Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg

Nr. C2025/3005 em C2025/3011

Beslissing in de zaken onder nummers C2025/3005 en C2025/3011 van:

In de zaak met zaaknummer C2025/3005

A.,

wonende te B.,

appellant, klager in eerste aanleg,

hierna: klager

tegen

C., fysiotherapeut,

werkzaam te B.,

verweerder in beide instanties,

hierna: de fysiotherapeut

gemachtigde: mr. L. Greebe, werkzaam te Utrecht

In de zaak met zaaknummer C2025/3011

C., fysiotherapeut,

werkzaam te B.,

appellant, beklaagde in eerste aanleg,

hierna: de fysiotherapeut

gemachtigde: mr. L. Greebe, werkzaam te Utrecht,

tegen

A.,

wonende te B.,

appellant, klager in eerste aanleg,

hierna: klager

1. Kern van de zaak

• 1.1 Klager lag al enkele maanden geïsoleerd in een donkere kamer thuis vanwege onverklaarbare lichamelijke klachten. Op enig moment hebben klager en zijn ouders zich tot de fysiotherapeut gewend met het verzoek hen te helpen. De fysiotherapeut heeft klager vervolgens meerdere jaren behandeld, in het bijzonder door behandelingen aan de nek uit te voeren.

• 1.2 Klager verwijt de fysiotherapeut in de kern dat hij een onjuiste diagnose heeft gesteld en daarmee bij klager een onjuiste behandeling heeft uitgevoerd. Verder zou het dossier ook onjuistheden bevatten.

• 1.3 Het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam heeft de klacht deels gegrond verklaard en de fysiotherapeut de maatregel van berisping opgelegd en bepaald dat deze maatregel, zodra deze onherroepelijk is geworden, zal worden gepubliceerd in het BIG-register. Ook het Centraal Tuchtcollege verklaart de klacht gedeeltelijk gegrond, zij het in mindere mate dan het Regionaal Tuchtcollege en legt aan de fysiotherapeut een lichtere maatregel op, te weten een waarschuwing.

2. Verloop van de procedure

• 2.1 Klager en de fysiotherapeut hebben beiden beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg in Amsterdam van 12 september 2025 met nummer A2024/7810 (ECLI:NL:TGZRAMS:2025:222). De beslissing van het Regionaal Tuchtcollege is als bijlage toegevoegd aan deze beslissing.

• 2.2 Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van het door het Regionaal Tuchtcollege samengestelde procesdossier. In de zaak met nummer C2025/3005 is klager op tijd in beroep gekomen en is van de fysiotherapeut een verweerschrift in beroep ontvangen. In de zaak met nummer C2025/3011 is de fysiotherapeut op tijd in beroep gekomen en heeft klager een verweerschrift in beroep ingediend. De fysiotherapeut heeft op 11 mei 2026 in beide zaken een e-mailbericht met bijlage in het geding gebracht die aan de dossiers is toegevoegd.

• 2.3 Beide zaken zijn op de zitting van 1 juni 2026 behandeld. Daar waren aanwezig klager en de fysiotherapeut bijgestaan door zijn gemachtigde mr. Greebe. Partijen hebben vragen van het college beantwoord en hun standpunten nader toegelicht. De spreekaantekeningen van klager zijn aan het dossier toegevoegd.

• 2.4 Van de kant van de fysiotherapeut is als informant gehoord: mevrouw D., orthomoleculair therapeut en als zodanig betrokken geweest bij de behandeling van klager.

3. Feiten

• 3.1 Net als het Regionaal Tuchtcollege gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de volgende feiten.

• 3.2 Klager, geboren in 1994, lag in december 2014 al meerdere maanden geïsoleerd op een matras in de verduisterde woonkamer van zijn ouderlijk huis. Hij had onverklaarbare lichamelijke klachten en was overgevoelig voor prikkels als licht en geluid. De ouders van klager verbleven boven, op hun slaapkamer. Zij kwamen bijna niet in de woonkamer en kookten op hun slaapkamer, om zo min mogelijk geluid te produceren voor klager.

• 3.3 De fysiotherapeut is eigenaar van de fysiotherapiepraktijk E. De ouders van klager hebben zich in december 2014 gewend tot de fysiotherapeut met de vraag of hij klager zou kunnen helpen met zijn onverklaarbare lichamelijke klachten. De ouders vertelden dat artsen geen oorzaak voor de klachten konden vinden en klager niet meer wilden behandelen. Ook de huisarts zou niks meer voor klager willen doen.

• 3.4 De fysiotherapeut heeft vervolgens in december 2014 klager thuis bezocht en een intake gedaan. Hij zag een indicatie voor de behandeling van de (onbegrepen) klachten die volgens de fysiotherapeut het meest waarschijnlijk het gevolg waren van een Hoog Cervicale Functie Stoornis (HCFS) in de C0-C3. Na een analyse van de voorgeschiedenis, kwam volgens de fysiotherapeut naar voren dat de klachten het meest waarschijnlijk waren ontstaan bij de geboorte van klager dan wel toen hij een baby was.

• 3.5 Op 9 januari 2015 is de fysiotherapeut gestart met de behandeling. Hij begon met manipulaties van de nek en wervelkolom.

• 3.6 In de maanden hierna kwam de fysiotherapeut steeds aan huis voor een (manuele) behandeling gericht op de nek. Ook werd een collega-fysiotherapeut betrokken, die klager thuis oefentherapie gaf. De bedoeling hiermee was om klager langzaamaan uit bed te krijgen. De ouders van klager hielden een dagboek bij over de situatie van klager en stuurden dit per e-mail naar de fysiotherapeut.

• 3.7 De fysiotherapeut trad behalve als behandelaar ook op als casushouder in de behandeling van klager. In juni 2016 werd klager door de fysiotherapeut aangemeld bij een holistisch kindertherapeut en systemisch coach voor gesprekstherapie.

• 3.8 In augustus 2016 kwam klager via de fysiotherapeut in behandeling bij een orthomoleculair therapeut, die ook werkzaam was in de praktijk van de fysiotherapeut. Deze stelde een afwijkend cortisol gehalte vast wat zou kunnen wijzen op de ziekte van Addison. Dit werd bevestigd door een endocrinoloog.

• 3.9 In oktober 2016 werd de huisarts van klager gevraagd om psychologische hulp in te schakelen. Het is onbekend of de huisarts hierop heeft gereageerd.

• 3.10 Vanaf januari 2017 werd een gz-psycholoog ingeschakeld door de fysiotherapeut. De behandeling richtte zich op de angsten van klager en ondersteuning van de ouders van klager.

• 3.11 In juni 2017 kwam klager vanuit huis naar de praktijk, hij volgde tweemaal per week manuele therapie bij de fysiotherapeut en kwam bij een collega voor massage, mobilisatie en stabilisatie.

• 3.12 In 2018 kwam klager telkens naar de praktijk voor een oefenschema. De begeleiding door de fysiotherapeut als behandelaar en casushouder werd afgebouwd en omgezet in training in de zaal. De orthomoleculair therapeut werd tijdelijk de casushouder. Er werd gekeken of er ergens een revalidatieplek zou zijn voor klager. Hiervoor werd stichting H. ingeschakeld. Ook werd een plek bij F. onderzocht, maar klager werd hiervoor afgewezen.

• 3.13 Begin 2019 werd het behandeldoel gericht op aangepast, begeleid wonen. Klager kreeg mentale begeleiding door de holistisch kindertherapeut/systemisch coach en de gz-psycholoog. Verder vond er nog fysiotherapie plaats en werd een psychomotorisch therapeut ingeschakeld.

• 3.14 In 2020 werd de mentale begeleiding vervolgd en begon klager ook bij G., een organisatie ter begeleiding van en ondersteuning aan volwassenen met psychiatrische stoornissen en/of psychosociale problemen. De fysiotherapeut en diens collega-fysiotherapeut bleven klager daarnaast behandelen aan de nek en rug. Eind 2020 werd de behandeling afgesloten. Klager woonde inmiddels zelfstandig. Op 17 december 2020 werd er een afsluitende brief aan de huisarts gestuurd.

4. Beoordeling van het beroep

Waar gaat het in beroep over

• 4.1 Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klachten van klager als volgt weergegeven.

  Klager verwijt de fysiotherapeut dat hij:

  • a) een onjuiste behandeling heeft uitgevoerd;

  • b) leed aan tunnelvisie met betrekking tot de behandeling van klager;

  • c) nalatig is geweest;

  • d) een onjuiste diagnose heeft gesteld;

  • e) een onjuist dossier heeft opgesteld.

• 4.2 Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klachtonderdelen a) tot en met d) gegrond verklaard en aan de fysiotherapeut de maatregel van berisping opgelegd. Klachtonderdeel e) is ongegrond verklaard.

• 4.3 Klager is het er niet mee eens dat klachtonderdeel e) ongegrond is verklaard. Klager wil met zijn beroep (zaak C2025/3005) bereiken dat dit klachtonderdeel alsnog gegrond wordt verklaard en aan de fysiotherapeut een zwaardere maatregel wordt opgelegd. De fysiotherapeut heeft in het beroep van klager verweer gevoerd.

• 4.4 De fysiotherapeut heeft tegen de gegrondverklaring van klachtonderdelen a) tot en met d) beroep ingesteld (zaak C2025/3011). De fysiotherapeut verzoekt het Centraal Tuchtcollege om de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te vernietigen en de klacht alsnog in alle onderdelen ongegrond te verklaren, subsidiair om het opleggen van een maatregel achterwege te laten of te volstaan met het opleggen van een waarschuwing. Klager heeft in het beroep van de fysiotherapeut verweer gevoerd.

• 4.5 Als gevolg van beide beroepen ligt de oorspronkelijke klacht in volle omvang ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege voor. De beroepen lenen zich voor gezamenlijke behandeling.

Toetsingskader

• 4.6 Het Centraal Tuchtcollege merkt allereerst op dat het zich realiseert dat de situatie waar klager zich jarenlang in heeft bevonden een moeilijke periode is geweest, die grote invloed heeft gehad op zijn leven. Het college is ervan overtuigd dat de fysiotherapeut met integere intenties is gestart met de behandeling van klager. Het college heeft oog voor deze omstandigheden, maar zal op een zakelijke manier moeten beoordelen of de fysiotherapeut de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende fysiotherapeut. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden ten tijde van het verweten handelen.

Inhoudelijke beoordeling

Klachtonderdelen a) onjuiste behandeling, b) tunnelvisie, c) nalatigheid en d) onjuiste diagnose

• 4.7 Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat de kern van de klacht is dat de fysiotherapeut klager te lang, onnodig en op een verkeerde manier heeft behandeld. Gelet hierop en gezien de onderlinge samenhang worden klachtonderdelen a) tot en met d) gezamenlijk besproken.

• 4.8 Op het moment dat de fysiotherapeut betrokken raakte bij klager, in december 2014, was klager vastgelopen in de zorg. Artsen konden geen oorzaak vinden voor de klachten van klager. Klager werd niet meer onderzocht of behandeld en lag al enkele maanden geïsoleerd op een matras in de verduisterde woonkamer van zijn ouderlijk huis. Met de huisarts was geen contact meer. De fysiotherapeut heeft vervolgens onderzoek verricht naar de situatie van klager en de diagnose Hoog Cervicale Functie Stoornis (hierna: HCFS) gesteld.

• 4.9 Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat de gestelde diagnose HCFS binnen de beroepsgroep fysiotherapeuten/manueel therapeuten wordt gebruikt maar dat deze als verklaring voor het uitgebreide klachtenbeeld voor discussie vatbaar is. De fysiotherapeut heeft echter de rode en gele vlaggen beschreven. De fysiotherapeut heeft niet tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld door alleen al deze diagnose te stellen. Het tuchtrecht heeft niet tot doel een dergelijke discussie te beslechten, maar ziet zich, zoals eerder gezegd, gesteld voor de vraag of de fysiotherapeut met de kennis van dat moment heeft gehandeld zoals van een redelijk handelend fysiotherapeut verwacht mag worden. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat uit de intake in het medisch dossier volgt dat de fysiotherapeut voorafgaand aan de behandeling van klager uitgebreid onderzoek heeft verricht naar de klachten, de medische voorgeschiedenis en de omstandigheden waarin klager verkeerde. Hiermee heeft de fysiotherapeut zijn diagnose en gekozen behandeling, naar het oordeel van het college, voldoende onderbouwd.

• 4.10 Anders dan het Regionaal Tuchtcollege heeft overwogen is het college van oordeel dat de fysiotherapeut daarbij wel degelijk aandacht heeft gehad voor de gele vlaggen in de situatie van klager. Uit de intake en uit wat er op zitting is verklaard volgt dat de fysiotherapeut de psychosociale factoren, zoals de (woon)situatie van klager bij zijn ouders, heeft meegewogen. Hij heeft op de zitting verklaard dat hij ervoor gekozen heeft te starten met de behandeling van de nek, omdat hij ervan overtuigd was dat hij de nekproblemen kon verhelpen en het van belang was deze als eerste aan te pakken. Het Centraal Tuchtcollege kan dit volgen, zeker in het licht dat sprake was van een complexe en uitzonderlijke situatie waarbij klager was vastgelopen in de zorg en op dat moment niet mobiliseerbaar was. Onder deze omstandigheden waren de gele vlaggen niet zo’n sterke contra-indicatie dat de fysiotherapeut niet met de behandeling had mogen starten. Bovendien volgt uit het dossier dat de fysiotherapeut weliswaar is gestart vanuit de diagnose HCFS, maar dat er in de periode dat klager onder behandeling van de fysiotherapeut was steeds meer verbreding van het perspectief en het behandelgebied is gekomen waarbij zodra dat haalbaar was ook psychologische hulp en mentale begeleiding werd ingeschakeld. Weliswaar verliep dit proces langzaam omdat de progressie bij klager niet heel groot was, maar er werden wel degelijk steeds kleine stappen gezet.

• 4.11 Het Centraal Tuchtcollege stelt vast dat de fysiotherapeut klager vijf jaar heeft behandeld. Daarbij neemt het college in aanmerking dat ten tijde van de aanvang van de behandeling 2014-2015 de thans geldende KNGF-richtlijn Nekpijn nog niet van kracht was. Deze richtlijn kan daarom niet als toetsingskader worden gehanteerd. De complexe en bijzondere casus rechtvaardigde volgens de fysiotherapeut afwijking van de latere richtlijn. Het Centraal Tuchtcollege kan dat volgen maar is van oordeel dat een langere duur van behandeling wel noopte tot regelmatige evaluatie van de voortgang, de effectiviteit van de behandeling en de noodzaak van voortzetting daarvan. De fysiotherapeut heeft verklaard dat dergelijke evaluaties regelmatig hebben plaatsgevonden in het team dat hij voor klager had geformeerd maar dat deze evaluaties niet op inzichtelijke wijze in het dossier zijn vastgelegd. Het college heeft geconstateerd dat deze evaluaties en de daaraan verbonden conclusies niet, althans onvoldoende, in het omvangrijke dossier zijn terug te vinden. Hierdoor is diffuus gebleven op welke momenten de behandeling is geëvalueerd, welke afwegingen zijn gemaakt en op welke gronden tot voortzetting en/of aanpassing van de behandeling is besloten. Hierdoor is voor het college niet vast te stellen dat er veelvuldig met diverse behandelaren overleg is geweest over de situatie en voortgang van klager, zoals de fysiotherapeut op de zitting heeft verklaard. Daarvan kan de fysiotherapeut een tuchtrechtelijk verwijt gemaakt worden, temeer nu het gaat om een complexe en uitzonderlijke situatie van een kwetsbare patiënt, waarbij de behandeling lang is voortgezet.

• 4.12 Het voorgaande leidt tot de conclusie dat klachtonderdelen a) en d) ongegrond zijn en de klachtonderdelen b) en c) gegrond blijven.

Klachtonderdeel e) Onjuist dossier

• 4.13 Allereerst overweegt het Centraal Tuchtcollege dat uit het oogpunt van een goede en eerlijke procesorde in beroep alleen die klachten ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege kunnen worden voorgelegd die deel uitmaken van de oorspronkelijke klacht die aan het Regionaal Tuchtcollege is voorgelegd. Nieuwe klachten vallen buiten het bereik van het beroep. Voor zover klager in beroep ten aanzien van dit klachtonderdeel nieuwe verwijten aanbrengt kan hij daarin dus niet worden ontvangen.

• 4.14 Op basis van de stukken en de mondelinge toelichting daarop komt het Centraal Tuchtcollege tot het oordeel dat het Regionaal Tuchtcollege dit klachtonderdeel terecht ongegrond heeft verklaard. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met de overwegingen en de conclusie van het Regionaal Tuchtcollege. Het Centraal Tuchtcollege neemt daarom datgeen wat het Regionaal Tuchtcollege onder overwegingen 5.9 tot en met 5.11 heeft overwogen hier over.

Conclusie en maatregel

• 4.15 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klachtonderdelen b) en c) gegrond zijn en de overige klachtonderdelen ongegrond.

• 4.16 Het Centraal Tuchtcollege zal de fysiotherapeut een waarschuwing opleggen. Daarbij wordt overwogen dat de fysiotherapeut voorafgaande aan de behandeling voldoende onderzoek heeft verricht en op basis van de destijds beschikbare informatie in redelijkheid met de behandeling kon starten. Bovendien is hij het traject met klager gestart met de intentie om klager, die was vastgelopen in de zorg, te helpen. De fysiotherapeut heeft op de zitting aangegeven op deze casus te hebben gereflecteerd en ervan te hebben geleerd. Wat de fysiotherapeut tuchtrechtelijk valt te verwijten is dat hij de evaluatiemomenten en de daaraan verbonden conclusies gedurende een lange behandelperiode in een complexe situatie niet dan wel onvoldoende heeft vastgelegd in het uitgebreide dossier. Hierdoor is het handelen van de fysiotherapeut achteraf onvoldoende toetsbaar. Hoewel dit een wezenlijk onderdeel van zorgvuldig professioneel handelen betreft is het college – alles afwegende – van oordeel dat de fysiotherapeut niet laakbaar heeft gehandeld. Daarom is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat een zakelijke terechtwijzing op zijn plaats is en acht daarmee de maatregel van waarschuwing in dit geval passend en geboden.

Publicatie

• 4.17 Met het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat het algemeen belang gediend is met publicatie van deze beslissing en bepaalt daarom dat deze beslissing wordt bekend gemaakt zoals in het dictum staat vermeld.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

beroep van klager (C2025/3005):

verklaart klager niet-ontvankelijk in zijn beroep voor zover in beroep nieuwe klachten zijn aangevoerd;

verwerpt het beroep voor het overige.

beroep van de fysiotherapeut (C2025/3011):

vernietigt de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor zover klachtonderdelen a) en d) gegrond zijn verklaard en voor zover de maatregel van berisping met publicatie in het BIG-register is opgelegd;

en doet voor dat deel opnieuw recht:

verklaart klachtonderdelen a) en d) alsnog ongegrond;

legt aan de fysiotherapeut de maatregel van waarschuwing op;

verwerpt het beroep voor het overige;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact en het tijdschrift Fysiopraxis met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is genomen door C.H.M. van Altena, voorzitter, A.S. Gratama en J. Legemaate, leden-juristen, en C.J. Smeets en A.H.C.M. Snel, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door C.J.M. Manders, secretaris.

Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 24 juni 2026.

Voorzitter

Secretaris