33 253 Wijziging van de Wet marktordening gezondheidszorg, de Wet cliëntenrechten zorg en enkele andere wetten in verband met het tijdig signaleren van risico's voor de continuïteit van zorg alsmede in verband met het aanscherpen van procedures met het oog op de kwaliteit en bereikbaarheid van zorg

J BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Eerste Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 22 juli 2014

Het gaat goed met de zorg in Nederland. De zorg is van hoog niveau, de wachtlijsten zijn voor de meeste behandelingen kort en de betaalbaarheid van de zorg is de afgelopen jaren verbeterd. Er zijn samenwerkingen en ketenzorgcombinaties tot stand gekomen die voorheen nog onbekend en soms ook onmogelijk waren. Samenwerking in de zorg vindt op alle niveaus plaats. Binnen organisaties en tussen organisaties, zodat patiënten betere zorg ontvangen dan zonder deze samenwerking. Deze goede ontwikkelingen zijn voor een groot deel te danken aan de bekwame en gemotiveerde mensen die werken in de zorg.

Dit voorjaar heeft het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport een rondgang gemaakt door Nederland waar zorgaanbieders en beroepsbeoefenaren in gesprek gingen met verzekeraars, de Autoriteit Consument en Markt (ACM) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) over samenwerking en mededinging in de curatieve zorg. Om u een indruk te geven van de bijeenkomsten tijdens de rondgang treft u de verslagen¹ aan in de bijlagen. U zult hierin lezen dat de bijeenkomsten informatief pittig en waardevol waren. Onderwerpen waarover ik met de Tweede Kamer spreek op het niveau van de werking van het stelsel kunnen individuele mensen die in de zorg werken rechtstreeks en soms ingrijpend raken.

Op basis van alles wat ik heb gehoord tijdens de ronde ben ik gesterkt in mijn mening dat de mededingingsregels verzekerden en patiënten beschermen tegen prijsopdrijvende afspraken of een onnodige inperking van de keuzemogelijkheden, zonder samenwerking ten gunste van de patiënt te bemoeilijken of onmogelijk te maken. Tegelijkertijd ben ik gesterkt in mijn opvatting dat het ook nog een stuk beter kan en moet.

Veel beroepsbeoefenaren hebben vragen bij de rol van de zorgverzekeraar in het inkoopproces. Er is een behoorlijk onderscheid tussen de verschillende beroepsbeoefenaren. Soms heeft dat te maken met hoe lang zij al in dit systeem werken, of relatief nieuw zijn en hun plek nog moeten vinden. Soms heeft het te maken met of de zorg die zij leveren in het collectieve basispakket of in het aanvullende pakket zit. Sommige beroepsbeoefenaren hebben oplossingen gevonden voor hun knelpunten, anderen niet en kunnen van de ervaringen van hun collega’s leren. In deze brief zal ik hier nader op ingaan, zoals ik u² en de Tweede Kamer heb toegezegd.³

In het belang van de verzekerde

Tijdens de rondgang meldden zowel zorgaanbieders als zorgverzekeraars dat zij handelen in het belang van de verzekerden en/of de patiënt. De patiëntenvertegenwoordigers die aanwezig waren, gaven tijdens de sessies aan dat zij blij zijn met de rol van de zorgverzekeraars en dat zorgverzekeraars in toenemende mate de dialoog met hen zoeken over de te contracteren zorg.

De zorgverzekeraars zijn in ons zorgstelsel zo gepositioneerd dat zij een prikkel hebben om in het belang te handelen van hun verzekerden, verzekerden kunnen namelijk jaarlijks overstappen naar een andere verzekeraar. Dit betekent dat inkoopvoordelen worden doorgegeven in een scherpe prijs voor de polis, dat kwaliteit inzichtelijk wordt doordat verzekerden inzicht krijgen in welke zorgaanbieders gecontracteerd zijn en dat zorgverzekeraars zich van elkaar kunnen onderscheiden door bijvoorbeeld een pluriform aanbod van aanbieders te contracteren, zodat verzekerden terecht kunnen bij een aanbieder of beroepsbeoefenaar die aansluit bij hun levensvisie. Ik heb onlangs een wetsvoorstel ingediend dat het mogelijk maakt dat zorgverzekeraars meer differentiëren in hun aanbod van naturapolissen en zij bijvoorbeeld ook een naturapolis kunnen aanbieden met uitsluitend gecontracteerde zorg. Hierdoor krijgen verzekerden meer keuze. Verzekerden en patiënten moeten dan wel weten waarvoor zij kiezen. Daarom verhoogt dit wetsvoorstel de transparantie voor verzekerden. Verzekeraars zullen zes weken voorafgaand aan het nieuwe polisjaar het gecontracteerde aanbod bekend moeten maken, zodat verzekerden dit kunnen betrekken bij de keuze voor een polis. Naast transparantie voor verzekerden, verhoogt dit wetsvoorstel ook de transparantie voor zorgaanbieders. Verzekeraars moeten op 1 april van het jaar voorafgaand aan het contractjaar transparant maken wat hun procedure en beleid van zorginkoop zijn. Zo kunnen zorgaanbieders daar beter op inspelen en komen zij in het contracteringsproces minder voor voldongen feiten te staan.

De formele toets of een zorgverzekeraar zijn werk goed doet – zorgplicht – houdt niet in dat de zorgverzekeraar aan elke aanbieder een contract moet aanbieden. De formele toets van de NZa is om te kijken of een zorgverzekeraar voor de aangeboden naturapolissen de benodigde zorg tijdig en binnen een redelijke afstand kan leveren aan zijn verzekerden. Er moet ook voldoende te kiezen zijn. Indien dit het geval is, heeft de zorgverzekeraar zijn zorgplicht goed ingevuld. Een verzekerde dient vóóraf te weten wat hij kan verwachten.

Tekenen bij het kruisje of samen werken aan zorg?

Tijdens de ronde bleek dat een aantal aanwezige beroepsbeoefenaren in de eerstelijnszorg zo met elkaar wist samen te werken, dat dit een positieve uitwerking had op de contractrelatie met een zorgverzekeraar. Dit was voor veel aanwezigen een nieuw geluid. Veel beroepsbeoefenaren meldden namelijk dat zij zich onvoldoende gehoord voelen bij het sluiten van een contract met een zorgverzekeraar.

Ik vind de positieve voorbeelden van hoe wel gesproken kan worden over prijs en kwaliteit dermate van belang, dat ik deze in mijn brief nader presenteer. Naast de positieve voorbeelden die tijdens de bijeenkomsten zijn genoemd, heb ik in dit overzicht ook de initiatieven van zorgverzekeraars gepresenteerd en voorbeelden laten uitwerken op basis van gestelde vragen.

De voorbeelden van samenwerking laten zien dat er veel mogelijk is in het zorgstelsel en dat het juist in het belang is van verzekerden en patiënten als er wordt samengewerkt om betere zorg te leveren. De voorbeelden maken duidelijk, dat in het contracteringsproces meer mogelijk is. Het is niet nodig dat elke individuele beroepsbeoefenaar spreekt met een zorgverzekeraar. Het is mogelijk om afspraken die anderen maken te volgen. Het is wel van belang dat niet de prijs alleen leidend is, maar dat de kwaliteit en service als onderdeel daarvan een belangrijke rol speelt. Ik vind het dan ook belangrijk dat deze voorbeelden beter bekend worden in het veld, zodat partijen hier hun voordeel mee kunnen doen. Ik zal deze voorbeelden samen met de verslagen laten verspreiden onder de deelnemers aan de rondgang en onder de belangenorganisaties van de verschillende beroepsbeoefenaren.

Fusies

De rondgang heeft mij gesterkt in het beeld dat steeds meer bestuurders eerst inhoudelijk nadenken over een samenwerking. Tijdens de rondgang noemden de bestuurders van ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra het verhogen van de kwaliteit een belangrijke reden om verregaand samen te werken. Soms noemden bestuurders een fusie een sluitstuk op een dergelijke samenwerking.

Het is aan het bestuur van een instelling om na overleg met alle stakeholders te beslissen of zij wil fuseren of dat ze beter zelfstandig kan blijven en bijvoorbeeld samenwerkt met andere organisaties. Om te borgen dat er een brede overweging vooraf gaat aan het besluit te fuseren, waarbij alle stakeholders zijn betrokken, is de zorgspecifieke fusietoets ingevoerd.

Een tweede reden die wel werd genoemd, maar overigens niet de door de organisaties die niet gefuseerd waren of daarover nadachten, was het organiseren van marktmacht. Dat is een defensieve strategie, die niet in het voordeel is van patiënten, cliënten en verzekerden. Daarom is het belangrijk dat de ACM de mogelijk mededingingsbeperkende effecten van fusies ten nadele van patiënten, cliënten en verzekerden nauwgezet toetst en daar een eigenstandige beslissing in neemt op basis van eigen onderzoek. Concentraties die mededingingsbeperkend zijn en dus nadelig uitwerken voor de patiënt, de cliënt of de verzekerde kunnen en moeten worden tegengehouden. Zowel voor de patiënt als voor de zorgverzekeraar is het cruciaal dat er voldoende te kiezen blijft.

Ook al is het aan het bestuur van zorgaanbieders om te beslissen over de vraag of zij willen of zouden moeten fuseren, het is uiteindelijk aan de toezichthouders om dit te toetsen en dit toe te staan. Zij hebben hier samen met de rechter, op basis van de door de wetgever gestelde toetsingskaders, het laatste woord in.

Ten slotte wil ik u laten weten dat markttoezicht en de zorgspecifieke fusietoets onderdeel is van de evaluatie van de Wet marktordening gezondheidszorg en de NZa die nu gaande is.

Afsluitend

Het mededingingstoezicht staat samenwerking in het belang van de patiënt, cliënt en verzekerde niet in de weg en is dus geen reden om niet samen te werken in de zorg. Dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars nog niet altijd alle mogelijkheden benutten blijkt uit de bijeenkomsten tijdens de rondgang. Om die reden heb ik de voorbeelden die ik van aanbieders en zorgverzekeraars heb gekregen met u gedeeld in deze brief en worden deze verspreid onder de deelnemers en de belangenorganisaties in de zorg. Ook staan de NZa en de ACM open voor een verdere dialoog met zorgaanbieders, vrije beroepsbeoefenaren en zorgverzekeraars.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, E.I. Schippers

---

1 Ter inzage gelegd op de afdeling Inhoudelijke ondersteuning onder griffie nr. 155562.

2 T01801.

3 TZ_VWS_2013_244, TZ_VWS_2013_275, TZ_VWS_2013_295, TZ_VWS_2014_55, VAO Eerstelijnzorg van 18 december 2013, TK 2013/2014 Aanhangsel 1397, TK 2013/2014 29 689, nr. 510.