Bijlage bij de Regeling van de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 8 juni 2021, kenmerk 2353779-1007921-WJZ, houdende regels ter uitvoering van de Alcoholwet (Alcoholregeling)

BIJLAGE

Model A als bedoeld in artikel 2.1, tweede lid

De aanvraag ter verkrijging van een vergunning op grond van artikel 3 van de Alcoholwet voor het uitoefenen van een horecabedrijf of slijtersbedrijf door natuurlijke personen of rechtspersonen, met uitzondering van een paracommerciële rechtspersoon als genoemd in artikel 1 van de Alcoholwet, bevat de volgende elementen.

  • 1. De vergunning wordt aangevraagd voor de uitoefening van

    • □. het horecabedrijf

    • □. het slijtersbedrijf

  • 2. Ondernemingsvorm

    • □. Natuurlijk(e) persoon/personen

    • □. Rechtspersoon/rechtspersonen

    Kvk-nummer of vestigingsnummer:

    Indien er sprake is van een rechtspersoon, de handelsnaam invullen:

  • 3. Natuurlijk(e) persoon/personen

    Ondernemer 1:

    • a. Naam en voornamen:

    • b. Straatnaam en huisnummer:

    • c. Postcode en plaatsnaam:

    • d. Telefoonnummer:

    • e. Geboortedatum:

    • f. Geboorteplaats:

    • □. Ondernemer I beschikt over een verklaring sociale hygiëne.

    • □. Ondernemer I verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de bedrijfsvoering of de exploitatie van het horecabedrijf of het slijtersbedrijf waarvoor de vergunning wordt aangevraagd. Dit wordt door de vergunninghouder bevestigd in een schriftelijke verklaring.

    Ondernemer 2:

    • a. Naam en voornamen:

    • b. Straatnaam en huisnummer:

    • c. Postcode en plaatsnaam:

    • d. Telefoonnummer:

    • e. Geboortedatum:

    • f. Geboorteplaats:

    • □. Ondernemer 2 beschikt over een verklaring sociale hygiëne.

    • □. Ondernemer 2 verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de bedrijfsvoering of de exploitatie van het horecabedrijf of het slijtersbedrijf waarvoor de vergunning wordt aangevraagd. Dit wordt door de vergunninghouder bevestigd in een schriftelijke verklaring.

  • 4. Rechtspersoon/rechtspersonen

    Rechtspersoon A:

    • a. Naam:

    • b. Vestigingsplaats:

    Rechtspersoon B:

    • a. Naam:

    • b. Vestigingsplaats:

  • 5. Namen van de bestuursleden van de rechtspersoon/rechtspersonen

    Bestuurslid 1:

    • a. Naam en voornamen:

    • b. Straatnaam en huisnummer:

    • c. Postcode en plaatsnaam:

    • d. Telefoonnummer:

    • e. Geboortedatum:

    • f. Geboorteplaats:

    • □. Bestuurslid 1 beschikt over een verklaring sociale hygiëne.

    • □. Bestuurslid 1 verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de bedrijfsvoering of de exploitatie van het horecabedrijf of het slijtersbedrijf waarvoor de vergunning wordt aangevraagd. Dit wordt door de vergunninghouder bevestigd in een schriftelijke verklaring.

    Bestuurslid 2:

    • a. Naam en voornamen:

    • b. Straatnaam en huisnummer:

    • c. Postcode en plaatsnaam:

    • d. Telefoonnummer:

    • e. Geboortedatum:

    • f. Geboorteplaats:

    • □. Bestuurslid 2 beschikt over een verklaring sociale hygiëne.

    • □. Bestuurslid 2 verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de bedrijfsvoering of de exploitatie van het horecabedrijf of het slijtersbedrijf waarvoor de vergunning wordt aangevraagd. Dit wordt door de vergunninghouder bevestigd in een schriftelijke verklaring.

  • 6. Adres van de inrichting waarvoor de vergunning moet gelden

    • a. Straatnaam en huisnummer:

    • b. Postcode en plaatsnaam:

  • 7. Omschrijving van de tot de inrichting behorende lokaliteiten, terrassen of slijtlokaliteiten waarvoor de vergunning moet gelden

    Plaats in de inrichting, eventuele benaming en oppervlakte in m2

    • a.

    • b.

    • c.

    • d.

    • □. De inrichting voldoet aan de eisen als genoemd in het Alcoholbesluit.

  • 8. De aanvraag heeft betrekking op:

    • □. De vestiging van een nieuw bedrijf

    • □. De overname van een bestaand bedrijf

    • □. Een wijziging van de ondernemingsvorm

    • □. Andere omstandigheden, namelijk:

  • 9. Is de inrichting voor het publiek geopend?

    • □. Ja

    • □. Nee

Aldus naar waarheid ingevuld op datum, te woonplaats, land.

Op grond van artikel 29, tweede lid, van de Alcoholwet, hoort bij deze vergunning een aanhangsel waarop de leidinggevenden van het horecabedrijf of slijtersbedrijf staan vermeld. Ten aanzien van een leidinggevende bij wie sprake is van een situatie als bedoeld in artikel 8, vierde lid, van de Alcoholwet, maakt de burgemeester daaromtrent een aantekening. Dit aanhangsel wordt gewijzigd bij toevoeging of wijziging van leidinggevenden. Voor het aanmelden van een leidinggevende wordt verwezen naar de bijlage behorende bij Model A.

Bijlage behorende bij Model A

Verklaring van een leidinggevende werkzaam in de inrichting

  • 1. Deze bijlage behoort bij een aanvraag ter verkrijging van een vergunning voor de uitoefening van:

    • □. het horecabedrijf

    • □. het slijtersbedrijf

  • 2. Gegevens van de inrichting waarvoor de vergunning geldt:

    • a. Naam:

    • b. Straatnaam en huisnummer:

    • c. Postcode en plaatsnaam:

  • 3. Persoonlijke gegevens

    • a. Naam en voornamen:

    • b. Straatnaam en huisnummer:

    • c. Postcode en plaatsnaam:

    • d. Telefoonnummer:

    • e. Geboortedatum:

    • f. Geboorteplaats:

    • □. beschikt over een verklaring sociale hygiëne

    Verklaart leiding te geven aan de uitoefening van het bedrijf met ingang van:

    Is in loondienst

    • □. Ja

    • □. Nee

      Is .. .. uren per week werkzaam in de inrichting.

Aldus naar waarheid ingevuld op datum, te woonplaats, land.

Model B als bedoeld in artikel 2.1, derde lid

De aanvraag ter verkrijging van een vergunning op grond van artikel 3 van de Alcoholwet voor het uitoefenen van een horecabedrijf door een paracommerciële rechtspersoon als genoemd in artikel 1 van de Alcoholwet, bevat de volgende elementen.

  • 1. Rechtspersoon/rechtspersonen

    Rechtspersoon A:

    • a. Naam:

    • b. Vestigingsplaats:

    Rechtspersoon B:

    • a. Naam:

    • b. Vestigingsplaats:

  • 2. Kvk-nummer of vestigingsnummer:

  • 3. Namen van de bestuursleden van de rechtspersoon/rechtspersonen

    Bestuurslid 1:

    • a. Naam en voornamen:

    • b. Straatnaam en huisnummer:

    • c. Postcode en plaatsnaam:

    • d. Telefoonnummer:

    • e. Geboortedatum:

    • f. Geboorteplaats:

    Bestuurslid 2:

    • a. Naam en voornamen:

    • b. Straatnaam en huisnummer:

    • c. Postcode en plaatsnaam:

    • d. Telefoonnummer:

    • e. Geboortedatum:

    • f. Geboorteplaats:

  • 4. Adres van de inrichting waarvoor de vergunning moet gelden

    • a. Straatnaam en huisnummer:

    • b. Postcode en plaatsnaam:

  • 5. Omschrijving van de tot de inrichting behorende lokaliteiten en terrassen waarvoor de vergunning moet gelden

    Plaats in de inrichting, eventuele benaming en oppervlakte in m2

    • a.

    • b.

    • c.

    • d.

    • □. De inrichting voldoet aan de eisen als genoemd in het Alcoholbesluit.

  • 6. De aanvraag heeft betrekking op:

    • □. De vestiging van een nieuw bedrijf

    • □. Andere omstandigheden, namelijk:

  • 7. Het bestuur van de paracommerciële rechtspersoon heeft het reglement omtrent sociale hygiëne als bedoeld in artikel 9, eerste lid, van Alcoholwet, vastgesteld op datum, te woonplaats, land.

    • □. Een kopie van het bestuursreglement is als bijlage bij de aanvraag verstrekt.

  • 8. De inrichting is voor het publiek geopend op:

    • □. Maandag van .. .. uur tot .. .. uur.

    • □. Dinsdag van .. .. uur tot .. .. uur.

    • □. Woensdag van .. .. uur tot .. .. uur.

    • □. Donderdag van .. .. uur tot .. .. uur.

    • □. Vrijdag van .. .. uur tot .. .. uur.

    • □. Zaterdag van .. .. uur tot .. .. uur.

    • □. Zondag van .. .. uur tot .. .. uur.

Gedurende de volgende dagen en tijdstippen wordt in de inrichting bedrijfsmatig of anders dan om niet alcoholhoudende drank verstrekt binnen de in de gemeentelijke verordening genoemde tijden.

Aldus naar waarheid ingevuld op datum, te woonplaats, land.

Op grond van artikel 29, tweede lid, van de Alcoholwet, hoort bij deze vergunning een aanhangsel waarop de leidinggevenden van het horecabedrijf staan vermeld. Dit aanhangsel wordt gewijzigd bij toevoeging of wijziging van leidinggevenden. Voor het aanmelden van een leidinggevende wordt verwezen naar de bijlage behorende bij Model B.

Bijlage behorende bij Model B

Verklaring van een leidinggevende werkzaam in de inrichting

  • 1. Deze bijlage behoort bij een aanvraag ter verkrijging van een vergunning voor de uitoefening van het paracommerciële horecabedrijf.

  • 2. Gegevens van de inrichting waarvoor de vergunning geldt:

    • a. Naam:

    • b. Straatnaam en huisnummer:

    • c. Postcode en plaatsnaam:

  • 3. Persoonlijke gegevens

    • a. Naam en voornamen:

    • b. Straatnaam en huisnummer:

    • c. Postcode en plaatsnaam:

    • d. Telefoonnummer:

    • e. Geboortedatum:

    • f. Geboorteplaats:

    • □. beschikt over een verklaring sociale hygiëne

Verklaart leiding te geven aan de uitoefening van het paracommerciële horecabedrijf met ingang van:

Aldus naar waarheid ingevuld op datum, te woonplaats, land.

Model C als bedoeld in artikel 2.1, vierde lid

De aanvraag ter verkrijging van een ontheffing als bedoeld in artikel 35 van de Alcoholwet bevat ten minste de volgende elementen.

  • 1. Persoonlijke gegevens van de aanvrager:

    • a. Naam en voornamen:

    • b. Straatnaam en huisnummer:

    • c. Postcode en plaatsnaam:

    • d. Telefoonnummer:

    • e. Geboortedatum:

    • f. Geboorteplaats:

  • 2. Omschrijving van de locatie waar en de gelegenheid waarbij de aanvrager voornemens is zwak-alcoholhoudende drank te verstrekken:

    Locatie:

    Gelegenheid:

    • □. Het betreft een bijzondere gelegenheid van zeer tijdelijke aard voor een aaneengesloten periode van ten hoogste twaalf dagen.

  • 3. Voor welke dagen en welke tijdstippen wordt de ontheffing gevraagd?

    .. .. dag, datum,van .. .. uur tot .. .. uur.

    .. .. dag, datum,van .. .. uur tot .. .. uur.

    .. .. dag, datum,van .. .. uur tot .. .. uur.

    .. .. dag, datum,van .. .. uur tot .. .. uur.

    .. .. dag, datum,van .. .. uur tot .. .. uur.

    .. .. dag, datum,van .. .. uur tot .. .. uur.

    .. .. dag, datum,van .. .. uur tot .. .. uur.

    .. .. dag, datum,van .. .. uur tot .. .. uur.

    .. .. dag, datum,van .. .. uur tot .. .. uur.

    .. .. dag, datum,van .. .. uur tot .. .. uur.

    .. .. dag, datum,van .. .. uur tot .. .. uur.

    .. .. dag, datum,van .. .. uur tot .. .. uur.

  • 4. Persoonlijke gegevens van degene(n) onder wiens onmiddellijke leiding de verstrekking van zwak-alcoholhoudende drank zal plaatsvinden:

    Verantwoordelijke 1

    • a. Naam en voornamen:

    • b. Straatnaam en huisnummer:

    • c. Postcode en plaatsnaam:

    • d. Telefoonnummer:

    • e. Geboortedatum:

    • f. Geboorteplaats:

    • □. heeft de leeftijd van eenentwintig jaar bereikt.

    • □. is niet in enig opzicht van slecht levensgedrag.

    Verantwoordelijke 2

    • a. Naam en voornamen:

    • b. Straatnaam en huisnummer:

    • c. Postcode en plaatsnaam:

    • d. Telefoonnummer:

    • e. Geboortedatum:

    • f. Geboorteplaats:

    • □. heeft de leeftijd van eenentwintig jaar bereikt.

    • □. is niet in enig opzicht van slecht levensgedrag.

  • 5. Terugkerend evenement

    • □. Het betreft een jaarlijks terugkerende identieke bijzondere gelegenheid van zeer tijdelijke aard

    • □. De verstrekking van zwak-alcoholhoudende drank geschiedt telkenmale onder onmiddellijke leiding van dezelfde persoon of personen als hierboven genoemd.

Aldus naar waarheid ingevuld op datum, te woonplaats, land.

Model D-1 (vergunning) als bedoeld in artikel 2.2, eerste lid

ALCOHOLWET
 

Vergunning
 

Gemeente:
 

Datum:
 

Kenmerk:
 

De burgemeester van bovengenoemde gemeente, gelet op artikel 3 van de Alcoholwet
 

BESLUIT
 

Vergunning te verlenen voor het uitoefenen van het horecabedrijf/het slijtersbedrijf
 

Aan:
 

Natuurlijk(e) persoon/personen
 

I

Naam en voornamen:

Geboortedatum:

Geboorteplaats:
 

II

Naam en voornamen:

Geboortedatum:

Geboorteplaats:
 

III

Naam en voornamen:

Geboortedatum:

Geboorteplaats:
 

Rechtspersoon/rechtspersonen
 

I

Naam:

Vestigingsplaats:
 

II

Naam:

Vestigingsplaats:
 

In de inrichting gevestigd in het perceel:
 

Straatnaam en huisnummer:

Postcode en plaatsnaam:
 

De vergunning geldt voor de volgende lokaliteiten, terrassen of slijtlokaliteiten:
 

Plaats in de inrichting, eventuele benaming en oppervlakte in m²
 

a.

b.

c.

d.
 

Aan deze vergunning zijn de volgende beperkingen of voorschriften verbonden:
 

Op grond van artikel 7:1 van de Algemene wet bestuursrecht kan degene wiens belang rechtstreeks bij een besluit is betrokken daartegen binnen zes weken na de dag waarop het besluit bekend is gemaakt, een bezwaarschrift indienen bij de burgemeester.

 

De burgemeester,
 

DEZE VERGUNNING OF EEN AFSCHRIFT DAARVAN IS IN DE INRICHTING AANWEZIG

Model D-1 (aanhangsel) Alcoholwet
 

Aanhangsel bij de vergunning voor het uitoefenen van het horecabedrijf/het slijtersbedrijf
 

Gemeente:
 

Datum:
 

Kenmerk:
 

Leidinggevende I
 

Naam en voornamen:

Geboortedatum:

Geboorteplaats:
 

Leidinggevende II
 

Naam en voornamen:

Geboortedatum:

Geboorteplaats:
 

Leidinggevende III
 

Naam en voornamen:

Geboortedatum:

Geboorteplaats:
 

Leidinggevende IV
 

Naam en voornamen:

Geboortedatum:

Geboorteplaats:
 

Model D-2 (vergunning) als bedoeld in artikel 2.2, tweede lid

ALCOHOLWET
 

Vergunning
 

Gemeente:
 

Datum:
 

Kenmerk:
 

De burgemeester van bovengenoemde gemeente, gelet op artikel 3 van de Alcoholwet
 

BESLUIT
 

Vergunning te verlenen voor het uitoefenen van het horecabedrijf/het slijtersbedrijf
 

Aan:
 

Natuurlijk(e) persoon/personen
 

I

Naam en voornamen:

Geboortedatum:

Geboorteplaats:
 

II

Naam en voornamen:

Geboortedatum:

Geboorteplaats:
 

III

Naam en voornamen:

Geboortedatum:

Geboorteplaats:
 

Rechtspersoon/rechtspersonen
 

I

Naam:

Vestigingsplaats:
 

II

Naam:

Vestigingsplaats:
 

In de inrichting gevestigd in het perceel:
 

Straatnaam en huisnummer:

Postcode en plaatsnaam:
 

De vergunning geldt voor de volgende lokaliteiten, terrassen of slijtlokaliteiten:
 

Plaats in de inrichting, eventuele benaming en oppervlakte in m²
 

a.

b.

c.

d.
 

Aan deze vergunning zijn de volgende beperkingen of voorschriften verbonden:
 

Op grond van artikel 7.1 van de Algemene wet bestuursrecht kan degene wiens belang rechtstreeks bij een besluit is betrokken binnen zes weken na de dag waarop het besluit bekend is gemaakt, een beroepschrift indienen bij de administratieve rechter. Geen beroep bij de administratieve rechter kan worden ingesteld door een belanghebbende aan wie redelijkerwijs kan worden verweten dat hij geen zienswijzen als bedoeld in artikel 3:15 van de Algemene wet bestuursrecht naar voren heeft gebracht.

 

De burgemeester,
 

DEZE VERGUNNING OF EEN AFSCHRIFT DAARVAN IS IN DE INRICHTING AANWEZIG

Model D-2 (aanhangsel) Alcoholwet – Paracommerciële rechtspersoon
 

Aanhangsel bij de vergunning voor het uitoefenen van het horecabedrijf/het slijtersbedrijf
 

Gemeente:
 

Datum:
 

Kenmerk:
 

Leidinggevende I
 

Naam en voornamen:

Geboortedatum:

Geboorteplaats:
 

Leidinggevende II
 

Naam en voornamen:

Geboortedatum:

Geboorteplaats:
 

Leidinggevende III
 

Naam en voornamen:

Geboortedatum:

Geboorteplaats:
 

Leidinggevende IV
 

Naam en voornamen:

Geboortedatum:

Geboorteplaats:
 
Naar boven