25 424 Geestelijke gezondheidszorg

Nr. 432 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 30 november 2018

Hierbij stuur ik u, mede namens de Minister voor Rechtsbescherming, de bevindingen van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) op het interne onderzoek dat het Academisch Centrum Amsterdam (AMC) heeft verricht naar aanleiding van het steekincident in een metro in Amsterdam. De dader, de heer O, was gedwongen opgenomen in de psychiatrische kliniek AMC en heeft tijdens zijn verlof op donderdag 27 juli 2017 iemand aangevallen in een metro. Het slachtoffer is aan de gevolgen van de steekwonden overleden.

Wij hechten er aan stil te staan bij het onvoorstelbare leed dat de nabestaanden van het slachtoffer is aangedaan. Wij leven intens met hen mee.

Op verzoek van de IGJ heeft het AMC een calamiteitenonderzoek laten uitvoeren onder leiding van een onafhankelijk voorzitter. Uit dit onderzoek heeft de inspectie geconcludeerd dat sprake was van ernstige knelpunten in de verleende zorg aan de cliënt. Bijgevoegd treft u de geanonimiseerde afsluitbrief van de IGJ over deze casus aan, die zij op 14 juni 2018 aan het AMC heeft gestuurd¹. Deze afsluitbrief bevat het oordeel van de inspectie over het calamiteitenonderzoek van het AMC en de voorgenomen verbetermaatregelen van het AMC om soortgelijke incidenten in de toekomst te voorkomen. De IGJ heeft het AMC gevraagd deze maatregelen verder uit te werken in een verbeterplan. De inspectie blijft de komende tijd toezien op het uitwerken en uitvoeren van de vereiste verbetermaatregelen. Indien relevant zal ik uw Kamer hierover nader informeren.

De Inspectie van Justitie en Veiligheid (IJenV) heeft na een oriënterend onderzoek aanleiding gezien een verdiepend onderzoek in te stellen naar het verloop van het justitieel traject van veroordeelde voorafgaand aan het incident op 27 juli 2017. Dit onderzoek is in gang gezet en IJenV heeft laten weten dat er naar gestreefd wordt het rapport in het tweede kwartaal van 2019 gereed te hebben.

Wij zullen u, nadat het rapport van de IJenV is afgerond, een inhoudelijke reactie doen toekomen waarin zal worden ingegaan op de relevante aspecten uit zowel het zorg- als veiligheidsdomein.

De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, P. Blokhuis

---

1 Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl