31 839 Jeugdzorg

Nr. 519 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 27 mei 2016

Hierbij ontvangt u, mede namens de Minister van Veiligheid en Justitie, het rapport «casusonderzoek Drenthe, onderzoek naar aanleiding van het overlijden van een kind»¹. Dit rapport is opgesteld door de Inspectie Jeugdzorg, de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Inspectie Veiligheid en Justitie. Het rapport zou u worden aangeboden zodra het inspectieonderzoek naar de casus is afgerond (Kamerstuk 31 839, nr. 504).

Op 8 juni 2015 overleed op tragische wijze een 8-jarig meisje in Drenthe aan de gevolgen van een val uit een flatgebouw. De inspecties hebben naar aanleiding van de melding van de calamiteit besloten om diepgaand onderzoek te doen. Zij gingen na wat zich afspeelde in de jaren 2012 tot 2015 voor het overlijden van het meisje en hoe dit zich verhield tot de kwaliteit van de geleverde hulpverlening.

De conclusie van het onderzoek is dat de betrokken organisaties en professionals over het algemeen gewerkt hebben volgens de toen geldende protocollen en afspraken. Dit was echter niet voldoende. De hulpverleners richtten hun focus vooral op de ouders. Ondanks dat de hulpverlening is gestart vanuit een zorgmelding over het kind, hadden de betrokken hulpverleners het kind niet goed in beeld. Bovendien werd informatie onvoldoende gedeeld zowel binnen als tussen organisaties. De betrokken organisaties en professionals hebben het Verdrag inzake de Rechten van het Kind niet als leidend principe voor hun handelen gebruikt en dus het belang van het kind niet voorop gesteld bij het handelen, aldus de inspecties.

De veiligheid van kinderen en andere slachtoffers van huiselijk geweld moet goed geborgd zijn in het handelen van professionals, maar ook in de samenwerking tussen organisaties. Ik vind het schokkend te lezen dat de inspecties constateren dat het aan een integraal beeld van de problematiek heeft ontbroken. Het systeem gericht op het borgen van veiligheid was te vrijblijvend en heeft niet goed gewerkt.

Op basis van deze conclusies vinden de inspecties dat er verbeterpunten nodig zijn. De inspecties verwachten dat de instellingen die direct of indirect betrokken zijn bij de zorg voor het gezond en veilig opgroeien van kinderen deze punten gaan oppakken. Gezien de rol van de gemeente als verantwoordelijke voor de jeugdhulp en maatschappelijke zorg zal de gemeente hierin de regie nemen.

Het rapport onderstreept mijn inspanningen om verbeteringen aan te brengen in de aanpak van huiselijk geweld en kindermishandeling. Het sluit ook aan bij het traject Aanscherpen meldcode en werkwijze Veilig Thuis dat op mijn verzoek wordt uitgevoerd. Dit traject zal voorstellen ontwikkelen ten aanzien van de verantwoordelijkheidsverdeling, regievoering en randvoorwaarden om de veiligheid van een kind te kunnen waarborgen. Zoals ik in de brief van 13 mei 2016 (Kamerstuk 28 345, nr. 166) heb laten weten, zal ik u hierover na de zomer informeren.

De gemeente Hoogeveen heeft mij laten weten dat zij het rapport en de uitkomsten van het onderzoek zullen bespreken in een openbare vergadering van de gemeenteraad. Vooruitlopend op het onderzoek heeft de gemeente het initiatief genomen om met de verbeterpunten aan de slag te gaan. Deze punten zullen projectmatig worden aangepakt in samenwerking met de betrokken partijen.

Dat een jong meisje op zo’n tragische wijze is overleden, grijpt mij zeer aan. We moeten zorgen dat iedereen al het mogelijke doet om zo’n drama te voorkomen. Het is daarom goed dat de samenwerkende inspecties op maandag 6 juni een congres organiseren waarbij het leren van calamiteiten door professionals en hun organisaties centraal staat.

Ik verwacht dat de betrokken organisaties, professionals en gemeenten uitvoering zullen geven aan hun verantwoordelijkheid en gezamenlijk zorgen dat een veilige ontwikkeling van kinderen voorop staat. Samen met hen zal ik mij daar sterk voor maken.

De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, M.J. van Rijn

---

1 Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl.