29 683 Dierziektebeleid

Nr. 70 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 14 april 2011

Tijdens de regeling van werkzaamheden d.d. 8 maart j.l. verzocht lid thieme mij om uw Kamer een brief te sturen naar aanleiding van het verschijnen van het RIVM rapport «Risk profile on antimicrobial resistance». Hierbij voldoe ik aan dit verzoek.

Ik maak van deze gelegenheid gebruik om u tevens op de hoogte te stellen van de laatste stand van zaken rond het veterinair gebruik van antimicrobiële middelen. Ik doe dit mede namens de Staatssecretaris van Economische Zaken, Landbouw en Innovatie (EL&I) in het tweede deel van deze brief.

Rapport «Risk profile on antimicrobial resistance»

Het RIVM heeft in opdracht van het Ministerie van Economische zaken, Landbouw en Innovatie het bovengenoemde rapport gepubliceerd.

Het rapport betreft een risico profiel waarin de op dit moment beschikbare kennis over de risico's van overdracht van resistentie van voedselproducerende dieren naar de mens op een rij is gezet. Het betreft dan o.a. het antibioticumgebruik in de medische en de veterinaire sector, de omvang van de resistentie-problematiek, transmissieroutes en de associaties tussen productiedieren en de mens, toekomstige gevaren en opties voor interventie. Met betrekking tot interventies worden in het rapport nadrukkelijk geen aanbevelingen gedaan.

Het rapport richt zich op drie gevaren die als voorbeeld dienen:

• Quinolone-resistente Campylobacter jejuni;

• Veegerelateerde MRSA¹;

• ESBL²-producerende bacteriën.

Het doel van het risicoprofiel is om risicomanagers te informeren en zo te ondersteunen in hun verdere risicomanagementactiviteiten. Hieronder vat ik de conclusies en aanbevelingen van het rapport samen.

Quinolone-resistente Campylobacter jejuni

Risicobeoordelingen tonen aan dat het gebruik van (fluoro)quinolonen bij voedselproducerende dieren bijdraagt aan resistentie bij de mens, maar de impact op de humane gezondheid lijkt relatief klein te zijn.

Er is een oorzakelijk verband tussen resistentie tegen quinolonen bij C. jejuni bij pluimvee en bij mensen.

Als gevolg van het hoge resistentieniveau van Campylobacter is het gebruik van quinolonen voor de initiële behandeling van maagdarmonstekingen bij mensen uitgesloten. Er zijn echter géén aanwijzingen dat de humane ziektelast is toegenomen of dat de kosten van de gezondheidszorg hierdoor toegenomen zijn. Dit omdat invasieve infecties zeldzaam zijn en geen additionele maatregelen nodig zijn omdat er geen mens tot mens overdracht is.

Veegerelateerde MRSA (v-MRSA)

V-MRSA is resistent tegen meerdere klassen antibiotica, waardoor de behandelopties voor patiënten beperkt zijn. Er bestaat er een oorzakelijk verband tussen het voorkomen van deze bacteriën bij voedsel-producerende dieren en bij patiënten. Direct contact met levende dieren is de belangrijkste transmissieroute van voedselproducerende dieren naar de mens. De ziektelast en de –kosten van MRSA zijn niet gekwantificeerd, maar waarschijnlijk toegenomen met de opkomst van v-MRSA-infecties.

ESBL-producerende bacteriën

ESBL-producerende bacteriën zijn resistent tegen meerdere klassen antibiotica. Er is een genetische relatie aangetoond tussen het voorkomen van ESBL-producerende bacteriën bij pluimvee en patiënten. Het bewijs is momenteel echter nog te beperkt om te concluderen dat er een causaal verband is. Recente gegevens suggereren dat zowel voedsel als direct contact een rol spelen bij de overdracht vanuit voedselproducerende dieren naar de mens.

De huidige kennis over risicofactoren voor dragerschap en infectie is beperkt. De ziektelast en –kosten zijn nog niet gekwantificeerd, maar zijn waarschijnlijk aanzienlijk en zullen toenemen.

Toekomstige bedreigingen

Het Risk Profile rapport heeft ook een blik in de toekomst geworpen en geformuleerd welke bedreigingen zich eventueel zouden kunnen voordoen en wat enkele toekomstige consequenties zouden kunnen zijn als gevolg van een toenemende resistentieproblematiek. Zorgen worden geformuleerd over de volgende onderwerpen:

• het verder verspreiden van antimicrobiële resistentie;

• permanente onmogelijkheid van gebruik van verschillende klassen antimicrobiële middelen;

• verdere evolutie van nu al resistente stammen;

• resistentie in het milieu;

• import van resistentie uit andere landen.

Het belangrijkste risico is dat bedreigingen kunnen resulteren in suboptimale behandeling van humane en veterinaire ziekte. Exportproblemen en importrestricties met dieren en voedsel van dierlijke oorsprong zouden bovendien onder meer tot hoge kosten kunnen leiden.

Lid Thieme heeft expliciet aandacht gevraagd voor de laatst genoemde dreiging («import van resistentie uit andere landen») en de mogelijkheid van reisbeperkingen als maatregel hiertegen. Contact met de auteurs van het rapport heeft verheldering hierover gegeven. Hier wordt met name gedoeld op mensen die in landen met een hoge prevalentie van resistente bacteriën cosmetische behandelingen ondergaan en die mogelijke bij terugkeer nieuwe resistentie-mechanismen kunnen importeren in Nederland. Als voorbeeld kan de recente bevinding van carbapenem-resistente bacteriën in het Verenigd Koninkrijk dienen, die geassocieerd is met reizen naar India en Pakistan. Het rapport bevat geen aanbeveling tot reisbeperkingen als vervolg hierop en vooralsnog is een dergelijke maatregel ook niet aan de orde.

Aanbevelingen

Het risicoprofielrapport bevat aanbevelingen op het gebied van monitoring de oorsprong van resistentie, het organiseren van onderzoek om kennislacunes in te vullen en het uitvoeren van een ESBL-gerichte risicoschatting.

Deze aanbevelingen neem ik ter harte en wil ik graag in het licht zien van de adviesaanvraag aan de Gezondheidsraad over veegerelateerde antibioticumresistentie. Belangrijke punten uit het risicoprofielrapport zullen ook daar ter sprake komen. Het advies van de Raad, dat medio 2011 verschijnt, zal een belangrijke rol spelen in de beoordeling van de risico's en van de opties om deze risico’s te kunnen beheersen. Op die manier wil ik tot een zo geïntegreerd mogelijke aanpak komen.

Stand van zaken reductie veterinair gebruik van antimicrobiële middelen

In onze brief van 8 december 2010³ kondigde de staatssecretaris van EL&I een intensivering door de nVWA aan van het toezicht op het antibioticumgebruik. Tot de al geëffectueerde inzet behoren de handhaving op versleping bij gemedicineerde diervoeders, een verhoogde inzet op handhaving op het voorschrijfgedrag van dierenartsen in de varkens- en vleeskuikensector en handhaving bij veehouders die niet deelnemen aan kwaliteitssystemen. In die brief kondigde hij ook een wijziging aan van de Diergeneesmiddelenwet waarmee het, vooruitlopend op de Wet dieren, mogelijk wordt gemaakt om private afspraken over de centrale registratie van het antibioticagebruik algemeen verbindend te verklaren. Daarmee worden de veehouderijsectoren ondersteund bij de realisatie van een sectorbrede centrale registratie. Het desbetreffende wetsvoorstel ligt momenteel bij betrokkenen voor consultatie.

Sinds begin maart 2011 is het bestuur van de Stichting Diergeneesmiddelen Autoriteit (SDA) voltallig en kent het een evenredige verdeling van leden met een humaan-medische en veterinaire achtergrond. Inmiddels wordt ook het onafhankelijke expertpanel samengesteld dat voor de SDA private normen en rekenregels voor goed gebruik zal gaan vaststellen. Momenteel vindt nog afstemming plaats tussen het bestuur van de SDA en de veehouderijsectoren over hoe de samenwerking gestalte moet krijgen. De SDA zal aan EL&I en VWS rapporteren over de ontwikkelingen in gebruiksniveaus. Deze rapportages moeten helderheid verschaffen over de vermindering van het antibioticumverbruik door de veehouderijsectoren.

De FIDIN⁴ signaleerde over 2010 een afname in de verkoop van antibiotica van 12%. Er komen ook harde aanwijzingen uit het Innovatieprogramma antibioticumvrije ketens⁵ dat productie met aanzienlijk minder antibioticum mogelijk is. Het programma richt zich op de pluimvee- en varkenssector en streeft naar een antibioticumvrije keten door cultuurverandering en toepassen van bestaande kennis over verbetering van diergezondheid. Vleeskuikens met het Beter Leven Keurmerk (tussensegment) kunnen bijvoorbeeld met beduidend minder antibiotica gehouden worden. Vermindering van het antibioticumgebruik in de keten is dus mogelijk wanneer de gehele sector zich daar ketenbreed voor inspant.

Internationaal

Nadat de Chief Veterinary Officers in oktober 2010 gezamenlijke conclusies hadden getrokken over de wenselijkheid en uitgangspunten voor een vermindering van het Europese antibioticumgebruik in de veehouderij zijn in Brussel initiatieven genomen. EU-commissaris Dalli is voornemens om zijn vijfjarenstrategie voor het Communautaire antibioticumbeleid op humaan en veterinair vlak op de Antibiotic Awareness Day op 18 november a.s. te presenteren. Vooruitlopend op de vaststelling van deze strategie is nu reeds een herziening van de Diergeneesmiddelenrichtlijn in voorbereiding. Het doel is om bij de toelating en het gebruik van antibiotica in Europa meer rekening te houden met de kans op het ontstaan van resistentie. De Europese Commissie heeft aangekondigd in 2012 te komen met een concreet voorstel. De Unie ontplooit ook initiatieven om te komen tot een pan-Europees overzicht over de stand van zaken van het antibioticumgebruik bij mens en dier en van resistentie. Het Europese Voedselveiligheids-agentschap (EFSA) zal een nieuwe rapportage uitbrengen over de stand van zaken van resistentie bij dieren. Het European Medicines Agency (EMA) gaat geharmoniseerde gebruiksgegevens uit de lidstaten verzamelen en evalueren. Dit zal op EU-niveau een beeld gaan geven van het antibioticumgebruik en de resistentieproblematiek in de gezondheidszorg en de veehouderij. Beschikbaarheid van deze gegevens is een voorwaarde om te komen tot een Europese aanpak.

De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,

E. I. Schippers

---

1 Methicilline resistente Staphylococcus aureus.

2 Extended-spectrum beta-lactamase.

3 TK, 29 683, nr 65.

4 De overkoepelende organisatie van producenten en handelaren van diergeneesmiddelen.

5 Het Innovatieprogramma is een programma van het InnovatieNetwerken wordt door EL&I gefinancierdmet medefinanciering van betrokken ketenpartijen.