35 570 XVI Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 2021

Nr. 36 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 19 november 2020

Uw Kamer heeft naar aanleiding van de begrotingsstukken 2021 (Kamerstuk 35 570 XVI) een rapport met bevindingen en conclusies opgesteld onder leiding van de Kamerleden Van den Berg en Jansen met het verzoek hierop te reflecteren. Allereerst wil ik de Kamerleden bedanken voor het rapport. Ik zal in deze brief hierop reageren. Daarnaast wil ik, gegeven de samenhang, in deze brief ook kort stil staan bij de behandeling van het VWS-jaarverslag 2019 (Kamerstuk 35 470 XVI, nr. 1) op 2 juli 2020 (Handelingen II 2019/20, nr. 91, item 66) naar aanleiding waarvan een motie (Kamerstuk 35 470 XVI, nr. 9) is aangenomen van de Kamerleden Wörsdörfer en Renkema. Deze motie verzoekt de regering met concrete verbeteringen en aanpassingen in de toekomstige begroting, jaarverslag en VWS-monitor te komen. Tevens heeft de heer Renkema tijdens hetzelfde overleg gevraagd voor de begrotingsbehandeling van VWS in te gaan op de lessons learned bij de actieprogramma’s. Ook hierop wil ik in deze brief ingaan.

Reactie rapport ontwerpbegroting 2021

Op basis van de sinds 2015 gevoerde gesprekken met de leden van de vaste commissie van VWS zijn de begrotingsstukken (begroting en jaarverslag) van het Ministerie van VWS stapsgewijs verbeterd. Vanaf het aantreden van dit kabinet zijn allereerst indicatoren opgenomen in de beleidsagenda c.q. het beleidsverslag die zoveel mogelijk aansluiten bij de VWS-beleidsprioriteiten en een beeld geven, aan de hand van enkele thema’s, van hoe de zorg er voor staat. Daarnaast is, met de komst van de actieprogramma’s, gekeken hoe daaruit voortvloeiende beleidsinformatie in de begrotingsstukken kon worden opgenomen. Tevens wordt de VWS-monitor, een uitsnede van de Staat van Volksgezondheid, sinds de ontwerpbegroting 2020 integraal en afzonderlijk aan de Tweede Kamer verzonden, mede naar aanleiding van het debat met uw Kamer over het VWS-jaarverslag 2019. Bovendien is de VWS-monitor verrijkt met indicatoren uit de verschillende actieprogramma’s om zodoende meer samenhang te creëren tussen de begrotingsstukken, de actieprogramma’s en de VWS-monitor. Uiteraard sluit de VWS-monitor nog steeds aan op de Staat van Volksgezondheid en bevat deze laatste nog meer informatie over hoe het ervoor staat met de zorg in Nederland.

De rapporteurs bij de ontwerpbegroting 2021 merken op dat het inzicht in doelen en resultaten een aandachtspunt blijft. Daarbij merken zij allereerst op dat de relatie tussen cijfers, doelstellingen vanuit het kabinet en beleid nog kan worden verbeterd.

Actualiteit en volledigheid van indicatoren in de begroting

Er is in de ontwerpbegroting 2021 bewust gekozen om de set van indicatoren, zoals ook opgenomen in het jaarverslag 2019 (dat in mei 2020 aan uw Kamer is verzonden), opnieuw op te nemen in de beleidsagenda. Op die manier is invulling gegeven aan de wens van uw Kamer om een vaste set met indicatoren op te nemen. Onze beleidsvoornemens voor 2021 versterken we door deze expliciet te koppelen aan de opgenomen indicatoren en sluiten aan bij de in de beleidsagenda opgenomen aparte boxen. De constatering van de rapporteurs zit hem niet zozeer in het niet voldoende aansluiten van indicatoren op de beleidsprioriteiten, maar in het ontbreken van een actuele waarde of nulmeting en dat er slechts bij enkele indicatoren een concrete doelstelling of streefwaarde is vermeld. Wanneer een nulmeting of actuele waarde ontbreekt is dit het gevolg van het nog ontbreken van die informatie, bijvoorbeeld ten aanzien van «% kinderen met vroeggeboorte en/of laag geboortegewicht» waarvoor in de ontwerpbegroting 2021 (die in september 2020 is verschenen) gegevens over 2018 zijn opgenomen (en de nulmeting over 2017 is aangepast omdat de nulmeting niet correct was). De gegevens over 2019 waren op het moment van verschijnen niet beschikbaar. Zodra nieuwe informatie die onzes inziens aansluit bij de benoemde beleidsprioriteiten beschikbaar komt, dan wordt die uiteraard opgenomen. Daarnaast heb ik meerdere malen met uw Kamer gesproken over de meerwaarde van streefwaarden en dat ik deze niet altijd wenselijk en nuttig vind, ook omdat de zorg zich vaak niet laat vergelijken met een bedrijf.

Verbetering van het inzicht in de resultaten

Tevens verzoekt uw Kamer mij, in het kader van inzicht verkrijgen in doelen en resultaten, om bij het VWS-jaarverslag 2020 uw Kamer toe te zeggen om te reflecteren op de realisatie van de ambities van dit kabinet. Daarbij vraagt u ons om beleidsconclusies op te nemen en niet enkel een opsomming van ondernomen activiteiten. Een dergelijke toezegging wil ik van harte doen en sluit goed aan bij de fase waarin de kabinetsperiode zich bevindt. Zo is het richting het einde van een kabinetsperiode vaak beter mogelijk om de balans op te maken ten aanzien van de gestelde beleidsprioriteiten.

Verbetering toegankelijkheid van de begrotingsstukken

Vervolgens vraagt uw Kamer aandacht voor de toegankelijkheid van de begrotingsstukken. Ik heb eerder een publieksversie van de begroting gemaakt. Uiteraard ben ik bereid om na te gaan op welke wijze de begrotingsstukken ook voor een breder publiek beter toegankelijk kunnen worden gemaakt. Ik zal verkennen welke wijze dit voor het VWS-jaarverslag 2020 vorm kan krijgen. Dit kan onder meer door een publieksversie van het beleidsverslag te maken, maar wellicht zijn er ook alternatieven denkbaar zoals het maken van een infographic. Dit vraagt echter wel extra inzet van het departement en mag mijns inziens niet ten koste gaan van de inzet in het kader van de coronacrisis. Deze afhankelijkheid wil ik benoemd hebben om teleurstelling te voorkomen als blijkt dat een en ander niet mogelijk was bij het VWS-jaarverslag 2020.

Actualiteit van indicatoren in de VWS-monitor

Uw derde verzoek betreft de VWS-monitor zelf. Daarbij vraagt u aandacht voor een aantal indicatoren, zoals de huidige indicator om de medicatieveiligheid te vergroten («patiënten van 65 jaar of ouder dat 5 of meer geneesmiddelen gebruikt»). Deze indicator is op dit moment opgenomen omdat het verantwoord uitzetten, uitdelen en toedienen van medicijnen is essentieel voor een goede en veilige zorg. Verpleegkundigen en verzorgenden hebben daarin een cruciale rol.

Medicatieveiligheid verdient daarom aandacht, ook omdat er fouten gemaakt worden bij het gebruik van medicijnen en het voorschrijven en naleven van medicijnvoorschriften en omdat in de praktijk onduidelijkheden bestaan over verantwoordelijkheden rondom het medicatiebeleid. Door de Task Force medicatieveiligheid care zijn in 2012 richtlijnen opgesteld, in 2016 aangevuld met praktijkvoorbeelden en hulpmiddelen. Meer informatie is te vinden op https://www.zorgvoorbeter.nl/medicatieveiligheid/richtlijnen-veilige-principes.

Naast dit voorbeeld merken de rapporteurs ook op dat sommige indicatoren bij de opgenomen maatschappelijke doelen terugkomen, maar dat dit niet wordt vermeld of toegelicht. Uiteraard is het mogelijk om te verduidelijken dat indicatoren soms aansluiten bij meerdere doelen. Dit zal in de volgende VWS-monitor, die verschijnt bij het jaarverslag van VWS 2020, worden gedaan. Daarbij nodig wij uw Kamer opnieuw graag uit om mee te denken in de zoektocht naar de juiste indicatoren en de duiding van de opgenomen indicatoren. Ik zal hierover ook in overleg treden met het consortium, de experts van diverse instituten, die de kerncijfers uit de Staat van Volksgezondheid en Zorg goedkeuren. Vanwege de samenhang tussen de VWS-monitor en de cijfers die zijn opgenomen in de Staat van Volksgezondheid en Zorg.

Operatie inzicht in kwaliteit

De rapporteurs benoemen in het kader van de Operatie inzicht in kwaliteit ook de pilot Lerend evalueren. Een wijziging in de ontwerpbegroting 2021 die ik in dit kader wil benoemen, is dat in de ontwerpbegroting de huidige evaluatieplanning in het kader van de pilot Lerend evalueren is verrijkt. VWS heeft een strategische evaluatieagenda opgenomen, waarbij uw Kamer voor meerdere jaren een perspectief krijgt op de evaluaties. Daarbij wordt het gehele VWS-terrein in ogenschouw genomen. Dit is een belangrijke stap, ook om het inzicht in de effectiviteit van het beleid en van het zorgstelsel te vergroten. Daarbij stellen de rapporteurs tevens een vraag over de evaluatie die VWS zelf gaat doen naar de pilot Lerend evalueren. De rapporteurs vragen of de onafhankelijkheid van dit onderzoek voldoende is geborgd en vragen naar de begeleidingscommissie. De afweging om dit onderzoek zelf te doen komt voort uit de wens om als VWS zoveel mogelijk te leren van de evaluatie. Leren begint bij goed evalueren. Een dergelijk onderzoek uitbesteden zou een minder groot leereffect geven voor de eigen organisatie. Om de onafhankelijkheid te waarborgen is een begeleidingscommissie ingesteld die bestaat uit de directeur Internationaal Onderzoek en Beleidsevaluatie van het Ministerie van Buitenlandse Zaken en zullen ook externe wetenschappers deelnemen met kennis van evalueren.

Toepassen artikel 3.1 van de Comptabiliteitswet

Als laatste verzoeken de rapporteurs ons door te gaan met het toepassen van artikel 3.1 van de Comptabiliteitswet (CW), waarbij uw Kamer bij een beleidsvoornemen voorafgaand wordt geïnformeerd over de verwachte doeltreffendheid en doelmatigheid. Het kabinet deelt uw mening dat toepassing van artikel 3.1 CW van groot belang is. Voor het VWS-brede terrein kan deze ontwikkeling, die nu in de vorm van een pilot rijksbreed wordt ingezet, het inzicht in de kwaliteit van het beleid vergroten. VWS was, in tegenstelling tot andere departementen, in eerste instantie nog geen onderdeel van de rijksbrede pilot maar is sinds het najaar ook aangesloten. Wel heeft VWS onder meer bij het programma Maatschappelijke Diensttijd conform artikel 3.1 CW de doeltreffendheid en doelmatigheid van het programma zoveel mogelijk in beeld gebracht. Dit stond echter los van de rijksbrede pilot.

Gegeven de hierboven beschreven acties en antwoorden op de vragen die gesteld zijn door de rapporteurs Van den Berg en Jansen zie ik voor het jaarverslag 2020 nog enkele verbeteringen waaronder het opnemen van beleidsconclusies in het beleidsverslag of de beleidsconclusies bij de beleidsartikelen. Hiermee kom ik ook tegemoet aan de motie van de leden Wörsdörfer en Renkema door te schetsen welke mogelijke aanpassingen ik nog zie voor deze kabinetsperiode.

Geleerde lessen vanuit de actieprogramma’s

In deze kabinetsperiode is door VWS bewust gekozen om met actieprogramma’s te werken, waarbij grotendeels een uniforme aanpak is gehanteerd, gericht op specifieke beleidsthema’s. Het werken aan een specifiek beleidsthema door middel van een programma en een programmatische aanpak helpt om een specifiek thema bewust aandacht te geven.

De heer Renkema heeft mij, in het WGO van 2 juli 2020 (Kamerstuk 35 493, nr. 15), gevraagd om voorafgaand aan de begrotingsbehandeling te reflecteren en aan te geven wat VWS geleerd heeft van het werken met actieprogramma’s. Om hier voldoende concreet bij stil te staan heb ik ervoor gekozen om een viertal actieprogramma’s uit te lichten namelijk: (1) Maatschappelijke Diensttijd, (2) Eén tegen eenzaamheid, (3) Zorg voor de jeugd en het (4) Nationaal Sportakkoord. De Kamer wordt in alle vier de gevallen geïnformeerd via voortgangsrapportages. Deze rapportages ontvangt u een of twee keer per jaar en geven inzicht in de voortgang die het programma boekt om het doel te bereiken. Uit de vier programma’s komen de volgende belangrijkste lessen per programma naar voren:

Ad 1. Maatschappelijke Diensttijd

Naast de aanpak van het starten met experimenten en het vanaf het begin betrekken van de doelgroep jongeren bij de opzet ervan, is wat betreft het inzicht in de beleidsresultaten de belangrijkste les bij Maatschappelijke Diensttijd om vooraf te bepalen hoe je kan meten wat het beleid over een bepaalde periode heeft opgeleverd. Daarmee is bewust ervoor gekozen om eerst te onderzoeken welke indicatoren kunnen helpen om die vraag te beantwoorden en wanneer een meting kan plaatsvinden om zo een doeltreffend en doelmatig programma op te zetten. Daarbij is het van belang om bij het opstellen van indicatoren nauw contact te hebben met een instituut dat de informatie die nodig is kan leveren, zodat voorgestelde indicatoren ook daadwerkelijk meetbaar zijn. In het geval van MDT heeft het CBS geholpen om te bepalen hoe een juiste nulmeting en effectmeting kan worden gedaan. Dit door de omgevingsfactoren zoveel mogelijk uit te sluiten en ook mee te denken over wat een juiste periode is om een meting te doen (en in welke frequentie). Een tweede les hierbij is geweest dat er gelijk begonnen moet worden met meten, juist ook om een nulmeting beschikbaar te hebben die relevant is. Zeker bij een nieuw programma als MDT is het van belang om snel data te (gaan) verzamelen. Met deze positieve ervaring wordt een dergelijke aanpak bij nieuw beleid aangemoedigd.

Ad 2. Eén tegen eenzaamheid

De belangrijkste les van het programma Eén tegen eenzaamheid is dat het een brede betrokkenheid vraagt uit verschillende hoeken van de samenleving om een thema op de maatschappelijke agenda krijgen. De rol die het ministerie hierin het beste kan aannemen is om te faciliteren en te stimuleren. Dit kan door middel van een publiekscampagne, maar ook door het actief betrekken van publieke en private partijen, zowel lokaal als landelijk, en zowel de praktijk als de wetenschap.

Dit past goed bij de vorm van een actieprogramma. Een tweede les is dat een maatschappelijke beweging alleen goed functioneert wanneer de infrastructuur stevig staat. Initiatief moet gefaciliteerd worden en verbonden worden aan een groter geheel. Alleen dan kan er maatschappelijke impact worden gerealiseerd. Ten slotte is een les dat een abstract concept als eenzaamheid lastig blijkt te vatten in prevalentiecijfers. Een trendbreuk kan niet makkelijk worden vastgesteld. Daarom moet er goed vooraf worden nagedacht over resultaatindicatoren, zodat het resultaat voor iedereen herkenbaar en er kan worden gestuurd op acties die effect hebben.

Ad 3. Zorg voor de jeugd

Bij het programma Zorg voor de Jeugd is de belangrijkste les om samen met partners uit het jeugddomein (jongeren, professionals, aanbieders, gemeenten en kennisinstituten) passende indicatoren te zoeken bij de 6 hoofddoelen van het programma. Deze 6 hoofddoelen van het programma zijn gebaseerd op de tussentijdse evaluatie van de jeugdwet (2015). Het samenbrengen van alle perspectieven, gefaciliteerd door het Nederlands Jeugdinstituut en het CBS, heeft geleid tot creatieve oplossingen (bv. combineren van verschillende datasets op BSN-niveau). Een andere belangrijke les was het koppelen van de monitor aan leersystemen. Het ondersteuningsteam zorg voor de jeugd (OZJ) hanteert dezelfde set indicatoren voor regionale leerbijeenkomsten met gemeenten, aanbieders en cliënten. Met deze programmatische lerende aanpak werd de voortgang inzichtelijk gemaakt op landelijk niveau en voedde het de leercyclus op regionaal niveau. Daarmee droeg deze aanpak bij aan een belangrijke randvoorwaarde van het programma: een lerend jeugdhulpstelsel.

Ad 4. Nationaal Sportakkoord

Binnen het programma Nationaal Sportakkoord is samenwerking met gemeenten en de georganiseerde sport cruciaal gebleken. Hierdoor zijn er verschillende deelakkoorden afgesloten en konden per deelakkoord duidelijke doestellingen worden geformuleerd. Dit laatste is voor het programma en de betrokkenen een belangrijke les. Sinds 2014 zijn er al kernindicatoren voor sportbeleid. Daarbij is het echter niet altijd mogelijk om specifieke gegevens over sport toe te schrijven aan het gevoerde beleid, gegeven andere maatschappelijke trends en ontwikkelingen. Daarom is er expliciet gekozen om jaarlijks te kijken hoe verschillende indicatoren zich ontwikkelen en te bepalen wat aannemelijk is qua bijdrage vanuit beleid om zo ook te kunnen bepalen of bijsturing nodig is. Een andere les die wij hebben getrokken is dat het belangrijk is om met de voortgangsrapportages aan te sluiten bij de momenten waarop gegevens beschikbaar komen. Het ontsluiten van gegevens doen wij in samenwerking met onderzoekers en uitvoerders van het sportakkoord.

Conclusie

Uit het bovenstaande blijkt dat VWS met het opzetten van (actie)programma’s heeft geleerd dat het van belang is om bij de aanvang van het programma de ambities helder te formuleren. De beleidsdoelstelling moet duidelijk zijn, net als de wijze waarop deze doelstelling zal worden bereikt, en de wijze waarop dat wordt gemeten. Een goede nulmeting is hierbij van belang. Vanuit de diverse programma’s is geleerd dat voor een nulfase voldoende tijd moet worden genomen en dat het veld moet worden betrokken. Op deze manier kan worden verduidelijkt waarom voor een bepaalde aanpak wordt gekozen. En het stelt uw Kamer in staat om opmerkingen te maken bij en vragen te stellen over een bepaalde aanpak in een programma en uw controletaak goed te kunnen uitvoeren.

Bij het formuleren van doelen is het soms lastig om deze te vatten in cijfermatige effecten. Of een doel bereikt wordt is ook afhankelijk van (autonome) trends en ontwikkelingen in de maatschappij. Wel proberen we maatschappelijke ontwikkelingen te duiden en te koppelen onze programma’s door bijvoorbeeld de mate waarin Nederlanders lid zijn van een vereniging te vergelijken met de ontwikkeling van het ledental van sportverenigingen. Op deze manier wordt inzichtelijk wat de bijdrage van het programma Nationaal Sportakkoord is. Een andere methode om de effecten van beleid te volgen is om via de regio’s en samenwerking met gemeenten te werken met eenzelfde set indicatoren, zoals is gedaan bij het programma’s Eén tegen eenzaamheid en Zorg voor de jeugd.

Voor het monitoren van de voortgang maken wij vanuit VWS tevens gebruik van derden zoals de GGD bij Eén tegen eenzaamheid, een consortium van wetenschappers bij het Nationaal Sportakkoord en natuurlijk het CBS. De informatie die hieruit volgt is niet allemaal op hetzelfde moment voorhanden. Dit maakt dat VWS heeft gekozen om met voortgangsrapportages te werken om zo goed aan de sluiten bij de op dat moment meest recente cijfers. Al geldt ook hierbij dat sommige cijfers niet regelmatig worden bijgewerkt. Zo doet de GGD maar een keer in de vier jaar onderzoek naar eenzaamheid en worden de cijfers van het sportakkoord vaak maar een keer per drie jaar bijgewerkt door het CBS.

Naast de reflectie op de actieprogramma’s heeft u mij als laatste ook verzocht om een planning van de verschillende voortgangsrapportages. Hieronder vindt u het overzicht en de planning.

	Voortgangsrapportages	Laatste	Volgende
1	Actieprogramma «Eén tegen Eenzaamheid»	10-6-2020	Q4–2020
2	Programma Kwaliteit Verpleeghuiszorg. «Thuis in het verpleeghuis»	10-6-2020	Q1–2021
3	Actieprogramma «Werken in de zorg»	4-11-2020	Q2–2021
4	Actieprogramma «Zorg voor de Jeugd»	16-11-2020	Q2–2021
5	Programmaplan «Rechtmatige zorg 2018–2021»	26-9-2019	Q1–2021
6	Aanpak huiselijk geweld en kindermishandeling. «Geweld hoort nergens thuis»	18-6-2020	Q4–2020
7	Actieplan «(Ont)regel de zorg»	4-10-2019	Q4–2020
8	Programma «Langer Thuis»	9-11-2002	Q2–2021
9	Actieprogramma «Kansrijke Start»	11-12-2019	Q1–2021
10	Programma Volwaardig leven. Voor de gehandicaptenzorg en complexe zorg.	12-10-2020	Q4–2021
11	Programma VN-verdrag Onbeperkt meedoen!	2-12-2019	Q4 2020
12	Inkoop en aanbesteden Sociaal Domein	15-11-2019	Q4–2020
13	Nationaal Sportakkoord «Sport verenigt Nederland»	30-6-2020	Q4–2020
14	Nationaal Preventieakkoord «Naar een gezonder Nederland»	22-6-2020	Q2–2021
15	Actieprogramma Dak- en Thuisloze Jongeren 2019–2021	4-6-2020	Q4–2020
16	Programma Maatschappelijke Diensttijd	3-7-2020	Q1–2021

Het verbeteren van de begrotingsstukken is een proces van lange adem. Het geven van een goed en consistent (meerjarig) inzicht in de vraag of beleid werkt, vereist voortdurende aandacht en is een leerproces. En het is daarom nooit af. Dat komt enerzijds omdat doelstellingen veranderen, bijvoorbeeld na een kabinetswisseling. Anderzijds ook doordat de wijze waarop we beleid vorm geven verschilt, zo is er deze kabinetsperiode bewust gekozen voor een meer programmatische aanpak. In mijn ogen moet dit leerproces worden gekoesterd.

In deze regeerperiode hebben we onder andere stappen gezet door indicatoren toe te voegen aan de begrotingsstukken. Maar ook een nieuw kabinet zal zich weer moeten afvragen op welke wijze een zo goed mogelijk inzicht ontstaat bij nieuwe beleidsinterventies en hoe gelet op de controletaak uw Kamer daarin zo goed mogelijk wordt meegenomen. Ik hoop dat uw Kamer, net zoals u dat steeds heeft gedaan, hierbij zult blijven helpen met uw suggesties voor verdere verbeteringen.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, H.M. de Jonge