe het zou moeten op het gebied van preventie. Ik vraag uw hulp, ik wil terugkijken om te leren voor de toekomst.

De heer Mosterd (CDA):

Ik denk niet dat wij in staat zijn om een klip en klaar antwoord te geven op vragen waarmee de Kamer al enige tijd worstelt en die ook niet tot de opdracht van onze commissie behoren. De Kamer kan wel tegen de minister zeggen dat zij bepaalde zaken aangepast wil zien, maar dan komen er weer andere nadelen naar voren, die de Kamer ook wel kent. Dan wordt er weer met plafonds, met budgetten gewerkt, maar het kan in principe wel.

De heer Buijs (CDA):

Nee.

De heer Mosterd (CDA):

Dan hoor ik in tweede instantie graag wat u bedoelt.

Voorzitter. Door de Kamer en bepaalde instanties is opgemerkt dat van de kant van de commissie het verwijt richting instellingen klinkt dat zij te weinig gepresteerd hebben, gelet op het grote bedrag dat extra beschikbaar was. De verwachtingen waren te hoog gespannen, hebben wij ergens geschreven. Dat is echter ook een verwijt richting de politiek, richting de Kamer. Er is steeds gesproken over een bedrag van 15,6 mld extra. Wij vonden dat de manier waarop dat bedrag was samengesteld in aanmerking moest worden genomen. Wij vonden dat men moest letten op wat reeds was verwerkt in de normale loon- en prijsontwikkeling en in de normale budgettaire ontwikkeling. Als men die elementen verdisconteert, kom je op een veel lager bedrag uit. Had men zich gerealiseerd dat een veel lager bedrag extra beschikbaar was, dan zouden de verwachtingen waarschijnlijk minder hoog gespannen zijn geweest. In dit licht moet men onze opmerking in het rapport lezen.

De heer Buijs sprak over de gedeelde verantwoordelijkheid van Kamer en minister.

Mevrouw Smits (PvdA):

Ik begrijp dat u nu overstapt op de behandeling van een ander punt. Daarom wil ik u eerst nog een vraag stellen. U zei dat naar het oordeel van de commissie de ramingen te krap waren.

De heer Mosterd (CDA):

Dat is weer iets heel anders. Dat heeft u mij niet horen zeggen. Ik heb alleen gezegd dat wij aan de hand van een opsomming hebben aangegeven hoe die 15,6 mld is opgebouwd. Het beeld leek te bestaan dat er voor de zorg 15,6 mld extra beschikbaar was. Het gaat mij in dit verband om het woord "extra". In de desbetreffende motie werd ook het woord efficiënt gebruikt, eveneens een belangrijk woord. Wat wij u nu willen voorhouden is dat men wel een erg positief beeld had. Van dat bedrag zou je namelijk moeten aftrekken het geld dat via een normale ontwikkeling beschikbaar kwam. Dan blijft over een bedrag van minder dan 6 mld. Dat is nog heel veel geld, maar het is minder. Echter, doordat men steeds dat grotere bedrag voor ogen had, vielen voor de politici de verwachtingen ten aanzien van de extra productie wat tegen.

Mevrouw Smits (PvdA):

Maar daarmee zegt u dat er niet genoeg geld was voor de normale ontwikkeling. Ramingen behoren te gelden voor de normale ontwikkeling. Dat extra geld was dus niet echt extra geld. Het was op zijn minst voor de helft nodig voor de normale ontwikkeling.

De heer Mosterd (CDA):

Ik ga nu niet dat soort discussies voeren. Dat zouden natuurlijk mooie discussies zijn. Wel wil ik u erop wijzen dat jarenlang een strak budgetteringsysteem is gehanteerd. Misschien vond u het te strak. Daar blijf ik even buiten, maar het was in ieder geval een strak systeem. Als je dat systeem loslaat en de instellingen de vrijheid geeft om het beschikbare geld naar eigen inzicht, zij het binnen bepaalde randvoorwaarden, te besteden, dan zullen zij dat op die manier uitgegeven die zij willen. Zij zullen dan het geld daarvoor uitgeven waarvoor het het hardst nodig is. Op dit punt ben ik het dus met mevrouw Kant eens. Wij houden ons dan met de macrogegevens bezig. Ik denk hierbij aan de keurige manier waarop wij voor het terugdringen van de wachtlijsten hebben gehandeld. De instellingen hebben dus het geld zelf verdeeld met inachtneming van de CTG-regels, de regels voor het volume enz. Zij mochten dat en zij hebben het dan ook uitgegeven op de manier die ze op een gegeven moment het beste uitkwam. Zo is het gegaan. Wij vonden dan ook dat wij konden zeggen dat de verwachtingen te hoog gespannen waren.

Mevrouw Kant (SP):

Ik heb nadrukkelijk gevraagd of dit nu een probleem is of niet. Dit is toch de realiteit waar niets mis mee is. Ik heb het voorbeeld van de sjoelbak gegeven. Er kunnen gaten zijn die gevuld moeten worden. Het is dan logisch dat een deel van het geld voor het vullen van die gaten wordt uitgegeven.

De heer Mosterd (CDA):

U heeft ons in het rapport nergens horen zeggen: dit was niet terecht. Het systeem maakte deze manier van handelen mogelijk. Misschien zegt u om bepaalde redenen of op basis van de macrogegevens: het is heel belangrijk dat het geld aan dat doel wordt besteed, want dat heeft erg veel prioriteit. Als dat zo is moet de Kamer dat aangeven. Dan moet zij naar wegen zoeken die ertoe leiden dat de instellingen alleen geld voor een bepaald doel krijgen. Dat is dan het "boter bij de vis"-verhaal.

Mevrouw Tonkens (GroenLinks):

Ik vind dat nu ten minste duidelijk moet worden wat u hiermee wilt zeggen. Wilt u zeggen dat het beter geoormerkt had moeten worden voor alleen productie? Of wilt u zeggen dat de sector terecht constateert dat er wel van alles geproduceerd kan worden, maar dat dit eigenlijk niet zo veel zin heeft als het personeelsverloop niet ook wordt tegengegaan door bijvoorbeeld werkdrukvermindering? Ik zou het laatste zeggen.

De heer Mosterd (CDA):

Wij hebben nergens gezegd dat wij deze manier van besteden binnen zo'n systeem slecht vinden of zo. Wij hebben geconstateerd dat het op deze wijze werkt. Dan kun je nog vragen of het anders had gemoeten. Als wij in de politiek echter vervolgens zeggen dat wij precies willen weten waar het geld terechtgekomen is en of dat effectief is gebeurd, dan vergeten wij dat wij met het door ons gekozen systeem die vrijheid gegeven hebben. Daardoor kun je de geldstromen niet meer precies van macro naar micro volgen. Dat hebben wij blootgelegd. Zou je dat wel willen, dan moet je van tevoren de opdracht meegeven dat het geld alleen aan iets bepaalds besteed mag worden en aangeven dat daarop gecontroleerd wordt. Ik ga echter niet zeggen of het gunstig is. Het zit ergens tussen het uiterste van volledige marktwerking en het uiterste van precies voorschrijven wat een instelling moet doen. Het eerste willen wij geen van allen en het tweede werkt ook niet. Je moet dus ergens daar tussenin een balans vinden.

Mevrouw Tonkens (GroenLinks):

Mag ik het dan even omdraaien? Kunnen wij niet beter constateren dat het eigenlijk best goed is dat wij als Kamer niet hebben gezegd dat het geld per se aan productie besteed moest worden en dat het nergens anders aan besteed mocht worden? De sector is hier namelijk best wel verstandig mee omgesprongen.

De heer Mosterd (CDA):

U mag dat van ons concluderen. Dat wil echter niet zeggen dat wij als commissie zeggen dat dit ook zo is. Dat is evenwel een manier waarop je ermee kunt omgaan.

De heer Buijs (CDA):

Ik vind dat nogal wat. Ik heb in mijn eerste termijn vragen gesteld over de vermenging van de loonkosten en de volumecomponent. Wij kunnen daar heel semantisch over doen, maar dat is de praktijk. Ik ben het helemaal met u eens dat daar vermenging tussen optreedt. Ik had echter graag willen horen of de klacht die de politiek vaak van instellingen krijgt, terecht is. Ik doel dan op de klacht dat de instellingen van iedere euro die zij van de politiek krijgen, al 40 cent kwijt zijn aan administratie en bureaucratie. Waarom wordt er op dit punt niet iets meer duidelijkheid geboden in uw onderzoek? Het gaat toch om lessen voor de toekomst, ofwel de vraag of het geld effectief is besteed. Dit zou een van de parameters kunnen zijn. Uit de rapporten van de NVZ en de AVVV blijkt dat er tientallen verklaringen voor kunnen worden gegeven, zoals arbeidsduurverkorting en ziekteverzuim. U had een en ander er toch uit kunnen filteren en kunnen zeggen dat de Kamer alert moet zijn op een bepaalde component, los van de maatregelen die er op dat punt zijn.

De heer Mosterd (CDA):

Naar aanleiding van uw vragen hebben wij ook gekeken naar de opsplitsing van het bedrag van 15,6 in 7,3 en 8,3. Wij vinden ook dat het relevant is om nadrukkelijk te kijken naar die 7,3. Verder hebben wij ook al gezegd dat de scheiding tussen die twee bedragen artificieel is. Wat dat betreft, komen wij u hier een heel stuk tegemoet. Om een antwoord te kunnen geven op uw vraag waarom wij niet meer gekeken hebben naar bureaucratie en dergelijke, moeten wij eerst precies weten hoe bepaalde gelden daar terechtgekomen zijn, van macro naar micro. Wij praten dan over de periode 1994-2002. Wij hebben daar met heel veel mensen over gesproken en daar heel veel rapporten over gezien. Daaruit blijkt echter telkens weer dat je daar niet precies achter kunt komen, gelet op de werking van het systeem. Daarom zijn wij op dat punt niet verder gegaan. Wij hebben een verkennend onderzoek gedaan. Wij konden geldstromen slechts tot op zekere hoogte volgen vanwege de ondoorzichtigheid van het systeem. Wij brengen nu rapport uit over wat wij wel gevonden hebben en daarnaast doen wij enkele aanbevelingen.

De heer Weekers (VVD):

Ik schrok even toen u tegen mevrouw Tonkens zei dat zij het zo mocht uitleggen dat het vanzelf goed komt als er maar geld naar de instellingen gaat. Hoe verhoudt zich dat tot de aanbeveling dat de Kamer veel meer middelen moet oormerken?

De heer Mosterd (CDA):

Als ik het zo gezegd heb, is dat helemaal verkeerd. Ik zie echter aan de lichaamstaal van de andere woordvoerders dat zij het niet zo begrepen hebben. Kennelijk ben ik niet duidelijk genoeg geweest. Mevrouw Tonkens vroeg: dus ik mag wel zeggen dat de manier waarop dat is toebedeeld best goed is geweest? Die vraag heb ik met "ja" beantwoord, want dat is een politieke uitspraak van mevrouw Tonkens. Als u vraagt: mag ik zeggen dat de manier waarop dat toebedeeld is helemaal niet goed is, zeg ik daar ook "ja" op. De commissie doet hier geen politieke uitspraken over.

Mevrouw Smits (PvdA):

Ik krijg een beetje een onbehaaglijk gevoel nu ik de commissievoorzitter hoor zeggen dat elke partij haar eigen conclusies mag trekken. De opdracht was toch om na te gaan of het geld efficiënt is besteed?

De heer Mosterd (CDA):

Onze opdracht was om de effectiviteit van de besteding van de extra middelen in de periode 1994-2002 te onderzoeken. Wij hebben geprobeerd om die geldstromen stapje voor stapje van macro naar micro te volgen. Door de werking van het systeem zijn wij het spoor bijster geraakt. Wij konden de gewenste gegevens niet boven water krijgen. Vervolgens doen wij een aantal aanbevelingen. Daarin gaan wij niet zo ver dat wij politieke uitspraken doen. Het lijkt er een beetje op dat in dit kader geprobeerd wordt om de discussie over het zorgstelsel te voeren. Dat was onze opdracht niet. Zoals ik al gezegd heb, heeft de commissie alleen al nut gehad omdat die vragen nu volop aan de orde komen. Dat is winst, maar wij mogen niet vergeten dat onze opdracht zeer beperkt was.

De voorzitter:

Ik wijs erop dat wij nu niet spreken over het toekomstige zorgstelsel, maar over de conclusies van de commissie.

De heer Mosterd (CDA):

Voorzitter. De heer Buijs heef terecht opgemerkt dat Kamer en minister een gedeelde verantwoordelijkheid hebben. Wij kunnen overigens lang praten over de vraag wie welke verantwoordelijkheid draagt en in welke mate. De minister is als eerste aanspreekbaar, maar de conclusie is toch wel dat zowel Kamer als minister precies weten hoe de zaak werkt.

De heer Buijs (CDA):

Prima, dat is een eerlijk antwoord. Wilt u dan uw conclusie in die zin wijzigen dat het niet alleen gaat over de Kamer, maar over de minister en de Kamer?

De heer Mosterd (CDA):

De commissie heeft van de Kamer de opdracht tot dit onderzoek gekregen. Wij rapporteren over de rol van de Kamer. In de stukken staat echter ook wat de rol van de minister is geweest. Wij hebben de minister heel veel vragen gesteld en wij hebben daarop antwoord gekregen. Die informatie is allemaal te lezen in het rapport. Er is geen sprake van dat wij de minister uitzonderen van die verantwoordelijkheid.

Voorzitter. De VVD-fractie heeft een duidelijk punt naar voren gebracht met betrekking tot toezicht. Op pagina 121 van ons rapport is te zien hoe de technische verantwoording eruitziet. Wij vinden het afleggen van verantwoording en de wijze waarop dat gebeurt zwaar wegen. Dan is het logisch dat daar een heel goed toezichtinstrument bij hoort. Wij gaan er echter niet over hoe dat instrument er uit moet zien. Dat is aan de Kamer.

De heer Weekers (VVD):

Had het dan niet in de rede gelegen om daar een aanbeveling over op te nemen? Dat hoeft niet in materiële zin. Ik denk dan aan een aanbeveling dat de Kamer juist daar aandacht voor heeft.

De heer Mosterd (CDA):

De rode draad in het rapport is dat vragen over de effectiviteit van middelen aan het begin van het proces gesteld moeten worden. Een verantwoordingssysteem moet gelijklopen met een nieuw systeem voor de zorg. Daar hoort toezicht bij.

De heer Weekers (VVD):

In het eerste deel van het rapport staat een aantal opmerkingen over dat toezicht. Daarin staat in het bijzonder dat de raden van toezicht niet overal even goed functioneren. Daar zie ik vervolgens in de conclusies niets van terug. Daar zet ik vraagtekens bij. De commissie heeft daar naar mijn idee een punt laten liggen.

De heer Mosterd (CDA):

Ik ben het daar niet mee eens en ik refereer aan al mijn vorige antwoorden op dat punt. Wij kunnen natuurlijk niet kijken achter de deur van de instellingen, maar de rechtmatigheidstoets vindt wel goed plaats via de ZBO's. Het CTG doet dat ook, alleen de doelmatigheidstoets niet. Er zijn allerlei goedgekeurde jaarrekeningen, accountantsverklaringen over het toezicht van de ZBO's. Ik heb begrepen dat dit punt binnenkort weer ter discussie staat in de Kamer. Dan kan de Kamer aangeven wat zij ervan vindt. Wij vinden dat er een goed toezicht hoort bij een goede verantwoording.

Mevrouw Smits (PvdA):

Dan vraag ik mij evenals de heer Weekers af waarom dit niet als aanbeveling in het rapport staat.

De heer Mosterd (CDA):

Wij dachten dat het niet nodig was omdat wij het verantwoordingsverhaal centraal geplaatst hadden. Daarover kun je van mening verschillen. U kunt zeggen: dat had er wel in gekund. Dat mag u zeggen.

Voorzitter. Ik ga verder met de aanbevelingen. De commissie vindt dat de Kamer goed moet opletten en blijft bij de constatering dat er veel te lineair gedacht is. Daar willen wij voor waarschuwen. Het is niet zo dat meer geld meteen leidt tot minder wachtlijsten. Het "boter bij de vis"-principe zien wij als een voorstadium van het huidige systeem van de DBC's. Wij moeten goed leren van wat daar werkt en niet oormerken. Het gaat over wat je vooraf helder als doel hebt gesteld en waar je middelen voor vrij speelt, niet over regelen tot aan de bedrand.

De opmerkingen van mevrouw Kant over kwaliteitseisen ondersteunen de aanbevelingen die wij gedaan hebben.

Mevrouw Kant (SP):

Dat is mooi, maar u maakte eerder een opmerking waarbij ik mij afvroeg of ik het goed hoorde. U sprak in het kader van DBC's over oormerken.

De heer Mosterd (CDA):

Wij komen van een systeem dat steeds meer gefocust is op het bereiken van bepaalde doelen. In onze onderzoeksperiode kwam ook het "boter bij de vis"-principe naar voren. De discussie gaat nu over DBC's. Daarin zit een bepaalde lijn. De doelen worden meer centraal gesteld. Nagegaan wordt hoe zij kunnen worden bereikt en wat de kosten zijn.

Mevrouw Kant (SP):

Ik snap de overeenkomst wel. Zowel het DBC-systeem als het "boter bij de vis"-systeem is productiegericht. Er is echter één groot verschil. Bij het "boter bij de vis"-principe gold de voorwaarde dat de wachtlijsten werden weggewerkt, maar bij het DBC-systeem is die voorwaarde er niet. Productiedraaien wordt beloond, ongeacht de vraag of er wachtlijsten zijn. Controle of er nuttige dingen met de centen worden gedaan, is echt een andere kwestie. Dat is een van mijn grote zorgen.

De heer Mosterd (CDA):

Wij zijn het erover eens dat er bepaalde overeenkomsten zijn, maar ook grote verschillen. Als de Kamer iets meer te weten wil komen over de extra middelen en de effectiviteit ervan, moet zij zich niet richten op de lange periode die hieraan vooraf is gegaan. Ondanks dat er veel geld in wordt gestopt, zal er weinig uitkomen. Dat is weinig effectief. Bij het "boter bij de vis"-verhaal ligt dit anders. Misschien kan dat worden doorgetrokken naar de DBC's. De Rekenkamer zou na kunnen gaan op welke wijze een goede verantwoording in het systeem kan worden opgenomen. Zij kan nagaan wat daarvoor extra nodig is, wat wel en wat niet werkt. Desgevraagd gaf de Rekenkamer aan dat zij denkt, de onderzoeksvraag voor de laatste periode wel aan te kunnen. Daar zou wat extra's uit kunnen komen. In dat geval kan het waardevol zijn om de Rekenkamer daarnaar te laten kijken.

Mevrouw Kant (SP):

Ik heb nadrukkelijk een vraagteken geplaatst bij het nut daarvan. Het wezenlijke verschil tussen het "boter bij de vis"-principe en DBC's met marktwerking is dat het deksel er afgaat. Er wordt geen voorwaarde aan gesteld. Er is geen controle op. Daar maak ik mij nu juist zo'n zorgen over. Het nut van een onderzoek van de Rekenkamer naar het "boter bij de vis"-principe is ver te zoeken als wij overgaan op een geheel ander systeem waarbij die voorwaarde er niet meer is. Ik heb u gevraagd, specifiek op het nut in te gaan.

De heer Mosterd (CDA):

Ook bij de DBC's kan, al is het een ander systeem, gekeken worden naar de effectiviteit van de inzet van extra middelen. Er is ook voorzien in een evaluatie. Eerst kan gekeken worden naar de laatste periode waarin het "boter bij de vis"-principe gold. Misschien komen daar interessante dingen uit waarvan bij de evaluatie gebruik gemaakt kan worden. Er zijn ook verschillen, daar heeft u gelijk in.

De heer Weekers (VVD):

Ik heb in eerste termijn gevraagd wat de Rekenkamer meer kan dan een parlementaire onderzoekscommissie. Zij kan niet achter de voordeur van de instelling komen.

De heer Mosterd (CDA):

Daar hebben wij over gesproken. Gezien de expertise van de Rekenkamer komt men bij de instellingen op basis van vrijwilligheid toch wel een heel eind. Zij verwacht dat zij op basis daarvan toch iets kan zeggen over wat er achter de deuren gebeurt. Vandaar dat wij met dit voorstel komen.

Voorzitter. Mevrouw Tonkens en de heer Buijs hebben gevraagd naar een reactie op het onderzoek van Bon en Van der Maten. Op werkgroepniveau is met de onderzoekers gesproken. Via deze gesprekken hebben wij allerlei informatie gekregen. Het is de vraag of dit onderzoek voor onze opdracht zo effectief was dat wij daar nog meer mee hadden moeten doen dan er goed kennis van nemen. Wij hebben daar kennis van genomen, net als van andere onderzoeken, en wij vonden dat voldoende.

Een aantal vragen van de Partij van de Arbeid heb ik nog niet beantwoord.

Mevrouw Tonkens (GroenLinks):

Ik bewonder zijn snelheid, maar nu gaat de heer Mosterd wel erg snel.

Ik heb niet gevraagd om een algemeen oordeel over dat onderzoek. Ik neem aan dat de commissie het ook een erg goed onderzoek vindt. Ik heb de heer Mosterd gevraagd, te reageren op een aantal uitkomsten van dat onderzoek. De commissie zegt in haar aanbevelingen immers dat de Kamer beter moet kijken naar diepgravende analyses over wachttijden. Dit is de meest diepgravende analyse over wachttijden. Er staat een aantal dingen in. Ik heb de heer Mosterd gevraagd, daarop te reageren. Het gaat daarbij om logistiek en planning, het overnemen van best practices, de indicatiestellingen die geen onderwerp zijn van een intercollegiale toetsing en over de vraag of je specialisten niet beter in loondienst kunt laten werken.

De heer Mosterd (CDA):

Veel van deze dingen zijn terug te vinden in de aanbevelingen van de commissie. Dat geldt ook voor best practices en dergelijke. Mevrouw Tonkens zegt dat de commissie kritiek heeft op het lineaire verband dat de Kamer legt tussen extra geld en extra productie: de Kamer had beter kunnen weten. Dat blijkt onder andere uit dit soort rapporten. Wij hebben heel veel gesprekken gevoerd met mensen die ons dezelfde voorbeelden hebben gegeven.

Mevrouw Tonkens (GroenLinks):

De heer Mosterd maakt het te algemeen. Dit onderzoek geeft een aantal heel precieze pijnpunten aan. Op die punten gaat het in ziekenhuizen mis; daardoor waren er indertijd lange wachttijden en wordt er in feite veel geld verspild. Ik heb net een paar voorbeelden gegeven. Daarop wil ik graag een reactie. Ik zal een voorbeeld herhalen: de logistiek en planning. Iedereen vindt die belangrijk. Volgens het rapport van Bon en Van der Maten kan dat alleen worden verbeterd door de cultuur in ziekenhuizen te verbeteren en ervoor te zorgen dat mensen samenwerken. Daar zijn een heleboel voorwaarden aan verbonden. Wat vindt de commissie nu van die suggestie?

De heer Mosterd (CDA):

Het is heel duidelijk dat het begint met de cultuur. Dat onderschrijft de commissie. In de aanbevelingen adviseren wij de minister om de best practices op te sporen en actief te verspreiden, zodat ook anderen daarvan gebruik kunnen maken. Daarin zijn ook dingen verwerkt inzake de cultuur en wat dies meer zij. Wij willen juist van die heel goede voorbeelden het nodige leren. Ik denk dat deze aanbeveling volledig in lijn is met het rapport dat hier voorligt. Het aardige is dat de minister op dit moment als volgens deze lijn werkt. Die neemt hij dus over.

Mevrouw Smits (PvdA):

Ik vind de antwoorden heel onbevredigend. Er was een onderzoeksopdracht. Daarachter lag de wens van de Kamer, na te gaan of de extra gelden doelmatig zijn besteed. Het is mogelijk dat dit door de systematiek – de knip tussen macro en micro – niet valt te zeggen, maar de commissie houdt op bij de deur van de instellingen. Er is een reeks onderzoeken gedaan. Een daarvan is nu genoemd, van Bon en Van der Maten, maar er was ook een onderzoek naar de verpleeghuissector. In de onderzoeksperiode zijn allerlei wachtlijstgegevens beschikbaar gekomen. Ik vind die zaken helemaal nergens terug in het rapport. De heer Mosterd kan wel zeggen dat ze zijn meegewogen, maar ik vind ze niet terug. In het rapport worden opmerkelijke conclusies getrokken over het gebrek aan regie binnen zorginstellingen, over het gebrek aan transparantie, aan sturing en toezicht door zorgverzekeraars en de landelijke politiek. Waarom vind ik daarvan geen analyse? Het gaat mij vooral om de aanbevelingen die je daaraan kunt koppelen. Dan kun je toch niet zeggen "het zat niet in de onderzoeksopdracht"? Die was juist heel breed. De commissie had alles kunnen doen.

De heer Mosterd (CDA):

In de verkennende fase hebben wij uitdrukkelijk het verband willen leggen tussen de extra middelen en het effect daarvan op microniveau. Wij hadden best kunnen proberen om daarnaar, steekproefsgewijs, bij een paar instellingen onderzoek te doen. Wij weten best dat veel instellingen goed zullen functioneren, maar ook dat er heel veel zijn waar wij de nodige problemen zouden kunnen tegenkomen. De vraag is of die steekproeven representatief zouden zijn geweest. Wij menen van niet. Daarom hebben wij het niet gedaan. Wij hebben in het eerste onderzoek er nadrukkelijk voor gekozen om te zoeken naar best practice. Die voorbeelden wilden wij verder uitwerken als aanbeveling. Dat kan onbevredigend zijn, maar als de link tussen macro en micro makkelijk te leggen zou zijn geweest, hadden wij verder kunnen komen. Wij hebben aangetoond dat dit niet mogelijk was. Wij hebben onze aanbevelingen gedaan.

Mevrouw Smits (PvdA):

Ik geef nog één voorbeeld. U reageert op het ene onderzoek bij de instelling, maar er waren toch ook macro-wachtlijstgegevens beschikbaar over die periode? Daaraan kun je toch conclusies verbinden? Zijn zij voldoende teruggelopen, zijn zij niet teruggelopen, had u meer verwacht?

De heer Mosterd (CDA):

Of die wachtlijsten voldoende teruggelopen zijn, kunnen wij juist niet zeggen. Wij hadden dat graag gedaan. Dat was onderdeel van de opdracht. Je moet dan wel weten welke middelen macro zijn toegekend voor de wachtlijsten en of deze op micro-niveau daarvoor zijn gebruikt. Dan kun je zeggen hoeveel de wachtlijsten teruggelopen zijn, hoeveel het gekost heeft, waarna je een uitspraak kunt doen over de effectiviteit. Dat lukt nu juist niet. Dat staat uitdrukkelijk in het rapport.

Bij het principe "boter bij de vis" ging het niet op deze wijze. Er kwam een CTG-regel met een verdeling over de diverse instellingen. Dan wordt het al diffuus. De volgende stap is dat het geld naar de instellingen gaat. De vraag is hoe de instellingen het gebruiken. Zij doen dat op een manier die zij op dat moment het meest nodig achten voor de zorg. Dat mogen zij ook. Dus ook al had de Kamer op dat moment gezegd dat het geld besteed moest worden aan het wegwerken van de wachtlijsten, dan nog kan de instelling het voor een heel ander doel gebruiken, bijvoorbeeld voor het verminderen van de werkdruk. Het lineaire verband is er niet meer, zodat je die uitspraak niet kunt doen. Dat is het enige antwoord dat ik kan geven.

Je kunt dus niet zomaar zeggen wat precies de effectiviteit van de middelen is geweest. Je kunt dat niet meer achterhalen, omdat het systeem zo werkt. Instellingen hebben een bestedingsvrijheid. Je kunt niet achteraf zeggen dat er op een andere manier andere voorwaarden gesteld hadden moeten worden. Achteraf kan dat niet meer.

Mevrouw Smits heeft gevraagd waarom er geen definitie is geformuleerd voor het begrip effectief. Als je middelen effectief besteedt, moet je eerst de randvoorwaarden geschapen hebben om dat op een goede manier te meten. Wij kunnen dat niet, omdat instellingen volkomen terecht de middelen op verschillende manieren voor verschillende doeleinden hebben gebruikt, terwijl zij bijvoorbeeld macro waren toegeschreven aan het verminderen van de wachtlijsten. Omdat niet aan de randvoorwaarden is voldaan, kunnen wij de effectiviteit niet meten.

Er zijn ook schriftelijke vragen gesteld over effectiviteit als doel. Wat is dat precies? Komt dat neer op een bepaalde hoeveelheid productie? Andere factoren spelen daarbij een rol, zoals kwaliteit. Dat moet je eerst goed definiëren. Wij beschikten niet over de randvoorwaarden om een goed antwoord te kunnen geven op de vragen over het begrip effectiviteit.

De Kamer heeft te weinig gebruik gemaakt van de analyse. Wat was de grondslag? Ik kan daarop alleen maar antwoorden: alles wat u zelf naar voren hebt gebracht in allerlei rapporten, alles wat bekend was over hoe het ging met wachtlijsten. Wij hebben kennis genomen van allerlei zaken rond de wachtlijsten. Er zijn zeer veel rapporten over die de commissie heeft bekeken.

De vragen van de heer Buijs over nominaal versus volume heb ik reeds beantwoord.

De heer Buijs (CDA):

Ik wil nog een toelichting geven. Een aantal sprekers heeft in eerste termijn het rapport van VWS en de IGZ van mei 2002 heel specifiek genoemd. Kunt u daar nog iets over zeggen?

De heer Mosterd (CDA):

Zoals ik al eerder heb gezegd, hebben wij deze rapporten nadrukkelijk betrokken bij het geheel. Dat geldt dus ook voor dat rapport. Daar kan ik verder niets aan toevoegen.

De heer Buijs heeft voorts gevraagd waarom er geen onderscheid wordt gemaakt tussen de curatieve zorg en de AWBZ. Hij heeft daarbij stijgingspercentages aangegeven. In de curatieve sector is sprake van een stijging van 17%, terwijl in andere sectoren stijgingen van meer dan 50% voorkomen. Hoe kan dat? Je kunt niet zomaar zeggen dat waar de procentuele stijging het laagst is, het het meest effectief is. Daar kun je absoluut geen conclusies uit trekken. De Kamer maakt die toedeling natuurlijk ook zelf elke keer weer in de discussie met de minister. Zij bespreken waar welk bedrag heen gaat. De Kamer en de regering kijken daar nadrukkelijk naar. Zij bekijken waar op een bepaald moment extra geld heen moet. Ik weet heel zeker dat als de Kamer zegt dat iets absoluut topprioriteit heeft en dat daar iets extra's moet gebeuren, het percentage in die sector sneller zal stijgen dan in een andere sector. Dat is bij de wachtlijsten ook gebeurd.

De heer Buijs (CDA):

Het was nu juist zo leuk geweest om te kijken of het karakter van de AWBZ meer of minder aanleiding gaf tot efficiency. Ik noem bijvoorbeeld het recht op zorg dat op een zeker moment afgedwongen is. Welke invloed heeft dat gehad? Dat mis ik toch een beetje. U scheert alle zorguitgaven over één kam. Was het niet beter geweest om die aparte sturingsfilosofie, die in de AWBZ anders is dan in de premiegefinancierde sector, naast die andere filosofie te zetten, zodat wij ervan kunnen leren?

De heer Mosterd (CDA):

Ik zal proberen om daar nog naar te kijken. Er is hier sprake van grote onzekerheden. Door de gang door het systeem, door de autonomie van de instellingen, kunnen wij niet meer precies zeggen hoe dat geld daarheen gegaan is. Dan kun je vervolgens wel allerlei verfijningen toepassen, maar die onzekerheid blijft bestaan. Dan zeg je dus relatief weinig. Dat is nadrukkelijk de reden geweest dat wij hebben gezegd: als die grote onzekerheid blijft bestaan, ga dan niet ontzettend veel extra geld stoppen in allerlei onderzoeken. Je moet dan immers bij de conclusies een voorbehoud maken, omdat die onzekerheden erin zijn gebleven. Dat helpt niet. Ook daarom zijn wij daar niet verder in gegaan.

De heer Rouvoet heeft een vraag gesteld over de sturing van bestedingen in het nieuwe zorgstelsel als de verzekeraars centraal staan. Dat is in een discussie met mevrouw Smits al naar voren gebracht. Het is een discussie die op een later moment nadrukkelijk met de minister moet worden gevoerd.

Hij heeft voorst gevraagd of de DBC-systematiek wel inzicht geeft in verantwoording, enz. Wij veronderstellen dat dit wel het geval is, maar wij zullen straks bij de evaluatie moeten bezien of dat inderdaad zo is.

De VVD is op een andere manier naar het onderzoek gaan kijken. De heer Weekers zegt dat het beter was geweest om op microniveau steekproeven uit te voeren. Dat was mooi geweest als die steekproef dan ook representatief was geweest. Maar zou die steekproef wel representatief kunnen zijn als de instellingen nogal verschillen en zij een bestedingsvrijheid hebben? Je kunt zeggen dat de ene instelling er anders mee omgegaan is dan de andere. Hoe zit het dan met de representativiteit? Je had dan in ieder geval heel veel instellingen heel nauwkeurig moeten onderzoeken. Dan was je er later achtergekomen dat de vrijheid van de instellingen nadrukkelijk een rol speelt, dat de verdelingsmethodiek van het CTG een nadrukkelijke rol speelt en dan was je er achtergekomen dat er toch iets ontbreekt in de koppeling van macro en micro. Het zou dan heel veel hebben gekost, terwijl het weinig had opgeleverd. Daarom kijken wij liever eerst naar het macroniveau.

Er is ook nog iets gezegd over checks and balances op de zorgmarkten. Op pagina 121 van ons rapport wordt hierover het nodige gezegd. De minister ziet erop toe hoe de ZBO's zich ten opzichte van elkaar gedragen.

De commissie heeft niet overwogen om het enquête-instrument te hanteren.

Mevrouw Kant heeft de suggestie gedaan om een effectiviteitsinstituut op te richten, naar analogie van Duitsland en het Verenigd Koninkrijk. Er is niets op tegen om te streven naar bundeling van expertise met het oog op een betere verspreiding van best practices, maar wij voelen er niet veel voor om weer een nieuw instituut op te richten. Of was dat ook niet de bedoeling van mevrouw Kant?

Mevrouw Kant (SP):

Ik bedoel het niet zo beperkt. We hebben nu heel veel geleerd en het is van belang dat het nu eindelijk eens wordt uitgevoerd. Dan heb je een organisatie nodig die dat begeleidt en die instrumenten heeft om zo nodig in te grijpen. Ik refereerde niet voor niets aan de voorbeelden in Engeland en Duitsland. Ik deed mijn voorstel omdat ik vind dat goede aanbevelingen hun neerslag moeten krijgen in de praktijk.

De heer Mosterd (CDA):

Dat begrijp ik. Toch voel ik niet zoveel voor een nieuw instituut. Er is natuurlijk niets op tegen om verder met de minister te discussiëren over de vraag hoe de best practices beter kunnen worden verspreid.

Mevrouw Kant had het ten slotte nog over indicatiegekte vooraf en controlegekte achteraf. Er is natuurlijk niemand die dat wil. Ik heb willen aangeven dat de instellingen in staat moet worden gesteld om hun middelen op een verantwoorde manier te besteden en ook dat ze daarvoor voldoende ruimte moeten hebben.

Voorzitter. Wij hopen dat ons rapport een discussie losmaakt over de verantwoording van besteding van gelden in het nieuwe zorgsysteem. Ook hopen wij dat nadrukkelijk de vraag in beschouwing wordt genomen wat wij willen weten en of wij het op deze manier ook komen te weten. Het toezichtsaspect mag daarbij uiteraard niet uit het oog worden verloren. Lange tijd hebben wij ten onrechte gedacht dat wij van alles uit het systeem konden halen door er bij wijze van spreken maar even aan te schudden.

De voorzitter:

Ik dank de commissievoorzitter en feliciteer hem met zijn maidenspeech in vak K. Mij is gebleken dat er behoefte is aan een korte tweede termijn en dat de heer Buijs daarin als laatste zal spreken.

Mevrouw Tonkens (GroenLinks):

Voorzitter. De voorzitter van de commissie eindigt zijn antwoord in eerste termijn net met de woorden: wij dachten, wij vragen het en het komt uit het systeem. Niet iedereen dacht dat en ik ben blij dat hij tot dat inzicht gekomen is. Helaas is het te laat. Ik ben er heel blij om dat de commissie niet meedoet aan het zwart maken en het nog verder wantrouwen van de zorgsector. Dat gebeurt tegenwoordig te vaak en ik ben dan ook blij dat de commissie die verleiding heeft weerstaan. De commissie trekt de conclusie dat het geld best goed is besteed over het algemeen.

Wij kunnen de conclusie trekken dat een aantal ontwikkelingen in de komende jaren alleen maar erger wordt zodat wij deze commissie over tien jaar weer nodig hebben, en dan nog veel harder. De commissie zegt dat er weinig sturing en zicht is op de uitgaven omdat de minister daar niet over gaat. Naar de huidige stand van zaken wordt die ontwikkeling nog veel erger.

De commissie bevestigt de conclusie van het onderzoek van Van der Maten en Bon dat er te weinig samenwerking en afstemming is. Dat zal met de stelselherziening met meer concurrentie nog meer het geval zijn.

De commissie zegt dat de best practices moeten worden overgenomen. Concurrentie om winst zal ertoe leiden dat best practices bedrijfsgeheimen worden. Het inkomen en het solisme van veel specialisten blijven een bron van kostenverspilling dus zolang de specialist niet in loondienst treedt, wordt er veel geld naar de zee gedragen. Dat hebben wij van dit alles geleerd en dat zijn nuttige lessen.

De heer Weekers (VVD):

Ik heb niet zozeer een vraag als wel een constatering, namelijk dat mevrouw Tonkens haar politieke verhaal in de mond van de commissie legt. Ik vraag mij af of zij die actie hard kan maken.

Mevrouw Tonkens (GroenLinks):

Wij hebben een debat gevoerd en ik heb genoeg redenen om deze conclusie te trekken. Wij komen hier ongetwijfeld op terug.

Mevrouw Smits (PvdA):

Voorzitter. Ik dank de commissie voor de gegeven antwoorden, hoewel deze onbevredigend en teleurstellend zijn. De Kamer wilde weten of het extra geld aan de zorg doelmatig is besteed. Het antwoord daarop wordt niet gegeven. Mijn fractie vindt dat de commissie een erg minimalistische opvatting heeft gehad van de onderzoeksopdracht. Er zijn geen steekproeven gehouden, er is geen analyse gemaakt van de bestaande gegevens over bijvoorbeeld loon- en prijsontwikkelingen – zijn misschien de lonen in de sector te veel verhoogd – en er is geen analyse gemaakt van de toezichtstructuur of van de wachttijdgegevens op macroniveau. Ook is er geen microanalyse gegeven of een aanbeveling gedaan voor een vervolgonderzoek. Dat is erg jammer.

De heer Mosterd heeft sterk benadrukt dat de commissie de discussie aanzwengelt over het verwezenlijken van specifieke doelen. De opmerkingen daarover zijn heel terecht en van groot belang voor de komende discussie over het stelsel. Het is alleen jammer dat de commissie die opmerkingen niet verder heeft uitgewerkt, al was het maar in technische zin.

Ook hetgeen de commissievoorzitter heeft gezegd over het impliciete verwijt dat het geld verkwist is door de instellingen is interessant. Dat is niet het geval en ik heb met plezier gehoord dat de commissie dat verwijt nadrukkelijk weerspreekt. Het geld was niet zozeer extra geld maar voor een belangrijk deel bedoeld voor de normale ontwikkeling. Er is ook niets gebeurd wat niet door de beugel kan. Het geld is voor de zorg aangewend en daar zijn waardevolle resultaten mee bereikt. Het is goed dat de commissievoorzitter dat zo nadrukkelijk onder de aandacht brengt want een dergelijk impliciet verwijt kan hard aankomen bij mensen die jaren keihard in de zorgsector hebben gewerkt om te voldoen aan politieke doelstellingen die globaal geformuleerd zijn. Er is hard gewerkt. Dat het allemaal nog niet goed genoeg was georganiseerd en wordt gecontroleerd, mag de mensen die in de zorgsector werken niet worden verweten.

De heer Weekers (VVD):

Voorzitter. Ik dank de commissie voor de antwoorden die wij hebben gekregen op de vragen die zijn gesteld in de eerste termijn. Niet alle antwoorden waren even bevredigend. Ik heb tegelijkertijd ook wel begrip voor de positie van de commissie. Het was een verkennend onderzoek. De commissie heeft daar haar eigen opvatting over de reikwijdte van de taak. Mevrouw Smits noemt deze minimalistisch. Het is de keuze en de afweging geweest van de commissie. Zij heeft gemeend dat nader onderzoek, verdiepend onderzoek of steekproefsgewijs onderzoek niets aan de conclusies zou toevoegen. Daar hebben wij het mee te doen.

Ik herhaal dat ik het jammer vind dat er geen aanbeveling is over controle en toezicht op het instellingsniveau. Uit de bijlagen bij de stukken blijkt namelijk dat er voldoende aanleiding is om dit punt nadrukkelijk onder de aandacht te brengen. Misschien dat het rapport en de discussie van vandaag de fracties inspireren om juist deze thema's in te brengen in de politieke discussie, zoals de heer Mosterd al zei. Ik heb er ook begrip voor dat de commissie zich niet midden in het politieke krachtenveld wil begeven.

Ik moest even denken aan wat de Rijdende Rechter altijd zegt als hij zijn uitspraak doet: "Hier zult u het mee moeten doen." De Kamer zal het hier ook mee moeten doen. Ik dank de commissie nogmaals.

Mevrouw Kant (SP):

Voorzitter. Ik heb geen behoefte aan een tweede termijn. U hebt zo veel ruimte gelaten voor interrupties dat het mij volkomen helder is. Dat is ook een compliment aan u overigens.

De heer Buijs (CDA):

Voorzitter. Ik dank de commissie en ik sluit mij aan bij de complimenten van mevrouw Kant aan uw adres. Er was voldoende ruimte voor discussie. Wij hebben dat zeer op prijs gesteld.

Het was een verkennend onderzoek. De commissie heeft zich keurig aan haar taakopdracht gehouden. In der Beschränkung zeigt sich der Meister. Dat heeft de commissie nadrukkelijk gevolgd. Zij heeft haar onmacht gezien en gezegd dat het wel mogelijk was om verder te gaan, maar dat dit tot niets zou leiden. De manier waarop de commissie politiek gevoelige uitspraken wist te omzeilen, is voorbeeldig. Er is bij verschillende fracties in de Kamer behoefte om van de bewindspersonen duidelijkheid te krijgen over de manier waarop hier lessen uit kunnen worden getrokken zodanig dat de effectiviteit een impuls kan worden gegeven in welk stelsel dan ook. Die discussie moet worden gevoerd. Dat is een politieke keuze. Ik sluit af met een motie.

De Kamer,

gehoord de beraadslaging,

gelet op de opdracht van de Kamer aan de Tijdelijke Commissie Onderzoek Zorguitgaven;

van oordeel dat de commissie onderzoek heeft gedaan en de bevindingen helder heeft weergegeven in de rapportage;

spreekt hier haar waardering voor uit;

stelt vast dat het eindrapport Miljardenzorg en de uitkomst van het debat hierover in de Kamer voldoende basis bieden voor een nadere gedachtewisseling met het kabinet,

en gaat over tot de orde van de dag.

De voorzitter:

Deze motie is voorgesteld door de leden Buijs, Smits, Weekers, Tonkens, Kant, Rouvoet en Van der Vlies.

Zij krijgt nr. 5(28852).

De heer Mosterd (CDA):

Ik hoor diverse leden zeggen dat de uitkomsten teleurstellend zijn. Zij hadden meer verwacht. Vooral mevrouw Smits zegt dat. Ik begrijp het ook wel.

Ligt dat aan de taakopvatting van de commissie? Ik ben van mening dat dit absoluut niet het geval is. Ook al hadden wij een veel bredere taakopvatting gehad, wij waren nooit om bepaalde zaken in ons systeem heen gekomen. Die hebben verhinderd dat wij linea recta een verband konden leggen tussen de extra middelen die beschikbaar zijn gesteld en de effectiviteit in de zorg. Dat kon gewoon niet. Al hadden wij nog veel meer onderzocht, wij hadden het niet gered. Het zat in het systeem. Dat hebben wij bloot gelegd. Wij vonden dat ook niet leuk. Wij hadden best meer willen kunnen zeggen. Als je verder zoekt op kleinere zaken en grotere onzekerheden niet kunt wegnemen, leidt dat niet tot meer inzicht.

Staat de commissie alleen met haar opmerkingen? Wij hebben met heel veel mensen uit de zorg, uit instellingen enz. gesproken. Wij hebben steeds het antwoord gekregen dat de extra gelden gewoon in het totale budget zijn gegaan. Dat mocht ook. Zij hebben niet de opvatting gehad dat die gelden voor een specifiek doel zouden gelden. Later, bij "boter bij de vis", was het wel zo. Er bleven onzekerheden. Welke taakopvatting wij ook hadden gehad, wij waren er nooit verder mee gekomen. Ik kan begrijpen dat de Kamer graag meer had gehad, maar dat was niet haalbaar.

De heer Buijs wil over de politieke vragen met de regering spreken. Ik ben het met hem eens. Wij moeten met de regering over de toekomst spreken. Wij doen daar geen uitspraak over. Wij hebben alleen beschreven hoe de zaak er op dit moment bij staat. Wie politieke uitspraken wil doen, moet met de regering aan de slag. Wij wijzen op bepaalde valkuilen. Wij blijven waarschijnlijk van mening verschillen met mevrouw Smits over nadere analyses. Als wij gedacht hadden dat wij door middel van nadere analyses tot betere conclusies en betere aanbevelingen hadden kunnen komen, hadden wij die analyses zeker gemaakt.

Wij hebben het idee dat de instellingen met geld hebben gesmeten weggenomen. Wij hebben nooit op een of andere manier die indruk willen vestigen. Bij de presentatie van het rapport hebben wij steeds met nadruk gezegd dat wij verre gebleven zijn van uitdrukkingen als fraude. Wij hebben altijd de feiten weergegeven zoals wij ze aangetroffen hebben. Wij zagen nu alleen wat in bepaalde brieven stond. Het is goed daar even op te reageren. Niemand heeft hier ook ontkend dat het in bepaalde instellingen best een stukje effectiever kan, terwijl het elders wel effectief gaat. Als je daar niet heel specifiek naar hebt gekeken, moet je er geen uitspraak over doen.

De heer Weekers vindt het jammer dat er geen aanbeveling is over toezicht. Die aanbeveling is impliciet wel in het rapport opgenomen. Ik zie niet in hoe je op een goede manier verantwoording kunt afleggen als je niet een goed toezichtapparaat hebt.

De heer Buijs heeft een mooie motie ingediend, die door de andere leden mede is ondertekend. Hij vraagt om het rapport met de regering te bespreken. Namens de hele commissie kan ik zeggen dat wij dat zeer op prijs stellen. Wij zijn heel benieuwd wat de regering er verder mee gaat doen. Wij hopen dat Kamer en regering er in de toekomst bij discussies over het stelsel nog wat aan zullen hebben.

De beraadslaging wordt gesloten.

De voorzitter:

Ik dank de commissie voor haar verdediging vanavond. Ik denk dat het nog niet meevalt om zo tegenover de Kamer te staan. Ik dank de mensen die de commissie hebben ondersteund. Aanstaande dinsdag zullen wij over de motie stemmen. De Kamer zal dan haar waardering wel breed uitspreken.

Sluiting 20.39 uur