Vragen van de leden Amhaouch (CDA) en Paternotte (D66) aan de Minister van Infrastructuur en Waterstaat over de problemen bij Boeing (ingezonden 7 mei 2019).

Antwoord van Minister Van Nieuwenhuizen Wijbenga (Infrastructuur en Waterstaat) (ontvangen 8 juli 2019). Zie ook Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2018–2019, nr. 2858.

Vraag 1

Kent u het bericht «Boeing wist al tijden van probleem met 737 Max»?¹

Antwoord 1

Ja.

Vraag 2

Klopt het dat Boeing al ruim een jaar voordat er een toestel van het type 737 Max neerstortte, wist dat er problemen mee waren? Klopt het tevens dat de top van het bedrijf en de luchtvaartautoriteit FAA hierover niet zijn geïnformeerd? Zo ja, hoe kan dat?

Antwoord 2

Ik heb de berichten hierover in de media gezien, maar beschik niet over feitelijke informatie om dit te kunnen bevestigen. Dit is een onderwerp voor nader onderzoek in de Verenigde Staten.

Vraag 3

Wat zijn de regels op het gebied van het verplicht en direct melden van problemen bij toestellen bij luchtvaartautoriteiten, zoals de FAA en de EASA?

Antwoord 3

Op mondiaal niveau is het verplicht en tijdig melden van problemen met toestellen, bij luchtvaartautoriteiten en onderzoek instanties, vastgelegd in ICAO Annex 6² (Operaties), Annex 8³ (Luchtwaardigheid), Annex 13⁴, (Ongevalsonderzoek) en Annex 19⁵ (Veiligheidsmanagement). Deze annexen zijn op Europees niveau vastgelegd in verordening (EU) 376/2014⁶, (de verordening betreffende het melden, onderzoeken en opvolgen van voorvallen), verder uitgewerkt in verordening (EU) 2015/1018⁷, in verordening (EU) 996/2010⁸ (de verordening inzake onderzoek en preventie van ongevallen en incidenten in de burgerluchtvaart) en in het kader van de EASA-basisverordening 2018/1139⁹. Ook de andere ICAO-verdragslanden zijn verplicht de standaarden van deze annexen in hun eigen wet- en regelgeving op te nemen en hiernaar te handelen.

Vraag 4

Heeft EASA andere vereisten c.q. procedures ten aanzien van veiligheidsverificatie? Zo ja, op welke wijze verschilt dit?

Antwoord 4

De EASA en FAA-eisen en procedures ten aanzien van veiligheidscertificatie zijn in grote mate hetzelfde, zoals ook aan de orde is gekomen in mijn brief¹⁰ over de maatregelen in het kader van de Boeing 737 MAX van 24 april 2019. Onder het onderwerp «Het certificatie- en validatietraject bij niet-Europese vliegtuigen» in deze brief wordt dit proces op hoofdlijnen beschreven en wordt ook ingegaan op verschillen.

Vraag 5

Kunt u aangeven of Boeing bij de 737 Max volledig volgens de Europese geldende veiligheidsregels heeft gehandeld?

Antwoord 5

Op grond van de Europese luchtvaartvaartveiligheidsregelgeving heeft Boeing EASA in 2013 verzocht om toelating van de Boeing 737 MAX-8 op de Europese markt. EASA heeft vervolgens in 2017 de Boeing 737 MAX-8 bijgeschreven op het EASA 737 Type Certificaat. Door de recent gerezen veiligheidsproblemen met specifieke elementen in het ontwerp van de Boeing 737 MAX-8 heeft EASA onlangs besloten de exploitatie van dit type vliegtuig stil te leggen. Daartoe heeft EASA op 29 maart 2019 een Emergency Airworthiness Directive en een Safety Directive uitgegeven.

Vraag 6

Hoe kan het dat Boeing twee interne onderzoeken liet doen naar het probleem en twee keer tot de conclusie kwam dat er geen veiligheidsrisico was?

Antwoord 6

Ik heb geen inzage in de interne onderzoeken van Boeing. Dit is een onderwerp voor nader onderzoek in de Verenigde Staten.

Vraag 7

Zou het niet verstandiger zijn dat een extern onderzoek moet uitwijzen of er een veiligheidsrisico is indien problemen worden geconstateerd? Zo ja, moeten de regels hiervoor worden aangescherpt?

Antwoord 7

Het melden en extern onderzoeken van voorvallen, incidenten en ongevallen is in internationale regelgeving vastgelegd. Op het mondiale niveau is dit gebeurd in ICAO Annex 13 en Annex 19, en op Europees niveau in verordening (EU) 376/2014, verder uitgewerkt in verordening (EU) 2015/1018 en in verordening (EU) 996/2010. Deze verordeningen zijn het wettelijk kader waarmee de ILT en EASA, onafhankelijk toezicht kunnen houden op hoe er binnen bedrijven met voorvallen en incidenten wordt omgegaan. Daarbij is ook de meldplicht geregeld. Verder heeft de Onderzoeksraad voor veiligheid (OVV) krachtens de Rijkswet Onderzoeksraad voor veiligheid de verplichting onafhankelijk ongevallen en ernstige incidenten te onderzoeken en de mogelijkheid voorvallen te onderzoeken. De Rijkswet geldt als de Nederlandse implementatie van verordening (EU) 996/2010. Verordening (EU) 376/2014 bepaalt verder dat veiligheidsonderzoeksinstanties zoals de OVV toegang hebben tot de databanken die in het kader van deze verordening worden bijgehouden.

Het huidige wettelijk kader biedt gelet op het bovenstaande voldoende grondslagen voor onderzoek naar veiligheidsrisico’s.

Vraag 8

Kent u de berichten «Engineers say Boeing pushed to limit safety testing in race to certify planes, including 737 MAX»¹¹ en «Boeing 787-fabriek onder verscherpt toezicht na klachten»¹²?

Antwoord 8

Ja.

Vraag 9

In hoeverre was bij de luchtvaartautoriteiten bekend dat Boeing haar technici bij de vliegtuigfabrikant onder druk zette om veiligheidsanalyses en tests met vliegtuigen te beperken, zodat het bedrijf zijn planning kon halen en de kosten kon drukken?

Antwoord 9

Anders dan de berichtgeving in diverse media heb ik geen nadere informatie over het onder druk zetten van technici om veiligheidsanalyses en tests met vliegtuigen te beperken.

Vraag 10

Kan met de informatie die nu beschikbaar is worden gesteld dat Boeing structureel medewerkers onder druk heeft gezet? Zo ja, hoe kijkt u hiernaar?

Antwoord 10

In de diverse media wordt een aantal incidenten bij Boeing beschreven. EASA is primair verantwoordelijk voor de certificering van Boeing toestellen voor Europa. Vanuit EASA hebben mij over bovenstaande geen signalen bereikt. Het ligt niet binnen mijn mogelijkheden om na te gaan of deze aantijgingen juist zijn.

Ik ben wel van mening dat er bij bedrijven in de luchtvaart een cultuur moet zijn waar veiligheidsrisico’s gemeld en onderzocht worden. Daarom is het nu al voor veel luchtvaartbedrijven, en wordt het in de toekomst voor alle bedrijven in de luchtvaart, wettelijk verplicht om een Veiligheid Management Systeem (VMS) te hebben.

Vraag 11

In hoeverre houden luchtvaartautoriteiten toezicht op misstanden, zoals het onder druk zetten van medewerkers, bij het tot stand komen van veiligheidsanalyses en tests met vliegtuigen? Is hier voldoende toezicht op of zou dat moeten worden uitgebreid?

Antwoord 11

Met de laatste aanpassingen in de (internationale) regelgeving (ICAO Annex 19) zijn de mogelijkheden voor de luchtvaartautoriteiten om hier toezicht op te houden vergroot. Voor alle bedrijven in de luchtvaart is het hebben van een werkend Veiligheid Management Systeem (VMS) verplicht. In een VMS moet informatie over voorvallen, incidenten en problemen worden verzameld, zodat een bedrijf intern kan bepalen wat de grootste veiligheidsrisico’s zijn. Voorwaarde hiervoor is een zogenaamde «just culture» binnen een organisatiecultuur waarbij veiligheid op 1 staat en de boodschapper niet gestraft wordt voor het melden van problemen of fouten. De luchtvaartautoriteiten houden toezicht op het functioneren van het VMS en dus ook of het bedrijf de voorwaarden schept waarin dit kan functioneren. Bedrijven zijn verplicht om voorvallen met een veiligheidsrisico te melden bij het Analysebureau Luchtvaartvoorvallen (ABL). De ILT kan naar aanleiding van een melding nader onderzoek instellen.

Daarnaast bestaat er nog het Huis voor klokkenluiders waar gemeld kan worden als de eigen organisatie niet adequaat reageert op meldingen. Dit betreft de implementatie van de klokkenluidersvoorziening uit EU-verordening 376/2014 met de recente wijziging van de Wet luchtvaart die daartoe het Huis voor klokkenluiders uit de Wet Huis voor klokkenluiders aanwijst.

Vraag 12

Kunt u aangeven in hoeverre er veiligheidsproblemen en/of andere problemen zijn bij Boeing 787 Dreamliner? Op welke wijze wordt hier onderzoek naar gedaan?

Antwoord 12

De ILT heeft vanuit EASA hierover geen signalen ontvangen.

Vraag 13

Wat is de reden dat Qatar Airways sinds 2014 geen Dreamliners meer uit North Charleston wil ontvangen? Wat is hierna gedaan, gaf dit bijvoorbeeld aanleiding voor de FAA om hier direct strengere controles op uit te gaan voeren?

Antwoord 13

Ik ben niet op de hoogte van de mogelijke overwegingen van Qatar Airways, noch of dit aanleiding is geweest voor de FAA om strenger te gaan controleren.

Vraag 14

Kunt u aangeven welke vliegtuigmaatschappijen die op Nederlandse luchthavens vliegen Dreamlines hebben die zijn gebouwd in de fabriek uit North Charleston?

Antwoord 14

In Nederland vliegen zowel TUI als KLM met de Boeing 787 Dreamliners. KLM haalt eind juni de eerste van een serie Boeing 787–10 toestellen op bij de fabriek in North Charleston. Voordat KLM of TUI een vliegtuig in ontvangst neemt hebben zogenaamde acceptatieteams met eigen medewerkers van die luchtvaartmaatschappijen een uitgebreide ontvangstcontrole/technische inspectie van de nieuwe toestellen uitgevoerd.

Ik heb geen overzicht welke vliegtuigmaatschappijen naar Nederland vliegen met Boeing 787 Dreamliners die uit de fabriek uit North Charleston komen.

Vraag 15

Hoe groot acht u, met de informatie die nu bekend is, de kans dat Boeing structurele veiligheidsproblemen heeft en de Boeing 737 Max geen incident is? Wat is hier tot dusver over bekend?

Antwoord 15

Er is momenteel intensief overleg tussen Boeing en de luchtvaartautoriteiten waaronder EASA om de problemen rondom de Boeing 737 MAX op te lossen. Op het hoogste niveau heeft dit aandacht en wordt nader onderzoek gedaan.

Vraag 16

Welke Nederlandse en/of Europese instellingen, organisaties, (semi) overheden, autoriteiten hadden formeel en of informeel tijdig moeten weten wat er allemaal gaande was bij Boeing? Welke signalen heeft het ministerie hierover formeel en informeel te horen gekregen? Wat is er met eventuele signalen gedaan?

Antwoord 16

Zoals bij vraag 7 vermeld bevat ICAO Annex 8 voorschriften betreffende de omgang met informatie betreffende en het melden van «problemen» aan de certificerende instantie. Voor de EU is dit vastgelegd in de EU-Verordening 748/2012, Deel 21. Op grond van die regelgeving is EASA de certificerende instantie binnen de EU. Binnen het EU wettelijke luchtvaartveiligheid kader is EASA verantwoordelijk voor het verkrijgen van alle informatie gerelateerd aan het ontwerp en de ontwerporganisatie en tevens voor het verkrijgen van alle informatie van productiebedrijven buiten het EU-grondgebied. Daarnaast is het de verantwoordelijkheid van de Staat van het ontwerp van het vliegtuig, om de autoriteiten van alle staten, waarvan het weet dat het een bepaald type luchtvaartuigen op het register heeft staan waar problemen mee zijn, te informeren. Tenslotte is de fabrikant verplicht om (aanvullende) service-/ onderhoudsinformatie aan al zijn klanten of gebruikers van zijn luchtvaartuigen te verstrekken. De ILT heeft formeel en informeel geen signalen gekregen.

Vraag 17

Wordt er in zijn algemeenheid extra onderzoek gedaan of vliegtuigmaatschappijen commerciële belangen boven veiligheidsbelangen stellen naar aanleiding van de signalen hierover bij Boeing?

Antwoord 17

Zoals bij vraag 11 is aangegeven zijn de luchtvaartautoriteiten reeds verplicht om toezicht te houden op het functioneren van het VMS binnen een bedrijf. Daarmee dus ook of het bedrijf de voorwaarden schept waarin dit VMS kan functioneren, en of veiligheid wel de juiste prioriteit binnen het bedrijf krijgt. Veiligheid is belangrijkste voorwaarde. Er zijn bij de ILT geen signalen dat de veiligheid niet de juiste prioriteit krijgt.

Vraag 18

Kunt u de vragen apart beantwoorden?

Antwoord 18

Ja.

---

1 https://nos.nl/artikel/2283409-boeing-wist-al-tijden-van-probleem-met-737-max.html

2 Annex 6 to the Convention on International Civil Aviation Operation of Aircraft

3 Annex 8 to the Convention on International Civil Aviation Airworthiness of Aircraft

4 Annex 13 to the Convention on International Civil Aviation Aircraft Accident and Incident Investigation.

5 Annex 13 to the Convention on International Civil Aviation Safety Management

6 VERORDENING (EU) Nr. 376/2014 VAN HET EuropEES parlement EN DE RAAD van 3 april 2014 inzake het melden, onderzoeken en opvolgen van voorvallen in de burgerluchtvaart en tot wijziging van Verordening (EU) nr. 996/2010 van het Europees parlement en de Raad en tot intrekking van Richtlijn 2003/42/EG van het Europees parlement en de Raad en de Verordeningen (EG) nr. 1321/2007 en (EG) nr. 1330/2007 van de Commissie

7 UITVOERINGSVERORDENING (EU) 2015/1018 VAN DE COMMISSIE van 29 juni 2015 tot vaststelling van een lijst waarbij voorvallen in de burgerluchtvaart die verplicht moeten worden gemeld overeenkomstig Verordening (EU) nr. 376/2014 van het Europees parlement en de Raad, worden ingedeeld in categorieën

8 VERORDENING (EU) Nr. 996/2010 VAN HET EuropEES parlement EN DE RAAD van 20 oktober 2010 inzake onderzoek en preventie van ongevallen en incidenten in de burgerluchtvaart en houdende intrekking van Richtlijn 94/56/EG

9 VERORDENING (EU) 2018/1139 VAN HET EuropEES parlement EN DE RAAD van 4 juli 2018 inzake gemeenschappelijke regels op het gebied van burgerluchtvaart en tot oprichting van een Agentschap van de Europese Unie voor de veiligheid van de luchtvaart, en tot wijziging van de Verordeningen (EG) nr. 2111/2005, (EG) nr. 1008/2008, (EU) nr. 996/2010, (EU) nr. 376/2014 en de Richtlijnen 2014/30/EU en 2014/53/EU van het Europees parlement en de Raad, en tot intrekking van de Verordeningen (EG) nr. 552/2004 en (EG) nr. 216/2008 van het Europees parlement en de Raad en Verordening (EEG) nr. 3922/91 van de Raad.

10 Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 31 936, nr. 594

11 https://www.seattletimes.com/business/boeing-aerospace/engineers-say-boeing-pushed-to-limit-safety-testing-in-race-to-certify-planes-including-737-max/

12 https://www.luchtvaartnieuws.nl/nieuws/categorie/72/algemeen/boeing-787-fabriek-onder-verscherpt-toezicht-na-klachten