Transparante bedrijfsvoering en verbod op winstoogmerk, Nederlandse Zorgautoriteit

Datum vaststelling RvB: 21-12-2021

BELEIDSREGEL TH/BR-033

Gelet op artikel 4:81, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: NZa) beleidsregels op met betrekking tot de volgende haar toekomende of onder haar verantwoordelijkheid uitgeoefende bevoegdheden.

De NZa houdt toezicht op de transparantie van de bedrijfsvoering en het verbod op winstoogmerk. De eisen van een transparante bedrijfsvoering zijn gesteld in artikel 40a, eerste, tweede, vierde lid, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). De bevoegdheid van de NZa om toe te zien op de naleving van deze eisen vindt zijn grondslag in artikel 16, onder e, van de Wmg.

Het verbod op winstoogmerk is opgenomen in artikel 5 van de Wet toelating zorginstellingen (WTZi). De bevoegdheid van de NZa om toe te zien op de naleving van het verbod op winstoogmerk, is gebaseerd op artikel 16, onder n, van de Wmg.

Artikel 1 Begripsbepalingen

In deze beleidsregel wordt, tenzij anders vermeld, verstaan onder:

Bedrijfsvoering:

de sturing en beheersing van bedrijfsprocessen binnen een organisatie om de doelstellingen te kunnen realiseren. Dit omvat zowel de primaire processen als de ondersteunende processen. De financiële bedrijfsvoering betreft de financiële aspecten van de bedrijfsvoering.

Instelling:

een instelling als bedoeld in artikel 1, onderdeel f, van de WTZi, inhoudende een organisatorisch verband dat zorg of een andere dienst verleent waarop aanspraak bestaat ingevolge artikel 3.1.1 van de Wet langdurige zorg of ingevolge een zorgverzekering als bedoeld in artikel 1, onderdeel d, van de Zorgverzekeringswet.

Onderaannemer:

een zorgaanbieder die binnen het kader van de binnen een andere zorgaanbieder verleende zorg een deel van die zorg verleent.

Zorgaanbieder:

de natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent, als bedoeld in artikel 1, onderdeel c, onder 1, van de Wmg.

Wmg:

Wet marktordening gezondheidszorg

WTZi:

Wet toelating zorginstellingen

Zvw:

Zorgverzekeringswet

Artikel 2 Doel van de beleidsregel

In deze beleidsregel beschrijft de NZa de uitgangspunten die zij in acht neemt bij de wijze waarop zij het toezicht uitoefent op artikel 40a, eerste, tweede, vierde en vijfde lid, van de Wmg, inzake een transparante bedrijfsvoering en financiële administratie. Tevens beschrijft deze beleidsregel de uitgangspunten die de NZa in acht neemt bij de wijze waarop zij het toezicht uitoefent op artikel 5, van de WTZi, zijnde het verbod op winstoogmerk.

Artikel 3 Reikwijdte

• 3.1. Artikel 4 van deze beleidsregel is van toepassing op zorgaanbieders als bedoeld in artikel 1, sub c, onderdeel 1, van de Wmg, voor zover niet uitgezonderd in artikel 5a, van het Besluit uitbreiding en beperking werkingssfeer Wmg (BUB Wmg).

• 3.2. Artikel 4 van deze beleidsregel is eveneens van toepassing op de organisatorische verbanden zonder rechtspersoonlijkheid van zorgaanbieders als bedoeld in het vijfde lid van artikel 40a, van de Wmg.

• 3.3. Artikel 5.1 van deze beleidsregel is van toepassing op instellingen als bedoeld in artikel 1, onderdeel f, van de WTZi, en voor zover niet vallend onder de categorieën instellingen genoemd in artikel 3.1 van het Uitvoeringsbesluit WTZi.

• 3.4. Artikel 5.2 van deze beleidsregel is van toepassing op de categorieën instellingen genoemd in artikel 3.1, van het Uitvoeringsbesluit WTZi.

Artikel 4 Transparantie van de bedrijfsvoering

• 4.1 De NZa houdt toezicht op artikel 40a, eerste, tweede en vierde lid, Wmg, door de ordelijkheid en controleerbaarheid van de bedrijfsvoering en de verantwoording daarover te toetsen.

• 4.2 Het toezicht van de NZa op artikel 40a, Wmg, eerste, tweede en vierde lid, Wmg, heeft betrekking op de financiële aspecten van de primaire en ondersteunende bedrijfsprocessen.

• 4.3 Het toezicht van de NZa op artikel 40a, eerste, tweede en vierde lid Wmg, omvat niet de doelmatigheid van de bedrijfsvoering.

• 4.4 Onder ordelijkheid van de bedrijfsvoering verstaat de NZa:

  • Inrichting:

    • Taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden op het gebied van de financiële bedrijfsvoering zijn eenduidig afgebakend.

    • De zorgaanbieder heeft in ieder geval in financiële zin zijn activiteiten op het gebied van de zorgverlening van zijn andere beroeps- of bedrijfsmatige activiteiten onderscheiden.

    • De zorgaanbieder kan aantonen dat hij volledig inzicht heeft in de aard en omvang van alle beroeps- of bedrijfsmatige activiteiten.

    • Er is een eenduidige verdeling van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden tussen intern uitvoerende en toezicht- of toetsingsfuncties.

• 4.5 Onder controleerbaarheid verstaat de NZa:

  • Transparantie:

    • De zorgaanbieder legt de inrichting van de financiële bedrijfsvoering en de verdeling van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden met betrekking tot de financiële bedrijfsvoering schriftelijk vast.

      • De vastlegging is actueel en inzichtelijk en geeft een getrouw beeld van de verdeling van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden met betrekking tot de financiële bedrijfsvoering.

      • De vastlegging bevat alle organen, niveaus en onderdelen van de zorgaanbieder voor zover zij beschikken over taken, bevoegdheden en/of verantwoordelijkheden ten aanzien van de financiële bedrijfsvoering van de zorgaanbieder.

      • De vastlegging bedoeld in artikel 40a, eerste lid, vermeldt alle samenwerkingsverbanden van de zorgaanbieder op het gebied van de financiële bedrijfsvoering.

  • Volledigheid:

    • In de financiële administratie legt de zorgaanbieder alle betalingen, ontvangsten en verplichtingen op inzichtelijke wijze vast in overeenstemming met het bepaalde in artikel 40a, Wmg.

    • De schriftelijke vastlegging bedoeld in artikel 40a, eerste lid, Wmg, is te allen tijde door de NZa of door een door de NZa aangewezen derde raadpleegbaar.

  • Traceerbaarheid van betalingen, ontvangsten en verplichtingen:

    • Ontvangsten en betalingen zijn in de financiële administratie te herleiden naar bron en bestemming.

    • Uit de financiële administratie is op inzichtelijke wijze af te leiden wie op welk moment welke verplichting voor of namens de zorgaanbieder is aangegaan.

    • De financiële administratie is zodanig ordelijk en controleerbaar ingericht dat de NZa of een daartoe aangewezen persoon te allen tijde de herleidbaarheid zoals bedoeld in artikel 40a, vierde lid, Wmg, kan toetsen.

• 4.6 De NZa kan inzage vorderen van gegevens en bescheiden uit de financiële administratie.

• 4.7 De NZa kan een door de NZa daartoe aangewezen persoon of instantie toegang geven tot de financiële administratie en relevante gegevens en bescheiden.

• 4.8 De NZa kan ten behoeve van haar toets externe expertise aanwenden.

• 4.9 De NZa kan bij haar beoordeling de omvang van de zorgaanbieder, diens positie op de markt en overige relevante omstandigheden in acht nemen.

Artikel 5 Winstoogmerk en winstuitkering

• 5.1. Voor het toezicht op de naleving van het verbod op winstoogmerk van artikel 5, WTZi, toetst de NZa het feitelijk handelen alsook het oogmerk.

• 5.2. De NZa toetst de ordelijkheid en controleerbaarheid van een toegestane winstuitkering op grond van artikel 40a, Wmg:

  • De taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden op het gebied van de uitkering van winst zijn eenduidig afgebakend.

  • Er is een eenduidige verdeling van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden tussen intern uitvoerende en toezicht- of toetsingsfuncties met betrekking tot het uitkeren van winst.

  • De zorgaanbieder legt de verdeling van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden met betrekking tot het uitkeren van winst schriftelijk vast. De vastlegging is actueel en inzichtelijk.

  • De uitgekeerde winst is in de financiële administratie herleidbaar van bron naar bestemming.

• 5.3. Artikelen 4.6, 4.7 en 4.8 van deze beleidsregel zijn van overeenkomstige toepassing.

• 5.4. De NZa kan bij haar beoordeling de omvang van de zorgaanbieder, diens positie op de markt en overige relevante omstandigheden in acht nemen.

Artikel 6 Inwerkingtreding / Bekendmaking

Deze beleidsregel treedt in werking met ingang van 1 januari 2022.

Ingevolge artikel 5, aanhef en onder e, van de Bekendmakingswet, zal deze beleidsregel in de Staatscourant worden geplaatst. De beleidsregel ligt ter inzage bij de NZa en is te raadplegen op www.nza.nl.

Artikel 7 Citeertitel

Deze beleidsregel wordt aangehaald als: ‘Beleidsregel transparante financiële bedrijfsvoering en verbod op winstoogmerk’.

TOELICHTING

Algemeen

Per 1 januari 2022 houdt de NZa toezicht op de bepalingen opgenomen in artikel 40a, eerste, tweede, en vierde lid, Wmg. Deze eisen zien op een ordelijke en inzichtelijke bedrijfsvoering. Daarnaast houdt de NZa per 1 januari 2022 toezicht op het verbod op winstoogmerk, neergelegd in artikel 5, van de WTZi. In deze beleidsregel geeft de NZa aan hoe zij toezicht houdt op deze bepalingen.

Transparante bedrijfsvoering

De oorspronkelijk in het Uitvoeringsbesluit WTZi neergelegde transparantie eisen beogen, samen met eisen op het gebied van de jaarverantwoording en bestuursstructuur¹ een optimale transparantie van zorginstellingen te bereiken op het gebied van de ordelijkheid en controleerbaarheid van de bedrijfsvoering. Instellingen kunnen hiermee stakeholders inzicht bieden in keuzes die zij hebben gemaakt in de bestuursstructuur en bedrijfsvoering. Belangrijke elementen hierbij zijn de maatschappelijke jaarverantwoording, de inzichtelijkheid van de administratie en de herleidbaarheid van financiële transacties/activiteiten.

Een transparante, ordelijke en controleerbare bedrijfsvoering is een noodzakelijke voorwaarde voor een goede aansturing van een zorgaanbieder. Een goede bedrijfsvoering is van groot belang voor de continuïteit van een zorgorganisatie en in het verlengde hiervan de continuïteit van de patiëntenzorg als ook de besteding van publiek geld aan passende zorg en het tegengaan van verspilling.

De transparantie eisen omtrent ordelijkheid en controleerbaarheid van artikel 40a, Wmg, zien op de inrichting van de bedrijfsvoering en de vormgeving van de bedrijfsprocessen. Van de zorgaanbieder wordt gevraagd om organisatorische maatregelen te treffen (eerste en tweede lid, van artikel 40a, Wmg) en om op het niveau van de administratie de transparantie te borgen (vierde lid van artikel 40a, Wmg). Laatstgenoemde betekent ook dat de zorgaanbieder ervoor moet zorgen dat hij organisatorische maatregelen treft om een audit trail in de administratie mogelijk te maken, door bijvoorbeeld het correct inrichten van zijn administratieve processen en communicatie tussen verschillende afdelingen (bijvoorbeeld inkoop en verkoop).

In algemene zin beziet de NZa de naleving van de transparantie eisen door te kijken naar de ordelijkheid en controleerbaarheid van de financiële bedrijfsvoering. De definitie van bedrijfsvoering is gegeven in artikel 1, van deze beleidsregel. Onder financiële bedrijfsvoering verstaat de NZa de financiële aspecten van de primaire en ondersteunende processen, zoals bijvoorbeeld facturatie en declaratie. De NZa sluit voor de nadere duiding van ordelijkheid en controleerbaarheid aan bij de toelichting van het Uitvoeringsbesluit WTZi², als ook rapportages en kaders van bijvoorbeeld de Algemene Rekenkamer³ en de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd⁴. Daarnaast toetst de NZa ook of hetgeen door een zorgaanbieder in zijn beleid is opgenomen over de bedrijfsvoering, ook zo toepast in de praktijk.

Raakvlakken met bepalingen in de Wmg

Artikel 40a Wmg heeft raakvlakken met de bepalingen in de Wmg betreffende de administratie, declaratie en registratie van tarieven en prestaties: artikelen 36 en 37, van de Wmg. Daarnaast bevat de Wmg bepalingen over informatieverstrekking door zorgaanbieders (artikel 38 en 39, van de Wmg) en ziektekostenverzekeraars (artikel 40, van de Wmg) over prestaties, dienstverlening en de inhoud van zorgverzekeringen.

Tarieven en prestaties zijn onderdelen van de administratie van zorgaanbieders. Waar artikel 36, eerste en tweede lid, en artikel 37 tot en met 39, van de Wmg, echter alleen zien op tarieven en prestaties en diensten, hebben de eisen in artikel 40a, van de Wmg, betrekking op de financiële bedrijfsvoering in bredere zin.

De bepalingen in de Wmg over declareren en registreren geven de NZa reeds de bevoegdheid om op het gebied van de administratie en registratie nadere regels te stellen. Deze regels kunnen voorschriften bevatten die aansluiten op de bepalingen in artikel 40a, van de Wmg. Een voorbeeld is de audit trail die in verschillende nadere regels van de NZa als verplichting is opgenomen.

Winstoogmerk en -uitkering

In de WTZi is het verbod op winstoogmerk gekoppeld aan het verlenen van een toelating. Met de inwerkingtreding van de AWtza is deze koppeling losgelaten en geldt het verbod niet voor de in het Uitvoeringsbesluit WTZi opgenomen categorieën van instellingen. Anders gezegd, voor instellingen die niet in het Uitvoeringsbesluit WTZi zijn opgenomen geldt het verbod op winstoogmerk.

Blijkens de toelichting op de WTZi⁵ is de gedachte achter het verbod dat van zorginstellingen die worden gecontracteerd door sociale ziektekostenverzekeraars wordt geëist dat zij zich een kwalitatief goede zorgverlening primair als doel stellen, en dat zij het doelmatig en efficiënt exploiteren van een instelling als middel hanteren om dat doel te bereiken. Daarbij past niet dat collectieve middelen, opgebracht door de premiebetaler, als winstuitkering of dividend aan aandeelhouders ten goede komt, in plaats van aan de zorg. Met het verbod wordt overigens niet bewerkstelligd dat een instelling geen positief exploitatieresultaat zou mogen behalen. Ook kan een zorginstelling onderdeel zijn van een groter organisatorisch verband waarbij andere onderdelen wel een winstoogmerk kunnen hebben. Hierbij is het van belang dat collectief gefinancierde en privaat gefinancierde middelen niet door elkaar lopen. Transparantie over de structuur en eisen aan de ordelijkheid en controleerbaarheid van de bedrijfsvoering zorgen samen voor een optimale waarborging van de noodzakelijke transparantie.

Met de overheveling van het verbod op winstoogmerk naar de Wmg is geen inhoudelijke wijziging beoogd. Dit betekent dat de voornoemde uitgangspunten nog steeds van kracht zijn. Zoals hiervoor aangegeven moet de ordelijkheid en controleerbaarheid van de bedrijfsvoering eraan bijdragen dat de noodzakelijke transparantie omtrent het uitkeren van dividend wordt bereikt. In deze beleidsregel is dit ook geëxpliciteerd door bepaling 5.2 waarin het toetsingskader van de NZa is neergelegd voor een ordelijke en controleerbare winstuitkering. De grondslag hiervoor is artikel 40a, Wmg.

In verschillende brieven⁶ heeft de Minister van VWS aangegeven prioriteit te willen geven aan het aanscherpen van publieke randvoorwaarden binnen de zorg. Eén van deze aanscherpingen heeft betrekking op de uitkering van dividend in de extramurale zorg. Daarnaast heeft de Minister van VWS in zijn brief van 25 oktober 2019 aangegeven het wetsvoorstel vergroten investeringsmogelijkheden in medisch-specialistische zorg in te trekken.⁷ De NZa volgt de ontwikkelingen op wetgevingsgebied en zal waar nodig deze beleidsregel dientengevolge aanpassen.

Toezicht en handhaving

In deze beleidsregel geeft de NZa de uitgangspunten weer van het toezicht op artikel 40a, Wmg, en artikel 5, WTZi, en wordt uitleg gegeven aan een aantal begrippen. De wijze waarop de NZa toezicht houdt is verder beschreven in de beleidsregel Handhaving van de NZa.⁸ Een belangrijk uitgangspunt bij het toezicht van de NZa en beschreven in de beleidsregel Handhaving, is dat het toezicht risicogebaseerd en probleemoplossend is. Dit betekent concreet dat de NZa investeert in het tijdig zien en begrijpen van gedragingen die afbreuk doen aan toegankelijke en betaalbare zorg (ook wel aangeduid als 'risico's' of 'problemen'), keuzes maakt in de risico's of problemen die ze aanpakt en steeds zoekt naar de meest passende interventies. Om gedrag dat afbreuk doet aan deze publieke waarden te identificeren, maakt de NZa gebruik van onder andere meldingen en klachten van bijvoorbeeld brancheorganisaties, burgers, zorgverzekeraars, zorgkantoren en zorgaanbieders. Maar de NZa analyseert zelf ook data (kwalitatief en kwantitatief) om onwenselijke gedragingen te identificeren.

Ook kan de NZa thematische onderzoeken verrichten, door bijvoorbeeld de naleving van artikel 5, WTZi, voor een specifieke sector, of bepaalde categorie zorgaanbieders, te bezien. De aanleiding kan zijn ontvangen meldingen en signalen, maar ook de analyse van data.

Daarnaast neemt de NZa de transparantie van de bedrijfsstructuur in acht bij haar toezicht. Met ingang van 1 januari 2022 heeft de NZa toegang tot het handelsregister van de Kamer van Koophandel en kan zij in voorkomende gevallen netwerken en bedrijfsstructuren in kaart brengen. Een complexe structuur⁹ kan risico’s met zich meebrengen en in combinatie met andere informatie kan dat aanleiding zijn om nader onderzoek te doen naar de transparantie van de bedrijfsvoering of administratie (vierde lid, artikel 40a, Wmg).

Handhaving

Ter handhaving van artikel 40a, Wmg, heeft de NZa het instrument van de aanwijzing, last onder dwangsom, en bestuurlijke boete tot haar beschikking. De NZa beziet per geval wat het meest aangewezen instrument is om op te treden. Daarnaast kan de NZa het CIBG verzoeken om, als ultimum remedium, de vergunning in te trekken. De wijze waarop de NZa het handhavingsbeleid invult is weergegeven in de beleidsregel Handhaving.¹⁰

Ter handhaving van artikel 5, WTZi, staat de NZa een aanwijzing en last onder dwangsom tot beschikking. Hiermee kan de NZa de instelling bewegen om de onterecht uitgekeerde winst terug te vorderen en daarmee de overtreding ongedaan te maken.¹¹

Tot slot kan de NZa maatregelen publiceren, in overeenstemming met haar beleid op het gebied van het openbaar maken van handhavingsbesluiten.¹²

De wijze waarop de NZa haar instrumentarium inzet is beschreven in de beleidsregel Handhaving.

Artikelsgewijs

Artikel 1. Definities

In de definitiebepaling is geen definitie van transparantie opgenomen, omdat dit nader uitgewerkt wordt in artikel 4.

Bedrijfsvoering

In de definitiebepaling is voorzien in een definitie van bedrijfsvoering. Hierbij is aangesloten bij de gangbare definitie in de praktijk. Een veel gebruikte acroniem voor bedrijfsvoering is PIOFACH: Personeel, Informatievoorziening, Organisatie, Financiën, Automatisering, Communicatie, Huisvesting. Maar ook andere acroniemen worden gebruikt om bepaalde elementen van de bedrijfsvoering onder de definitie te scharen. In de kern draait het er voor wat betreft deze beleidsregel om dat het gaat om de primaire en ondersteunende processen van de zorgaanbieder gaat. In de regel zal het gaat om de verlening van zorg, aanverwante zaken, en de ondersteunende processen daaromheen die bijvoorbeeld te maken hebben met vastgoed, inkoop van bij de zorgverlening benodigde hulpmiddelen, vastgoed, etc. Zoals verderop in de beleidsregel wordt vermeld betreffen de bepalingen van artikel 40a, Wmg de transparantie van de financiële bedrijfsvoering. Zo zien de eisen bijvoorbeeld wel op de transparantie van de financiële aspecten van de zorgverlening (facturering) maar niet de transparantie van de zorgverlening zelf.

Zorgaanbieder

Verwezen wordt naar de bepaling in de Wmg. Uitgezonderd van de werking van artikel 40a, Wmg, zijn de factoringmaatschappijen bedoeld in artikel 1, onderdeel c, onder 2, Wmg. Daarnaast maakt de Wmg geen onderscheid tussen hoofd- en onderaannemer en vallen beiden onder de reikwijdte van artikel 40a, Wmg.

Artikel 3. Reikwijdte

Transparante financiële bedrijfsvoering:

Artikel 40a, Wmg, is van toepassing op zorgaanbieders in de zin van de Wmg. De Wmg maakt geen onderscheid tussen hoofd- of onderaannemer, of solist of instellingen. Leidend is de vraag of de natuurlijk of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent. Het gaat hierbij om zorg in de zin van de Zorgverzekeringswet en Wet Langdurige zorg. Om te voorkomen dat bepaalde categorieën zorgaanbieders onder de reikwijdte van artikel 40a, Wmg, komen te vallen terwijl dat niet de bedoeling is, regelt het Besluit uitbreiding en beperking werkingssfeer Wmg¹³ een aantal uitzonderingen. Kort gezegd zijn dit:

• a) zorgaanbieders die uitsluitend zorg verlenen die niet wordt gefinancierd vanuit collectieve middelen;

• b) zorgaanbieders die zorg verlenen die wordt gefinancierd vanuit de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw) of Wet langdurige zorg (hierna: Wlz), maar uitsluitend ondersteunende werkzaamheden verrichten die ver verwijderd zijn van de kern van zorgverlening, zoals (zittend) vervoer, schoonmaak, levering van bepaalde roerende voorzieningen en mobiliteitshulpmiddelen en catering;

• c) zorgaanbieders die uitsluitend een factureringsbedrijf zijn;

• d) natuurlijke personen die geen zorg doen verlenen, zoals werknemers en zelfstandigen zonder personeel;

• e) maten en vennoten die zorg doen verlenen in het kader van een maatschap of vennootschap waarvan zij maat of vennoot zijn.

Ook onderaannemers vallen onder het begrip ‘zorgaanbieder’ in de Wmg. Met betrekking tot de definitie van ‘onderaannemer’ wordt in deze beleidsregel aangesloten bij de betekenis van dit begrip in de Wkkgz en de Wtza: een zorgaanbieder die binnen het kader van de binnen een andere zorgaanbieder verleende zorg een deel van die zorg verleent. Dat betekent dat onder meer in de situatie waarin een zorgaanbieder een overeenkomst heeft gesloten met een zorgverzekeraar en die zorg geheel of gedeeltelijk laat verlenen door een andere zorgaanbieder, laatstbedoelde zorgaanbieder wordt beschouwd als onderaannemer. Een ander voorbeeld is de situatie waarin een zorgaanbieder ongecontracteerde zorg verleent en daarbij een andere zorgaanbieder inschakelt om (een deel van) die zorg te verlenen. Ook dan wordt de laatstbedoelde zorgaanbieder beschouwd als onderaannemer.

Naast de zorgaanbieders als bedoeld in de Wmg, volgt uit het vijfde lid van artikel 40a van de Wmg, dat de eisen omtrent de transparante financiële bedrijfsvoering tevens van toepassing zijn op alle geen rechtspersoonlijkheid bezittende organisatorische verbanden van zorgaanbieders, zoals een huisartsenmaatschap of samenwerkingsverbanden van zorgaanbieders op het gebied van verloskunde.

Verbod op winstoogmerk

Het verbod op winstoogmerk is van toepassing op instellingen als bedoeld in de WTZi. Met de AWtza is een tweetal technische wijzigingen doorgevoerd. Allereerst zijn de categorieën instellingen waarvoor winstoogmerk is toegestaan – en die niet vallen onder het verbod op winstoogmerk – opgenomen in artikel 3.1, van het Uitvoeringsbesluit WTZi. Ten tweede is de definitie van instelling aangepast, eveneens doordat de koppeling met de toelating losgelaten is. De reikwijdte komt overeen met de reikwijdte van het verbod op winstoogmerk dat gold voor de inwerkingtreding van de AWtza. Dat betekent ook, blijkens de parlementaire geschiedenis, dat het verbod op winstoogmerk niet van toepassing is op onderaannemers.¹⁴

Artikel 4. Transparante van de bedrijfsvoering

In het eerste lid wordt duidelijk gemaakt dat de NZa toezicht houdt op de transparantie van de bedrijfsvoering door de ordelijkheid en controleerbaarheid ervan te toetsen. Deze termen volgen uit de toelichting op het Uitvoeringsbesluit WTZi en geven een duidelijke uiteenzetting van het begrip transparantie dat de NZa hanteert in deze beleidsregel. Onder de in artikel 4.1 genoemde toets valt eveneens dat de NZa toetst of de zorgaanbieder handelt conform zijn eigen beleid op het gebied van de bedrijfsvoering.

Alvorens de begrippen ordelijkheid en controleerbaarheid verder te duiden, geven het tweede en derde lid een verdere specificatie van de reikwijdte van het toezicht. In het tweede lid wordt aangegeven dat de NZa de financiële aspecten van de bedrijfsvoering toetst op ordelijkheid en controleerbaarheid. Dat wil zeggen dat de NZa toetst of de financiële aspecten van bijvoorbeeld de verlening van zorg (een primair proces) transparant zijn, en niet de ordelijkheid en controleerbaarheid van de zorgverlening zelf. Hiermee wordt ook een afbakening ten opzichte van artikel 3, Wkkgz, en de WGBO aangegeven. Raakvlakken zijn er echter wel, bijvoorbeeld in relatie tot artikel 40a, vierde lid, en artikel 36, Wmg. Zo dient inzichtelijk te zijn wat de zorgaanbieder heeft gedeclareerd aan zorg en aan vergoedingen heeft ontvangen. Ook dienen bijvoorbeeld de zorgprestaties te zijn opgenomen in de administratie en dienen die te herleiden zijn naar de gedeclareerde tarieven. Het derde lid van artikel 4 geeft aan dat de toets van de NZa niet een doelmatigheidstoets omvat. Het gaat niet om een kwalitatieve toets van de inrichting van de bedrijfsvoering zelf, op van het functioneren van het bestuur, of van door het bestuur gemaakte keuzes. Het gaat hier enkel om het bevorderen van en toezicht houden op de ordelijkheid en controleerbaarheid van de bedrijfsvoering. Dit betekent uiteraard niet dat instellingen niet op disfunctioneren of ‘slechte’ bedrijfsvoering kunnen worden aangesproken door de NZa, dan wel andere organisaties. Dat gebeurt echter op grond van andere regelgeving, zoals artikel 36 van de Wmg, de Wkkgz en op grond van de afspraken die instellingen hebben met zorgverzekeraars. Bij deze toetst kijkt de NZa onder andere naar de rechtmatigheid van de declaraties en de IGJ naar de kwaliteit en veiligheid van de zorg. In het geval er mogelijk sprake is van fraude, dan volgt overleg met de verschillende ketenpartners en wordt gekeken welke instantie het meest aangewezen is om het signaal te onderzoeken.

In het vierde lid wordt aangegeven wat de NZa verstaat onder de ordelijkheid van de bedrijfsvoering. Dit vormt het eerste deel van het toezichtkader op artikel 40a, Wmg. De normen uit artikel 40a, Wmg, zijn gegroepeerd terug te vinden in deze artikelleden. Allereerst toetst de NZa of de bedrijfsvoering ordelijk ingericht is. Dit doet de NZa door te kijken of er sprake is van een eenduidige verdeling van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden op het gebied van de financiële bedrijfsvoering. Een verdeling is eenduidig wanneer zij voor één uitleg vatbaar is. Een heldere verdeling van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden borgt de goede bedrijfsvoering. Voorkomen moet worden dat er onduidelijkheden zijn over verantwoordelijkheden en, om de integere uitoefening van het zorgbedrijf te borgen, dat er bijvoorbeeld helder onderscheid is tussen taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van toetsende en uitvoerende functionarissen. De zorgaanbieder kan dit bijvoorbeeld vastleggen in interne beleidsdocumenten of regeling, en functiebeschrijvingen.

Een ander aspect waar de NZa op toetst is dat de zorgaanbieder in financiële zin zijn activiteiten op het gebied van de zorgverlening van zijn andere beroeps- of bedrijfsmatige activiteiten onderscheidt. Andere beroeps- of bedrijfsmatige activiteiten zijn activiteiten die niet met zorgverlening samenhangen. Blijkens de memorie van toelichting bij de AWtza gaat het bijvoorbeeld om winkels binnen het gebouw van de instelling, maaltijdverzorging aan derden, exploitatie van de parkeergarage etc. Om te kunnen bepalen wat er wel en niet valt onder zorgactiviteiten, sluit de NZa aan bij definitie van zorg van de Wmg.

Met onderscheiden wordt bedoeld dat de zorgaanbieder in zijn administratie helder kan aantonen welke opbrengsten en ontvangsten te relateren zijn aan welke activiteit. Dit kan de zorgaanbieder doen door bijvoorbeeld een gescheiden administratie aan te houden, of om in één administratie opbrengsten en ontvangsten te labelen. Daar waar bepaalde activiteiten op kostenniveau niet eenduidig te scheiden zijn, kan de zorgaanbieder gebruik maken van een door hem bepaalde en passende verdeelsleutel. Verder kan de zorgaanbieder aantonen dat hij volledig inzicht heeft in de aard en omvang van al zijn beroeps- of bedrijfsmatige activiteiten. Dit houdt bijvoorbeeld in dat hij de aard van zijn werkzaamheden kent om het onderscheid te kunnen maken tussen zorg en niet-zorg activiteiten.

In het vijfde lid wordt uitgewerkt wat de NZa verstaat onder controleerbaarheid. Hierbij werkt de NZa de term verder uit aan de hand van de begrippen transparantie, volledigheid en traceerbaarheid. Deze begrippen tezamen maken dat de zorgaanbieder de transparantie van de bedrijfsvoering kan aantonen aan zijn stakeholders en de NZa dit kan toetsen. Allereerst is van belang dat de zorgaanbieder de inrichting en toebedeling van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden schriftelijk vastlegt. Dit volgt direct uit artikel 40a, eerste lid, Wmg. Het is verder aan de zorgaanbieder hoe hij de vastlegging vormgeeft. De vastlegging kan zijn in een document op papier of digitaal. Het kan zijn in een bestuursreglement of andere regeling, of het kan in een verzameling van documenten. Leidend is dat de vastlegging actueel is en een getrouw beeld geeft van de verdeling van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden. Actueel en getrouw betekent dat een wijziging in de verdeling van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden ook wordt opgenomen in de vastlegging. Daarnaast behelst deze bepaling ook dat hetgeen de zorgaanbieder heeft vastgelegd en de uitvoering in de praktijk overeenstemmen. Tevens dient uit de vastlegging zodanig te zijn, dat hieruit blijkt dat de verdeling van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden eenduidig is.

De twee volgende onderdelen geven de reikwijdte weer van de vastlegging. Alle onderdelen van de organisatie die enige bevoegdheid, taak of verantwoordelijkheid hebben op het gebied van de financiële bedrijfsvoering, moeten zijn vermeld. Daarnaast is van belang dat de zorgaanbieder ook samenwerkingsverbanden met andere organisaties op het gebied van de financiële bedrijfsvoering benoemt. Een ander samenwerkingsverband kan bijvoorbeeld zijn dat een deel van de bedrijfsvoering is uitbesteed aan een administratiekantoor, of dat bijvoorbeeld de facturatie is uitbesteed aan een factoringmaatschappij.

De andere twee onderdelen van het vijfde lid zien op de volledigheid en traceerbaarheid van betalingen, ontvangsten en verplichtingen (hierna: transacties). Volledigheid betekent dat in de financiële administratie alle transacties zijn vastgelegd. De vastlegging moet inzichtelijk zijn, dat wil zeggen dat de transactie duidelijk en onmiskenbaar uit de administratie moet zijn af te leiden, zodat inzichtelijk is om welke betaling het gaat, en deze betaling ook te herleiden is naar bijvoorbeeld de bestemming. Dit laatste hangt samen met de traceerbaarheid van de transacties. Er moet sprake zijn van een logisch papierspoor tussen ontvangsten, betalingen, verplichtingen en diensten die daartegenover staan. Ook moet inzichtelijk zijn wie de verplichting is aangegaan en op welk moment. Ook voor de zorgaanbieder zelf is een dergelijke administratie van groot belang voor inzicht in de eigen financiële stand van zaken met het oog op het tegengaan van bijvoorbeeld oneigenlijk gebruik van gelden of risico’s voor de continuïteit. Onder verplichtingen wordt in dit kader verstaan het aangaan van een transactie, waarbij er nog niet direct sprake hoeft te zijn van een betaling of ontvangst.

Met aangewezen derde wordt bedoeld een door de NZa aangewezen partij die onderzoek kan uitvoeren. Dit kan bijvoorbeeld een forensisch accountant zijn die door de NZa wordt ingeschakeld. Met deze bepaling wordt een stap aangegeven die de NZa kan zetten in het kader van haar toezicht. Met deze bepaling wordt geen verplichting in het leven geroepen op het gebied van de accountantsverklaring of verantwoording.

Hoe toetst de NZa?

De NZa kan de bedrijfsvoering van een zorgaanbieder concreet op ordelijkheid en controleerbaarheid toetsen door bijvoorbeeld te kijken of:

• er is sprake van een schriftelijke vastlegging van de verdeling van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden op het gebied van de financiële bedrijfsvoering;

• uit de schriftelijke vastlegging blijkt dat deze verdeling van deze taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden op het gebied van de financiële bedrijfsvoering eenduidig is;

• er sprake is van duidelijke documentatie met betrekking tot de financiële bedrijfsvoering;

• er in reglementen of statuten een en ander is vastgelegd over de financiële bedrijfsvoering;

• er volledig inzicht is in de samenwerkingsrelaties met andere rechtspersonen;

• er sprake is van een adequate en inzichtelijke financiële administratie waarbij facturen herleidbaar zijn naar contracten of andere verplichtingen;

• bij het aangaan van verplichtingen en het doen van betalingen de zorgaanbieder handelt in overeenstemming met zijn beleid op het gebied van de financiële bedrijfsvoering;

• er afspraken zijn gemaakt over de besluitvorming wat betreft onderwerpen die betrekking hebben op de financiële bedrijfsvoering.

In aangewezen gevallen kan de NZa (een deel van) de administratie inzien of opvragen. Ook kan de NZa een gesprek aangaan met het bestuur van de organisatie met als doel te achterhalen hoe de financiële bedrijfsvoering is vormgegeven en in hoeverre het bestuur stuurt op ordelijkheid en controleerbaarheid.

Artikelen 4.6 tot en met 4.9 geven verder inzicht in de wijze waarop de NZa het toezicht kan uitoefenen. Zo geven artikel 4.6 en 4.7 aan dat de NZa zelf of dat een door de NZa aangewezen persoon inzage kan vorderen van gegevens en bescheiden uit de financiële administratie. De basis voor een dergelijke vordering is gelegen in titel 5.2 van de Awb en hoofdstuk 5 van de Wmg. De NZa neemt hierbij de zorgvuldigheidsbeginselen in acht zoals opgenomen in artikel 61, Wmg en artikel 5:13, Awb. Artikel 4.8 betreft de situatie dat de NZa externe expertise aanwendt. Dat kan zijn om haar eigen kennis aan te vullen of om een externe expert aan te stellen om bij te dragen aan een onderzoek of toets van de financiële bedrijfsvoering.

Tot slot bepaalt artikel 4.9 dat de NZa bij de beoordeling een aantal omstandigheden in acht kan nemen. De voornaamste hiervan is de omvang van de zorgaanbieder. Allereerst merkt de NZa op dat artikel 40a, Wmg, geen onderscheid maakt in omvang van een zorgaanbieder en daarmee in gelijke mate van toepassing is op alle zorgaanbieders. Bij de toets in een concreet geval echter en de toepassing van de verscheidene open normen in de praktijk kan het zijn dat de NZa rekening houdt met de omvang van de zorgaanbieder. Zo ligt het in de rede dat bij een kleinere zorgorganisatie beslissings- en uitvoeringsbevoegdheden meer bij dezelfde personen of persoon liggen dan bij een grotere zorgorganisatie. Hierbij merkt de NZa overigens op dat voor zover de eenduidige verdeling van taken en bevoegdheden toezichtsfuncties betreft, de NZa vanzelfsprekend artikel 3 van de Wtza in ogenschouw neemt. Ook zal de NZa rekening houden met de positie van de zorgaanbieder op de markt en overige omstandigheden, zoals de ondernemingsvorm. Zo zal de financiële bedrijfsvoering en de administratie van de zorgaanbieder die enkel en alleen betaald wordt via pgb anders vormgegeven zijn dan de financiële bedrijfsvoering en administratie van een zorgaanbieder die met tarieven voor prestaties wordt betaald.

Overige aspecten zijn in gelijke mate van toepassing. Ook van een kleinere zorgorganisatie wordt verwacht dat het transacties volledig vastlegt en dat zij herleidbaar zijn naar bron en bestemming. Om zorgorganisaties te helpen met de inrichting van de bedrijfsvoering zal de NZa een handreiking publiceren met daarin concrete handvatten voor de inrichting van een goede bedrijfsvoering. Dit document is raadpleegbaar via www.nza.nl.

Artikel 5 Verbod op winstoogmerk

5.1. Voor het toezicht op de naleving van het verbod op winstoogmerk toetst de NZa het feitelijk handelen (wordt er in een concreet geval winst uitgekeerd) alsook het oogmerk (in hoeverre heeft de zorginstelling het voornemen of de mogelijkheid gecreëerd om winst uit te keren).¹⁵ Dat betekent bijvoorbeeld dat als een instelling, die niet behoort tot een van de in het Uitvoeringsbesluit WTZi genoemde categorieën instellingen, in zijn statuten opneemt dat hij winst mag uitkeren, in strijd met het verbod op winstoogmerk handelt. Ook al is in dit geval de winst feitelijk nog niet uitgekeerd.

Het verbod op winstoogmerk behelst geen verbod op het behalen van een positief resultaat. Daarnaast is het verbod enkel van toepassing op instellingen en voor zover niet opgenomen in artikel 3.1, van het Uitvoeringsbesluit WTZi. Tevens is het verbod op winstoogmerk, in tegenstelling tot artikel 40a, Wmg, niet van toepassing op onderaannemers.¹⁶

5.2. Voor zorgaanbieders die niet zijn opgenomen in artikel 3.1 van het Uitvoeringsbesluit WTZi geldt dat zij winst mogen uitkeren. Op grond van artikel 40a, Wmg, beziet de NZa of in voorkomende gevallen een winstuitkering ordelijk en controleerbaar gelopen is. Voor deze toets hanteert de NZa een principle based kader dat bestaat uit toepasselijke onderdelen van het toetsingskader dat is opgenomen in artikel 4, van deze beleidsregel. Zo moeten taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden met betrekking tot een winstuitkering eenduidig zijn toegebeeld, waaronder ook een eenduidige verdeling tussen uitvoerende en toezichtfuncties. Het is aan de zorgaanbieder zelf om concreet invulling aan te geven. Daarvoor kan de zorgaanbieder aansluiten bij de relevante bepalingen uit bijvoorbeeld de Governancecode Zorg of het Burgerlijk Wetboek. Ter illustratie, een toetsingspunt uit het kader van artikel 5.2 is dat de verdeling van verantwoordelijkheden schriftelijk vast wordt gelegd. Dat kan bijvoorbeeld via het dividendbeleid, dat reeds verlangd wordt op grond van de Governancecode Zorg.

Ook bij het kader gegeven in artikel 5.2 geldt dat de NZa de omvang van de zorgaanbieder en de positie op de markt in acht neemt. Dit betekent bijvoorbeeld dat als een zorgaanbieder geen intern toezichthouder moet aanstellen op grond van de Wtza, de NZa dit ook niet verwacht van een zorgaanbieder bij de toepassing van het kader van artikel 5.2. Met het kader worden geen nieuwe verplichtingen in het leven geroepen en wordt aangesloten bij reeds geldende wetgeving en bij de praktijk. Daarnaast treedt de NZa met het kader niet in de verantwoordelijkheden van het bestuur of intern toezichthouder. Het gaat om transparantie eisen met betrekking tot de controleerbaarheid en ordelijkheid.

---

1 Dit zijn de eisen zoals neergelegd in artikel 3 van de Wtza en het Uitvoeringsbesluit Wtza.

2 Stb. 2005, 575.

3 Zie bijvoorbeeld Kamerstukken, 2001/02, 26 573, nr. 74.

4 Zie bijvoorbeeld IGJ, Rapportage goed bestuur. Onderzoek naar de bestuurs- en financieringsstructuur van MartiniZorg B.V. Te raadplegen via https://toezichtdocumenten.igj.nl.

5 Kamerstukken II, 2000/01, 27 659, nr. 3.

6 Brief van 9 juli 2019, met kenmerk 1551758-192964-PZO. Brief van 17 oktober 2019, Kamerstukken II, 2019/20, 32 620, nr. 238. Brief van 25 november 2019, Kamerstukken II, 2019/20, 34 767, nr. 19.

7 Brief van 25 oktober 2019, Kamerstukken I, 2019/20, 33 168, nr. P.

8 Zie beleidsregel Handhaving, TH/BR-30, via www.nza.nl.

9 Zie NZa, Rapport Fenomeenonderzoek Complexe Juridische Structuren van zorgaanbieders, 8 juli 2021, via www.nza.nl.

10 NZa beleidsregel Handhaving. De invulling van het handhavingsbeleid van de NZa. Kenmerk: TH/BR-106.

11 Artikel 5:2, eerste lid, onderdeel b, van de Algemene wet bestuursrecht.

12 Openbaarmaking handhavingsbesluiten, Wob-besluiten en beslissingen op bezwaar – AL/BR-0033 via www.nza.nl.

13 AMvB Besluit uitbreiding en beperking werkingssfeer WMG ter beperking van de werkingssfeer van de artikelen 40a en 40b van de Wet marktordening gezondheidszorg (hierna: AMvB BUB Wmg). In deze AMvB BUB Wmg worden de categorieën van zorgaanbieders aangewezen die worden uitgezonderd van de verantwoordingsplicht en van een aantal verplichtingen die worden geregeld in artikel 40a van de Wmg.

14 Zie Kamerstukken I, 2019/20, 34 767, nr. C.

15 Zie Kamerstukken II, 2000/01, 27 659, nr. 3, p. 20.

16 Zie Kamerstukken I, 2019/20, 34 767, nr. C.