Rectificatie Subsidieregeling energie en innovatie

In de Staatscourant van 29 december 2009 is met nr. 20455 de Regeling nr. WJZ 9179413 Subsidieregeling energie en innovatie gepubliceerd. Daarin zijn bijlage 3.4.2 en bijlage 3.5.2 abusievelijk niet gepubliceerd.

Met deze rectificatie worden deze bijlagen alsnog gepubliceerd.

BIJLAGE 3.5.2, BEHORENDE BIJ ARTIKEL 3.5.15 VAN DE SUBSIDIEREGELING ENERGIE EN INNOVATIE

Aanvraagformulier Subsidieregeling energie en innovatie

Bioraffinage

Voor een uitgebreide toelichting bij het aanvraagformulier: – website:www.senternovem.nl/eos – telefoon: 030-239 35 33 (op werkdagen van 08:30–17:30 uur)	Stuur het volledig ingevulde formulier met bijlagen naar: SenterNovem Subsidiebureau Energie Innovatie Postbus 17 6130 AA Sittard
	Swentiboldstraat 21 6137 AE Sittard

1. Project

Naam van project:
Eventueel acroniem (afkorting beginletters):
Startdatum project[1]:	- -	Einddatum project[1]:			- -
Totale projectkosten[2]:	€	Totaal gevraagde subsidie:			€
Landen warmee wordt samengewerkt:
Type project:		□ demonstratie □ pilot
Is/wordt voor dit project, of voor onderdelen ervan, steun door een bestuursorgaan (b.v. ministerie, gemeente, provincie, EU) aangevraagd of gekregen[3]?		□ ja, te weten: Steunverstrekker(s) Regeling(en) Subsidiebedrag: €			□ nee
Heeft vooraanmelding van het project plaatsgevonden?		□ Ja			□ nee
Door wie wordt het project uitgevoerd[4]?			Aankruisen wat van toepassing is
Naam			Onderneming	Kennisinstelling		overig
Penvoerder/aanvrager:			□	□		□
Deelnemer 1:			□	□		□
Deelnemer 2:			□	□		□
Deelnemer 3:			□	□		□
Deelnemer 4:			□	□		□
Uitbestedingsrelatie 1:			□	□		□
Uitbestedingsrelatie 2:			□	□		□

1 De datum weergeven als dd-mm-jjjj.

2 Het gaat om de totale projectkosten van alle deelnemers (zie ook de modelbegroting op www.senternovem.nl/eos).

3 Steun (in materiële zin) voor dit project die is verleend door andere bestuursorganen of de Europese Commissie telt mee voor het maximum subsidiepercentage (zie ook de handleiding op www.senternovem.nl/eos).

4 Voor de begrippen penvoerder, deelnemers, uitbestedingsrelatie en samenwerkingsverband, zie de begrippenlijst in de handleiding.

2. Gegevens aanvrager/penvoerder

Naam organisatie:
Afdeling/vakgroep:
Postadres:
Postcode:			Plaats:
Land:
Bezoekadres:
Postcode:			Plaats:
Land:
IBAN-nummer:			BIC (bank-code):
Uw organisatie is:	□ BTW-plichtig		□ BTW-vrijgesteld
Inschrijfnummer KvK:			Rechtsvorm:
Jaar van inschrijving:
Is voor uw organisatie een verzoek tot surseance van betaling, tot faillissement, of tot het van toepassing verklaren van de schuldsaneringsregeling ingediend?		□ ja Toelichting:		□ nee
Staat voor uw organisatie een bevel tot terugvordering uit als bedoeld in artikel 1, zesde lid van de algemene groepsvrijstellingsverordening?		□ ja Toelichting:		□ nee
Is uw bedrijf een landbouwonderneming?		□ ja, vul dan ook de volgende vragen in		□ nee
Relatienummer Dienst Regelingen[1]				□ niet bekend
Is uw onderneming een glastuinbouwbedrijf?		□ ja		□ nee
Verklaart u dat u als bedrijfshoofd beschikt over voldoende agrarische vakbekwaamheid, wat blijkt uit een getuigschrift van een erkende landbouwkundige opleiding of van een hiermee gelijkwaardig niveau of uit ten minste drie jaar praktijkervaring?		□ ja		□ nee

1 Ten behoeve van de controle op het landbouwondernemerschap kunnen de vermelde gegevens aan de Dienst Regelingen van het Ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit doorgestuurd worden.

Contactpersoon aanvrager/penvoerder¹

Titel(s) + voorletter(s):		□ Dhr. □ Mw.
Naam:
Functie:
Telefoon:		Fax:
E-mail adres:		Mobiel:

¹ Als contactpersoon mag u ook een intermediair opgeven. De correspondentie verloopt dan via de intermediair. Vul dan de contactgegevens van de intermediair in.

Contactgegevens intermediair¹

Naam organisatie:
Postadres:
Postcode:		Plaats:
Titel(s) + voorletter(s):		□ Dhr. □ Mw.
Naam:
Functie:
Telefoon:		Fax:
E-mail adres:		Mobiel:

¹ Alleen invullen als de correspondentie via een intermediair loopt. Voeg in dat geval wel een machtiging toe, waarin de intermediair door aanvrager is gemachtigd tot het voeren van de correspondentie

3. Ondertekening

Ondergetekende verklaart dat hij/zij bekend is met de voorwaarden en procedures van de regeling waarbij subsidie wordt aangevraagd. Indien het project gezamenlijk met andere deelnemers wordt uitgevoerd en subsidie wordt toegekend, verklaart ondergetekende dat een samenwerkingsovereenkomst en/of uitbestedingsovereenkomst zal worden afgesloten.

Aldus naar waarheid ingevuld:

Titel(s) + voorletter(s):		□ Dhr. □ Mw.
Naam:[1]
Functie:
Organisatie:
Datum:	- -	Plaats:
Handtekening[2]:

1 De ondertekening dient gedaan te worden door een daartoe bevoegd persoon. Indien ondertekend wordt door een intermediair moet een origineel ondertekende machtiging bijgevoegd worden.

2 Het formulier moet origineel worden ondertekend: dus niet de handtekening gescand of gekopieerd aanleveren.

Bijlagen¹

□ Gegevens van eventuele deelnemer(s)^2

□ Projectplan (een modelprojectplan wordt door SenterNovem via de website verstrekt)

□ Projectbegroting per aanvrager/deelnemer (een modelbegroting wordt door SenterNovem via de website verstrekt)

□ Jaarverslag, jaarrekening en een accountantsrapport over het laatst afgesloten boekjaar per aanvrager/deelnemer. Bedrijven jonger dan één jaar moeten een businessplan en openingsbalans bijvoegen.

□ Duurzaamheidsverklaring

¹ Uw aanvraag is pas compleet en kan in behandeling genomen worden als alle voor uw aanvraag van toepassing zijnde bijlagen bijgevoegd zijn.

Op www.senternovem.nl/eos vindt u een compleet overzicht van en uitgebreide toelichting bij de benodigde bijlagen per hoofdstuk en projectsoort.

² zie volgende pagina.

Gegevens deelnemer 1

U dient dit formulier voor elke deelnemer¹ apart in te vullen

Naam organisatie:
Afdeling/vakgroep:
Postadres:
Postcode:			Plaats:
Land:
Bezoekadres:
Postcode:			Plaats:
Land:
Uw organisatie is:	□ BTW-plichtig		□ BTW-vrijgesteld
Inschrijfnummer KvK:			Rechtsvorm
Jaar van inschrijving:
Is voor uw organisatie een verzoek tot surséance van betaling, tot faillissement, of tot het van toepassing verklaren van de schuldsaneringsregeling ingediend?		□ ja Toelichting:		□ nee
Staat voor uw organisatie een bevel tot terugvordering uit als bedoeld in artikel 1, zesde lid van de algemene groepsvrijstellingsverordening?		□ ja Toelichting:		□ nee
Is uw bedrijf een landbouwonderneming?		□ ja, vul dan ook de volgende vragen in		□ nee
Relatienummer Dienst Regelingen:^2				□ niet bekend
Is uw onderneming een glastuinbouwbedrijf?		□ ja		□ nee
Verklaart u dat u als bedrijfshoofd beschikt over voldoende agrarische vakbekwaamheid, wat blijkt uit een getuigschrift van een erkende landbouwkundige opleiding of van een hiermee gelijkwaardig niveau of uit ten minste drie jaar praktijkervaring?		□ ja		□ nee

¹ Voor de begrippen penvoerder, deelnemers, uitbestedingsrelatie en samenwerkingsverband, zie de begrippenlijst in de handleiding.

² Ten behoeve van de controle op het landbouwondernemerschap kunnen de vermelde gegevens aan de Dienst Regelingen van het Ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit doorgestuurd worden.

Contactpersoon deelnemer 1¹

Titel(s):		□ Dhr. □ Mw.
Naam:
Functie:
Telefoon:		Fax:
E-mail adres:		Mobiel:

¹ Vul hier een contactpersoon van uw organisatie in. De correspondentie verloopt via de penvoerder.

Machtiging deelnemer 1

Ondergetekende machtigt hierbij [naam penvoerder] om een subsidieaanvraag voor het project [projecttitel] in te dienen bij SenterNovem en de verdere correspondentie hierover te voeren.

Verder verklaart ondergetekende dat, indien subsidie wordt toegekend, dat een samenwerkingsovereenkomst en/of uitbestedingsovereenkomst zal worden afgesloten.

Aldus naar waarheid ingevuld:

Titel(s) + voorletter(s):		□ Dhr. □ Mw.
Naam:[1]
Functie:
Organisatie
Datum:	- -	Plaats:
Handtekening[2]:

1 De ondertekening dient te gedaan te worden door een daartoe bevoegd persoon. Indien ondertekend wordt door een intermediair moet een origineel ondertekende machtiging bijgevoegd worden.

2 Het formulier moet origineel worden ondertekend: dus niet de handtekening gescand of gekopieerd aanleveren.