29 893 Veiligheid van het railvervoer

Nr. 182 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN INFRASTRUCTUUR EN MILIEU

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 18 december 2014

Hier bijgevoegd ontvangt u de onderzoeksrapporten «Rapport ontsporing Hilversum d.d. 15 januari 2014» van ProRail¹ en «Onderzoek naar de ontsporing in Hilversum op 15 januari 2014» van de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT)². Hieronder wordt achtereenvolgens ingegaan op de feitelijke gebeurtenissen, de bevindingen van ProRail, de reactie van ILT en wordt uw Kamer geïnformeerd over de beleidsreactie.

Tevens wordt in deze brief, conform de toezeggingen in het Algemeen Overleg over ERTMS en spoorveiligheid van 27 november 2014, ingegaan op de door ProRail doorgevoerde verbeteringen bij het tekeningenbeheer en op het gevraagde overzicht van overwegen met lange dichtligtijden. Tot slot wordt kort ingegaan op het gereedkomen van een onderzoeksrapport naar het treinongeval in het Belgische Wetteren op 4 mei 2013.

Feitelijke gebeurtenissen

Op 15 januari 2014 ontspoorde een Intercity-trein bij het uitrijden van station Hilversum in de richting van station Naarden-Bussum. Deze ontsporing vond plaats op het eerste wissel dat de trein na het vertrek van station Hilversum bereed, ongeveer 300 meter buiten het station. Twee treinreizigers zijn daardoor licht gewond geraakt. De schade aan de infrastructuur bedroeg ongeveer € 2 mln., die aan de ontspoorde trein ongeveer € 200.000. De impact op het treinverkeer was aanzienlijk.

Al snel na de ontsporing was duidelijk dat de directe oorzaak lag bij een wissel, een onderdeel van de railinfrastructuur. Naar aanleiding daarvan heeft ProRail onderzoek naar oorzaak en toedracht van het incident gedaan. ILT heeft besloten niet zelf ook onderzoek naar dit incident uit te voeren, maar toezicht te houden op het door ProRail uit te voeren onderzoek.

De directe aanleiding van de ontsporing was de breuk van een zogenaamde «breekring» in het wissel. De bedoeling van zo’n breekring is dat die breekt als het wissel vanuit een verkeerde richting door een trein wordt bereden. Zodoende wordt voorkomen dat de trein ontspoort of het wisselmechanisme beschadigt. In dit geval is de breekring echter gebroken door een samenloop van een groot aantal andere factoren, terwijl er geen sprake was van een trein die het wissel verkeerd bereed. Hierdoor kwam een wisselonderdeel los te liggen, waardoor de trein ontspoorde. Direct na het incident heeft ProRail de andere circa 500 wissels op het Nederlandse spoorwegnet van ditzelfde type geïnspecteerd, waarbij extra beheersmaatregelen zijn genomen om te voorkomen dat door het breken van de breekring een ontsporing kan plaatsvinden. Vervolgens is door ProRail een onderzoek gestart naar de achterliggende oorzaken van het incident en gewenste verbetermaatregelen. Bij dit onderzoek zijn het onderhoudsproces, het ontwerp, de constructie en het gebruik van het wissel betrokken.

Bevindingen uit onderzoek ProRail

Het onderzoek van ProRail wees uit dat de ontsporing ontstond door meerdere, elkaar versterkende factoren. Geen van deze factoren is afzonderlijk doorslaggevend geweest voor de ontsporing, maar de bijzondere samenkomst ervan was dat wel. Voor elk van deze factoren, alsmede voor de combinatie ervan, heeft ProRail in haar rapport verbeteracties opgenomen.

Zo was sprake van een kwetsbare constructie van het betreffende wisseltype, waarbij enkel het breken van de breekring kon leiden tot een ontsporing. Naast de inspecties die reeds hebben plaatsgevonden heeft ProRail inmiddels het wisselontwerp herzien en in samenwerking met de leverancier een extra vangnet ontwikkeld. In de eerste helft van 2015 worden alle wissels van dit type verbeterd met dit extra beveiligingsmechanisme, waardoor alléén het breken van een breekring niet meer kan leiden tot een ontsporing zoals die in Hilversum heeft plaatsgevonden. Ook wees het onderzoek uit dat door een aanlegfout in het wissel en slijtage van wisselonderdelen passerende treinen niet optimaal over het wissel werden geleid. Hierdoor kon een zodanig krachtenspel in het wissel optreden dat de breekring in het wissel dagelijks op vermoeiing belast werd, met uiteindelijk een breuk tot gevolg. ProRail heeft inmiddels besloten om het proces van bouwen en toepassen van wisselconstructies structureel te auditen.

Daarnaast wees het onderzoek van ProRail op tekortkomingen in het onderhoud, waarbij zaken niet zijn opgemerkt en zijn blijven liggen, waardoor de conditie van het wissel niet op peil was. Daarbij speelde ook een rol dat het onderhoud aan het betreffende wissel in het voorafgaande jaar onder drie verschillende onderhoudscontracten plaatsvond, waarbij afwijkingen aan het wissel onvoldoende tussen aannemers zijn uitgewisseld. ProRail heeft besloten actiever toezicht te houden op de overdracht tussen aannemers en scherpere eisen te stellen aan deze overdracht. Ook gaat ProRail proactiever en gebaseerd op risico-analyses de aannemer toetsen en inspecteren, zodat beter wordt vastgesteld of de aannemer het inspectie- en onderhoudsregime zodanig uitvoert dat de veilige berijdbaarheid van de infrastructuur gewaarborgd is. De verdere invoering van prestatiegericht onderhoud op basis van «PGO 3.0» richt zich eveneens op verbeterde kennisuitwisseling tussen aannemers over belangrijke faalmechanismen en risico’s, alsmede op de kwaliteit van overdracht indien een onderhoudsgebied wordt overgedragen. Daarnaast werkt ProRail aan eenduidige, concreet hanteerbare veiligheidsnormen die begin 2015 gereed zijn en in de loop van 2015 in zowel nieuwe als bestaande onderhoudscontracten worden ingevoerd.

ProRail constateert voorts dat incidenten zoals bij Hilversum om een grondigere analyse van achterliggende oorzaken vraagt, waarbij zowel uit incidenten in het verleden als uit ervaringen in het buitenland geleerd kan worden. Zo had een incident in 2008 bij nadere analyse naar onderliggende oorzaken, in plaats van alleen de directe oorzaak, kennis kunnen opleveren die mogelijk de ontsporing bij Hilversum had helpen voorkomen. Hetzelfde geldt voor incidenten in het buitenland. ProRail heeft de eigen leerervaringen met internationale collega’s gedeeld en heeft het Europees Spoorwegagentschap (ERA) gevraagd de internationale leerervaringen actiever te faciliteren.

Reactie ILT

ILT concludeert dat ProRail een gedegen onderzoek heeft uitgevoerd en daarmee invulling heeft gegeven aan haar verplichting op basis van de Spoorwegwet. Ook ILT wijst er op dat de oorzaak van de ten onrechte gebroken breekring ligt aan een combinatie van factoren: een gebrekkig ontwerp in combinatie met een gebrekkige productie en onderhoudstoestand. ILT wijst er op dat op basis van diepgaandere risico-analyses naar aanleiding van eerdere incidenten, zoals in Herfte in 2008, maar ook van twee ernstige ontsporingen in Groot Brittannië in 2002 en in 2007, lessen getrokken hadden kunnen worden over de toepassing, het ontwerp en het noodzakelijke onderhoud aan dit type wissel. ILT concludeert dat ProRail zich bij het toepassen van dit type wissel niet heeft gehouden aan de randvoorwaarden van het ontwerp en dat onvoldoende beheerst is afgeweken van de onderhoudsnormen. ILT beschouwt dit als een bevestiging van meerdere bevindingen uit het onderzoek «Prestatiegericht Onderhoud van de Nederlandse Spoorweginfrastructuur», dat op 21 februari 2014 naar uw Kamer is gestuurd³, en van een belangrijke bevinding uit het «Onderzoek naar het buiten gebruik nemen van wissels en sporen in Den Haag en Rotterdam op 19 februari 2014», dat op 6 oktober 2014 naar uw Kamer is gestuurd⁴.

ILT onderschrijft de door ProRail voorgestelde en in gang gezette verbeteracties, die in haar ogen moeten bijdragen aan het zo snel mogelijk opsporen en elimineren van mogelijke nog onbekende zogenaamde «single points of failure» in de railinfrastructuur. Het gaat hierbij om onderdelen van de railinfrastructuur waar het falen van slechts één onderdeel zou kunnen leiden tot een incident. ILT verlangt dat ProRail hiervoor een concreet plan van aanpak opstelt met duidelijk meetbare doelen en mijlpalen. Ook benadrukt ILT dat de verbetermaatregelen en leerpunten niet alleen bij wissels moeten worden doorgevoerd, maar ook bij andere onderdelen van de railinfrastructuur.

Beleidsreactie

De ontsporing in Hilversum was een ernstig incident. Uit het onderzoek van ProRail blijkt duidelijk dat een aantal zaken niet goed is verlopen, waardoor dit incident heeft kunnen gebeuren. Incidenten op het spoor zijn helaas niet volledig te vermijden. Maar van ProRail mag worden verwacht dat zij maximaal stuurt op het proactief voorkómen van mogelijke incidenten vanuit een diepgaande analyse van wat er mis kan gaan. Gelukkig gebeurt het in Nederland maar zelden dat reizigerstreinen ontsporen. De laatste keer vóór de ontsporing in Hilversum was een ontsporing in 2009 in Zwolle.

ProRail heeft op gedegen en kritische wijze invulling gegeven aan haar onderzoeksplicht. Zij heeft mij verzekerd lering te trekken uit hetgeen is misgegaan en voortvarend de verbetermaatregelen ter hand te nemen die zij zelf heeft geformuleerd, inclusief de aandachtspunten die ILT in haar rapport heeft genoemd. ProRail heeft toegezegd mij voor de zomer van 2015 te informeren over de voortgang en de implementatie van de verbeteracties.

ProRail moet mogelijke «single points of failure» in de railinfrastructuur opsporen en, daar waar deze een risico vormen voor de veiligheid, wegnemen. Dit geldt niet alleen voor wissels maar voor alle veiligheidskritische onderdelen van de railinfrastructuur. Verder moet ProRail risico-analyses uitvoeren wanneer daar aanleiding toe is, en daarbij moet met name ook gekeken worden naar diepgaandere oorzaken en risico’s. Dit geldt te meer waar sprake is van een complex van met elkaar samenhangende factoren. Juist in dergelijke gevallen is het zaak om gedegen de veiligheidsrisico’s te analyseren die kunnen ontstaan door meerdere, elkaar versterkende factoren. Op basis daarvan moet dan nog integraler gestuurd worden op ontwerp, aanleg, onderhoud en gebruik. Internationale kennisuitwisseling en leren uit incidenten uit het verleden kunnen hier behulpzaam bij zijn. Hier ligt een belangrijke taak voor het Europees Spoorwegagentschap om de lidstaten en spoorbeheerders hierbij te faciliteren.

Verder moet ProRail doorgaan met de eerder, onder andere naar aanleiding van het ILT-rapport over PGO-contractering, ingezette verbetermaatregelen met betrekking tot het kleinschalig onderhoud. Het incident in Hilversum heeft opnieuw laten zien dat verbetering nodig is, ook in de overdracht tussen aannemers in geval een gebied van aannemer wisselt. Ik onderschrijf de noodzakelijke verbeteracties die ProRail in haar onderzoek schetst om de geconstateerde tekortkomingen in het onderhoud aan te pakken. Het verbetertraject «PGO 3.0» speelt hierbij een grote rol. Met de in «PGO 3.0» ingezette lijn wordt niet alleen gewerkt aan meer proactief onderhoud dat moet leiden tot verminderingen van het aantal verstoringen, maar ook op het ondervangen van veiligheidsrisico´s, onder andere door het formuleren van concrete, eenduidige veiligheidswaarden die altijd gelden en waarop in geval van overschrijding onmiddellijk actie moet worden genomen. Ook de noodzakelijke verbetering van de kennisborging en -uitwisseling omtrent de actuele staat van onderhoud van de infrastructuur vormt een belangrijk onderdeel van «PGO 3.0».

Zoals ik uw Kamer al tijdens het Algemeen Overleg over ERTMS en spoorveiligheid van 27 november 2014 meldde zal ILT begin 2015 de resultaten beoordelen van de verbeteracties die ProRail heeft ondernomen om de in het PGO-onderzoek van begin dit jaar door ILT geconstateerde overtredingen weg te nemen. Over de resultaten van deze nieuwe audit wordt uw Kamer geïnformeerd.

Onderzoek door de Onderzoeksraad voor Veiligheid

Tenslotte is van belang te melden dat, naast het door ProRail uitgevoerde onderzoek naar dit incident in Hilversum, ook de Onderzoeksraad voor Veiligheid hiernaar onderzoek heeft gedaan. Het doel daarvan is om betrokken partijen te helpen leren van dit incident. Dit onderzoek is zeer recent afgerond. Zoals gebruikelijk zal uw Kamer te zijner tijd geïnformeerd worden over de wijze waarop invulling gegeven wordt aan de aanbevelingen die de Onderzoeksraad hierin doet.

Tekeningenbeheer bij ProRail

In het Algemeen Overleg van 27 november 2014 is toegezegd uw Kamer te informeren of het tekeningenbeheer bij ProRail inmiddels op orde is en, zo niet, wat de planning hiervan is. In de brief aan uw Kamer van 28 mei 2014 is aangegeven dat ILT op basis van een vervolgaudit heeft geconcludeerd dat ProRail de nodige acties heeft ondernomen en ingezet die leiden tot een betere grip op het tekeningenbeheer, maar dat het destijds nog te vroeg was voor een definitief oordeel. Zoals destijds aangegeven heeft ILT sindsdien in haar reguliere toezicht gekeken of ProRail de in gang gezette acties verder heeft opgevolgd. Inmiddels concludeert ILT dat ProRail hierbij op de goede weg is. Zo heeft ProRail bijvoorbeeld procedures voor het wijzigen van tekeningen aangescherpt en zijn zowel in relaishuizen als verkeersleidingsposten tekeningen gecontroleerd en geactualiseerd. Om de voortgang goed te monitoren zal ILT in 2015 de volgende acties ondernemen:

• gerichte inspecties naar het tekeningenbeheer in relaishuizen;

• steekproeven in verkeersleidingsposten om te beoordelen in hoeverre de actualiteit van de zogenaamde «BedieningsVoorschrift Seinwezen-installatie-tekeningen» (BVS-tekeningen) verbetert.

Eind 2015 moet ProRail alle noodzakelijke verbetermaatregelen hebben doorgevoerd.

Overwegen met lange dichtligtijden

In het Algemeen Overleg van 27 november 2014 is bovendien toegezegd uw Kamer een overzicht te sturen van overwegen met lange dichtligtijden. In het Landelijk Verbeterprogramma Overwegen (LVO) is een inventarisatie gemaakt van overwegen die incidentgevoelig zijn en waar de doorstroming van het wegverkeer verbeterd kan worden. Bovendien is een afwegingskader gemaakt om deze gegevens over incidentgevoeligheid en doorstroming van het wegverkeer in samenhang te kunnen wegen⁵^, ⁶. Op basis van dit afwegingskader is een lijst opgesteld van circa 140 overwegen met de meeste verbeterpotentie ten aanzien van veiligheid en doorstroming van het wegverkeer⁷. Deze lijst is in bijlage 3 van deze brief bijgevoegd⁸. Lange dichtligtijden is één van de kenmerken van overwegen op basis waarvan de lijst tot stand is gekomen. De overweggegevens, waaronder informatie over de verkeersdruk, die in het afwegingskader zijn verwerkt zijn ter controle voorgelegd aan de betreffende wegbeheerders. De lijst is dynamisch en heeft de status van «in bewerking». Nieuwe ontwikkelingen en besluitvorming kunnen leiden tot aanpassingen hierin. Er is dan ook geen sprake van een «ranglijst». Alle overwegen op deze lijst hebben verbeterpotentie en kunnen in aanmerking komen voor een bijdrage uit het LVO voor zover voldaan wordt aan de in het Programmaplan beschreven voorwaarden. 125 van deze overwegen zijn meegenomen in het «Dichtligtijdenonderzoek»⁹, dat inmiddels nagenoeg is afgerond. Op basis hiervan wordt in 2015 een voorstel gedaan voor kosteneffectieve maatregelen om de dichtligtijden van deze overwegen te verkorten, daar waar dat technisch mogelijk is. Daarnaast zijn dit jaar op 600 overwegen zogenaamde «dataloggers» geplaatst die de werkelijke dichtligtijden meten. Met het objectief vaststellen van de dichtligtijden kunnen knelpunten beter aan het licht komen en kan het effect van genomen maatregelen daadwerkelijk worden getoetst.

Onderzoeksrapport ongeval Wetteren (België)

Recent heeft het Belgische OOIS (Onderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het Spoor) een Veiligheidsonderzoeksverslag gepubliceerd over het ongeval met een trein met gevaarlijke stoffen in het Belgische Wetteren op 4 mei 2013. Het rapport gaat uitsluitend over de spoor-zijde van het incident: de oorzaken, en aanbevelingen voor het spoorsysteem. Om een compleet beeld te krijgen wacht ik eerst nog op een rapportage en evaluatie door de Belgische autoriteiten over gebeurtenissen aan de land-zijde van het incident, zoals de verspreiding van gevaarlijke stof en van vervuild bluswater in het waterafvoersysteem in de omgeving van het spoor. Zodra het beeld ook op deze aspecten compleet is zal ik in een reactie aan de Kamer nader ingaan op de eventuele betekenis voor de Nederlandse situatie, zoals reeds aan de Kamer is toegezegd¹⁰^, ¹¹.

De Staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu, W.J. Mansveld

---

1 bijlage, raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl

2 bijlage 2, raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl

3 Kamerstuk 29 984, nr. 466

4 Kamerstuk 29 984, nr. 534

5 Kamerstuk 29 893, nr. 148

6 Kamerstuk 29 893, nr. 170

7 Programmaplan Landelijk Verbeterprogramma Overwegen: doel, uitgangspunten en aanpak; maart 2014.

8 Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl

9 Kamerstuk 29 893 nr. 148

10 Kamerstuk 32 862, nr. 53

11 Kamerstuk 32 862, nr. 54