Vragen van de leden Leijten en Van Gerven (beiden SP) aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) die geen onderzoek doet bij een niet-natuurlijk overlijden in zorginstellingen (ingezonden 9 juni 2015).

Nader antwoord van Staatssecretaris Van Rijn (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) (ontvangen 4 maart 2016).

Vraag 1

Heeft u ook de uitzending gezien over nabestaanden die het onbegrijpelijk vinden dat de IGZ geen onderzoek doet na een niet-natuurlijk overlijden in een zorginstelling? Wat is uw reactie hierop?1

Vraag 2

Kunt u zich de teleurstelling voorstellen van nabestaanden wanneer na een niet-natuurlijk overlijden van een geliefde of familielid de IGZ geen onderzoek doet maar de zorginstelling zelf? Wat zou u daarop tegen de IGZ zeggen?

Vraag 3

Kunt u zich voorstellen dat het aan nabestaanden niet is uit te leggen dat de instelling, die verantwoordelijk is voor de goede zorg van een geliefde of familielid, eerst onderzoek mag doen naar een niet-natuurlijk overlijden? Kunt u uw antwoord toelichten?

Vraag 4

Heeft u inmiddels uitgezocht hoe vaak er geen verklaring van een natuurlijke dood wordt afgegeven bij een overlijden van iemand in een zorginstelling, en hoe de IGZ daarop handelde? Hoe vaak werd het Openbaar Ministerie (OM) ingeschakeld? Hoe vaak gebeurde er niets?2

Vraag 5

Klopt het dat van de jaarlijks 2.000 calamiteitenmeldingen er slechts enkele tientallen door het OM onderzocht worden, en slechts in enkele gevallen tot een vervolging leidt? Zo nee, wat zijn de getallen dan wel? Wat is uw reactie hierop?

Vraag 6

Op welke wijze ziet de IGZ erop toe dat de instelling het onderzoek naar de niet-natuurlijke overlijdens goed heeft uitgevoerd? Betreft die controle een «afvinklijstje», of wordt er ook in alle gevallen daadwerkelijk met betrokken partijen gesproken?

Vraag 7

Hoe vaak besluit de IGZ op basis van een door een zorginstelling verricht onderzoek alsnog tot onderzoek over te gaan? Hoe vaak gaat de IGZ direct over tot onderzoek na een niet-natuurlijk overlijden?

Vraag 8

Erkent u dat het juist in de eerste periode na een niet-natuurlijke dood van wezenlijk belang is onderzoek te doen en gesprekken te voeren met direct betrokkenen, en dat het vele maanden later lastig is nog feiten boven tafel te krijgen?

Vraag 9

Hoe succesvol zijn de onderzoeken van de IGZ die zij pas maanden na het onnatuurlijk overlijden doet? Is het risico dat er een foutief geconstrueerd verhaal is ontstaan over de toedracht niet te groot, is bewijsmateriaal nog wel voorhanden en zijn alle betrokkenen nog te ondervragen? Kan een uitgebreid antwoord op deze vraag worden gegeven?

Vraag 10

Hoe vaak leidt een onderzoek van de IGZ, dat gestart is naar aanleiding van onderzoek door de zorginstelling, tot een andere conclusie? Hoe vaak leidt zo’n onderzoek tot een onderzoek van het OM, en hoe vaak tot een vervolging?

Vraag 11

Bent u bereid er voor te zorgen dat de IGZ – daar waar nodig in samenwerking en afstemming met het OM – in alle gevallen van een niet-natuurlijke dood binnen korte termijn (bijvoorbeeld 48 uur), direct zelf vast te laten stellen of ze onderzoek moet doen of dat de situatie het toelaat dat het onderzoek wordt overgedragen aan de aan de zorginstelling?

Vraag 12

Wat zou de bovenstaand voorgestelde nieuwe werkwijze bij situaties van een niet-natuurlijke dood voor gevolgen hebben voor de capaciteit van de IGZ? Met hoeveel fte moet deze dan worden uitgebreid, en wat zijn hiervan de kosten?

Vraag 13

Klopt het dat in het gevangeniswezen absoluut niet meer mag dat de instelling onderzoek doet na een overlijden van een gedetineerde? Kunt u eens uitleggen wat daarvan de redenen zijn, en welke paralellen u ziet bij de zorg?

Vraag 14

Wat is uw reactie op de situatie van Marjan die in een zorginstelling overleed nadat zij in bad was gedaan? Klopt het dat haar nabestaanden gevraagd zijn een verklaring te ondertekenen dat zij niet verdronken is, maar overleden is aan een longontsteking?

Vraag 15

Wat is uw reactie op het overlijden van Armando na een judoworp en een wurggreep door zijn begeleider? Erkent u dat de IGZ in deze situatie direct onderzoek had moeten doen conform de motie Leijten? Hoe staat het met dit onderzoek?3

Vraag 16

Erkent u het vanwege onderlinge concurrentie steeds groter wordende belang van een goed imago van zorginstellingen? Erkent u dat een verwijtbare niet-natuurlijk overlijden mogelijk afbreuk doet aan dit imago? Kunt u uw antwoord toelichten?

Vraag 17

Durft u uit te sluiten dat een zorginstelling uit angst voor imagoschade, en mogelijk haar voortbestaan, geneigd is een niet-natuurlijk overlijden zodanig te beoordelen dat de instelling niets te verwijten is? Zo ja, waar is dit blinde vertrouwen op gebaseerd?

Vraag 18

Moet niet geconcludeerd worden dat een zorginstelling door het systeem van onderlinge concurrentie eerder geprikkeld wordt een verwijtbaar niet-natuurlijk overlijden niet dan wel naar buiten te brengen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Nader antwoord

Op 1 september 2015 zijn de antwoorden op de vragen van het Kamerlid Leijten (SP) over de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) die geen onderzoek doet bij een niet-natuurlijk overlijden in zorginstellingen (2015Z10682) aan uw Kamer gestuurd.

Op 30 november 2015 is de beantwoording van de vragen van het Kamerlid Leijten (SP) over de IGZ die geen onderzoek doet bij een onnatuurlijke dood in zorginstellingen, (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2015–2016, nr. 1748) aan uw kamer gestuurd.

In de beantwoording van beide sets is een fout geconstateerd. Het betreft het antwoord op vraag 14 uit de set verzonden op 1 september 2015 (2015Z10682) en het antwoord op vraag 10 tot en met 12 van de set verzonden op 30 november 2015 (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2015–2016, nr. 1748).

Op de Kamervragen of de nabestaanden al dan niet een woordvoeringslijn hadden ondertekend, is als antwoord gegeven dat zij deze woordvoeringslijn niet hadden ondertekend. Recent is vast komen te staan dat dit niet juist is. De nabestaanden blijken deze woordvoeringslijn wel ondertekend te hebben.

Destijds heeft de IGZ bij de beantwoording van de Kamervragen de vraag of de woordvoeringslijn ondertekend was onvoldoende bij de nabestaanden en de instelling geverifieerd, hetgeen ik betreur.

De IGZ is door een menselijke vergissing afgeweken van haar reguliere werkwijze waarin zij dit soort informatie verifieert bij de betrokkenen, voor de informatie in de beantwoording van de Kamervraag opgenomen wordt.

De IGZ heeft de nabestaanden en de betreffende zorginstelling inmiddels over deze onjuistheid geïnformeerd en daarbij haar excuses aangeboden.

X Noot
2

Toezegging in debat over Kwaliteit van de gehandicaptenzorg, 8 april 2015

X Noot
3

Kamerstuk 31 996, nr. 54

Naar boven