29 628 Politie

Nr. 332 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VEILIGHEID EN JUSTITIE

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 8 oktober 2012

Naar aanleiding van mijn toezegging in de brief van 29 juni 2012 (Kamerstuk 29 628, nr.325) wil ik u hierbij, mede namens mijn ambtsgenoot van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, de resultaten aanbieden van het, op mijn verzoek uitgevoerde, onderzoek door de Inspectie Veiligheid en Justitie (IVenJ) in samenwerking met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) naar de feiten en omstandigheden rond de storing in de 112-infrastructuur bij de landelijke meldkamer in de nacht van 20 op 21 juni 2012 1). Ten tijde van de storing is de hulpverlening voor een persoon in Amsterdam en mogelijk ook in Schiedam later gestart als gevolg van de 112 storing. Beide personen zijn die nacht overleden. Ik betreur het overlijden van deze personen ten zeerste. Het is dan ook van belang om om de feitelijke gang van zaken te achterhalen. Het onderzoek van de inspecties is bedoeld om lessen te trekken voor de toekomst.

Situatie voor 112 bellers

Uit het onderzoek is gebleken dat in de nacht van 20 op 21 juni 2012 tussen 00:15 tot 06:20 uur circa 50% van het binnenkomende mobiele 112 verkeer als gevolg van een storing een meldtekst te horen kreeg in plaats van een 112 centralist. De bellers bleven in de wacht staan. Als zij ophingen en opnieuw belden, hadden ze circa 50% kans om al dan niet bij een centralist uit te komen of weer de meldtekst te horen.

Oorzaak storing

De aanleiding van de storing was het gelijktijdig buiten gebruik zijn van twee vitale glasvezelverbindingen tussen de hoofdlocatie en de uitwijklocatie van het Korps Landelijke Politiediensten(KLPD) in Driebergen. Een van de verbindingen bleek al sinds 30 mei 2012 defect te zijn zonder dat dit bekend was bij Voorziening tot samenwerking Politie Nederland(VtsPN) of KLPD. De andere verbinding werd die nacht door een extern bedrijf in onderhoud genomen. De eerste signalen over mogelijke problemen hebben niet geleid tot vervolgstappen. Na een tweede melding vanuit een regionale meldkamer, dat bellers aangaven lang in de wacht te hadden gestaan, is er opgeschaald. Dit heeft geleid tot het vaststellen van de storing en (aanvankelijk gedeeltelijk) herstel van de verbindingen.

Vertraging

In Amsterdam leidde de storing met zekerheid tot vertraging in de start van de ambulancezorgverlening. De IGZ kan echter niet vaststellen of de vertraging, en zo ja in welke mate, van invloed is geweest op het overlijden van deze persoon.

Ten aanzien van het overlijden van de persoon in Schiedam kan men niet vaststellen of de 1-1-2 storing de vertraging in de ambulancezorgverlening heeft veroorzaakt en dus ook niet of dit van invloed is geweest op het overlijden van deze persoon. Aangezien er geen calamiteiten in de ambulancezorgverlening zijn geconstateerd ziet de IGZ geen reden om hier verder onderzoek naar te doen.

Verbetermaatregelen

Inmiddels heeft de VtsPN monitoring ingesteld op beide verbindingen en zijn de interne procedures voor onderhoud aan de 112-infrastructuur aangescherpt. Tevens zijn de afspraken met het externe bedrijf over het onderhoud gewijzigd. Ik heb de IVenJ om een oordeel gevraagd of de voorgestelde maatregelen voldoende zijn om herhaling in de toekomst te voorkomen. De IVenJ is van mening dat de getroffen maatregelen toereikend zijn om dergelijke incidenten in de toekomst te voorkomen.

Daarnaast is de IVenJ en het Agentschap Telecom verzocht om de scope van de eerder toegezegde quickscan van de 112 infrastructuur(nav storingen in maart 2012) verder uit te breiden naar een breder onderzoek van de gehele 112-keten en -infrastructuur. Hierbij zal de keten vanaf de burger tot en met de hulpverleningsdienst worden doorgelicht.

Integraal onderzoek 112-keten en -infrastructuur

Naar aanleiding van de uitkomsten van het integrale onderzoek naar de 112-keten en -infrastructuur zullen mogelijk nieuwe conclusies en aanbevelingen volgen waarover ik u in het najaar van 2012 nader zal informeren.

De minister van Veiligheid en Justitie, I. W. Opstelten

1) Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer