Uitspraak Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Hertogenbosch

Beslissing van 10 juni 2026 op de klacht van:

INSPECTIE GEZONDHEIDSZORG EN JEUGD,

gevestigd te Utrecht,

klaagster,

verder te noemen de IGJ,

vertegenwoordigd door K. Hamoen, coördinerend/specialistisch inspecteur en

R. Hofman, inspecteur,

gemachtigde: mr. R. van Rijn, senior juridisch adviseur,

tegen

[A],

verpleegkundige,

(destijds) werkzaam in onder andere [B],

verweerder,

gemachtigde: mr. M. van Viegen, werkzaam in Utrecht.

1. De zaak in het kort

  • 1.1 Verweerder is als verpleegkundige werkzaam geweest bij verschillende instellingen. Verweerder is sinds 2021 bekend bij de IGJ na een melding van de instelling waar verweerder destijds werkzaam was. Er was sprake van het wegnemen van middelen die onder de Opiumwet vallen. In 2024 heeft het Openbaar Ministerie (verder: OM) melding gedaan bij de IGJ omdat verweerder zich op verschillende momenten had gepresenteerd als professioneel hulpverlener, een aantal keer onder invloed van alcohol was en zich niet heeft gedragen zoals van een behoorlijk verpleegkundige mag worden verwacht.

  • 1.2. De IGJ heeft verweerder een LOOB (last tot onmiddellijke onthouding van de beroepsactiviteiten) opgelegd vanwege gedragingen die leiden tot ernstige benadeling van de gezondheid van personen. De IGJ is van mening dat sprake is van handelen dat ernstig in strijd is met hetgeen van een verpleegkundige mag worden verwacht. Volgens de IGJ heeft verweerder gehandeld in strijd met de Beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden en diverse kwaliteitskaders die gelden voor verweerder. Daarnaast is verweerder werkzaam gebleven terwijl sprake is van problematisch alcoholgebruik en het gebruik van benzodiazepines waardoor gevaar bestaat voor het maken van fouten en het maken van een onjuiste inschatting. Volgens de IGJ is sprake van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen.

  • 1.3 Het college komt tot het oordeel dat verweerder tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld en de klacht gegrond is. Het college legt verweerder de maatregel op van doorhaling en een algeheel beroepsverbod. Hierna licht het college toe hoe zij tot dit oordeel is gekomen.

2. De procedure

  • 2.1 Het dossier bevat de volgende stukken:

    • het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 23 december 2025;

    • het verweerschrift met de bijlage, per e-mail ontvangen op 25 maart 2026 en per post ontvangen op 26 maart 2026;

    • de aanvullende stukken van de IGJ, ontvangen op 14 april 2026.

  • 2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 20 april 2026. De partijen zijn verschenen. Zij werden bijgestaan door hun gemachtigden. De partijen en hun gemachtigden hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De IGJ heeft een pleitnotitie voorgelezen en aan het college en de andere partij overhandigd.

  • 2.3 De IGJ heeft gelijktijdig met de klacht ook een voordracht tegen verweerder ingediend. Die zaak is bekend onder nummer H2025/9468. De tuchtklacht en de voordracht zijn gelijktijdig maar niet gevoegd behandeld op de zitting met inachtneming van artikel 83 lid 3 en 4 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (hierna: Wet BIG). In beide zaken wordt vandaag afzonderlijk uitspraak gedaan. Deze beslissing gaat over de klacht.

3. De feiten

  • 3.1 Op 20 augustus 2021 ontving de IGJ een melding van de voormalig werkgever van verweerder. Verweerder was toen werkzaam als anesthesiemedewerker. Hij had medicatie die onder de Opiumwet valt en ander materiaal uit het ziekenhuis weggenomen. Ook was verweerder bij een aanhouding door de politie onder invloed van alcohol. Verweerder had een alcoholpromillage van 1,18 en was zeer kort na het einde van zijn dienst aangehouden. Verweerder is op staande voet ontslagen, er is aangifte gedaan van ontvreemding van de medicatie en materialen en er is een melding gedaan bij de IGJ. Verweerder is daarna als ZZP-er in de zorg gaan werken. De IGJ heeft de melding beëindigd zonder verweerder een maatregel op te leggen.

  • 3.2 Op 13 mei 2024 ontving de IGJ een melding van het OM over meerdere incidenten die hadden plaatsgevonden. Verweerder vertoonde daarbij gedrag dat het OM zorgwekkend noemde. Verweerder deed zich in privétijd voor als professioneel zorgverlener en verrichtte medische handelingen zoals het aanleggen van een infuus en het inbrengen van een mayotube. De politie had daarnaast herhaaldelijk een alcoholgeur waargenomen. Meer concreet betroffen het de volgende incidenten.

  • 3.3 Op 30 juli 2022 was verweerder als burgerhulpverlener (hierna: BHV’er) bij een incident betrokken volgens het OM. Hij zou volgens de politie bij een onwel persoon zijn aangekomen met een tas met hulpmiddelen. De tas leek op een tas die de ambulancedienst doorgaans gebruikt. Verweerder legitimeerde zich met een ziekenhuispas. Hij gaf volgens de politie aan dat hij die dag dienst had en op straat een persoon had aangetroffen die in coma was. Verweerder heeft een infuus aangelegd en daarna kwam de ambulance. Verweerder zou volgens de politie hebben toegelicht dat hij op dat moment als hulpverlener en niet als burger op straat werkzaam was. Achteraf verklaarde verweerder dat hij inzag dat wat hij had gedaan niet de bedoeling was.

  • 3.4 Op 27 april 2023 was verweerder bij een tweede incident als BHV’er betrokken. In het proces-verbaal van de politie is weergegeven dat verweerder op een evenement een EHBO-jas droeg. Hij legitimeerde zich met een ziekenhuispas en droeg een portofoon. Verweerder gaf aan dat hij geen zorg verlenende handelingen heeft verricht.

  • 3.5 Op 26 augustus 2023 is er een derde incident waarbij verweerder als BHV’er was betrokken. Er was een onwel persoon op straat aangetroffen waarbij verweerder aankwam met een medische tas en een AED. De politie zag dat verweerder de AED wilde aansluiten op het slachtoffer en dat verweerder medische handelingen verrichtte, waaronder intubatie. De medewerkers van de ambulance hebben meerdere keren tegen verweerder gezegd dat hij moest weggaan.

  • 3.6 Op 31 augustus 2023 is verweerder door de ambulancezorg van de regio (hierna: de ambulancezorg) gesommeerd om met de ambulancezorg in gesprek te gaan, omdat verweerder in een auto had gereden met zwaailichten, zuurstof en diverse medicatie. Aanleiding voor dit gesprek was ook de wijze waarop verweerder zich had gedragen tijdens het incident op 26 augustus 2023.

  • 3.7 De IGJ heeft bij de ambulancezorg navraag gedaan over dit incident. De ambulancezorg gaf het volgende aan. Volgens de ambulancezorg was er sprake van een reanimatie en was dit een “totaal verkeerde inschatting”. De ambulancemedewerkers hebben verweerder weggestuurd en uiteindelijk hardhandig moeten verwijderen omdat verweerder niet direct de instructie opvolgde. Voor de omstanders was dit heftig en moeilijk te begrijpen. Verweerder toonde volgens de ambulancezorg geen reflectie. De ambulancezorg heeft bij de BHV-instantie gecheckt of verweerder daar was ingeschreven en dat bleek het geval. Verweerder was vanaf 17 maart 2023 ingeschreven. De ambulancezorg heeft de BHV-instantie verzocht om verweerder uit te schrijven. Op 29 september 2023 is het account van verweerder bij de BHV-instantie verwijderd en is verweerder op de zwarte lijst geplaatst. De ambulancezorg heeft een bevestiging van de uitschrijving ontvangen.

  • 3.8 Verweerder werd op 13 februari 2024 wederom aangehouden in verband met rijden onder invloed van alcohol. Zijn rijbewijs werd hierbij ingevorderd.

  • 3.9 Op 8 juli 2024 is verweerder door de rechtbank strafrechtelijk veroordeeld voor ontvreemding van medicatie en materialen uit het ziekenhuis. Verweerder heeft de uitspraak niet aan de IGJ gestuurd. De IGJ had hier wel om gevraagd. Verweerder heeft hoger beroep ingesteld tegen deze uitspraak.

  • 3.10 Op 15 juli 2024 heeft de IGJ aan verweerder gevraagd om te reflecteren op zijn handelen als BHV’er, waarop verweerder heeft aangegeven dat er geen risico's voor de patiëntveiligheid waren. De politie en/of de ambulance was vaak al ter plaatse volgens verweerder. Dit was enkel niet het geval bij het derde incident. Verweerder heeft alleen de Basic Life Support (BLS) opgestart en de AED opgevolgd. Verweerder vertelde ook dat een BHV’er geen medicatie mag geven maar dat hij dat wel heeft gedaan. Over de verschillende materialen die door de politie in de auto van verweerder werden aangetroffen, zoals een alarmlicht voor op het dak, een lichtbalk, de medische tassen en een AED, heeft verweerder het volgende aangegeven. De AED huurde hij en deze werd automatisch dagelijks gecontroleerd. De lichtbalk gebruikte hij om op te vallen wanneer hij stil kwam te staan langs de weg. Hij had deze voorheen echter ook gebruikt als BHV’er.

  • 3.11 Op 10 april 2025 vond wederom een gesprek plaats tussen de IGJ en verweerder. Verweerder had een psychiatrisch verpleegkundige van de persoonsgerichte aanpak (hierna: PGA) meegenomen. Tijdens dit gesprek heeft de PGA toegelicht zorgen te hebben over het alcoholgebruik van verweerder omdat verweerder dit niet altijd onder controle heeft. Verweerder heeft aangegeven dat zijn alcoholgebruik niet veel is veranderd en dat hij gemiddeld twee glazen alcohol per dag drinkt. Stress zou volgens verweerder een uitlokkende factor voor het alcoholgebruik zijn. Aan verweerder is medicatie voorgeschreven.

  • 3.12 Na dit gesprek van 10 april 2025 heeft de IGJ, met toestemming van verweerder, informatie van de PGA ontvangen over het behandeltraject van verweerder.

  • 3.13 Op 6 oktober 2025 had de IGJ wederom een gesprek met verweerder. Verweerder gaf aan dat hij voorafgaand aan het gesprek alcohol had gedronken. Op 17 oktober 2025 heeft de IGJ, met instemming van verweerder, van de verslavingszorg de medische informatie van verweerder ontvangen. De reden van de aanmelding was extreem/ernstig alcoholgebruik door verweerder.

  • 3.14 Op 4 november 2025 heeft de IGJ aan verweerder een last tot onmiddellijke onthouding van de beroepsactiviteiten (hierna: LOOB) als verpleegkundige opgelegd. Verweerder was toen werkzaam in een kliniek als anesthesiemedewerker.

4. De klacht en de reactie van verweerder

  • 4.1 De IGJ verwijt verweerder dat hij heeft gehandeld in strijd met hetgeen een behoorlijk beroepsbeoefenaar betaamt en onprofessioneel heeft gehandeld want:

    • a) hij heeft zich voorgedaan als professionele hulpverlener in een setting waar hij aanwezig was als BHV’er en als BHV’er niet professioneel en onzorgvuldig heeft gehandeld; en

    • b) hij blijft ondanks zijn alcoholgebruik in de zorg werkzaam zonder dat hij voor zichzelf randvoorwaarden stelt om de patiëntveiligheid te waarborgen.

  • 4.2 De IGJ is van mening dat verweerder zich niet heeft gedragen zoals van een verpleegkundige mag worden verwacht. Volgens de IGJ heeft verweerder gehandeld in strijd met de Beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden 2015 (hierna: Beroepscode) en diverse kwaliteitskaders die gelden voor verweerder. Daarnaast is verweerder werkzaam gebleven terwijl sprake is van problematisch alcoholgebruik en het gebruik van benzodiazepines waardoor gevaar bestaat voor het maken van fouten en het maken van een onjuiste inschatting. Door te handelen als verweerder heeft gedaan, is er risico ontstaan voor de gezondheid en veiligheid van patiënten volgens de IGJ. De IGJ heeft verzocht om de klacht gegrond te verklaren en verweerder door te halen.

  • 4.3 Verweerder heeft niet bestreden dat hij heeft gehandeld in strijd met de geldende beroepscode en de diverse kwaliteitskaders. Verweerder is wel van mening dat het wegnemen van medicatie nog niet vast staat. Hij is namelijk in hoger beroep gegaan van de uitspraak. Volgens verweerder kan daarom dit onderdeel niet aan hem worden tegengeworpen. Voorts is verweerder van mening dat er geen bewijzen zijn dat hij daadwerkelijk onder invloed van alcohol op de werkvloer heeft gestaan. Volgens verweerder is niet voldaan aan de onschuldspresumptie en was er geen sprake van risico’s voor patiënten of collega’s. Verweerder zou graag nog een kans krijgen om zijn werk in de zorg uit te blijven voeren.

5. De overwegingen van het college

De criteria voor de beoordeling

  • 5.1 In deze zaak gaat het niet om het tekortschieten van verweerder in zijn beroepsmatig handelen ten opzichte van een patiënt, maar om gedragingen die in de privésfeer hebben plaatsgevonden. Ook deze gedragingen kunnen door het college tuchtrechtelijk worden getoetst als deze een gevaar voor patiënten kunnen opleveren of het vertrouwen in de beroepsuitoefening ernstig kunnen schaden. De vraag die het college moet beantwoorden, is of de gedragingen van verweerder, die verpleegkundige is, in strijd zijn met hetgeen een behoorlijk beroepsbeoefenaar betaamt.

  • 5.2 Voor die beoordeling is mede van belang hetgeen in de Beroepscode is opgenomen. Met name de volgende bepalingen zijn van belang:

    Artikel 1.1. Als verpleegkundige (...) oefen ik het beroep uit met het oog op het welzijn en de gezondheid van de zorgvrager.

    Artikel 1.2. Als verpleegkundige (...) handel ik bij de uitoefening van mijn beroep naar de normen, richtlijnen, protocollen, gedragsregels en eisen van zorgvuldigheid die invulling geven aan goed hulpverlenerschap (...).

    Artikel 1.3. Als verpleegkundige (...) ben ik verantwoordelijk voor en aanspreekbaar op mijn eigen handelen, bejegening en gedrag als professional.

    Artikel 1.5. Als verpleegkundige (...) ken ik de grenzen van mijn eigen deskundigheid en beroepsverantwoordelijkheid en verricht ik alleen handelingen die binnen deze grenzen liggen.

    Artikel 1.7. als verpleegkundige (...) draag ik bij aan een veilige zorgverlening.

    Artikel 1.9. Als verpleegkundige (...) zorg ik goed voor mezelf.

    Artikel 3.1. Als verpleegkundige (...) werk ik samen met teamgenoten en vakgenoten (...).

    Artikel 3.2. Als verpleegkundige (...) werk ik samen met zorgverleners van andere disciplines.

    Artikel 4.3. Als verpleegkundige (...) ondersteun ik activiteiten van de beroepsgroep om voorwaarden te scheppen voor een verantwoorde beroepsuitoefening.

    Artikel 4.4. Als verpleegkundige (...) verleen ik ook buiten mijn werk vanuit mijn professionele deskundigheid voor zover mogelijk zorg in noodsituaties.

    Artikel 4.7. Als verpleegkundige (...) bewaak ik de onafhankelijkheid, de betrouwbaarheid en de geloofwaardigheid van mijzelf en van de beroepsgroep.

    Klachtonderdelen a) hij heeft zich voorgedaan als professionele hulpverlener in een setting waar hij aanwezig was als BHV’er en als BHV’er niet professioneel en onzorgvuldig heeft gehandeld en b) hij blijft ondanks zijn alcoholgebruik in de zorg werkzaam zonder dat hij voor zichzelf randvoorwaarden stelt om de patiëntveiligheid te waarborgen

  • 5.3 De IGJ heeft ter onderbouwing van klachtonderdeel a) gewezen op twee onderdelen, namelijk het handelen van verweerder in de hoedanigheid van BHV’er en het werkzaam blijven in de zorg ondanks het alcoholgebruik. Het college ziet redenen om klachtonderdeel a) en klachtonderdeel b) gezamenlijk te behandelen.

  • 5.4 Verweerder heeft erkend zich verschillende keren als BHV’er te hebben opgeworpen terwijl hij op dat moment niet formeel als BHV’er betrokken was. Hoewel verweerder meerdere verklaringen heeft gegeven over de reden waarom hij bij de betreffende personen en incidenten was betrokken, kan daaruit niet worden afgeleid dat verweerder formeel als BHV’er mocht worden aangemerkt. Verweerder heeft tijdens de mondelinge behandeling ook erkend geen formele rol te hebben gehad bij de personen/incidenten. Verweerder heeft uiteindelijk ook erkend dat een gemiddelde burger hem had kunnen verwarren met een professionele hulpverlener, gelet op de wijze waarop hij handelde, de attributen die hij bij zich had en hoe hij gekleed was. Ten slotte heeft verweerder erkend dat hij medische handelingen heeft verricht die hij als BHV’er niet zou mogen verrichten, zoals het aanleggen van een infuus en het inbrengen van een mayotube. Verweerder heeft daarover verklaard dat in het verleden opgelopen trauma’s hem ertoe hebben gebracht om deze handelingen te verrichten. Hij wilde levens redden.

  • 5.5 Het college is van oordeel dat verweerder heeft gehandeld in strijd met hetgeen van een behoorlijk handelend verpleegkundige mag worden verwacht. Verweerder heeft met name de artikelen 1.2, 1.3, 1.5 en 1.7 van de Beroepscode geschonden. Door aldus te handelen heeft verweerder het vertrouwen in de beroepsgroep waartoe hij behoort ernstig beschaamd. De samenleving en patiënten moeten erop kunnen vertrouwen dat verpleegkundigen zich op de juiste wijze presenteren en geen handelingen verrichten die zij buiten hun professionele beroepsuitoefening niet mogen verrichten. Het inbrengen van een mayotube en het aanleggen van een infuus zijn handelingen die een verpleegkundige verricht onder verantwoordelijkheid van een arts. Vast staat dat er ten tijde van het handelen van verweerder geen arts aanwezig was. Klachtonderdeel a) is dan ook gegrond.

  • 5.6 Met betrekking tot het alcoholgebruik heeft verweerder aangevoerd dat hij nimmer alcohol heeft gebruikt tijdens het werk, zodat hem dat niet kan worden tegengeworpen. Volgens verweerder zijn de gezondheid en de veiligheid van patiënten ook nimmer in het geding geweest. Ook heeft verweerder aangevoerd dat zijn collega’s niet hebben geklaagd. Verweerder heeft wel erkend dat er langere tijd sprake is geweest van alcoholproblematiek. Dat was vooral het gevolg van problematiek in het verleden en een instabiele thuissituatie.

  • 5.7 Het college oordeelt als volgt. Uit het dossier komt duidelijk naar voren dat verweerder een ernstig alcoholprobleem heeft. Verweerder werd al in augustus 2021 aangehouden voor rijden onder invloed, terwijl er daarnaast medicatie in de auto van verweerder werd aangetroffen. Vast staat ook dat hij in de vroege ochtend, kort na zijn dienst, werd aangehouden en toen al een alcoholpromillage had van 1,18. Dat staat gelijk aan ongeveer vijf glazen alcohol, ook volgens verweerder. Verweerder heeft daarover tijdens de mondelinge behandeling verklaard dat hij direct ná zijn dienst is gaan drinken, terwijl hij nog op de parkeerplaats van het ziekenhuis stond waar hij destijds werkzaam was. Het college stelt vast dat verweerder in de vroege ochtend is aangehouden, kort nadat zijn dienst was afgelopen. Gelet op het vastgestelde alcoholpromillage van 1,18 en de erkenning van verweerder dat dit overeenkomt met ongeveer vijf glazen, kan worden aangenomen dat verweerder al tijdens zijn dienst dan wel tijdens de overdracht van de dienst is begonnen met drinken. In de periode daarna heeft de politie verweerder verschillende keren aangetroffen en bij verweerder een alcoholgeur waargenomen. De IGJ heeft zelf tijdens het gesprek op 6 oktober 2025 een alcoholgeur waargenomen en verweerder heeft tijdens dat gesprek bevestigd dat hij had gedronken. Naar het oordeel van het college kan uit deze feiten en omstandigheden, tezamen met de medische informatie over verweerder, niet anders worden opgemaakt dan dat bij verweerder sprake is van problematisch alcoholgebruik. Dat verweerder op het moment dat deze klacht wordt behandeld, heeft bepleit dat hij actief hulp heeft gezocht, doet niet af aan het voorgaande. Hoewel uit voornoemde feiten niet eenduidig kan worden afgeleid dat verweerder steeds tijdens zijn diensten alcohol nuttigde, heeft verweerder met zijn gedrag wel gehandeld in strijd met de tweede tuchtnorm en meer in het bijzonder in strijd met de artikelen 1.9 en 4.7 van de Beroepscode. Ten minste één keer moet worden aangenomen dat verweerder al tijdens (de overdracht van) zijn dienst is begonnen met drinken. Verweerder heeft met zijn handelen niet goed voor zichzelf gezorgd en daarnaast de betrouwbaarheid en de geloofwaardigheid van verweerder zelf en van de beroepsgroep ernstig geschaad. Vast staat ook dat verweerder, ondanks zijn problematisch alcoholgebruik, steeds in de zorg is blijven werken en dit voornemen ook tijdens de mondelinge behandeling heeft geuit. Het hebben van een blaasapparaat in huis is naar het oordeel van het college onvoldoende onderbouwing van een serieuze aanpak van een ernstige verslaving, zoals verweerder heeft betoogd. Dat behandelaren het kennelijk nodig vinden om verweerder te (laten) controleren middels blaastesten doet vermoeden dat ook de behandelaren niet ervan overtuigd zijn dat verweerder zijn verslaving goed onder controle heeft.

  • 5.8 Het college is van oordeel dat ook het optreden van verweerder als BHV’er niet past bij het handelen als verpleegkundige. Vast staat dat verweerder niet alleen heeft opgetreden als BHV’er terwijl hij op dat moment geen formele/professionele rol had als BHV’er, maar ook dat hij als BHV’er handelingen heeft verricht die niet behoren tot de handelingen die een BHV’er mag uitvoeren. Daarmee heeft verweerder ook de gezondheid en veiligheid van de patiënt mogelijk in gevaar gebracht. Dit handelen is eveneens in strijd met hetgeen van een behoorlijk verpleegkundige mag worden verwacht alsmede met de artikelen 1.1, 1.2, 1.5, 1.7 en 4.7 van de Beroepscode. Verweerder was daarnaast niet aanspreekbaar op zijn handelen, noch door de politie, noch door de ambulancedienst. Daarmee heeft verweerder ook gehandeld in strijd met artikel 1.3 van de Beroepscode.

  • 5.9 In het licht van al het vorenstaande zijn de klachtonderdelen a) en b) gegrond.

Slotsom

  • 5.10 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht gegrond is. Dat betekent dat het college staat voor de vraag of een maatregel en zo ja, welke maatregel aan verweerder moet worden opgelegd.

Maatregel

  • 5.11 Het handelen van verweerder is ernstig verwijtbaar. De samenleving en de patiënten moeten erop kunnen vertrouwen dat een verpleegkundige zijn bevoegdheden kent en zeker ook zijn beperkingen. Het handelen van verweerder raakt het beroep van verpleegkundige in de kern. Aan verweerder is immers de zorg van kwetsbaren toevertrouwd en hij heeft daarmee de gezondheid en het welzijn van deze kwetsbaren voor ogen te houden, ook buiten de formele setting van een zorginstelling. De ernst van de gedragingen rechtvaardigt een beroepsbeperkende maatregel. Ook tijdens de zitting lijkt verweerder de ernst van zijn handelen niet in te zien. Het college is niet overtuigd van de motivatie van verweerder om te achterhalen welke factoren hebben bijgedragen aan zijn handelen. De mogelijke behandelingen die eerder werden ingezet, zijn door verweerder steeds afgebroken. Zowel de kliniek waar verweerder heeft verbleven voor behandeling, als de PGA zijn kritisch over de mate van inzicht en over de mogelijkheden voor herstel. Dat verweerder mogelijk naar..... zal gaan om zich te melden bij een kliniek voor behandeling is verder niet op enigerlei wijze onderbouwd. Dat verweerder thuis beschikt over een blaasapparaat overtuigt het college allerminst. Integendeel, dit apparaat was voorgeschreven door de verslavingszorg om verweerder te kunnen monitoren en dat doet vermoeden dat de behandelaren van verweerder er niet van overtuigd zijn dat verweerder de alcoholverslaving heeft overwonnen. Daar komt bij dat het college er niet van overtuigd is dat het voor verweerder helder is welke risico’s voor de patiëntveiligheid dienen te worden voorkomen of weggenomen. Hier speelt niet alleen de zorg voor de beroepsuitoefening van verweerder, maar voor de hele gezondheidszorg. Ook werkt in zijn nadeel dat verweerder uiteindelijk niet heeft willen meewerken aan een expertiseonderzoek, zoals de IGJ verweerder had verzocht, en de gegevens daarvan niet bekend wenst te maken aan de IGJ en het college. Dat verweerder begrijpelijkerwijs trots is op zijn verpleegkundigentitel en graag zijn BIG-registratie wenst te behouden, is te waarderen. Juist dan had van verweerder verwacht mogen worden dat hij blijk gaf van voldoende inzicht en reflectievermogen in de oorzaken van zijn gedrag, dan wel dat hij daar intensief mee aan het werk was gegaan en hierover alle openheid had gegeven.

  • 5.12 In het licht van deze feiten en omstandigheden is het college van oordeel dat er onvoldoende zekerheid is dat het risico op herhaling voldoende wordt weggenomen bij een tijdelijke maatregel. Het college acht geen andere maatregel passend dan de maatregel van doorhaling. Het college zal op basis van artikel 48 lid 2 Wet BIG de verpleegkundige naast de doorhaling ook een algeheel beroepsverbod opleggen.

  • 5.13 Het college ziet geen redenen om het beroepsverbod om werkzaam te zijn in de individuele gezondheidszorg te beperken tot bepaalde categorieën patiënten, zoals in sommige gevallen mogelijk zou zijn. Het college is van oordeel dat voor alle patiënten geldt dat zij zich (in meer of mindere mate) in een kwetsbare positie bevinden ten opzichte van hun zorgverlener. Afgezet tegen de op onderdelen bagatelliserende houding van verweerder tegenover de risico’s voor de patiënt, de ernst van zijn alcoholverslaving en diens onwil om mee te werken aan het expertiseonderzoek, is de conclusie dat er onvoldoende vertrouwen is dat de gezondheidszorg met een geclausuleerd beroepsverbod voldoende zou zijn beschermd. Dit betekent ook dat zal worden bepaald dat het beroepsverbod onmiddellijk van kracht wordt, zoals bepaald in artikel 48 lid 8, tweede volzin, Wet BIG.

Publicatie

  • 5.14 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere zorgverleners mogelijk iets kunnen leren van wat hiervoor is overwogen. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6. De beslissing

Het college:

  • verklaart de klacht gegrond;

  • beveelt de doorhaling van de inschrijving van verweerder in het BIG-register en ontzegt verweerder het recht om weer in dit register te worden ingeschreven;

  • legt daarnaast een algeheel verbod op tot het beroepsmatig handelen op het gebied van de individuele gezondheidszorg en bepaalt dat dit verbod onmiddellijk van kracht wordt;

  • bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften Nursing, Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiemedewerkers en Medisch Contact.

Deze beslissing is gegeven door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk, voorzitter, I.M.E.A. van Eldonk, lid-jurist, M. IJzerman, G.J.T. Kooiman, en C.E.B. Driessen, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door F.A.C. Bergervoet, secretaris, en in het openbaar uitgesproken door de voorzitter op 10 juni 2026.

Uitspraak Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Hertogenbosch

Beslissing van 10 juni 2026 op de voordracht van:

INSPECTIE GEZONDHEIDSZORG EN JEUGD,

gevestigd te Utrecht,

klaagster,

verder te noemen: inspectie,

vertegenwoordigd door K. Hamoen, coördinerend/specialistisch inspecteur

en R. Hofman, inspecteur,

gemachtigde: mr. R. van Rijn, senior juridisch adviseur,

tegen

[A],

verpleegkundige,

(destijds) werkzaam onder andere in [B],

verweerder,

gemachtigde: mr. M. van Viegen, werkzaam in Utrecht.

1. De zaak in het kort

  • 1.1 Verweerder is als verpleegkundige werkzaam geweest bij verschillende instellingen. Verweerder is sinds 2021 bekend bij de inspectie na een melding van de instelling waar verweerder destijds werkzaam was. Verweerder had middelen die onder de Opiumwet vallen uit de instelling weggenomen. In 2024 heeft het Openbaar Ministerie (hierna: OM) melding gedaan bij de inspectie omdat verweerder zich op verschillende momenten had gepresenteerd als professioneel hulpverlener, een aantal keer onder invloed van alcohol was en zich niet heeft gedragen zoals van een behoorlijk verpleegkundige mag worden verwacht.

  • 1.2 De inspectie heeft verweerder een LOOB (last tot onthouding van de beroepsactiviteiten) opgelegd vanwege gedragingen die leiden tot ernstige benadeling van de gezondheid van personen. De inspectie heeft vanwege het ernstige alcoholgebruik van verweerder ernstige zorgen over de geschiktheid van verweerder tot het uitoefenen van zijn beroep als verpleegkundige of een andere functie in de individuele gezondheidszorg.

  • 1.3 Het college komt tot het oordeel dat verweerder de geschiktheid mist tot het uitoefenen van zijn beroep en dat de voorziening van doorhaling van de inschrijving in het BIG-register is aangewezen. Het college treft ook een voorlopige voorziening. Hierna licht het college toe hoe zij tot deze beslissing is gekomen.

2. De procedure

  • 2.1 Het dossier bevat de volgende stukken:

    • het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 23 december 2025;

    • het verweerschrift met de bijlage, per e-mail ontvangen op 25 maart 2026 en per post ontvangen op 26 maart 2026;

    • de aanvullende stukken van de inspectie, ontvangen op 14 april 2026.

  • 2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 20 april 2026. De partijen zijn verschenen. Zij werden bijgestaan door hun gemachtigden. De partijen en hun gemachtigden hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De inspectie heeft een pleitnotitie voorgelezen en aan het college en de andere partij overhandigd.

  • 2.3 De inspectie heeft gelijktijdig met de voordracht ook een tuchtklacht tegen verweerder ingediend. Die zaak is bekend onder nummer H2025/9467. De tuchtklacht en de voordracht zijn gelijktijdig maar niet gevoegd behandeld op de zitting met inachtneming van artikel 83 lid 3 en 4 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (hierna: Wet BIG). In beide zaken wordt vandaag afzonderlijk uitspraak gedaan. Deze beslissing gaat over de voordracht.

3. De feiten

  • 3.1 Op 20 augustus 2021 ontving de inspectie een melding van de voormalig werkgever van verweerder. Verweerder was toen werkzaam als anesthesiemedewerker. Hij had medicatie die onder de Opiumwet valt en ander materiaal uit het ziekenhuis weggenomen. Ook was verweerder bij een aanhouding door de politie onder invloed van alcohol. Verweerder had een alcoholpromillage van 1,18. Verweerder is op staande voet ontslagen, er is aangifte gedaan van ontvreemding van de medicatie en materialen en er is een melding gedaan bij de inspectie. Verweerder is daarna als ZZP’er in de zorg gaan werken. De inspectie heeft de melding onderzocht en beëindigd zonder verweerder een maatregel op te leggen. In 2024 heeft de inspectie een melding ontvangen van het OM in verband met zorgen die het OM had over de handelwijze van verweerder. Het gaat in het bijzonder om de volgende incidenten die hierna worden weergegeven.

  • 3.2 Incident 1 betreft een incident op 30 juli 2022 waarbij verweerder als burgerhulpverlener (hierna: BHV’er) volgens het OM was betrokken. In het proces-verbaal van bevindingen van de politie is hierover opgenomen (alle citaten voor zover van belang en letterlijk overgenomen):

    “(...) Op 30 juli 2022 was (...) [verweerder] aanwezig bij een onwel geworden persoon. (...) Het betrof een vrouw, buiten bewustzijn (...). De politie ziet dat (...) [verweerder] een tas bij zich heeft die door de ambulancedienst ook wordt gebruikt. Tevens ziet de politie dat (...) [verweerder] een infuus bij de vrouw aanlegt. (...) [Verweerder] legitimeert zich met een ziekenhuispas. Het ambulancepersoneel, dat bij de onwelwording is geroepen, reageert verontwaardigd op het aangesloten infuus en verwijderd dit direct. (...)”

    Achteraf verklaarde verweerder dat hij inzag dat wat hij had gedaan niet de bedoeling was.

  • 3.3 Het tweede incident vond plaats op 27 april 2023. Verweerder was aanwezig bij een evenement. In het proces-verbaal van de politie is hierover weergegeven:

    “(...) [verweerder was] aanwezig bij een evenement (...) Hij droeg een jas van een EHBO-organisatie, legitimeerde zich met een (...) Ziekenhuispas en droeg een portofoon. Zodoende wekte hij de indruk inzetbaar te zijn als EHBO-er. De politie verwijderd (...) [verweerder] omdat hij (zwaar) onder invloed van alcohol was.”

  • 3.4 Op 26 augustus 2023 is wederom sprake van een incident waarbij verweerder was betrokken. In het proces-verbaal van de politie is hierover vermeld:

    “(...) was [verweerder] betrokken bij (...) een onwel wording (...). De politie ziet (...) [verweerder] naast het slachtoffer zitten met een aantal tassen die, qua uiterlijk zeer gelijkend zijn aan die de ambulancezorg gebruikt, met daarin medische materialen en een AED. De politie had derhalve de indruk dat (...) [verweerder] professioneel hulpverlener was en mogelijk werkzaam was bij een ambulancedienst. (...) [Verweerder] zegt tegen de politie zijn AED te gaan aansluiten op het slachtoffer. De politie ziet (...) [verweerder] allerlei medische handelingen bij het slachtoffer uitvoeren, waaronder het inbrengen van een intubatietube. Wanneer (...) [verweerder] dit doet, begint het slachtoffer te kokhalzen. Na enige tijd arriveren medewerkers van de ambulancezorg en roepen direct naar (...) [verweerder]: “Ik wil dat jij hier weggaat, ik weet wie jij bent en hoe jij aan je spullen komt”! De politie hoort de ambulancemedewerker meerdere keren tegen (...) [verweerder] roepen dat hij weg moet gaan. (...) [Verweerder] verklaard aan de politie dat hij instructeur voor complexe reanimaties is. Tegelijkertijd neemt de politie een sterke alcoholgeur bij (...) [verweerder] waar.”

  • 3.5 Op 31 augustus 2023 is verweerder door de ambulancezorg van de regio (hierna: ambulancezorg) gesommeerd om met de ambulancezorg in gesprek te gaan omdat verweerder in een auto had gereden met zwaailichten, zuurstof en diverse medicatie. Aanleiding voor dit gesprek was ook de wijze waarop verweerder zich had gedragen tijdens het incident op 26 augustus 2023.

  • 3.6 De inspectie heeft bij de ambulancezorg navraag gedaan over dit incident. Volgens de ambulancezorg was de reanimatie een “totaal verkeerde inschatting”. De ambulancemedewerkers hebben verweerder weggestuurd en uiteindelijk hardhandig moeten verwijderen omdat verweerder niet direct de instructie opvolgde. Voor de omstanders was dit heftig en moeilijk te begrijpen. Verweerder toonde volgens de ambulancezorg geen reflectie. De ambulancezorg heeft bij de BHV-instantie geverifieerd of verweerder was ingeschreven en dat bleek het geval vanaf 17 maart 2023. De ambulancezorg heeft de BHV-instantie verzocht om verweerder uit te schrijven. Op 29 september 2023 is het account van verweerder bij de BHV-instantie verwijderd en is verweerder op de zwarte lijst geplaatst. De ambulancezorg heeft een bevestiging van de uitschrijving ontvangen.

  • 3.7 Op 21 oktober 2023 vindt wederom een incident plaats. Hierover vermeldt het proces-verbaal van bevindingen van de politie:

    “Op 21 oktober 2023, nachtelijke uren, komt de politie ter plaatse bij een onwel wording (...) en verleend, samen met de ambulancezorg, hulp. Op enig moment komt (...) [verweerder] uit zijn huis gelopen, het incident vond namelijk plaats in de portiek voor zijn woning. De politie ziet dat (...) [verweerder] (...) op echt gelijkende vuur-, wapens (...) bij zich draagt (...). De politie neemt een sterke alcoholgeur bij (...) [verweerder] waar en hoort dat (...) [verweerder] met dubbele tong spreekt. (...) [Verweerder] verklaard inderdaad ook alcohol te hebben genuttigd. De politie treedt op dat moment niet direct op. Dit omdat bij het eerste contact de ambulancemedewerker (...) [verweerder] herkende. Tijdens een telefoongesprek, dat later plaats vond, verklaarde deze ambulancemedewerker aan de politie dat hij (...) [verweerder] (...) herkende. Hij wist dat (...) [verweerder] bij meerdere incidenten aanwezig was waar ook de ambulancezorg was. (...) Op 21 oktober 2023, in de ochtend, spreekt de politie met (...) [verweerder] over het incident van de nacht ervoor. (...) [Verweerder] verklaard aan de politie ZZP-er in de zorg te zijn en werkzaam te zijn als de anesthesist-medewerker. (...)”

  • 3.8 Op 28 oktober 2023 voeren wijkagenten een gesprek met verweerder. Hierover is het volgende genoteerd in het proces-verbaal van bevindingen van de politie:

    “(...) Op 28 oktober 2023 spreken de wijkagenten met (...) [verweerder] over het incident van 21 oktober, in context met de eerdere incidenten. (...) Tijdens het gesprek (...) neemt de politie een alcoholgeur bij (...) [verweerder] waar. (...) [Verweerder] verklaart (...) over allerhande hulpverleningshandelingen en -werkzaamheden (...). Naar gelang het gesprek vordert, worden de verhalen die (...) [verweerder] verteld mooier en mooier, zo registreert de politie. De politie legt (...) [verweerder] voor zich ernstig zorgen te maken over het gedrag van (...) [verweerder], (...) alcoholgebruik en de incidenten waarbij hij betrokken is. Om nieuwe incidenten te voorkomen neemt de politie, overigens in samenspraak met (...) [verweerder] de aanwezige wapens in bewaring. Tussen 28 oktober en 31 januari 2024 meldt (...) [verweerder] zich geregeld bij de politie aan de balie om naar zijn wapens te vragen. De politie registreert dat (...) [verweerder] in nagenoeg al die gevallen onder invloed van alcohol was.”

  • 3.9 Op 13 februari 2024 houdt de politie verweerder aan in verband met rijden onder invloed van alcohol. Zijn rijbewijs is hierbij ingevorderd. In het proces-verbaal van bevindingen van die datum is hierover vermeld:

    “(...) De politie ziet dat de auto waarmee (...) [verweerder] rijdt voorzien is van een alarmlicht op het dak en een lichtbalk achter de achteruit. In de auto treft de politie een klapmes aan (...) en tassen die door de ambulancezorg worden gebruikt als ook een AED (...). (...) [Verweerder] krijgt een rijverbod opgelegd, die hij overtreedt. Hierop is (...) [verweerder] wederom aangehouden. Tijdens zijn verhoor verklaard (...) [verweerder] in het verleden opgenomen te zijn in een kliniek om behandeld te worden voor een alcoholverslaving. (...)”

  • 3.10 Op 8 juli 2024 is verweerder door de rechtbank strafrechtelijk veroordeeld voor ontvreemding van medicatie en materialen uit de instelling. Verweerder heeft de uitspraak niet aan de inspectie gestuurd. De inspectie had hier wel om gevraagd. Verweerder heeft hoger beroep ingesteld tegen deze uitspraak. Volgens verweerder moest hij zich onder toezicht van de reclassering laten behandelen voor zijn alcoholgebruik.

  • 3.11 Op 15 juli 2024 heeft de inspectie verweerder gevraagd om te reflecteren op zijn handelen als BHV’er, waarop verweerder heeft aangegeven dat er geen risico's voor de patiëntveiligheid waren. De politie en/of de ambulance waren vaak al ter plaatse volgens verweerder. Dit was enkel niet het geval bij het derde incident. Verweerder heeft alleen de Basic Life Support (BLS) opgestart en de AED opgevolgd. Verweerder vertelde ook dat een BHV’er geen medicatie mag geven maar dat hij dat wel heeft gedaan. Over de verschillende materialen die door de politie in de auto van verweerder werden aangetroffen zoals een alarmlicht voor op het dak, een lichtbalk, de medische tassen en een AED, heeft verweerder het volgende aangegeven. De AED huurde hij en deze werd automatisch dagelijks gecontroleerd. De lichtbalk gebruikte hij om op te vallen wanneer hij stil kwam te staan langs de weg. De inspectie heeft ook met verweerder gesproken over zijn alcoholgebruik, en over de afspraak die verweerder met de ambulancedienst in 2023 had gemaakt over het niet hebben van medische tassen in zijn auto, die hij bij de aanhouding vanwege rijden onder invloed in februari 2024 toch in zijn auto had liggen.

  • 3.12 Op 10 april 2025 heeft de inspectie nogmaals met verweerder gesproken. Verweerder had een psychiatrisch verpleegkundige van de persoonsgerichte aanpak (hierna: PGA) meegenomen. Verweerder heeft toegelicht dat hij vaak werd geprezen door de directeur van de kliniek waar hij werkte, dikwijls werd gevraagd om te komen werken, dat hij een ‘pleaser’ is en dat het voor hem lastig is om grenzen aan te geven. Ook erkende verweerder dat hij de ambulancedienst in 2023 had toegezegd de medische tassen uit zijn auto te halen. Echter toen verweerder in februari 2024 door de politie werd aangehouden vanwege rijden onder invloed lagen deze medische tassen toch in de auto van verweerder. De inspectie heeft verweerder erop gewezen dat hij eerder dingen vertelde die, na verificatie, niet bleken te kloppen. Verweerder lichtte toe dat hij zich de situatie niet meer precies kon herinneren. Verweerder en de PGA hebben erkend dat zij samen het alcoholgebruik van verweerder veel hebben besproken. De PGA heeft aangegeven dat er verschil van inzicht is over de mate van alcoholgebruik en de invloed daarvan.

  • 3.13 Na dit gesprek van 10 april 2025 heeft de inspectie, met toestemming van verweerder, informatie van de PGA ontvangen over het behandeltraject van verweerder. Hieruit bleek, samengevat, dat verweerder in gesprekken met de PGA onder invloed was, dat verweerder dat in eerste instantie ontkende en pas na doorvragen het gebruik erkende. Uit de informatie van de PGA blijken de zorgen over het alcohol-/middelengebruik. Volgens de PGA heeft de verweerder weinig inzicht in de redenen waarom hij drinkt.

  • 3.14 In mei 2025 heeft de huisarts van verweerder, verweerder aangemeld bij verslavingszorg vanwege een onttrekkingsinsult bij het acuut stoppen van alcoholgebruik.

  • 3.15 Op 20 augustus 2025 was er sprake van somatische spoed waarvoor een detoxificatiebehandeling was geïndiceerd vanwege gewichtstoename, vergrote lever en insulinegevoeligheid.

  • 3.16 Op 29 augustus 2025 vond een intake plaats met het Flexible Assertive Community Treatment-team (hierna: FACT-team) omdat de poliklinische behandeling niet van de grond kwam. De verslavingszorg gaf aan dat verweerder de behandelafspraken meermalen annuleerde.

  • 3.17 Op 6 oktober 2025 sprak de inspectie verweerder nogmaals. Na vragen van de inspectie gaf verweerder aan dat hij voorafgaand aan dat gesprek alcohol had gedronken. Verweerder gaf echter ook aan gemotiveerd te zijn om geheel geen alcohol te gebruiken. Ook lichtte verweerder toe stress te ervaren voor het gesprek. Verweerder bevestigde dat hij in het dagelijks leven ook veel stress ervaart. De PGA-zorgverlener vertelde dat deze met verweerder meeging naar twee intakegesprekken in de verslavingszorg. Vanwege de zorgen over het middelengebruik en de invloed daarvan op de somatische toestand van verweerder, heeft de PGA een verkennend onderzoek aangevraagd bij de GGD om na te gaan of verplichte behandeling van verweerder met een zorgmachtiging geïndiceerd was. Deze zorgmachtiging werd afgewezen omdat verweerder eerst de mogelijkheid moest worden geboden om zich vrijwillig te laten behandelen. Verweerder heeft gekozen voor een behandeling via het FACT-team.

  • 3.18 De inspectie heeft verweerder gevraagd mee te werken aan een expertiseonderzoek. Verweerder heeft toegezegd aan dit onderzoek mee te werken. De inspectie heeft een extern expert (hierna: expert) op het gebied van psychiatrie en verslavingsproblematiek (een psychiater) gevraagd onderzoek te doen naar de (actuele) gezondheidstoestand van verweerder en de (mogelijke) invloed daarvan op zijn beroepsmatig functioneren. Op 18 juni 2025 had verweerder de eerste afspraak met de expert. Op 19 juni 2025 mailde hij aan de inspectie het eerste gesprek met de expert gevoerd te hebben en niet tevreden te zijn met het verloop daarvan. Hij wilde in eerste instantie geen tweede afspraak met deze expert, maar na de inspectie te hebben gesproken was hij toch bereid om een tweede gesprek te voeren. Op 16 juli 2025 mailde de expert een uitnodiging voor een tweede gesprek met verweerder op 22 augustus 2025. Verweerder verscheen niet op dit gesprek. De expert informeerde de inspectie hierover en op 8 september 2025 nam de inspectie telefonisch contact op met verweerder. Hij gaf aan geen uitnodiging te hebben ontvangen voor het tweede gesprek. Uiteindelijk is hij opnieuw uitgenodigd voor een tweede gesprek op 10 oktober 2025 om 10.00 uur. Op 10 oktober 2025 belde verweerder om 9.55 uur met de inspectie. Hij stond in .... in plaats van in ...., waar de afspraak met de expert plaatsvond. Een tweede gesprek kwam uiteindelijk niet tot stand en het expertisetraject werd niet afgerond. Er werd wel een verslag opgemaakt. Op 2 november 2025 stuurde de expert het conceptverslag naar verweerder ter controle van feitelijke onjuistheden.

    Op 7 november 2025 liet verweerder weten dat de expert geen informatie mag delen met de inspectie en gebruikte zijn blokkeringsrecht. De inspectie heeft daarmee geen informatie van de expert ontvangen.

  • 3.19 Op 17 oktober 2025 heeft de inspectie, met instemming van verweerder, van de verslavingszorg de medische informatie van verweerder ontvangen. De reden van de aanmelding was ernstig alcoholgebruik door verweerder met een gemiddelde van 1-15 eenheden per dag en gebruik van lorazepam (benzodiazepine) 1-2 mg per dag. Sinds zijn 14e jaar is er bij verweerder sprake van problematisch alcoholgebruik. Het resultaat van de eerdere behandelingen was volgens de verslavingszorg zwak. De verslavingszorg vermeldt dat tijdens de intake verweerder het gebruik van lorazepam had ontkend, terwijl er volgens de verslavingszorg wel sprake van is.

  • 3.20 Op 28 oktober 2025 ontving de inspectie desgevraagd en met instemming van verweerder informatie van de werkgever van verweerder. De werkgever gaf aan dat er geen bijzonderheden zijn over het functioneren van verweerder als anesthesiemedewerker. Hij is niet betrokken bij incidenten of calamiteiten. Er is enige traagheid tijdens zijn werkzaamheden opgevallen.

  • 3.21 Op 4 november 2025 heeft de inspectie verweerder een last tot onmiddellijke onthouding van de beroepsactiviteiten (hierna: LOOB) opgelegd. Verweerder mag als gevolg daarvan geen werkzaamheden als verpleegkundige verrichten totdat het college heeft geoordeeld over de voordracht over de geschiktheid van verweerder. Verweerder was toen werkzaam als anesthesiemedewerker.

  • 3.22 Na een hernieuwd verzoekschrift voor een zorgmachtiging is op 13 april 2026 dit verzoek op zitting behandeld. Verweerder en zijn gemachtigde hebben tijdens de zitting van 20 april 2026 aangegeven dat de rechter de zorgmachtiging op grond van de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (hierna: Wvggz) heeft verleend.

4. De voordracht en de reactie van verweerder

  • 4.1 De inspectie concludeert dat verweerder moet worden geacht de geschiktheid tot het uitoefenen van zijn beroep als verpleegkundige te missen, als bedoeld in artikel 79 van de Wet BIG, gelet op zijn gewoonte van alcoholmisbruik (stoornis in alcoholgebruik). De inspectie verzoekt vanwege deze reden om aan verweerder op grond van artikel 80, eerste lid, onder c, van de Wet BIG als voorziening een doorhaling van de inschrijving in het BIG-register op te leggen. Daarnaast verzoekt de inspectie om op grond van artikel 80, vijfde lid, van de Wet BIG de bevoegdheid tot uitoefening van aan de BIG-inschrijving verbonden bevoegdheden te schorsen tot de beslissing tot doorhaling onherroepelijk is geworden dan wel in beroep is vernietigd.

  • 4.2 De inspectie licht toe dat verweerder weliswaar medewerking heeft verleend aan het onderzoek van de inspectie, maar dat de inspectie ook is gebleken dat verweerder niet altijd de vragen van de inspectie open en naar waarheid heeft beantwoord. Ook heeft de inspectie toegelicht dat de gewoonte van drankmisbruik al meerdere jaren aanwezig is en er sprake is van ernstige alcoholproblematiek die intensieve behandelingen en toezicht behoeft. Tot slot heeft de inspectie aangegeven dat verweerder onvolledige medewerking heeft verleend aan het onderzoek van de externe expert om de (actuele) gezondheidstoestand en de invloed daarvan op het beroepsmatig functioneren van verweerder te laten beoordelen. Verweerder heeft tot slot het verslag van de expert geblokkeerd.

  • 4.3 Verweerder heeft het college verzocht om hem niet door te halen en om een voorwaardelijke schorsing op te leggen onder de volgende bijzondere voorwaarden:

    • blaastesten overhandigen voor (en tijdens) de start van zijn werkzaamheden;

    • behandeltrajecten verplichten en volledig inzage en terugkoppeling geven;

    • andere bijzondere voorwaarden die het college van verweerder verlangt om de patiëntveiligheid te waarborgen.

      Verweerder heeft aangegeven op dit moment onder intensieve behandeling te staan en daaraan prioriteit te geven. Verweerder heeft aangevoerd dat hij – als hij weer beter is – in staat zal zijn om onder bijzondere voorwaarden veilige patiëntenzorg te verlenen.

  • 4.4 Het college gaat hieronder, voor zover nodig, verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

  • 5.1 Op basis van artikel 79 Wet BIG is het college bevoegd op schriftelijke voordracht van de inspectie een voorziening te treffen, die ertoe strekt dat een BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaar uit het BIG-register wordt verwijderd dan wel dat de uitoefening van zijn beroep met bijzondere waarborgen wordt omkleed. Een dergelijke maatregel kan worden getroffen als de beroepsbeoefenaar wegens zijn geestelijke of lichamelijke gesteldheid of zijn gewoonte van drank- of middelenmisbruik moet worden geacht de geschiktheid tot het uitoefenen, dan wel tot het zonder waarborgen uitoefenen, van zijn beroep te missen.

  • 5.2 Bij een voordracht staat de gezondheidstoestand van de beroepsbeoefenaar zelf en de invloed hiervan op zijn beroepsuitoefening centraal. Een maatregel wegens ongeschiktheid heeft vooral een preventieve, beveiligende functie. Het doel is schade aan de gezondheid van door de beroepsbeoefenaar te behandelen patiënten in de toekomst te voorkomen en daarmee bescherming van de maatschappij tegen onaanvaardbare risico’s voor de individuele gezondheidszorg.

  • 5.3 Het college stelt voorop dat de alcoholverslaving van verweerder in het verleden risico’s heeft opgeleverd voor de patiëntveiligheid in de uitoefening van zijn BHV-activiteiten. Zowel het verlenen van zorg onder invloed van alcohol als het verlenen van zorg op het moment dat voorafgaand aan het verlenen van die zorg een grote hoeveelheid alcohol is genuttigd, en verweerder daarvan moet herstellen, geeft een verhoogd risico op fouten met mogelijk ernstige gevolgen. Bij de beantwoording van de vraag of verweerder vanwege zijn middelenverslaving de geschiktheid mist tot het uitoefenen van zijn beroep, is van belang of de patiëntveiligheid daarbij voldoende is gewaarborgd. Uit het dossier komt duidelijk naar voren dat verweerder lijdt aan een ernstige stoornis in het gebruik van alcohol. Verweerder werd al in augustus 2021 aangehouden voor rijden onder invloed, terwijl er daarnaast medicatie in de auto van verweerder werd aangetroffen. Vast staat ook dat hij toen kort na zijn dienst al een alcoholpromillage had van 1,18. Dat staat gelijk aan ongeveer vijf glazen alcohol. Verweerder heeft daarover tijdens de mondelinge behandeling verklaard dat hij direct na zijn dienst is gaan drinken, terwijl hij nog op de parkeerplaats van het ziekenhuis stond waar hij destijds werkzaam was. Ook in de periode daarna heeft de politie verweerder verschillende keren aangetroffen en bij verweerder een alcoholgeur waargenomen. De inspectie heeft zelf tijdens het gesprek op 6 oktober 2025 een alcoholgeur waargenomen en verweerder heeft dat tijdens het gesprek bevestigd. Naar het oordeel van het college kan uit deze feiten en omstandigheden samen met de medische informatie over verweerder niet anders worden opgemaakt dan dat bij verweerder sprake is van problematisch alcoholgebruik. Dat verweerder naar eigen zeggen niet gebruikt tijdens zijn werkzaamheden als verpleegkundige, maakt niet dat sprake is van een minder ernstige alcoholverslaving. Integendeel, hoewel zijn werkgever heeft aangegeven dat er geen klachten zijn over zijn functioneren, is ook opgemerkt dat verweerder traag is in het uitoefenen van zijn taken. Daarmee staat vast dat het alcoholgebruik wel degelijk een risico op een ontwrichtend effect heeft op de zorg die verweerder moet bieden aan kwetsbare patiënten.

  • 5.4 Het college overweegt dat verweerder slechts beperkt informatie heeft gegeven aan het college over zijn behandeltraject. Dat neemt niet weg dat uit deze informatie een zorgelijk beeld blijkt van een persoon die nog steeds niet met overgave aan het behandeltraject deelneemt. Ook blijkt uit deze informatie dat verweerder de stappen die gezet moeten worden enkel wenst te zetten op de wijze die verweerder zelf het beste schikt. Verweerder heeft opgemerkt de komende periode in..... een behandeling te ondergaan, maar waaruit die behandeling dan bestaat, hoe lang deze zal zijn en of er gewerkt wordt aan een netwerk waarop verweerder kan terugvallen wanneer hij terug is, blijkt nergens uit. Uit de reeds gevolgde behandelingen die verweerder heeft ondergaan en het intensieve toezicht van de zorgverleners op verweerder, blijkt dat de verslaving van verweerder hardnekkig en moeilijk onder controle te krijgen is.

  • 5.5 Het college weegt bij de beoordeling mee dat er een lopende zorgmachtiging is afgegeven op grond van de Wvggz met een indicatie om verplichte zorg te verlenen. Deze zorgmachtiging is afgegeven omdat de rechtbank op grond van de haar ter beschikking staande gegevens van oordeel is dat verweerder lijdende is aan een stoornis waaruit gedrag voortvloeit dat ernstig nadeel veroorzaakt. Dit gedrag kan volgens de rechtbank zonder verplichte zorg niet worden afgewend.

  • 5.6 Daarbij weegt mee dat verweerder in het verleden meerdere malen niet naar waarheid heeft verklaard. Er is een melding gedaan van ontslag dat in de kern verband hield met middelenverslaving. Daarnaast was verweerder in eerste instantie dikwijls niet open over zijn verslaving en verviel hij in het oude (verslavings)gedrag. Ondanks de goede intenties van verweerder bleek hij telkens niet in staat zich te houden aan de met de inspectie en de ambulancedienst gemaakte afspraken. Verweerder heeft meermalen behandelafspraken afgezegd. Bovendien is verweerder niet verschenen op een afspraak met de externe expert die in opdracht van de inspectie de actuele gezondheidstoestand van verweerder beoordeelde. Tot slot heeft verweerder het verslag van de externe expert geblokkeerd. Hoewel verweerder stappen lijkt te zetten in de goede richting, zijn deze stappen niet voldoende inzichtelijk gemaakt voor het college en blijft het bij de intenties die verweerder uitspreekt.

  • 5.7 Gelet op al het vorenstaande is het college van oordeel dat verweerder de geschiktheid mist om zijn beroep uit te oefenen. Dat betekent dat het college moet oordelen over de vraag of verweerder, die als verpleegkundige in het BIG-register ingeschreven staat, in dat register zal moeten worden doorgehaald dan wel dat de uitoefening van het betrokken beroep met bijzondere waarborgen moet worden omkleed. Het college oordeelt daarover als volgt.

  • 5.8 De aard en ernst van de stoornis in middelengebruik waaraan verweerder lijdt, de beperkte informatie die verweerder wenst te geven, het feit dat verweerder op verschillende momenten geen of onvoldoende openheid heeft willen geven aan de inspectie en het feit dat verweerder ook tijdens de mondelinge behandeling slechts beperkt open stond voor enige reflectie op zijn handelen, in onderlinge samenhang bezien, leiden ertoe dat het college onvoldoende vertrouwen heeft dat verweerder met de inzet van bijzondere waarborgen, niet langer een (verhoogd) risico zou vormen voor de patiëntveiligheid. Het college zal de voordracht van de inspectie dan ook volgen en de inschrijving van de verpleegkundige in het BIG-register doorhalen.

Voorlopige voorziening

  • 5.9 In de periode tot aan het onherroepelijk worden van deze uitspraak zijn er geen wettelijke belemmeringen voor verweerder om werkzaam te zijn als verpleegkundige. In het belang van de individuele gezondheidszorg zal het college daarom als voorlopige voorziening zijn bevoegdheid om de aan de inschrijving in het BIG-register verbonden bevoegdheden uit te oefenen schorsen, totdat de beslissing tot doorhaling van de inschrijving onherroepelijk is geworden dan wel in beroep is vernietigd.

Publicatie

  • 5.10 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere zorgverleners mogelijk in deze situatie handvatten kunnen vinden hoe met dergelijke ingewikkelde materie om te gaan. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6. De beslissing

Het college:

  • beveelt de doorhaling van de inschrijving van verweerder in het BIG-register;

  • schorst, bij wijze van voorlopige voorziening, de bevoegdheid van de verpleegkundige om de aan die inschrijving verbonden bevoegdheden uit te oefenen totdat de beslissing tot doorhaling van de inschrijving onherroepelijk is geworden dan wel in beroep is vernietigd;

  • bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift Medisch Contact.

Deze beslissing is gegeven door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk, voorzitter, I.M.E.A. van Eldonk, lid-jurist, R.J.M. Lardinois, H.J. Kolthof en S. Kuijl, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door F.A.C. Bergervoet, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 10 juni 2026.

Naar boven