Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam

A2025/9033

Beslissing van 26 mei 2026 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klaagster,

tegen

C,

arts in opleiding tot psychiater,

werkzaam in D,

verweerder, hierna ook: de aios,

gemachtigde: mr. A.K.M.T. Rongen, werkzaam te Rotterdam.

1. De zaak in het kort

• 1.1 De ex-partner van klaagster is enige tijd in behandeling geweest bij de arts in opleiding tot specialist (hierna: aios) en zijn supervisor. Tijdens deze opname heeft de aios een melding gedaan bij Veilig Thuis omdat er zorgen waren over de dynamiek tussen klaagster en haar ex-partner en de gevolgen daarvan voor het opvoedklimaat voor hun minderjarige kinderen.

• 1.2 Klaagster verwijt de aios onder meer dat deze melding onzorgvuldig en onjuist is geweest. Volgens haar is het beginsel van hoor en wederhoor geschonden en maakt de aios geen onderscheid tussen meningen en feiten, en tussen uitspraken van de ex-partner en de eigen visie van de aios. Er zouden feitelijke onjuistheden zijn vermeld. Ook verwijt zij de aios dat de communicatie met haar als mantelzorger gebrekkig is geweest.

• 1.3 Het college komt tot het oordeel dat de klacht gedeeltelijk gegrond is. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure

• 2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

  • het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 24 september 2025;

  • het aanvullende klaagschrift, ontvangen op 25 november 2025;

  • het verweerschrift met de bijlage, ontvangen op 26 november 2025;

  • de ongedateerde brief van klaagster in reactie op de uitnodiging voor het mondeling vooronderzoek;

  • een e-mail van klaagster van 4 februari 2026;

  • de brief van klaagster, ingekomen op 29 maart 2026.

• 2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

• 2.3 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 14 april 2026, gelijktijdig met de zaak tegen de supervisor van de aios (A2025/9031). De partijen zijn verschenen. De aios werd bijgestaan door zijn gemachtigde. De partijen en de gemachtigde hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

3. De feiten

• 3.1 De aios is sinds april 2025 in opleiding tot psychiater bij E op de gesloten opnameafdeling van het Centrum voor Spoedeisende Psychiatrie te D, en werkt onder supervisie van psychiater [X] (hierna: de supervisor).

• 3.2 De (inmiddels ex-)partner van klaagster (hierna: de patiënt) is begin 2025 enige tijd opgenomen geweest bij E. De aios en de supervisor waren zijn behandelaars. Tijdens de opname hebben er in het kader van de systeemverkenning ook gesprekken plaatsgevonden met klaagster.

• 3.3 Omdat er zorgen bestonden over de dynamiek tussen klaagster en de patiënt is vanuit E op 12 maart 2025 anoniem overleg gevoerd met Veilig Thuis. Veilig Thuis adviseerde het sociaal wijkteam te betrekken teneinde een passend gezinsonderzoek en hulpverlening op te starten. Tevens adviseerde Veilig Thuis om systeemtherapie te overwegen.

• 3.4 Op 20 mei 2025 werd de aios benaderd door een neuroloog uit het F, die de minderjarige zoon van klaagster en de patiënt behandelde, voor overleg naar aanleiding van een melding van klaagster over mogelijk seksueel misbruik van de zoon door de patiënt.

• 3.5 Op 23 mei 2025 heeft de aios opnieuw anoniem overleg gevoerd met Veilig Thuis. Geadviseerd werd om een formele melding te doen.

• 3.6 Op 29 mei 2025 heeft een afstemmingsgesprek plaatsgevonden met alle betrokkenen, waaronder klaagster en haar ouders, de patiënt en zijn ouders, het F, de aios en de supervisor.

• 3.7 Op 17 juni 2025 heeft de aios een schriftelijke melding gedaan bij Veilig Thuis H. Daarin heeft hij – voor zover hier van belang – het volgende vermeld:

  Betrokkene is nu reeds voor de tweede keer opgenomen op onze psychiatrische afdeling wegens suicidaliteit. Er spelen oplopende spanningen tussen partner en hem. Dit leidt door beperkte coping tot suicidale uitspraken en gedragingen, waar de kinderen dingen van meekrijgen. Er is reeds een Veilig Thuis melding gedaan vanuit de neurologie van het F vanwege vermoeden op seksueel misbruik van zoontje [G.]. Gedurende de opname wordt steeds duidelijker dat er thuis sprake is van geen veilig opvoedklimaat. Partner erkent patiënt niet in zijn emoties en behoeftes om gezien te worden, maakt hem belachelijk, bestempelt hem als de patiënt en degene die hulp nodig heeft. Wij achten de kans minimaal dat de kinderen hier niets van mee krijgen. Tevens maken wij ons zorgen om uitspraken van partner omtrent mogelijke seksuele misbruik van [G.], en dat ze liever had gehad dat er wat uit het onderzoek kwam (bijna in de trant van had gehoopt dat patiënt de dader was). Volgens het sociaal team worden zij ook nog wat op afstand gehouden door het gezin.

  De suicidale uitingen zijn een gevolg van persoonlijkheidsproblematiek bij patiënt waarbij hij geen grenzen aangeeft, waardoor partner continue over zijn grenzen heen gaat. Bij gebrekkige coping van dhr. uit dit zich in suicidale ideaties.

• 3.8 Op 26 juni 2025 heeft Veilig Thuis telefonisch nadere informatie ingewonnen bij de aios. Ook nadien hebben nog diverse telefoongesprekken met hem plaatsgevonden. Van deze gesprekken heeft de aios geen verslag gemaakt.

• 3.9 Op 18 juli 2025 heeft Veilig Thuis H de zorg overgedragen aan Veilig Thuis I. Op verzoek van deze instelling is op 28 augustus 2025 door de aios schriftelijk aanvullende informatie verstrekt.

• 3.10 Op 26 september 2025 heeft de aios telefonisch overleg gehad met Veilig Thuis I. Ook van dit overleg heeft de aios geen verslag gemaakt.

• 3.11 Via het wijkteam heeft klaagster een afschrift gekregen van de rapportage van Veilig Thuis, waarin – onder meer – verslag wordt gedaan van de door de aios verstrekte informatie.

4. De klacht en de reactie van de aios

• 4.1 Volgens klaagster heeft de aios onzorgvuldig en onjuist gehandeld omdat

  • 1. hij onzorgvuldige en onjuiste informatie heeft verstrekt aan Veilig Thuis;

  • 2. Veilig Thuis te vroeg informatie heeft gedeeld met de politie;

  • 3. hij onvoldoende nazorg heeft verleend na ontslag;

  • 4. hij niet heeft meegewerkt aan het verzoek om een second opinion;

  • 5. hij onvoldoende diagnostiek heeft verricht en geen behandelplan heeft opgesteld;

  • 6. hij klaagster als mantelzorger onvoldoende heeft geïnformeerd;

  • 7. de klacht van klaagster niet in behandeling is genomen.

• 4.2 De aios heeft het college verzocht de klaagster niet-ontvankelijk te verklaren in klachtonderdelen 3, 4 en 5 omdat zij zonder toestemming van de patiënt niet kan klagen over diens behandeling. Ook verzoekt hij klaagster niet-ontvankelijk te verklaren ten aanzien van klachtonderdelen 2 en 7 omdat deze klachtonderdelen geen betrekking hebben op het handelen van de aios en hem geen persoonlijk verwijt wordt gemaakt. Voor het overige wordt het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

• 4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

Ontvankelijkheid

• 4.1 De tuchtnormen zoals neergelegd in artikel 47, eerste lid, onder a en b Wet BIG hebben niet alleen betrekking op handelen of nalaten in strijd met de zorg die een beroepsbeoefenaar behoort te betrachten ten opzichte van de patiënt en diens naaste betrekkingen (de eerste tuchtnorm), maar ook op ander handelen of nalaten in strijd met hetgeen een behoorlijk beroepsbeoefenaar betaamt (de tweede tuchtnorm).

• 4.2 De klachtonderdelen 3, 4 en 5 hebben, zoals ter zitting niet is weersproken, betrekking op de medische behandeling van de patiënt en niet op handelen jegens klaagster als naaste betrekking. Klaagster is daarom in deze klachtonderdelen niet-ontvankelijk.

• 4.3 Bij het antwoord op de vraag of de aios tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld staat het persoonlijk handelen van de aios centraal. Met klachtonderdelen 2 en 7 heeft klaagster het oog gehad op verwijtbaar handelen van anderen, zoals de medewerkers van Veilig Thuis en de klachtcommissie van E. Ten aanzien van die klachtonderdelen kan klaagster daarom ook niet worden ontvangen in haar klacht.

• 4.4 De klachtonderdelen 1 en 6 hebben betrekking op het handelen van de aios jegens klaagster als naaste betrekking van de patiënt of als anderszins rechtstreeks belanghebbende in de zin van artikel 65, eerste lid, onder a Wet BIG. Zij is in die klachtonderdelen ontvankelijk.

Beoordeling klachtonderdelen 1 en 6

• 4.5 De vraag is of de aios jegens klaagster de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende zorgverlener. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Daarbij betrekt het college in de beoordeling van deze specifieke zaak nadrukkelijk de omstandigheid dat de aios ten tijde van het verweten handelen net was begonnen als aios psychiatrie.

  Klaagster verwijt de aios dat hij onzorgvuldig en onjuist heeft gerapporteerd aan Veilig Thuis. Kort gezegd verwijt zij de aios dat hij geen onderscheid heeft gemaakt tussen feiten en meningen en dat hij geen onderscheid heeft gemaakt tussen uitspraken van de patiënt en de eigen bevindingen van de aios. In de rapportage zijn ook onjuistheden opgenomen. Er is ten aanzien van de uitspraken van de patiënt ook geen hoor en wederhoor toegepast. Hierdoor is een eenzijdig beeld ontstaan en is eenzijdig meegegaan in de beeldvorming van de patiënt. Verder verwijt zij de aios dat de communicatie met haar als naaste gebrekkig is geweest.

• 4.6 Op grond van artikel 5.2.6 van de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo) heeft een arts het recht om zonder toestemming van de ouders een melding over een kind te doen bij Veilig Thuis indien dat noodzakelijk is om kindermishandeling te stoppen dan wel om een redelijk vermoeden daarvan te onderzoeken. Uitgangspunt daarbij is dat een arts handelt met inachtneming van de KNMG-meldcode kindermishandeling (meldcode) en het daarin opgenomen stappenplan in acht neemt.

• 4.7 Naar het oordeel van het college beantwoordt de melding niet aan de eisen van zorgvuldigheid. De aios heeft aangevoerd dat de melding tot stand is gekomen op basis van informatie die de supervisor en hij zelf binnen de behandelcontext hebben waargenomen evenals op informatie van het sociaal wijkteam, het F en de patiënt zelf. Uit de onder 3.7 geciteerde tekst is echter niet op te maken welke feiten door wie zijn vastgesteld. Voor zover de tekst informatie van de patiënt zelf bevat, wordt bovendien niet duidelijk gemaakt of en op welke manier de juistheid daarvan is vastgesteld. Dit is bijvoorbeeld het geval bij de zin: “Partner erkent patiënt niet in zijn emoties en behoeftes om gezien te worden, maakt hem belachelijk, bestempelt hem als de patiënt en degene die hulp nodig heeft”. Deze vermelding als een feit, beantwoordt niet aan de eisen van objectiviteit.

  Dit geldt ook voor de opmerking dat klaagster “continue over de grenzen van de patiënt gaat.” Niet is vermeld waarop deze mededeling is gebaseerd.

  Niettemin zijn deze vermeldingen gepresenteerd als objectieve feiten, die betrekking hebben op gedragingen van klaagster en die volgens de aios van invloed zijn op de veiligheid van de minderjarige. De aios heeft daarmee jegens klaagster onzorgvuldig gehandeld.

  Of de melding feitelijke onjuistheden bevat, kan het college niet beoordelen. Daarover zal het zich dan ook niet uitlaten.

• 4.8 Het college beseft dat de melding heeft plaatsgevonden toen de aios net drie maanden als aios aan het werk was, en dat hij niet eerder met een Veilig Thuis melding te maken heeft gehad. Hij heeft bij de eerste stappen van de meldcode veelvuldig overleg gevoerd met zijn supervisor. Ook het afstemmingsgesprek met alle betrokkenen is in het bijzijn van de supervisor gevoerd. Niettemin heeft de aios, zoals hij ter zitting heeft verklaard, de bewuste schriftelijke melding niet aan zijn supervisor voorgelegd alvorens deze naar Veilig Thuis te sturen. Van hem als aios had dat wel verlangd mogen worden. Ook in deze fase van de opleiding had hij zich dienen te realiseren dat een melding bij Veilig Thuis grote impact kan hebben op de daarbij betrokkenen en dat de door hem als arts verstrekte informatie daarbij van groot gewicht is. Hij had zich dan ook ervan moeten vergewissen dat de melding aan de eisen van zorgvuldigheid beantwoordde alvorens deze te versturen.

• 4.9 Ook na het doen van de melding hebben er nog verschillende telefoongesprekken plaatsgevonden tussen Veilig Thuis en de aios. Ook in deze gesprekken is door de aios informatie verstrekt. Wat door hem is gezegd, kan door het college niet worden vastgesteld omdat een verslag daarvan ontbreekt. De aios heeft erkend dat hij klaagster, als betrokkene, ook niet op de hoogte heeft gesteld van de mondeling door hem verstrekte informatie. Dat had hij wel dienen te doen volgens de meldcode. Het verweer van de aios dat hij ervan uitging dat klaagster via andere kanalen wel zou worden ingelicht, ontslaat hem niet van die verplichting. Klaagster verwijt de aios in zoverre terecht dat de communicatie met haar als naaste onvoldoende is geweest.

• 4.10 De door klaagster overgelegde passages uit het rapport van Veilig Thuis bevatten samenvattingen van de mededelingen van de aios. Die passages bevatten derhalve de interpretatie van die mededelingen door de opsteller van het rapport. Het college kan op basis daarvan niet vaststellen dat de aios zich in de gesprekken met Veilig Thuis onzorgvuldig jegens klaagster heeft uitgelaten.

• 4.11 Klaagster verwijt de aios voorts dat hij in die gesprekken uitspraken heeft gedaan over de veiligheid van de omgang tussen de patiënt en de kinderen. Deze klacht faalt. De aios heeft zich beperkt tot de risico’s vanuit psychiatrisch oogpunt. Daarmee is hij niet buiten zijn deskundigheid getreden.

• 4.12 Klaagster verwijt de aios verder nog dat zij niet is geïnformeerd toen de patiënt werd ontslagen. Deze klacht is ongegrond. De patiënt had de aios verteld dat hij de relatie met klaagster had beëindigd. Zonder toestemming van de patiënt stond het de aios niet vrij om informatie over de behandeling met klaagster te delen.

• 4.13 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klaagster niet-ontvankelijk is in de klachtonderdelen 2, 3, 4, 5 en 7 en dat klachtonderdelen 1 en 6 (deels) gegrond zijn.

Maatregel

• 4.14 Het college heeft vastgesteld dat de aios bij de melding aan Veilig Thuis jegens klaagster niet de zorgvuldigheid in acht heeft genomen die van hem verwacht mocht worden. Hij heeft bij zijn formulering onvoldoende onderscheid gemaakt tussen objectief vastgestelde feiten en mededelingen van de patiënt, en ook heeft hij klaagster niet op de hoogte gesteld van nadien nog mondeling verstrekte informatie aan Veilig Thuis. Daarmee heeft hij niet de zorg betracht die van hem als beroepsbeoefenaar verwacht mocht worden. Van een arts die een melding doet bij Veilig Thuis mag verlangd worden dat deze een grote mate van zorgvuldigheid betracht. Het college houdt anderzijds rekening met het feit dat de aios nog maar kort in opleiding was. Alles overwegende wordt de maatregel van waarschuwing passend geacht.

Publicatie

• 4.15 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere zorgverleners mogelijk iets kunnen leren van wat hiervoor is overwogen. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

5. De beslissing

Het college:

• verklaart klaagster niet-ontvankelijk voor wat betreft klachtonderdelen 2, 3, 4, 5 en 7;

• verklaart de klachtonderdelen 1 en 6 deels gegrond;

• verklaart de klacht voor het overige ongegrond;

• legt de aios de maatregel van waarschuwing op;

• bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift Medisch Contact.

Deze beslissing is gegeven door J.F. Aalders, voorzitter, M.J. Roetert Steenbruggen-Hulshof, lid-jurist, H.J. de Boer, P.D. Meesters en H.J. Kolthof, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door Y.M.C. Bouman, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 26 mei 2026.