33 628 Forensische zorg

Nr. 26 BRIEF VAN DE MINISTER VOOR RECHTSBESCHERMING

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 27 november 2017

Op 9 oktober 2017 is bekend geworden dat een gedetineerde is aangehouden als verdachte in de zaak Anne Faber. Dit nieuws heeft de samenleving ernstig geschokt. Ik wil in navolging van mijn ambtsvoorganger mijn oprechte medeleven uitspreken met de nabestaanden van Anne Faber. Dit ernstige incident roept de vraag op hoe dit heeft kunnen gebeuren. Er lopen drie onderzoeken om zoveel mogelijk vragen beantwoord te krijgen.

Allereerst loopt er een strafrechtelijk onderzoek door het Openbaar Ministerie. In het belang van dit onderzoek kan ik daar thans geen verdere mededelingen over doen. De toenmalige Minister van Veiligheid en Justitie heeft op 13 oktober 2017 de Inspectie Justitie en Veiligheid (IJenV) en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd in oprichting (IGJ i.o.) gevraagd onderzoek te doen.¹ De inspecties voeren daarom twee onderzoeken uit. Ten eerste doen zij onderzoek naar de vraag of het veilig en verantwoord is om forensische patiënten te plaatsen in de forensisch psychiatrische afdeling (FPA) Roosenburg van Aventurijn te Den Dolder. Ten tweede doen zij onderzoek naar het detentieverloop van Michael P.

Vandaag hebben de inspecties de resultaten van hun eerste onderzoek bekend gemaakt². De inspecties hebben hiervoor in de periode van medio oktober tot medio november 2017 de situatie in FPA Roosenburg kritisch onder de loep genomen. Na de onrust en de ophef die is ontstaan naar aanleiding van het ernstige incident in Den Dolder is dit onderzoek een eerste stap om antwoord te kunnen geven op de vragen die velen van ons bezighouden.

Bevindingen inspecties

De inspecties achten het niet direct noodzakelijk om actief in te grijpen in de geleverde zorg en de veiligheid. Zij hebben geconstateerd dat de kliniek direct na het incident, in overleg met de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI), een aantal maatregelen heeft genomen: een tijdelijke opnamestop (in de eerste week na het incident), een extra risicotoets op de huidige patiëntenpopulatie en de verloven, extra samenwerking met de gemeente en meer 24/7 surveillance door politie en buurtcoaches. Over deze maatregelen is door het bestuur actief gecommuniceerd naar zowel medewerkers, patiënten als omwonenden. Medewerkers en patiënten hebben in het onderzoek positief geoordeeld over het crisismanagement van het bestuur.

Uit het onderzoek van de inspecties komt wel naar voren dat er enkele belangrijke zorgpunten zijn die te maken hebben met de personeelsbezetting en middelenproblematiek in en om FPA Roosenburg. Niet alle diensten op de patiëntenafdelingen worden bezet door vaste medewerkers.³ Vaste medewerkers ervaren soms onveiligheidsgevoelens in de onderlinge samenwerking. Dat komt omdat ze de ingehuurde krachten minder goed kennen en omdat ze minder ervaring met de betreffende patiënten in deze FPA hebben, ondanks dat ze wel gekwalificeerd zijn. Een ander aandachtspunt is de aanpak van de verslavingsproblematiek. De kliniek is bezig met een evaluatie van de huidige surveillance-maatregelen.

De kliniek is door de IJenV en de IGJ i.o. gevraagd nog voor de jaarwisseling een verbeterplan op te stellen. Daarin moeten maatregelen aan bod komen ten aanzien van de kwantitatieve en kwalitatieve personele bezetting, de onveiligheidsgevoelens en de verslavingsproblematiek. Ook vragen de inspecties naar «een evaluatie van de implementatie en het duurzame effect van de reeds ingevoerde maatregelen.»

Beleidsreactie

Ik vind het goed dat de kliniek zich open heeft opgesteld tegenover de inspecties en dat zij reeds een aantal acties in gang heeft gezet om tot verbetering te komen. Zo is er in de eerste week na de arrestatie van de verdachte een korte opnamestop geweest om de rust op de betreffende afdeling te doen terugkeren. In samenspraak tussen de kliniek en DJI is een aantal patiënten overgeplaatst naar een andere kliniek of een PI. Verder is de kliniek inmiddels bezig met een interne evaluatie van de surveillance-maatregelen. Ik laat mij informeren over de bevindingen en de eventuele vervolgmaatregelen.

De inspecties constateren een aantal risico’s met betrekking tot drugs- en verslavingsproblematiek, druk op personele bezetting en gevoelens van onveiligheid bij medewerkers. Dit zijn risico’s die in mijn ogen per direct nopen tot de volgende maatregelen:

• Maatregelen lokale veiligheid. Direct na de aanhouding van de verdachte is 24/7 surveillance door politie en buurtcoaches ingezet om de gevoelens van onveiligheid rondom de kliniek weg te nemen en om drugs beter te kunnen weren. Ik heb vandaag contact gehad met de burgemeester van Zeist, de heer Koos Janssen. Hij heeft mij verzekerd dat de veiligheidsmaatregelen van kracht blijven zolang als dat nodig is.

• Gedifferentieerd plaatsingsbeleid. In lijn met de overweging van de inspecties wordt in samenwerking met de FPA en DJI tijdelijk een gedifferentieerd plaatsingsbeleid ingesteld. Dit houdt in dat patiënten met zware, complexe problematiek tot nader order niet in FPA Roosenburg worden geplaatst. Hierdoor krijgen bestuur en management de ruimte om de noodzakelijke verbetermaatregelen door te voeren.

• Procesbewaking van het verbeterplan. In overleg met de kliniek wordt tijdelijk een externe procesbegeleider aangesteld die het management van de kliniek ondersteunt en de verbetermaatregelen monitort. De ervaring bij soortgelijke instellingen leert dat een externe procesbegeleider eraan bijdraagt dat verbeteringen snel en adequaat worden doorgevoerd.

Tot slot

Ik realiseer me dat met dit onderzoek nog niet alle vragen zijn beantwoord. In hun tweede onderzoek zullen de inspecties specifiek aandacht besteden aan de omstandigheden rondom de zaak Michael P. Hierin zal onder meer een reconstructie van alle feiten en besluiten rond Michael P. worden uitgevoerd en beoordeeld. Ik zal uw Kamer hier uiteraard nader over informeren.

De Minister voor Rechtsbescherming, S. Dekker

---

1 Kamerstuk 33 628, nr. 23

2 Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl

3 Gemiddeld werden in 2017 in 12 procent van de diensten ingehuurde krachten ingezet.