34 919 Defensienota

Nr. 21 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN DEFENSIE

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 11 juni 2018

Met deze brief informeer ik u, mede namens de Minister, over het onderzoeksrapport van een tragisch duikongeval met dodelijke afloop bij het Commando Zeestrijdkrachten (CZSK) dat plaatsvond op 23 november 2015, als onderdeel van een mijnenbestrijdingsoefening, in de Caracasbaai te Curaçao. Deze dramatische gebeurtenis, waarbij matroos Mandy Groenewoud is overleden, heeft ons allen diep geraakt. Dit maakt dat wij er alles aan willen doen om herhaling in de toekomst te voorkomen.

Hieronder informeren wij u over de wijze waarop wij uw Kamer voortaan zullen informeren over ernstige voorvallen, het onderzoek naar het duikongeval, de conclusies van de onderzoekscommissie, de maatregelen die zijn genomen en die we op dit moment aan het nemen zijn.

Procedure aanbieden onderzoeksrapporten «ernstcategorie-4»

De Minister en ik hebben besloten dat Defensie vanaf heden de samenvatting en geleerde lessen van een door een Commissie van Onderzoek (CvO) onderzocht ernstig ongeval («ernstcategorie-4») aan de Kamer sturen. Een dergelijk intern onderzoek wordt altijd bij ernstige voorvallen uitgevoerd om de oorzaken te achterhalen en daarmee te leren van voorvallen. Door voortaan de uitkomsten in de vorm van een samenvatting en geleerde lessen te delen beoogt Defensie overeenkomstig de aanbevelingen van de commissie-Van der Veer (Kamerstuk 34 775 X, nr. 75) om de veiligheidscultuur te verbeteren. Wij willen komen tot een organisatie die opener en transparanter is over haar fouten, open staat voor kritiek en daar vooral lering uit trekt, opdat dergelijke ongevallen in de toekomst kunnen worden voorkomen. Eerder hebben wij uw Kamer al toegezegd, in het kader van het verbeteren van het veiligheidsbewustzijn, om voortaan in het jaarverslag een overzicht op te nemen van het aantal en het type meldingen van voorvallen. Wij zullen u in deze brief over het duikongeval van matroos Mandy Groenewoud voor het eerst op de hiervoor beschreven wijze nader informeren.

Het onderzoek

Zo spoedig mogelijk na het duikongeval is er door de Commandant Zeestrijdkrachten (C-ZSK) een CvO ingesteld om onderzoek uit te voeren naar de oorzaak van het ongeval, opdat er van geleerd kan worden en herhaling van een dergelijk ongeval kan worden voorkomen. Het duikongeval is ook onmiddellijk aan het Openbaar Ministerie (OM) en de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) gemeld. De OVV heeft geen eigen onderzoek uitgevoerd, maar heeft verzocht om een afschrift van het onderzoeksrapport. Op last van het OM heeft de CvO haar onderzoek echter enige tijd moeten staken. De CvO kon op 27 juni 2017 haar onderzoek voortzetten. C-ZSK heeft op 25 april jongstleden het onderzoeksrapport aangeboden aan de Commandant der Strijdkrachten (CDS), die zoals gebruikelijk deze resultaten apprecieert en een pakket van maatregelen vaststelt¹. Recent is het CVO-onderzoek door de CDS vastgesteld. C-ZSK heeft ook de nabestaanden inmiddels geïnformeerd over de uitkomsten van het onderzoeksrapport en de maatregelen. Defensie staat in nauw contact met de nabestaanden van matroos Mandy Groenewoud, voor nazorg en verdere vragen.

Het OM en de OVV zijn geïnformeerd over de afronding van het onderzoek. De beoordeling van de vraag of eventueel sprake is van strafrechtelijk verwijtbare gedragingen is aan het OM. Het OM heeft het ongeval op dit moment nog in onderzoek. Vandaag is het onderzoeksrapport aan de OVV verzonden.

De samenvatting van het CvO-rapport is als bijlage bij deze brief gevoegd².

Conclusies

De onderzoekers hebben geen eenduidige oorzaak kunnen vaststellen die tot het duikongeval heeft geleid. Wel heeft de CvO ernstige tekortkomingen geconstateerd in de voorbereiding op de (duik)oefening die de kans op het ongeval onnodig hebben vergroot. De CvO concludeert, als één van de oorzaken voor het ongeval, dat de overleden duiker onvoldoende voorbereid en met een niet inzet-gereed duiksysteem aan een complexe duik is begonnen. Een aantal procedures is ter voorbereiding op de duik en tijdens de duik niet of ten dele gevolgd en hiermee zijn noodzakelijke veiligheidsbarrières (deels) weggevallen. Tijdens de duik is de communicatie met de duiker verslechterd, maar is er doorgegaan met de oefening, waardoor de duikleiding aan de oppervlakte zich pas op een laat moment bewust is geworden van de levensgevaarlijke situatie onder water. De overleden duiker is op 50 meter diepte in problemen gekomen en verdronken. De reddingsactie van de reserveduiker en reanimatie zijn weliswaar correct uitgevoerd, maar mochten niet meer baten.

De CvO heeft diverse oorzaken en risico’s vastgesteld. Deze oorzaken en risico’s hebben betrekking op de duikoefening zelf als ook het organisatorisch niveau en zijn de basis voor de conclusies van de CvO. Hieronder de belangrijkste conclusies:

Duikoefening

• De voorbereiding van de duik was niet compleet. Zo was de duikset niet gebruiksklaar en werd een andere, groter type, hefballon dan bij deze duik gebruikelijk ingezet.

• Veiligheidschecks zijn niet voldoende uitgevoerd.

• Tijdens de duikoefening waren taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden niet eenduidig belegd waardoor een compleet overzicht van risico’s ontbrak. Als gevolg daarvan was er geen overzicht van eventueel te nemen mitigerende maatregelen.

• Er was geen sprake van een gestructureerde opbouw in de complexiteit van de duikoefeningen tijdens de totale oefening op Curaçao, waarbij tevens de individuele kennis en vaardigheden, alsmede die van het team, niet expliciet werden meegenomen.

• De operatieorder voor de totale oefening werd alleen gebruikt voor een financieel-administratief doel. Mede hierdoor ontbrak het voor aanvang van de oefening aan een compleet overzicht van eventuele risico’s.

Organisatorisch niveau

• De systemen om kwalificaties en geoefendheid van de duikers binnen de duikeenheden te monitoren waren van onvoldoende kwaliteit.

• Er werd binnen de duikeenheden onvoldoende gestuurd op kwalitatieve geoefendheid en beheersing van vaardigheden.

• Lessen uit eerdere voorvallen werden onvoldoende verwerkt in duiker- en duikleideropleidingen.

• Er vond onvoldoende sturing plaats op handhaving van actuele regelgeving waardoor ruimte ontstond voor ongewenste eigen interpretatie van voorschriften in de praktijk.

De conclusies van de CvO zijn helder. Het staat vast dat Defensie onvoldoende in staat is gebleken veilige werkomstandigheden te creëren om matroos Mandy Groenewoud voldoende bescherming te bieden. Defensie draagt daarvoor verantwoordelijkheid en erkent aansprakelijkheid. Defensie had meer moeten en kunnen doen om de kans op het ongeval te verkleinen en onderschrijft daarom de conclusies en neemt de aanbevelingen uit het onderzoek over. Militaire duikers moeten, ondanks het feit dat duiken een risicovolle activiteit is, kunnen rekenen en vertrouwen op zo veilig mogelijke werkomstandigheden.

Maatregelen

Defensie heeft in 2015, direct na het ongeval, de volgende initiële maatregelen genomen:

• Alle duiken met het gebruikte duiksysteem, type ISMIX categorie 3, werden tijdelijk verboden, hoewel andere landen geen problemen ondervonden met dit ISMIX-duiksysteem.

• Er is onderzoek ingesteld op welke wijze dit type duiksysteem binnen CZSK weer operationeel ingezet kan worden. Dit onderzoek is afgerond. Er is een extra veiligheidsvoorziening toegevoegd. Het betreffende Defensievoorschrift over het duiksysteem is geactualiseerd.

• In samenwerking met de Defensie Duikschool wordt iedere duiker bijgeschoold op het type ISMIX alvorens er operationeel gedoken mag worden. Het traject van bijscholen loopt nu. De actuele inzichten uit het CvO-rapport worden hierin verwerkt.

• CZSK heeft alle werkinstructies, protocollen en safety checks kritisch tegen het licht gehouden. Hierbij zijn destijds geen bijzonderheden vastgesteld.

Het onderzoeksrapport van de CvO maakt echter duidelijk dat er veel meer maatregelen nodig zijn. Binnen de duikeenheden van CZSK is een cultuurverandering dringend noodzakelijk. Op basis van het CvO-rapport heeft Defensie een lijst met aanbevelingen opgesteld. Een aantal van deze aanbevelingen vraagt om onmiddellijke actie en wordt direct uitgevoerd. Andere aanbevelingen worden inmiddels in een plan van aanpak uitgewerkt. In het plan van aanpak staat cultuurverandering centraal. Dit plan is uiterlijk voor de zomer van dit jaar gereed.

De belangrijkste maatregelen die Defensie naar aanleiding van het CvO-rapport neemt zijn:

• Per direct geldt er binnen Defensie een duikpauze van een week. Alle duikers binnen Defensie, dus ook de duikers buiten CZSK, doorlopen zo snel mogelijk een verplicht veiligheidsprogramma. Om dit programma, dat een week duurt, op korte termijn te realiseren worden alle duikactiviteiten, behoudens die met hoge operationele noodzaak, onmiddellijk stilgelegd. Het doel van dit veiligheidsprogramma is het vergroten van het veiligheidsbewustzijn door actief stil te staan bij alle veiligheidsaspecten. Het programma start op 11 juni en bestaat onder andere uit de volgende onderdelen:

  • het doorlopen van Crew Resource Management (een training van veiligheidsprocedures, waarbij de nadruk ligt op gedrag, interpersoonlijke communicatie, aanspreken, melden van incidenten, leiderschap en besluitvorming);

  • het controleren en waarborgen van veiligheidschecks;

  • het actualiseren en valideren van regelgeving en organisatie;

  • het actualiseren en valideren van de systematiek om gereedheid te meten;

  • het inventariseren van verbetermaatregelen.

• Het in de praktijk strikt naleven van de werkinstructies en het gebruik van protocollen wordt actief gecontroleerd.

• Per direct wordt het toezicht bij oefenduiken geïntensiveerd.

• Per direct worden individuele veiligheidsmaatregelen «drill-matig» aangeleerd en periodiek herhaald.

• Per direct worden complexe duiken gemonitord door middel van video/audio opnameapparatuur, ter behoud van het overzicht onder water. Daarnaast worden deze duiken aan de hand van de opnamen geëvalueerd.

• De toelagesystematiek wordt op korte termijn aangepast waarbij duikers een vaste toelage krijgen die is gekoppeld aan een aantoonbare kwalificatie (persoonlijke functionele en veiligheidscapaciteiten) in plaats van de koppeling aan duikminuten. Dit wordt gemonitord door een volgsysteem voor certificering.

• In operatieorders wordt een compleet overzicht opgenomen van doelen, eventuele risico’s en hoe met de risico’s wordt omgegaan.

• Tijdens operaties en oefeningen is er voortaan eenduidige belegging van de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Vooral de uitvoering van de taak «veiligheidscoördinator» moet als separate taak voor een functionaris zijn vastgelegd en besproken met betrokken functionaris. Deze is een supervisor en heeft geen neventaken.

• In de opbouw van duikoefeningen wordt voortaan rekening gehouden met de complexiteit van de duik en met de daarvoor vereiste individuele kennis en vaardigheden van het individu en het team.

• In duikoefeningen wordt voortaan gestuurd op oefennormen.

• Tijdens operaties en duikoefeningen worden voortaan duidelijke grenzen gesteld aan de werk- en rusttijden.

• Binnen de duikeenheden wordt een systeem voor militaire eisen in de systematiek van persoonscertificering geïmplementeerd en gewaarborgd.

• De meldingsbereidheid en het meldingssysteem over voorvallen binnen de duikeenheden zullen worden onderzocht, waarbij zoveel mogelijk wordt aangesloten bij de nog op te stellen maatregelen in afwachting van de uitkomsten van het onderzoek van de commissie-Giebels.

• Actuele kennis over duikregelgeving wordt voortaan getoetst tijdens vervolgopleidingen, bijscholing en hercertificering.

• Analyses uit rapporten van ongevalsonderzoeken zullen voortaan na het voltooien van het CvO-rapport onderdeel uit maken van duiker- en duikleideropleidingen.

• Bij C-ZSK, in zijn rol als duikautoriteit binnen Defensie, komt een militaire duikveiligheidsautoriteit die defensiebreed normen vaststelt, afstemt en bewaakt. Deze stemt ook de onderhoudssystematiek binnen Defensie af op de wettelijke onderhoudssystematiek.

Wij zullen, in samenwerking met de Directie Veiligheid, onder verantwoordelijkheid van CZSK en onder toezicht van de Inspectie Veiligheid Defensie, alle aanbevelingen zo spoedig mogelijk laten uitvoeren.

Plan van aanpak «Een veilige defensieorganisatie»

Op dit moment zijn we binnen Defensie hard bezig de maatregelen uit het eind maart jl. verschenen plan van aanpak «Een veilige defensieorganisatie» (Kamerstuk 34 919, nr. 4) uit te voeren. Dit plan van aanpak hebben we opgesteld naar aanleiding van de dodelijke ongevallen in Ossendrecht en Mali in 2016. De conclusies en aanbevelingen van de CvO van dit duikongeval uit 2015 zijn in lijn met het uit die tijd ontbreken van voldoende veiligheidsbesef en de veiligheidscultuur bij Defensie als geheel. Laat ik nogmaals benadrukken dat veiligheid bij Defensie topprioriteit is en dat onveilig gedrag dus niet langer geaccepteerd wordt. Dit vergt continue aandacht en is daarmee een zaak van lange adem.

De maatregelen uit het plan van aanpak «Een veilige defensieorganisatie» moeten leiden tot het waarborgen van een veilige werkomgeving op het gebied van zowel fysieke als sociale veiligheid. Een aantal maatregelen uit het CvO-rapport past binnen de beschreven maatregelen uit het plan van aanpak. Voorbeelden daarvan zijn het verbeteren van de veiligheidscultuur, het verhogen van de meldingsbereidheid en het beter leren van eerdere veiligheidsincidenten. Bij de uitvoering van de maatregelen zal waar mogelijk aansluiting worden gezocht bij de defensiebrede maatregelen.

Tot slot

Elk ongeval, elk incident is er een teveel. Binnen Defensie worden voortdurend risicovolle werkzaamheden uitgevoerd. Ongevallen en incidenten zijn nooit helemaal uit te sluiten. Door forse en langdurige investering in veiligheid, in het verbeteren van de veiligheidscultuur en door gezamenlijke inzet van leidinggevenden en medewerkers moeten we ons inzetten om dit soort vreselijke ongevallen zoveel mogelijk te voorkomen.

Het verdriet van de nabestaanden en het gemis van matroos Mandy Groenewoud kunnen we helaas niet wegnemen. Wat wel in onze macht ligt is herhaling in de toekomst zoveel mogelijk te voorkomen. De Minister en ik blijven ons daarvoor tot het uiterste inspannen.

De Staatssecretaris van Defensie, B. Visser

---

1 Veiligheidsmanagementsysteem Defensie 2016: Na afronding van de onderzoeken die in opdracht van de CDS worden uitgevoerd, worden de conclusies en de te nemen maatregelen ter voorkoming van herhaling van het voorval, vastgelegd in een eindbeslissing. Deze eindbeslissing wordt in de vorm van een appreciatie door de CDS vastgesteld. De eindbeslissing wordt binnen 40 werkdagen na ontvangst van het rapport vastgesteld op grond van de resultaten van het ingestelde onderzoek en eventuele overige informatie.

In het kader van het plan van aanpak «Een veilige defensieorganisatie» wordt de Inspectie Veiligheid Defensie (IVD) verantwoordelijk voor het onderzoeken van voorvallen «ernstcategorie 4».

2 Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl