19 637 Vreemdelingenbeleid

Nr. 1648 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN VEILIGHEID EN JUSTITIE

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 12 april 2013

Inleiding

In de nacht van 16 op 17 januari 2013 is de heer Alexander Dolmatov in het Detentiecentrum Rotterdam overleden als gevolg van suïcide. Om vast te kunnen stellen of betrokken partijen zorgvuldig hebben gehandeld, heb ik de Inspectie Veiligheid en Justitie (IVenJ) gevraagd een onderzoek in te stellen. Hierbij treft u dit rapport aan. In deze beleidsreactie informeer ik u over de bevindingen en de aanbevelingen van de IVenJ en de maatregelen die ik naar aanleiding hiervan tref. In een algemeen overleg van 14 februari 2013 (Kamerstuk 19 637, nr. 1643) heb ik uw Kamer toegezegd om ook het verloop van de asielprocedure van betrokkene mee te nemen in de beleidsreactie op het rapport. Hiervoor verwijs ik u naar bijlage 1¹.

Ik heb de IVenJ verzocht te onderzoeken of de overheid zorgvuldig heeft gehandeld bij het in bewaring stellen van de heer Dolmatov en gedurende de periode dat betrokkene in vreemdelingenbewaring verbleef. Ik heb de IVenJ gevraagd daarbij ook te kijken naar de handelwijze en alertheid van de verschillende ketenpartners betreffende de eerdere medische toestand van de betrokkene alsmede de overdracht van relevante informatie rondom de toestand van betrokkene tussen deze ketenpartners.

Conclusie van de IVenJ

De IVenJ concludeert in haar onderzoek dat er op verschillende momenten door verschillende organisaties in de vreemdelingenketen onzorgvuldig is gehandeld. Zo is de heer Dolmatov onder meer ten onrechte in vreemdelingenbewaring gesteld, verliep de verleende rechtsbijstand niet conform wet- en regelgeving en is de verstrekte medische zorg tekort geschoten. Of zorgvuldiger handelen door de Nederlandse overheid uiteindelijk tot een andere afloop had geleid, kan de IVenJ niet beoordelen. De IVenJ stelt voorts dat het onzorgvuldig handelen van de Nederlandse overheid niet alleen is toe te schrijven aan het persoonlijk handelen of nalaten van functionarissen, maar ook aan de afhankelijkheid van – en het vertrouwen in – de systemen, procedures en formulieren die functionarissen bij hun besluiten in die keten ondersteunen. De aanbevelingen van de IVenJ neem ik volledig over. Ook heb ik direct maatregelen genomen om herhaling te voorkomen en zullen er nog maatregelen moeten worden getroffen.

Daarnaast heeft het Openbaar Ministerie (OM) een feitenonderzoek gedaan naar aanleiding van het niet-natuurlijk overlijden van de heer Dolmatov en heeft het sectie laten verrichten op zijn lichaam bij het Nederlands Forensisch Instituut (NFI). Uit de sectie komt naar voren dat de heer Dolmatov door suïcide middels verhanging om het leven is gekomen. In het kader van het feitenonderzoek is gekeken of er in het detentiecentrum door de medewerkers aldaar is gehandeld op een wijze die zou moeten leiden tot een strafrechtelijk onderzoek. Geconcludeerd is dat dit niet het geval is.

Nadere overwegingen

Het is bijzonder tragisch wanneer mensen overlijden als gevolg van suïcide. Dit geldt temeer wanneer het gaat om mensen die aan de zorg van de overheid zijn toevertrouwd. Het overlijden van de heer Dolmatov heeft mij daarom zeer geraakt. Hier was sprake van iemand die sinds november 2012 in toenemende mate psychisch in de problemen is geraakt. Uit het rapport van de IVenJ komt naar voren dat dit in de loop van de maand november onder meer merkbaar was in de contacten tussen hem en zijn advocaat en in het verzorgingstehuis waar hij vrijwilligerswerk deed. Alhoewel er geen directe dreiging wordt geconstateerd op individuele momenten waarop hij wordt beoordeeld door hulpverleners, moet achteraf worden vastgesteld dat over een langere periode bezien de situatie van betrokkene gaandeweg steeds verder is verslechterd.

Ik leef mee met de familie van de heer Dolmatov. Na het overlijden van de heer Dolmatov heb ik schriftelijk mijn medeleven betuigd aan de moeder van de heer Dolmatov en heb ik haar geïnformeerd over het onderzoek van de IVenJ. Ook vanuit de Nederlandse ambassade in Rusland is contact onderhouden met de moeder en zijn de procedures rondom het onderzoek toegelicht. Tevens heeft eind januari een gesprek plaatsgevonden op het departement van Veiligheid en Justitie met enkele naaste vrienden van de heer Dolmatov. De resultaten van het onderzoek van de IVenJ, alsmede deze brief, worden aan de moeder van de heer Dolmatov verstrekt en toegelicht.

Gezien de bevindingen van de IVenJ zie ik in dit concrete geval voldoende grond om de eventuele schade van de nabestaanden als gevolg van het overlijden van de heer Dolmatov te vergoeden. Er zal contact opgenomen worden met de nabestaanden om te overleggen over de omvang van de eventuele schade.

Reactie op de aanbevelingen

Aanbevelingen gericht aan de Staatssecretaris van Veiligheid en Justitie

Aanbeveling 1: Borg regie in de vreemdelingenketen.

Aanbeveling 2: Draag in samenspraak met de ketenpartners zorg voor een actueel en accuraat informatiesysteem waar informatie met betrekking tot individuele vreemdelingen samenkomt en waarop alle ketenpartners zijn aangesloten.

Beide aanbevelingen neem ik over. Binnen de vreemdelingenketen wordt gewerkt met een informatiesysteem waar informatie over individuele vreemdelingen samenkomt en waar alle ketenpartners op zijn aangesloten. Dit systeem is de Basisvoorziening Vreemdelingen (BVV). De ketenpartners zijn verantwoordelijk voor het leveren van juiste, actuele en tijdige informatie.

Onderkend is dat er structurele knelpunten zijn in de uitwisseling van gegevens tussen ketenpartners, zowel op grond van signalen uit de praktijk als naar aanleiding van de jaarverslagen van de Commissie Integraal Toezicht Terugkeer (CITT). Dat is ook de reden dat keteninformatisering als een expliciet onderdeel van de Programmadirectie Identiteitsmanagement en Immigratie (IDMI)² is gestart. Hierin wordt geïnvesteerd in de uitbreiding en verbetering van de ketenbrede informatie-uitwisseling. Het programma werkt daartoe aan de ketenbrede invoering van digitaal werken en het verbreden van de ketenmanagement-informatie. De centrale ketenvoorziening zou al worden uitgebreid door alle documenten die nu binnen de vreemdelingenketen tussen ketenpartners worden uitgewisseld digitaal beschikbaar te stellen. Ook wordt onderzocht welke aanvullende informatiebehoefte er bestaat bij de ketenpartners. De volgende zaken zijn het afgelopen jaar inmiddels gerealiseerd: de informatie uit de BVV is raadpleegbaar vanaf de mobiele apparatuur van de politie, het formulier inzake melding en vertrek van een vreemdeling (M100) is vervangen door een digitaal bericht, het gebruik van de abonnementen en voorzieningen van de BVV door de ketenpartners is uitgebreid en management informatie over vreemdelingen in de strafrechtketen is digitaal beschikbaar gekomen. Het einddoel is dat alle over de vreemdeling bekende informatie voor alle ketenpartners op elk willekeurig moment beschikbaar is.

De verschillende organisaties die belast zijn met de vreemdelingentaak, verkeren echter in verschillende stadia van digitalisering, waardoor de volledige, eenduidige, gedigitaliseerde informatie-uitwisseling enkele jaren zal vergen. Voor de kwetsbare processtappen, waar het rapport van de IVenJ melding van maakt en waar digitalisering (nog) geen soelaas kan bieden, zullen in het primaire proces compenserende organisatorische maatregelen worden getroffen om een toereikende informatie-uitwisseling zeker te stellen.

In dat verband heb ik de opdracht gegeven om bij de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND) een voorziening te treffen, die ook ’s avonds en in het weekend wordt bemenst. De ketenpartners kunnen en moeten deze voorziening bevragen op de juridische verblijfsstatus van een vreemdeling, wanneer cruciale besluiten over handelingen met betrekking tot die vreemdeling aan de orde zijn. Dit betreft in elk geval inbewaringstellingen en uitzettingen.

Daarnaast zal de regie in de vreemdelingenketen ten aanzien van de door de IVenJ geconstateerde knelpunten nader worden ondersteund door een systematische kwetsbaarheidanalyse van alle processtappen in het (terugkeer)proces waar informatiedeling een rol speelt, te valideren door een onafhankelijke auditor.

Onder het vorige kabinet gold dat de regie op de vreemdelingenketen plaats moest vinden onder politieke verantwoordelijkheid van de Minister voor Immigratie, Integratie en Asiel, vanuit het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, waar alleen de IND, Dienst Terugkeer en Vertrek (DT&V) en Centraal Orgaan opvang Asielzoekers (COA) onder ressorteerden. De overige ketenpartners vielen onder de ministeries van Veiligheid en Justitie, Defensie en Buitenlandse Zaken. In die zin heeft de overgang van vreemdelingenzaken naar het domein van Veiligheid en Jusititie als voordeel dat een groot deel van de vreemdelingenketen onder dezelfde politieke leiding valt. Dit biedt extra sturingskansen. Dit wordt nog versterkt door de vorming van de Nationale Politie. Hierdoor kunnen op het terrein van het vreemdelingentoezicht eenduidiger afspraken worden gemaakt.

Aanbevelingen gericht aan de IND

Het rapport van de IVenJ laat zien dat er sprake is van problemen rondom de registratie van verwijderbaarheid en rechtmatig verblijf van vreemdelingen in het elektronisch systeem INDiGO. Ik kan niet anders dan constateren dat dit een terechte conclusie is en daarom zal ik ook maatregelen nemen zodat een juiste registratie geborgd is. Voor ik inga op die noodzakelijke maatregelen, hecht ik eraan te schetsen welke waarborgen reeds waren ingebouwd om te voorkomen dat ten onrechte wordt vastgesteld dat een vreemdeling niet meer rechtmatig in Nederland zou verblijven. Ik realiseer mij dat deze niet voldoende zijn gebleken.

Deze waarborgen zijn:

• Het verlengen van de termijn van het rechtmatig verblijf tot zes weken door middel van het plaatsen van een vinkje in het desbetreffende veld. Zie voor een nadere uitleg van het rechtmatig verblijf en de verwijderbaarheid bijlage 2³;

• De handmatige registratie van een binnengekomen beroepschrift in INDiGO waarbij (nogmaals) wordt bepaald of de vreemdeling de behandeling van het beroep in Nederland mag afwachten;

• De ketenservicelijn van de IND is geïnstrueerd om ook de beschikking en de daarbij behorende vertrek- en beroepstermijnen te raadplegen;

• De IND stuurt een overdrachtsdossier na afwijzing van de asielaanvraag naar de DT&V, waarin de beschikking met de vertrek- en beroepstermijnen is opgenomen;

• Er is een protocol tussen IND en DT&V, waarin is opgenomen dat er kort voor de daadwerkelijke terugkeer van de vreemdeling contact is tussen beide organisaties waarin de laatste stand van zaken over procedures aan de orde komt.

In deze casus heeft de waarborg van het verlengen van de termijn van rechtmatig verblijf niet gewerkt. Er is verzuimd het desbetreffende vinkje in het systeem te zetten. Daarbij merk ik op dat de oorspronkelijke instructie over het al dan niet plaatsen van het vinkje onvoldoende duidelijk was. Deze instructie is inmiddels aangepast. Hierover is met betrokkenen gesproken. De werkwijze met betrekking tot de registratie in INDiGO is in ieder geval in deze zaak volledig inaccuraat geweest.

Om zeker te kunnen stellen dat er niet meer ten onrechte kan worden uitgegaan van niet-rechtmatig verblijf tref ik, naar aanleiding van de aanbevelingen die de IVenJ op dit punt heeft gedaan, onderstaande aanvullende maatregelen.

Aanbeveling 1: Draag zorg voor de actuele registratie van beroepschriften in INDiGO en waarborg dat «opschortende werking», indien van toepassing, te allen tijde op juiste wijze en direct wordt ingevoerd.

Deze aanbeveling neem ik over. Ik heb de IND de opdracht gegeven om op dit punt een nieuwe werkwijze in te voeren. Dit is per 22 februari 2013 gebeurd.

Nadat een beroepschrift is ingediend bij het Centraal Inschrijfbureau Vreemdelingenzaken (CIV) en het CIV het beroepschrift heeft doorgestuurd naar de IND wordt dit binnen een dag in INDiGO opgevoerd en wordt aansluitend bepaald of de behandeling van het beroep in Nederland mag worden afgewacht. Pas daarna wordt het binnengekomen beroepschrift gedigitaliseerd ten behoeve van het elektronische dossier. Deze werkwijze zorgt ervoor dat voortaan direct na de opvoering van het beroepschrift in INDiGO zichtbaar is of de behandeling van het beroep in Nederland mag worden afgewacht.

Sinds december 2012 is het project Digitale Samenwerking IND-Raad voor de Rechtspraak gestart. Een van de deelprojecten is het digitaal aanleveren van beroepschriften door het CIV aan de IND, opdat de systemen van de IND sneller up to date kunnen zijn. Ik heb met de Raad voor de Rechtspraak afgesproken dat de digitale aanlevering van beroepschriften door het CIV versneld wordt geïmplementeerd. Het uiteindelijke doel van volledig geautomatiseerde gegevensuitwisseling vergt een lange termijn aanpak en zal door de IND en de Raad voor de Rechtspraak de komende jaren worden gerealiseerd.

Ten slotte zal bij het opvoeren van een maatregel van bewaring in INDiGO meteen gekeken worden of de vreemdeling in het kader van een lopende procedure al dan niet rechtmatig verblijf heeft. Als de vreemdeling rechtmatig verblijf heeft, dan zal de IND dit terstond melden bij de relevante ketenpartners.

Aanbeveling 2: Voorkom dat vreemdelingen in INDiGO automatisch, zonder menselijke toets, de status «geen rechtmatig verblijf» krijgen.

Deze aanbeveling neem ik over. Ik heb de IND de opdracht gegeven maatregelen te treffen waarmee wordt voorkomen dat vreemdelingen ten onrechte de status «geen rechtmatig verblijf» krijgen.

De medewerkers van de IND heb ik nogmaals laten instrueren over het vullen van het vakje «opschortende werking», omdat de oorspronkelijke instructie onvoldoende duidelijk was. De IND heeft bovendien een extra controle ingevoerd. Dit houdt in dat medewerkers bij elkaar controleren of het vakje «opschortende werking» correct is ingevuld. De onder aanbeveling 1 genoemde maatregel om aansluitend aan de opvoer van een beroepschrift te bepalen of de behandeling daarvan mag worden afgewacht, vormt een extra waarborg hierbij.

Intussen wordt een oplossing in INDiGO gerealiseerd. Om af te dwingen dat de opschortende werking door IND-medewerkers goed wordt geregistreerd zal INDiGO worden aangepast. INDiGO wordt zodanig aangepast dat een medewerker altijd een bewuste keuze moet maken met betrekking tot de opschortende werking. Hiertoe zal in INDiGO een (nieuw) veld «Opschortende werking» aan de medewerker verschijnen in plaats van het huidige vakje voor het plaatsen van het vinkje. De IND-medewerker dient hier expliciet een «Ja» of een «Nee» in te vullen (selecteerbaar uit een keuzelijst).

Deze handeling kan niet overgeslagen worden. Hiertoe wordt een extra validatie gebouwd in INDiGO. Deze validatie houdt in dat een zaak alleen kan worden afgesloten als de medewerker voornoemde handeling daadwerkelijk heeft uitgevoerd.

Ervan uitgaande dat de testen naar verwachting verlopen, zullen deze aanpassingen begin juni 2013 in INDiGO zijn gerealiseerd.

Aanbevelingen gericht aan de ketenpartners⁴

Aanbeveling 1: Voer ten behoeve van de individuele vreemdeling en de overige ketenpartners consequent en zorgvuldig informatie over vreemdelingen in in de daarvoor bestemde systemen en formulieren (M118-formulier).

Aanbeveling 2: Versterk het bewust zijn dat de verantwoordelijkheden van de partners niet ophouden bij de grenzen van de eigen organisatie.

Beide aanbevelingen neem ik over.

Het model M118 heeft tot doel informatie uit te wisselen tussen betrokken ketenpartners vanaf het moment van inbewaringstelling van een vreemdeling tot en met de uitzetting. Het M118-formulier dient mijns inziens evenzeer het belang van de vreemdeling. In het bijzonder bij inbewaringstelling heeft de overheid een grote verantwoordelijkheid voor de juiste zorg voor vreemdelingen. Om die zorg te kunnen waarborgen is het noodzakelijk dat in de opvolging van de zorg voor de vreemdeling elke ketenpartner beschikt over alle informatie die daarvoor van belang is.

Het rapport van de IVenJ toont niet enkel aan dat het feitelijk gebruik van het M118-formulier verbetering behoeft, maar tevens dat het doel daarvan voor alle betrokkenen helder moet zijn. Een goed gebruik van het model is alleen mogelijk als iedere medewerker in de keten begrijpt waarvoor het formulier dient én zich bewust is van de informatiebehoefte van de ketenpartner die na hem verantwoordelijk is voor de zorg voor de vreemdeling.

Zoals ook door de IVenJ in haar rapport is aangehaald, heeft ook de CITT in het verleden aandacht gevraagd voor (aspecten van) het gebruik van het M118-formulier. Naast aanpassing van het model, heeft onder meer die aandacht er begin 2013 reeds toe geleid dat opdracht is gegeven tot het met voorrang digitaliseren van het model binnen het project keteninformatisering. Daarbij wordt voorzien in een digitaal beschikbaar model, dat de mogelijkheid biedt aanvullende informatie op te nemen, herleidbaar tot de verantwoordelijke ketenpartner. Om het goede gebruik van het model te waarborgen heb ik voorts het volgende besloten:

• a. Uiteenzetten doel en belang van het M118-formulier.

  De betrokken diensten (politie, DT&V, DJI, KMar) is gevraagd om medewerkers blijvend te instrueren ten aanzien van gebruik van het M118-formulier waarbij het belang van juiste en volledige informatieoverdracht wordt benadrukt.

• b. Borgen dat door een ieder de meeste recente versie van het model wordt gebruikt.

  Uit het rapport van de Inspectie blijkt dat niet alle organisaties het meest recente model M118 gebruiken. Ik heb opdracht gegeven aan de diensten om het meest recente model in hun werkproces op te nemen, en toekomstige wijzigingen meteen door te voeren.

• c. Waarborgen van de juiste interpretatie door vergroten kennis van het werk van ketenpartners en persoonlijk contact.

  Inmiddels wordt een training ontwikkeld voor de medewerkers die met het M118-formulier werken. De ervaring van de CITT met workshops op de werkvloer wordt hierbij betrokken. Deze training zal als doel hebben het belang van het formulier te onderstrepen. Zoals aangegeven is goed gebruik van het model alleen mogelijk als iedere medewerker in de keten begrijpt waarvoor het model dient én zich bewust is van de informatiebehoefte van de ketenpartner die na hem verantwoordelijk is voor de zorg voor de vreemdeling. In de training zal ook aandacht worden besteed aan het belang van persoonlijk contact bij de overdracht. Dit contact kan een belangrijke aanvulling zijn op de informatie in het model M118 om zeker te stellen dat de informatie in het model door de opvolgende ketenpartner juist wordt geïnterpreteerd. De training wordt opgenomen als verplicht onderdeel in het reguliere opleidingsprogramma van de betrokken organisaties, en zal in ketenverband worden gegeven, zodat medewerkers leren over de grenzen van hun organisaties te kijken en nog meer in ketenbelang te denken.

• d. Borgen dat het formulier conform het rapport van de Inspectie een groeidocument is.

  Vooruitlopend op de realisatie van de digitalisering van het model in de keten, zal de informatie in het formulier reeds nu worden overgedragen en aangevuld op een wijze die borgt dat eerder opgenomen informatie niet verloren gaat, doch slechts wordt geactualiseerd of aangevuld. Dat betekent heel praktisch dat de medewerkers worden geïnstrueerd steeds alle beschikbare M118-informatie door te geleiden naar de volgende ketenpartner.

Aanbevelingen gericht aan de Nationale Politie

Uit het rapport van de IVenJ blijkt dat bij de arrestantenzorg en de vreemdelingenpolitie fouten zijn gemaakt in het onderzochte proces rond de heer Dolmatov. Enerzijds betreffen dit systeemfouten; anderzijds fouten in het persoonlijk handelen. Hoewel de medewerkers, zoals de IVenJ constateert, met grote betrokkenheid hebben gehandeld, zijn de belangen van de heer Dolmatov onvoldoende behartigd. Dit erken ik. Met concrete maatregelen wil ik herhaling voorkomen.

Aanbeveling 1: Voer de regelingen die gelden voor vreemdelingen die in vreemdelingenbewaring zijn gesteld consequent uit zodat hun rechten zijn gewaarborgd.

Aan de heer Dolmatov is juridische bijstand geboden. De heer Dolmatov heeft, voor hij in bewaring werd gesteld, ruim een uur met een piketadvocaat gesproken. Verzuimd is echter om de heer Dolmatov, ingevolge de geldende regelgeving, te wijzen op de mogelijkheid om een zelfgekozen advocaat te spreken. Dit verzuim is reeds besproken met de medewerkers van de vreemdelingenpolitie en zal een aandachtspunt in het werkproces zijn. De verslaglegging door de hulpofficier van Justitie (HOvJ) met betrekking tot de feiten en omstandigheden rond de procesgang is onzorgvuldig en op punten onjuist gebleken. Ik betreur dit en ik onderschrijf de conclusie van de IVenJ. Naar de verslaglegging door de HOvJ loopt reeds een feitenonderzoek door het Bureau Interne Zaken (BIZ). Op grond van de uitkomsten daarvan wordt bezien of verdere maatregelen nodig zijn. Verder zal dit alles extra onder de aandacht worden gebracht bij de opleiding voor HOvJ’s binnen de vreemdelingenpolitie en zal dit tijdens herhalingsdagen worden benadrukt.

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft geconstateerd dat de heer Dolmatov tijdens zijn insluiting onvoldoende medische bijstand heeft ontvangen. De heer Dolmatov heeft op 14 januari 2013 na diens insluiting in het arrestantencomplex in Dordrecht, twee maal medische bijstand ontvangen. Kort na 16.30 uur is hij beoordeeld door de GGZ-arts. Kort na 23.30 uur is hij bezocht door een forensisch arts, die hem de benodigde medicatie heeft voorgeschreven. Deze medicatie is vervolgens opgehaald en aan de heer Dolmatov verstrekt. De IGZ heeft geoordeeld dat de medewerkers van het arrestantencomplex hebben nagelaten de toestand van de heer Dolmatov te laten beoordelen door een forensisch arts direct na zijn plaatsing op 13 januari 2013 en na zijn suïcidepoging op 15 januari 2013. Deze omissie zal dan ook worden betrokken bij de verbetering, naleving en de verdere uniformering van de hiervoor geldende protocollen. Hier zal strikt op worden toegezien door de korpsleiding.

Aanbeveling 2: Zie erop toe dat het (medisch) dossier van vreemdelingen wordt overgedragen aan detentiecentra.

Het is noodzakelijk dat geborgd wordt dat het medisch dossier van een vreemdeling die vanuit een politiecel wordt geplaatst in een detentiecentrum wordt overgedragen aan het betreffende detentiecentrum, met inachtneming van de privacyregelgeving. De politie zal alle andere beschikbare informatie overdragen. Eigen informatie aangaande medicatie en gedrag wordt in alle gevallen overgedragen. Op de naleving van een juiste overdracht zal strikt worden toegezien door de korpsleiding.

Aan de Commissies van Toezicht (CvT) op de Arrestantenzorg zal worden verzocht om bij hun periodieke controles op de naleving van deze afspraken toe te zien.

De recente vorming van de Nationale Politie zal in de borging en uniformering van die werkwijze een belangrijke rol spelen.

Aanbevelingen IGZ

De IGZ heeft zich een oordeel gevormd over de kwaliteit van de medische zorgverlening in het Detentiecentrum Rotterdam (DCR) in deze individuele casus. Dit oordeel is een aanvulling op de constatering van de IVenJ dat de betrokken detentietoezichthouders en wachtcommandanten tijdens het verblijf van de heer Dolmatov in het detentiecentrum zorgvuldig en betrokken hebben gehandeld. De IGZ oordeelt dat de kwaliteit van de (organisatie van de medische) zorg, zoals die door het DCR en individuele hulpverleners is geboden, niet heeft voldaan aan de eisen van verantwoorde zorg. De IGZ oordeelt dat de betrokken verpleegkundigen in dit geval op een cruciaal moment teveel verantwoordelijkheid naar zichzelf toe hebben getrokken. Dit oordeel brengt de IGZ tot een aantal aanbevelingen gericht aan DJI. Conform de werkwijze van de IGZ legt deze het DCR tevens een aantal maatregelen op. Hiervoor verwijs ik naar bijlage 3⁵. Een van de maatregelen betreft het vragen van een oordeel van de tuchtrechter omtrent het professioneel handelen van eerdergenoemde verpleegkundigen in DCR. Hangende het oordeel van de tuchtrechter zal de verpleegkundige die thans nog werkzaam is in DCR onder directe begeleiding van een ervaren verpleegkundige en onder supervisie van het (plv) hoofd zorg zijn werkzaamheden verrichten.

Aanbeveling aan de Dienst Justitiële Inrichtingen: Bevorder inhoudelijke samenhang en procedurele afstemming tussen de verschillende werkinstructies, procedures en protocollen met aandacht voor de professionele deskundigheden en daarbij horende begrenzingen. Vergroot het bewust zijn ten aanzien van het belang en de mogelijkheden van het in de keten proactief delen van relevante informatie over de gezondheidstoestand van de vreemdeling. Breng vooral de mogelijkheden voor uitwisselen van medische informatie in beeld, en maak hierover afspraken met de ketenpartners.

Deze aanbeveling neem ik over. Betreffende procedures en richtlijnen in het handboek van de medische dienst binnen het DCR zijn opnieuw doorgenomen, daar waar nodig aangepast en samengevoegd zodat er heldere en duidelijke werkwijzen zijn.

Ten behoeve van de medische overdracht tussen het COA en de DJI is een samenwerkingsovereenkomst gesloten met het Gezondheidscentrum Asielzoekers (GCA). Voor de medische overdracht van de politie naar DJI, zie de reactie op aanbeveling 2 aan de Nationale Politie.

Aanbeveling aan de Directie Bijzondere Voorzieningen:

Zorg voor een sluitende medische screening/ intake zo snel mogelijk na inkomst en voor voldoende proactieve aandacht van de betrokken professionals.

Deze aanbeveling neem ik over. In de huidige situatie vindt een medische intake zo spoedig mogelijk na binnenkomst, maar in ieder geval binnen 24 uur plaats. In geval van bij aanmelding reeds bekende medische bijzonderheden, zoals bij aanmelding voor de Extra Zorg Afdeling (EZA), zal altijd de intake direct bij binnenkomst plaatsvinden, mits de binnenkomst tussen 7.30 uur en 22.00 uur – dat wil zeggen gedurende bedrijfstijd van de Medische Dienst – plaatsvindt. Met de betrokken partijen (i.c. de politie en KMar, en de Dienst Vervoer & Ondersteuning) zullen afspraken worden gemaakt omtrent het tijdstip van binnenkomst van personen die zijn geïndiceerd voor de EZA opdat deze nog op de dag van binnenkomst door de zorgverlener (huisarts dan wel gedragsdeskundige) kunnen worden gezien. In geval van suïcidale uitlatingen overlegt de verpleegkundige volgens protocol altijd met de dienstdoende huisarts. De huisarts bepaalt vervolgens wat de te ondernemen stappen zijn, bijvoorbeeld het uitvoeren van uurscontroles, of een plaatsing in afzondering, eventueel met cameratoezicht. De huisarts overlegt zo nodig met de psycholoog. Een nieuw protocol over de handelwijze van huisarts, gedragsdeskundige en verpleegkundige bij een vooraangekondigde binnenkomst op de EZA is gereed.

Tot slot

Het rapport vestigt ook aandacht op de spanning tussen werken met protocollen en professionele verantwoordelijkheid. Goed zorgen voor mensen in detentie gaat niet alleen over het juist volgen van protocollen, maar vooral en op de eerste plaats oog hebben voor de menselijke maat. Uiteindelijk vormen de protocollen immers geen doel op zichzelf, maar zijn zij slechts een middel om professioneel, betrokken en verantwoord handelen te ondersteunen, met oog voor de persoon om wie het gaat. Zowel ik als de organisaties die onder mijn verantwoordelijkheid vallen vinden dat dit altijd voorop moet staan. Mensen die aan de zorg van de overheid zijn toevertrouwd, moeten in goede handen zijn. Daar sta ik voor.

Ik stel het op prijs de beleidsreactie en het rapport van de IVenJ op zo kort mogelijke termijn met uw Kamer te bespreken.

De staatssecretaris van Veiligheid en Justitie, F. Teeven

---

1 Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer

2 Het programma Keteninformatisering maakt de gezamenlijke uitvoering van het vreemdelingenbeleid efficiënter, effectiever en flexibeler. In 2013 worden concrete verbeteringen in de keteninformatisering ingevoerd door de papieren informatie-uitwisseling in meer gevallen te vervangen door digitale uitwisseling. Daarnaast wordt een nieuw systeem voor ketenmanagementinformatie in gebruik genomen waardoor bestaande rapportages sneller kunnen worden gemaakt en de kwaliteit van de rapportages toeneemt. Het streven is om de informatievoorziening aan de Tweede Kamer meer op hoofdlijnen, gericht op maatschappelijk effect, en minder in detail te doen plaatsvinden. Begroting BZK 2013 33400 VII 1 Voorstel van wet

3 Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer

4 Binnen de vreemdelingenketen is sprake van de volgende ketenpartners: Centraal orgaan Opvang Asielzoekers (COA), Immigratie en Naturalisatiedienst (IND), Dienst Terugkeer en Vertrek (DT&V), Koninklijke Marechaussee (KMar), de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI), de Nationale Politie, en het ministerie van Buitenlandse Zaken. Daarnaast is er sprake van de volgende partners van de keten: de Raad voor de Rechtspraak en de Raad van State.

5 Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer