31 839 Jeugdzorg

Nr. 264 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARISSEN VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT EN VAN VEILIGHEID EN JUSTITIE

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 28 januari 2013

Met deze brief doen wij twee toezeggingen gestand, die de voormalige staatssecretaris van VWS heeft gedaan tijdens twee Algemene Overleggen met uw Kamer afgelopen jaar. Achtereenvolgens gaan wij in op de toezegging:

• 1. uw Kamer te informeren over de manier waarop de Inspectie Jeugdzorg omgaat met instellingen waarvan uit toezicht is gebleken dat zij bij herhaling niet aan de (verschillende) wettelijke eisen voldoen. De gang van zaken rondom het verscherpt toezicht op Stichting Gereformeerd Jeugdwelzijn (SGJ) wordt hierbij als voorbeeld genomen.

• 2. uw Kamer de rapportage van de Inspectie Jeugdzorg te doen toekomen over de betrouwbaarheid (het accorderen) van de meldingen van bureau jeugdzorg aan de Raad voor de Kinderbescherming in het kader van een kinderbeschermingsmaatregel. Tevens wordt ingegaan op de situatie bij de twee bureaus die ten tijde van het inspectie onderzoek onvoldoende scoorden, te weten bureau jeugdzorg Zuid-Holland/Haaglanden en Groningen. Dit verzoek heeft u ons per brief van 26 oktober doen toekomen.

1. Werkwijze Inspectie Jeugdzorg bij toezicht

De heer Dijsselbloem heeft de voormalige staatssecretaris van VWS tijdens het Verzamel AO van 13 juni 2012 verzocht de Kamer te informeren over de manier waarop de Inspectie Jeugdzorg (IJZ) omgaat met instellingen waarvan uit toezicht is gebleken dat zij bij herhaling niet aan de (verschillende) wettelijke eisen voldoen (Kamerstuk 31 839, nr. 236). Daarbij is verzocht de casus van de Stichting Gereformeerd Jeugdwelzijn (SGJ) als voorbeeld te gebruiken. Alvorens in te gaan op het toezicht van de IJZ dat heeft geleid tot het verscherpt toezicht op SGJ, volgt eerst een algemene beschrijving van de werkzaamheden van de IJZ.

Algemeen

De IJZ vervult een belangrijke rol binnen de jeugdzorg. Zij ziet er op toe dat de kwaliteit van de jeugdzorg op niveau blijft. Dit doet zij door toezicht te houden op naleving van wet- en regelgeving en door onderzoek te doen naar de kwaliteit en veiligheid van de jeugdzorg. Het belang van het kind staat hierbij centraal. Daarnaast stimuleert de IJZ het veld om door middel van voortgaande professionalisering de kwaliteit en veiligheid binnen de jeugdzorg op eigen kracht goed te waarborgen. Ter uitvoering van deze stimulerende taak stelt de IJZ niet alleen rapporten met aanbevelingen op, maar draagt zij ook bij aan de ontwikkeling van veldnormen en richtlijnen.

De IJZ houdt risicogebaseerd toezicht, wat betekent dat de IJZ toezicht houdt op die plaatsen waar volgens haar inschatting de risico’s van kwaliteitstekorten of de onveiligheid voor de jongeren het grootst zijn. Deze inschatting maakt zij op basis van een zo breed mogelijke risicoanalyse van de verschillende aanbieders van jeugdzorg.

De IJZ heeft haar toezicht op verschillende manieren ingericht. Via inspectiebezoeken, werkbezoeken en gesprekken houden inspecteurs per regio de vinger aan de pols bij jeugdzorginstellingen. Aandachtspunten uit de risicoanalyse, signalen van burgers en professionals, meldingen van calamiteiten, maar ook de implementatie van toegezegde verbetermaatregelen komen daarbij aan de orde.

Daarnaast houdt de IJZ thematisch toezicht. Hierbij wordt een deel van de sector onderzocht op één specifiek thema, bijvoorbeeld alle AMK’s op de kwaliteit van hun adviezen.

Tot slot voert de IJZ, vaak in samenwerking met andere inspecties, calamiteitentoezicht uit. Hiervan is sprake bij fatale incidenten of wanneer sprake is van ernstig letsel (door geweld of seksueel misbruik).

In 2011 werden 239 toezichtbezoeken uitgevoerd door ten minste twee inspecteurs per bezoek. Bij die bezoeken ziet de IJZ dossiers in, spreekt zij met directie, groepsleiders, medewerkers en niet in de laatste plaats met de jongeren zelf.

Het toezicht vindt zowel aangekondigd als onverwacht plaats. De IJZ hanteert verschillende varianten van onverwacht toezicht, waarbij de instelling niet of gedeeltelijk op de hoogte wordt gebracht wanneer zij langskomt, wat het onderwerp is van haar bezoek, welke dossiers zij wil inzien en welke personen zij wil spreken. Welke van deze elementen vooraf bekend worden gemaakt hangt af van de aard van het toezicht, het onderwerp van het toezicht en het gewenste effect. Het is niet altijd nodig alle elementen onbekend te houden om goed (onverwacht) toezicht uit te voeren. Om een voorbeeld te noemen: als de IJZ tijdens haar onverwachte toezicht met het hoofd behandeling of met een specifieke groepsleider wil spreken, moet deze wel aanwezig zijn, anders is het toezicht niet effectief.

Voor de IJZ bestaan er verschillende mogelijkheden om te interveniëren nadat zij een oordeel heeft gevormd. De IJZ kan:

• aanbevelingen doen die strekken tot verbetering van de kwaliteit;

• vragen om een verbeterplan ten aanzien van de geconstateerde gebreken;

• een instelling onder verscherpt toezicht stellen;

• in spoedeisende gevallen een schriftelijk bevel geven om direct in te grijpen of de jongeren direct weg te halen;

• de verantwoordelijke bestuurder(s), in dit geval Gedeputeerde Staten, aanbevelen handhavend op te treden jegens de betreffende instelling;

• de verantwoordelijke bewindspersoon adviseren gebruik te maken van de indeplaatsstelling conform de Wet revitalisering generiek toezicht, indien zij van mening is dat de provincie onvoldoende handhaaft.

Daarnaast kent de IJZ de interventiemogelijkheid van gesprekken met de ministeries, de provincies, de stadsregio’s en de jeugdzorginstellingen naar aanleiding van onderzoeken met negatieve bevindingen ten aanzien van de veiligheid van de betreffende jongeren. Dergelijke gesprekken zijn er op gericht om door de betreffende overheid of instelling passende acties te laten nemen.

De handhavende bevoegdheden binnen de jeugdzorg liggen bij de financierende overheden. Dat zijn onderscheidenlijk het ministerie van Veiligheid en Justitie, het ministerie van VWS, de provincies en de stadsregio’s. Als zij van oordeel zijn dat een jeugdzorginstelling die onder hun verantwoordelijkheid valt de wet- en regelgeving onvoldoende naleeft, dienen zij in te grijpen. Over het algemeen zal hier een rapport van de inspectie aan ten grondslag liggen. Een voorbeeld van dit ingrijpen, is het geven van een aanwijzing aan een instelling.

SGJ

De Stichting Gereformeerd Jeugdwelzijn is begin 2012 door de IJZ onder verscherpt toezicht geplaatst. De IJZ stelt verscherpt toezicht in als zij van oordeel is dat er sprake is van structurele tekortkomingen in de kwaliteit van de zorg die leiden tot ernstige risico’s voor de veiligheid van kinderen.

Het verscherpt toezicht op SGJ is als volgt tot stand gekomen.

In 2009 heeft de IJZ in het kader van een thematisch onderzoek naar de veiligheid van kinderen in pleeggezinnen geconstateerd dat medewerkers van SGJ onvoldoende zicht hadden op de veiligheid van pleegkinderen. De IJZ heeft SGJ vervolgens verzocht om een verbeterplan. Na een hertoets in 2010 bleek de situatie onvoldoende verbeterd. Wel was zichtbaar dat verbeteringen in gang waren gezet. De IJZ heeft haar bevindingen met SGJ besproken en nog voor het uitkomen van het inspectierapport had SGJ maatregelen genomen om de veiligheidsrisico’s tegen te gaan. De IJZ beschikte op dat moment niet over signalen van structurele tekortkomingen en had de gerechtvaardige verwachting dat de ingezette verbeteringen binnen afzienbare tijd volledig gerealiseerd zouden worden. Om deze reden zijn destijds geen zwaardere interventiemaatregelen getroffen en is SGJ verzocht binnen maximaal zes maanden de verbeteringen volledig te realiseren. Daarbij heeft de IJZ de provincie Utrecht, in het kader van haar bestuursverantwoordelijkheid, verzocht hierop toe te zien.

In 2010 heeft de IJZ in een ander thematisch onderzoek aandacht besteed aan de kwaliteit van het risicomanagement binnen de jeugdbescherming. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat SGJ risicomanagement onvoldoende systematisch toepaste. Bij een hertoets medio 2011 luidde het eindoordeel dat SGJ risicomanagement inmiddels voldoende systematisch toepaste. De IJZ was positief over de verbeterslag die SGJ maakte bij het inschatten van risico’s. Wel diende het systematisch vastleggen en bewaken van gemaakte afspraken over de veiligheid van het kind nog verbeterd te worden. Hiertoe heeft de IJZ aan SGJ aanbevelingen gedaan en de provincie Utrecht verzocht op het verbetertraject toe te zien.

Inmiddels had de IJZ wel steeds meer zorgen over de kwaliteit van de instelling over de gehele linie. Bij twee belangrijke thematische onderzoeken scoorde SGJ immers onvoldoende en het tempo waarop voorgenomen verbeteringen werden doorgevoerd was laag. Op dat moment liep nog een aantal andere onderzoeken naar SGJ. In de tweede helft van 2011 werden de bevindingen bekend en zag de IJZ haar zorgen bevestigd. Zo bleek dat de incidentenregistratie van SGJ niet op orde was en dat SGJ het protocol netwerkpleegzorg niet goed geïmplementeerd had. Rond diezelfde tijd werd een drietal calamiteiten gemeld. Uit de onderzoeken naar aanleiding van die calamiteiten werd duidelijk dat de kwaliteit van het handelen van SGJ rondom de afzonderlijke calamiteiten onvoldoende was. Nog voor het afronden van twee calamiteitenonderzoeken heeft al het vorenstaande tezamen geleid tot het besluit van de IJZ om verscherpt toezicht over de gehele linie in te stellen.

Door het instellen van verscherpt toezicht is sprake van een verhevigde vorm van toezicht. Het verscherpt toezicht ten aanzien van SGJ ziet op alle onderdelen van de organisatie. De IJZ verwacht dat een instelling in het jaar van verscherpt toezicht intensief zal werken aan de vereiste verbeteringen en zij zal de ontwikkelingen in dat jaar nauwgezet blijven volgen. Dit doet zij onder andere door het eisen van een verbeterplan, het intensief volgen van de voorgenomen verbeteringen, het uitvoeren van gepland en onverwacht toezicht, het houden van voortgangsgesprekken en het houden van een hertoets, in het geval van SGJ uiterlijk maart 2013. Op grond van de hertoets beslist de IJZ het verscherpt toezicht op te heffen dan wel de provincies voor te stellen nadere maatregelen te treffen.

2. Betrouwbaarheid van meldingen

In maart 2012 heeft de IJZ haar rapport uitgebracht over de kwaliteit van de verzoeken van bureau jeugdzorg aan de Raad voor de Kinderbescherming (Raad) in het kader van een kinderbeschermingsmaatregel. Een bureau jeugdzorg doet een dergelijk verzoek aan de Raad als er aanwijzingen zijn dat de veiligheid van het kind in het geding is. De IJZ was positief in haar oordeel over de bureaus: bijna alle verzoeken voldeden op het gebeid van het aanleveren van risico-inschattingen, volledigheid en actualiteit. De IJZ constateerde echter wel een belangrijk verbeterpunt bij de betrouwbaarheid van de informatie, namelijk het accorderen van de informatie gegeven door informanten. De IJZ constateerde dat de betreffende bureaus jeugdzorg in de verzoeken wel beschreven met welke informanten zij contact hadden gehad, maar niet dat de informanten akkoord waren met de weergave van de door hen gegeven informatie. De Raad diende dit vervolgens te herstellen door alsnog te verifiëren dat de informant akkoord was met de weergave.

In de bijlage vindt u de hertoets van de IJZ naar de betrouwbaarheid van de informatie¹. Bureau jeugdzorg Agglomeratie Amsterdam en Noord-Holland scoren onvoldoende respectievelijk matig. De IJZ heeft deze bureaus uiterlijk februari 2013 de tijd gegeven de verzoeken op orde te krijgen. In het eerste kwartaal van 2013 zal de IJZ dit controleren. De IJZ vindt het verantwoord om deze instellingen op dit punt nog eenmaal de tijd te geven voor nadere verbetering, omdat er geen acuut veiligheidsprobleem voor de betreffende kinderen is. De kwaliteit van de verzoeken in hun geheel is bij beide bureaus jeugdzorg voldoende en het deelgebrek wordt telkens, zo nodig door de Raad voor de Kinderbescherming, gecorrigeerd.

Drie bureaus jeugdzorg, namelijk Haaglanden, Zuid-Holland en Groningen scoorden in maart 2012 op meerdere punten onvoldoende. Ten aanzien van hen was de IJZ dan ook van oordeel dat de verzoeken in hun geheel onvoldoende waren. In het najaar van 2012 heeft de IJZ ook deze bureaus opnieuw getoetst. Bureau jeugdzorg Groningen heeft verbeteringen doorgevoerd en daarvan constateert de IJZ dat de verzoeken nu voldoende zijn op alle gebieden. Bureau jeugdzorg Haaglanden en Zuid-Holland scoorden nog steeds onvoldoende op het gebied van volledigheid, actualiteit en betrouwbaarheid en dit heeft de IJZ doen besluiten de bureaus onder verscherpt toezicht te plaatsen. De bureaus hebben een verbeterplan opgesteld en begin 2013 zal een hertoets door de IJZ plaatsvinden.

Ten slotte

Zoals toegezegd in het wetgevingsoverleg jeugd van 3 december jl. (Kamerstuk 33 400 XVI, nr. 94) ontvangt uw Kamer in het voorjaar van 2013 een brief die in gaat op het toezicht in het nieuwe jeugdstelsel (conform het wetsvoorstel Jeugdwet). In deze brief zal ik aangeven hoe het toezicht in het nieuwe jeugdstelsel zal worden ingericht en welke aanpassingen eventueel nodig zijn. Tevens zal ik ingaan op de aanbeveling van de commissie Samson met betrekking tot de handhavingstaak van de Inspectie Jeugdzorg in het nieuwe stelsel. Zoals toegezegd in de brief van 8 oktober 2012² wordt deze aanbeveling overgenomen.

De staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, M.J. van Rijn

De staatssecretaris van Veiligheid en Justitie, F. Teeven

---

1 Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer

2 TK 2012–2013, 33 435, nr. 1