27 625 Waterbeleid

Nr. 376 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN INFRASTRUCTUUR EN MILIEU

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 13 oktober 2016

In de Ketenaanpak Medicijnresten uit Water werkt de rijksoverheid, samen met de Unie van Waterschappen, de drinkwaterbedrijven verenigd in de Vewin, gemeenten en verschillende partijen uit de zorgsector, aan het terugdringen van medicijnresten in oppervlakte- en grondwater. In het kader van deze Ketenaanpak heb ik eerder het RIVM gevraagd om een «duidingsrapport» op te leveren, waarmee de ernst van de problematiek overzichtelijk in beeld gebracht wordt¹. Het rapport «Geneesmiddelen en Waterkwaliteit» is afgerond en bied ik u hierbij aan, mede namens de Minister van IenM².

Uitkomsten RIVM-onderzoek

Het RIVM constateert dat er jaarlijks in Nederland naar schatting minstens 140 ton geneesmiddelresten via de rioolwaterzuivering op het oppervlaktewater worden geloosd. Dit zijn biologisch actieve stoffen. Het RIVM geeft daarbij ter illustratie aan dat die hoeveelheid beduidend groter is dan de hoeveelheid gewasbeschermingsmiddelen die in het oppervlaktewater terechtkomt (17 ton), waarvoor veel normoverschrijdingen worden waargenomen. In Nederland wordt de veilige concentratie in oppervlaktewater voor een aantal geneesmiddelen overschreden. Uit een rapport van het RIVM blijkt dat er aanleiding is tot zorg over de effecten van geneesmiddelen op de waterkwaliteit.

Route

Bij het gebruik van medicijnen komen medicijnresten – vooral via de urine – in het riool terecht. De rioolwaterzuiveringsinstallaties zuiveren een deel hiervan weg, maar zijn er nu niet specifiek op ingericht. Daarom komen medicijnresten vervolgens in het oppervlakte- en grondwater terecht.

Drinkwater

Drinkwaterbedrijven hebben extra zuivering nodig en monitoren de kwaliteit van het drinkwater om er schoon en betrouwbaar drinkwater van te maken. De drinkwaterkwaliteit is momenteel niet in het geding, maar in de toekomst kan de kwaliteit van de drinkwaterbronnen door vergrijzing (meer medicijngebruik) en klimaatverandering (langdurige lage waterstanden) onder druk komen te staan.

Waterkwaliteit

Uit laboratoriumonderzoek is gebleken dat geneesmiddelen effecten hebben op waterorganismen. Zo kunnen pijnstillers weefselschade veroorzaken bij vissen, kunnen anticonceptiemiddelen zorgen voor geslachtsverandering bij vissen en kan het gedrag van kleine waterkreeftjes en vissen veranderen door antipsychotica.

De omvang van het milieurisico kan niet precies in kaart worden gebracht omdat slechts van een fractie van de werkzame stoffen gegevens over hoeveelheden en effecten in het milieu bekend zijn. Of geneesmiddelen momenteel daadwerkelijk verantwoordelijk zijn voor schade aan het ecosysteem in het water is daarom onvoldoende duidelijk.

Pijnstiller, antibiotica en anti-epilepticum

Er zijn ongeveer 2000 werkzame stoffen in geneesmiddelen. Van de 80 stoffen die in 2014 door waterbeheerders zijn gemonitord, zijn er 5 in hogere concentraties aangetroffen dan de concentratiegrens die veilig is voor waterorganismen. Dit betreft diclofenac (pijnstiller), azythromycine, clarithromycine en sulfamethoxazol (antibiotica) en carbamazepine (een anti-epilepticum).

Restanten van geneesmiddelen voor mensen en voor dieren zijn ook in het grondwater gemeten.

Beleidsmatige reactie op het RIVM-rapport

Het RIVM-rapport onderschrijft het belang van een daling van de hoeveelheid medicijnresten in water. Daarbij is samenwerking tussen de water- en zorgsector noodzakelijk. Immers, anders dan bij andere probleemstoffen in het milieu zullen geneesmiddelen niet worden verboden op basis van hun milieueffect. Daarvoor is het maatschappelijk gezondheidsbelang te groot. Dat is de reden dat het kabinet werkt aan de Ketenaanpak Medicijnresten uit Water, die zich richt op de hele geneesmiddelenketen aan de hand van vijf onderwerpen:

• 1. Effecten van medicijnresten in het milieu,

• 2. Ontwikkeling en toelating,

• 3. Voorschrijven en gebruik,

• 4. Afval en zuivering,

• 5. Ketenbrede onderwerpen.

Overigens lopen er onder aansturing van het Ministerie van VWS verschillende programma’s om verantwoord en efficiënt met geneesmiddelen om te gaan, waar deze ketenaanpak profijt van heeft (zoals Nationaal programma preventie «Alles is gezondheid...», Programma aanpak verspilling in de zorg, en Aanpak antibioticaresistentie).

1. Effecten van medicijnresten in het milieu

Het RIVM-rapport gaat in op de effecten van humane geneesmiddelen en laat zien dat op dit onderwerp actie nodig is. Daarnaast worden er in Nederland aanzienlijke hoeveelheden diergeneesmiddelen gebruikt. De routes waarlangs deze middelen in het milieu terecht komen verschillen van die van humane medicijnresten. Ik constateer dat er op dit moment nog veel onduidelijk is over de risico’s van restanten van diergeneesmiddelen in het milieu en laat hiernaar verder onderzoek doen.

2. Ontwikkeling en toelating

Bij de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen wordt nogal eens het perspectief geschetst van de ontwikkeling van «groene medicijnen» die weinig of geen milieueffecten zouden hebben. Gezien de hoeveelheid stoffen die jaarlijks worden onderzocht op medicinale werking (tienduizenden) en de hoeveelheid nieuwe geneesmiddelen die dat oplevert (enkele tientallen) verwacht ik niet dat dit op korte termijn de oplossing zal betekenen.

In deze stap van de geneesmiddelenketen is het wel belangrijk om betere beschikbaarheid van kennis over gebruikte geneesmiddelen te organiseren. Op dit moment kunnen drinkwaterbedrijven en waterbeheerders vaak moeilijk aangeven óf er medicijnresten in het water aanwezig zijn, omdat ze niet weten welke stoffen ze precies moeten analyseren. In overleg tussen watersector en toelatingsinstantie moet duidelijk worden welke oplossingsrichtingen daarvoor kunnen worden gevonden.

3. Voorschrijven en gebruik

Afgelopen zomer zijn er gesprekken gevoerd met (huis)artsen om oplossingen te vinden voor geneesmiddelen die problemen opleveren voor het water. In die gesprekken bleek dat er weinig bewustzijn was bij artsen over de problemen die medicijnresten opleveren voor het water, maar dat er veel bereidheid is om mee te denken over en bij te dragen aan oplossingen.

Een veelbelovende oplossing is om röntgencontrastmiddelen uit het rioolwater te houden door het gebruik van plaszakken. Röntgencontrastmiddelen worden hoog gedoseerd, zijn slecht te zuiveren en blijven lang in het milieu. Een geslaagde proef in Deventer heeft laten zien dat patiënten daar aan mee willen werken.

Verder zijn de partners bezig om te voorkomen dat overtollige vloeibare medicijnen door het riool worden gespoeld.

4. Afval en zuivering

Naar verwachting zullen extra zuiveringsstappen op de rioolwaterzuiveringsinstallaties (RWZI’s) een belangrijk element in de Ketenaanpak zijn. Om daarin te kunnen prioriteren werken de waterschappen aan een zogenaamde «hotspot analyse», waarmee de belangrijkste RWZI’s vanuit oogpunt van ecologie en drinkwater in beeld komen. Daarnaast lopen er verschillende onderzoeken naar innovatieve manieren om medicijnresten uit rioolwater te zuiveren en de kosten daarvan.

Over de kosten van aanvullende zuivering gaan verschillende getallen rond. Een onderzoek van de Grontmij uit 2011³ sprak van € 820 mln/jaar. In 2015 heeft de STOWA de ervaringen uit Duitsland en Zwitserland vertaald naar de Nederlandse situatie⁴. Uit dit onderzoek is af te leiden dat de kosten grofweg € 200 mln/jaar zouden bedragen. De eerste berichten van de onderzoeken naar innovatieve zuiveringen doen mij echter verwachten dat de kosten uiteindelijk nog fors lager uit kunnen vallen.

Uw Kamer heeft diverse malen aandacht gevraagd voor de inzameling van overtollige medicijnen door apothekers. Na navraag te hebben gedaan constateer ik dat in 20–30% van de gemeenten consumenten inderdaad niet bij apothekers hun overtollige medicijnen kunnen inleveren. Momenteel zijn er gesprekken gaande met de VNG en KNMP om hiervoor een oplossing te vinden. Doel blijft dat burgers op verantwoorde manier, laagdrempelig van hun overtollige medicijnen af kunnen geraken.

5. Ketenbrede onderwerpen

Communicatie, internationale aspecten en financiering zijn onderwerpen die in alle ketenstappen aan de orde zijn.

De communicatie is tot nu toe beperkt geweest tot een kleine groep sleutelpersonen binnen de water- en zorgsector. Komend jaar wordt deze uitgebreid naar professionals in de zorg.

Op het gebied van internationale strategie en uitwisseling met het buitenland acteert het Rijk in Europees verband en agendeert het onderwerp in de internationale stroomgebieden.

De Ketenaanpak Medicijnresten uit Water is onderdeel van de Delta-aanpak Waterkwaliteit en Zoetwater. Het RIVM-rapport betrekt het kabinet in de discussie met de partners in de Stuurgroep Water (UvW, IPO, VNG, Vewin, Rijk) over vervolgstappen in de Delta-aanpak. Het zuiveringsspoor bij RWZI’s komt hierbij nadrukkelijk aan de orde, naast de stappen die aan de bron worden gezet. Over de voortgang zult u nader worden geïnformeerd in de brief die u in de aanloop naar het WGO nog zult ontvangen.

De Staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu, S.A.M. Dijksma

---

1 Zie brief «waterbeleid», Kamerstuk 31 710, nr. 44.

2 Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl.

3 Zie Kamerstuk 27 625, nr. 281.

4 STOWA 2015, rapport 27, Verwijdering van microverontreinigingen uit effluenten van RWZI’s – een vertaling van kennis en ervaring uit Duitsland en Zwitserland.