25 883
Arbeidsomstandigheden

nr. 144
BRIEF VAN DE MINISTER VAN SOCIALE ZAKEN EN WERKGELEGENHEID

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 27 maart 2009

Conform de toezegging van de Minister van VROM mede namens de minister van SZW d.d. 22 mei 2007 doe ik u hierbij de incidentrapportage over het kalenderjaar 2007 toekomen.¹ Deze rapportage bevat een analyse van 18 incidenten/ongevallen in bedrijven die onder de werkingssfeer van het Besluit Risico’s Zware Ongevallen 1999 (BRZO ’99) en/of Afdeling 2, Hoofdstuk 2 van het Arbobesluit (ARIE regeling) vallen. De onderzochte incidenten zijn gerelateerd aan opslag of gebruik van gevaarlijke stoffen in hoog risico bedrijven. De analyse is uitgevoerd door de Arbeidsinspectie.

De rapportage is de vijfde uit een reeks en beslaat de periode 1 januari 2007 t/m 31 december 2007.

Het aantal gemelde incidenten is in 2007 gedaald naar 33 (was in 2006 52). Het aantal incidenten/ongevallen dat door de Arbeidsinspectie in onderzoek is genomen is gedaald van 33 in 2006 tot 18 in 2007. De onderzochte incidenten hebben geleid tot 3 slachtoffers met blijvend letsel. In voorgaande jaren was dat aantal groter.

Uit de analyse volgt dat onjuiste of niet goed gebruikte procedures tijdens de normale bedrijfsvoering vaak een rol hebben gespeeld in het ontstaan van het incident/ongeval. De rol van een niet passende onderhoudsstrategie (als onderdeel van een onderhouds-managementsysteem) wordt weliswaar kleiner (iets onder de 30%), maar is daarmee nog steeds een belangrijke factor. Tenslotte vinden er nog relatief veel incidenten/ongevallen plaats tijdens het plegen van onderhoud.

Deze zaken kwamen bij voorgaande analyses eveneens als belangrijke factor naar voren.

De onderzoeken van de Arbeidsinspectie naar de oorzaken en factoren die in deze analyse naar voren zijn gekomen hebben tot handhavend optreden geleid. Uit de rapportage volgt dat n.a.v. de 18 onderzochte ongevallen in ongeveer 50% een proces-verbaal door de Arbeidsinspectie tegen het bedrijf is opgemaakt (in de vorige rapportage bedroeg dit 35%). In ongeveer 16% van de onderzochte gevallen in 2007 is opgetreden door middel van het stellen van een eis of het geven van een waarschuwing.

Voor de hoog risico bedrijven én voor de toezichthoudende overheden is het belangrijk om te leren van de analyse van deze ongevallen en het vaststellen van achterliggende oorzaken. Dit om de preventie van dit soort gebeurtenissen te versterken.

Daartoe zullen de resultaten van deze analyse worden gedeeld met de onderhavige bedrijven en hun organisaties, zoals de Vereniging Nederlandse Chemische Industrie en Deltalinqs en met de direct als inspectiepartners bij de uitvoering van het BRZO betrokken medetoezicht-houders (bevoegd gezag Wet milieubeheer en de Brandweer), met andere inspecties zoals Staatstoezicht op de Mijnen (SodM) die bij soortgelijke bedrijven het toezicht uitoefenen en met overige betrokkenen, zoals de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV).

Om de samenwerking tussen de toezichthouders, het Openbaar Ministerie en de OVV ook bij ongevalsonderzoek te verstevigen en verbeteren wordt momenteel door die instanties gewerkt aan een procedure voor de uitvoering van ongevalsonderzoek met daarin extra aan-dacht voor de samenwerking, de informatievoorziening, de onderzoeksmethode en de ver-werking van de resultaten. In de loop van 2009 zal de procedure gereed zijn.

Verder worden door de Arbeidsinspectie de volgende initiatieven genomen:

• In de Meerjareninspectieprogramma’s zullen voor die inrichtingen waar dat nodig is bovenstaande zaken worden opgenomen waarmee ze meteen onderwerp van onderzoek zijn van de Inspecties.

• De inspectiemethode die bij het toezicht op de hoog risico bedrijven wordt gehanteerd door de toezichthouders is eind 2008 uitgebreid met een module die gericht is op het veilig uitvoeren van onderhoud. Tevens wordt in 2009 gewerkt aan een module gericht op het onderhoudsmanagementsysteem (invulling van gedane toezegging aan de Tweede Kamer naar aanleiding van eerdere incidentrapportage).

• Een zeer zwaar ongeval bij de BP-raffinaderij in Texas heeft eerder geleid tot een door de Arbeidsinspectie uitgevoerd inspectieproject bij alle raffinaderijen in Nederland. Een gelijksoortig project in de rest van de proceschemie is gestart en wordt in 2009 afgerond.

Door de VROM Inspectie worden naar aanleiding van zware ongevallen in het buitenland de volgende onderzoeken uitgevoerd:

• Naar de doorwerking van de adviezen van de commissie Baker over veiligheidsbewustzijn rondom procesveiligheid naar aanleiding van een calamiteit bij een BP-raffinaderij in Texas.

• Naar de risico’s t.a.v. falende overvulbeveiligingen van grote opslagtanks naar aanleiding van een calamiteit bij een bedrijf in Buncefield (UK).

Voorts wordt door de VROM Inspectie het toezicht op buisleidingen als nieuwe taak inge-richt in de vorm van een domeinbenadering zoals bedoeld in «Vernieuwd Toezicht», en de samenwerking met SodM, waarbij gestreefd wordt naar een vergaande programmatische samenwerking, o.a. op het gebied van buisleidingen en de Wet explosieven voor civiel gebruik.

Ik ben voornemens om de 2e Kamer der Staten-Generaal met ingang van 2008 in een driejaren cyclus te informeren over de onderzochte ongevallen en de resultaten van de onderzoeken (de eerstvolgende rapportage beslaat de periode 2008, 2009 en 2010).

De reden hiervoor is onder andere dat het aantal onderzoeken te gering is (geworden) voor een zinvolle analyse naar oorzaken. Door een driejaarlijkse rapportage wordt het beter mogelijk om achterliggende oorzaken betrouwbaar te duiden en trends te signaleren. Daarmee neemt de toegevoegde waarde van de rapportage voor de Tweede Kamer en het bedrijfsleven toe

De minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid,

J. P. H. Donner

---

1 Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer.