29 893 Veiligheid van het railvervoer

Nr. 192 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN INFRASTRUCTUUR EN MILIEU

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 15 juni 2015

Hierbij beantwoord ik de brief van uw Commissie Infrastructuur en Milieu van 14 januari 2015. In deze brief vraagt uw Commissie IenM mij te reageren op de wijze waarop invulling wordt gegeven aan de aanbevelingen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid, die naar aanleiding van de treinontsporing te Hilversum zijn gedaan. Daarnaast vraagt uw Commissie een reactie op het bericht «NS-medewerkers zijn bang voor eigen spoor en treinen» in het AD van 8 januari 2015.

Met de brief van 27 februari 2015¹ bent u geïnformeerd over de formele reactietermijn om op de aanbevelingen van de Onderzoeksraad te reageren. Voor bestuursorganen geldt een termijn van een half jaar na publicatie van het rapport, wat betekent dat de reactietermijn voor de aanbevelingen van de Onderzoeksraad ten aanzien van de treinontsporing bij Hilversum loopt tot 18 juni 2015². Bijgaand treft u de reactie op de door de Onderzoeksraad gedane aanbeveling aan IenM. Parallel aan deze brief wordt de reactie aan de Onderzoeksraad voor Veiligheid verzonden.

Achtereenvolgens wordt ingegaan op de feitelijke gebeurtenissen bij de treinontsporing Hilversum, het onderzoek en aanbevelingen van de Onderzoeksraad en de reactie op de aanbevelingen. Tot slot wordt ingegaan op de berichtgeving in het AD over het onderzoek door spoorvakbond VVMC.

Treinontsporing Hilversum

Feitelijke gebeurtenissen

Op 15 januari 2014 ontspoorde een passagierstrein van NS Reizigers op een wissel net buiten het station Hilversum. Uit onderzoek is gebleken dat de trein is ontspoord door het ongecontroleerd bewegen van een van de wisseltongen tijdens de passage van de trein. De directe aanleiding van de ontsporing was een vermoeiingsbreuk van de wisselsteller (type EBI-switch), een component in de wissel. De vermoeiingsbreuk is ontstaan doordat de bewuste component in de praktijk aan grotere en vaker wisselende krachten is blootgesteld dan waarmee in het ontwerp rekening was gehouden. Deze wisselende krachten komen met name voort uit het «aanrijden» van de tong, waarbij de binnenkanten van de treinwielen de tong van de wissel hebben geschampt. Door dit «aanrijden» ging de tong zwabberen, waarbij extra krachten op de wisselsteller zijn uitgeoefend waar deze niet op berekend was.

ProRail, ILT en de Onderzoeksraad voor Veiligheid hebben onderzoek gedaan naar de treinontsporing. De onderzoeksrapporten van ProRail en de ILT heeft u samen met een beleidsreactie op 18 december 2014 ontvangen³.

Onderzoeksraad voor Veiligheid

Het doen van onderzoek na een spoorincident is van groot belang om te kunnen leren van het incident en de juiste maatregelen te kunnen treffen om de risico’s in de toekomst nog beter te kunnen beheersen. Onderzoek door de ILT is in het algemeen meer gericht op de toedracht van een incident en het in beeld brengen van eventuele overtredingen van wet- en regelgeving. De Onderzoeksraad onderzoekt daarentegen de mogelijke (achterliggende) oorzaken en doet aanbevelingen voor verbetering van de veiligheid. De Onderzoeksraad voert op eigen besluit onafhankelijk onderzoek uit.

Op 18 december 2014 heeft de Onderzoeksraad voor Veiligheid het onderzoeksrapport «Treinontsporing Hilversum» gepubliceerd en openbaar gemaakt⁴. Met het onderzoek naar de ontsporing bij Hilversum heeft de Onderzoeksraad gekeken naar de oorzaak van de ontsporing en hoe het kan dat de betreffende partijen de veilige berijdbaarheid van de wissel niet hebben kunnen waarborgen. Naast de technische oorzaak heeft de Onderzoeksraad ook naar de organisatie van processen gekeken. De Onderzoeksraad stelt in zijn conclusie dat de veilige berijdbaarheid van een wissel het resultaat is van de samenwerking van partijen: voor de situatie bij Hilversum gaat het dan om Bombardier als fabrikant van de wisselsteller, ProRail en de onderhoudsaannemers⁵. De Onderzoeksraad geeft daarbij aan dat de mate waarin de partijen er samen in slagen om de processen in de keten goed op elkaar af te stemmen bepalend is voor de veiligheid van het geheel.

Aanbevelingen Onderzoeksraad voor Veiligheid

De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft een gedegen onderzoek uitgevoerd naar de oorzaak van de ontsporing bij Hilversum. In haar onderzoeksrapport beschrijft de Onderzoeksraad helder de werking van een wissel en geeft een duidelijke beschouwing over hoe de reizigerstrein bij Hilversum heeft kunnen ontsporen. De bevindingen van de Onderzoeksraad sluiten aan bij de onderzoeken van de ILT en ProRail naar de ontsporing Hilversum⁶.

Op grond van het onderzoek komt de Onderzoeksraad in totaal met zeven aanbevelingen: drie aanbevelingen aan ProRail, twee aanbevelingen aan ProRail en de onderhoudsaannemers samen, een aanbeveling aan Bombardier en een aanbeveling aan IenM. De Onderzoeksraad geeft IenM als aanbeveling mee:

«Bewaak dat de veilige berijdbaarheid van het spoor voldoende gewicht krijgt bij de afweging tegen andere belangen (als capaciteit en punctualiteit). Neem dit aspect mee bij de thans lopende herbezinning op het beleidskader voor spoorveiligheid en bevorder dat ProRail en de onderhoudsaannemers er goed invulling aan (kunnen) geven.»

Beleidsreactie

De veiligheid en betrouwbaarheid vormen het fundament van een goed werkend spoorsysteem, zoals ook is toegelicht in de Lange Termijn Spooragenda (LTSa)⁷ en onder andere is verankerd in de nieuwe concessies voor het beheer van de infrastructuur en het vervoer op het hoofdrailnet⁸. De treinontsporing in Hilversum was een ernstig incident. Het is dan ook noodzakelijk om de risico’s in beeld te brengen en de juiste maatregelen te treffen om de veiligheid zo goed als mogelijk te beheersen.

In de vorig jaar gepubliceerde LTSa is een integrale lange termijn visie en aanpak gepresenteerd met als doel de kwaliteit van het spoor te verbeteren en een betere samenwerking tussen alle partijen tot stand te brengen. Met de aanbeveling van de Onderzoeksraad aan IenM kan worden geconstateerd dat deze goed aansluit op de werkwijze die is gekozen om te komen tot een actualisatie van de Derde Kadernota Railveiligheid⁹. In de LTSa is aangekondigd dat de Derde Kadernota dient te worden geactualiseerd.

Met de actualisatie van de Derde Kadernota Railveiligheid is in het najaar van 2014 een start gemaakt. Hierbij is gekozen voor een gefaseerde aanpak, namelijk een evaluatie van het bestaande beleidskader en een vernieuwingsimpuls waar aanknopingspunten voor de actualisatie van het veiligheidsbeleid uit voort komen. Ten behoeve van de evaluatie zijn betrokken spoorpartijen geïnterviewd. Parallel aan de interviews zijn themasessies georganiseerd over bijvoorbeeld nieuwe trends, het belang van veiligheid ten opzichte van andere belangen zoals beschikbaarheid, samenwerking, sturingsfilosofie en de cultuur van veiligheid. Naast de themasessies zijn nog verdiepingsgesprekken gevoerd. Daarbij lag de nadruk op de verbanden tussen de verschillende (lopende) programma’s en maatregelen, het delen van kennis binnen de sector en het opdoen van kennis van buiten de spoorwereld, zoals luchtverkeersveiligheid. De uitkomsten van de themabijeenkomsten, verdiepingsgesprekken en interviews zullen samen met de conclusies van de evaluatie tot aanknopingspunten voor de actualisatie van het railveiligheidsbeleid leiden.

Naar verwachting zal uw Kamer eind dit jaar nader kunnen worden geïnformeerd over de evaluatieresultaten en op welke onderdelen bijstelling van het railveiligheidsbeleid wenselijk is. Hierbij zal ook aandacht zijn voor de wijze waarop veilige berijdbaarheid van het spoor in de afweging met andere belangen als capaciteit en punctualiteit wordt meegenomen, conform de aanbeveling van de Onderzoeksraad.

De komende maanden zal IenM samen met de betrokken partijen nagaan welke vorm de genoemde bijstelling van het beleid zou kunnen krijgen om goed te passen bij de dynamische context van spoorveiligheid.

Ten slotte heeft ProRail zeer recent een uitgebreide reactie gegeven op de aanbevelingen van de Onderzoeksraad. Bijgaand treft u de reactie van ProRail aan. De reacties van Bombardier en onderhoudsaannemers zullen naar verwachting later dit jaar bekend worden. Indien op grond van de reactie van ProRail, de onderhoudsaannemers en Bombardier nadere maatregelen noodzakelijk zijn, zal IenM de Onderzoeksraad hierover informeren¹⁰.

Reactie op artikel AD

Artikel Algemeen Dagblad «NS medewerkers zijn bang voor eigen spoor en treinen»

Op uw verzoek wordt ook nader ingegaan op een artikel in het Algemeen Dagblad «NS medewerkers zijn bang voor eigen spoor en treinen» van 8 januari jongstleden. Het artikel gaat in op een onderzoek dat door de spoorvakbond voor rijdend personeel (VVMC) onder 870 spoormedewerkers is gehouden. In dit artikel geven bijna 6 op de 10 spoormedewerkers aan geen vertrouwen te hebben in het materieel. Concreet worden sprintertreinen, de «railpocket» zakcomputer voor het personeel en het spoor en de wissels genoemd.

Onderzoek VVMC

In het algemeen staat voor mij de veiligheid voor reizigers, personeel en omwonenden van het spoor voorop, samen met een hoge betrouwbaarheid en minder uitval van treinen. Daarom is het goed dat de VVMC onderzoek doet onder haar leden. Zij zijn immers iedere dag op het spoor werkzaam en kunnen waardevolle signalen geven wanneer er sprake is van mogelijke onveilige situaties. De resultaten van het onderzoek van de VVMC zijn in twee delen besproken, te weten het onderdeel sociale veiligheid van OV personeel en het onderdeel veiligheid van het materieel.

Bij het omgaan met de resultaten is belangrijk de rolverdeling goed in het oog te houden. IenM heeft een gesprek georganiseerd met zowel de bonden als ProRail en NS vanwege de systeemverantwoordelijkheid voor de spoorveiligheid. Het is belangrijk om na te gaan of signalen over veiligheid worden opgepakt bij de betreffende uitvoerende organisaties, die vervolgens een zelfstandige verantwoordelijkheid hebben om die te betrekken bij de uitvoering. Over de sociale veiligheid van OV personeel zijn inmiddels concrete afspraken gemaakt voor maatregelen in een breed overleg met vakbonden, NS, ProRail, de Minister van VenJ, BZK en IenM waarover u bent geïnformeerd¹¹. De afgesproken maartregelen zijn inmiddels ter hand genomen, u ontvangt nog voor de zomer nadere informatie over de voortgang.

Afspraken veiligheid materieel

Daarnaast is op 8 april jl. een overleg geweest met IenM, vakbonden VVMC, CNV en FNV, en de CEO’s van ProRail (de heer Eringa) en NS (de heer Huges), waarin is gesproken over de resultaten uit het onderzoek voor de veiligheid van het materieel en de infrastructuur. In dit gesprek is onder meer naar voren gekomen dat gewenst is om de communicatie verder te verbeteren over maatregelen die worden genomen vanwege de veiligheid. Bijvoorbeeld het informeren van rijdend personeel over verbetermaatregelen die door de infrastructuurbeheerder ProRail worden genomen blijkt beter te moeten. Ook de terugkoppeling van wat er is gebeurd met een melding of vraag van rijdend personeel vergt verbetering. De aanwezige directeuren van NS en ProRail hebben dit signaal opgepakt.

In vervolg op het gesprek van 8 april jl. is op 19 mei jl. met FNV, ProRail en NS nader doorgesproken over de veiligheid van spoortunnels en het onderhoud van het spoor. Daarbij is afgesproken dat wordt nagegaan op welke wijze NS spoorpersoneel meer kan aansluiten bij veiligheidsoefeningen met tunnels, in aanvulling op de nu betrokken partijen zoals ProRail, veiligheidsregio(s), en hulpdiensten. Ook is gesproken over het spooronderhoud en de gevolgen van de toenemende mate van werken in avonden en weekenden vanwege de hoge eisen aan beschikbaarheid van de infrastructuur. Aangezien dit een bekend issue betreft, heeft ProRail eerder dit jaar reeds een stakeholderdialoog georganiseerd. Hierbij zijn alle belanghebbende ketenpartners aangeschoven, waaronder FNV Spoor. Deze worden op initiatief van ProRail georganiseerd om met een brede vertegenwoordiging dergelijke vraagstukken verder te brengen.

Resultaten VVMC in relatie tot ILT jaarrapportages

Naast de gesprekken met de partijen is ook onderzoeksinformatie beschikbaar die in gaat op de staat van veiligheid. Zo rapporteert de ILT jaarlijks in haar jaarrapportages over de stand van zaken omtrent veiligheid en veiligheidsbeleving. De ILT jaarrapportage van 26 november 2014 laat zien dat op belangrijke punten de veiligheid van het spoorpersoneel is verbeterd: het vijfjaargemiddelde van het aantal doden onder spoorwegpersoneel per treinkilometer is vanaf 2008 permanent gedaald dan wel gelijk gebleven¹². Tevens is het vijfjaargemiddelde van het aantal gewonden onder spoorwegpersoneel per treinkilometer vanaf 2008 permanent gedaald. Ook voor de veiligheid van het spoorwegpersoneel laat de rapportage van de ILT over het algemeen een continue verbetering zien, uitgezonderd met vier gewonden door elektrocutie in 2013.

Deze cijfers plaatsen de zorgen van het onderzoek van de VVMC in perspectief, maar nemen niet weg dat de signalen die worden afgegeven zeer serieus dienen te worden genomen. Het hoge veiligheidsniveau op het spoor is immers niet alleen voor spoormedewerkers van belang maar ook een basisvoorwaarde voor de hoogwaardige en betrouwbare dienstverlening aan de reiziger en verlader.

De Staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu, W.J. Mansveld

---

1 Kamerstuk 29 893, nr. 184; Reactie op verzoek inzake onderzoek ontsporing Hilversum en bericht over spoorpersoneel.

2 Op grond van artikel 73 van de rijkswet Onderzoeksraad voor veiligheid is bepaald dat bestuursorganen binnen een half jaar na de dag waarop het betrokken rapport is vastgesteld, zijn standpunt daaromtrent bekend maakt.

3 Kamerstuk 29 893, nr. 182.

4 Artikel 59 rijkswet Onderzoeksraad voor veiligheid maakt de Onderzoeksraad.

5 ProRail heeft het daadwerkelijk onderhoud aan de spoorinfrastructuur uitbesteed aan aannemers. Het onderhoud bij Hilversum was tot 1 juli 2013 aanbesteed aan Strukton Rail. Na 1 juli 2013 is het onderhoud aanbesteed aan Asset Rail.

6 18 december 2014, Kamerstuk 29 893, nr. 182; Aanbieding onderzoeksrapporten ontsporing Hilversum.

7 28 maart 2014, Kamerstuk 29 984, nr. 474.

8 15 december 2014, Kamerstuk 29 984, nr. 573.

9 28 juni 2010, Kamerstuk 29 893, nr. 106.

10 Op grond van artikel 74, tweede lid, rijkswet Onderzoeksraad voor veiligheid beraadt de Minister wie het aangaat zich binnen een jaar na ontvangst van de reactie van het niet bestuursorganen of nadere maatregelen noodzakelijk zijn. De Minister licht de raad over de uitkomsten van zijn beraad in.

11 12 maart 2015, TK 2014–2015, 28 642, nr. 60.

12 26 november 2014, Kamerstuk 29 893, nr. 178.