Vragen van de leden Leijten en Van Gerven (beiden SP) aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) die geen onderzoek doet bij een onnatuurlijke dood in zorginstellingen (ingezonden 16 oktober 2015).

Nader antwoord van Staatssecretaris Van Rijn (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) (ontvangen 4 maart 2016).

Vraag 1

Heeft het overleg met de sectoren ouderenzorg en verstandelijk gehandicaptenzorg over het aanstellen van een externe voorzitter bij een calamiteitenonderzoek inmiddels plaatsgevonden? Zo ja, wat waren de belangrijkste uitkomsten van dit overleg?¹

Vraag 2

Van welke concrete factoren is het afhankelijk of er een externe voorzitter of externe expertise wordt aangesteld bij het onderzoek? Is ook het verzoek van de nabestaanden terzake voor u voldoende aanleiding hiertoe over te gaan? Kunt u uw antwoord toelichten?

Vraag 3

Kunt u onderbouwen waarom specifiek voor de sectoren ouderenzorg en verstandelijk gehandicaptenzorg is gekozen, en niet voor alle sectoren? Heeft dit te maken met de capaciteit van de IGZ?

Vraag 4

Hoelang al ziet de Inspectie dat de kwaliteit van de calamiteitenonderzoeken van de caresector achter blijft? Wat zegt dit over de besluiten die op basis van deze onderzoeken zijn genomen? Is het mogelijk dat hierdoor vervolgonderzoek onterecht is uitgebleven?

Vraag 5

Waarom is de werkwijze tot op heden altijd fel verdedigd door u, terwijl het blijkbaar bekend was dat de kwaliteit van de calamiteitenrapporten in de caresector achterbleef? Kunt u uw antwoord toelichten?

Vraag 6

Waarom heeft de Inspectie pas per 1 oktober 2015 de werkwijze aangepast, terwijl diverse partijen – waaronder de SP – al jaren vraagtekens zetten bij de werkwijze van de Inspectie, waarbij zij zorginstellingen hun mogelijke fouten laten onderzoeken?²

Vraag 7

Waarop baseert u de uitspraak «De praktijk laat zien dat het leereffect het grootst is wanneer een zorgaanbieder het onderzoek naar een calamiteit in opdracht van de Inspectie uitvoert ...»? Welke onderzoeken, getallen of praktijkvoorbeelden tonen dit aan?³

Vraag 8

Op welke wijze is de kwaliteit van de calamiteitenonderzoeken te controleren, wanneer de Inspectie geen inzage heeft in het aantal vervolgonderzoeken, en het aantal onderzoeken naar aanleiding van een niet-natuurlijk overlijden?⁴

Vraag 9

Bent u bereid het aantal vervolgonderzoeken door de Inspectie en het aantal directe onderzoeken naar aanleiding van een niet-natuurlijk overlijden alsnog te achterhalen, en de Kamer hierover te informeren? Zo nee, waarom niet?

Vraag 10

Staat u nog altijd achter uw uitspraak dat u het kwalijk vindt wanneer de familie van de cliënt die bij zorginstelling Bartiméus in november 2012 overleed na het badincident «ook maar enigszins onder druk» zou zijn gezet een verklaring te ondertekenen?⁵

Vraag 11

Kent u de inhoud van de «woordvoeringslijn» die Bartiméus nabestaanden kort na het overlijden heeft laten ondertekenen? Wat vindt u ervan dat de zorginstelling op deze manier haar straatje heeft geprobeerd schoon te vegen?

Vraag 12

Bent u van mening dat deze werkwijze van de zorginstelling heeft bijgedragen aan waarheidsbevinding, goed onderzoek, transparantie, kwaliteitsverbetering of het algehele vertrouwen van mensen in de zorgsector en het bestuur van de instelling? Kunt u uw antwoord toelichten?

Vraag 13

Kunt u zich voorstellen dat nabestaanden zich onder druk gezet voelden door de vraag deze «woordvoeringslijn» te ondertekenen? Zo ja, bent u bereid Bartiméus hier alsnog op aan te spreken? Hoe gaat u dit in de toekomst voorkomen?

Vraag 14

Wat is het aantal badincidenten dat voorafgaand en sinds het betreffende incident bij Bartiméus heeft plaatsgevonden? Hoe verklaart u de ontwikkeling van deze cijfers?

Nader antwoord

Op 1 september 2015 zijn de antwoorden op de vragen van het Kamerlid Leijten (SP) over de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) die geen onderzoek doet bij een niet-natuurlijk overlijden in zorginstellingen (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2015–2016, nr. 1747) aan uw Kamer gestuurd.

Op 30 november 2015 is de beantwoording van de vragen van het Kamerlid Leijten (SP) over de IGZ die geen onderzoek doet bij een onnatuurlijke dood in zorginstellingen, (2015Z19392) aan uw kamer gestuurd.

In de beantwoording van beide sets is een fout geconstateerd. Het betreft het antwoord op vraag 14 uit de set verzonden op 1 september 2015 (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2015–2016, nr. 1747) en het antwoord op vraag 10 tot en met 12 van de set verzonden op 30 november 2015 (2015Z19392).

Op de Kamervragen of de nabestaanden al dan niet een woordvoeringslijn hadden ondertekend, is als antwoord gegeven dat zij deze woordvoeringslijn niet hadden ondertekend. Recent is vast komen te staan dat dit niet juist is. De nabestaanden blijken deze woordvoeringslijn wel ondertekend te hebben.

Destijds heeft de IGZ bij de beantwoording van de Kamervragen de vraag of de woordvoeringslijn ondertekend was onvoldoende bij de nabestaanden en de instelling geverifieerd, hetgeen ik betreur.

De IGZ is door een menselijke vergissing afgeweken van haar reguliere werkwijze waarin zij dit soort informatie verifieert bij de betrokkenen, voor de informatie in de beantwoording van de Kamervraag opgenomen wordt.

De IGZ heeft de nabestaanden en de betreffende zorginstelling inmiddels over deze onjuistheid geïnformeerd en daarbij haar excuses aangeboden.

---

1 Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2014–2015, nr. 3294

2 Kamerstuk 24 170, nr. 151

3 Kamerstuk 24 170, nr. 151

4 Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2014–2015, nr. 3294

5 Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2013–2014, nr. 1195