29 689 Herziening Zorgstelsel

Nr. 344 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 21 juni 2011

Bij brief van 8 juni 2011 heeft u mij verzocht om vóór het Algemeen Overleg Zorgverzekeringswet / Pakketadvies van 22 juni te reageren op alle bevindingen en aanbevelingen inzake zorg naar aanleiding van het jaarverslag 2010 van de Nationale ombudsman (kamerstuk 32 654, nrs. 1–2). Met deze brief voldoe ik aan uw verzoek.

1. Inleiding

Het jaarverslag 2010 van de Nationale ombudsman bevat, voor zover het betrekking heeft op de zorg, twee hoofdpunten.

Het eerste hoofdpunt is dat CVZ, CAK, CIZ en IGZ naar het oordeel van de Nationale ombudsman onder de maat functioneren. Dat verwijt treft in de ogen van de Nationale ombudsman niet alleen die organisaties. Integendeel: VWS en de medewetgever dragen naar zijn oordeel een grote verantwoordelijkheid door het te snel invoeren van ingrijpende wetgeving, die te gedetailleerd en te ingewikkeld is en onvoldoende rekening houdt met voorzienbare uitvoeringsproblemen. De Nationale ombudsman vindt dat VWS en de genoemde organisaties onvoldoende oog hebben voor de belangen van mensen die afhankelijk zijn van de zorg.

Het tweede hoofdpunt heeft met name betrekking op het CVZ en de IGZ.

Bij het CVZ richt de kritiek zich op de uitvoering van de buitenlandregeling (heffing van bijdragen van Nederlanders in het buitenland) en de wanbetalersregeling. Verder is de Nationale ombudsman van oordeel dat het CVZ, net als de IGZ en VWS, onvoldoende bereidheid toont om in de spiegel te kijken. De IGZ (en VWS) huldigen naar de mening van de Nationale ombudsman een te abstracte taakopvatting bij het uitoefenen van toezicht.

De Nationale ombudsman koppelt de volgende aanbevelingen aan zijn bevindingen:

• Stel robuuste wetgeving vast die niet al te complex is en niet al te afhankelijk van andere wettelijke systemen. Rechten van burgers moeten «hier en nu» vastgesteld kunnen worden, zonder afhankelijkheid van gegevens van een of twee jaar ervoor, die pas veel later definitief kunnen worden vastgesteld.

• Voer wetgeving niet overhaast in. Bij nieuwe regelgeving en veranderingsprocessen in de gezondheidszorg moet meer oog zijn voor de uitvoeringspraktijk. De politieke wens tot detaillering leidt tot te complexe wetgeving. De Tweede Kamer zou er bij het in het wetgevingsproces realiseren van haar eigen bijzondere wensen steeds oog voor moeten hebben dat wetgeving uitvoerbaar en begrijpelijk moet zijn.

• Stel wetgeving vast die de uitvoering meer ruimte biedt voor het maken van afwegingen en het inspelen op onvoorziene situaties.

• Een meer dejuridiserende aanpak, waarbij uitvoeringsorganen meer persoonlijk contact met burgers zoeken, is zeer wenselijk.

Ik zal hierna reageren op de door de Nationale ombudsman gesignaleerde problemen en op zijn aanbevelingen.

2. Invoering van nieuwe wetgeving

De Nationale ombudsman is van mening dat ingrijpende, maar ontoereikende wetgeving te snel is ingevoerd en dat dit heeft geleid tot grote uitvoeringsproblemen die voorzienbaar en vermijdbaar waren. In dit verband komen de buitenlandtaak die het CVZ bij de invoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw) heeft gekregen, en de pakketmaatregel in de AWBZ per 1 januari 2010 aan de orde.

Waar het de invoering van de Zvw betreft, is hij is in dit verband van oordeel dat op politiek niveau de uitvoering van die wet voor Nederlanders in het buitenland is verwaarloosd.

De buitenlandtaak die het CVZ in 2006 heeft gekregen, kende inderdaad opstartproblemen en kinderziektes. Dat hield mede verband met de enorme omvang van deze operatie, de afstand tussen de uitvoerder (CVZ) en de Nederlanders die verspreid over Europa wonen en het verzet van een beperkte groep tegen deze nieuwe regeling.

Bij dit dossier is het CVZ in de voorbereidingsfase betrokken teneinde de uitvoering zo goed mogelijk in te richten, en zijn tevens de uitvoeringsregels bijgesteld om een zo goed mogelijke aansluiting te bereiken bij de individuele situatie (en de verschillen die zich daarin voor kunnen doen) van in het buitenland verblijvende Nederlanders. Te denken valt aan het woonlandbeginsel dat is ingevoerd om tegemoet te komen aan de kritiek van de groep op deze nieuwe regeling. Daarmee is juist geluisterd naar de wensen en (terechte) kritiekpunten van de betrokkenen, maar daarmee is de regeling ook moeilijker uitvoerbaar geworden met hogere uitvoeringslasten. Dit tekent dan ook het dilemma.

Dat bij de feitelijke uitvoering van deze regelingen knelpunten zijn opgekomen, betreur ik.

Met de regelgeving die hier aan de orde is, wordt enerzijds nagestreefd een zelfde norm toe te passen op grote groepen mensen, terwijl anderzijds zoveel mogelijk rekening wordt gehouden met hun individuele omstandigheden en verschillen daarin, zoals bijvoorbeeld in hun inkomen. Aan dat uitgangspunt is inherent dat de kwaliteit van de uitvoering tot op zekere hoogte mede afhankelijk wordt van andere partijen, zoals de Belastingdienst bij de buitenlandtaak. Deze ketenafhankelijkheid heeft inderdaad als bezwaar dat die de onderlinge afhankelijkheid van instanties en daarmee de kwetsbaarheid van de uitvoering vergroot, maar voorkomt tegelijkertijd dat de burger dezelfde informatie telkenmale aan verschillende instanties moet verstrekken of dat instanties dubbel werk doen, met mogelijk ook nog andere uitkomsten die de uitvoering evenzeer belasten en tot onbegrip bij de burger kunnen leiden. Ook dat is niet wenselijk.

Vergelijkbare overwegingen gelden bij de uitvoering van de wanbetalersregeling door het CVZ, waarbij het CVZ afhankelijk is van gegevens van de zorgverzekeraars en van de gemeentelijke basisadministratie. En ook bij de uitvoering van de aan het CAK opgedragen taken, waar bij de toepassing van de regelgeving rekening moet worden gehouden met tal van individuele gegevens, bijvoorbeeld ten aanzien van inkomen en zorggebruik. De keuze om de regelgeving op dat uitgangspunt te baseren is genomen ter verwezenlijking van de door regering en parlement daarmee nagestreefde doelstellingen.

Dit neemt niet weg dat ik onderken dat verbeteringen mogelijk zijn om de uitvoering beter te stroomlijnen. Ik verwijs daartoe naar paragraaf 3.

Met betrekking tot de opmerkingen van de Nationale ombudsman over de pakketmaatregel in de AWBZ en de behandeling van bezwaarschriften door het CIZ heeft de staatssecretaris de Tweede Kamer reeds geïnformeerd bij haar brief van 14 februari 2011 (Kamerstukken II, 2010/11, 30 597, nr. 163). Ik verwijs kortheidshalve naar de inhoud daarvan.

In aanvulling daarop ben ik het met de Nationale ombudsman eens dat een uitvoeringsorganisatie als het CIZ een redelijke termijn nodig heeft om de uitvoering van maatregelen goed te kunnen voorbereiden. Die tijd is nodig om werkinstructies aan te passen, medewerkers op te leiden en te scholen, ze de nieuwe maatregelen te laten «verinnerlijken», de maatregel in te bouwen in de ICT-systemen en daarmee van tevoren proef te draaien, voorlichtingsmateriaal voor te bereiden, de cliënt voldoende en adequaat voor te lichten etc.

De bevindingen van de Nationale ombudsman in het voorliggende jaarverslag zien ik en de staatssecretaris als een signaal om als regel strikt de hand te houden aan een redelijke invoeringstermijn. Wij zullen daarbij uiteraard aansluiten bij de vaste verandermomenten die zijn neergeslagen in de aanwijzingen voor de regelgeving (Ar 174). Dat vergt een gezamenlijke inspanning van regering en parlement, waarvan een tijdige agendering en behandeling van wet- en regelgeving in het wetgevingsproces deel uitmaakt.

3. Uitvoeringsorganisaties

3.1 CVZ

Het CVZ heeft er in de afgelopen jaren een aantal taken bij gekregen die een groot beslag hebben gelegd op de bestaande organisatie. Voor het CVZ is de uitvoering van massale, op de burger gerichte processen, in deze omvang nieuw. Het CVZ is daarom thans niet zonder meer vergelijkbaar met een organisatie als de Sociale Verzekeringsbank die al sinds jaar en dag grootschalige, op de burger gerichte, processen uitvoert. Het CVZ moet de mogelijkheid hebben om in deze uitvoeringsrol te groeien en ik heb er ook vertrouwen in dat dit gebeurt. Ook merk ik dat signalen van burgers, belangenorganisaties en de Nationale ombudsman hun weerslag vinden in interne verbetertrajecten van het CVZ. VWS volgt dit nauwlettend.

Ter zake van de genoemde dossiers heb ik reeds eerder vastgesteld dat op onderdelen de uitvoering verbetering behoeft en ook verbeterd kan worden. Om deze reden heb ik zowel voor de buitenlandtaak als voor de wanbetalersregeling opdracht gegeven de uitvoering van deze regelingen te evalueren. De resultaten van deze evaluaties worden deze zomer verwacht. Ik zal uw Kamer in het najaar informeren over de uitkomsten ervan en de vervolgstappen die ik zal nemen.

Hieronder ga ik nog in op de specifieke knelpunten die de Ombudsman bij de regelingen heeft vermeld.

Buitenland

De Nationale ombudsman signaleert in zijn jaarverslag dat er een aantal klachten is binnengekomen over de wettelijke taak die het CVZ uitvoert ten behoeve van in het buitenland wonende personen die krachtens de Europese sociale zekerheidsverordening of een bilateraal sociale zekerheidsverdrag in hun woonland recht hebben op zorg ten laste van Nederland (verdragsrecht) en hiervoor een bijdrage aan het CVZ verschuldigd zijn. De klachten zagen met name op het niveau van de dienstverlening door het CVZ en de verzending van de voorlopige en definitieve jaarafrekeningen aan betrokkenen.

Hoewel het CVZ sinds de start van de uitvoering van de buitenlandtaak in 2006 – en dan met name bij de heffing en inning van de verdragsbijdrage – grote inspanningen heeft geleverd, constateer ik met de Nationale ombudsman dat de uitvoering van de buitenlandregeling nog altijd klachten oplevert.

Met betrekking tot de dienstverlening is het CVZ, mede naar aanleiding van de signalen van de Nationale ombudsman, aan de slag gegaan om deze te verbeteren. Het proces van de verzending van de jaarafrekeningen heeft inderdaad geleid tot veel klachten bij het CVZ. Hier speelt met name de hierboven genoemde ketenafhankelijkheid een rol en dit aspect wordt meegenomen in de genoemde evaluatie.

Wanbetalers

De Nationale ombudsman signaleert in zijn jaarverslag onvolkomenheden bij de aanmelding van wanbetalers door zorgverzekeraars bij het CVZ, met als gevolg dat een wanbetaler ten onrechte in het bestuursrechtelijk premieregime wordt opgenomen. De terugbetaling van door het CVZ ten onrechte ingehouden premie vindt in de ogen van de Nationale ombudsman veel te laat plaats: dit zou moeten kunnen plaatsvinden binnen vier weken. Ik vind dat het hierop gebaseerde oordeel dat de wanbetalersregeling een ander voorbeeld is van een slechte uitvoeringspraktijk, niet afdoende kan worden gedragen door de feiten. Zonder voorbij te willen gaan aan tekortkomingen ben ik ben van mening dat het wegwerken van een stuwmeer van ruim 300 000 wanbetalers in grote lijnen netjes is verlopen zonder dat dit tot heel grote problemen heeft geleid. En waar mogelijk heeft het CVZ – na hierop aangesproken te zijn – maatregelen ter verbetering genomen. In het bijzonder geldt dat voor de genoemde klacht over de terugbetaling.

Het CVZ heeft aangegeven dat het feitelijk onmogelijk is een structurele terugbetalingstermijn van vier weken in te richten. Dit heeft te maken met de doorlooptijd van aan- en afmeldingen. Ik deel deze mening van het CVZ. Een zorgvuldige uitvoering van aan- en afmeldingen en de daarbij behorende financiële afwikkeling leidt ertoe dat dit niet binnen de voorgestelde termijn van vier weken haalbaar is. Het pijnpunt wordt weggenomen omdat in voorkomende gevallen een terugbetaling «handmatig» kan worden uitgevoerd, wanneer een burger daarom verzoekt.

Wat betreft de verklaring die verzekeraars moeten afgeven bij de aanmelding heeft het CVZ inmiddels stappen gezet om deze verklaring expliciet in te bedden in het geautomatiseerde proces.

3.2 IGZ

Naar het oordeel van de Nationale ombudsman sluit de opvatting van de IGZ (en ook van VWS) over toezicht onvoldoende aan bij wat burgers in redelijkheid kunnen verstaan onder toezicht. Hij vindt de taak en taakopvatting van de IGZ te abstract en voor burgers moeilijk te begrijpen, en meent dat VWS en IGZ onvoldoende in de spiegel kijken om goed ten opzichte van de burger te kunnen presteren. Dit oordeel van de Nationale ombudsman sluit nauw aan bij de maatregelen die in het Gedoogakkoord en het Regeerakkoord zijn aangekondigd, waaronder: het doorzetten van de Wet cliëntenrechten zorg met de daarin vervatte klachten- en geschillenregeling en toezicht van de IGZ op de naleving van de cliëntenrechten en de aangekondigde Beginselenwet zorginstellingen met de daarin vervatte versterking van de positie van de cliënten in AWBZ-instellingen en de mogelijkheid voor cliënten om zich bij ernstige inbreuken op hun rechten rechtstreeks tot de IGZ te wenden.

Met een binnenkort – gelijktijdig met de Nota naar aanleiding van het verslag van de Tweede Kamer inzake het voorstel van Wet cliëntenrechten zorg (Wcz, 32 402) – te verzenden nota van wijziging op dat wetsvoorstel zal in dat wetsvoorstel een expliciete regeling worden opgenomen van de taak van de IGZ bij meldingen en worden geregeld hoe deze worden onderzocht. De IGZ zal bij elke melding allereerst moeten beoordelen of het gaat om een melding die zij nader dient te onderzoeken. Daarvoor is aansluiting gezocht bij de bepaling van artikel 58, zesde lid, van de Wcz waarin tot uitdrukking is gebracht in welke gevallen de IGZ in elk geval handhavend zal moeten optreden. Als de IGZ bij een eerste onderzoek tot de conclusie komt dat dit mogelijk het geval is, zal zij nader onderzoek moeten doen en daarna zonodig tot handhaving moeten overgaan.

Met deze aanvulling van de Wcz zal meer duidelijkheid worden geschapen over de taak van de IGZ ten deze en wordt een adequate rechtsgrondslag geboden voor het besluit van de IGZ om zaken waarbij daartoe geen aanleiding bestaat, niet nader te onderzoeken. Tot nu toe is – slechts – in een beleidsregel van de minister (Leidraad meldingen IGZ) geregeld hoe de IGZ omgaat met meldingen, teneinde vooral voor de melders helderheid te geven over wat zij in dat verband kunnen verwachten.

In het Regeerakkoord VVD-CDA (RA) en in het Gedoogakkoord VVD-PVV-CDA (GA)¹ is² aangekondigd dat er voor bewoners van zorginstellingen een mogelijkheid komt om zich met ernstige klachten over persoonlijke verzorging en persoonlijke bejegening direct tot de IGZ te wenden en dat de IGZ bij zeer ernstige klachten onmiddellijk actie zal ondernemen. De uitwerking daarvan, met inbegrip van de verhouding met de hiervoor besproken meldingsmogelijkheid bij de IGZ, vindt plaats in het inmiddels ter advisering aan de Raad van State voorgelegde wetsvoorstel voor de Beginselenwet zorginstellingen. Daarin is de mogelijkheid opgenomen om meldingen te doen bij de IGZ over een inbreuk op het recht op een zorgplan en op de afspraken die daarin zijn vastgelegd.

Al met al wordt er hard gewerkt, binnen de IGZ en daarbuiten om te leren van het verleden en de zaken in de toekomst steeds beter op- en aan te pakken. Mede naar aanleiding van de rapporten van de Nationale ombudsman, en op eigen initiatief, zijn op verschillende terreinen initiatieven in gang gezet om verandering en verbetering in de inspectieorganisatie en inspectiewerkzaamheden te bewerkstelligen, zoals optimalisering van het meldingenproces, termijnbewaking en het meer betrekken van de burger bij het toezicht.

Het Loket van de IGZ, maar ook de meldpunten, zoals het meldpunt gehandicaptenzorg in 2010 en het onlangs geopende meldpunt ouderenmishandeling, vervullen een belangrijke publieksfunctie, namelijk informatieverstrekking aan de individuele melders over wat de inspectie wel en niet doet en verwijzing naar andere instanties. De enkele jaren geleden reeds ingezette lijn van deze en andere ontwikkelingen, waarbij de burger een steeds belangrijker (signalerings)bron is en waarmee meer contact zal plaatsvinden, zal onverkort worden voortgezet in de jaarplannen van de IGZ en het nieuwe Meerjarenbeleidsplan van de dat de periode 2012–2015 beslaat en eind dit jaar zal verschijnen. Het Meerjarenbeleidsplan gaat uitdrukkelijk in op het beter bedienen en benutten van de burger voor het toezicht en opsporing door de IGZ. Hetzelfde geldt voor de toezichtvisie IGZ die binnenkort wordt uitgebracht.

3.3 CAK en CIZ

De Nationale ombudsman tekent aan dat in zijn ogen behalve CVZ en IGZ ook CAK en CIZ significant slechter functioneren, maar dat bij beide laatste instanties inmiddels een keerpunt lijkt bereikt.

In overleg met de Nationale ombudsman heeft het CAK de teksten van haar beschikkingen van de bijdrageregelingen aangepast. Hierdoor is de leesbaarheid verbeterd. Bij de herzieningsronde hebben de beschikkingen dan ook minder vragen (zowel telefonisch als schriftelijk) opgeroepen bij de klanten.

Daarnaast worden bij complexe zaken die leiden tot veelvuldig klantcontact door het CAK klantadviseurs ingezet. Hierdoor heeft de klant een vast aanspreekpunt en verneemt de klant op elk moment de status van zijn/haar dossier. Al met al is het CAK klantvriendelijker gaan opereren, en wordt ingezet op verdere verbetering.

Ten aanzien van het CIZ kan worden vastgesteld dat het CIZ er nagenoeg geheel in slaagt aanvragen te behandelen binnen de daarvoor geldende termijnen³. Ik deel het oordeel van de Nationale ombudsman dat bij CAK en CIZ een keerpunt ten goede is bereikt.

4. Reactie op aanbevelingen

Aanbeveling:

Stel robuuste wetgeving vast die niet al te complex is en niet al te afhankelijk van andere wettelijke systemen. Rechten van burgers moeten «hier en nu» vastgesteld kunnen worden, zonder afhankelijkheid van gegevens van een of twee jaar ervoor, die pas veel later definitief kunnen worden vastgesteld.

Reactie:

Ik onderschrijf dat de uitvoering van regelgeving moeilijker wordt naarmate die complexer is, en elementen van ketenafhankelijkheid in zich bergt. Om die reden dient bij de totstandkoming van nieuw beleid en nieuwe regelgeving zorgvuldig te worden afgewogen of de beleidsdoelen en de vormgeving daarvan opwegen tegen de uitvoeringslasten en -risico’s. Dat is voor een belangrijk deel een politieke afweging, die regering en parlement gezamenlijk maken. Ik zal mij er voor inzetten dat de uitvoering daarbij de noodzakelijke aandacht krijgt.

Aanbeveling:

Voer wetgeving niet overhaast in. Bij nieuwe regelgeving en veranderingsprocessen in de gezondheidszorg moet meer oog zijn voor de uitvoeringspraktijk. De politieke wens tot detaillering leidt tot te complexe wetgeving. De Tweede Kamer zou er bij het in het wetgevingsproces realiseren van haar eigen bijzondere wensen steeds oog voor moeten hebben dat wetgeving uitvoerbaar en begrijpelijk moet zijn.

Reactie:

Ik onderschrijf dat wetgeving niet overhaast moet worden ingevoerd. Ik ondersteun de aanbeveling van de Nationale ombudsman om kritisch de noodzaak en wenselijkheid van detaillering van regelgeving te toetsen.

Aanbeveling:

Stel wetgeving vast die de uitvoering meer ruimte biedt voor het maken van afwegingen en in te spelen op onvoorziene situaties.

Reactie:

Ik vind dit een suggestie die waardevol kan zijn bij het ontwerpen van beleid en regelgeving. Ik zal bevorderen dat in voorkomend geval de mogelijkheid en wenselijkheid voor het realiseren van de bedoelde ruimte onderdeel vormt van de besluitvorming. Tegelijkertijd wijs ik er op voorhand op dat het beginsel van de rechtszekerheid vergt dat burgers tevoren weten waar zij op kunnen rekenen, en dat in die zin een begrenzing onontkoombaar is. Ruimte in de uitvoering kan bovendien juist extra uitvoeringslasten genereren, die uiteindelijk zowel voor de burger als voor de uitvoeringsorganisatie een contraproductieve werking kan hebben.

Aanbeveling:

Een meer dejuridiserende aanpak, waarbij uitvoeringsorganen meer persoonlijk contact met burgers zoeken, is zeer wenselijk.

Reactie:

Binnenkort komt het kabinet met een reactie op deze aanbeveling, die niet alleen op de zorg betrekking heeft, maar op de overheid als geheel. Mede op basis daarvan zal worden bezien in hoeverre hiermee de dienstverlening door uitvoeringsorganisaties op het terrein van VWS kan worden verbeterd.

De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, E. I. Schippers

---

1 Kamerstukken II 2010/11, 32 417, nr. 15.

2 In de context van de totstandbrenging van een naast de Wet cliëntenrechten zorg staande specifieke Beginselenwet zorginstellingen.

3 De prestatieindicator in de begroting VWS voor 2010 ging uit van een streefwaarde voor dat jaar van 88%, terwijl gemiddeld 91% van de aanvragen binnen zes weken is behandeld. In het vierde kwartaal van 2010 was zelfs 97% van de aanvragen binnen de wettelijke termijn behandeld (bron: vierde kwartaalrapportage 2010 CIZ).