33 835 Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA)

Nr. 99 BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 3 september 2018

Eind december 2015 is de 4-jarige Maurycy Biernacki van een speeltoestel in de indoor-speelhal Happy Days gevallen en een paar dagen daarna overleden. De ouders hebben de NVWA op 28 juni 2018 civielrechtelijk aansprakelijk gesteld. Voor dat dit ongeval plaats vond, heeft de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) in de betreffende speelhal in 2013 een inspectie uitgevoerd. De NVWA heeft mij recent laten weten dat de inspectie in 2013 en het handelen van de NVWA daarna, niet voldeden aan de eisen die daaraan worden gesteld. De NVWA erkent aansprakelijkheid voor het ongeluk. Door het onzorgvuldige toezicht van de NVWA op dit bedrijf is de ondernemer van de speelhal onvoldoende gewezen op zijn verantwoordelijkheid om een veilige speelsituatie in de speelhal te creëren. Daardoor kon het noodlottige ongeval plaatsvinden.

Een kind verliezen is het ergste wat ouders kan overkomen. In dit geval komt daar nog de wetenschap bij dat het speeltoestel waarmee het ongeluk heeft plaatsgevonden niet meer in gebruik of hersteld had moeten zijn. Ik betreur het ongeval ten zeerste en leef met de familie mee. De NVWA heeft aan de ouders laten weten dat zij de aansprakelijkheid voor het tragische ongeval erkent. De NVWA wil met de ouders in gesprek gaan om excuses aan te bieden. Ik vind het belangrijk dat er zo spoedig mogelijk een regeling met de familie wordt getroffen zodat zij dit hoofdstuk kan afsluiten en zich kan richten op verwerking van hun verlies.

De NVWA laat mij weten dat deze zomer onder andere informatie van het Openbaar Ministerie beschikbaar gekomen is, waaruit is gebleken dat de NVWA aansprakelijk is voor het ongeval.

Uit nader onderzoek blijkt namelijk dat het speeltoestel waarmee in 2015 het ongeluk plaatsvond, al in de speelhal moet zijn geweest ten tijde van de inspectie door de NVWA in 2013. Tot dat moment had de NVWA op basis van eerdere informatie de conclusie getrokken dat het toestel in 2013 ten tijde van de inspectie er niet stond.

De NVWA heeft mij geïnformeerd over de toedracht van de inspectie en de wijze waarop zij willen zeker stellen dat toekomstige inspecties naar behoren zullen worden uitgevoerd.

Toedracht

De NVWA heeft in oktober 2013 een inspectie uitgevoerd bij de indoor-speelhal Happy Days. Tijdens deze inspectie is geconstateerd dat van de aanwezige en opgestelde speeltoestellen geen logboeken waren bijgehouden en de certificaten van goedkeuring ontbraken. De ondernemer is hier direct na afloop van de inspectie mondeling van op de hoogte gesteld en heeft toegezegd de ontbrekende informatie aan te leveren. Echter pas in september 2014 heeft de NVWA hem schriftelijk gesommeerd om alsnog de vereiste logboeken en certificaten te verstrekken. Van het toestel waarmee het ongeval in 2015 heeft plaatsgevonden, is geen certificaat van goedkeuring ontvangen. De NVWA had verder moeten constateren dat het speeltoestel waarmee het ongeval in 2015 plaatsvond, niet was voorzien van een goede beveiliging tegen vallen en dat valdempende maatregelen ontbraken. In strijd met het eigen interventiebeleid heeft de NVWA het toestel toen niet verzegeld zodat er geen gebruik meer van kon worden gemaakt. Bovendien had ook een herinspectie ter plaatse moeten plaatsvinden.

Maatregelen

De NVWA heeft na het ongeval maatregelen getroffen om het kwalitatief en uniform uitvoeren van de inspecties beter te borgen. De inspecteurs van de NVWA die toezicht houden op speeltoestellen bespreken maandelijks casuïstiek (fotomateriaal, inspectie-ervaringen) om ervaring en kennis uit te wisselen. Het doel daarvan is tweeledig: kennisvergroting van inspecteurs en uniformering van het optreden en van de beoordeling risico’s ter plaatse. Soms wordt de casuïstiek op locatie in een speelhal besproken. Daarnaast is er een coördinator aangewezen die de meldingen op het gebied van speeltoestellen uitzet bij de inspecteurs. Deze coördinator geeft op voorhand risico’s mee aan de inspecteurs zodat gericht kan worden geïnspecteerd. De coördinator bespreekt de het overzicht van meldingen en de voortgang van de afhandeling ervan maandelijks in het overleg met de inspecteurs.Bij vragen van inspecteurs tijdens een controle fungeert de coördinator als vraagbaak. Tevens is er voor gezorgd dat inspecteurs een niet te breed werkveld hebben en zich kunnen specialiseren, Tevens is per 1 september 2017 het interventiebeleid aangescherpt.

Ook voert de NVWA een analyse uit op de recent uitgevoerde inspecties op speeltoestellen. Het doel daarvan is om vast te stellen of het interventiebeleid op de voorgeschreven wijze is toegepast, inclusief het opleggen van interventies. Waar nodig vinden herstelmaatregelen plaats.

Verder voert de NVWA in het kader van het programma NVWA 2020 een nieuw ICT-systeem in ter ondersteuning van het inspectieproces. Dit is nodig om te borgen dat het interventiebeleid uniform wordt toegepast, inspectieresultaten worden vastgelegd en de opvolging van opgelegde maatregelen adequaat is. Dit draagt er aan bij dat dit soort voorvallen in de toekomst worden voorkomen.

De NVWA acht het van belang om volledig en onafhankelijk vast te laten stellen welke feiten en omstandigheden zich hebben voorgedaan ten aanzien van de uitgevoerde inspectie. De NVWA heeft daarom het Ministerie van LNV vanuit haar eigenaarsrol in overleg met mij, verzocht om zo snel mogelijk een onafhankelijk onderzoek in te stellen. Voor dit onderzoek wordt deze week opdracht gegeven. Het doel van het onderzoek is om de feiten en omstandigheden te achterhalen en op basis daarvan waar nodig aanvullende verbetermaatregelen te nemen.

Tot besluit

Op 3 juli heeft het lid Lodders (VVD) aan de Minister van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit vragen gesteld over het overlijden van Maurycy na de fatale val van speeltoestel. De antwoorden treft u bijgevoegd aan (Aanhangsel Handelingen II 2017/18, nr. 3059).

Het ongeval kan niet ongedaan worden gemaakt en de pijn bij de nabestaanden over het verlies van Maurycy kan niet worden verzacht. Uit gesprekken die ik voerde met NVWA-ers komt naar voren dat de NVWA leert van dit vreselijke ongeval en er alles aan doet om dergelijke ongevallen in de toekomst te voorkomen.

Ik heb de NVWA laten weten dat, zo de ouders van Maurycy daartoe bereid zijn, ik de ouders van Maurycy graag wil ontmoeten om mijn medeleven te betuigen en het gesprek met hen wil aangaan.

De Minister voor Medische Zorg, B.J. Bruins