Vragen van het lid Lodders (VVD) aan de Minister van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit over overlijden na fatale val van speeltoestel (ingezonden 3 juli 2018).

Antwoord van Minister Bruins (Medische Zorg) (ontvangen 4 september 2018). Zie ook Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2017–2018, nr. 2882.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Hoe fout op fout leidde tot de dood van Maurycy»?1

Antwoord 1

Ja.

Vraag 2

Hoeveel klachten heeft de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) gekregen over de binnenspeeltuin Happy Days?

Antwoord 2

Volgens het inspectiesysteem ISI is er in 2013 één melding over de veiligheid bij Happy Days gedaan. De NVWA heeft mij geïnformeerd dat er geen andere veiligheidsmeldingen bij de NVWA gedaan zijn.

Vraag 3

Kunt u inzichtelijk maken wat de NVWA sinds 2013 met de klacht, het daaropvolgende inspectiebezoek en de constatering dat geen van de aanwezige attractie- en speeltoestellen een goedkeuringscertificaat had, heeft ondernomen?

Antwoord 3

De NVWA informeert mij als volgt:

Naar aanleiding van de melding heeft de NVWA contact opgenomen met de melder en in oktober 2013 een inspectie uitgevoerd. Tijdens de inspectie is geconstateerd dat van de daar aanwezige en opgestelde speeltoestellen geen logboeken waren bijgehouden en de certificaten van goedkeuring ontbraken. De directeur van dit bedrijf is hier aan het einde van de inspectie ter plekke mondeling van op de hoogte gesteld. Er is niet, zoals gebruikelijk en conform het geldende interventiebeleid, tijdig een beschikking naar aanleiding van de inspectiebevindingen gestuurd. Pas veel later, in september 2014, is er door de NVWA een schriftelijke waarschuwing gestuurd aan de ondernemer van de speelhal, waarin de ondernemer gesommeerd is om alsnog de vereiste logboeken en certificaten van goedkeuring te overleggen. De ondernemer heeft vervolgens voor een aantal speeltoestellen certificaten van goedkeuring aan de NVWA verstrekt. De ondernemer heeft echter verzaakt om voor alle aanwezige en opgestelde speeltoestellen een certificaat te overleggen en ook zijn er geen logboeken ontvangen. Ook van het toestel waarmee het ongeval in 2015 heeft plaatsgevonden is geen certificaat van goedkeuring ontvangen. Door een onzorgvuldige controle van de documenten heeft de NVWA bij de afhandeling van de opgestuurde documenten niet vastgesteld dat er documenten ontbraken, de geldigheidsduur van een certificaat was verlopen en dat van twee certificaten de geldigheidsduur niet bekend was. In strijd met het eigen interventiebeleid, heeft de NVWA naar aanleiding hiervan ten onrechte niet handhavend opgetreden tegen het bedrijf door het toestel te verzegelen. Bovendien had er een herinspectie ter plaatse moeten plaatsvinden. Bij de inspectie in 2013 is niet gekeken naar de valbeveiliging of naar dempende maatregelen rond het toestel. Als dat wel was gebeurd, zou hebben moeten worden geconstateerd dat deze onvoldoende waren. Op basis van het interventiebeleid zou het speeltoestel vervolgens verzegeld en buiten gebruik hebben moeten worden gesteld.

Vraag 4

Waarom heeft het zo lang geduurd dat de NVWA de bevindingen na het inspectiebezoek heeft gedeeld met het desbetreffende bedrijf?

Antwoord 4

De directeur van dit bedrijf is aan het einde van de inspectie ter plekke mondeling op de hoogte gesteld van de bevindingen van de inspecteur en medegedeeld dat de toestellen van een logboek en een certificaat van goedkeuring moesten worden voorzien, omdat anders de speeltoestellen buiten gebruik gesteld en verzegeld zouden worden. Daarna heeft de NVWA niet adequaat gehandeld. Pas in september 2014 heeft de NVWA een schriftelijke waarschuwing gestuurd aan het bedrijf waarin gesommeerd is om alsnog de vereiste logboeken en certificaten van goedkeuring te overleggen. Uit de registratie van de NVWA kan niet worden verklaard waarom dit pas bijna een jaar na de inspectie is gebeurd.

Vraag 5

Welke handhavingsinstrumenten heeft de NVWA om bij tekortkomingen in te grijpen? Kunt u deze handhavingsinstrumenten ordenen naar zwaarte?

Antwoord 5

De NVWA kan waarschuwingen sturen en namens de Minister voor Medische Zorg en Sport bestuurlijke boetes opleggen. De NVWA kan namens de Minister ook corrigerend optreden. Een technisch voortbrengsel, zoals een speeltoestel, kan dan buiten gebruik worden gesteld en verzegeld zodat het niet meer mag worden gebruikt. Afhankelijk van de hoogte van het risico, kan een technisch voortbrengsel per direct buiten gebruik worden gesteld of na een redelijke termijn waarin de overtreder de mogelijkheid krijgt om de tekortkomingen te (laten) herstellen. Als het gevaar is weggenomen en/of het toestel is goedgekeurd, wordt de buitengebruikstelling opgeheven. In het algemeen interventiebeleid van de NVWA zijn de handhavingsinstrumenten die worden toegepast ingedeeld in klasse A tot en met D. Klasse A (zeer ernstige overtreding), klasse B (ernstige overtreding), klasse C (overtreding) en klasse D (geringe overtreding).Voor attractie- en speeltoestellen zijn die nader ingevuld in een specifiek interventiebeleid, zie antwoord 7.

Vraag 6

Deelt u de mening dat twee verschillende inspecteurs die gebruikmaken van hetzelfde toezichtkader eigenlijk niet tot een dusdanig verschillend inzicht kunnen komen?

Antwoord 6

Hier ben ik het mee eens. De NVWA had tijdens haar inspectie in 2013 behoren te constateren dat er sprake was van een onveilige situatie.

Vraag 7

Heeft de NVWA aanpassingen in het toezichtkader doorgevoerd naar aanleiding van deze casus, zodat inspecteurs weten waar zij op moeten letten? Zo ja, welke aanpassingen zijn dit? Zo nee, waarom niet en is de NVWA dit alsnog voornemens te doen?

Antwoord 7

Per 1 september 2017 het interventiebeleid aangescherpt waardoor er eerder wordt overgegaan tot het verzegelen van een toestel als er een tekortkoming is gesignaleerd.

Daarnaast heeft er vanaf 2016 een programma gelopen om de (sturing op) de uniforme uitvoering van het interventiebeleid door inspecteurs te verbeteren. Sindsdien komen inspecteurs periodiek bij elkaar om inspectie-ervaringen uit te wisselen om te leren van elkaars casus. Ook wordt op deze manier gestreefd naar het zo uniform mogelijk toepassen van het interventiebeleid.

Verder loopt er een driejarig programma waarin alle grotere indoorspeelhallen in Nederland worden geïnspecteerd, waarbij de inspectieresultaten per bedrijf worden gepubliceerd op de website van de NVWA.

Ten slotte verwijs ik naar de maatregelen die in de aanbiedingsbrief zijn omschreven.

Vraag 8

Op welke wijze controleert de NVWA of afspraken die gemaakt zijn na bijvoorbeeld het opleggen van een waarschuwing of boete ook daadwerkelijk worden uitgevoerd door het bedrijf?

Antwoord 8

De NVWA laat weten dat vanuit het huidige ICT-systeem van de NVWA inspecteurs niet ondersteund worden bij de voortgangsbewaking van opgelegde maatregelen. In het project indoorspeelhallen worden de opgelegde maatregelen bijgehouden door de inspecteurs zelf en in een gezamenlijk document bijgehouden door een coördinerend inspecteur. Dit document wordt gedeeld met de inspecteurs en besproken in een maandelijks overleg. Het nieuwe ICT-systeem Inspect (NVWA 2020) zal de inspecteurs bij het opleggen van maatregelen en de voortgangsbewaking ondersteunen.

Vraag 9

Is bekend of de NVWA na de boete voor het niet-gekeurde speeltoestel heeft gecontroleerd of het kussen daadwerkelijk is vernietigd, zoals was aangekondigd?

Antwoord 9

Het betreffende toestel is verzegeld en vervolgens buiten gebruik gesteld. Daarna heeft de politie het toestel in beslag genomen. Het Openbaar Ministerie heeft het toestel nog steeds onder beslag liggen en zal uiteindelijk beslissen wat er met het toestel moet gebeuren.

Naar boven