33 149 Inspectie voor de Gezondheidzorg (IGZ)

Nr. 42 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 12 januari 2016

In een recent artikel stelt de Telegraaf dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), een rapport inzake een calamiteit in woonzorgcentrum «De Golfstroom» al zes maanden geheim zou houden.¹ Naar aanleiding van dit artikel heeft Kamerlid De Lange mij verzocht u te informeren over het door de inspectie gevoerde openbaarmakingsbeleid in deze casus (Handelingen II 2015/16, nr. 39, Regeling van Werkzaamheden).

Het artikel betreft de rapportage over het calamiteitenonderzoek van de IGZ naar aanleiding van het tragische incident rond de suïcide van een bewoonster van woonzorgcentrum «De Golfstroom» in september 2014. Over deze calamiteit bij «De Golfstroom» heb ik een aantal keren met de leden van uw Kamer gecorrespondeerd.² In deze brief zal ik mij richten op de openbaarmaking van de rapporten die de inspectie heeft opgesteld over het toezicht bij deze zorginstelling.

Onderzoek en rapportage De Golfstroom

Na ontvangst van de melding van woonzorgcentrum «De Golfstroom» is de IGZ op 2 oktober 2014 een onderzoek gestart naar de bovengenoemde melding. Als onderdeel van dit onderzoek heeft de IGZ de zorgaanbieder conform de Leidraad meldingen, verzocht de calamiteit te onderzoeken aan de hand van de richtlijn calamiteitenonderzoek. Na ontvangst en beoordeling van dit interne onderzoek heeft de inspectie op 18 november 2014 besloten de calamiteit nader door eigen inspecteurs te laten onderzoeken, alsook het toezichttraject naar «De Golfstroom» te verbreden met een algemeen onderzoek naar de kwaliteit en veiligheid van de zorgverlening.

De IGZ heeft op 24 november 2014 een inspectiebezoek uitgevoerd bij «De Golfstroom». Doel van dit bezoek was om te beoordelen in hoeverre de zorginstelling voldoet aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico’s op gezondheidsschade voor de cliënt beperken. Dit bezoek heeft geresulteerd in een inspectierapport. In dit rapport constateert de inspectie tekortkomingen op zorginhoudelijk en organisatorisch gebied en eiste zij maatregelen, onder meer ten aanzien van het werken met zorgplannen, de betrokkenheid van de cliënt bij de zorgverlening, de interne communicatie tussen hoger management en zorgmedewerkers en de communicatie met externe behandelaars en externe zorgverleners. De IGZ heeft dit rapport op 17 februari 2015 op haar website gepubliceerd.³

De IGZ heeft op 9 juli 2015 een hertoetsbezoek uitgevoerd bij woonzorgcentrum «De Golfstroom». Doel van dit bezoek was om te beoordelen in hoeverre het woonzorgcentrum na de opgelegde verbetermaatregelen voldeed aan de relevante wet- en regelgeving, (beroeps) normen, richtlijnen en standaarden die risico’s op gezondheidsschade voor de cliënt beperken. Uit dit bezoek bleek dat een goede implementatie en borging van verbetermaatregelen nog onvoldoende waren gegarandeerd. Omdat Stichting Vrijwaard, waar De Golfstroom onderdeel van uitmaakt, de tekortkomingen onderkende en de inspectie voldoende vertrouwen had in het lopende verbeterproces, heeft de inspectie de verbetertermijn verlengd tot 9 november 2015. De inspectie heeft de rapportage naar aanleiding van dit bezoek op 7 november 2015 op haar website gepubliceerd.⁴

Op 6 november 2015 ontving de inspectie van Stichting Vrijwaard een resultaatverslag van de getroffen verbetermaatregelen en de bereikte resultaten. In het verslag beschrijft de stichting tevens hoe de instelling heeft gemeten of de zorg aan de normen voldoet en op welke wijze de instelling waarborgt dat de zorg aan de normen blijft voldoen. De inspectie heeft hierop aangegeven dat zij in een volgend inspectiebezoek de uitvoering opnieuw zal toetsen. Dit inspectiebezoek zal onaangekondigd plaatsvinden en over de termijn zijn daarom geen verdere uitspraken gedaan. De brief waarin de inspectie concludeert dat Stichting Vrijwaard zich naar behoren heeft verantwoord over de getroffen verbetermaatregelen heeft de inspectie op 22 december 2015 op haar website gepubliceerd.

De inspectie heeft het onderzoek naar de calamiteit van september 2014 in de eerste helft van 2015 voortgezet en conform de leidraad meldingen op 28 juli 2015 afgesloten met een calamiteitenrapport. Dit rapport was erop gericht om naar aanleiding van de melding inzicht te geven in de kwaliteit van de (organisatie van de) zorgverlening, zoals die door de betrokken instelling en individuele hulpverleners is geboden aan de desbetreffende cliënte en de mate waarin deze voldeed aan de geldende wet- en regelgeving en veldnormen. De in het rapport weergegeven conclusies van de IGZ hebben zodoende betrekking op de zorgverlening aan de desbetreffende cliënte. Conform de leidraad meldingen heeft de inspectie in dit rapport een weergave opgenomen van de relevante feiten. Het rapport bevat zodoende medische en persoonlijke informatie, die ook zonder verwerking van persoonsgegevens herleidbaar is tot specifieke personen en zorgverleners. De inspectie heeft de familie en de zorgaanbieder actief betrokken bij de totstandkoming van het rapport en het definitieve rapport aan de familie en de zorgaanbieder overhandigd. De inspectie heeft het calamiteitenrapport niet actief openbaar gemaakt.

Afwegingen openbaarmaking inspectierapporten De Golfstroom

De openbaarmaking van de rapporten en de afsluitbrief naar aanleiding van de inspectiebezoeken van 24 november 2014 en 9 juli 2015 vond plaats conform het beleid van de IGZ om rapporten over de veiligheid en kwaliteit van de zorgverlening bij individuele zorgaanbieders actief openbaar te maken. Door de openbaarmaking van beide rapporten heeft de inspectie algemeen kenbaar gemaakt welke tekortkomingen zij zag op zorginhoudelijk en organisatorisch gebied, alsook welke maatregelen zij van het woonzorgcentrum verwachtte.

Ten aanzien van het calamiteitenrapport is de inspectie wettelijk gehouden een afweging te maken tussen het publieke belang bij openbaarmaking enerzijds, en het belang van eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer van patiënten/cliënten en het voorkomen van onevenredige benadeling van alle betrokkenen anderzijds. Voor rapporten naar aanleiding van een melding, waaronder calamiteitenrapporten, geldt dat de inspectie aan deze afweging in de regel de conclusie verbindt dat aan individuele belangen een doorslaggevend belang gehecht moet worden. Dit hangt samen met de kenmerken van deze rapporten. De wijze waarop de IGZ op dit moment het voor de rapportage benodigde feitencomplex (waaronder ook medische informatie) weergeeft is bijna altijd te herleiden op specifieke patiënten, cliënten, zorgverleners en zorgaanbieders.

Conclusie

Samenvattend constateer ik dat de IGZ de tekortkomingen die zij zag bij «De Golfstroom» op 17 februari 2015 algemeen kenbaar heeft gemaakt door plaatsing van haar inspectierapport op de website van de IGZ. Ik deel de opvatting zoals weergegeven in het Telegraafartikel dan ook niet. Het calamiteitenrapport heeft de inspectie met reden niet actief openbaar gemaakt. Het wettelijk kader van de Wet openbaarheid van bestuur (Wob), draagt de inspectie op om per geval een afweging te maken en daarin de individuele belangen zwaar mee te wegen. De inspectie heeft deze afweging gemaakt en ik herken de conclusie die zij hier aan heeft verbonden, rekening houdend met de manier waarop de IGZ op dit moment rapporteert over onderzoeken naar aanleiding van een melding.

De voorgenomen wijziging van de Gezondheidswet en de Wet op de jeugdzorg die de Minister van VWS uw Kamer op 15 december 2014 heeft aangeboden, betekent voor de IGZ dat er in de toekomst meer inspectieproducten openbaar zullen worden gemaakt.⁵ Begin 2016 zal de Minister van VWS uw Kamer nader informeren over de vernieuwing van het openbaarmakingsbeleid van de inspectie, bezien in het licht van dit wetsvoorstel en de motie Leijten van 18 november 2014.⁶

De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, M.J. van Rijn

---

1 Telegraaf, «Rapport over grove fouten Helders verzorgingshuis geheimgehouden», 17 december 2015.

2 Over deze calamiteit bij de Golfstroom heb ik een aantal keren met de Leden van uw Kamer gecorrespondeerd, te weten in mijn brief van 6 oktober 2014, de brief van 27 november 2014 (Kamerstuk 33 149, nr. 30) en in reactie op vragen van het Lid Leijten (SP) ter zake d.d. 3 november 2014 (Aanhangsel Handelingen II 2014/15, nr. 451), d.d. 8 december 2014 (Aanhangsel Handelingen II 2014/15, nr. 790), d.d. 22 januari 2015 (Aanhangsel Handelingen II 2014/15, nr. 1114) en de reactie op de lijst met 19 vragen van de vaste commissie voor VWS die de Minister en ik bij brief van 20 maart 2015 (Kamerstuk 33 149, nr. 33) hebben beantwoord.

3 Website IGZ.nl, «Rapport van het inspectiebezoek op 24 november 2014 aan woon- en zorgcentrum De Golfstroom te Den Helder», 17 februari 2015.

4 Website IGZ.nl, «Rapport van het hertoetsbezoek op 9 juli 2015 aan Woonzorgcentrum De Golfstroom te Den Helder», 7 oktober 2015.

5 Kamerstuk 34 111, Wijziging van de Gezondheidswet en de Wet op de jeugdzorg teneinde een mogelijkheid op te nemen tot openbaarmaking van informatie over de naleving en uitvoering van regelgeving, besluiten tot het opleggen van sancties daarbij inbegrepen.

6 Kamerstuk 33 149, nr. 28.