29 538 Zorg en maatschappelijke ondersteuning

Nr. 233 BRIEF VAN DE MINISTER EN STAATSSECRETARIS VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 15 februari 2017

De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft in haar procedurevergadering van 26 april 2016 verzocht om een reactie op het advies «Verlangen naar samenhang. Over systeemverantwoordelijkheid en pluriformiteit» van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS, hierna de Raad). Met deze brief voldoen we aan dit verzoek.

Wij zien in de analyse van de Raad een aansporing om kritisch te blijven op de wijze waarop wij onze systeemverantwoordelijkheid invullen, door alert te zijn op de signalen over wat er in de praktijk gebeurt, hoe andere actoren hun verantwoordelijkheid invullen en door daarop in te spelen. Vrijwel dagelijks zijn we dan ook in gesprek over de rol van VWS ten opzichte van andere partijen binnen de stelsels en over de wijze waarop wij en zij die rol hebben in te vullen. In het vervolg van deze brief gaan wij hier nader op in. Vanwege de samenhang met de bredere discussie over stelselverantwoordelijkheid, systeemverantwoordelijkheid en systeembesturing sturen wij deze brief mede namens de Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties.

Menselijke maat terug in de zorg

Met de decentralisaties van de zorg beoogt het kabinet te komen tot betere zorg in de vorm van maatwerk dat beter aansluit op de behoeften van mensen. In onze gezamenlijk agenda «Van systemen naar mensen» uit 2013 hebben wij vastgesteld dat hoewel verschillende mensen behoefte hebben aan verschillende zorg, ongelijke gevallen nu toch vaak een gelijke behandeling krijgen1. In onze agenda hebben wij dan ook aangegeven dat de menselijke maat terug moet in de zorg, en dat alle vormen van zorg gedifferentieerd moeten kunnen worden. Er zijn immers niet alleen grote verschillen tussen mensen in termen van gezondheid, maar ook in hun sociale omgeving en in de mate waarin zij in staat zijn zelf hun leven in te richten. De leefwereld dient met andere woorden centraal te staan, niet de wereld van het systeem. We zitten daarmee op één lijn met de Raad.

De centrale vraag: wat heb je nodig?

Volgens ons moet systeemverantwoordelijkheid recht doen aan de pluriformiteit wat de verschillende partijen in het systeem voor ogen zou moeten staan: iedere burger heeft in gelijke mate toegang tot voorzieningen, maar niet iedere burger heeft hetzelfde nodig. Niet de vraag: «waar heb je recht op?» staat dan ook centraal, maar de vraag: «wat heb je nodig?». In de beleidsagenda bij de begroting 2017 hebben wij dit ook zo benoemd. Deze vraag kan het beste door mensen zelf beantwoord worden, in samenspraak met hun verleners van zorg en ondersteuning. Het antwoord is voor iedereen anders. Met de veranderingen in de zorgsystemen (Wlz, Zvw, Wmo, Jw) hebben we hiervoor de voorwaarden geschapen. Met deze omslag in de zorg en ondersteuning die wij de afgelopen jaren hebben gemaakt, willen wij mensen de zorg en ondersteuning bieden die in deze tijd bij hen past. De zorg moet zo zijn ingericht dat die persoonsgerichte aanpak mogelijk is: zorg en ondersteuning thuis of dichtbij huis als het kan, verder weg als het moet. En afgestemd op ieders persoonlijke situatie, rekening houdend met wat een ieder zelf nog kan of niet kan.

Wij vinden het onze verantwoordelijkheid om na te gaan en te bevorderen dat deze systemen in de praktijk werken, zoals beoogd. Wij constateren dat het merendeel van de geleverde zorg aansluit bij wat mensen aan zorg nodig hebben, maar willen niet onze ogen sluiten voor de problemen die er worden ervaren. Zo blijft het bij mensen die buiten de systemen dreigen te vallen onze opgave om na te gaan: hoe werkt het in de praktijk? Om de gewenste pluriformiteit in gekozen oplossingen in de praktijk toe te laten, is een terughoudende overheid nodig, maar zeker geen afwezige overheid. Ons streven is daarom om beleid en uitvoering meer op elkaar te laten aansluiten en wel zo dat de praktijk beleid kan aanpassen. Hiertoe blijven wij nauw in gesprek met gemeenten, zorgverzekeraars en uitvoerende instanties. Dat doen we op verschillende manieren. Soms hebben bestuursorganen als de Nederlandse zorgautoriteit daarin een rol, soms de Inspectie Gezondheidszorg of Jeugdzorg en soms richten wij daarvoor een tijdelijke faciliteit op, zoals de Transitieautoriteit Jeugd. De door ons ingestelde «praktijkteams»2 zijn ook een goed voorbeeld hoe wij deze ambitie invulling geven, gericht op concrete issues: het Rijk kiest voor een faciliterende rol en onderzoekt in gesprek met de betrokkenen hoe in de bestaande stelsels passende zorg kan worden gerealiseerd.

Voorbeelden waar vanuit de casuïstiek verregaand wordt samengewerkt tussen VWS-medewerkers en praktijkmensen zijn te vinden bij de «Health Deals» tussen overheid en (private) partners om zorginnovaties verder op weg te helpen, bij de nadere uitwerking van de petitie «Het roer moet om», en bij (dreigende) faillissementen van zorgaanbieders.

Andere voorbeelden van deze aanpak zijn:

  • – Interventieteam onderwijs-jeugdhulp, waarin OCW en VWS zich richten het oplossen van complexe situaties van «thuiszitters» (kinderen die al langere tijd niet meer naar school gaan);

  • – Meldpunt «Het Juiste Loket», dat burgers informatie geeft over de manier waarop ze toegang tot zorg krijgen en in ingewikkelde gevallen samen met betrokkenen naar praktische oplossingen zoekt.

  • – Praktijkteam «Zorg op de juiste plek», dat zorginstellingen en professionals ondersteunt bij het realiseren van eerstelijnsverblijf

  • – Schakelteam personen met verward gedrag, dat gemeenten en instellingen op het gebied van zorg en veiligheid stimuleert tot een sluitende aanpak van personen met verward gedrag

  • – Praktijkteam palliatieve zorg, dat patiënten en zorginstellingen helpt palliatieve zorg dichtbij huis of thuis te realiseren

  • – Zorgpact, dat op regionaal niveau een betere aansluiting tussen onderwijs en arbeidsmarkt in de zorg bevordert.

Wat deze initiatieven gemeen hebben is dit: ze richten zich op concrete casuïstiek, er is sprake van vergaande samenwerking tussen VWS-medewerkers en praktijkmensen (burgers, professionals), ze beogen ruimte te bieden voor praktische, diverse, maar ook algemeen toepasbare oplossingen en ze doen dat met alle betrokkenen samen.

Deze rolopvatting, die sterk lijkt op «de experimentalist governance» zoals beschreven in bijlage 2 van het RVS-advies, is een manier van denken die een ervaren ongemak hanteerbaar maakt zonder te vervallen in de uitersten van controledrift of volledige autonomie.

Leren vanuit de praktijk

Wetten en regelgeving geven kaders en richting aan de praktijk. De praktijk moet de komende jaren ruimte krijgen om de doelstellingen van de wetgever te verwezenlijken. Ook op dit punt zijn we het eens met de Raad. Er moet worden gezocht naar de beste aanpak voor een specifieke probleem, waarbij er een breed spectrum aan mogelijkheden is tussen vol ingrijpen, voorwaardelijk meedoen en niets doen. Voor ons staat centraal wat de actoren nodig hebben om de maatschappelijke doelen, welke zijn vastgelegd in de verschillende wetten, te bereiken. Hebben de verschillende actoren voldoende ruimte om de maatschappelijke problematiek in de praktijk daadwerkelijk op te lossen, en nemen zij die ruimte ook? En beschikken de partijen over voldoende kennis en kunde om deze nieuwe rol adequaat te kunnen uitoefenen? Maken nieuwe regels het werk van de professionals en het leven van cliënten eenvoudiger of staan ze goede ondersteuning juist in de weg? Dit is onvermijdelijk een leerproces dat er, mits het goed verloopt, toe bijdraagt dat de diverse betrokken actoren gezamenlijk de democratisch tot stand gekomen bedoeling van de wetgever in de praktijk gestalte geven.

Dit alles leidt er soms toe dat praktische oplossingen gevonden moeten worden voor knelpunten in de praktijk. Soms hoeven partijen alleen maar om de tafel te worden gebracht om tot een gezamenlijke oplossing te komen. Soms moeten randvoorwaarden worden versterkt, zoals de toegankelijkheid van informatie. Soms moeten regels worden bijgesteld of geschrapt. En soms moeten financieringsstromen worden verlegd of wettelijke knelpunten worden opgelost. Het verbeteren van de werking van de stelsels in de zorg is dan ook nooit af en vraagt voortdurende aandacht, regie en inspanning van alle betrokken partijen.

Een concreet nieuw initiatief op dit gebied is bijvoorbeeld de start- samen met gemeenten – van een integraal Programma Sociaal Domein om de transformaties in het sociaal domein een versnelling te geven. Voor de uitwerking van dit programma verwijs ik u naar de kabinetsbrief die op 8 februari 2017 naar uw Kamer is toegezonden3.

Conclusie: geen tegenstelling tussen systeemverantwoordelijkheid en pluriformiteit

Anders dan de Raad zien wij geen tegenstelling tussen het denken in termen van systeemverantwoordelijkheid en de wens om recht te doen aan pluriformiteit. De decentralisatie van taken stelt de gemeentelijke overheid in staat om maatwerk te leveren aan burgers. Daarmee kan recht worden gedaan aan de pluriformiteit in de samenleving. Het huidige systeem geeft maximaal ruimte aan pluriformiteit. We zijn er dan ook van overtuigd dat de overheid vanuit haar systeemverantwoordelijkheid kan helpen bij het oplossen van knelpunten waar pluriformiteit in het gedrang komt. Daarbij is VWS terughoudend door niet te treden in bevoegdheden van andere partijen en betrokken door oog te hebben voor wat niet goed werkt in de praktijk, voor waar ongemak bestaat in het werken binnen het systeem. Door respect te hebben voor regels en afspraken, maar ook door deze te blijven toetsen aan de bedoeling van de wetgever. Wij zien systeemverantwoordelijkheid dan ook niet als sturingsconcept, zoals de Raad in het voorwoord van zijn advies stelt.

De beweging die we aan het maken zijn, is het aanbrengen van meer evenwicht op basis van de dialoog tussen de leefwereld en de systeemwereld. Daarbij zullen we continu alert moeten zijn dat we niet zonder meer bestuurlijke antwoorden geven op bestuurlijk geformuleerde problemen, dat we bij een incident niet in een risico-regelreflex schieten en dat we niet nog meer bureaucratie organiseren.

De RVS schrijft dat hij zijn advies de komende jaren wil gebruiken voor de verdere invulling van zijn werkagenda, waarbij hij het gesprek wil aangaan met beleidsmakers, burgers, bestuurders en professionals in de zorg en maatschappelijke ondersteuning. Wij lezen dit als uitnodiging voor een gezamelijke zoektocht, waarin (nieuwe) concepten zoals de praktijkteams handen en voeten worden gegeven en waar de rijksoverheid van tijd tot tijd een spiegel moet worden voorgehouden. Wij zien het tevens als een aanbod om verder bij te dragen aan het bredere debat over stelselverantwoordelijkheid, systeemverantwoordelijkheid en systeembesturing. Het afgelopen jaar zijn meer adviezen zijn uitgebracht, die zich richten op onder meer stelselverantwoordelijkheid, systeemverantwoordelijkheid of systeembesturing. In een op 30 september jl. verschenen rapport van de Raad van State, de vierde periodieke beschouwing over de interbestuurlijke verhoudingen4, wordt diepgaand op het begrip systeemverantwoordelijkheid ingegaan. Naast het RVS-advies en het advies van de Raad van State, hebben de Raad voor leefomgeving en infrastructuur (Rli)5 en de Raad voor het openbaar bestuur (Rob) afgelopen jaar een advies over dit onderwerp uitgebracht6. Ook de Nederlandse school voor openbaar bestuur (Nsob) heeft er recent over gepubliceerd7. Inmiddels verschijnen ook de eerste publicaties over de geleerde lessen uit de praktijk zoals bijvoorbeeld het rapport «Doen wat nodig is» van de vijf gemeenten van City Deal Inclusieve Stad8.

De bijdrage van de RVS in de verdere zoektocht verwelkomen wij.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, E.I. Schippers

De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, M.J. van Rijn

Naar boven