Beleidsplan toezicht en handhaving sociaal domein (Wmo/Jeugdwet) Gemeente Zeist

INLEIDING EN LEESWIJZER

Het Sociaal Domein is een overkoepelende term voor de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo 2015), de Jeugdwet en aanverwante wetgeving. Op grond van de Wmo 2015 en Jeugdwet verstrekt de gemeente Zeist ondersteuning aan haar inwoners. Altijd met het oog op behoud of bevordering van de zelfredzaamheid en/of maatschappelijke participatie.

De druk op het sociaal domein wordt steeds groter. Het wordt steeds belangrijker om grip te blijven houden op de uitgaven en het gebruik van voorzieningen, om zo beleid vorm te kunnen geven dat past bij de specifieke situatie in een gemeente.

Sinds 2015 is het voor alle gemeenten wettelijk verplicht om toezicht te houden op de Wmo ter voorkoming en bestrijding van onrechtmatigheden. Voor de Jeugdwet is het aanstellen van een toezichthouder op de rechtmatigheid geen verplichting, maar steeds meer gemeenten, ook Zeist, zien de noodzaak hiervan in.

Dit beleidsplan beschrijft in grote lijnen hoe de gemeente Zeist ervoor wil zorgen dat zowel cliënten als aanbieders zich zo goed mogelijk aan de regels houden en fouten en fraude wil bestrijden. Het beschrijft hoe we het toezichtproces verder kunnen ontwikkelen; onze aanpak die zich richt op het voorkomen (door communicatie en dienstverlening) en bestrijden (door controleren en sanctioneren) van onrechtmatigheden.

De opbrengsten van toezicht op de Wmo en Jeugdwet zijn groot, zowel financieel als maatschappelijk ¹ :

• Voorkomen en stoppen misbruik kwetsbare inwoners;

• Bevorderen bestaanszekerheid en kansengelijkheid;

• De gedeclareerde uren worden ook daadwerkelijk gemaakt en zijn correct geïdentificeerd;

• Voorkoming/stoppen dubbele financiering (bijv. vanuit Wlz, Wmo of Participatiewet);

• Stimuleren van het gezamenlijk leerproces gemeente: meer fraudealertheid, betere preventie;

• Preventief effect, ontmoediging 'foute' zorgaanbieders om in de gemeente aan de slag te gaan;

• Verbetering contracten met zorgaanbieders, zodat er waar nodig ook gehandhaafd kan worden;

• Stimuleren samenwerking over de gemeentelijke domeinen heen;

• Multidisciplinaire samenwerking, ook buiten de gemeentegrenzen;

• Input leveren voor beleid;

• Waar mogelijk ontlasten/assisteren van consulenten en contractmanagers;

• Bevordering/in stand houden vertrouwen van inwoners in de gemeente;

• In stand houden draagvlak sociaal stelsel.

De gemeente Zeist wil ervoor blijven zorgen dat de meest kwetsbaren uit onze gemeente goede zorg kunnen krijgen. Daarbij is het steeds meer een uitdaging om deze taken binnen de beschikbaar gestelde budgetten uit te voeren.

In hoofdstuk 1 wordt de focus van dit beleidsplan toegelicht. In de hoofdstukken 2 tot en met 5 wordt nader op ingegaan op landelijke en lokale wet- en regelgeving en is een overzicht gegeven van de relevante ketenpartners en ontwikkelingen, zowel op landelijk als regionaal niveau. Hoofdstuk 6 geeft een beschrijving van de actuele situatie in Zeist en de behaalde resultaten tot nu toe. De verschillen tussen toezien, toezicht en handhaving en hoe deze toe te passen, zijn onderwerp in de hoofdstukken 7 tot en 15. Tot slot in hoofdstuk 16 aandacht voor de bescherming van de privacy en gegevensuitwisseling.

1. AFBAKENING

Dit beleidsplan gaat over het rechtmatigheidstoezicht op zowel de Wmo als de Jeugdwet. Het kwaliteitstoezicht op de Wmo is belegd bij de GGD regio Utrecht (GGDrU) en het kwaliteitstoezicht op de Jeugdwet is belegd bij Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). De inkoop en het contractmanagement is regionaal belegd bij het Team Inkoop- en Contractmanagement (ICM), daarnaast zijn er ook maatwerkvoorzieningen die lokaal ingekocht worden.

De focus van dit beleidsplan ligt met name op toezicht en handhaving, zowel bij een persoonsgebonden budget (Pgb) als gecontracteerde zorg. Bij het verstrekken van voorzieningen op grond van de Wmo en Jeugdwet zijn globaal vier fases te onderscheiden:

• 1. Toegang: Komt cliënt in aanmerking voor een voorziening (indicatie)? Komt een aanbieder in aanmerking voor een contract of zorgovereenkomst (bij Pgb)?

• 2. Beheer: Bewaken voortgang. Richting cliënt bijvoorbeeld via een heroverweging (Wmo art. 2.3.9 Jeugdwet art. 8.3.1) en richting aanbieder bijvoorbeeld via een dashboard met spiegelinformatie en gegevens over instroom, doorlooptijden, uitstroom en declaraties. Voor Pgb staan zorgovereenkomsten en declaraties verwerkt in het SVB portaal.

• 3. Controle: Hier ligt het snijvlak tussen toezien en toezicht. Bij toezien gaat het met name over de controle op de naleving van afspraken. Toezicht vindt plaats wanneer hier vanuit het toezien, aanleiding toe is.

• 4. Handhaving: Het treffen van maatregelen ter voorkoming van of na vaststelling van onrechtmatigheden en fraude. Is er een herindicatie of beëindiging van een voorziening nodig? Is terugvordering aan de orde? Dient een contract met een aanbieder beëindigd te worden?

In elke fase van de dienstverlening worden verschillende taken uitgevoerd. Elke taak vraagt om specifieke verantwoordelijkheden, bevoegdheden en vaardigheden. De uitvoering van deze taken is belegd bij verschillende professionals, zowel lokaal als regionaal. Om cliëntgericht, doelgericht, efficiënt en effectief te zijn moeten de verschillende professionals met elkaar samenwerken. Het vastleggen van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden is essentieel om de uitvoering van het gehele proces te borgen.

Voorbeeld

De toezichthouder doet onderzoek naar een gecontracteerde aanbieder en stelt vast dat er fraude is gepleegd. Er moeten maatregelen getroffen worden (handhaving). Wie doet dit met welke middelen? Wat is de rol hierin van bijvoorbeeld de contractmanager, beleidsmedewerker en jurist? Cliënten moeten overgeplaatst worden naar een andere aanbieder; wie coördineert dit?

Cliëntgericht		Aanbiedergericht
Toegang	Consulent*	Toegang	Inkoop
Beheer	Consulent	Beheer	Contractmanager
Controle	Consulent/toezichthouder	Controle	Contractmanager/toezichthouder
Handhaving	Consulent	Handhaving	Contractmanager/beleidsmedewerker/jurist

* Toegang tot de Jeugdwet kan ook via derden zoals kinderarts en gecertificeerde instelling (GI). In Zeist is de toegang belegd bij het Sociaal Domein; waaronder de Wmo via het Sociaal Team en de Jeugdwet via Centrum voor Jeugd en Gezin.

Bovenstaand voorbeeld betreft handhaving na vaststelling van onrechtmatigheden of fraude. Hier heeft de toezichthouder geen bevoegdheden, maar een adviserende rol. Bij handhaving ter voorkoming van onrechtmatigheden of fraude heeft de toezichthouder eveneens een adviserende rol. Een nadere toelichting op de rol en positie van de toezichthouder komt later in het document aan bod.

De toezichthouder heeft bij zowel preventief en repressief toezicht een signalerende, onderzoekende en adviserende rol. Denk hierbij aan het geven van voorlichting over fraudealertheid aan consulenten en het leveren van input ter versteviging van beleidsregels. Het feitelijk toezichthouden is alleen een verantwoordelijkheid en bevoegdheid van de toezichthouder. De toezichthouder adviseert over te treffen maatregelen maar is bij niet verantwoordelijk tot het feitelijk handhaven richting cliënt of aanbieder.

2. WETTELIJK KADER

Het toezicht op de Wmo en Jeugdwet is gebaseerd op verschillende wetten en regelgevingen. Naast de specifieke wetten zoals de Wmo en de Jeugdwet, zijn er algemene wetten en regelgevingen van toepassing, zoals de Algemene wet bestuursrecht.

2.1 Wmo

Volgens de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo), artikel 6.1 is het verplicht een Toezichthouder Wmo aan te wijzen. De exacte inrichting van het toezicht en de plaats van de toezichthouder binnen de gemeentelijke organisatie, is niet vastgelegd in de wet en daarmee de keuze de gemeente zelf. Deze persoon is een toezichthouder als bedoeld in artikel 5:11 van de algemene wet bestuursrecht (Awb). De plichten en bevoegdheden van de toezichthouder om zijn toezicht uit te kunnen voeren, zijn wettelijk vastgelegd in de Awb. Naast de Awb staat in art. 6.1, lid 2 van de Wmo: “de toezichthoudende ambtenaren zijn, voor zover dat voor de vervulling van hun taak noodzakelijk is en in afwijking van artikel 5:20, tweede lid van de Awb, bevoegd tot inzake van dossiers”. Het gaat hierbij om dossiers zoals die met betrekking tot cliënten worden opgesteld door aanbieders die ondersteuning leveren.

2.2 Jeugdwet

De wettelijke grondslag voor het aanwijzen van een toezichthouder binnen de Jeugdwet is te vinden in artikel 2.9 van de Jeugdwet. Hierin wordt de gemeente opgedragen om in de verordening regels te stellen voor het bestrijden van het ten onrechte ontvangen van een maatwerkvoorziening of een persoonsgebonden budget, maar ook van misbruik en oneigenlijk gebruik van de wet.

2.3 Regeling Jeugdwet

In paragraaf 6 B van de regeling Jeugdwet staat de verwerking van persoonsgegevens ten behoeve van beschreven de materiële-, detail-en fraudecontrole. Artikel 6b.7 beschrijft de voorwaarden bij een fraudeonderzoek.

2.4 Algemene wet bestuursrecht (Awb)

Onder toezichthouder wordt verstaan: een persoon, bij of krachtens wettelijk voorschrift belast met het houden van toezicht op de naleving van het bepaalde bij of krachtens enig wettelijk voorschrift (art. 5:11 Awb). Een toezichthouder heeft extra bevoegdheden die cruciaal zijn om een gedegen onderzoek uit te kunnen voeren. Naast bevoegdheden heeft een toezichthouder ook verplichtingen² .

3. LANDELIJKE KETENPARTNERS EN ONTWIKKELINGEN

Er zijn verschillende landelijke samenwerkingsverbanden tussen ketenpartners gericht op het aanpakken van zorgfraude zoals onder meer het Informatie Knooppunt Zorgfraude (IKZ) de Sociale Verzekeringsbank (SVB), Taskforce Integriteit Zorgfraude (TIZ), Landelijke Stuurgroep Interventieteams (LSI) en Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) en VNG Naleving³ .

3.1 Landelijke ketenpartners

Het IKZ is een samenwerking van de Belastingdienst, het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ), de Fiscale Inlichtingen en Opsporingsdienst (FIOD), de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), de Nederlandse Arbeidsinspectie (NLA), de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), het Openbaar Ministerie (OM), de VNG en Zorgverzekeraars Nederland (ZN).

De SVB gaat naar verwachting ook aansluiten bij het IKZ, per wanneer is nog niet duidelijk. Om fraude in de zorg op te sporen, te onderzoeken en (waar nodig) te bestraffen, geven de bij het IKZ aangesloten partners de signalen over fraude en misbruik door aan het IKZ. Het IKZ brengt de informatie van verschillende partijen bij elkaar waardoor het aantonen van fraude beter mogelijk wordt. Naast Zeist zijn er nu ongeveer 250 gemeenten aangesloten bij het IKZ. Na invoering van de Wet bevorderen samenwerking en rechtmatige zorg (Wbsrz) zijn alle Nederlandse gemeenten automatisch bij wet aangesloten bij het IKZ.

Figuur 1: Samenwerkingspartners IKZ

De TIZ heeft een sturende rol in het bestrijden van fouten en fraude in de zorgsector. Het is een samenwerkingsverband van de NZa, de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), het CIZ, de Belastingdienst, de NLA, de FIOD, het OM, de VNG, SVB en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS).

De LSI maakt misstanden en onregelmatigheden op het terrein van sociale zekerheid, gemeentelijke handhaving, arbeidsmarktfraude en fiscaliteit zichtbaar en pakt deze multidisciplinair aan. Het is een netwerk bestaande uit de NLA, de Belastingdienst, het Uitvoeringsinstituut werknemersverzekering (UWV), de SVB, Staatssecretaris van Veiligheid en Justitie (Immigratie en Naturalisatiedienst), het OM, politie en gemeenten.

VNG Naleving adviseert en ondersteunt gemeenten bij het uitvoeren van handhavingstaken van de wetten in het sociaal domein, waaronder ook de Wmo en Jeugdwet.

Figuur 2: Ketenpartners bij rechtmatigheidstoezicht Wmo en Jeugdwet

3.2 Landelijke ontwikkelingen

De wijze waarop het beleid rondom toezicht en handhaving wordt vormgegeven, is mede afhankelijk van de ontwikkelingen op landelijk niveau. Er zijn verschillende landelijke ontwikkelingen en initiatieven met betrekking tot de aanpak van zorgfraude. Deze ontwikkelingen zijn gericht op het voorkomen, opsporen en bestrijden van zorgfraude. Hieronder enkele belangrijke voorbeelden.

Programmaplan Rechtmatige Zorg 2018-2021

Het kabinet heeft met het programma Rechtmatige Zorg 2018-2021 en samen met de ketenpartners stevig ingezet op de aanpak van fouten en fraude in de zorg⁴ . “Geld dat voor de zorg is bestemd, moet ook daadwerkelijk aan zorg worden besteed” was en is het uitgangspunt van het programma. Belangrijke pijlers van dit programma zijn dijkversterking en samenwerking.

• Dijkversterking: het voorkomen van fouten en fraude door wet- en regelgeving

• Samenwerking: toezicht, opsporen en aanpakken

Vereniging van Nederlandse Gemeenten

De Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) speelt een belangrijke rol bij de aanpak van zorgfraude, met name in het kader van de uitvoering van de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo) en de Jeugdwet.

Zo zijn er diverse handreikingen gepubliceerd en is er speciaal voor de gemeentelijk toezichthouders een besloten Forum Toezichthouders. Dit forum heeft tot doel om toezichthouders te ondersteunen, informeren en kennis te delen over hun rol en verantwoordelijkheden als toezichthouder binnen de lokale overheid. Tot slot heeft de VNG in samenwerking met ketenpartners een handig en interactief overzicht ontwikkeld dat gemeenten helpt bij het vormgeven en uitvoeren van hun toezichts- en handhavingstaken.⁵

Wet bevorderen samenwerking en rechtmatige zorg (Wbsrz)

Deze wet⁶ gaat ervan uit dat het voor een effectievere aanpak van fraude in de zorg soms noodzakelijk is dat instanties (bijzondere) persoonsgegevens kunnen uitwisselen. Informatie die de ene instantie heeft kan noodzakelijk zijn voor een andere instantie om fraude in de zorg in de eigen gemeente of het eigen domein aan te pakken. Naar verwachting treedt de Wbsrz in werking per 1 juli 2024. Deze wet biedt hier grondslagen voor en bestaat uit twee onderdelen: het waarschuwingenregister en het IKZ.

Het waarschuwingsregister is een centraal register waarin zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten gegevens over fraudeurs kunnen registreren en raadplegen. Dit register kan onder andere geraadpleegd worden voordat er een contract afgesloten wordt met een aanbieder. Het register moet helpen voorkomen dat zorgfraude zich herhaalt in een ander gebied of domein.

4. REGIONALE PARTNERS EN ONTWIKKELINGEN

Op regionaal niveau zijn er ook verschillende partners waarmee afgestemd en/of samengewerkt moet worden.

4.1 Regionale partners

De gemeente Zeist werkt in de uitvoering van taken in het sociaal domein nauw samen met vier buurgemeenten in de regio Zuidoost Utrecht (regio ZOU). De gemeenten Bunnik, De Bilt, Utrechtse Heuvelrug, Wijk bij Duurstede en Zeist hebben de gezamenlijk inkoop en contractmanagement van Wmo- en Jeugdhulpvoorzieningen belegd bij Team Inkoop- en Contractmanagement (ICM).

De toezichthouders rechtmatigheid Wmo en Jeugdwet zijn in de regio ZOU lokaal per gemeente aangesteld. Ondanks het ontbreken van regionale bevoegdheden als toezichthouder, is er wel samenwerking en afstemming.

Het kwaliteitstoezicht op de Wmo heeft Zeist regionaal belegd bij de GGDrU. Omdat rechtmatigheid en kwaliteit vaak niet los van elkaar gezien kunnen worden is samenwerking noodzakelijk.

4.2 Regionale ontwikkelingen

Op dit moment ligt er nog geen concrete opdracht voor de doorontwikkeling van de regionale samenwerking tussen de toezichthouders rechtmatigheid van de ZOU gemeenten. Informeel zijn de toezichthouders al wel aan de slag gegaan om met elkaar te verkennen hoe er regionaal samengewerkt kan worden. Gezamenlijk worden de mogelijkheden om samen te werken onderzocht. Het gezamenlijk oppakken van rechtmatigheidsonderzoeken met betrekking tot gecontracteerde zorg stimuleert een gezamenlijk leerproces, verhoogt de alertheid op fraude en verbetert de preventie, zowel voor de gemeente Zeist als de ZOU-gemeenten. De resultaten van de verkenning worden periodiek afgestemd met de Regionaal Programmamanager.

5. VERORDENING EN BELEIDSREGELS ZEIST

Wet- en regelgeving zijn een belangrijk onderdeel van de gereedschapskist van de uitvoerende professionals. De Wmo en Jeugdwet zijn kaderwetten. Dat betekent dat de grote lijnen zijn vastgelegd in de wet en dat gemeenten zelf nadere invulling moeten geven aan de uitvoering van deze wet.

5.1 Verordening

In de Verordening Sociaal Domein Zeist 2020, vastgesteld op 7 juni 2023, staan de gemeentelijke regels beschreven met betrekking tot gezond en veilig opgroeien, wonen in een veilige en gezonde omgeving, en meedoen in de samenleving. De verordening richt zich op zowel de Wmo als de Jeugdwet. Uitgangspunten hiervoor heeft de gemeente vastgesteld in de Brede Sociale Visie:

• In Zeist stellen we de eigen kracht van mensen en hun omgeving centraal;

• In Zeist ligt de regie bij mensen zelf;

• In Zeist willen we dat mensen naar vermogen deel kunnen nemen aan het maatschappelijk leven;

• In Zeist hebben we passende hulp voor kwetsbare mensen en passende hulp voor mensen in kwetsbare situaties;

• In Zeist hechten we waarde aan maatwerk;

• In Zeist zorgen we met elkaar.

Hoofdstuk 7 van de verordening gaat over de manier waarop de gemeente en de inwoner met elkaar omgaan, hoe de gemeente zich moet gedragen en wat er van de inwoner wordt verwacht. Als de inwoner rechten heeft, dan staan daar vaak plichten tegenover. Een onderdeel hiervan is dat de gemeente controleert of regels worden nagekomen, voorkomt dat er wordt gefraudeerd met de Wmo en Jeugdwet en toezichthouders aanwijst die de taak hebben erop toe te zien dat de Wmo, de Jeugdwet en de bijbehorende regels worden nageleefd. In de verordening zijn ook de voorwaarden die gesteld worden aan een persoonsgebonden budget (Pgb) nader uitgewerkt.

5.2 Beleidsregels

In tegenstelling tot de verordening zijn de beleidsregels voor Wmo en Jeugdwet separaat vastgesteld. Voor de Wmo in de Beleidsregels maatschappelijke ondersteuning Zeist 2023 en voor de Jeugdwet in het Besluit Jeugdhulp Zeist 2015, de Beleidsregels Jeugdhulp Zeist 2015 en de Regeling vervoersvoorziening jeugdhulp gemeente Zeist 2015.

Beleidsregels maatschappelijke ondersteuning Zeist 2023

In deze beleidsregels, geldend vanaf 14 april 2023, wordt een nadere uitwerking gegeven aan een aantal onderwerpen uit de Verordening Sociaal Domein Zeist 2020. Zo wordt hierin beschreven welke Wmo-voorzieningen er zijn en wordt beschreven wat er onder een specifieke voorziening wordt verstaan. De Wmo wordt namens de gemeente uitgevoerd door het Sociaal Team. Om in aanmerking te komen voor hulp op maat moet een inwoner (of de betreffende hulp op maat) aan een aantal basisvereisten voldoen, deze zijn ook nader uitgewerkt in deze beleidsregels.

Besluit jeugdhulp Zeist 2015

In dit besluit, geldend vanaf 1 januari 2015, wordt een nadere uitwerking gegeven van overige voorzieningen enerzijds en individuele voorzieningen anderzijds. De Jeugdwet schrijft in artikel 2.9 voor dat de gemeenteraad per verordening in ieder geval regels opstelt over de door het college te verlenen individuele voorzieningen en overige (jeugdhulp)voorziening. Er is voor gekozen om de individuele voorzieningen in de verordening in algemene categorieën (resultaatgebieden) te benoemen, namelijk: Behandeling & Hulp, Begeleiding, JeugdzorgPlus, Pleegzorg en Zeer specialistische functies.

Beleidsregels jeugdhulp Zeist 2015

Deze beleidsregels zijn vastgesteld per 1 januari 2015 en sindsdien niet meer aangepast. In deze beleidsregels wordt onder meer beschreven hoe de toegang is Zeist is georganiseerd, welke vormen van jeugdhulp er zijn en de wijze waarop deze hulp verstrekt kan worden.

De toegang tot de Jeugdwet is namens de gemeente belegd bij het Centrum voor Jeugd en Gezin (CJG)⁷ .

In principe kunnen jeugdigen of ouders voor alle individuele voorzieningen op het gebied van jeugdhulp kiezen om deze in natura of via een Pgb te verkrijgen. Een jeugdige of ouder die met een Pgb de ondersteuning zelf organiseert kan deze ondersteuning afnemen bij een informele hulp (bijvoorbeeld een familielid of bekende), een zelfstandig werkende hulp of een jeugdhulpaanbieder.

Regeling vervoersvoorziening jeugdhulp gemeente Zeist 2015

In deze regeling, eveneens geldend vanaf 1 januari 2015, een aparte uitwerking van de vervoersvoorzieningen die op grond van de Jeugdwet worden verstrekt door de gemeenten Zeist en welke voorwaarden hiervoor zijn.

6. HUIDIGE STAND VAN ZAKEN

Aanpak van onrechtmatigheden en fraude in de uitvoering van de Wmo en Jeugdwet is voor veel gemeenten relatief nieuw. Sinds de decentralisaties in 2015 was de aandacht in beginsel vooral gericht op zorgcontinuïteit, beleidsontwikkeling en inkoop van zorg.

Bij besluit van 26 mei 2015 heeft het college van burgemeester en wethouders van de gemeente Zeist de GGDrU aangewezen als toezichthouder voor het houden van kwaliteitstoezicht in het kader van de Wmo. De GGDrU voert geen rechtmatigheidstoezicht uit.

Per 13 maart 2019 heeft de gemeente Zeist invulling gegeven aan het rechtmatigheidstoezicht op de Wmo door hiervoor een toezichthouder aan te wijzen. Als toezichthouder rechtmatigheid Wmo zijn ambtenaren aangewezen die deze functie uitvoeren. Vanaf dat moment beschikte Zeist over 36 uur (1 fte) voor rechtmatigheid Wmo.

Per 18 februari 2021 heeft Zeist een Verordening Sociaal Domein vastgesteld, waarmee de Verordening Maatschappelijke Ondersteuning Zeist 2015 en de Verordening Jeugdhulp Zeist 2015 zijn ingetrokken. Met deze Verordening Sociaal Domein uit 2021 en de meest actuele Verordening Sociaal Domein vanaf 7 juni 2023 is het ook mogelijk om invulling te geven aan het rechtmatigheidstoezicht op de Jeugdwet door hiervoor een toezichthouder aan te wijzen (artikel 7.3.3 Verordening Sociaal Domein Zeist). Per 1 september 2021 heeft de gemeente Zeist naast een toezichthouder rechtmatigheid Wmo ook een toezichthouder aangewezen voor het rechtmatigheidstoezicht op de Jeugdwet. Per 1 januari 2024 beschikt de gemeente Zeist over 2 toezichthouders rechtmatigheid Wmo en Jeugdwet. Beiden voor 24 uur per week, totaal 1,3 fte.

6.1 Resultaten tot nu toe

Sinds 2019 is er sprake van een lerende aanpak en zijn de eerste stappen gezet voor de inrichting van het rechtmatigheidstoezicht op de Wmo en Jeugdwet. Zo is er een werkproces in ontwikkeling en zijn er formats voor diverse documenten aangemaakt.

Pgb risicoscan

Zeist heeft deelgenomen aan een landelijke ‘Evaluatie Pgb risicoscan 2019’ van de SVB. Van 1 april 2019 tot 26 november 2019 heeft deze pilot plaatsgevonden. Doel van de pilot was om gemeenten inzicht te geven in risicovolle – vaak gemeente overstijgende – situaties. De bevindingen van deze pilot zijn eind 2019 aan de minister van VWS gepresenteerd⁸ . De gemeenteraad van Zeist is door de toezichthouder hierover schriftelijk geïnformeerd op 10 maart 2020.

Voorlichting

De toezichthouders hebben de afgelopen jaren presentaties en voorlichting gegeven aan en casussen besproken met collega’s van het ST en CJG. Ook zijn er presentaties gegeven aan het college, de Raad, het projectteam en de bestuurstafel over resultaten en leerpunten.

Tenslotte heeft de toezichthouder van Zeist op 10 oktober 2023 een presentatie gegeven aan zo’n 130 professionals van gemeenten (zoals onder meer toezichthouders, beleidsmedewerkers, juristen en kwaliteitsmedewerkers) gedurende een kennissessie ‘Tools voor Toezicht’, georganiseerd door de VNG.

Onderzoeken

De toezichthouders rechtmatigheid Wmo en Jeugdwet hebben de afgelopen jaren diverse onderzoeken uitgevoerd. In de periode van november 2021 tot en met maart 2023 heeft dit geleid tot een besparing van € 320.870, -. Het betrof hier 6 onderzoeken, waarvan 5 een indicatie (specialistische) begeleiding betrof en 1 huishoudelijke hulp.

Toezicht houden op de Wmo en Jeugdwet is een gespecialiseerd vakgebied en een wettelijk taak. Goed toezicht laat zich niet alleen vertalen naar financiële resultaten (terugvorderen). Handhaven is veelal een juridisch complex traject. Om het juridisch waterdicht te krijgen moet er veel tijd geïnvesteerd worden in het onderzoek en zal er veelal een advocaat ingehuurd moeten worden. Met deze investeringen heb je vaak ook nog niet de zekerheid dat je geld terug kan vorderen (bijvoorbeeld omdat een zorgaanbieder failliet gaat). Naast het harde rendement (geld dat teruggaat naar de gemeente) zal met goed toezicht vooral ook zacht rendement worden behaald. Dit zijn resultaten die niet harde euro’s opleveren, maar baten zijn voor de inwoner. Door bijvoorbeeld preventief toezicht voorkom je aan de voorkant dat de inwoner te maken krijgt met verkeerde zorgaanbieders.

Inmiddels is er een basis gelegd voor rechtmatigheidstoezicht, nu is het tijd voor een verdere uitbreiding, borging en professionalisering van het rechtmatigheidstoezicht op de Wmo en Jeugdwet.

6.2 Cijfers Wmo

Zeist is een gemeente met bijna 67.000 inwoners en is hiermee een middelgrote gemeente. Over het jaar 2022 bedroegen de totale uitgaven voor de Wmo 16,9 miljoen euro⁹ . Van de ruim 4000 unieke cliënten ontvingen ruim 3900 cliënten zorg in natura. Ruim 10% van alle cliënten ontving een persoonsgebonden budget (vaak gecombineerd met ZIN ¹⁰ .

Pgb

Peiljaar 2022

Aantal budgethouders: 178

Bestedingen Wmo: € 670.285, -

2023, peildatum 27/7/2023

Aantal budgethouders: 150

Bestedingen Wmo: € 337.989, -

6.3 Cijfers Jeugdwet

Over het jaar 2022 bedroegen de totale uitgaven voor de Jeugdwet 20,7 miljoen euro ¹¹ . In 2022 ontving 13,3 % van de jongeren tot 18 jaar jeugdhulp, tegenover een landelijk percentage van 10,9% ¹²

Pgb

Peiljaar 2022

Aantal budgethouders Jeugd: 54

Bestedingen Jeugd: € 561.075, -

2023, peildatum 27/7/2023

Aantal budgethouders Jeugd: 37

Bestedingen Jeugd: € 267.026, -

Uit de cijfers komt een beeld naar voren dat het aantal Pgb’s voor zowel de Wmo als de Jeugdwet dalende is. Waren er in 2022 in totaal 232 budgethouders, op peildatum 27/07/2023 is dit gezakt naar 187, een daling van ruim 19%.

Gecontracteerde zorg

De gemeente Zeist heeft op peildatum 22 augustus 2023 met 248 aanbieders (Wmo en Jeugdwet samen) een contract. Voor de Wmo betreft het 108 gecontracteerde aanbieders (aangevuld met 178 gegunde onderaannemers), voor de Jeugdwet gaat het op peildatum 10 juli 2023 om 140 gecontracteerde aanbieders (aangevuld met 154 gegunde onderaannemers). Voor de geleverde kwaliteit van zorg door de onderaannemers en de rechtmatigheid daarvan zijn de hoofdaannemers aansprakelijk.

7. CRITERIA GOED TOEZICHT

Toezichthouden op naleving van wet- en regelgeving vindt plaats in diverse domeinen. Vanuit het Rijk is er een algemene visie op toezicht ¹³ waaruit de volgende 6 principes van goed toezicht zijn vastgesteld die de gemeente Zeist ook nastreeft.

Selectief- “Gerechtvaardigd vertrouwen leidt tot minder toezicht. Geschonden vertrouwen betekent ingrijpen.”

Wanneer de gemeente zaken regelt door beleid te maken of regels te stellen, heeft zij ook de verantwoordelijkheid voor de naleving ervan. Toezichthouders maken keuzes op basis van een afweging van risico’s, kosten en baten. De gemeente stelt vast welk niveau van handhaving zij nastreeft.

Slagvaardig – “Helpen waar nodig en hard optreden als het moet.”

Toezichthouders grijpen in wanneer de situatie dat vereist. Hierbij past een zakelijke houding op basis van geconstateerde feiten. Dit vraagt om een cultuuromslag waarin er sneller en steviger ingegrepen wordt dan momenteel het geval is.

Samenwerkend – “Van separaat naar gezamenlijk toezicht.”

Verschillende toezichthouders acteren meer gelijktijdig en samen bij het verzamelen van informatie. Dit versterkt de efficiëntie en het effect van toezicht. Denk hierbij aan samenwerking tussen toezicht rechtmatigheid en toezicht kwaliteit en aan samenwerking tussen de verschillende lokaal aangewezen toezichthouders. Regionale inkoop en contractmanagement hebben in deze samenwerking ook een belangrijke rol.

Onafhankelijk – “De samenleving moet kunnen vertrouwen op het onafhankelijke oordeel van toezichthouders.”

Het is noodzakelijk dat toezichthouders onafhankelijk informatie kunnen verzamelen en daarover een eigen oordeel kunnen vormen.

Transparant – “Wat doen we waarom?”

De toezichthouder legt uit waarom hij toezicht houdt en verantwoordt zich achteraf over de keuzes en de behaalde resultaten. De toezichthouder maakt zijn bevindingen zoveel mogelijk actief openbaar.

Professioneel – “Permanent werken aan verbetering.”

De toezichthouder blijft zich ontwikkelen door open te staan voor feedback en het volgen van actuele (juridische) ontwikkelingen op het vlak van de Wmo en Jeugdwet. Het is van belang dat de gemeente hierin ook blijft investeren.

De zes principes bieden een algemeen kader, maar vragen nog wel om een nadere operationalisering waar verschillende invulling voor mogelijk is.

8. REIKWIJDTE VAN HET GEMEENTELIJK TOEZICHT EN TOETSINGSKADER

De toezichthouders van de gemeente houden toezicht op naleving van de Wmo en Jeugdwet, met name gericht op de rechtmatigheidsaspecten. Het kwaliteitstoezicht op de Wmo is door de gemeente Zeist belegd bij de GGDrU, het kwaliteitstoezicht voor de Jeugdwet is landelijk belegd bij de IGJ.

8.1 Reikwijdte

Het komt regelmatig voor dat aanbieders die onderzocht worden ook zorg of ondersteuning bieden aan cliënten op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz) of de Zorgverzekeringswet (Zvw). Het toezicht op de naleving van deze wetten is belegd bij respectievelijk de zorgkantoren en zorgverzekeraars. Naast de vereisten vanuit het wettelijk kader wat betreft het organiseren en uitvoeren van het toezicht op de Wmo en Jeugdwet binnen de eigen gemeente, is informatie vanuit andere gemeenten en domeinen onmisbaar. Daarom sloot de gemeente Zeist zich per 28 februari 2019 aan bij het IKZ.

8.2 Toetsingskader rechtmatigheid Wmo/Jeugdwet

Door de GGDrU is een toetsingskader voor het kwaliteitstoezicht op de Wmo opgesteld ¹⁴ . Voor de rechtmatigheid, zowel Wmo als Jeugdwet, is deze er echter nog niet. Waarop getoetst kan worden vloeit direct voor uit wet- en regelgeving. Hoe concreter in het gemeentelijk beleid is vastgelegd wat de rechten en plichten zijn, zowel voor cliënten als aanbieders, hoe duidelijker kaders opgesteld kunnen worden. Bij de rechtmatigheid gaat het met name om de volgende thema’s:

• Recht op de voorziening (kring der rechthebbenden)

• Vastgestelde indicatie

• Voorwaarden gesteld aan het declaratieproces

• Voorwaarden aan Pgb en eisen aan budgethouder of vertegenwoordiger

• Verifieerbaarheid van daadwerkelijk geleverde zorg of ondersteuning

Zowel voor cliënten (of budgethouders/vertegenwoordigers bij Pgb) als aanbieders van ondersteuning kunnen vervolgens concrete toetsingskaders worden vastgesteld. Op deze wijze is de Cirkel van Naleving ¹⁵ ook goed toe te passen.

Een voorbeeld (niet limitatief):

Criterium rechtmatigheid cliënten	Toelichting
Correcte zorgovereenkomst	Komt het overeen met de beschikking; Is alles volledig ingevuld; Ondertekening.
Deugdelijke administratie	Vastleggen welke ondersteuning wanneer en door wie is geleverd.
Controle op de verantwoording van de zorgaanbieder	Facturen aanbieder vergelijken met de eigen administratie alvorens accorderen; Indien niet correct factuur laten herstellen.
Geen DigiD-gebruik door derden	Niemand anders beschikt over de inloggegevens van de DigiD van cliënt.

9. CIRKEL VAN NALEVING

Ter voorkoming van misbruik, onrechtmatigheden of fraude zijn goede voorlichting, communicatie en periodieke controles noodzakelijk. Bij vastgestelde fraude dient er ook daadwerkelijk gesanctioneerd te worden. Pas wanneer al deze elementen aanwezig zijn wordt het natuurlijk naleven bevorderd; het helpt de cliënt/zorgaanbieder om zijn verplichtingen na te komen en voorkomt oneigenlijk gebruik en misbruik van voorzieningen.

De kern zit hem in vroegtijdig informeren, optimaliseren van de dienstverlening, controleren op maat en daadwerkelijk sanctioneren: de 4 elementen van hoogwaardig handhaven, uitgewerkt in de Cirkel van Naleving:

Figuur 3: Cirkel van Naleving

Communiceren/voorlichten - Cliënt kent en begrijpt (het waarom van) rechten en plichten. Aanbieder kent en begrijpt (het waarom van) rechten, plichten en kwaliteitseisen. Cliënt en aanbieder kennen de gevolgen van niet nakomen.

CLIËNT	AANBIEDER
Gesprek	Gesprek
Duidelijke en vindbare informatie	Duidelijke vindbare informatie
Beschikking	Contract
Afspraken over declaraties (Pgb)	Afspraken facturatie

Dienstverlenen/klantgerichtheid - Regels zijn eenvoudig na te leven.

CLIËNT	AANBIEDER
Bereikbaar	Bereikbaar
Verantwoordelijkheden	Verantwoordelijkheden
Administratieve lasten	Administratieve lasten
Zorgvuldig onderzoek	Afspraken maken en nakomen

Controleren - Adequaat periodiek controlesysteem.

CLIËNT	AANBIEDER
In gesprek blijven	Kwartaalgesprekken
Herindicatie (doel- + rechtmatigheid)	Concrete KPI’s
Budgetvaardigheid	Inspectierapporten
Vertegenwoordiging	Formele controle
Steekproeven	Materiële controle
Toezicht	Toezicht

Sanctioneren - Passende correctie of sanctie bij niet naleving.

CLIËNT	AANBIEDER
Herindiceren	In gebreke stellen
Pgb omzetten naar ZIN	Opschorten overeenkomst
Beëindigen	Ontbinden overeenkomst
Terugvorderen	Dwangsom/bestuursdwang
Bestuursrecht	Terugvorderen
Strafrecht	Bestuursrecht
	Privaatrecht
	Strafrecht

10. TOEZIEN, TOEZICHT, HANDHAVING

Om de rol van het toezicht nader te duiden is het belangrijk te onderkennen dat toezicht niet op zichzelf staat. Toezicht is slechts een onderdeel van een groter geheel, zoals ook duidelijk naar voren komt in de Cirkel van Naleving.

Toezien

Voorafgaand aan de noodzaak van toezicht is het toezien op de naleving van afspraken de eerste en meest belangrijke stap. Dit begint bij de indicatiestellers door middel van een stevige poortwachtersfunctie. Vervolgens kan het verrichten van periodieke heronderzoeken preventief werken of een onrechtmatige situatie tijdig stoppen. Hetzelfde geldt voor inkoop, contractmanagement, formele en materiële controles, data gestuurd monitoren en het houden van steekproeven.

Toezicht

Wanneer er vanuit het toezien op de naleving van wet- en regelgeving of door een melding van buitenaf het vermoeden van onrechtmatigheden of fraude bestaat zijn er meer bevoegdheden ¹⁶ nodig om goed onderzoek te kunnen doen. Hiervoor zijn toezichthouders aangewezen.

Handhaving

Na afronden van een toezichtonderzoek waarin vastgesteld is dat er sprake is van onrechtmatigheden of zelfs fraude, door een cliënt en/of aanbieder, dienen maatregelen richting cliënt en/of aanbieder getroffen te worden. Dit valt onder sanctioneren in de Cirkel van Naleving.

11. POSITIONERING TOEZICHTHOUDER RECHTMATIGHEID

De toezichthouder moet werkzaamheden onafhankelijk en zelfstandig kunnen uitvoeren, zonder beïnvloeding door anderen die zich bijvoorbeeld bezighouden met het beleid, de inkoop of de verstrekking van voorzieningen. Vanzelfsprekend werkt de toezichthouder wel nauw met hen samen. Het houden van rechtmatigheidstoezicht op de Wmo en Jeugdwet is geen taak die je ‘er even bij kunt doen’.

De toezichthouder rechtmatigheid rapporteert de resultaten van zijn onderzoek. Dit rapport bevat altijd een advies ter verbetering in de uitvoering van de Wmo en Jeugdwet of over te treffen maatregelen richting een cliënt, vertegenwoordiger en/of zorgaanbieder. Als basis gebruikt de toezichthouder hiervoor het afwegingskader Toezicht en handhaving Wmo/Jeugdwet.

12. VORMEN VAN RECHTMATIGHEIDSTOEZICHT

Met toezicht op de rechtmatigheid wordt onderzocht of de geboden ondersteuning en de middelen doelmatig en rechtmatig zijn ingezet. Het doel van toezicht kan zowel preventief als repressief zijn.

12.1 Preventief toezicht

De visie van de gemeente Zeist is dat preventie voorgaat op repressie: voorkomen is beter dan genezen. Zoomen we in op de rechtmatigheidsaspecten dan gaat het hierbij om zowel de aanbieder als de cliënt. Alvorens een contract aan te gaan met een aanbieder of voordat er cliënten geplaatst worden of cliënten er zorg met een Pgb inkopen is het belangrijk de aanbieder te screenen. Het is voor aanbieders met verkeerde motieven relatief gemakkelijk om de zorgmarkt te betreden. Dat maakt een goede screening belangrijk. Duidelijke beleidsregels, contractvoorwaarden en werkinstructies zijn de pijlers waarop preventie rust.

Zowel bij inkoop, contractmanagement als bij de indicatiestellers voor de Wmo en Jeugdwet is fraudealertheid een randvoorwaarde. Bij screening van aanbieder (en zijn onderaannemers) zijn aandachtspunten bijvoorbeeld het controleren van inschrijvingen bij de Kamer van Koophandel en het checken van het personeelsbestand van de zorgaanbieder. Staat dit in verhouding tot het totaal aantal cliënten van de aanbieder? Ook is het mogelijk contact op te nemen met andere gemeenten die gebruik maken van de diensten van de aanbieder en te vragen naar de ervaringen en de aanbieder zelf om referenties te vragen.

Bij cliënten is het van belang om goed vast te stellen welke indicatie er nodig is. Doorvragen door de indicatiesteller is hier een onderdeel van. Mocht een cliënt zelf zorg willen inkopen met een Pgb dan is tevens van belang vast te stellen of deze budgetvaardig is en zo niet, of de voorgedragen vertegenwoordiger optreedt in het belang van de cliënt en niet het belang van de zorgaanbieder.

Is een beschikking eenmaal afgegeven, of is er een contract en zijn er cliënten geplaatst bij een aanbieder breekt de fase van toezien aan: worden de gemaakte afspraken nagekomen? De contractmanager heeft bijvoorbeeld kwartaalgesprekken met aanbieders, indicatiestellers kunnen herindiceren en de backofficemedewerker kan steekproeven doen in bijvoorbeeld de uitnutting van budgetten.

Kortom: Preventief toezicht vindt plaats voorafgaand aan de toekenningsbeschikking van een voorziening of voorafgaand aan het contracteren van een aanbieder, waardoor onrechtmatigheden of fraude zoveel mogelijk worden voorkomen. Ook kan gedurende een beschikkings- of contractperiode preventief toezicht gehouden worden. Hierbij valt te denken aan een themacontrole, gebaseerd op vastgestelde risico’s.

Bij preventie is een belangrijke rol weggelegd voor onder meer inkopers, contractmanagers beleidsmedewerkers, juristen, kwaliteitsmedewerkers en indicatiestellers.

In paragraaf 13.1 wordt uitgewerkt wat de werkwijze is van preventief toezicht.

12.2 Repressief toezicht

Repressief (signaal gestuurd) toezicht vindt plaats gedurende een beschikkings- of contractperiode. Hierbij vindt toezicht plaats naar aanleiding van signalen of melddingen die worden ontvangen van collega’s, ketenpartners, professionals of inwoners. In paragraaf 13.2 is de werkwijze van repressief toezicht uitgewerkt.

Bij zowel de preventie als repressie heeft de toezichthouder rechtmatigheid een signalerende, onderzoekende en adviserende rol.

13. WERKWIJZE TOEZICHT RECHTMATIGHEID

Zoals reeds beschreven vindt toezicht zowel preventief als repressief plaats. In dit hoofdstuk een aantal aandachtspunten bij deze twee vormen van toezicht.

13.1 Werkwijze bij preventief toezicht

Preventie is een essentiële stap in fraudebeheersing. Zeist hanteert hierbij de principes vanuit de Cirkel van Naleving ¹⁷ . Tot op heden is er in Zeist voornamelijk signaal gestuurd gewerkt en zijn er met betrekking tot preventie nog wat stappen te nemen (deze worden elk jaar meegenomen in het jaarplan).

Het is van belang grote alertheid op rechtmatigheid te creëren in de gehele gemeentelijke organisatie. Dit is een continu proces waarin ook de toezichthouder een belangrijke rol heeft. Zo kan een toezichthouder voorlichting geven en als vraagbaak fungeren voor collega’s die advies nodig hebben. Ook kan de toezichthouder naar aanleiding van onderzoeksbevindingen signalen binnen de gemeentelijke organisatie afgeven. (deze adviserende rol moet ook al eerder in het stuk naar voren komen).

Kwaliteitsverbetering

De toezichthouder heeft incidenteel overleg met het kwaliteitsteam om te kijken of er vanuit de geconstateerde bevindingen een noodzaak is tot het verder opstellen van richtlijnen voor de kwaliteit van de beschikkingen. Een structureel overleg tussen toezichthouder en het kwaliteitsteam zal een extra boost geven aan kwaliteitsverbeteringen op meerdere vlakken. Te denken valt hierbij aan werkprocessen, werkinstructies, formulieren zoals onder andere het budgetplan, etc.

Vroegtijdig aanhaken Bezwaar en Beroep

Het is vanzelfsprekend mogelijk dat cliënten of aanbieders het niet eens zijn met een beslissing die door de gemeente is genomen en daarom een bezwaar en vervolgens beroepsprocedure starten. Daarom is het van belang dat de afdeling Bezwaar en Beroep vroegtijdig wordt aangehaakt.

Bevordering fraudealertheid

De toezichthouder woont zo nu en dan teamoverleggen bij van onder andere het Sociaal Team, CJG, Inkoop en Contractmanagement.

Daarnaast verzorgt de toezichthouder regelmatig voorlichtingsbijeenkomsten ter bevordering van de fraudealertheid binnen de verschillende afdelingen van de gemeente. Deze activiteiten hebben nog geen structureel karakter en moeten nog beter geborgd worden in de uitvoering.

Werkgroep Pgb

De toezichthouder nam in de beginperiode deel aan de Werkgroep Pgb die consulenten adviseert over de inzet van Pgb’s en het toetsen van de budgetvaardigheid van cliënten. Zo zijn er voorstellen gedaan ter verbetering van het budgetplan, het opstellen van een plan van aanpak voor toetsing van de budgetvaardigheid, beleidsregels en kwaliteitseisen. Het bijwonen van de werkgroep door de toezichthouder dient (weer) een structureel karakter te krijgen.

Steekproef accountant

In 2019 is een steekproef uitgevoerd door de accountant. Deze steekproef betrof een toets op basis van de BADO notitie Pgb van 13-03-2018. De steekproef geeft een indruk van de geleverde zorg op basis van administratieve dossiercontrole en telefonisch contact met de Pgb-cliënt. Naar voren is gekomen dat Pgb-zorgaanbieders niet structureel worden gecontroleerd op geleverde uren en kwaliteit van zorg. Ook de controle op VOG's, diploma's, etc. bleek minimaal. Gezien het relatief kleine deel van Pgb op de totale uitgaven aan Wmo en jeugdwet-voorzieningen verschoof de prioriteit naar gecontracteerde aanbieders.

Pgb risicoscan

Door Zeist en De Bilt is meegedaan aan de landelijke pilot Pgb-risicoscan, die met de medewerkers van de toegang en beleidsmedewerkers is doorgenomen op punten van aandacht in werkprocessen en beleid, ter voorkoming van fouten, onrechtmatigheden en fraude.

Gecontracteerde zorg

De toezichthouder Wmo heeft in de periode van 2019 tot en met 2023 diverse aanbevelingen gedaan. Sinds 1 oktober 2022 is het mogelijk om de Wet Bibob ook toe te passen in het kader van (semi-) open house-procedures. Zowel gedurende inkooptrajecten als gedurende de looptijd van overeenkomsten kan de Wet Bibob worden toegepast. Aan het toepassen van de Wet Bibob zijn wel voorwaarden verbonden. Zo moet de toepassing van de Wet Bibob bij nieuwe inkooptrajecten specifiek worden vermeld in de inkoopdocumenten (c.q. aanbestedingsdocumenten) en in de nieuwe overeenkomsten. De meest actuele beleidslijn voor de toepassing van de Wet Bibob in Zeist dateert van 1 oktober 2008 ¹⁸ . In het toepassingsbereik zijn de Wmo en Jeugdwet dan ook nog niet opgenomen. Dit moet nog worden uitgewerkt.

13.2 Werkwijze bij repressief toezicht

Bij repressief toezicht start het altijd met een melding. Deze melding kan afkomstig zijn van inwoners, collega’s, ketenpartners en (oud)medewerkers van aanbieders. Interne meldingen kunnen ook voortkomen uit een materiële controle ¹⁹ .

Externe meldingen kunnen gedaan worden via de website ²⁰ van de gemeente Zeist, dit kan ook anoniem. Interne meldingen gaan via het emailadres meldpuntzorg@zeist.nl. De meldingen en onderzoeken worden vastgelegd in Word- en Excel-bestanden. In ZorgNed is een momenteel een fraude-werkproces in ontwikkeling. Na ontvangst van een melding worden grofweg de volgende stappen doorlopen:

• Registratie

• Vooronderzoek

• Fraudeonderzoek

• Advies uitbrengen

Registratie

Het is belangrijk dat alle meldingen op een uniforme wijze worden geregistreerd. Mocht op een later moment weer een melding binnenkomen over een zorgaanbieder is meteen duidelijk dat deze niet op zichtzelf staat.

Vooronderzoek

Tijdens een vooronderzoek is het doel om vast te stellen of de melding onderzoekswaardig is en zo ja de prioriteit te bepalen. Zo worden de betrokken cliënten, vertegenwoordigers en aanbieder(s) in kaart gebracht. Er wordt onderzocht of en een contract is met de aanbieder en open bronnen worden geraadpleegd. Uitvraag over een zorgaanbieder bij regiogemeenten maakt ook deel uit van het vooronderzoek.

Fraudeonderzoek

Het fraudeonderzoek bestaat uit een administratief onderzoek en, indien nodig, een veldonderzoek. Diverse open en gesloten bronnen worden (nader) geraadpleegd door de toezichthouder. Zowel intern als extern worden gegevens verzameld. Intern gaat het onder meer om gegevens uit cliëntendossiers, informatie van consulenten, backofficemedewerkers, inkoop- en contractmanagement en bij andere gemeentelijke afdelingen. Externe gegevens kunnen (eventueel na een vordering) afkomstig zijn van andere gemeenten, SVB, IKZ, maar ook politie, banken en overige instanties. Gedurende het fraudeonderzoek kan de toezichthouder ook het veld in voor het verrichten van waarnemingen, opnemen van verklaringen en huis- of locatiebezoeken. Nadat alle bevindingen zijn geanalyseerd en voorafgaand aan het uitbrengen van een advies over te treffen maatregelen vindt er hoor- en wederhoor plaats.

Advies

Na afronding van het onderzoek rapporteert de toezichthouder alle bevindingen en brengt een advies uit over te treffen maatregelen. Indien het een individuele cliënt betreft, brengt de toezichthouder een advies uit aan het Sociaal Team (bij Wmo) of het CJG. Betreft het een zorgaanbieder, dan brengt de toezichthouder een advies uit aan inkoop en contractmanagement.

De adviezen van de toezichthouder worden, voordat deze worden uitgebracht, besproken in het ‘Overleg Rechtmatigheid Wmo/Jeugd’. Deelnemers aan dit overleg zijn de teammanager Sociaal Domein, manager control, en toezichthouder Wmo en Jeugdwet. Op verzoek sluiten bij dit overleg ook de directeur Sociaal Domein en directeur control vanuit het Directie Team aan. Waar nodig kunnen dan direct de noodzakelijke besluiten worden genomen en de nodige maatregelen worden getroffen. Welke maatregelen er getroffen kunnen worden staan beschreven in hoofdstuk 14.

14. HANDHAVING

Na afronding van een rechtmatigheidsonderzoek, ligt de bevoegdheid om te gaan handhaven niet bij de toezichthouder, maar bij het college van B&W.

Duidelijk moet zijn of er sprake is van onrechtmatigheden of fraude (opzettelijke onrechtmatigheden). Bij onrechtmatigheden kan er sprake zijn van een technische fout of een foutieve of onterechte declaratie. We spreken van fraude wanneer er opzettelijk en doelbewust in strijd met regels wordt gehandeld met het oog op eigen of andermans gewin. Ook kan er sprake zijn van oneigenlijk of ondoelmatig gebruik. In dit hoofdstuk een uitwerking van handhavingsmogelijkheden bij vastgestelde onrechtmatigheden en fraude.

Allereerst is van belang om onderscheid te maken tussen cliënt, aanbieder of andere derde zoals bijvoorbeeld een vertegenwoordiger. Daarnaast is de wijze van financiering (Pgb of ZIN) mede van invloed op de handhavingsmogelijkheden. Tenslotte is het afhankelijk van de situatie of er bestuursrechtelijk, civielrechtelijk of strafrechtelijk opgetreden kan worden.

14.1 Handhavingsmogelijkheden

Op cliëntniveau kunnen onder meer de volgende maatregelen worden geadviseerd door de toezichthouder:

• Herindiceren (bestuursrecht)

• Beëindigen recht op Pgb, omzetting naar ZIN (bestuursrecht)

• Beëindigen recht op voorziening (bestuursrecht)

• Intrekken of herzien recht op voorziening (bestuursrecht)

• Terugvorderen (bestuursrecht of civiel recht)

• Aangifte (strafrecht)

Op aanbiederniveau (Pgb of ZIN) kunnen onder meer de volgende maatregelen worden geadviseerd door de toezichthouder:

• Cliëntenstop (civiel recht)

• Ingebrekestelling (civiel recht)

• Bestuursdwang (bestuursrecht)

• Last onder dwangsom (bestuursrecht)

• Opschorting overeenkomst met aanbieder (civiel recht)

• Ontbinding overeenkomst met aanbieder (civiel recht)

• Uitsluiten als aanbieder waar met Pgb niet mag worden besteed bij deze zorgaanbieder.

• Terugvorderen (bestuursrecht of civiel recht)

• Openbaarmaking toezichtrapport (Wet open overheid) ²¹

• Aangifte (strafrecht)

14.2 Mandatering bij handhaving

Mandatering bij handhaving verwijst naar het delegeren van bevoegdheden en verantwoordelijkheden aan specifieke personen, afdelingen of instanties om handhavingsmaatregelen te treffen wanneer dat nodig is.

De toezichthouder brengt advies uit over te treffen maatregelen en is niet degene die de maatregelen uitvoert. De uitvoering van de maatregelen ligt bij het Sociaal Team, CJG, Inkoop en Contractmanagement en/of overige afdelingen binnen de gemeentelijke organisatie.

Op cliëntniveau ligt het mandaat bij het Sociaal Team en het CJG. Op aanbiederniveau ligt voor (regionaal) contracteerde zorg het mandaat bij Inkoop en Contractmanagement en voor Pgb bij het Sociaal Team en het CJG. Voor het doen van aangifte kan ervoor gekozen deze taak te beleggen bij de directeur Sociaal Domein.

14.3 Terugvordering

De mogelijkheden tot terugvordering zijn voor Wmo en Jeugdwet niet hetzelfde. Daarnaast is er ook onderscheid in terugvorderingsmogelijkheden bij Pgb en ZIN. In de ‘Drieluik terugvorderen bij fraude Wmo 2015 en Jeugdwet van VNG Naleving’²² worden de verschillende mogelijkheden binnen de wettelijke kaders nader toegelicht:

Figuur 4: Wettelijke kaders bij terugvordering

Indien van toepassing is het tenslotte goed om te onderzoeken of het mogelijk en wenselijk is om beslag te leggen op banktegoeden of goederen zodat deze niet kunnen worden weggesluisd.

15. AANDACHTSPUNTEN TOEZICHT RECHTMATIGHEID

Communicatie en interne samenwerking zijn onderwerpen die continue aandacht behoeven bij het verder ontwikkelen en in stand houden van effectief rechtmatigheidstoezicht.

15.1 Communicatie

Met de afdeling communicatie kunnen strategieën ontwikkeld worden om zowel de interne als externe communicatie zo effectief mogelijk te laten zijn. Bevordering van de fraudealertheid en verhoging van de pakkansbeleving zijn hierbij het uitgangspunt.

15.2 Interne samenwerking

Bij de preventie van zorgfraude zijn er binnen de gemeente Zeist, naast de toezichthouder, diverse stakeholders met verschillende taken en bevoegdheden. De toezichthouder is hierbij een belangrijke schakel. Samenwerking en informatie-uitwisseling is hierbij essentieel.

Figuur 5: Stakeholders

16. PRIVACY EN GEGEVENSUITWISSELING

Op grond van de huidige wetgeving is het niet mogelijk om een gemeente-breed geïntegreerd klantbeeld samen te stellen. Dit zou ook een grove inbreuk betekenen op de persoonlijke levenssfeer van inwoners. Een gemeente bestaat uit verschillende afdelingen die verschillende taken en bevoegdheden van de gemeente uitvoeren. Het is niet vanzelfsprekend dat persoonsgegevens die door de ene afdeling zijn verzameld ook aan de andere afdeling mogen worden verstrekt. Er zal steeds bekeken moeten worden krachtens welke bevoegdheid de gemeentelijke afdeling de persoonsgegevens heeft verzameld en voor welke andere wettelijke bevoegdheid zij deze gegevens verder wil verwerken in een andere afdeling.

Bij teams die zowel werkzaamheden verrichten in het kader van de gemeentelijke toeleiding naar hulp of voorzieningen, als hulpverlenen, moet een onderscheid gemaakt worden tussen deze twee taken. De toeleidingstaken voert de professional uit in het kader van de taken en bevoegdheden van het college van B&W. Dit zijn publiekrechtelijke taken. Publiekrechtelijke taken zijn bijvoorbeeld de toeleiding naar maatwerkvoorzieningen of jeugdhulp. Het gaat dan om het onderzoeken van een melding in het kader van de Wmo conform paragraaf 2.3 Wmo, of het bepalen of en zo ja welke jeugdhulp een jeugdige of ouder nodig heeft conform artikel 2.3 Jeugdwet. Hierop is het juridisch kader van de publiekrechtelijke taak van het college van B&W van toepassing. Het maakt daarbij voor de uitvoering van de gemeentelijke toeleidingstaken niet uit of de medewerker rechtspositioneel een ambtenaar is of een medewerker van bijvoorbeeld een hulpverleningsorganisatie²³ .

Algemene verordening gegevensbescherming

De Algemene verordening gegevensbescherming (AVG) en Uitvoeringswet AVG zijn het algemene wettelijke kader voor privacybescherming. Daarnaast geven bijzondere wetten, zoals de Wmo en Jeugdwet, specifieke regels. De AVG regelt waarvoor persoonsgegevens mogen worden verwerkt (de zogenaamde doelbinding) en welke rechten de betrokkenen daarbij hebben. Op grond van de AVG is er naast doelbinding altijd een wettelijke grondslag nodig voor gegevensuitwisseling. Gegevensuitwisseling kan plaatsvinden binnen de gemeente, maar ook daarbuiten.

De verwerking van persoonsgegevens is alleen rechtmatig als aan één van de voorwaarden wordt voldaan uit artikel 6 van de AVG:

• a) de betrokkene heeft toestemming gegeven voor de verwerking van zijn persoonsgegevens voor een of meer specifieke doeleinden;

• b) de verwerking is noodzakelijk voor de uitvoering van een overeenkomst waarbij de betrokkene partij is, of om op verzoek van de betrokkene vóór de sluiting van een overeenkomst maatregelen te nemen;

• c) de verwerking is noodzakelijk om te voldoen aan een wettelijke verplichting die op de verwerkingsverantwoordelijke rust;

• d) de verwerking is noodzakelijk om de vitale belangen van de betrokkene of van een andere natuurlijke persoon te beschermen;

• e) de verwerking is noodzakelijk voor de vervulling van een taak van algemeen belang of van een taak in het kader van de uitoefening van het openbaar gezag dat aan de verwerkingsverantwoordelijke is opgedragen;

• f) de verwerking is noodzakelijk voor de behartiging van de gerechtvaardigde belangen van de verwerkingsverantwoordelijke of van een derde, behalve wanneer de belangen of de grondrechten en de fundamentele vrijheden van de betrokkene die tot bescherming van persoonsgegevens nopen, zwaarder wegen dan die belangen, met name wanneer de betrokkene een kind is.

Vanuit verschillende afdelingen binnen de gemeente Zeist is er contact met zowel cliënten als aanbieders. Indien door ambtenaren van de gemeente misstanden worden geconstateerd, kunnen die met de toezichthouder rechtmatigheid Wmo en Jeugdwet gedeeld worden. Voorwaarde hierbij is dat gegronde twijfel is aan de rechtmatige verstrekking van de voorziening.

Proportionaliteits- en subsidiariteitsbeginsel

Bij gegevensdeling dienen het proportionaliteits- en subsidiariteitsbeginsel te allen tijde te worden gewaarborgd.

Subsidiariteitsbeginsel:

Als het doel via een minder ingrijpende weg bereikt kan worden, moet die weggenomen worden.

Proportionaliteitsbeginsel:

De inbreuk op de persoonlijke levenssfeer van de belanghebbende moet in redelijke verhouding staan tot het doel. Ook betekent dit, dat niet meer informatie gevraagd mag worden dan noodzakelijk is.

BIJLAGE 1 – Verplichtingen en bevoegdheden toezichthouder

Artikel 5:12

• 1. Bij de uitoefening van zijn taak draagt een toezichthouder een legitimatiebewijs bij zich, dat is uitgegeven door het bestuursorgaan onder verantwoordelijkheid waarvan de toezichthouder werkzaam is.

• 2. Een toezichthouder toont zijn legitimatiebewijs desgevraagd aanstonds.

• 3. Het legitimatiebewijs bevat een foto van de toezichthouder en vermeldt in ieder geval diens naam en hoedanigheid. Het model van het legitimatiebewijs wordt vastgesteld bij regeling van Onze Minister van Veiligheid en Justitie.

Artikel 5:13

Een toezichthouder maakt van zijn bevoegdheden slechts gebruik voor zover dat redelijkerwijs voor de vervulling van zijn taak nodig is.

Artikel 5:14

Bij wettelijk voorschrift of bij besluit van het bestuursorgaan dat de toezichthouder als zodanig aanwijst, kunnen de aan de toezichthouder toekomende bevoegdheden worden beperkt.

Artikel 5:15

• 1. Een toezichthouder is bevoegd, met medeneming van de benodigde apparatuur, elke plaats te betreden met uitzondering van een woning zonder toestemming van de bewoner.

• 2. Zo nodig verschaft hij zich toegang met behulp van de sterke arm.

• 3. Hij is bevoegd zich te doen vergezellen door personen die daartoe door hem zijn aangewezen.

Artikel 5:16

Een toezichthouder is bevoegd inlichtingen te vorderen.

Artikel 5:16a

Een toezichthouder is bevoegd van personen inzage te vorderen van een identiteitsbewijs als bedoeld in artikel 1 van de Wet op de identificatieplicht.

Artikel 5:17

• 1. Een toezichthouder is bevoegd inzage te vorderen van zakelijke gegevens en bescheiden.

• 2. Hij is bevoegd van de gegevens en bescheiden kopieën te maken.

• 3. Indien het maken van kopieën niet ter plaatse kan geschieden, is hij bevoegd de gegevens en bescheiden voor dat doel voor korte tijd mee te nemen tegen een door hem af te geven schriftelijk bewijs.

Artikel 5:18

• 1. Een toezichthouder is bevoegd zaken te onderzoeken, aan opneming te onderwerpen en daarvan monsters te nemen.

• 2. Hij is bevoegd daartoe verpakkingen te openen.

• 3. De toezichthouder neemt op verzoek van de belanghebbende indien mogelijk een tweede monster, tenzij bij of krachtens wettelijk voorschrift anders is bepaald.

• 4. Indien het onderzoek, de opneming of de monsterneming niet ter plaatse kan geschieden, is hij bevoegd de zaken voor dat doel voor korte tijd mee te nemen tegen een door hem af te geven schriftelijk bewijs.

• 5. De genomen monsters worden voor zover mogelijk teruggegeven.

• 6. De belanghebbende wordt op zijn verzoek zo spoedig mogelijk in kennis gesteld van de resultaten van het onderzoek, de opneming of de monsterneming.

Artikel 5:19

• 1. Een toezichthouder is bevoegd vervoermiddelen te onderzoeken met betrekking waartoe hij een toezichthoudende taak heeft.

• 2. Hij is bevoegd vervoermiddelen waarmee naar zijn redelijk oordeel zaken worden vervoerd met betrekking waartoe hij een toezichthoudende taak heeft, op hun lading te onderzoeken.

• 3. Hij is bevoegd van de bestuurder van een vervoermiddel inzage te vorderen van de wettelijk voorgeschreven bescheiden met betrekking waartoe hij een toezichthoudende taak heeft.

• 4. Hij is bevoegd met het oog op de uitoefening van deze bevoegdheden van de bestuurder van een voertuig of van de schipper van een vaartuig te vorderen dat deze zijn vervoermiddel stilhoudt en naar een door hem aangewezen plaats overbrengt.

• 5. Bij regeling van Onze Minister van Veiligheid en Justitie wordt bepaald op welke wijze de vordering tot stilhouden wordt gedaan.

Artikel 5:20

• 1. Een ieder is verplicht aan een toezichthouder binnen de door hem gestelde redelijke termijn alle medewerking te verlenen die deze redelijkerwijs kan vorderen bij de uitoefening van zijn bevoegdheden.

• 2. Zij die uit hoofde van ambt, beroep of wettelijk voorschrift verplicht zijn tot geheimhouding, kunnen het verlenen van medewerking weigeren, voor zover dit uit hun geheimhoudingsplicht voortvloeit.

• 3. Het bestuursorgaan onder verantwoordelijkheid waarvan de toezichthouder werkzaam is, is bevoegd tot oplegging van een last onder bestuursdwang ter handhaving van het eerste lid.

• 4. Indien de gevorderde medewerking strekt ter handhaving van het bepaalde bij of krachtens een regeling die is genoemd in hoofdstuk 2, 3 of 4 van de bij deze wet behorende Bevoegdheidsregeling bestuursrechtspraak of in de bij deze wet behorende Regeling verlaagd griffierecht, wordt de last onder bestuursdwang voor de toepassing van de twee laatstgenoemde regelingen aangemerkt als een besluit, genomen op grond van de eerstbedoelde regeling.