29 893 Veiligheid van het railvervoer

Nr. 101 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VERKEER EN WATERSTAAT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 1 april 2010

Hierbij bied ik u, mede namens mijn ambtgenoot van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, het rapport aan van het onderzoek van de Inspectie Verkeer en Waterstaat (IVW) en de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid (IOOV) naar de afhandeling van een brandmelding op 2 juli 2009 in de Schiphol spoortunnel.¹

Genoemd onderzoek is door mij toegezegd tijdens het Algemeen Overleg over de veiligheid van het railvervoer op 10 september 2009² en in mijn antwoorden op Kamervragen naar aanleiding van het incident op 2 juli 2009³.

Ik gaf daarbij aan dat de volgende aspecten aandacht krijgen:

• de communicatie in relatie tot de afgesproken procedures;

• of alle partijen op de juiste wijze hun verantwoordelijkheid hebben genomen;

• de oefeningen;

• de aanbevelingen van de toenmalige Raad voor de Transportveiligheid in zijn rapport van november 2003 over een Schipholtunnelbrand op 11 juli 2001;

• spoorveiligheid onderzoeken van alle spoortunnels in Nederland.

De IVW zal samen met de IOOV in 2010 een vervolgonderzoek uitvoeren naar de veiligheid in alle spoortunnels in Nederland.

Weergave bevindingen en conclusies van de IVW en de IOOV:

Op donderdag 2 juli 2009 ontstaat er door het in brand vliegen van zwerfvuil kortsluiting en rookontwikkeling in de Schiphol spoortunnel en treden bij seinen en wissels storingen op. Als gevolg van de sein- en wisselstoring zijn reizigerstreinen in de tunnel gestrand. De inspecties concluderen dat de brand in de Schiphol spoortunnel op 2 juli 2009 vanzelf is uitgegaan⁴ waardoor het incident zonder grote gevolgen is verlopen. De brand is kunnen ontstaan doordat zwerfvuil dat zich in de kabelkokers bevond is gaan branden. Achteraf gezien is er geen sprake geweest van een gevaarlijke situatie, maar de rookontwikkeling is wel als bedreigend ervaren door reizigers en treinpersoneel.

De IVW en de IOOV concluderen dat de afhandeling van het incident een aantal tekortkomingen heeft gekend.

Gebleken is dat de spoorbedrijven niet zijn ingericht op slagvaardig en effectief optreden tijdens de eerste 10 minuten van het brandincident in de Schiphol spoortunnel. Hierop zijn de procedures onvoldoende toegespitst.

De Inspecties signaleren tekortkomingen op punten als melding van voorvallen, de interpretatie van meldingen, alarmering, inzet van personeel, informatie en communicatie. Deze tekortkomingen houden verband met de complexiteit (veel stappen) van de onderliggende plannen en procedures en het grote aantal betrokken meldkamers.

Leiding en coördinatie, ontruiming van de perrons en de verkenning van de tunnel verlopen goed, maar de hulpverleningsdiensten hebben geen éénduidig beeld van de verschillende tunnelbuizen.

Voorts concluderen de Inspecties ook dat er door de hulpverleningsdiensten en de spoorbeheerder op het station regelmatig geoefend wordt, maar niet in de tunnelbuizen. De treindienstleiders en het treinpersoneel worden nauwelijks betrokken bij oefeningen in de spoortunnels.

Op basis van de door beide Inspecties geconstateerde tekortkomingen zijn leermomenten te formuleren. De belangrijkste hiervan is het verbeteren van de informatie-uitwisseling tussen de bij een incident betrokken partijen.

Reactie op het rapport:

Ik hecht er aan te benadrukken dat het rapport van de Inspecties bedoeld is om lering te trekken uit het incident dat op 2 juli 2009 in de Schiphol spoortunnel plaatsvond.

Vastgesteld kan worden dat alle betrokken partijen hun verantwoordelijkheid hebben genomen. Uit het rapport blijkt dat er direct gereageerd is op de meldingen en dat door alle partijen actie is ondernomen.

Bovenstaande constateringen doen niets af aan het feit dat de reizigers en het treinpersoneel zich op 2 juli 2009 zeer ongerust hebben gemaakt over de rookontwikkeling (bedrijfsonderzoek NS-reizigers). Ten tweede doen de constateringen niets af aan de tekortkomingen die de Inspecties hebben gesignaleerd en de noodzaak hieruit lering te trekken en actie te ondernemen.

De volgende verbeteringen zijn al uitgevoerd. De kabelgoten waar de smeulbrand plaatsvond zijn afgesloten, zodat ophoping van zwerfvuil en ontsteking zo veel mogelijk worden voorkomen. Daarnaast is de communicatie-apparatuur van de treindienstleider verbeterd.

In mijn verdere reactie ga ik in op de belangrijkste aspecten:

• de informatie en communicatie en procedures;

• het oefenen, en;

• het leren van dit incident en de brand die in 2001 in de Schiphol spoortunnel plaatsvond.

Informatie, communicatie en procedures:

Uit het rapport van de Inspecties komt naar voren hoe complex de informatielijnen zijn tijdens de acute fase van de bestrijding van een incident in de Schiphol spoortunnel.

Bij de melding en alarmering zijn diverse meldkamers betrokken.

Het alarmeren gebeurt op basis van procedures die een groot aantal stappen kennen. De wijze waarop regie over het alarmeringsproces en de communicatie wordt gevoerd is niet vormgegeven en er zijn geen (technische) voorzieningen getroffen om de versnipperde informatie te bundelen.

De Inspecties verklaren de door de reizigers en het treinpersoneel ervaren trage afhandeling van het incident uit de bovenstaande factoren. Ten aanzien van deze factoren worden de volgende verbeteracties ondernomen.

• De burgemeester van Haarlemmermeer zal er voor zorg dragen dat de bij de ongevallen- en rampenbestrijding op Schiphol betrokken meldkamers tijdens incidenten, direct opereren onder aansturing van de meldkamer van de veiligheidsregio: het Meld- en Informatiecentrum Kennemerland. Hiertoe zal hij de Stuurgroep Crisisbestrijdingsplan Schiphol opdracht geven de plannen en procedures en de voorzieningen voor informatie-uitwisseling bij de meldkamers aan te passen op samenwerking onder regie van de meldkamer van de veiligheidsregio.

• ProRail zal in samenwerking met NS Reizigers de integrale werking van de specifieke procedures «Tunnel treinvrij maken», «Tunnel betreden», «Evacuatie reiziger uit treinen» en «Ontruiming station Schiphol» nogmaals kritisch bezien in hun onderlinge samenhang en waar nodig aanpassen. Dit gebeurt in samenspraak met alle bij de incidentbestrijding betrokken partijen.

• De landelijke plannen en procedures voor treinincidentbestrijding, zoals beschreven in de Handreiking voorbereiding treinincidentbestrijding ⁵, en de locale plannen en procedures moeten goed op elkaar zijn afgestemd. De minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties en ik zullen de Inspecties verzoeken in het komend onderzoek van alle tunnels te beoordelen welke verbeteringen op dit punt noodzakelijk zijn.

De bovenstaande initiatieven moeten leiden tot éénduidige procedures en heldere informatie uitwisseling voor hulpverleners, treinpersoneel (machinisten en conducteurs) en treinreizigers.

Het oefenen:

Tijdens rampenoefeningen en bij grote tunnelincidenten is gebleken dat het eerste uur na het ontstaan van de ramp hard nodig is om de chaotische situatie onder controle te krijgen en een eenduidig beeld te vormen. In eerste instantie betreden alleen brandweermensen de tunnel. Als zij veilig de tunnel kunnen betreden, beoordelen zij of de tunnel ook veilig is voor andere hulpverleners.

Bij een incident met een passagierstrein is sprake van een groot aantal betrokkenen met al dan niet (ernstig) gewonden. Dit vraagt een grote capaciteit aan hulpverleners. Het feit dat zij niet meteen de spoortunnel kunnen betreden, betekent dat slachtoffers in de beginfase aangewezen zijn op zichzelf, medepassagiers en treinpersoneel.

Indien de zelfredzaamheid in de beginfase het belangrijkste middel/instrument is voor slachtoffers, behoort het aspect zelfredzaamheid op adequate wijze geborgd te zijn.

Dit leidt tot de conclusie dat de zelfredzaamheid ondersteund moet worden door heldere en begrijpelijke informatie, goede en duidelijke instructies, afgestemde en eenduidige procedures en goede communicatie tussen overheden, instanties en bedrijven.

Een van de kritiekpunten van de Inspecties is dat de treindienstleider en het treinpersoneel niet of te weinig betrokken worden bij oefeningen. ProRail en NS Reizigers geven aan te gaan onderzoeken op welke wijze treindienstleiders en treinpersoneel betrokken kunnen worden bij oefeningen in de Schiphol spoortunnel en overige spoortunnels. Ik zal ProRail en NS Reizigers vragen naar het plan van aanpak en de Inspecties verzoeken dit punt mee te nemen bij hun onderzoek.

Met computerondersteund leren (e-learning) en oefenen (virtueel oefenen) en het gebruiken van leereffecten/ leermomenten uit andere recente oefeningen, te weten de oefening in de spoortunnel in Best (2009) en Live-Test treinbrand in de tunnel Groene Hart (2007) zijn mijns inziens goede resultaten te boeken.

De veiligheidsregio Kennemerland zal oefeningen in de Schipholtunnel opnemen in haar regionale oefenkalender.

Het leren:

Een van de aandachtspunten betrof de opvolging van de aanbevelingen van de Raad voor de Transportveiligheid.

De Raad voor de Transportveiligheid heeft in zijn rapport van december 2003 naar aanleiding van de brand in de Schiphol spoortunnel van 11 juli 2001 aanbevelingen gedaan.

In de beantwoording van de door het lid Koopmans⁶ gestelde vragen is aangegeven op welke wijze uitvoering is gegeven aan de aanbevelingen van de Raad.

Voorts heb ik in mijn reactie van 8 januari 2008⁷ op het Rapport van de Socialistische Partij «Spoorongelukken voorkomen Naleving adviezen spoorveiligheid» (november 2007) in algemene zin aangeven op welke wijze uitvoering dient te worden gegeven aan de aanbevelingen uit de onderzoeksrapporten van de Onderzoeksraad voor Veiligheid.

De Raad voor de Transportveiligheid constateerde destijds in zijn rapport van 11 december 2003: dat rampenbestrijders beter moeten communiceren en dat de overheden, instanties en bedrijven beter met elkaar moeten samenwerken en informatie uitwisselen om rampen en bijna rampen te voorkomen.

Ten aanzien van de vraag in hoeverre de aanbevelingen zijn opgevolgd concluderen de Inspecties dat de aanbevelingen zijn opgevolgd maar dat de informatie-uitwisseling tussen de bij het incident betrokken partijen nog verdere verbetering behoeft.

Ik zal de Inspecties verzoeken, mede namens de minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, nadere aanbevelingen op dit punt te doen.

In de beleidsreactie op het onderzoek van de Inspecties naar alle spoortunnels in Nederland komen we terug op het leren van incidenten en oefeningen en de informatie-uitwisseling daarbij.

Inmiddels is vanuit de Front Office Schiphol een traject in gang gezet waarin alle betrokken (toezichthoudende) partijen (o.a. IVW, gemeente Haarlemmermeer, Brandweer Kennemerland, Amsterdam Airport Schiphol en Agentschap Telecom) de oorzaken, escalatiefactoren en beheersmaatregelen in kaart brengen met betrekking tot een brand in de Schipholtunnel.

De partijen zullen dit jaar afspraken maken over samenwerking en afstemming op hun toezichtactiviteiten. Dit uiteindelijk om (naar de frontofficegedachte) te komen tot «minder last en meer effect».

Ik zal het in oktober 2009 opgerichte Platform Transport Veiligheid op de hoogte stellen van dit rapport, de initiatieven die door de gemeente Haarlemmermeer, de veiligheidsregio Kennemerland, ProRail en NS Reizigers worden genomen en het komend onderzoek van de Inspecties naar alle spoortunnels in Nederland.

Het platform levert vanuit haar taakstelling, het verhogen van de veiligheid op het grensvlak van vervoer en infrastructuur, bijdragen aan de risicobeheersing.

Zoals hierboven aangegeven heb ik de IVW en de IOOV opdracht gegeven om naast de Schiphol spoortunnel ook de andere spoortunnels te onderzoeken.

Ik vraag de Inspecties daarbij in het bijzonder aandacht te schenken aan de ervaringen op het gebied van opleiding, training en oefening (OTO), gericht op de eerste acute fase van de incidentbestrijding en mij daarover duidelijke aanbevelingen te doen.

Voorts vraag ik de Inspecties om ook aandacht te schenken aan het rijdend materieel dat van de spoortunnels gebruik maakt.

Beide Inspecties geven aan dit vervolgonderzoek in 2010 ter hand te nemen.

Eind 2010 is er dan een gedegen overzicht beschikbaar van de veiligheid van de spoortunnels in Nederland.

Van de resultaten van de bevindingen van de Inspecties zal ik uw Kamer op de hoogte stellen.

De minister van Verkeer en Waterstaat

C. M. P. S. Eurlings

---

1 Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer.

2 Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 29 893, nr. 89.

3 Tweede Kamer , vergaderjaar 2008–2009, Aanhangsel van de Handelingen nrs: 3791, 3792, 3793 en 3794.

4 De kabelmantels doven als het zwerfvuil is opgebrand.

5 De Handreiking voorbereiding treinincidentbestrijding is in beheer bij het Nederlands Instituut Fysieke Veiligheid in Arnhem.

6 Tweede Kamer, vergaderjaar 2008–2009, Aanhangsel van de Handelingen nr: 3793.

7 Tweede Kamer, vergaderjaar 2007–2008, 29 893, nr. 64.