In mijn brief van 8 maart 2016 (Aanhangsel Handelingen II 2015/16, nr. 1810) schreef ik u dat de IGZ de laatste hand legde aan het inspectieonderzoek dat de
IGZ heeft uitgevoerd naar vermeende misstanden bij de uitvoering van een medisch-wetenschappelijk
onderzoek met patiënten in een GGZ-Kliniek in Heiloo. Het inspectierapport over het
onderzoek dat de IGZ heeft verricht, is naar de betrokkenen verstuurd. Hierbij informeer
ik u over de uitkomsten van het onderzoek.
Op 10 maart 2015 heeft GGZ Noord-Holland Noord (hierna: de instelling) de Inspectie
voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) in kennis gesteld van het rapport van
het onafhankelijk onderzoek dat door hen was ingesteld naar aanleiding van een interne
klokkenluidermelding. De klokkenluidermelding betrof vermoedens van misstanden over
het ten onrechte includeren van niet-ambulante wilsonbekwame psychiatrische patiënten
in een geneesmiddelenonderzoek uitgevoerd door de instelling.
In verband met vermeende misstanden zocht de familie van een patiënt contact met Zembla.
Zembla had op 15 april 2015 een uitzending over psychiatrische patiënten die bij de
instelling in Heiloo tegen de regels in zouden zijn geïncludeerd in een geneesmiddelenonderzoek
onder de titel «Experimenteren met patiënten».
De inspectie heeft onderzoek gedaan of bij de uitvoering van het geneesmiddelenonderzoek
de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO) is nageleefd. In de loop
van het onderzoek hebben nog vijf andere betrokkenen gemeld bij de inspectie.
Uit het inspectieonderzoek blijkt dat de instelling bij de uitvoering van het geneesmiddelenonderzoek
in strijd heeft gehandeld met artikel 2 van de WMO. De instelling heeft zich niet
gehouden aan de inclusiecriteria uit het protocol waarvoor de METC een positief advies
had afgegeven. Werving en screening van patiënten en het informed consentproces waren
onvoldoende zorgvuldig beschreven en uitgevoerd. Dat gold met name voor de vraag welke
patiënten de instelling als ambulant beschouwde en de vraag hoe de instelling vaststelde
dat de patiënten in staat waren tot een redelijke waardering van hun belangen ter
zake.
Daarnaast concludeert de inspectie dat de instelling tekort is geschoten als verrichter
en uitvoerder om de kwaliteit en uitvoering van medisch-wetenschappelijk onderzoek
te waarborgen. De inspectie heeft tekortkomingen gevonden op de aanwezigheid en naleving
van procedures, op het gebied van training van personen die bij de uitvoering van
het geneesmiddelenonderzoek betrokken zijn, naleving van het protocol, en op het gebied
van toewijzing van verantwoordelijkheden en functies. Op basis van deze verschillende
non-compliances met het richtsnoer voor Good Clinical Practice (ICH-GCP) concludeert
de inspectie dat de instelling in strijd met artikel 13b van de WMO heeft gehandeld,
omdat het wetenschappelijk onderzoek met geneesmiddelen niet in overeenstemming met
de beginselen van goede klinische praktijken is uitgevoerd.
Hiermee concludeert de inspectie dat tijdens de uitvoering van dit geneesmiddelenonderzoek
bij de instelling de artikelen 2 en 13b van de WMO zijn overtreden. Aangezien overtreding
van deze artikelen strafbaar is, legt de inspectie de casus voor aan het Openbaar
Ministerie. Daarnaast zal de inspectie toezien op de voortgang van de implementatie
van verbeteracties die door de instelling zijn ingezet tijdens het reguliere toezicht.